|
Hayati
önemi olan hava yolu tıkanıklığına yaklaşımda tam tıkanıklık oluşmadan
teşhisin konulması ve gerekli müdahalelerin yapılması hayat kurtarıcıdır.
Kuşkulanılan olgular için ilk önlemler alınmalı ve müdahaleye hazır
olunmalıdır. Hava yolu tıkanıklığı yapan sebeplerin araştırılması bazen
tedavi anlamına da gelebilir. Örneğin bir yabancı cismin görülmesi ve
çıkartılması hem teşhis hem de tedavi özelliği taşır. Üst solunum yolu
obstrüksiyonlarında (tablo1-üst solunum yolu obstrüksiyon
nedenleri),klinik bulgular (tablo 2-klinik bulgular) tıkanıklığın
derecesine göre değişken olup, özellikle de çocuklarda çoğu zaman
konservatif yaklaşım ( tablo 3 – konservatif yaklaşımlar ) yeterlidir.
Genellikle bunlar arasında en radikal olan entübasyon problemi çözer.
Fakat bazı hastalara bu konservatif işlemler yapılamayabilir ve hastaların
hava yolunu rahatlatıcı bir cerrahi işlem gerekebilir. Acil cerrahi işlem
genellikle üst solunum yolu obstrüksiyonlarında uygulanmakta olup, solunum
yoluna yönelik cerrahi prosedürler elektif olarak da bazı durumlarda
uygulanmaktadır. Elektif işlem deyince de akla trakeotomi gelmelidir.
Tablo 1 –
Üst solunum yolu obstrüksiyon nedenleri
Yeni
doğanda etyoloji:
·
Laringomalazi
·
Vokal kord paralizileri
·
Konjenital subglottik stenoz
·
Larengeal web ve atreziler
·
Larengoösafagial yarık ve fistüller
·
Larengosel veya kistler
·
Trakeomalazi
·
Hemanjiom
·
Vasküler halka
·
Koanal atrezi
·
Makroglossi
·
Aspirasyon ( mekonyum, kan vs. )
Çocuklarda etyoloji:
·
Konjenital nedenler
·
Enfeksiyöz
-
Epiglottit
-
Akut tonsillit
-
Peritonsiller abse
-
Larengotrakeal bronşit ( krup )
-
Papillamatozis
-
Viral solunum yolu enfesiyonlarına bağlı
ödem
·
Mekanik ( yabancı cisim )
·
Travmatik
-
Önceden yapılmış entübasyon
-
Larengeal veya trakeal travma
·
Neoplastik
-
Rabdomyosarkom
Tonsiller kitle
-
Nörofibroma
Makroglossi
Supraglottik kitle
·
Allerjik
Erişkinlerde etyoloji:
·
Travmatik
-
Larengeal veya trakeal fraktür
-
Orofarengeal laserasyon
-
Travmatik ödem
-
Entübasyona sekonder stenoz veya granülasyon
·
Enfeksiyöz
-
Epiglottit ( Erişkinde daha fazla
supraglottitis şeklinde )
-
Peritonsiller abse
-
Derin boyun abseleri
-
Ludwing anjini
·
Mekanik
-
Yabancı cisim
-
Kan, kusmuk vs
·
Allerjik
·
Neoplastik
-
Tümörün kitle etkisi veya tümörden masif
kanama sonucu.
Tablo 2 - Üst hava yolu obstriksiyonun klinik
bulguları;
·
Dispne
·
Stridor
*
İnspiratuar ; Genellikle supraglottik obstriksiyonda
*
Ekspiratuar ; Genellikle subglottik obstriksiyonda
* Bifazik; Glottise izole lezyonda
·
Retraksiyon;Suprasternal, supraklavikular,
interkostal
·
Solunum sesinin ve nabzın artması (erken
dönemde)
·
Solunum sesinin azalması veya kaybolması
(ileri dönemde)
·
Ses değişikliği
·
Ağrı
·
Öksürük
·
Pallor ( erken dönem ), siyonoz ( geç
dönem )
·
Ağız suyunun akması
·
Hareketsiz kalamama (erken dönem )
·
Hemodinamik instabilite ( geç dönemde )
·
Bilinç kaybı (daha geç dönemde )
Tablo 3 – konservatif
yaklaşımlar
·
Heimlich manevrası
·
Nazal veya oral airway
·
Endotrakeal entübasyon ( 16 F
plastik kılıfı olan iğne krikotiroid membrandan uygulanarak hasta ventile
edilir.)
·
Nazal entübasyon
·
Modifiye retrograd entübasyon
( Trakeadan glottik bölgeye doğru ilerletilen bir epidural kateter ve bunu
glottisten izleyen fleksibl endoskop ile gerçekleştirilir)
Üst solunum
yolu obstrüksiyonlarında uygulanan cerrahi işlemler arasında;
·
Transtrakeal iğne ventilasyonu
·
Krikotiroidotomi
·
Trakeotomi – trakeostomi sayılabilir.
