Oral hazırlık fazında yemek
tükürük salgısıyla karışır ve çiğneme ile küçük parçalara bölünür
ve yutma için hazırlanır. Oral evre, istemli dil hareketlerini içerir
ve yiyecekler bir topak halinde oral kavitenin gerisine itilerek yutma
refleksi başlatılır. Bundan sonra yutmanın farengeal veya refleksif
evresi başlar. Bu fazda velofarengeal kapanma ile yiyeceklerin buruna
reflüsü önlenir. Farengeal peristaltizm yiyecekleri topak halinde özefagus
içine taşır, larenks yükselir ve kapanır, böylece yiyeceklerin
larenks girişinde hava yoluna kaçması engellenmiş olur ve
krikofarengeal açılma ile topak halinde özefagus içine geçmesine izin
verir. Normal yutma hayli kompleks nöromuskuler fonksiyonlar sonucu oluşur.
Velofarenks ve larenksin
yeterli ve uygun sfinkterik çalışması yutma başarısı için
temeldir. Epiglot, aryepiglottik foldlar, gerçek ve yalancı vokal
kordlar, larenkste kapak etkisi yaratarak aspirasyonu engellerler.
Superior larengeal sinir larenks ve farenksin sensitivitesinden
sorumludur. Lokmanın yerleşmesine, yutma refleksinin başlamasına ve
hava yolunun korunmasına yardım eder. Hatırlanması gereken önemli bir
noktada bu yapıların aynı zamanda değil ardıl olarak çalıştıklarıdır.
Burada, yutma rehabilitasyonu
konusunda özellikle cerrahiye bağlı problemlerin rehabilitasyonu anlatılacaktır.
Nörolojik hastalıklar ve diğer nedenli problemlerin tedavisinde
benzerlik göstermektedir.
Organ Preservation Surgery (OPS) sonrası, yutma rehabilitasyonu,
üzerinde önemle durulması gereken bir konudur. Yutma rehabilitasyonunun
başarısı özellikle hasta, cerrahlar, Speech Language Patologistler (SLP)
ve beslenme uzmanlarının bir takım halinde uyum içinde çalışmalarına
bağlıdır. Bu tür bir cerrahi aday hastaların pre-op değerlendirilmesi
önem arz eder.
Hasta pre-op visit sırasında
normal yutma mekanizması, post-op oluşacak değişiklikler,
rehabilitasyon kursları, problemler ve cevapları hakkında
bilgilendirilir. Cerrahinin fonksiyon açısından, ne kadar iyi olduğu
tartışılır. Normal ve fonksiyonel yutma arasındaki farklar anlatılması
gerekir. Normal yutmada, normal anatomi üzerine efor gerekmez,
fonksiyonel yutmada ise yeterli beslenmenin sürdürülebilmesi için
kompensatuar stratejiler gerekebilir. Post-op rehabilitasyonun amacı,
normal yutmadan ziyade, optimum düzeyde fonksiyonel yutmaya ulaşmaktır.
Hasta ilk başlangıçta
orofarengeal ve larengeal muskuler sfinkterlerin tonusunu arttırmakla işe
başlanacağı konusunda bilgilendirilmelidir.
Pre-op dönemdeki hastalara
ait faktörler, cerrahi tekniğin faydasının ötesine giderek iyileşmeyi
tehlikeye atabilir. Bu faktörler arasında;
1)
Fizososyal Faktörler: Tanı konduğu zaman hastanın içine girdiği
emasyonel durum rehabilitasyon konusunda sorunlar yaratabilir. Pre-op
visitte SLP hastaların bütün bilinen durumlarına uygun olanı tayin
eder ki bu da rehabilitasyon sürecinin planlanmasında yardımcı olur.
Bu konuda ailenin geri kalanları rehabilitasyon devamı için önemli bir
fırsattır. Kompansatuar stratejilerin varyasyonları yutma terapistince
(uzmanı) hastaya açıklanacaktır. Fakat tüm bu çalışmalardan asıl
sorumlu hasta olacaktır.
2)
Yaşa Bağlı Faktörler: Larengeal kanser yaşlı hastalarda sıktır
ve bu, hastalarda rehabilitasyonu etkileyen önemli bir faktördür.
Rehabilitasyon hazırlığı için gereken kompansatuar stratejileri
izleme ve yerine getirmede zorluk çekebilirler. Yine güvenli yutma
tekniklerini hatırlama ve birbirini sırasıyla izleme konusunda sıkıntı
olabilir. Yaşla birlikte hiposensitivite, zayıf kas dinamikleri ve dil
kaslarının kuvvetinde azalma olabilir. Bu hastalarda lokmanın ağızdan
orofarenkse itilmesinde bazı zorluklar görülebilir.
3)
Önceki Tedaviler: Rehabilitasyon sonucu için en tehlikeli faktör
Radyoterapidir. Cerrahiden önce RT almış olan hastalara parsiyel
larenjektomi yapılabilir. RT olan hastalarda OPS teknikleri uygulandığında,
yara iyileşmesinde ve oral rehabilitasyonda zorlukla karşılaşılacaktır.
Azalmış farengeal peristaltaltizm, radyasyon sonrası doku değişiklikleri,
post-op trakeotomi tüpünün uzun süre kalması gibi faktörler yutma
biomekaniğini önemli
derecede bozarlar. Ayrıca post-op uygulanan RT'de
hataların performanslarını tehlikeye sokar ve gelişen şişlik,
ağız kuruluğu ve odinofajide rehabilitasyon sürecini sınırlayabilir.
