Vertigo,
çok rahatsızlık verebilecek, hastayı sakat
konumuna getirebilecek bir semptom olarak karşımıza çıkabilir. Hasta,
bunun her ne şekilde olursa olsun ortadan kaldırılmasını isteyebilir.
Vertigonun
tedavisi için herhangi bir cerrahi yaklaşımdan önce düşünülmesi
gereken önemli prensipler vardır;
1-
Vertigoya neden olan tanının doğrulanmaya ihtiyacı vardır.
2-
Denge problemli hastaların büyük çoğunluğu konservatif medikal tedavi
ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler.
3-
Cerrahi girişimlerin riskleri ve alternatiflerinden yaklaşımlara kadar
hastaya herşey anlatılmalıdır.
VERTİGOYA
NEDEN OLAN DURUMLAR
Pragmatik
temelde, cerrahi yaklaşım gerektiren vertigoya neden olan durumları orta
kulakta, iç kulak veya internal akustik kanalda lokalize ederek sınıflandırabiliriz.
Bunlardan başka tedavisinde cerrahinin de yeri olan vertebrobaziler
yetmezlik, Subclavian Steel Sendromu gibi durumlar da vardır. Benzer şekilde
epilepsinin vertijinöz aurası bazen serebral korteksdeki irritatif odağın
eksize edilmesi şeklinde tedavi edilmeye çalışılmaktadır.
ORTA
KULAKTAN KAYNAKLANAN VERTİJİNÖZ DURUMLAR
SERÖZ
LABİRENTİTİS:
Schuknecht
(1974), iç kulağın bakteriyel invazyonu olmadan otik veya menenjitik
enfeksiyonun neden olduğu labirent irritasyonunda ortaya çıkan bu hastalığı
tanımlamıştır. Bunun toksik maddelerin yuvarlak ve oval pencereden geçerek
iç kulağı etkilemeleri yoluyla olması muhtemeldir.
Eğer
bombe ve enflame zar ile birlikte vertigo varsa geniş miringotomi yapmak gereklidir. Orta kulak içeriğine kültür-antibiyogram
yapılmalıdır. Seröz labirentit, süppüratif labirentitin tersine
labirent irritasyonuna neden olur ve böylece nistagmusun yönü etkilenen
kulağa doğrudur. Pratikte nistagmusun yönü sıklıkla net değildir.
SUPPURATİF
LABİRENTİTİS:
Bu
durumda, bakteri, orta kulak veya menenksden iç kulağa geçer. Başlangıçta
iç kulak içeriği bakteri ve lökositlerdir, fakat olay fibroblastik
proliferasyona doğru devam edebilir ve hatta labirentte yeni kemik
formasyonu olabilir. Hasta, şiddetli vertigolu ve tutulan kulak da sağır
hale gelir. Teorik olarak nistagmus paralitiktir ve tutulan kulaktan karşı
kulağa doğrudur, fakat pratikte bu kadar net olmayabilir. Yüksek
doz antibiyotik kullanılmalı ve geniş
miringotomi yapılmalıdır.
KOLESTEATOMA:
Kolesteatom,
iç kulak kemik kapsülünü erode etmesi ve perilenf fistülü oluşturmasıyla
vertigoya neden olabilir. Lateral semisirküler kanal en sık etkilenen bölgedir,
ama diğer bölgeler de etkilenebilir. Otoskopide pozitif fistül testi
bulunur. Zorlanma, hapşırma ve ani baş hareketleri gibi aktiviteler fistüllü
hastada vertigoyu ön plana çıkarabilir. Tullio fenomeni karakteristiktir.
Kolesteatomatöz fistül seröz veya suppuratif labirentit gelişiminde
bakterilerin giriş bölgesi olabilir.
Cerrahi
prensip ve teknikler kolesteatomun tedavisine yöneliktir.
PERİLENFATİK
FİSTÜL: YUVARLAK veya OVAL PENCERE RÜPTÜRÜ:
Pencere
rüptürü, basınç değişikliklerine bağlı meydana gelebilir. Bu değişiklikler
içe doğru (dalma yada uçma) veya dışa doğru (zorlanma veya hapşırma
ile birlikte) olabilir. Rüptür kafa travması sonrası da oluşabilir.
Hastalarda ani işitme kaybı ve vertigo gözlenir. Hastanın hikayesinde bu
etyolojiler düşünülüyor ise eksploratris
timpanotomi yapılır. Fistül idantifiye edilirse bağ dokusu grefti
ile onarılır.
STAPESİN
SUBLUKSASYONU:
Timpanik
Membranın travmatik perforasyonları pamuklu çubuklar, saç tokaları gibi
dış kulak yoluna sokulan cisimlerle kaza
sonucu oluşabilir. Bu yaralanmalarda küçük oranda kemikçik
zincir de etkilenebilir, stapes ventiküle doğru sublukse olabilir. Acil stapedektomi yapılmalı, stapes nazikçe çekilerek normal
pozisyonuna getirilmelidir.
OTOSKLEROZ:
Vertigo
meydana getirebilen otoskleroz ile birlikte bulunan çeşitli durumlar vardır.
-Post-Stapedektomi
granülomu
Granülomlar
oval pencerenin kapatılmasında gelfoam veya diğer graftlerin kullanımı
ile birliktedir. Tedavisi granülomun
çıkarılması ve yerine bağ dokusu graftinin konulmasıdır. Post-stapedektomi
granülomu günümüzde yaygın değildir. Çünkü oval pencerenin örtülmesi
için gelfoam yaygın olarak kullanılmamaktadır.
