|
Hayati önemi olan hava yolu tıkanıklığına yaklaşımda tam tıkanıklık
oluşmadan teşhisin konulması ve gerekli müdahalelerin yapılması hayat
kurtarıcıdır. Kuşkulanılan olgular için ilk önlemler alınmalı ve
müdahaleye hazır olunmalıdır. Bu arada hava yolu tıkanıklığı oluşturan
sebeplerin araştırılması bazen tedavi anlamına da gelebilir. Örneğin bir
yabancı cismin görülmesi ve çıkartılması hem teşhis hem de tedavi özelliği
taşır. Hastanın süratle entübe edilmesi veya hava yolunu rahatlatıcı
cerrahi girişim geçirmesi gerekebilir.
Anamnezde solunum yolu tıkanıklığı öncesinde meydana gelen olaylar
soruşturulur. Travma, allerjik reaksiyon veya aspirasyon ipuçları
araştırılır. Hastanın bu duruma ne kadar süre içinde girdiği de önemlidir.
Örneğin allerjik bir reaksiyona bağlı laringospazm çok ani iken
enfeksiyona bağlı sıkıntı daha uzun sürer. Öyküde önceden yaşanan solunum
sıkıntıları, ateş, yutma güçlüğü, yabancı cisim aspirasyon özellikleri
araştırılır. Hastanın özgeçmişinde entübasyon hikayesi, geçirilmiş
travmalar, büyüme gerilikleri önem taşıyabilir.
Çocuklarda da benzer şekilde stridor, ateş, yutma güçlüğü, yabancı cisim
ve travma sorulmalıdır.
Yeni doğanlarda ek olarak solunum sıkıntısının doğumdan bu yana olup
olmadığı ( daha çok konjenital anomaliler açısından), beslenme güçlükleri
( Larengotrakeoösafagial kleftler, nörojenik disfonksiyon, larengeal
webler, koanal atrezi), gelişme geriliği, atipik ağlama paterni ( boğuk –
supraglottik obstrüksiyon; yüksek frekanslı – web, vokal kord paralizileri
ve zayıflık ; krupumsu – subglottik stenoz ) mutlaka sorulmalıdır.
Hikayede bunca yol gösterici bulgu olmasına rağmen birçok hastada öykü
almaya vakit olmamaktadır.
Fizik muayenede total tıkanıklık belirtileri gözden geçirilir. Solunum
hareketi yokluğu, afoni, öksürük ve hırlama yokluğu durumun ciddi olduğunu
gösterir. Stridor varsa solunum hangi komponentinde olduğu tıkanıklık yeri
hakkında bilgi verir. İnspiratuar stridor daha çok supraglottik ve glottik
sebeplerde, ekspiratuar stridor bronşlar ve alt trakeaya ait problemlerde,
bifazik yani hem inspiratuar hem de ekspiratuar stridor üst trakea,
subglottik ve glottik sorunlarda görülür. Solunum sıkıntısının bir başka
belirtisi de çekilmelerdir. Üst solunum yolu tıkanıklıklarında
suprasternal, supraklavikuler kasların içe doğru çekilmesi, alt solunum
yolu tıkanıklıklarında ise interkostal kaslarda çekilmeler olur. Solunum
yardımcı kasları olaya katılır. Kornaj diye tanımlanan sesli ve hırıltılı
solunum sırasında ötmeler de gözlenebilir. Solunum sıkıntısı ile geçirilen
süre arttıkça siyanoz ve sonralarında yorulma gözlenir. Bazı etiyolojik
nedenlerde tipik pozisyon tercihleri olur. Örneğin akut epiglottitli
hastalar yatmaktansa oturmayı, laringomalazik bebekler ise oturmaktansa
yatmayı tercih edebilirler. Solunum sıkıntısı ile birlikte ses kısıklığı
glottik bir sebebi, sesin boğuk çıkması supraglottik bir sebebi akla
getirmelidir. Mümkünse hipofarinks ve larinksin muayenesi ile olası
etiyolojik nedenler görülebilir.
Yardımcı tanı yöntemleri radyolojik ve endoskopik tetkiklerdir. Yumuşak
doku dansitesinde lateral boyun grafisi üst solunum yolunun açıklığı
hakkında bilgi verir. Akciğer grafisi mutlaka istenmelidir. Elektif
koşullarda bilgisayarlı tomografi çok yardımcı olur. Endoskopik
yöntemlerle larinks, hipofarinks ve broşların incelenmesi hem tanı hem de
tedavi amacı güdebilir. Yeni doğan grubunda da baryumlu radyoopak grafiler
tanıda yardımcı olabilir.