Bu hastalarda yutma rehabilitasyonu ertelenmelidir ve RT'den önce peroral
beslenmeye başlanmamalıdır. Diş çekimi de yutmanın uygun
rehabilitasyonuna zarar veren diğer bir faktördür. Bu durum hastalar için
cesaret kırıcı olabilir ve onlar eski hallerine dönmenin Radyasyondan
1 ay sonra olacağı yönünde teşvik edilmelidirler.
4)
Altta Yatan Tıbbi Faktörler:
a) Gastroözefagial
Reflü (GER) alt özefagial sfinkterin disfonksiyonuna işaret eder. Pre-operatif
periyodda tanısı konarak medikal tedavisinin yapılması gerekir. Aksi
takdirde neolarenksteki mide asidi inflamasyon ve irritasyonla sonuçlanabilir
ve yutmada sorun yaratabilir. Oluşan şişlik yüzünden havayolu
yeterince iyi kapanmayabilir ve/veya krikofarengeal kasın çıkıntısı
(tümseği) özefagusa geçen lokmanın pasajını tıkayabilir. Reflüye
sekonder irrite olan larenkste hipersensitivite gelişir ve bu hastalar için
yutma zorlaşır.
b) Larengeal preservasyon
cerrahisine maruz kalan hastalar yutma sırasında havayollarını nasıl
koruyacaklarını bilmeliler. Lokma özefagustan geriye-yukarıya geldiği
zaman, yeni larengeal sfinkter işlemesi efektif olmaz. Bu yüzden reflü
olur ve yiyecekler hava yolu kapanmadan önce farenkse girerler.
c) Nörolojik patolojiler, örneğin
demans, parkinson hastalığı veya tremor yutma rehabilitasyonunu
tehlikeye sokar.
d) Pre-op veya per-op yapılan
gastrostomi yutma rehabilitasyonunda özel bakım gerektirir.
e) Kronik Obstrüktif Akciğer
Hastalığı'na (KOAH)
sekonder artan sekresyon ve bunun idaresindeki zayıflık rehabilitasyonu
komplike hale getirir. Cerrahi sonrası olabildiğince çabuk solunum
terapisine başlanmalı ve birkaç ay kadar devam etmelidir. Ana
monitorize edilmesi gerekenler ateş kontrolü ve pulmoner radyografidir.
5)
Pre-operatif Visit: Hastaların değerlendirilmesinde ve post-op dönemin
önceden tahmin edilmesinde yardımcı olur. SLP, hastada post-op
rehabilitasyonun etkinliğini azaltacak, fiziksel, emosyonel ve entellektüel
bazda bir eksiklik görürse bunu cerrahın dikkatine sunmalıdır. Çünkü
bu, tedavi planında değişikliğe yol açabilir. Örneğin yutma
rehabilitasyonu için görünen zorluklar varsa (yaşlı hastalarda
ve/veya arytenoid kartilaj rezeksiyonu olan hastalarda) cerrahi sırasında
perkutan endoskopik gastrostomi uygulanabilir. Bu nedenle cerrah ile SLP
arasında çok iyi bir uyum gereklidir.
Daha önce bahsettiğimiz gibi
larenksin OPS sonrası oral rehabilitasyonunun başarısı çıkarılan
doku miktarı ve hastanın kondisyonuna bağlıdır. Her hastanın
cerrahiye yanıtı ve iyileşme
süreci farklıdır. Bu nedenle oral rehabilitasyonun başlaması her
hastada farklı olacaktır. Hastalarda oral rehabilitasyon için ortalama
20 gün beklenmelidir. Kiminde bu zaman uzayabilir. Bu sırada bir geçici
perkutan endoskopik gastrostomi denenebilir. Bu oral rehabilitasyon için
acele etmeyi ve telaşı önler. Hasta bütünüyle iyileşmek için evine
gidebilir. Oral, velofarengeal ve larengeal sfinkterik kas aktivitesi için
hazırlayıcı egzersizlerin alıştırılmasıyla rutin oral
rehabilitasyona başlanır.
Post-op dönemde bazı
merkezlerde (Laennec Hospital) bir çok nedenden dolayı trakeotomi tüpü
çıkarılıncaya kadar oral beslenme tercih edilmez. Çünkü trakeotomi
tüpünün yutma rehabilitasyonuna olumsuz etkileri olduğu düşünülür.
Pensilvanya Üniversitesi Tıp Merkezinde (UPMC) ise trakeotomi hususunda
yaklaşım farklıdır. Onlar hastaları trakeotomili iken bunları tıpalayarak
veya Passy-Muir Valve takarak taburcu ederler. Yutma tedavisinin en azından
başlangıç fazında trakeotimi tüpü yerindedir. Eğer hasta trakeotomi
yerinin tıpayla kapanmasını tolere edemiyorsa Passy-Muir Valve gerçekten
yararlıdır. Bu valve hafif, plastikten yapılmış ve tek yönlü çalışmaktadır.
Valve hastaların trakeotomi yoluyla inhalasyonuna izin verir fakat
exhalasyon sırasında valve kapanır ve hava direk olarak trakeadan,
vokal kordların arasından geçerek oral ve nasal kaviteye geçer ve konuşma
ve ses yaratılır. Ayrıca subglottik basıncın artmasıyla sonuçta
daha fazla öksürük oluşur ki buda penetrasyon ve/veya aspirasyon
materyalinin çıkmasını sağlar.
Ayrıca Passy-Muir
Tracheostomy and Ventilatör Speaking Valve (PMTSV)
-Kolayca ve normal seslendirme
yaratır.