-Post-Stapedektomi
fistül
Stapedektomi
yapılan bir hastada fluktuan işitme kaybı ve vertigo gelişirse
etyolojisi post-stapedektomi fistüldür. Bu fistül ya ameliyat sonrası
erken dönemde yada bir süre sonra ortaya çıkabilir. Fistül insidansı
protezin tipine ve oval pencereyi örtme tipine bağlı olarak değişir.
Lokal anestezi altında oval pencere
eksplore edilir ve protez çıkarılabilirse oval pencere bağ dokusu
protezi ile kapatılır ve yeni protez yerleştirilir. Laser kullanımı ile
revizyon stapedektomi daha kolay yapılır.
-Otosklerotik
iç kulak sendromu
Otoskleroz
ile birlikte bulunan vertigo 1966 yılında otosklerotik iç kulak sendromu
olarak tanımlanmıştır. Otosklerozun neden olduğu vertigonuna oluşum
mekanizması açıklanamamıştır. Ancak stapedektomi
yapılması hastaların çoğunda vertigoyu ortadan kaldırmış yada kabul
edilebilir düzeye indirmiştir.
-Otosklerozis
ve Endolenfatik hidrops
Sismanis
ve açık (1986) Otoskleroz ile Endolenfatik hidropsun birlikte bulunabileceğini
bildirmişlerdir. Bu hastalarda Paparella, "Cody Çivisi" prensibinin modifikasyonuyla stapedektomi uygulamaktadır.
İÇ
KULAKTAN KAYNAKLANAN DURUMLAR
Pozisyonel
vertigo:
Bu
durum olan hastalarin başları belli bir pozisyona getirildiklerinde
vertigo başlar. Vertigo, Dix Hallpike testiyle ortaya çıkarılabilir.
Schuknecht ve Puby bu tip
vertigoyu dejenere olmuş otolitlerin kupula ve posterior semisirküler
kanala yapışmaları sonucunda
oluştuğu üzerinde durmuş ve Kupulolitiazis
olarak adlandırımışlardır. Gacek (1974) posterior ampullar sinirin
kesilmesini ve bu teknikle Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo'nun iyi
olduğunu vurgulamıştır. Moller ve ark. (1986) 21 hastada 8.sinirin
mikrovasküler dekompresyonu sonrasında 16 hastanın semptomlarının
ortadan kalktığını, hiç bir hastada işitme kaybının gelişmediğini
bildirmişlerdir.
MENIERE
HASTALIĞI:
Meniere
hastalığı ilk kez 1861'de Prosper
Meniere tarafından tanımlanmıştır. Meniere Hastalığı, epizodik
vertigo, fluktuan nörosensoriyal işitme kaybı ve tinnitus'u içeren
klasik triadından oluşur. Bunlara genellikle tutulan kulakta dolgunluk
hissi eşlik eder. Hastalar bazen bu klasik semptomlara sahip olmadan atipik
semptomlarla bulunabilir. Vestibüler Meniere Hastalığı olan hastalarda
yalnız vertigo olabileceği gibi koklear Meniere Hastalığı'nda da
yalnız işitme kaybı bulunabilir. Diğer semptomlar hastalığın
seyri sırasında ortaya çıkabilirler ya da hiçbiri olmayabilir. 1938'de
Hallpike ve Cairns, Meniere Hastalığı tedavisi için yapılan 8.sinir
kesisinde ortaya çıkan komplikasyonlarda ölen 2 hastanın temporal
kemiklerinde endolenfatik hidrops olduðunu tespit etmişlerdir.
MENIERE
HASTALIĞI
TEDAVİSİ İÇİN CERRAHİ YÖNTEM
SEÇİMİ
Eğer
medikal tedaviye rağmen vertigo nöbetleri devam ediyorsa cerrahi seçenekler
düşünülebilir. Hastanın psikolojik yaşı, mesleği ve yaşam tarzı
ile bağlantılı olarak atakların sıklık ve şiddeti değerlendirilmelidir.
Örneğin çalışmaya ihtiyacı olan genç hasta için cerrahi seçenek, yaşlı
ve emekli bir kişiye göre daha avantajlı bir seçenek olabilir.
İşitme
de Meniere için cerrahi tedavi seçeneklerin seçiminde önemli bir faktördür.
Hastalıklı kulakta 60 dB den iyi işitme eşiği ve %50 diskriminasyon işitmenin
korunması için yeterli verilerdir. Ancak diğer kulak çok kötü ise
hastalıklı kulakta kalan işitme fonksiyonu korunmaya çalışılır.