TRANSTRAKEAL İĞNE VENTİLASYONU
Diğer müdahaleleri
gerçekleştirecek kadar vakit veya ekipman bulunmuyorsa ve çok hızlı bir
müdahale gerektirecek kadar solunum sıkıntısı mevcutsa transtrakeal iğne
ventilasyonuna başvurulabilir. 16 numara veya daha kalın bir kanül,
plastik trokarı ile birlikte, krikotiroid membrandan veya trakeanın en
palpabl ve cilde en yakın kısmından sokulur. İğne çıkartılarak hastanın,
kalın plastik trokardan nefes alması sağlanır. Trokar çapı yeterince geniş
olmadığından bu trokar içinden yüksek basınçlı oksijen verilmesi gerekir.
Devamlı yüksek basınçla oksijen verilmesi ekspirasyonu engelleyerek
karbondioksit birikimine neden olacaktır. Karbondioksit birikimi
oluşuncaya kadar, yaklaşık 20-30 dakika hastayı idare ettirecek ve diğer
müdahalelerin yapılabilmesi için zaman kazandıracak bir girişimdir.
Hastanın solunum sıkıntısından dolayı ajitasyonu ve trokarın instabilitesi
cilt altı amfizem gelişimine sebep olabilir. Süratle diğer girişimlere
geçilmelidir.
KRİKOTİROİDOTOMİ
Total hava yolu tıkanıklıklarında yine
zaman kazanma amaçlı uygulanan bir girişimdir. Trakeotomi girişiminden
kolay ama ona alternatif olamayan bir yöntemdir. Çocuklarda ve
laringotrakeal travmalı hastalarda kıkırdak yapıya zarar verme riski
nedeniyle kontrendikedir. Teknik olarak hastanın başı hiperekstansiyona
getirilir, çenesi arkaya atılır. Sırtına, klavikula hizasına bir destek
yerleştirilir ve laringotrakeal iskeletin belirginleşmesi sağlanır (Rose
pozisyonu). Laringotrakeal iskeletin rehber noktaları belirlenir (tiroid
kartilaj çıkıntısı, krikoid kartilaj, mandibula simfizisi, sternumun
juguler çentiği, trakeal halkalar). Vakit varsa lokal anestezi
uygulandıktan sonra krikoid kartilajın hemen üstünde, tiroid kartilajın
alt kenarının altında krikotiroid membranın üzerine gelecek şekilde cilt,
ciltaltı ve mebran insizyonu yapılarak hava yoluna ulaşılır. Membran
disseksiyonla genişletilir ve içine endotrakeal tüp veya kanül sokulur.
Hemen oksijen inhale ettirilir, kanül veya tüpün kafı şişirilir ve tüp
tespit edilir. Hastanın acil durumu stabilize olur olmaz trakeotomi işlemi
için hazırlıklar tamamlanarak trakeotomi gerçekleştirilmelidir. Uzun
süreli krikotiroidotomi ile kalmak doğru değildir.
Bu işlemin bir takım dezavantajları
bulunmaktadır. Tiroid ile krikoid kıkırdak arasındaki mesafe krikoid
kıkırdağa zarar vermeden tüpün yerleştirilebileceği kadar fazla değildir.
Bu sorun çocuklarda daha da belirgin olarak karşımıza çıkar.
Krikotiroidotominin komplikasyonları
girişim sırasında ve sonrasında kanama, tüpün hava yoluna
yerleştirilememesi, arka duvar hasarı ile özefagus perforasyonu, uzun süre
trakeotomiye geçilmez ise subglottik stenoz, ses kısıklığı ve yine uzun
süre bu şekilde kalmaya bağlı persistan stomadır. Eğer krikoid kıkırdak
zedelenirse burada oluşacak perikondrit nedeni ile kolaylıkla larengeal
stenoz gelişebilir, bu da koniotominin başlıca komplikasyonudur. Buraya
konulan tüp ne kadar uzun süre kalırsa komplikasyonun ortaya çıkma riski o
oranda artar.
TRAKEOTOMİ
Trakeotomi servikal trakeada cerrahi hava yolu oluşturmak olarak tarif
edilebilir. Açılan deliğin kalıcılık süresi farklı olduğu için geleneksel
olarak ‘ostomy’ ve ‘otomy’ arasındaki anlamsal farklılıklar
karışıktır. Traketomi trakeada geçici olarak boynun ön yüzeyine
açıklık oluşturma işlemidir. Boynun ön yüzeyinde ( kalıcı açıklık ) stoma
oluşturulursa buna trakeostomi adı verilir. Kanül yerinde olmak koşuluyla
sütüre edilmemiş açıklık 1 hafta içinde kalıcı stoma olarak iyileşir.
Dekanüle edildiği zaman yine aynı zamanda delik kapanır.
Tarihçe:
Trakeotominin tarihi birkaç yüzyılın üzerindedir ;
·
Trakeotominin ilk olarak M. Ö. 3600’ de
eski Mısır’da uygulandığı burada bulunan tabletlerden anlaşılmaktadır.
·
Ameliyat olarak ilk defa uygulanışı 2000
yıl öncesine, Galen ve Aretaeus' a kadar uzanır.