-Daha az göze çarpar ve
parmak kapatmaya göre daha hijyeniktir.
-AC.de geriye dönen basıncı
artırması nedeniyle pulmoner ventilasyon fonksiyonlarında iyileşme
yaratır.
-Dekanülasyona yardımcı
olur. Bu süreçte tıpa takmaya göre daha rahat ve güvenlidir.
-Nasal bölme içinde
havalanmayı sağlayarak koku alabilmeyi arttırır.
-Hafiftir ve kolay temizlenir.
-Havanın geri akımını oral
ve nasal yoldan geçirerek buradaki sekresyonların buharlaşarak azalmasına
yol açar.
-Hastanın ailesi ve doktorlarıyla
daha normal ve daha iyi iletişime geçmesini sağlar.
PMTSV trakeal ve larengeal
stenozlu hastalar için kontraendikedir.
Bu valve trakeostomiden 48-72
saat sonra veya cerrahi sonrası sekresyonların minimize olmasına yakın
uygulanabilir. Valve kısa ve uzun süreli uygulamalar ile çocuk
hastalara göre dizayn edilmiştir.
Bu valvin endikasyonları
olarak;
-Sleep Apne
-Bilateral Vokal Kord
Paralizisi
-Trakeomalazi
-Hafif Stenozlar
-Larengeal Tümör
-Nöromuskuler Hastalıklar
-KOAH
-Kafa Travması
-Quadriplejiler
-Ventilatöre Bağımlı
Hastalar
-Tıpa takmayı emosyonel ve
fiziksel olarak tolere edemeyenler şeklinde sıralanabilir.
Doktor tarafından hastanın
daha uzun süre trakeotomiye ihtiyacı olmadığı kanaatine varılırsa,
bu durumda trakeotomi tüpü tıpalanabilir. Ancak bu rahatsızlık verici
ve travmatik olabilir. Yine trakeotomi tüpünün boyu derece derece azaltılabilir
ki bu da pahalıdır ve zaman kaybına yol açabilir. PMTSV ise dekanülasyon
için kullanıldığında, bu hastanın normal solunum paternini yeniden
öğrenmesi ve kendine güven gelmesi açısından bir fırsattır. Ayrıca
doktor hastanın hava kapasitesini hızlı ve yeterli şekilde
inceleyebilir. Dekanülasyon için valvin kullanımı hasta için daha
konforlu, hekim içinde daha randımanlı ve değerlidir.
Bir plastik 15mm adaptör ile
hastanın PMTSV'i metal trakeotomi tüpleriylede kullanması sağlanır.
Yine valve cuff'lı trakeotomi
tüpleriylede kullanılabilir. bunun için cuff inik olmalı ve kanülün
etrafında yeterli hava akımı oluşmalıdır.
Yine valv iç kanül ile
kullanılabilir ve Neonatal ve pediatrik trakeotomi tüplerinde de iç kanül
olmaksızın, uygun boyutlarda kullanılabilir.
Valv bir pakette iki adet şeklinde
bulunur. Dönüşümlü kullanılır. Günlük temizlenmesi gerekir.
Sabunlu suda yıkanır. Durulandıktan sonra antiseptik solüsyonda
bekletilir. Soğuktan, sonrada ılık su içinden geçirilerek havada
kurutulur. Sıcak su ve fırçalama valve zarar verir. Peroxide, çamaşır
suyu ve alkol ile temizlenmemeli, etilen oksit, otoklav ve radyasyon
sterilizasyonu kullanılmamalıdır. Yine valv tek hasta için kullanılmalıdır.
İki ay kullanımdan sonra değiştirilmelidir.
Valvin en anlamlı faydası
ventilatör bağımlı hastalarda yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Bu
sayede konuşma ve iletişim sağlanabilir ve hayata katılma arzusunu
tekrardan oluşturur.
Yutma rehabilitasyonu sırasında
oral gıdaya başlarken hasta ve aile
ile başlangıçta kullanabilecekleri yiyeceklerin listesi tartışılır.
Burada ilkin koyu, püre kıvamında (örneğin; pudingler, sütlaç,
muhallebi, elma püresi veya jel ) semisolid homojen içerikli yiyecekler,
koyu kıvamlı içecekler ve sebze, meyve ve etsuları yer alır. Bu
yiyecekler birbirine bağlanıp yapışarak iyi kontrol edilirler. Sebze püresi
ve nişasta gibi yapışkan kıvamda ve farenksten aşağı yavaşça geçebilen
gıdalar önerilir. Bazı merkezlerde omlet, balık püresi vb. şeylerde
verilebileceği söylenmektedir. İlave olarak tereyağı, yağ ve krema
ile lokmanın kayganlaştırılabileceği belirtilmektedir. Bu yiyecekler
hastaların oral kavite ve farenkslerinde geriye kalmış özel ve genel
duysal innervasyonuna yardım edecektir. Yiyecekler hazırlanırken
konsantre yapılmalı ve sosyal lezzeti unutulmamalıdır. Diyette az asit
içerikli değişiklik gerekir. Cafein, çikolata, nane, domates, soğan,
ağır yağlı yiyecekler ve alkol sınırlanmalıdır. Düz su en son
denenmesi gereken yiyecektir. Sıvılar başlandığında postürler
korunmalı ve hatta kuvvetlenmelidir.
İlk deneme sırasında
hastayla beraber SLP, cerrah ve hemşirenin olması güven sağlayacak ve
yutma sırasında iyi bir pozisyon kontrolü görülecektir. Hasta yatırılarak
ilk 2.-3. günde IV sıvı
ilavesi ile dehidratasyon önlenebilir.
