ORTA
KONKA ANATOMİK VARYASYONLARI İLE KARIŞABİLEN OSTEOMEATAL KOMPLEKS ANATOMİK
VARYASYONLARI
a. Aşırı Pnömotize veya Prolabe Ethmoid Bulla: Bulla ethmoidalis, ön
ethmoid hücrelerden birisidir. Pnömotizasyonu ve prolabe olması OMK’da
obstrüksiyon ve çevre anatomik yapılarla (özellikle orta konkayla) temas
alanları oluşturabilir. Prevelansı %1,3-37 arasında değişmektedir.
b. Double Orta Konka: Unsinat çıkıntının anatomik varyasyonudur.
Mediale kıvrıntılı unsinat çıkıntılı, bir şapkanın kenarı gibi öne doğru
kıvrılarak orta meadan çıkabilir ve ikinci bir orta konka olarak
görülebilir. Bu durum Kaufmann tarafından “double” orta konka olarak
isimlendirilmiştir. Kıvrıntılı unsinat çıkıntı semptomatik olgularda
%4,4-30 arasında, asemptomatik olgularda %16 olarak bildirilmiştir.
Belirlenen her anatomik varyasyonun patolojik olayların gelişmesine
katkısının olmadığını ve bu nedenle cerrahi tedavi gerektirmediğini
unutmamak gerekir.
CERRAHİ
TEDAVİ
Konkaya yönelik küçültücü cerrahiler 5 ana başlık halinde incelenebilir.
A.
Enjeksiyon
B. Mekanik
C.
Destrüktif
D.
Eksizyonel
E. Nörektomi
A.
ENJEKSİYON TEKNİKLERİ
a. Kortikosteroid Enjeksiyonu:
Etikisi 1-2 saat içinde
başlar ve 4-6 hafta devam eder. Sistemik steroid etkileri görülmez. Yüzde
kızarma gibi minör yan etkilerle beraber, çok nadirde olsa retinal arter
vazospazmı veya embolisine bağlı körlükler görülmüştür. Bu komplikasyonu
önlemek için önce dekonjestan uygulanmalı, küçük molekül ağırlıklı
preperatlar kullanılmalı ve enjeksiyon submukozal olarak çok fazla
posteriora gitmeden yapılmalıdır. Öncelikle dekonjestan yapılmalı ve bunun
içinde %2’lik lidokaine ve %0,5’lik adrenaline emdirilmik tamponlar
kullanılmalıdır. Enjeksiyon içinde 40 mg’lik triamsindone asetattan 1 ml
hazırlanmalıdır. Tamponlar alındıktan sonra alt konka ön ucuna submukozal
olarak 0,5 ml enjeksiyon yapılır.
b. Sklerozan Madde Enjeksiyonu: %5 sodyum marrhuate enjeksiyonu
ile konka küçütülmesi günümüzde artık terk edilmiştir.
B.
MEKANİK YÖNTEMLER
Alt konka lateralizasyonu (out fracture):
Mekanik olarak alt konkanın lateralize edilmesidir. Basitçe alt konka
lateraline yerleştirilen bir elevatör yardımıyla konkanın mediale itilerek
kırılması, sonrasında da medialdan itilerek lateralizasyonu yapılması
şeklindedir. Kırığın tam olduğundan (yaş ağaç kırığı olmadığından) emin
olunmalı, bu işlem birkaç kez emin olunana kadar ve konka lateral duvara
dayanana kadar tekrarlanmalıdır. Bunun dışında Legler tarafından önerilen
önce konka kemiğinin osteotomi yapılarak kırılması ve ardından lateralize
edilmesi ve Gray tarafından geliştirilen konka kemiğinden kama şeklinde
parça çıkarılmas, sonrasında lateralize edilmesi şeklinde uygulanabilen
tekniklerde kullanılabilir. Kolay, hızlı uygulanabilen, kanamasız ve
komplikasyon taşımaması avantajdır. Dezavantajları ise konkanın kısa
sürede eski pozisyonunu alması nedeniyle yeterli bir fayda sağlamadığı
yönündedir.