Tedaviye
dirençli Meniere Hastalığı'nın Cerrahi tedavisi:
I-Konservatif
yaklaşımlar (işitme korunan)
A-Ekstralabirentin
1-Endolenfatik sac genişletilmesi
2-Endolenfatik sac revizyonu
3-Sempatektomi
B-Labirentin invaziv
1-Sakkulotomi
2-Kokleosakkulotomi
3-Stapedektomi-sakkulotimi
II-Kısmi
destrüktif yaklaşımlar (işitme korunan)
A-Vestibüler sinir kesisi
1-Orta fossa yaklaşımı
2-Retrolabirentin yaklaşım
3-Retrosigmoid yaklaşım
B-Singular nörektomi
C-Labiretin ultrasonik irradyasyonu
D-Kriyocerrahi
E-Eksploratuar timpanotomi ile medikal ablasyon
III-Destrüktif
labirentektomiler (işitmenin harap edildiği)
A-Transtimpanik
1-Oval pencereye uzanan labirentektomi
2-Transkanal labirentektomi
3-Transmeatal labirentektomi
B-Transmastoid
1-Transmastoid labirentektomi
2-Translabirentin vestibüler sinir kesisi
3-Horizontal kanal labirentektomi
C-Orta fossa yoluyla labirentektomi
KONSERVATİF
PROSEDÜRLER
ENDOLENFATİK
SAK CERRAHİSİ:
Portmann'ın
ilk yaklaşımında çekiç-guj kullanılmış ve küçük bistüri ile ES'ı
insize etmiştir. 1965'de Portmann, onun yaklaşımıyla vertijinöz
semptomların uzun süreli kontrolünde mükemmel sonuçlar bildirilmiştir.
Operasyon mikroskopu ve modern otolojik teknikler Portmann Operasyonunun
daha emniyetli yapmıştır. Saktan drenaj konseptini House gözen geçirmiştir.
House'un tekniğinde sakkın iç duvarı
çok iyi şekilde insize edildi. Endolenfatik sak ve subaraknoid boşluk
arasında komunikasyon sağlandı ve bu açıklığın devamlılığı için
araya teflon tüp yerleştirildi. House'un tekniğinde erken dönemde
memnunluk verici sonuçlar gösterildi böylece basit drenajdan vazgeçildi.
Natio
(1962) sakın içi ile subaraknoid boşluk arasında kalıcı şant oluşturdu.
Shea (1966), sak ile mastoid kavite arasına yerleştirildiği teflon tüp
ile aldığı sonuçların yüz güldürücü olduğunu rapor etmiştir.
Plestreni tekniği (1972) sakka geniş insizon ve içine üçgen şeklinde
silastik yerleştirilmesi ve sakkın serbest kan grefti ile örtülmesini içermektedir.
ilk
iç kulak valvleri 1975'de implante edildi ve 1976'da Isveçten Stahle ve çalışma
arkadaşları ve ABD'dan Arenberg kendi geliştirdikleri tek yönlü valvi
endolenfatik sak içinden mastoide uzanan silastik materyali yerleştirdiler.
Morrison (1975) kapiller endolenfatik şantı geniş hastaserileri ile
popularize etmiştir. Paparella ve Hanson (1976), posterior semisirküler
kanal'ın skletenizasyonundan kaçınarak duranın geniş exposuru ve T-tüp
ile sakkın drenajını içeren kendi metodlarını tanımlamışlardır.
Kitahara (1985)'nýn drenaj metodu mastoidin tabanında endolenfatik
sakkın açılması, sakkın lateral duvarının geriye kıvrılması ve lümeni
içine gelfoam yerleştirilmesidir.
1987'de
Brackmann endolenfatik sak-subaraknoid şant ve endolenfatik sak-mastoid şant
girişimlerinin sonuçları arasında istatistiksel fark olmadığın rapor
etmiştir. Bretlac ve ark. (1980-81) yaptıkları çift kür çalışmada
endolenfatik şant operasyonu ile plarebo operasyon (mastoidektomi) karşılaştırıldığında
şant grubunda plasebo grubuna oranla daha büyük iyileşmeler olduğu
rapor edilmiştir.
Portmann,
1927 yılında endolenfatik sak cerrahisini Menierelilerde vertigoyu
azaltmak için önermiştir. Değişik dekompresyon teknikleri ES-Subaraknoid
şant, ES-mastoid şant ve ES'ın geniş kemik dekompresyonunu içerir.
Gardner,
130 hastada ES-Subaraknoid şunt uygulamış ve hastaların %82 sinde
vertigoyu kontrol altına almıştır. Serisinde %4 oranında belirgin
perioperatif NSİK oluşmuş.
Brackmann
ve Nissen 193 ES-Mastoid şant yapılmış hastayı incelediklerinde 5 yıl
sonunda %44 hasta vertigodan tamamen kurtulmuş, %18 hasta yeterli iyileşme,
%9 sınırlı iyileşme olduğunu görmüşlerdir. Bu operasyonlar sonrasında
işitmede iyileşme %24, aynı kalması %38, kötüleşmesi %36 oranında
bulunmuştur. %1 oranında derin NSİK insidansı tespit etmişlerdir.
Graham
ve Kemink, 48 klasik Meniere hastasını ES'ın geniş kemik dekompresyonu
sonrası izlemişler. Hastaların %71’inde vertigonun kontrolu tam ya da kısmi
olarak bulunmuştur. %10’unda sınırlı iyileşme olmuş, %19’unda ise
değişiklik olmamıştır.
Kartush
ve La Rouere, sigmoid sinüs, juguler bulb, posterior fossa durası ve ES’ın
geniş kemik dekompresyonu sonrası 2 yıl boyunca 35 hastanın 37 kulağını
prospektif olarak takip etmişler ve vertigonun tam yada kısmi kontrolunun
%82 olguda olduğunu tespit etmişlerdir.
ES
cerrahisinin birçok hastada (%60-88) yarar sağladığı görülmektedir.
Birçok otolojist bu non-destrüktif cerrahinin medikal tedaviye yanıt
vermemiş Meniereli hastalarda seçilecek prosedür olduğunu düşünmektedirler.