·
Elektif olarak ilk trakeotomi prosedürünü
uygulayan kişi M. Ö. 100 yılında Grek bilim adamı Asclepiades’ dir.
·
Trakeotomi deyimi ilk defa Thomas Fienus
tarafından 1649' da yayınlanan Libri Chirurgicales XII' de kullanılmıştır.
Ortaçağda İbni Sina ve El Razi' nin trakeotominin yapılışını daha açık bir
şekilde tanımlamışlardır ancak trakeotomiyi uyguladıklarına ilişkin
herhangi bir kayıt bulunmamaktadır.
·
İlk başarılı trakeotomiyi bir İtalyan
hekimi olan Antonio Musa Brasovola 1546' da yapmıştır. Önceleri oturur
pozisyonda trakeotomi yapılırken 17. yüzyılda ilk kez Moreau sırtüstü
pozisyonda uygulamıştır.
·
Cemiyet- i Tıbbiye- i Şahane (Société
Impériale de Médecine de Constantinople) tarafından İstanbul' da Fransızca
olarak çıkarılan Gazette Médicale d' Orient' in 1861 yılı 6. sayısında 'Trachéotomie
pratiquée a Constantinople pour la prémiere fois avec succés' başlıklı
orijinal makalede; Dr.Muhling tarafından, 28 Haziran 1861' de, İstanbul'
da başarı ile uygulanan ilk trakeotomiden söz edilmektedir.
·
20. yüzyılın başında Chevalier Jackson,
trakeostominin günümüzde uygulanan cerrahi prensiplerini tanımlamıştır.
·
Perkütan trakeostomi; ilk kez 1955 yılında
Shelden ve arkadaşları tarafından denenmiştir. ( 1953- Seldinger' in guide-
wire üzerinden arteryel kateterizasyon tekniğinin etkisi olmuştur.)
·
1985 yılında Ciaglia ve arkadaşları
perkütan dilatasyonel trakeostomiyi tanımlamışlardır.
Anatomi:
·
Larenkste üç büyük kartilaj mevcuttur;
Epiglot, tiroid ve krikoid kartilaj. Posterior sınırda aritenoid kartilaj
bulunmaktadır. Tiroid ve krikoid kartilajlar arasına krikotroid membran
bulunur.
·
İnnominate arter veya brachiosefalic
trunkus, sternumun altında yer alır ve süperior toraks girişinde trakeayı
anteriorda soldan sağa çaprazlar.
·
Trake posteriorda membrönöz,anterior ve
lateralinde semisirküler kıkırdaklardan oluşmuştur.
·
Eğer trakea orta hat dışından diseksiyon
yapılırsa rekürren laringeal sinir ve inferior tiroid venin yaralanma
riski büyüktür. Büyük damarların (arteria karotika, internal juguler ven)
diseksiyondan uzak yerleştiği için yaralanma riski düşüktür. Fakat
obezlerde ve çocuklarda bu damarların yaralanma riski büyüktür.
·
Tiroid gland: Trakea önünde yeralıp,
trakeayı her iki taraftan destekleyen bir lobu ve ikinci ve üçüncü trakeal
halkalarda trakeayı çaprazlayan isthmusu bulunur. Bu doku aşırı derecede
vasküler olup, hemostaz açısından dikkatli olunmalıdır.
·
Çocuklarda hava pasajı erişkinlere göre
dardır. Servikal trakea genellikle boynun ön orta hattında bulunup, yapısı
ve ekstansiyon derecesi farklılıklar gösterir. Suprasternal çentik ile
krikoid arası neonatalde 2,5 cm, 10 yaşındaki çocuklarda 6 cm’dir.
Çocuklarda larinks yüksek olup; infantlarda 3. servikal vertebrada,
pubertede 6. servikal vertebrada krikoid kartilaj bulunur. Adelosansa
kadar tiroid kartilaj erişkinin konfigurasyonuna ulaşır. İnfantlarda
larinks palpe edilemez ancak krikoid landmarkerları ayrılabilir. Trakea
yüksektir ve krikoid deriye yakındır. Tiroid isthmusunun boyu farklı olup
genelde trakeayı 2. 3. 4. halkalardan çaprazlar.
Trakeotomi Endikasyonları:
I.) Mekanik obstriksiyon
a.
Larenks, farenks, servikal trakea, ösofagus
ve tiroidin obstriktif tümörleri
1.
İleri stage durumunda
2.
Radyoterapiye bağlı ödem durumunda
3.
Cerrahi girişime ek olarak
b.
Larenks, trakea, dil ve farenks inflamasyonu
1.
Akut epiglottit
2.
Viral krup
3.
Ludwig’ s angina
c.
Trakea veya laringial obstriktif konjenital
anomaliler
1.
Laringial web veya atrezi
2.
Trakeoösofagial anomaliler
d.
Larenks ve trakeada travma
1.
Kıkırdak çatı ve yumuşak doku travması
2.
Duman veya buhar yanığı
e.
Maksillofasial travma ve yumşak doku
yaralanması
1.