Hastalarda başlangıçta kötü
zamanlama, şişlik, hiposensitivite veya yutma sırasında basınç
azalmasına sekonder önemsiz aspirasyonlar görülebilir.
Yutma rehabilitasyonunda
yiyeceklerin içeriği kadar yutma sırasındaki pozisyonlarda önemlidir.
Bu konuda çeşitli protokoller oluşturulmuştur.
Örneğin; hasta dilini arkaya
iterken çenesini içeri doğru çeker, baş öne doğru ve olabildiğince
sternuma doğru eğilir. Omuzlar gevşek ve aşağı pozisyonda olmalıdır.
Ön kolların uyluğun aşağısında olması gerekir. Bu pozisyondayken
hasta nefes alır ve tutar ve bu sırada sekresyonlarını iki kez yutar
ve takiben larenks içine penetre olanları öksürerek çıkarır.
Yine hastaların yatakta düz
pozisyonda beslenmeleri gastrik basıncı arttırır ki bu da mide içeriğini
özefagusa ve laringofaringeal seviyeye doğru iter. Bu nedenle hastaların
beslenirken dik pozisyonda olmaları gerekir ve beslenmeden sonra ki yarım
saat ile iki saat süreyle aynı pozisyonda kalmaları gerekir. Bu N/G ile
beslenen hastalar içinde geçerlidir.
Bu genel uygulama yanında
uygulanan cerrahiye yönelik geliştirilen yutma teknikleri de vardır.
Örneğin; supraglottik
larenjektomi sonrası yutma rehabilitasyonu için supraglottik yutma tekniği
kullanılır. Burada yutmadan önce nefes alıp tutulmalı yutma sonrası
öksürerek aspirasyon materyalleri temizlenmeli ve tekrar yutulmalıdır.
Nihayet bu teknik otomatik hale gelmekte ve hastalar fonksiyonel olarak
yutabilmektedir.
Ekstended hemilarenjektomi de
ise süper-supraglottik yutma teknikleri kullanılır. Burada supraglottik
yutmaya ilave olarak da valsalva forse edilir. Yine başın operasyon
tarafına döndürülmesi ve eğilmesi
kalan priform sinüsün açılmasında yardımcı olur. Ayrıca baş
sternuma doğru eğilerek farenksin açılmasına ve larenksin kapanmasına
destek sağlanır.
Unilateral olarak dil
fonksiyonu azalmış hastalar, yiyecekleri çiğneme ve yutma sırasında
onların güçlü tarafında tutmaları gerekir. Dilin önden arkaya olan
hareketlerinde azalma olan hastalarda baş geriye doğru eğilerek, yerçekiminden
faydalanılarak oral kavitenin boşalımı sağlanır. Faringeal yutmanın
başlamasında gecikme olan hastalarda baş öne doğru eğilir, böylece
vallecula genişler ve epiglot öne doğru itilerek havayolu korunur.
Unilateral larengeal paralizi veya disfonksiyonu olan hastalarda baş
hasar olan tarafa çevrilir. Böylece başın döndürülmesi tiroid
kartilaj üzerinde baskı yapar ki o da larengeal kamayı arttırır.
Unilateral larengeal disfonksiyonlu hastalarda başlarını hasarlı
tarafa çevrilmelidirler. Böylece hasar tarafındaki piriform sinüs
kapanır ve yiyecekler sağlam tarafa iner. Faringeal peristaltizmde
bilateral azalma olan hastalarda ise baş yana yatırılarak yer çekimi
etkisiyle yiyeceklerin itilmesi sağlanır ve farengeal duvarda residü ve
aspirasyon önlenmeye çalışılır.
SLP'ler tarafından dizayn
edilen bu ve benzeri kompensatuar stratejiler yanında terapotik
stratejilerde kullanılmaktadır. Terapi teknikleri kas fonksiyonlarını
değiştirmeyi planlar. Yararlı etkilerin oluşması için bir hafta
vedaha uzun süre pratik yapılmalıdır. Egzersiz programlarına dudak
kapama, dil fonksiyonları, farengeal yutmanın başlaması ve larengeal
kapama konularında başlanabilir. Genellikle hastalar verilen
egzersizleri günde 5-10 kez, her seferinde birkaç dakika yaparlar.
Dil hareketlerini iyileştirme
egzersizlerinde; tutulan bölgede hareket egzersizleri, lokma tutma ve
lokma kontrol egzersizleri, çiğneme ve dili kuvvetlendirme egzersizleri
olabilir. Ayrıca çene, boyun ve omuz kas relaksasyonu ile apne ve
ekspektorasyon yardımı ile kontrollü solunum egzersizleri yapılır.
Faringeal yutmada gecikmenin düzeltilmesinde
ve vakitliliğin oluşmasında; bir larengeal ayna anterior boğaz
kemerine-kavsine vurmada kullanılır. Her boğaz kavsine bur vuruş
aktivitesi birkaç kez tekrarlanır. Bu işlem boğazın bu bölgesinde
duysal reseptörlerin artmasına neden olur ve bu stimulasyonu takiben
yutmanın farengeal fazı hızlanır.
Larengeal kapamayı düzeltmede
değişik egzersizler kullanılabilir. Burada vokalizasyon ile gerginlik
yaratılır. bunun için sesli harflerle konuşmaya başlanır. Buna ilave
aşırı servikal efor larengeal kapanmayı kuvvetlendirir. Nefesini
gergin şekilde tutarak sesli harfler üzerinde seslenme " ah "
veya öksürme veya boğazını temizleme larengeal kapamayı düzeltecektir.