ENDOLENFATİK
SAK DEKOMPRESYONU:
Eğer
Meniere Hastalığı medikal tedaviye rağmen inatçı hale gelirse ESE düşünülebilir.
Bu prosedürün temporal kemikte çok az komplikasyonu vardır ve daha önceden
yapılmış bir intrakranial operasyon komplikasyon riskini artırabilir.
Bu
operasyon tekniğinde Paparella ve açık, vertigo veya vestibüler atağın
%90 oranında iyileştiğini, vertigo veya vestibüler atağın %70 oranında
ortadan kalktığını, %90 oranında işitmenin korunduğunu, %30-40 oranında
işitmenin iyileştiğini,
sağırlık riskinin %2 olduğunu ve bu riskin aditus blokajı ve yara
enfeksiyonu ile ilişkili olduğunu vurgulamışlardır.
Cerrahi
Teknik
1-Retroauriculer
sulkusa 2.5 cm mesafeden cilt insizyonu periostun dikdörtgen şeklinde flap
kaldırılması.
2-Komplet
simple mastoidektomi yapılır ve aditus genişletilir. İnkusa daima görüş
sağlanır. Aditus ad antrum malleusun başı görülecek şekilde genişletilir.
Tegmen mastoideum ve mastoid tip'e görüş sağları, kanalın posterior
kemik duvarı inceltilir, horizontal semisirküler kanal'ın tepesinden aşağıda
kesinlikle dril kullanılmaz. Bunların amacı iyi bir görüş kazanmak,
daha sonra gerekebilecek ölçümler için inkus ve horizontal semisirküler
kanal'ı oryantasyon için kullanmaktadır. Aditusun genişletilmesi orta
kulak ve mastoid oranında gelişecek drenaj ve hava transferinde yardımcı
olur ve post-op aditus blokajı oluşmamasında yardımcı olur.
3-Fenestrometre
kullanılarak fossa incudisten 10 mm boyunca horizontal semisirküler kanal
aksisine ve linea temporalisten 12 mm (yaklaşık 45 ) ölçüm yapılır.
Kanalları içeren bu solid alan korunur.
4-Lateral
sinüs skletonize edilir. Trautmann üçgeni üzerindeki kemik incletilir ve
mastoid küret veya rongur ile çıkarılır.
5-İşaretlenmiş
kemik alanın altında öncelikle infralabirentin hücre traktı aranır. Bu
alanda mümkün olduğu kadar emniyetli görüş için juguler bulba doğru
kemik frezlenir. Sıklıkla infralabirentin hücreler bulunmaz ve görüş
solid kemikten doğru yapılır. Restriktif mastoidlerde, anterior yerleşimli
fasiyal sinir görülebilir ve korunmalıdır. Infralabirentin dura
ekspozisyonu amaçlanır çünkü sakkın ana gövdesi ve lümeni sıklıkla
bu bölgede bulunur ve posteroinferior semisirküler kanal'ın posteriorunda
değildir.
ENDOLENFATİK
SAK REVİZYONU:
Endolenfatik
Sak dekompresyonu uygulanan hastaların bir kısmında aylar, yıllar sonra
tekrar vertigo ve sağırlığı içeren Meniere hastalığının rekürren
semptomları gelişebilir. Bu durumda endolenfatik sak revizyonu ya da
vestibüler sinir kesisi düşünülür.
SERVİKAL
SEMPATEKTOMİ:
Servikal
sempatektomi ilk kez Morgan ve Baurgortner tarafından 1934'de Cogan
Sendromlu bir vakada uygulanmış
ve vertigonun kontrolünde iyi sonuç vermiştir. Bu prosedürün amacı, başta
sempatik sinir sisteminin dağılımını kesintiye uğratmak, böylece
labirentin kan akımını artırmaktır. Prosedür stellat ganglionun blokajıyla
gerçekleştirilebilir.
KONSERVATİF
PROSEDÜRLER
Labirentin
Invaziv
SAKKULOTOMİ:
Bu
prosedürde, oval penceden sakkülün ponksiyonu yoluyla endolenfatik
sistemin dekomprese edilmesi amacına yöneliktir. Bunun için 2 teknik tanımlanmış
ve geliştirilmiştir. (Fick 1964, Cody®tack
prosedure 1983) Her iki yaklaşımda transkanal, timpanomeatal
yoluyla gerçekleştirilir.
Stapes
ve footplate'e iyi görüş sağlandıktan sonra sakkülü rüptüre etmek için
footplate'e fenestrasyon uygulanır.
Fick
prosedüründe, sakkülde fistül oluşturmak için vestibülerin derinine
keskin pik sokulur. Oval penceredeki fenestra jelatin veya bağ dokusu ile
örtülür. "Cody tack" prosedüründe ise daha kalıcı fistül
oluşturmak için footplate'den fenestraya kalıcı çivi yerleştirilmesi
ile gerçekleşitirilir. Cody, hastalarının %86'sında başarılı vertigo
kontrolü bildirmiştir.
STAPEDEKTOMİ-SAKKULOTOMİ:
Paparella
ve ekibi, bu tedaviyi otoskleroz ve Meniere Hastalığı birlikte olan
hastalar için önermektedirler. Bu vakalarda stapedektomi yapılır. Bağ
dokusu tel protez (~
4.5 mm. uzunluğunda) hazırlanır. Protezin alt ucu yumuşak dokudan 0,75-1
mm daha uzatılıp ve ucu sivri olacak şekilde hazırlanır ve yerleştirilir.