LeFort II – III, mandibuler ve maksiller
multipl kırık
2.
Hemoraji
3.
Cerrahi girişimlere ek durumlarda
f.
Bilateral vokal kord paralizisi
g.
Yabancı cisim
h.
Sleep apne sendromu
II.) Sekresyonel Obstriksiyon
a.
Sekresyon retansiyonu ve öksürük
yetersizliği
1.
Torasik ve abdominal cerrahi
2.
Bronkopnomoni
3.
Respiratuar ağaç, yüz ve boyun yanığı
4.
Diabetes mellitus, üremi, septisemi,
karaciğer hastalıkları gibi koma durumlarında
b.
Alveolar hipoventilasyon
1.
İlaç intoksikasyonu ve zehirlenme
2.
Göğüs kafesi hastalıkları, kaburga
kırıkları, cerrahi amfizem
3.
Göğüs duvarı paralizileri
4.
Kronik obstriktif pulmoner hastalıklar (Amfizem,
kronik bronşit atelektazi, bronşektazi, astım)
c.
Sekresyon retansiyonu ve alveolar
hipoventilasyonu
1.
SSS Hastalıkları ( Felç, Ensefalit, Guillain-Barre
Sendromu, Poliomyelitis ve Tetanus)
2.
Masif baş ve göğüs kafesi yaralanması
3.
Hava ve yağ embolisi
III.)
Profilaktik (Geniş baş – boyun cerrahi
uygulamalarına hazırlık ve iyileşme periyodunda)
IV.)
Uzun süreli entübasyon ( 72 saatten sonra )
Trakeotominin faydaları:
·
Trakeobronşial ağaçta 70- 100 ml’lik ölü
boşluğun azalmasını sağlar. Bu sadece fizyolojik ölü boşluğa bağlı %10 dan
%50 ye kadar değişen ölü boşluğun azalmasını sağlar.
·
Hava yolunun resistansını azaltarak,
alveolar ventilasyon ve total kompliansın artmasını sağlar.
·
Aspirasyondan korur.
·
Trakeanın temizlenmesi için giriş yeri
sağlar.
·
Trakeobronşial ağacın medikasyon ve
nemlendirme yoludur.
·
Öksürmek için gereken eforu azaltır.
·
Üst hava yolu obstrüksiyonunda by-pass
sağlar.
Gerekli laboratuar parametreleri :
Elektif ve bazen acele trakeotomiler için
geçerlidir.
·
Trombosit 50000/ml den yüksek olmalıdır.
·
Protrombin ve aktive parsiyal
tromboblastin zamanı normal sınırlarda olmalıdır.
·
Kanama zamanı 10 dk. dan düşük olmalıdır.
Trakeotomi Tekniği:
Trakeotomi trakeada mümkün olduğu kadar
süratli, kafi derecede açılmış bir hava yolu meydana getirmektir.
Trakeotomi mümkün olduğunca ameliyathanelerde ve yoğun bakım ünitelerinde
anestezi dahilinde yapılmalıdır. Özellikle çocuklarda olmak üzere
endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır. Entübasyonun yapılamadığı
durumlarda ise ventilasyon maske ile temin edilmelidir.
a) Acil trakeotomi (Bilinç kaybı var veya
yok):
Siyanoz, hipotansiyon, hipopne ve
bradikardi O2 desatürasyonuna ait geç dönem belirtileridir ve acil
trakeotomi açılmasını gerektirir. Genel olarak bir hastada %50 O2
solunduğunda %82’lik bir O2 saturasyonunu koruyamıyor ya da pCO2 50
mmHg’nın altına düşüyorsa trakeotomi endikedir.
Acil trakeotomi sadece bu konuda deneyimli
ve bilinçli cerrahlar tarafından açılmalıdır. Acil şartlarda hele de
hiçbir şekilde anestezi temin edilemiyorsa veya anestezi için vakit yoksa
kanama ve hastanın ajitasyonu gibi durumlarla başa çıkmak güçtür.
Özellikle de kanama problemdir. Bu yüzden vakit kaybı olur ve hatta hasta
kendi kanını yoğun şekilde aspire edebilir. Trakeanın daha belirgin olması
için sırtüstü yatırılmış olan hastanın başı hiperekstensiyon durumuna
getirilir (Rose pozisyonu). Krikoid kıkırdak ve sternokleidomastoid
adeleler palpasyonla belirlenir. Sol elin baş parmağı ile
sternokleidomastoid kaslara doğru baskılı ile itilir. Bu manevra larenksi
fikse eder ve büyük damarları korur. Sağ ele ise bistüri alınır üstte
krikoid kıkırdaktan aşağıya suprasternal çentiğe kadar orta hat boyunca
vertikal bir insizyon yapılır. İnsizyon, trakeal halkaları gösteren sol
elin işaret parmağının kontrolü altında derinleştirilir. Tiroid istmusu
her iki taraftan kleplenerek kesilir. Bistüri ile işaret parmağın kontrolü
altında ikinci ve üçüncü trakeal halkalararasından kesi yapılır. Görüş
zorsa ve bu insizyona olanak tanımıyorsa longitudinal olarak 2. ve 3.