Etiyolojik sebepler erişkinler, çocuklar ve yenidoğanlarda olmak üzere 3'e
ayrılarak incelenebilir.
Yeni doğanda etyoloji:
· Laringomalazi
· Vokal kord paralizileri
· Konjenital subglottik stenoz
· Larengeal web ve atreziler
· Larengoösafagial yarık ve fistüller
· Larengosel veya kistler
· Trakeomalazi
· Hemanjiom
· Vasküler halka
· Koanal atrezi
· Makroglossi
· Aspirasyon ( mekonyum, kan vs. )
Çocuklarda etyoloji:
· Konjenital nedenler
· Enfeksiyöz
- Epiglottit
- Akut tonsillit
- Peritonsiller abse
- Larengotrakeal bronşit ( krup )
- Papillamatozis
- Viral solunum yolu enfesiyonlarına bağlı ödem
· Mekanik ( yabancı cisim )
· Travmatik
- Önceden yapılmış entübasyon
- Larengeal veya trakeal travma
· Neoplastik
- Rabdomyosarkom
Tonsiller kitle
- Nörofibroma
Makroglossi
Supraglottik kitle
· Allerjik
Akut epiglottit 2 yaşından büyük çocuklarda görülür. Tablo çok kısa sürede
kötüleşir. Yutma güçlüğü, oturma pozisyonunu tercih etme, inspiratuar
stridor, ateş yüksekliği vardır. Etken H.influenza tip B'dir. Orofarinks
muayenesi ile bile hasta spazma girebilir. Epiglot çok hassastır, sık
muayeneden kaçınılmalıdır. Boynun ekstansiyona getirilmesi veya epiglota
entübasyon tüpünün değmesi bile spazma yol açabilir. Doğru girişim
çeşitleri, gerektiğinde nazotrakeal entübasyon ve trakeotomidir. Oksijen
inhalasyonu, intravenöz antibiotik ve steroid uygulaması çoğu hastada
yeterli olabilmektedir.
Laringotrakeal bronşit veya Krup sendromunda hava yolunun konsantrik
daralması sözkonusudur. Etken çoğunlukla viraldir. Tipik semptomu yaklaşık
2 – 3 gündür olan ve özellikle geceleri ortaya çıkan havlar tarzda
öksürüktür. Genel tedavi yaklaşımı destek ve soğuk buhar uygulamasıdır.
Bakteriel trakeit krup komplikasyonu olup hastaların küçük bir bölümünde
görülmektedir. Subglottik bölgede bakteriyel süper enfeksiyonla meydana
gelir. Tipik olarak yüksek ateş vardır, respiratuar distrest daha
belirgindir ve kruptaki gibi havlar tarzda öksürük olabilir. Farklı olarak
tedavide antibiyotiklerin kullanılmasının yanında trakeitte % 25 lere
varan oranda komplet solunum yolu obstrüksiyonu gelişebilmektedir. Bu
hastalara yüksek akım ve konsantrasyonda oksijen verilmeli, başarılı
olunamazsa küçük boy entübasyon tüpüyle entübe edilmeli veya
krikotiroidotomi yapılmalıdır.
Akut tonsillit ve peritonsiller absede kitle etkisine bağlı olarak solunum
sıkıntısı gelişebilir. Genellikle airway uygulanarak bu sorun aşılabilir
fakat çok büyük abselerde absenin acilen drenajı gerekebilir.
Larinks papilamatozunun etkeni HPV tip 6 ve 11'dir.
Çocuklarda hava yolu tıkanıklıkları ani olduğunda, her zaman
kuşkulanılması gereken durum hava yolu yabancı cisimleridir.
Erişkinlerde etyoloji:
· Travmatik
- Larengeal veya trakeal fraktür
- Orofarengeal laserasyon
- Travmatik ödem
- Entübasyona sekonder stenoz veya granülasyon
· Enfeksiyöz
- Epiglottit ( Erişkinde daha fazla supraglottitis
şeklinde )
- Peritonsiller abse
- Derin boyun abseleri
- Ludwing anjini
· Mekanik
- Yabancı cisim
- Kan, kusmuk vs
· Allerjik
· Neoplastik
- Tümörün kitle etkisi veya tümörden masif kanama sonucu.
Yenidoğanlarda hava yolu tıkanıklıklarının en sık sebebi laringomalazidir.