KOKLEOSAKKULOTOMİ:
Schuknecht
kokleosakkulotomi prosedürünü 1982'de tanımlamıştır. Bu teknikte,
lokal anestezi ile timpanomeatal flap kaldırılıp yuvarlak ve oval
pencereye yeterli görüş sağlanır. Yuvarlak pencere nişi frezlenerek
yuvarlak pencere membranına tam görüş sağlanır. 3 mm rightangle pik
yuvarlak pencere membranından sokulup 3 mm oval pencereye doğru uzatılır.
Pikin ucu dilate olmuş sakkülün rüptürü ile beraber oval pencerenin
ortasına uzanmalıdır.
Bu
operasyon, koklear duktus ve dilate olmuş sakkül içinden skala timpaniye
doğru internal şant yaratılmasını kapsar.
Schuknecht
ve Bartley %72,6 hastada vertigonun ve %55’inde işitmenin düzeldiğini
rapor etmişlerdir.
Kinney
ve ark. da benzer oranlar bildirmişlerdir.
Bu
araştırmacılar KST operasyonunu yalnız işitmesi kötü yaşlı
hastalara yapılmasını önermişlerdir.
PARSİYEL
DESTRÜKTİF PROSEDÜRLER
VESTİBÜLER
SİNİR KESİSİ:
Beyin
cerrahı olan Frazier 1912'de ve Dandy
1941'de operasyonu gerçekleştirmişler ve vertigonun tedavisinde
%90'ýn üzerinde başarı oranları bildirmişlerdir. Fakat kabul
edilemeyecek düzeyde fasiyal sinir ve işitme problemleri olduğundan yaygınlaşamamıştır.
1960'lı
yılların başında William House, vestibüler sinirin selektif kesilmesi için
orta fossa yaklışımını geliştirmiştir. Operasyon mikroskobunun da
kullanıma girmesiyle beraber işitmenin ve fasiyal fonkisyonların korunduğu
ve vertigonun tedavisinde %90'ın üzerinde başarı oranları elde etmek mümkün
olmuştur. Prosedürün dezavantajı otologlar için yabancı bir yaklaşımın
ve temporal lobun ekartasyonunun gerekmesidir.
1980'de
Silverstein ve Norrell vestibüler sinirin kesilmesi için retrolabirenter
yolu tanımlamışlardır ve serilerinde vertigonun tedavisindeki başarı
oranları %95'in üzerinde olduğunu bildirmişlerdir. Silverstein ve ekibi,
vestibüler sinirin daha komple kesilmesini gerçekleştirmek için internal
akustik kanalın ağzının posteriorunu frezlenmesi ile retrosigmoid yaklaşımı
kullanmaya başladılar.
Intraoperatif
fasiyal sinir ve koklear sinirin monitorizasyonu bu yaklaşımların
emniyetli gelişimini sağlamıştır.
Tek
taraflı Meniere ve kullanılabilir işitmesi olan hastalarda VSK en fazla
kabul gören vertigo kontrol metodu haline gelmiştir. Günümüzde işitmenin
korunduğu VSK için 4 cerrahi yaklaşım kullanılmaktadır;
1-
Orta kafa çukuru,
2-
Retrolabirentin,
3-
Retrosigmoid,
4-
Kombine edilmiş retrolabirentin-retrosigmoid yaklaşımlar.
House,
1961de VSK için OKÇ yaklaşımını tanıtmıştır.Bu yaklaşım,
temporal kemiğin üst yüzünü ortaya koymak için temporal lobun medial
retraksiyonu ile temporal kraniotomi gerektirir. Internal akıntılı kanalın
açılmasını takiben süperior ve inferior vestibüler
sinir tek tek kesilir. Sonuçlar %85 ile %99 arasında mükemmel
bulunmuştur. (VSK için middle cranial fossa yaklaşımının diğer
cerrahi yaklaşımlara üstünlüğü cerebellopontin açıda koklear
fibrillerle daha sıkı ilişkiye girmeden önce tüm vestibüler liflerin
tamamının cerrahın kesebilir olmasıdır. Bu yaklaşım dezavantajı ise
daha fazla fasyal sinir yaralanma (%3-7) ve NSİK (%4-17) riskinin olmasıdır.
Bunlara ilaveten bu teknikte nörolojik komplikasyonlar (afazi gibi) daha
fazla olabilir.
Silverstein
ve Norrell, 1980'de retrolabirentin vestibüler nörektomiyi amaçladılar.
Geniş mastoidektomiyi takiben sigmoid sinüsten post.SSK yanına kadar üzerindeki
kemik kaldırıldı. Dura, serebellopantin köşeye görüş sağlamak için
superior petrosal sinüsün hemen altından insize edilir. Sinirlerin yaklaşık
%75'i koklear ve vestibüler sinirler arasındaki klivajda ayrı olarak
demostre edilir. Silverstein ve Norell vertigo kontrol oranlarını yaklaşık
%93 olarak rapor etmişlerdir. Kemink ve Hoff cerrahiyi takiben vertigoda
iyileşmeyi %96 olarak bulmuşlardır. Bu yaklaşımla fasiyal sinir
hissizliği minimumdur (%1’den az). Drawbacks,
özellikle sigmoid sinüs öndeyse, jugular bulb yüksekse veya mastoid
sklerotikse sınırla görüşün daha fazla riske neden olduğu %3-10 oranında
serebrospiral sıvı akıntısı insidansı mevcut olduğunu vugulamıştır.