halkalar kesilebilir. Bistüri sapı trakeal insizyon içine sokulur ve
insizyon yeri genişletilir. Acil trakeotomi açılırken kanama ile
boğuşmamak gerekir. Bunun için kanayan yerler klemplenir ve işlem
bittikten sonra hemostaz sağlanır.
b)
Acele trakeotomi (Bilinç Yerinde):
Genellikle üst solunum yollarının malign
tümörleri sonucu kronik fakat progresif üst solunum yolu obstrüksiyonu
olan hastalara acele trakeotomi açılmalıdır. Lokal veya genel anestezi
altında operasyon öncesi gerekli şartları (laboratuar değerleri, operasyon
odası, anestezist) sağlayarak yapılabilir. Bu hastalarda sedasyon ve
rahatlama sağlanabilir ancak dikkatli olunmalıdır. Sedasyondan sonra
trakeotomi derhal açılmalıdır.
c)
Elektif trakeotomi:
Elektif
trakeotomiler genelde uzun süre entube olan hastalara solunum yolu
temizliğini sağlamak ve trakeomalaziyi önlemek amacıyla yapılır. Ek olarak
kapsamlı baş ve boyun operasyonu geçiren hastaların iyileşme sürecinde
hava yolunu sağlamak amacıyla uygulanır. Kronik pulmoner problemleri olan
bazı hastalarda (örn. Sleep apnea) veya santral / periferik kökenli
solunum problemi olan nörolojik hastalara da elektif trakeotomi
uygulanabilir.
Trakeotomi, deneyim gerektiren bir cerrahi girişimidir ve mümkünse genel
anestezi altında endotrakeal entübasyonu takiben yapılır. Hasta sırt üstü
yatar pozisyondayken omuzların altına rulo yapılmış bez yerleştirilerek
boyun ekstansiyona getirilir. Ancak boynun total ekstansiyonundan
kaçınılır.Total ekstansiyon durumunda yapılan insizyonda normalden daha
aşağı seviyeye trakeotomi deliğinin açıldığı görülür. Bu gibi hatalı
pozisyonlarda trakeada erezyonlar nekrozlar meydana gelip innominate
arterin hatta innominate vennin erezyonu ile fatal sonuçları olabileceği
hatırlanmalıdır. Normal ameliyata hazırlanış ve sahanın örtülmesi temin
edildikten sonra tiroid ve krikoid kartilaj palpasyonla hissedilir.
Krikoid kıkırdak ile suprasternal çentik arasındaki cilt ve cilt altı
dokulara lokal infitrasyon anestezisi yapılır. Bu amaçla Lidocain % 2
solüsyonu ve epinefrin 1/150000 karışımı kullanılır. Daha sonra tiroid
istmusuna denk gelecek şekilde krikoid kartilajın yaklaşık 0,5 cm altından
transvers insizyon yapılıp,platismaya kadar derinleşilir. Cilt altı
dokular geçilirken anterior juguler venlerden kanamaya yol açılmamak için
orta hatta kalınması gerekir. Platisma geçildikten sonra diseksiyona
vertikal istikamette devam edilmelidir. Orta hat üzerinde kalındığı zaman
adeleler çok kolay birbirinden ayrılabilirler. İnfrahiyoid (strep kaslar)
her iki yana ekarte edilerek tiroid isthmusuna ulaşılır. Tiroid isthmusu
aşağı veya yukarı ekarte edilerek cerrahi sahadan uzaklaştırılır,
isthmusun ekartasyona izin vermeyecek kadar kalın olması halinde her iki
yanda tiroid isthmusunun klemplerle tutulmasından sonra ortadan kesilip
kanama olmaması için tiroide torba dikişi yapılır. Pretrakeal fasyanın
açılmasından sonra trakeal halkalar sayılarak 2. ve 3. trakeal halkalar
arasından açılır. Trakeal halkaları arasındaki interkartilajinoz membran
transvers olarak insize edildikten ve kanülün geçebileceği kadar
genişletildikten sonra, trakeadaki sekresyon aspire edilir ve trakeotomi
kanülü yerleştirilir. Balonlu kanül kullanılmışsa hava kaçağı kesilene
kadar kanül kafı hava ile şişirilir (8 – 10 cc). Kanülün her iki yanından
geçirilen bağlar hastanın boynun arkasından geçirilip lateralde bağlanır.
Kafsız kanül kullanılmışsa kanül kenarlarından kaçan ekspiryum havasının
cilt altı dokularda amfizeme neden olmaması için insizyon sıkı dikilmez.
Trakeotomi kanülünün çevresi ve cilt insizyonu pansuman malzemesi ile
kapatılarak işleme son verilir.
Acil durumlarda uygulanan vertikal
insizyonun dezavantajı cilt kıvrımlarına dik geçtiği için geç dönemde
boyunda kozmetik kontrakte bir skar bırakmasıdır.Transvers insizyonun
kozmetik yöndende avantajları olmasına rağmen acil müdahalelerde kanamanın
daha az olması ve diseksiyona daha az ihtiyaç göstermesi bakımından
vertikal insizyon tercih edilir. Ayrıca transvers insizyonda sekresyonlar
vertikal insizyona göre daha fazladır.