C.
DESTRÜKTİF YÖNTEMLER
a. Koterizasyon:
Elektro-koterizasyon
yoluyla konkanın küçültülmesi gerçekleştirilir. Lineer yüzeyel
koterizasyon, submukozal diatermi uygulanabilir.
Lineer yüzeyel koterizasyon; Lokal anestezi altında kolaylıkla
uygulanabilir. İşlem lokal ve topikal anestezi sonrası, alt konkanın
inferior ve medial kısmından koterize edilerek bir mukoza ve submukoza
şeridinin çıkarılmasından ibarettir. Mukoza hasarından dolayı, mukozal
transport zamanında uzama, kabuklanma dezavantajları vardır.
Submukozal koterizasyon; monopolar veya bipolar iğne elektrotlar
kullanılarak uygulanır. Bu prosedürde iğne elektrotlar konka ön ucundan
kemiğe değmeyecek şekilde konka içine sokulur. Aksi takdirde osteit ve
kemik nekrozları görülebilir. Elektrot kemiğin medialinde kalacak şekilde
yerleştirilir ve her seferinde 20 sn koterizasyon yapılır. Mukoza hasarı
yaratmadığı ve daha az kabuklanma yarattığı için extramukozal prosedüre
tercih edilir. Bu yöntem konka latarelizasyonu ve submukozal steroid
enjeksiyonu ile beraber uygulanabilir.
b. Kriyo Cerrahi: Sıvı nitrojen veya sıkıştırılmış nitröz oksit
kullanılır. Teknik olarak lokal anestezi altında, dekonjestan sonrası
kriyo probu konka medial mukozasına iyice bastırılır. Probun yaklaşık 3-4
mm bir derinliği dondurması 30 sn civarında sürer. Donma sırasında prob
konkaya yapışır, bu nedenle prob doku eriyene kadar yerinden çıkarılmaz.
İşlem sonrası birkaç içerisinde donan konka bölümü nekroze olup düşer ve
genelde 2-3 hafta süren bir iyileşme dönemi sonrası arka epitelize olur.
İşlem etkisi bir yıl civarında sürer, daha sonra tekrarlanma
gerektirebilir. Kriyo cerrahide goblet hücre nekrozu diğer yöntemlere göre
daha belirgindir. Bu nedenle özellikle vazomotor rinitte tercih edilir.
c. Lazer: Lazer, dokular tarafından absorbe eden ışın üretir. Lazerin
konkada kullanımında en büyük avantajı ve diğer destrüktif yöntemlerle
üstünlüğü kanama kontrolüdür. Genellikle lokal anestezi atlandı
uygulanabilir, postoperatif tampon kullanılmasına çoğu zaman gerek kalmaz.
CO2, YAG, Argon, KTP lazerler kullanılmaktadır. Lazer ile hem
submukozal koagülasyon yapılabilir hemde rezeksiyonda kesici olarak
kullanılabilir. Konka kütlesini küçültücü etkisinin yanında salgı
bezlerinde atrofiye yol açarak sekresyonları belirgin azalttığı
gösterilmiştir. Dolayısı ile alerjik rinitli hastalarda iyi bir
seçenektir.
Alt
konkanın medial duvarı boyunca önden arkaya doğru 3 lineer hat, boyunca
uygulanır. Avantajları olmakla beraber hem çok pahalı ekipman
gerektirmesi, hemde hala çözümü zor olan teknik kullanımı ve postop uzun
süreli eskar oluşumu ve mukoza hasarı oluşturma gibi dezavantajları
vardır.
d. Radyofrekans: Daha önceki submukozal diatermi yöntemlerinde
mukozada harhangi bir etki görünmeden submukozal ne kadar hasar
oluşturduğu hakkında fikir sahibi olmak mümkün değildi. Az yada fazla
tedavi yapılması olasıydı. Oysa radyofrekans ile dokuda oluşan ısı
miktarı, total enerji transfer miktarı ve kullanılan güç cinaz üzerinde
görülebilmekte; bu sayede hem optimal tedavi yapılabilmekte hemde tedavide
standardizasyon mümkün olmaktadır.