Yine daha önce bahsedilen supraglottik yutma teknikleri bu konuda kullanılabilir.
Tüm bunlara ilaveten SLP ve
maxillofacial prosthodontist tarafından dizayn edilecek intraoral palatal
protezlerde yutma rehabilitasyonunda uygulanabilir.
Sonuç olarak bir SLP'nin
aspirasyon ihtiva eden disfajinin tedavisine yaklaşımı özetlenecek
olursa;
-Yutmanın orofarengeal
evrelerinin dikkatli bir fizyolojik değerlendirmesini yapmak,
orofarengeal disfajinin doğasını saptamak ve aspirasyonla sonuçlanmanın
etyolojisini bulmaktır.
-Değerlendirme ve
identifikasyon sonrası bir kompensatuar strateji tayin ederek, yutmanın
yeterli iyileşmesini hızlandırmak ve aspirasyonu önlemek.
-Egzersiz programı
planlayarak orofarengeal yutmanın bozuk alanlarında kas fonksiyonlarını
düzeltmek şeklinde özetlenebilir.
Hastaların oral ve farengeal
yutma rehabilitasyonu ile oral alımı eski haline döndürme konusunda,
hastayla birlikte SLP, otolaryngologist, neurologist, psikatrist,
pulmonologist, maxillofacial prosthodontist ve gastroenterologist
multidisipliner bir takım şeklinde çalışmalıdırlar.
2-
ASPİRASYONUN CERRAHİ TEDAVİSİ
Cerrahi müdahaleden yarar görebilecek
hastaların seçimi sıklıkla zordur. Uygun hasta seçimi tedavinin
temelini oluşturur. Hastaların genel tıbbi durumları, kısa ve uzun
vadedeki prognozları gözden geçirilir. Hastanın aspirasyonunun
patofizyololjisini bilmek, pulmoner adaptasyon ve altta yatan tıbbi
durumları bilmek cerrahın tedavi yöntemini seçiminde etkili bireysel
faktörlerdir. Uygun cerrahi yöntemin seçilmesinde hastaya ait bireysel
faktörlerin yanında klinik değerlendirme, aspirasyonun yarattığı
morbidite, videoendoskopik görüntüler, sintigrafi ve baryumlu yutma
teknikleride önemlidir.
CERRAHİ
TEKNİKLER
1)
TRAKEOTOMİ
Aspirasyonun tedavisinde
trakeotominin yeri hala tartışmalıdır. Bir çok doktor uzun süreli
aspirasyonun çözümünde trakeotomi tasarlamaktadır. Trakeotomi tüpünün
cuff'ının hava yolunu gastrik veya orofarengeal sekresyonlardan koruyacağına
dair eğilim vardır. Fakat gerçekte trakeotomi sorunu çözmekten ziyade
arttırmaktadır.
Trakeotomi sonrası
aspirasyonun patofizyolojisinde mekanik ve nörofizyolojik mekanizmalar
yer alır. Kronik olarak aspirasyonu olan nörolojik yetersizlikli
hastalarda trakeotomi mevcut durumu şiddetlendirebilir.
Trakeotominin yutmaya majör
etkisi ikinci veya farengeal faz sırasında oluşur. Normalde bu aşamada
lokma farenks içinden geçer, suprahyoid kaslar larenksi dil kökünün
altında yukarı ve öne doğru hareket ettirirler. Epiglot öne doğru
yatar ve üç katlı larengeal kapama oluşur. Trakeotomi trakeanın
anterior boyun cildinin fixasyonuna yol açar. Özellikle Bjork flap
tercih edilmişse veya horizontal cilt insizyonu kullanılmışsa. Bu
larenksin elevasyonu ve öne doğru hareketinin azalmasına yol açar. Böylece
yiyecek ve sekresyonların parsiyel olarak korunmasız kalan hava yoluna
girmesine izin verir.
Betts, ayrıca trakeotomi
cuff'ının external basıyla özefageal obstruksiyona yol açacağını
belirtmiştir. Böylece cuff seviyesi üzerinde duran yiyecek ve
sekresyonların derin inspirium
yapıldığı zaman hava yoluna taşacağını söylemiştir. Feldman bu
teoriyi genişletmiş ve burada biriken materyalin trakea içine taşarak
lokal irritasyonla kondritise ve trakeomalaziye yol açabileceğini iddia
etmiştir.
Cameron ve arkadaşları Evans
Blue Dye Test kullanarak yaptıkları çalışmalarında trakeotomili
hastalarda %69 oranında aspirasyon gösterdiler (61 hastanın 42'sinde).
Bu hastalarda N/G yoktu ve cuff'lı ve cuff'sız tüpler ile hastaların
istekliliği arasında fark görülmedi. İlginç olarak 25 orotrakeal entübe
hastada yapılan benzer testte hastaların hiç birinde aspirasyon
saptanmadı.
Bone ve arkadaşları yaptıkları
çalışmalarında ise yüksek volüm, düşük basınç ve sünger cuff'lılarda
en düşük (%15-17) ve düşük volüm, yüksek basınçlı cuff'lılarda
en yüksek (%87) oranında aspirasyon gösterdiler.
Uzun süre gergin cuff'ın
trakeayı kapaması, bir süre sonra sekresyonların hava yoluna doğru
akmasını önleyemez. Ta ki cuff biraz daha şişirilene kadar. Bu işlem
aspirasyonu geçici olarak önler. Ancak bir kısır döngü oluşur. Uzun
süre farklı, çeşit çeşit havanın trakeotomi yerinden geçmesi
larenksde desensitizasyona yol açabilir ki bu da hastanın aspirasyonun
farkına varmasını ve koruyucu öksürük mekanizmasını engeller.