Total larenjektomi uygulanacak hastalarda
stoma oluştururken gerekli olan trakea boyunun korunması için
trakeotominin mümkün olduğunca üst halkalar seviyesinden açılması tercih
edilir (superior trakeotomi). Parsiyal larenjektomi uygulanacak
hastalarda, açıklığın ve kanülün cerrahi sahaya yakın olmaması ve
subglottik stenoza yol açmaması için trakeotominin mümkün olduğunca alt
halkalar seviyesinden açılması tercih edilir (inferior trakeotomi). Lokal
anestezi altında açılan trakeotomilerde trakea mukozasının insizyonundan
hemen önce bir iğne ile trakeal lümenine girilerek 0.5 – 1 cc topikal
anestezik madde verilmesi öksürük refleksini inhibe ederek trakea lümenine
giriş sırasında hastanın hareket etmesini engeller.
Trakeotomi Komplikasyonları ( % 5- 40 )
Peroperatif Komplikasyonlar:
·
Kanama ( Tiroid gland, tiroid venler,
anterior juguler venler ve arterlerden kaynaklanmaktadır.) En sık
rastlanan komplikasyon; kanamadır (% 15 ).
·
Hava embolisi ( Ciddi fakat nadir görülen
bir komplikasyondur. Bu komplikasyon ile karşılaşmamak için diseksiyon ve
kanama kontrolü dikkatli yapılmalıdır.)
·
Apne ( Hava yolunun aniden açılması ile
alveoler karbondiyoksit hızla oksijenle yer değiştirmekte ve PCO2 ' ndaki
ani düşüş solunum merkezini inhibe etmektedir. Apne, hastaya % 95 oksijen+
%5 karbondiyoksit karışımı solutulması ile düzelir.
·
Kardiak arrest (Anksiyeteye bağlı aşırı
adrenalin üretimi, kan PH' sında ani yükselme ve respiratuvar alkaloza
bağlı gelişmiş olan hiperkalemi nedeniyle olmaktadır.)
·
Lokal hasar ( Kısa ve kalın boyunlu
hastalarda cerrahi işlem daha zor olmakta, tiroid kartilaj veya krikoid
kartilaj yaralanmaları görülmektedir. Ayrıca orta hattan sapan diseksiyon
ile rekürren larengeal sinir yaralanması meydana gelebilmektedir.)
Erken
Postopratif Komplikasyonlar:
·
Trakeal tüpün yer değiştirmesi ( Trakeal
tüpün kısa olması, stoma çevresinde hematom, ödem veya amfizem gelişmesi
nedeniyle böyle bir sorun ortaya çıkabilir.)
·
Boyunda amfizem ( Genellikle birinci gün
ortaya çıkan amfizem yedinci günde kendiliğinden geçer. Nedeni sıklıkla;
trakeal insizyonun geniş yapılması veya cilt insizyonunun fazla sıkı
kapatılmasıdır.)
·
Pnömotoraks ( Daha çok öksüren ve haraket
eden lokal anestezi altında trakeostomi uygulanan hastalarda olmaktadır.)
·
Pnömomediastinum
·
Trakeal krut oluşumuna bağlı problemler (
Trakeanın, filtre edilmiş, nemlendirilmiş ve ısıtılmış fizyolojik
ortamından kuru, soğuk hava ortamına adapte olması uzun sürer ve bu
adaptasyon süreçinde krut oluşumu gözlenir.)
·
Enfeksiyon ( Daha çok antibiyotik
uygulanmayan ve steril olmayan şartlarda trakeotominin gerçekleştirildiği
olgularda rastlanmaktadır.
·
Trakeal nekroz ( Trakeal nekroz gelişimi
için predispozisyon yaratan faktörler; enfeksiyona bağlı fokal bası,
yüksek ve uzun süreli trakeal tüp balon basıncı, trakeal tüp distal ucunun
mukozada oluşturduğu ülserasyon ve hastanın radyoterapi almış olmasıdır.
Hastanın stoma ve çevresinde ağrısının veya kanamasının olması cerrahı
trakeal nekroz açısından şüphelendirmelidir.)
·
Trakeoarteriyel fistül ( Trakeoarteryel
fistül etyolojisinde; trakeal tüpün kendisinin ya da balonunun bölgedeki
damarlara basısı yer almaktadır. Ayrıca 2.- 3. trakeal halkalardan daha
distal seviyeden yapılan stoma, trakeoinnominat fistüle neden
olabilmektedir.)
·
Trakeoözefajial fistül
·
Disfaji ( Disfaji; primer hastalığa, yutma
esnasında farinksin yükselmesine izin vermeyen laringeal gerginliğe (
tethering of larynx), trakeoözefajial fistüle veya trakeal tüpün balonunun
özefagusa basısına bağlı olabilmektedir.)