Dekonjestan sonrası, radyocerrahi elektrodu konka ön ucundan 14-16 mm
kadar içeriye sokulur. Elektrodun mukozayı delmemesine özen
gösterilmelidir. Her konkaya bir kez enerji verilmesi yeterlidir. 400-700
joule enerji (75oC-85oC) verilir. Nadiren çok
büyük konkalarda iki giriş yapılabilir, ancak verilecek enerji 700 Joule’ü
geçmemelidir. Elektrodun giriş yerindeki rahatsızlığın dışında
komplikasyon beklenmez.
Bu
işlem yüzeyel anasteziyi takiben infiltratif lokal anestezi altında çok
kolay uygulanabilen, kanama, kabuklanma beklenmeyen, tampon kullanmayı
gerektirmeyen iyi bir yöntemdir.
Şapçı ve arkadaşları radyofrekans, lazer ablasyon ve parsiyel
türbinektomiyi karşılaştıran bir çalışmada yapmışlardır. Bu çalışmada
lazer ablasyonun, nazal obstrüksiyonu azaltırken mukosiliyer aktiviteyi
ileri derecede bozduğunu, radyofrekansın nazal obstrüksiyonu azaltırken
nazosilyer aktiviteyi koruduğunu , parsiyel türbinektomi sonuçlarının
radyofrekans ile benzer olduğu tespit etmişlerdir.
D. VİDİAN NÖREKTOMİ
Belirgin burun akıntısı olan durumlarda özellikle vazomotor rinitte
tercih edilebilir. Vidian sinire ulaşmak yöntemin en güç ve kritik
kısmıdır. Tarns-nazal, trans-antral, trans-septal ve trans-palatal
yaklaşımlar kullanılabilir. Komşuluğundaki kraniyal sinirlerin hasar
görmesi gibi ciddi komplikasyonları vardır.
E. EKSİZYON TEKNİKLERİ
a. Total Konka Rezeksiyonu: Uygulaması kolay fakat atrofik rinit
oluşturması riski nedeniyle çekinilen bir teknikdir. Cerrahi teknik;
spesimenin geriye kaçmaması için konka ön ucuna bir sütur konulmasını
takiben konka medialize edilir. Daha sonra makas ile konka yapışma yerine
mümkün olduğunca en yakın noktadan kesilir. Mutlaka tampon uygulaması
gerektirir. Kanama, kabuklanma, sineşi oluşumu ve atrofik rinit gibi
komplikasyonları vardır. Moore ve arkadaşları total türbinektomi sonrası
%22 ciddi atrofik rinit, %66 kısmı atrofik rinit bildirmişlerdir.
Aynı zamanda parsiyel türbinektomi ile başarılı sonuç .alınamazsa bir
miktar konka eksize edilebilir; fakat konkanın tümü çıkarılırsa bunu bir
daha yerine koymak mümkün değildir.
b. Parsiyel Konka Rezeksiyonu: Amaç olarak, kısmen de olsa konkanın
fizyolojik fonksiyonlarını korumak için tarif edilmiş pek çok parsiyel
konka rezeksiyonu mevcuttur. Farklılık konkanın neresinin ne kadar
alındığı konusundadır. Goode ve Fanous gibi yazarlar; fizyolojik olarak
konka ön ucunun obstrüksiyonda daha önemli rol oynadığını doloyısıyla da
sadece ön kısmının parsiyel rezeksiyonunun yeterli olduğunu
savunmaktadır. Bunun yanında Spector gibi yazarlar özellikle arka ucu
üzerinde durmaktadırlar.
Cerrahi teknik olarak medialize edilen konkanın eksize edilecek kısmının,
açılı bir makas ile yada lazer ile rezeke edilmesinden ibarettir. Kanama,
kabuklanma riskleri total türbinektomiye nazaran daha az olmakla beraber
vardır.