Laringotrakeal halkanın inspiryumda oluşan negatif basınca dayanamayacak
kadar gevrek olmasından dolayı inspiratuar stridor gelişir. Stridor ayakta
veya oturmada artar, yatarken azalır. Endoskopi ile teşhis konulur. 18 ay
civarında kendiliğinden geriler, tolere edemeyen olgularda cerrahi
müdahale gerekebilir.
Deride başka yerlerdeki hemanjiomatöz lezyonu olan bebeklerde trakea
içinde veya subglottiste hemanjiomlar olabilir ve solunum sıkıntısı
olabilir. Ağlama ile kan hacmi aratar ve hemanjiom kitlesi büyür, solunum
sıkıntısı artar.
Tedavi:
Orofarengeal tıkanıklıklar tam tıkanıklık şeklinde ise olgunun arkasına
geçip eller karnında birleştirilir, sıkarak karın içi ve dolayısı ile
intratorakla basınç arttırılır (Heimlich manevrası). Ağız içi temizliği
yapılarak, kan kusmuk, yabancı cisimler çıkartılır. Baş ekstansiyona,
mandibula öne çekilerek solunum yolu açılmaya çalışılır. Airway
yerleştirilir. Gerekirse entübasyon veya trakeotomi gerçekleştirilebilir.
Laringotrakeal tıkanıklıklarda, önce mümkünse konservatif yaklaşılır.
Yakın izlem, steroid enjeksiyonu, rasemik epinefrin, oksijen inhalasyonu
ve buhar tedavisi uygulanır. Entübasyon ciddi yüz ve hava yolu
travmalarında çok güç olabilir. Laringotrakeal kırıklarda entübasyon
kontrendikedir. Entübasyon tüpü seçiminde küçük çocuklarda ölçek küçük
parmak genişliğidir. Entübe edilemeyen tüm vakalarda trakeotomi
endikasyonu vardır. Trakeotomi öncesi diğer cerrahi girişimler (krikotiroidotomi
ve transtrakeal ventilasyon) zaman kazandırmak amacıyla uygulanabilir.
CERRAHİ YAKLAŞIM
Acil müdahalenin hızı ve elektif şartların olşuması gözönüne alındığınıda
sırası ile şu 3 müdahaleden bahsedilebilir: transtrakeal iğne ventilasyonu,
krikotiroidotomi, trakeotomi
Transtrakeal iğne ventilasyonu:
Diğer müdahaleleri gerçekleştirecek kadar vakit veya ekipman bulunmuyorsa
ve çok hızlı bir müdahale gerektirecek kadar solunum sıkıntısı mevcutsa
trantrakeal iğne ventilasyonuna başvurulabilir. 16 numara veya daha kalın
bir branül, plastik trokarı ile birlikte, krikotiroid membrandan veya
trakeanın en palpabl ve cilde en yakın kısmından sokulur. İğne
çıkartılarak hastanın, kalın plastik trokardan nefes alması sağlanır.
Trokar çapı yeterince geniş olmadığından bu trokar içinden yüksek basınçlı
oksijen verilmesi gerekir. Devamlı yüksek basınçla oksijen verilmesi
ekspirasyonu engelleyerek karbondioksit birikimine neden olacaktır.
Karbondioksit birikimi oluşıuncaya kadar, yaklaşık 20-30 dakika hastayı
idare ettirecek ve diğer müdahalelerin yapılabilmesi için zaman
kazandıracak bir girişimdir. Hastanın solunum sıkıntısından dolayı
ajitasyonu ve trokarın instabilitesi ciltaltı amfizem gelişimine sebep
olabilir. Süratle diğer girişimlere geçilmelidir.
Krikotiroidotomi:
Total hava yolu tıkanıklıklarında yine zaman kazanma amaçlı uygulanan bir
girişimdir. Trakeotomi girişiminden kolay ama ona alternatif olamayan bir
yöntemdir. Çocuklarda ve laringotrakeal travmalı hastalarda kıkırdak
yapıya zarar verme riski nedeniyle kontrendikedir.
Teknik olarak hastanın başı hiperekstansiyona getirilir, çenesi arkaya
atılır. Sırtına, klavikula hizasına bir destek yerleştirilir ve
laringotrakeal iskeletin belirginleşmesi sağlanır (Rose pozisyonu).