Geç
Postoperatif Komplikasyonlar:
·
Trakeal stenoz ( Üç seviyede; stoma
seviyesi, trakel tüp balonu ve distal ucu seviyelerinde stenoz
olmaktadır.)
·
Dekanülasyon zorluğu ( Uzun süreli
kanülasyona bağlı trakeal daralma nedeniyle hastalar dekanülasyonu tolere
edememektedirler. Ayrıca uzun süreli kanülasyona bağlı fazla granülasyon
dokusu oluşumu nedeniyle dekanüle edilen hastalarda trakeanın kapanması
güç olabilmektedir.)
·
Trakeokutanöz fistül ya da skar ( Fistül
ve skar oluşumu daha çok enfeksiyona ve uzun süreli kanülasyona sekonder
gelişmektedir.)
PERKÜTAN TRAKEOTOMİ
A)
Griggs Tekniği
Bu teknikte
cerrahi alanın sterilizasyonu ve lokal anesteziyi takiben 14 G iğne
üzerinde yer alan plastik kateter 2.- 3. trakeal halkalar arasına
yerleştirilir. Bu kateter geri çekilirken içinden trakeaya guide- wire
gönderilir. Ardından guide - wire üzerinden dilatör kateter
yerleştirilerek trakeadaki açıklık az sonra uygulanacak klemp için yeterli
boyuta getirilir. Kateterin her iki yanından yapılan cilt- ciltaltı
insizyon ile stomal açıklık genişletilir. İçinden guide- wire
geçirilebilen özel bir klemp, guide- wire üzerinden ilerletilerek trakeal
açıklığa ulaşılır ve trakeadaki açıklık, trakeal tüpün geçebileceği kadar
dilate edilir. Yeterli cilt, cilt altı ve trakeal açıklık sağlandığı için
trakeostomi kanülü kolaylıkla yerleştirilerek işleme son verilir.
Klemp ile trakeal dilatasyon aşamasında,
klemp trakeaya paralel tutulmalı aksi halde trakeal halkalara dik olarak
uygulanan dilatasyon, özellikle yaşlı hastalarda, trakeal halkalarda
fraktüre hatta trakeanın ayrılmasına neden olabilir.
B) Perkütan Dilatasyonel Trakeostomi -
Ciaglia Tekniği
Üzerinde, daha sonraki aşamada içinden guide-
wire uygulanmasına izin verecek plastik kateter bulunan iğne ile ikinci ve
üçüncü trakeal halkalar arasından trakeal lümene girilir. Trakeaya
yerleştirilmiş olan olan kateterin içinden guide- wire trakeaya
ilerletilir. Guide- wire trakea arka duvarına ulaştıktan sonra kateter
trakeadaki açıklıktan dışarı çekilir. Sonrasında ilk aşama dilatörü guide-
wire üzerinden trakeaya ilerletilir, dilatasyon sağlanır sonra dilatör
geri çekilirken guide- wire' ın trakeadaki yerinde kalmasına özen
gösterilir. Sonraki aşamalardaki uygulanacak daha büyük çaplı dilatörlerin
uygulanmasını kolaylaştıracak olan daha kalın ve sert olan sarı kateter
yerinde kalan guide- wire üzerinden trakeaya yerleştirilir. Guide- wire ve
kateter kombinasyonu üzerinden ard arda giderek çapları büyüyen dilatörler
uygulanır. Dilatasyon aşamalarının sayısı, yerleştirilmesi planlanan
trakeostomi kanülünün çapına göre ayarlanır. Trakeostomi kanülü, son
yerleştirilenden bir önceki dilatör üzerinden trakeaya yerleştirilir.
Trakeostomi kanülünün yerleştirilmesi ile guide- wire ve kateter
kombinasyonu trakeadan dışarı çekilerek işlem tamamlanır.
Perkütan dilatasyonel teknikle uygulanan
trakeostomiler esnasında dilatasyon, dilatörleri numara sırası atlanarak
gerçekleştirildiğinde yapılan büyük çaplı dilatasyonlar, trakeal
halkalarda fraktür riskini artırmakta ayrıca cilt altı dokunun trakea
lümenine prolabe olmasına neden olmaktadır. Daha sonra da trakeal stenoz
gelişimi kolaylaşmaktadır.
Perkütan Trakeostomilerin Avantajları
·
Minimal travma ve minimal güç uygulaması
·
Küçük stoma ve bunun sayesinde elde edilen
düşük kanama ve düşük enfeksiyon oranları
·
Kısa operasyon süresi ( Hemen her teknikle
operasyon süresi 10-20 dakika, geleneksel cerrahi metodla operasyon süresi
30- 45 dakika arasında değişmekte)
·
Yatak başında ve ameliyathane şartları
gerektirmeksizin uygulanabilirlik
·
% 65- 70 ucuz maliyet
·
Trombositopenik hastalarda
uygulanabilirlik
·
Dekanülasyon sonrası kozmetik açıdan
optimum iyileşme
Perkütan
trakeotomilerin dezavantajları:
·
Acil bir işlem olarak uygulanamaması
·
Özellikle kısa boyunlu,obez hastalarda
trakea giriş yerini bulmakta güçlük
·
Komplikasyonlarının klasik trakeotomi ile
aynı olması
·
Komplikasyonlarla (özellikle kanama) başa
çıkma güçlüğü ve ameliyathanede müdahale gereksinimi
·
Trakeal halkalarda fraktür riski
·
Perkütan trakeotomiler çocuk yaş grubunda
tercih edilmemektedir. Çocuklarda trakeal duvarın elastisitesi yüksek
olduğu için dilatasyon zor olmakta ayrıca trakea ön ve arka duvarı
birlikte itilerek trakeal hasar oluşabilmektedir.