Birçok
otolojist cerrahlar retrolabirentin yaklaşımının sınırlı olması
nedeniyle VSK için retrosigmoid yolu kullanırlar. Bu teknik sigmoid sinüsün
posterioru ve lateral sinüsün inferiorundan kraniotomiyi gerektirir.
Cerebellum cerebellopontin açının içeriğine görüş sağlamak için
ekarte edilir. Vestibüler sinir retrolabirentin yaklaşımda olduğu gibi
kesilir. Vertigo kontrolü retrolabirentin yaklaşımdakinin aynısıdır,
%93-95 hastada tam yada kısmi vertigo kontrolü sağlanır. Bu yaklaşımın
avantaı serebrospinal sıvı akıntının düşük (%1'den az) riskli olmasıdır.
Dezavantajı ise %50 oranında başağrısı riskinin olmasıdır. Kartush
ve arkadaşları tarafından,
tanımlanan çeşitli modifikasyonların kullanılmasıyla başağrıları
önemli ölçüde azaltılmıştır. Serebellopontim açıda kemik tozlarının
birikiminden kaçınmak için intrakranial drilleme minimum tutulur.
Komplikasyondan kaçınmak için LPA ya Gelfoam yerleştirilebilir.
Retraksiyon boyunca olacak travmadan korunmak için serebellum üzerine
Bicol (kollajenöz materyal) yerleştirilebilir.
Selverstein
ve ark., 1987'de VSK için kombine retrolabirentin-retrosigmoid yaklaşımı
amaçladılar. Bu yaklaşım klivaj planına bağlı olarak cerraha, sinirin
CPA veya internal akustik kanalda kesilmesi seçeneklerini sunmaktadıır.
Bu tekniğin avantajı klivaj planının görülebilirliğinin artırılması
ve daha az serebellar retraksiyondur. Vertigo kontrol oranı %90ýn üzerindedir.
Retrolabirentin
Vestibüler Nörektomi:
Hastaya
standart pozisyonda komplet mastoidektomi uygulanır, lateral ve posterior
semisirküler kanallar idantifiye edilir. Sigmoid sinüs dekomprese edilir,
posterior fossanın durası tamamen kemikten uzaklaştırılır. Oluşturulan
dura flapiyle serebellopontin köşeye girilir. Sigmoid sinüs ve serebellum
nazikçe retrakte edilerek 7. ve 8. sinir kompleksi idantifiye edilir.
Keskin çengel yada makas kullanılarak 8.sinir kompleksinin üst yarısı (vestibüler
dallar) koklear ve vestibüler dalları kendi içlerinde ayrılmaz. Vakaların
%80'inde klivaj bulunur.
Retrolabirentin
yaklaşımın avantajı, temporal lobun anatomisinin daha bilinir ve uygun
olmasıdır, temporal lobun retraksiyonundan kaçınılabilir, fasiyal sinir
nispeten daha emniyetlidir. Çeşitli serilerde vertigo kontrol oranları
%90-95 oranında bildirilmiştir. Mc Elveen'nin 52 hastalık serisinde başarı
oranı %93, total işitme kaybı %0, fasiyal paralizi %0 veya serebrospinal
sıvı akıntısı %0 olarak rapor etmiştir.
VSK-Orta
Fossa Yaklaşımı:
Dandy,
suboksipital yaklaşım yoluyla vestibüler sinirin kesilmesini ilk tanımlamasına
rağmen orta fossa yaklaşımı 1970'lerde geniş kabul kazanmıştır. Bu
yaklaşım House, Glasscock ve Fisch'in büyük seriler rapor etmesiyle popülarize
olmuştur.
Bu
prosedür hasta supin pozisyonunda ve hasta kulak yukarıda gerçekleştirilir.
Cerrah masanın başında oturur. Vertikal insizyon tragusun 1 cm önünden
başlar ve vertikal olarak devam eder. 4x4 cm'lik temporal kemiğin skuamöz
parçası çakırılır. Temporal lob ve dura dikkatlice ekarte edilir ve
orta fossanın tabanı ekspoze edilir. Yüksek hızlı frez kullanılarak
internal akustik kanal açılır, superior ve inferior vestibüler sinirler
idantifiye edilerek kesilir.
Bu
yaklaşımın avantajı vestibüler sinir daha lateral pozisyonda idantifiye
edilirler. Bu pozisyonda koklear sinirden ayrılıp, idantifiye edilirler. Böylece
daha komplet kesi yapmak mümkün olur. Vertigonun kontrolündeki verilen
oranların %90-95, işitmenin korunması %90, preoperatif seviye veya daha
iyi olması %75 oranında olduğu rapor edilmiştir. Geçici fasiyal
paralizi %4-10 oranda, subdural
hematom %1,8 oranında olduğu bildirilmiştir.
Retrosigmoidal
vestibüler nörektomi:
Bu
yaklaşım, kraniotomi yoluyla, serebellumun kısmen retraksiyonu gerekerek,
sigmoid sinüs posteriorundan serebellopontin köşeye girilmesidir.
Internal akustik kanalın posterioru daha iyi görüş alanına alınır ve
posterior ağzı singular kanal idantifiye edilinceye kadar frezlenir ve
burada superior vestibüler sinir kesilir.
Her
üç teknikde de bir takım komplikasyon riskleri bulunur. Bu
komplikasyonlar, yara enfeksiyonu, serebrospinal sıvı akıntısı,
menenjit, işitme kaybı, sağırlık, fasiyal uyuşukluk, fasiyal paralizi,
stroke, koma ve ölümdür.