Leverment köpeklerde yaptığı
çalışmada faringo özefagial bileşkenin 5-10 cm altında ve cuff
seviyesinin üzerinde intraluminal özefagial basınçta artış saptadı
ve bunun yutma disfonksiyonuna yol açtığını belirtti.
Yine Sasaki köpeklerdeki çalışmasında
trakeotomi nedeniyle üst havayollarında oluşan by-pass'ın laringeal
kapanmada koordinasyon bozukluğuna yol açtığını gösterdi.
Aspirasyonu olan trakeotomili
hastalarda; trakeotomi açarken vertikal insizyon kullanılmasına ve
Bjork flap oluşturulmamasına özen gösterilmelidir. Ayrıca çok iyi
bir hemşire bakımı uygulanmalıdır. Trakeotomi cuff'ı minimal şişirilmeli,
trakea ve özefagusa bası yapmamalıdır. Cuff havası 15-30 dakika
arayla indirilmeli ve bu sırada tüpün içi ve cuff seviyesinin üzeri
aspire edilmelidir. Bu hastalarda mümkünse non-oral beslenme tercih
edilmelidir. N/G ve gastrostomi tüpüyle aspirasyonun önüne geçilmelidir.
Ciddi aspirasyonlarda diğer cerrahi tedavileri uygulamak gerekebilir.
2)
CRİCOPHARYNGEAL MYOTOMY (CPM)
Eğer videofluoroscopy ile
anlamlı derecede izole cricopharyngeal sfinkter disfonksiyonu veya yutma
sırasında uygunsuz larengeal elevasyon tespit edilmişse primer prosedür
olarak veya larengeal süspansiyon gibi diğer prosedürlere ilave olarak
CPM'yi düşünmek gerekir. CPM sıklıkla supraglottik larenjektomi ve
oral kavite rezeksiyonu ile major BBC uygulamaları sırasında spontan
olarak yapılır. Çünkü birçok cerrah bu yöntemle post-op disfaji ve
aspirasyonun süresi ve insidansında azalma olacağına inanır.
CPM lateral servikal yaklaşımla
uygulanabilir. İnferior konstrüktör kas lifleri dikkatlice ayrılır.
CP kas liflerine vertikal mesafede 4-6 cm kadardır. Zenker divertikülü
ile birlikte aspirasyon ve disfajiye tutulan hastalarda bu liflerin tümörün
kesilmesi gerekir.
3)
LARENGEAL SÜSPANSİYON
Travma veya cerahi
sonrası, oral kavite, dil, farenks veya supraglottik larenksinde normal
anatomik ilişkileri bozulan hastalarda bu prosedür uygulanabilir. Bu
hastalarda, videofluoroscopic muayenede anlamlı derecede larengeal
elevasyon yetersizliği ve larengeal destek kaybı gösterilmektedir.
Larengeal süspansiyon orta
hatta anterior yaklaşımda dil kökünün bir raf gibi koruma yapacağı,
larenksin repozisyonundan ibarettir. Bir absorbe olmayan sütür,
mandibula yerinden geçirilerek veya diğer öndeki yapılara ve tiroid
kartilaja dikmek suretiyle yapılır. Yutma sırasındaki gerilme ile
larenks daha yukarı pozisyonda, dilkökünün altına ve öne doğru eğilir.
1983'de Hillal ve Goode bu
tekniği modifiye ettiler ve lateral süspansiyon tekniğini kullandılar.
Bu teknikle faringeal açılma ve larengeal korunma artmaktadır.
4)
PARTİAL CRİCOİD RESECTİON
İlk olarak Krespive Sisson'un
tamınladığ bu yöntem, primer cerrahi sırasında uygulanabilir veya
hastanın semptomları olduğunda sekonder olarak yapılabilir. Yöntem
lateral servikal insizyonla yapılır. CPM ile cricoid kartilaj bir yarısı
boyunca submukozal olarak, posteroinferior subtotal rezeksiyon yapılır.
Cricoarytenoid eklem solda rahatsız edilmez ve posterior crycoarytenoid
kas ve onun sinirinin yaralanmasından kaçınılır. Bu yöntemle
anteroposterior larengeal genişliğin azaldığı ve hipofarengeal girişin
büyüdüğü belirtilmektedir. Yöntem geniş dilkökü ve farengeal
rezeksiyon beklenilen hastalarda primer prosedür olarak faydalı olmuştur.
Aspirasyonu önlerken fonasyonuda korumuştur. Ancak bazı dezavantajları
vardır. Kalıcı trakeotomi gerektirir, subglottik havayolunun
irreversibl kollapsı olabilir, aspirasyon devam edebilir.
5)
VOCAL CORD MEDİALİZATİON
Serebral infarkt,
kafa tabanı cerrahisi veya diğer anatomik veya nöromusküler
bozukluklara sekonder gelişen alt kranial sinir defisitli hastalarda
unilateral vokal kord disfonksiyonu olabilir. Bul hastalarda glottik yarıkta
kalıcı açıklık yanında, hemifarenks ve hemilarenkste gelişen
hissizlik nedeniyle semptomatik aspirasyon oluşabilir.