Laringotrakeal iskeletin röper noktaları belirlenir (tiroid kartilaj
çıkıntısı, krikoid kartilaj, mandibula simfizisi, sternumun juguler
çentiği, trakeal halkalar). Vakit varsa lokal anestezi uygulandıktan sonra
krikoid kartilajın hemen üstünde, tiroid kartilajın alt kenarının altında
krikotiroid membranın üzerine gelecek şekilde cilt, ciltaltı ve mebran
insizyonu yapılarak hava yoluna ulaşılır. Membran disseksiyonla
genişletilir ve içine endotrakeal tüp veya kanül sokulur. Hemen oksijen
inhale ettirilir, kanül veya tüpün kafı şişirilir ve tüp tespit edilir.
Hastanın acil durumu stabilize olur olmaz trakeotomi işlemi için
hazırlıklar tamamlanarak trakeotomi gerçekleştirilmelidir. Uzun süreli
krikotiroidotomi ile kalmak doğru değildir.
Krikotiroidotominin komplikasyonları girişim sırasında ve sonrasında
kanama, tüpün hava yoluna yerleştirilmemesi, arka duvar hasarı ile
özefagus perforasyonu, uzun süre trakeotomiye geçilmez ise subglottik
stenoz, ses kısıklığı ve yine uzun süre bu şekilde kalmaya bağlı persistan
stomadır.
Trakeotomi:
Hava yolunun tam tıkanıklığında ve diğer tüm geçici müdahalelerin sonunda
yapılması gereken girişim yöntemidir. Yine elektif şartlarda entübasyon
güçlüğü olan vakalarda da başvurulan bir yöntemdir. Sürekli internal künt
travma sebebi olan uzun süreli (48-72 saat) entübasyonlarda trakeotomi
endikasyonu vardır. Fasiyal ve laringotrakeal fraktürü olan hastalarda
diğer müdahale çeşitleri ve entübasyon kontrendike olduğunda
başvurulabilecek tek yöntemdir. Trakeotominin acil şartlarda
kontrendikasyonu yoktur, ancak elektif koşullarda koagülapati
kontrendikasyon oluşturur.
Teknik olarak hasta yine Rose pozisyonuna getirilir. Ancak epiglottit ve
krup sendromunda bu pozisyonun kontrendike olduğu unutulmamalıdır. Elektif
şartlar sözkonusu ise hastanın entübe edilerek trakeotominin açılması daha
güvenlidir. Girişime başlamadan önce gerekli olacak tüm ekipmanlar ve
trakeotomi kanülü hazırlanır ve kontrol edilir. Byounda hava yolunun röper
noktaları kontrol edilir. Krikoid haldan 2-3 cm aşağıdan itibaren lokal
anestezi uygulanır. Biraz bekledikten sonra cilt insizyonu yapılır.
Trakeaya kadar geçilmesi gereken katmanlar şöyledir: cilt, ciltaltı,
yüzeyel fasya, platisma, derin fasyanın yüzeyel katmanı, hyoid altı
kasları, visceral fasya, tiroid bezi, pretrakeal fasya ve trakea. Bu
katmanlar geçilirken orta hattan uzaklaşılmadığından emin olmak için sık
sık trakea palpe edilmelidir. Orta hatta olunduğunun bir başka belirtisi
de hyoid altı kaslarının ortasındaki beyaz hattan geçmektir. Bu hatta
derinleşilirse hiç kas lifleri ekartasyonuna gerek olmaması gerekir.
Tiroid beze ulaşıldığında istmus yukarı veya aşağı doğru çekilerek ekarte
edilir. Ulaşılan trakeadan emin olmak için içi sıvı dolu bir enjektör
trakeadan içeri sokup aspire edilirse hava enjektöre hava kabarcıkları
dolar. Trakeanın 2.-4.halkaları arası seviyesinden trakeal insizyon,
dilatasyon yapılır, trakea içi aspire edilir ve süratle kanül sokulur.
Kanül sokulduktan sonra kanülün trakea içinde olduğundan emin olunmalı ve
kanül hemen tespit edilmelidir.
Erken dönem komplikasyonları kanama, subkutanöz amfizem, pnömomediastinum
ve pnömotoraks, trakeoözafagial fistül, rekürren sinir yaralanması ve
enfeksiyondur. Geç dönem komplikasyonları arasında kaf basıncının fazla
olması ve yetersiz tespiti ile sürekli oynamasına bağlı olarak laringeal
stenoz, kanül tıkanması, dekanülasyon zorluğu ve laringeal fonksiyonların
kaybı sayılabilir.
|