SİNGULAR
NÖREKTOMİ
İlk
kez, Gacek (1974), benign pozisyonel vertigo ile birlikte olan vertigonun
iyileştirilmesi için bu girişimi tanımlamıştır. Girişim, posterior
semisirküler kanal kupulasında yer çekimi değişikliklerinde uyarılmayla
sonuçlanan Kupulolitiazis
teorisi temeline dayanmaktadır. Singular nörektomi, singular kanalda
posterior ampullar sinirin selektif kesilmesi için yapılan cerrahi girişimdir.
Benign postural vertigo, genillikle kendiliğinden
geçen hastalık olduğundan cerrahi düşünülmeden önce 1 yılın
üzerinde çeşitli medikal tedavileri ve pozisyonal eksezsizleri yapılması
önerilmektedir.
Gacek'in
tekniğinde, lokal anestezi altında transkanal olarak çalışılır.
Timpanomeatal flap kaldırılır. Yuvarlak pencere etrafı örten kemik
uzaklaştırılarak yuvarlak pencere membranının tam olarak görülmesi sağlanır.
Singular kanal, nişin döşemesiyle yuvarlak pencere membranının yapışma
yerinin hemen inferiorunda frezlemeyle yaklaşılır. Nişin döşemedeki
oluşturulan cerrahi defekt membran oranında 1 mm'lik kemik marjin kalır.
Posterior ampullar (singular) sinir kabaca 1,5-2 mm derinlikte idantifiye
edilir.
Bu
girişimin major dezavantajı, teknik olarak güç bir yaklaşım olması ve
belirgin sensorinöral işitme kaybı riski taşımasıdır. Buna rağmen,
singular nörektomi, inatçı benign paroksismal pozisyonel vertigo
tedavisinin etkili metodu olduğu görünmektedir.
ULTRASONİK
İRRADİYASYON (Uİ):
Meniere
hastası için Uİ Arslan (1953) tarafından tarif edilmiştir. Arslan, UI
ile Korti organı korunurken semisirküler kanalı kristası destrükte eden
selektif labirentektomiyi gerçekleşirmeyi ummuştur. Başlangıçta, US,
simple mastoidektomi yaklaşımı ile lateral semisirküler kanaldan
uygulandı. Daha sonra Kossoff ve arkadaşlarının geliştirdikleri prob
ile UI timpanotomi yoluyla yuvarlak pencereye uygulanabilmiştir. UI absorbe
edildiğinde, membranöz labirentte selektif hasara neden olan ısı iç
kulak sıvılarına çabucak yayılır.
KRİYOCERRAHİ:
Soğuk
lateral semisirküler kanala uygulanmıştır. Bu modalite işitmeyi
etkilemez.
LABİRENTE
STREPTOMİSİN PERFÜZYONU:
Labirente
streptomisin perfüzyonu Norris ve ark. tarafından 1990da tanımlanmıştır,
horizontal SSKın fenestrasyonu ve kemik kanal ile membranöz labirent arasına
streptomisin aplikasyonu gerekmektedir. Shea ve ark. bu tekniğin şiddetli
savunucularındandırlar. Bu işlem için 250 mgr/ml
streptomisin içeren 0,1 ml tuzlu çözelti kullanılır ve mükemmel bir
vertigo kontrolunun olduğunu, %20 den az NSİK oluştuğunu bildirmişlerdir.
Monsell
ve ark. çok merkezli streptomisin infüzyonu ile labirentotomi yaptıkları
çalışmanın sonuçlarında %68 hastada işitme kaybı (bunların %57sinde
derin ve şiddetli) tespit etmişlerdir. Persistan vertigo nedeni ile
hastaların %17sinde ikincil operasyonlar gerekli olmuştur.
İNTRATİMPANİK
AMİNOGLİKOZİD YERLEŞTİRİLMESİ:
İT
gentamisin yerleştirilmesi Nedzelski ve ark. tarafından popülarize edilmiştir.
Miringotomi insizyonundan yerleştirilen bir kataterden günde 3 kez enjekte
edilen 26,7 mg/ml konsantrasyonunda 1 ml gentamisin solusyonunun uygulanmasıyla
işlem gerçekleştirilir. Hastaların %83'ü vertigodan kurtulduğu,
%27'sinde işitme kaybının olduğu (bunların
%10'unda derin NSIK), %37'sinde işitmenin düzeldiği, kalanlarda ise bir
değişikliğin olmadığı not edilmiştir.
Shea
ve Ge, son zamanlarda yuvarlak pencereden diffüzyon yoluyla labirente
streptomisin perfüzyonunu önermektedirler. Streptomisin hyaluronan ile
kombine edildiğinde yuvarlak pencere membranından daha kolay penetre olmasına
izin vermektedir. Bu araştırıcıların yayınladıkları ön raporda 24
hastanın 8 ayı geçkin takiplerinde opere olan kulakta kalorik cevabı tam
olarak ortadan kaldırmadan iyi vertigo kontrolu olduðunu göstermişlerdir.
Streptomisinin gentamisinden daha az oranda NSİK’na neden olabileceğini
vurgulamışlardır.