Bu vakalar değişik vokal
kord uzatma ve medializasyon teknikleri için iyi adaydırlar. Bu teknikte
materyal olarak Gelfoam, Yağ,
Kollagen, Teflon gibi maddeler kullanılmaktadır. Büyük defektlerde
ise Autogenous Cartilage veya
Silastic Block İmplantı yapılması gerekir. Bu konuda vokal kord
reinnervasyonu ve sinir kas pediküllü flap uygulamalarıda tanımlanmıştır.
DEFİNİTİVE
PROSEDÜRLER
Aspirasyon için uygulanan
cerrahi tedavinin basit, emniyetli ve geri dönülebilen şekilde olması
gerekir. Bir çok hasta geniş, komplikasyonlu, yüksek morbiditeli prosedürleri
tolere edemeyebilir. Bazen genel anesteziyi bile tolere edemeyecek kadar kötü
tıbbi durumları olabilir. Yöntem seçiminde bu olumsuzluklar rol
oynayabilir. İdeal yöntemler aspirasyonun önlenmesinde güvenli olarak
ÜSY ve özefagus birbirinden ayrılmalı ve cerrahi restorasyonun sonunda
normal konuşma ve yutmaya izin vermelidir.
1)
LARENGEAL STENTİNG
Larengeal rekonstruksiyon veya
ciddi larengeal travmanın tamirinde larengeal stent uygulaması sıklıkla
kullanılmıştır. Yine aspirasyonun tedavisinde kullanımıda birçok otör
tarafından raporlanmıştır.
Weirsberger bu yöntemi
uyguladığı 25 hastalık tecrübesini raporlamıştır. Burada 23 stenti
endoskopik olarak ve 2 stenti laringofissür yoluyla uygulamıştır. Bütün
hastalarda aspirasyonun düzeldiğini belirtmiştir. Eliachar ve arkadaşları
da silicondan içi oyuk bir stent tanımladılar. Bu hem larengeal
kapamada etkili olurken, konuşma içinde fırsat tanımaktadır.
Larengeal stentlerin
uygulanmasında trakeotomi zorunluluğu bir dezavantajdır. Yine hastalar
stenti uzun süre tolere etmede zorlanırlar. Yetersiz kapama yüzünden
stent etrafından sızıntı olabilir. Stentten dolayı değişik
derecelerde oluşabilen lokal inflamasyon sonucu, granülasyon dokusu,
fibrozis, stenoz ve larengeal iskeletin kondronekrozu görülebilir. Bu
problemler uygun büyüklükte ve iyi tespit edilmiş stent uygulamaları
ile minimize edilebilir. Laringeal fonksiyonların aylar içinde geri döneceği
düşünülen hastalarda uygun bir yöntemdir.
2)
TOTAL LARENJEKTOMİ
Solunum ve sindirim
yollarını ayırarak aspirasyonu önler. Günümüz için morbiditesi yüksek
bir uygulamadır. Yaşamı tehdit edici pulmoner sekelle birlikte olan
inatçı aspirasyonun tedavisinde tercih edilebilir. Cannon ve Mc Lean kötü
prognozlu, medikal problemleri ve kötü yara iyileşmesi olan hastalarda
hala bu prosedürün indikasyonu olabileceğini belirtmişlerdir. Ancak
geniş bir operasyon olması, irreversıbl olması, konuşmayı devre dışı
bırakması, kalıcı trakeotominin ve kozmetik deformitenin olması
nedeniyle daha az tercih edilen bir yöntemdir.
3)
LARENGEAL KAPAMA YÖNTEMLERİ
A) SUPRAGLOTTİC CLOSURE
-Epiglottic Flap: Kronik aspirasyonun tedavisinde ilk olarak 1972'de
Habal ve Murray tarafından raporlanmıştır. İnfrahyoid farengotomi ile
girilerek epilglot, aritenoid ve ariepiglottik foldların mukozal kenarları
soyularak birlikte sütüre edilir. İlave olarak hipofarengeal mukozal
flepler orta hatta genişletilebilir. Bu teknikte fonasyon imkansızdır.
Ancak hastalarda küçük bir posterior açıklık bırakarak, bir valve
yoluyla aspirasyon olmadan fonasyon yaratılabilir. Sonuçta dekanülasyon
oluşabilir ve normal ses ve yutma restore edilebilir.
-Epiglottopexy:
Krespi ve arkadaşları subtotal ve total glossektomili hastalarda
aspirasyonu sınırlamak için tanımladıkları bu yöntemde epiglotun
ucundaki mukozadın küçük bir kenarı soyulur ve aritenoidlerin hemen
üzerinde posterior faringeal duvarın ortasına yapılan insizyona
dikilir. Her ne kadar ses korunmuşsada aspirasyon açısından güvenilirliği
şüphelidir. Epiglot sütür hattının açılmasından dolayı faringeal
duvardan ayrılabilir ve revizyonlar gerekebilir.
-Epiglottic
Tube Laryngoplasty: Biller ve
arkadaşlarının 1983'de tanımladığı bu teknikte arytenoidler ve
aryepiglottik foldların mukozal kenarları birlikte sütüre edilerek
epiglot bir tüp şeklinde yaratılır ve epiglotun üstünde küçük bir
açıklık oluşturulur. Bu sayede sekresyon gölünün üzerindeki bir
seviyede hava yolunu açık bırakarak aspirasyon kontrol edilirken,
fonasyonada izin verilir. Yöntemin major dezavantajı olarak epiglot,
arytenoidler ve posterior komissürden ayrılabilir. Ayrıca faringotomi
gerektirmesi ve fonasyon için yaratılan açıklıktan aspirasyonunun
devamı olumsuz yönleridir.