TRAKEOTOMİ
SONRASI BAKIM
Trakeotomili hastanın solunum havası nazal
kaviteden geçmediği için nemlendirilmemiş ve filtre edilmemiştir. Bu
yüzden hastanın yattığı oda,buhar makinaları ile nemlendirilmelidir.
Ayrıca kanül üzerine yerleştirlilen bir gazlı bezin sürekli nemli
tutulması da solunum havasının nemlenmesine ve büyük partiküllerin filtre
edilmesine yardımcı olur. Kuruyan sekresyonların trakea ve alt solunum
yollarında mukus tıkaçlarına yol açmaması için trakea sık sık aspire
edilmeli ve iç trakeotomi kanülü sık sık çıkartılarak içinde biriken
sekresyonlar temizlenmelir. İnsizyon yerinde yara enfeksiyonunun önlenmesi
için kanülün çevresindeki pansuman kanülün içinden ve etrafından sızan
sekresyonlarla kirlendikçe değiştirilmelidir. Trakeotomi kanülü 72 saatten
önce yerinden çıkarılmamalı kanül çekildiğinde kolayca kapanmayacak
güvenli bir açıklık oluştuktan sonra kanül tamamen çıkartılarak günlük
yara pansumanları yapılmalıdır.
Bakım
sorunları:
* Yara
yeri enfeksiyonu
*
Trakeotomi açıklığından kanama
1.
Trakeit.
2.
Trakeada granülasyonlar.
3.
Trakeayı saran damarlardan veya
brachiosefalik turuncustan erozif hemorajiler.
4.
Bir tümörden kanama olması.
*
Trakeotomiden nefes almakta güçlük
1.
Kanülün yanlış takılması.
2.
Kanülün distal ucunda krutlar bulunması.
3.
Kanülden sonraki trakea bölümünde
granülasyonlar gelişmesi.
4.
Kanülün posizyonunun hatalı olması.
5.
Tüpün boyutlarının trakeaya uygun olmaması.
6.
Trakeostomiden sonraki trakeobronşial
ağaçta stenozlar gelişmesi.
DEKANÜLASYON
Trakeotomi açılmasını gerekli kılan
etyolojik neden ortadan kalktıktan sonra, en kısa süre içinde hasta
dekanüle edilerek trakeotomi açıklığı kapatılmalıdır. Dekanülasyondan önce
hastanın hava pasajı endoskopik muayene ile değerlendirilmeli ve uygun
görülen hastalara dekanülasyon yapılmalıdır. Dekanülasyon aşamasına gelmiş
hastaya daha küçük çaplı kanül takılarak 24 saat süreyle solunumu izlenir.
Daha sonra kanülün dış açıklığı bir tıkaç ile kapatılarak solunumun
yeterli olup olmadığı yine 24 saat süreyle gözlenir. Bu süre sonunda
solunumu rahat olan hastanın kanülü çıkartılır ve trakeotomi açıklığı
pansumanla kapatılır. Hava ve sekresyon kaçağının tamamen kesilmesinden
sonra, gerekiyorsa cilt kenarları düzeltilerek tekrar dikilir.
Dekanülasyonda Güçlük:
Trakeotominin yanlış teknikle açılmasından
veya bakımından dolayı dekanülman imkansız hal alabilir. Faktörler
arasında, trakeanın 1. halkasına veya krikoid arkusa verilecek hasar
sonucu krikoid kartilajda perikondrit gelişmesi, trakea duvarındaki
deliğin fazla küçük veya büyük oluşu; trakeotomi etrafında granülasyon
gelişimi; trakeomalazi; guatr veya tümör gibi ekstratrakeal nedenler
sayılabilir. Bu gibi durumlarda stenozu ortadan kaldırmak üzere öncelikle
trakea veya larenkste rekonstriksiyon işlemleri denenmeli veya
ekstratrakeal neden mevcutsa ( guatr gibi ) bu durum ortadan
kaldırılmalıdır. (örneğin tiroidektomi gibi. )
KAYNAKÇA
1) Bailey BJ :Head and Neck
Surgery – Otolaryngology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Raven; 1998
2) Ballenger JJ: Diseases of the Nose,
Throat, Ear, Head and Neck. 14th ed. Philadelphia
Lea &
Febiger; 1991
3) Cummings
CW: Otolaringology, Neck and Head Surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby
Yearbook: 1998.
|