DESTRÜKTİF
PROSEDÜRLER
Daha
önce açıklandığı gibi işitmeyi harap eden, vertigonun destrüktif
cerrahisi kriterleri azalmıştır. Vertigonun tedavisinde yüksek oranlarda
başarı ile birlikte işitmenin korunduğu yeni prosedürlerle rezidüel işitmesi
olan hastalar dikkatli değerlendirmeyi hakederler. Bu özellikle bilateral
etkilenmiş Meniere hastaları için önemlidir.
Bununla
beraber derin veya total sağır kulaklarda
vestibüler fonksiyonların ortadan kaldırılması için hala destrüktif
prosedürler uygulanmaktadır.
TRANSTEMPANİK
LABİRENTEKTOMİ:
Oval
Pencereden Uzanan Labirentektomi
Bu
prosedür yaşlı hastalarda
veya genel anestezinin sakıncalı olduğu hastalarda endike olabilir.
Operasyon lokal anestezi altında ve nispeten kısa sürede gerçekleştirilebilir.
Timpanomeatal flap kaldırılır
promontorium, yuvarlak ve oval pencereye iyi görüş sağlanır. Stapes çıkarılır.
Yuvarlak ve oval pencere arasındaki kemik frezlenerek kaldırılır.
Membranöz labirent, çengel ile mümkün olduðu kadar çıkarılır.
Timpanomeatal flap yerine yerleştirilir ve ameliyat tamamlanmış olur.
TRANSKANAL
LABİRENTEKTOMİ:
Schuknecht,
1957'de bu prosedürü tanımlamıştır. Genel veya lokal anestezi altında
yapılabilir. Timpanomeatal flap kaldırılır ve stapes çıkarılır. Oval
pencereden sakkular ve utrikular makula çıkarılır. Vestibüler içi
aspire edilir.
TRANSMEATAL
LABİRENTEKTOMİ:
Selverstein,
1976'da tanımlamıştır.Teknik, artırılmış görüş kazanmak için hem
endaural hemde postraurikuler insizyonunun uygulanmasını içerir.
Timpanomeatal flap kaldırılır, promontorium ve pencerelere iyi görüş
sağlanır. Singular sinir
yuvarlak pencerenin posterior ve inferiorunda idantifiye edilir. Kokleanın
promontoriumu kaldırılır, vestibül sakkul ve koklear dukt ile görülür
(Kokleovestibüler sinir de kesilecekse) Elmas uç tur ile singular sinir takip
edilerek internal akustik kanala ulaşılır.
TRANSMASTOİD
LABİRENTEKTOMİ:
Transmastoid
labirentektomi, transkanal yaklaşımlardan daha komplet vestibüler
fonksiyon harabiyeti sağlamaktadır. Simple mastoidektomi sonrası
sistematik olarak 3 semisirküler kanal da tur ile açılır. İçlerindeki
tüm nöroepitelyum direkt görüş altında çıkarılır.
VESTİBÜLER
SİNİRİN TRANSLABİRENTİN KESİSİ:
Transmastoid
labirentektomi, bu prosedürün başlangıç safhasıdır. İnternal akustik
kanal, hemen vestibül döşemesinin medialinde bulunur.Fasiyal sinir tanımlanıp
korunur. Tüm 8.sinir kesilir. Bu yaklaşımda hem labirentektomi yapılmış
olur. Başarı oranları %90'ın üzerinde olduğu bildirilmiştir.
LABİRENTEKTOMİ
VE TRANSLABİRENTİN VESTİBÜLER SİNİR KESİSİ
Kötü
işitmeye sahip hastalarda çoğunlukla uygulanan ablatif yaklaşımlar
labirentektomi ve translabirentin VSKdir.
Armstrong,
nöroepitelyumun tamamının çıkarılması için promontoriumun parçasının
çıkarılmasını savunmuştur. Bu yaklaşımla vertigonun kontrolunun
%90’ın üzerinde olduğu rapor edilmiştir.
Pulec,
1969'da transmastoid labirentektomiyi tarif etmiştir. Bu prosedür, direkt
görüşle nöroepitelyumun çıkarıldığı ve 3 SSKın fenestrasyonunun
yapıldığı mastoidektomiyi gerektirmektedir. Hem Kemink ve ark. hem de
Graham transmastoid labirentektomi yapılan Meniere’li hastaların
%97’sinde tam yada önemli ölçüde vertigo kontrolunun gerçekleştiğini
bulmuşlardır. Beklenildiği gibi bu yaklaşımla arta kalan tüm işitme
fonksiyonları kaybedilmiştir. Bu girişimdeki komplikasyon oranları düşüktür.
Yalnız hastaların %30’una yakınında hafif ile orta derecede
postoperatif sendelemeden şikayetçi olmuşlardır.
Translabirentin
VSK, diğer VSK yaklaşımlarından farklı olarak işitmenin total kaybını
içerir. Transmastoid labirentektomi ve tüm nöroepitelyum direkt görüş
altında çıkarılmasından sonra cerrah internal akustik kanalı açar ve
vestibüler sinirin preganglionik bölümünü ortaya koyar. Genellikle
koklear sinir de kesilir. Bu yaklaşımı takiben vertigonun kontrolu %93
ile %98 arasında olduğu rapor edilmiştir. %60’dan fazla hastada
tinnitus iyileşmiştir. Komplikasyonları SSS akıntısı (%1) ve fasiyal
uyuşukluktur (%1). Vertigo kontrolunde transmastoid labirentektomi başarısızlığı
tipik olarak ya nöroepitelyumun arta kalmasından yada kontralateral
kulakta hastalığın olmasına bağlıdır.
|