B) GLOTTİC CLOSURE
İlk olarak
1975'de Montgomery tarafından tanımlanmıştır. Tirotomiyle
girilerek gerçek ve yalancı kord mukozası soyulup, birlikte dikilmiştir.
Potansiyel olarak geri dönüşlü bir yöntem olduğu belirtilsede bu
rapor edilmemiştir. Vokal kordlara direk manuplasyon nedeniyle önemli
fibrozis, kalıcı larengeal stenoz ve disfonksiyon potansiyel vardır.
Reversibilite potansiyeli idealden azdır ve açıkçası konuşma feda
edilir.
1980'de Sasaki ve arkadaşları
yöntemi modifiye ettiler. Cerrahi detaylar aynı kalırken üst köklü
sternohyoid flep posterior komissürün ortasına sabitlenerek 3 katlı
kapama yarattılar. Bu yöntemle aspirasyonun başarıyla kontrol edildiği
bildirilmiştir. Yöntemin teorik reverzibilitesi denenmemiştir.
Larengeal ventrikül içindeki müköz glandların hapsolmasıyla mukosel
oluşma potansiyeli vardır. Diğer dezavantajları Montgomery
operasyonuyla aynıdır.
C)
SUBGLOTTİC CLOSURE
Bu yöntem alt ve
üst solunum yollarını ayırarak, aspirasyonu etkili şekilde elemine
eder. Tracheoesophageal Diversiyon (TED) ve Laryngotracheal Separation (LTS)
şeklinde iki varyasyonu vardır.
TED'i ilk olarak 1975'de
Linderman tanımlamıştır. Burada trakea bölünerek üst kısımda
trakeoözefagial (T-E) anastamoz yapılırken altta trakeostomi yapılmaktadır.
Böylece aspirasyon materyali larenksin içinden özefagusa geçerek alt
solunum yolları korunmuş olur. Aynı zamanda larenksin innervasyonuda
bozulmaz. Yöntemin reverzibilitesi yapılan hayvan deneylerinde ve insan
uygulamalarında gösterilmiştir.
Standart Linderman prosedürü
(TED) sonradan modifiye edildi. Çünkü yüksek yerleşimli önceden yapılmış
trakeotomiler T-E anastamozu engellemekteydi. Bu nedenle LTS yöntemine geçildi.
Bu yöntem orjinal trakeotomi yerinin ilk kesisinden uygulanabilmektedir.
Trakea önceki trakeotomi yerinden kesilir ve her iki uçlar disseke
edilerek serbestleştirilir. Proksimal trakea bir veya iki trakea halkası,
trakeal mukozanın içine doğru çevrilerek iki tabaka halinde kapatılır.
Böylece proksimal trakea kör bir poş haline getirilir. Bazı cerrahlar
takviye için strep kasların flebi ile kapamayı seçmişlerdir. Eğer
proksimal trakea varlığı yetersizse krikoid kartilajın bir parçası
ayrılarak effektif subglottik kapama yapılabilir. LTS uygulanan 16
hastanın hepsinde başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Önceden
trakeomalazili 2 hastada
transkutanöz fistül gelişmiş ve bu 10-14 gün içinde konsarvatif
tedavilerle gerilemiştir. Bir hastanın separasyonu başarılı olarak
geri döndürülmüş ve hasta dekanüle edilerek normal konuşma ve yutma
geri kazanılmıştır. Bu konudaki en büyük seriyi 31 hastayla Eisele
ve arkadaşları raporlamışlardır. Burada 14 TED ve 17 LTS uygulanmıştı.
5 hastaya başarılı geriye dönme prosedürleri yapılmıştı. 3
hastada transkutanöz fistül gelişmişti ve bunların hepsi önceden
trakeotomili hastalardı. Otörler önceden trakeotominin varlığının
teknik uygulamayı zorlaştırdığı için komplikasyonları arttırdığını
belirtmişlerdir.
LTS ve TED prosedürleri
pediatrik hastalarda da başarıyla uygulanmıştır. Ancak vokal iletişim
kaybı nedeniyle çocuklarda daha fazla olumsuzluk olabilir.
LTS bazı yönleriyle TED'e üstün
tutulmuştur. Trakeal poştan sekresyon göllenmesi sorun oluşturmazken yöntemin
morbiditesi daha düşük bulunmuştur. Yine reversibilite sonuçları
daha iyidir. Faringotomi gerektirmez ve teknik rutin trakeotomi yapan bütün
cerrahlar tarafından uygulanabilmektedir. Vokal rehabilitasyon bazı
vakalarda T-E protezle sağlanabilmektedir.
Subglottik kapama aspirasyonun
önlenmesinde total larenjektomi kadar etkilidir. Aspirasyon kesildiğinde
yoğun hemşire bakımının gerekliliği ve hastanede kalma süresi
azalmaktadır. Lindeman orjinal tebliğinde reversibilite için
potansiyeli korumanın anahtarı olarak larenksin innervasyonunun korunmasını
belirtmiştir.
K
A Y N A K L A R
1) Yosef P. Krespi M.D.,
Andrew Blitzer M.D; Aspiration and Swallowing Disorders, The
Otolaryngologic Clinics of North America, Volume:21, Number:4, November
1988.
2) David E. Eibling M.D.,
Geoffrey Bacon M.D., Carl H. Snyderman M.D.; Surgical Management of
Chronic Aspiration, Advances in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Vol:6,
pp:93-113, 1992.
3) Cesar Ruiz, M.D, Lise
Crevler-Buchman, M.D., Swallowing Rehabilitation Following Organ
Preservation Surgery, Postoperative Management,
Chapter |