Parsiyel eksize edilmiş konkanın tekrar hipertrofiye olması olasıdır,
Marks yaptığı çalışmada post-operatif birinci ayda %82 olan hasta
memnuniyetinin, bir yıl sonunda %41’e düştüğünü belirtmiştir.
c. Submukoz Konka Rezeksiyonu: Konka kitlesini küçültürken aynı
zamanda mukozayı ve mukozanın fonksiyonlarını koruma amacıyla
geliştirilmiştir. İlk olarak Spielberg tarafından tarif edilmiştir. Bu
teknikte konkal kemiğin eksizyonuyla konka küçülmekte ve aynı zamanda
yapılan cerrahiye bağlı skar gelişimide küçülmeye katkıda bulunmaktadır.
Bu yöntem özellikle konkal kemiğin hipertrofiye olduğu durumlarda (örn.
Septal deviasyonu bağlı kompansatuvar hipertrofi) etkili olmaktadır.
Cerrahi teknikte konka ön ucuna superiordan inferiora uzanan ve konka
kemiğine kadar derinleşen insizyon yapılır. Daha sonra konka yumuşak
dokuları medial ve lateral yüzde subperiostal alanda elevatör kullanılarak
kaldırılır. Kemik tümüyle yumuşak dokudan sıyrıldıktan sonra makas
kullanılarak lateral duvara yapıştığı yerden kesilir ve çıkarılır. Daha
sonra flepler yerine oturtulur ve tampon koyularak operasyon
sonlandırılır.
Mukoza defekti olmaması nedeniyle burun fizyolojisine fazla zarar
verilmeyen bu teknikte post-op kabuklanma ve sineşiler nadirdir. Bu
yönleriyle iyi bir teknik olarak değerledirilebilse de bu teknik, konka
yumuşak doku kitlesini azaltmadığı için konak kemiği hipertrofileri
dışında yetersiz kalmaktadır. Ayrıca cerrahide deneyim gerektiriyor
olmasıda bir dezavantaj olarak değerlendirilebilir.
Submukoz rezeksiyon mikrodebrider ile de yapılabilir. Aynı şekilde
insizyon yapıldıktan sonra bir elevatör ile insizyondan girilerek mukozal
bir cep oluşturulur. Plan submukozal olmalıdır. Daha sonra oluşturulan
cepten mikrodebrider sokulur. Kemiğin medialinde ve keskin taraf kemiğe
bakacak şekilde önden arkaya hareket ettirilerek stromal doku traşlanır.
Mukozayı korumanın verdiği avantajlara sahiptir, ciddi komplikasyonlar
görülmemiştir.
d.
Türbinoplasti: Submukoz rezeksiyonda hipertrofik mukozal dokunun
yeterince alınaması nedeniyle alternatif olarak geliştirilmiş bir
tekniktir. Mabry tarafından tarif edilen tekniğe göre konka kemiğinin tümü
ve lateral yüzünde ki mukoza tümüyle çıkarılır. Geriye kalan medial
kısımda ki mukoza ile küçük yeni bir konka oluşturulur. Cerrahi teknik
olarak konka mobilize edildikten sonra ön yüzüne orta hattan, superiordan
inferiora uzanan bir insizyon yapılır. Konkanın inferioru boyunca
posteriora doğru bu insizyon uzatılır. Daha sonra elevatör yardımı ile
konka kemiği üzerindeki yumuşak dokular konka medial yüzünde eleve edilir.
Elevasyon konka alt yüzündeki insizyonla birleştirilir, medialde ki flep
korunarak hazırlanmış olur. Daha sonra bir makas yardımıyla konka kemiği
ve konka lateralinde ki mukoza burun lateraline yapıştıkları yerden
kesilir. Kanama kontrolü yapıldıktan sonra medialdeki mukoza laterale
çevrilerek açık kemik yüzeyine yatırılır ve tampon yerleştirilerek
operasyona son verilir. Postoperatif kanama, kabuklanma ve yapışıklık
riskleri total ve parsiyel konka rezeksiyonuna göre daha az olmakla
beraber vardır.
|