FİZYOLOJİ
Tiroid
hormonu protein yapısındadır. Tirozin amino asidi 3-4 adet iyot molekülü
ile birleşince tiroid hormonları oluşur. Tiroid hormonları folliküller
içinde tiroglobüne bağlı olarak depolanır. Follikülden değişik
kontrol mekanizmalarının etkisi altında T3 ve T4 olarak salgılanır.T3’ün
aktivitesi yüksek fakat kısa ömürlüdür, T4 ise aktivitesi düşük,
uzun etkilidir ve periferde T3’e dönüşerek aktivitesini arttırabilir.
Tiroid
hormon salgısı başlıca TSH ile kontrol edilir. TSH ise TRH ile kontrol
edilir.
TİROİD
BEZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Hastada
kitle bulgusuna bağlı olarak ses kısıklığı, yutma güçlüğü, özellikle
substernal guatrda solunum yollarında tıkanma görülür. Tiroid bezi
trakeaya fikse olduğundan yutkunma ile hareket eder. Hasta yutkunurken
hareket eden hareket eden bezin büyüklüğü incelenir. Sonra boyun
ekstansiyona getirilip tiroid bezi ön ve arkadan muayene edilir. Lobların
büyüklük ve genişliği santimetre olarak ölçülür. Ayrıca
palpasyonla tiroid yüzünün düz, irregüler, lobüllü, nodüler olup
olmadığı ve kıvamı belirtilir. Ağrı olup olmadığı sorulur.
Servikal LAP maligniteyi gösterebilir. Substernal kitleler trakeada
deviasyona neden olabilir.
LABORATUAR
ÇALIŞMALARI
1-Bazal
metabolizma ve aşil refleksi
2-Serum
hormon düzeylerinin ölçülmesi (T3, T4, serbest T3 ve T4 seviyesi, TSH)
3-Serum
tiroglobün seviyesi
4-Tiroid
otoimmünite testleri (antitiroglobün, antimikrozomal antikorlar ve LATS)
5-Radyoaktif
iyot tutulumu
6-Tiroid
stimülasyon testi: TSH ile yapılır
7-Proteine
bağlı iyot ölçümü
8-Serum
kolestrolu: hipertiroidide azalır,hipotiroidide artar
9-Sintigrafi:
Normal tutulum
:Soğuk tutulum; tiroid hipofonksiyonu
:Sıcak tutulum; tiroid hiperfonksiyonu
10-Ultrasonografi:
Solid nodül;
sintigrafi
ile soğuk olduğu saptanırsa malignite lehine
sintigrafi
ile sıcak olduğu saptanırsa hipertiroidi lehine
:
Kistik nodül
11-Biopsi:
özellikle soğuk nodüllerde endikedir.
-İİAB; %90’ın üzerinde doğru sonuç verir.
-Silverman iğnesi ile doku biopsisi; günümüzde fazla
kullanılmıyor.
-Açık biopsi
HİPERTİROİDİ
Tiroid
hormon düzeyinin kanda artması sonucu bazal metabolizma ve sempatik
sistem uyarımına bağlı semptomlarla giden hastalık halidir.
Nedenleri;
-
Graves Basedov Hastalığı: Hipertiroidinin en sık nedenidir. Otoimmün
bir hastalıktır. Üç komponenti vardır:
a-Toksik
diffüz guatr
b-İnfiltratif
oftalmopati
c-İnfiltratif
dermopati; pretibial ödem
20-40
yaşları arasında kadınlarda sıktır. Tiroid dokusunda TSH reseptörüne
karşı antikor vardır (LATS ). Ailesel özellik gösterir. Diğer otoimmün
hastalıklarla birlikte görülebilir (pernisiyöz anemi, myastenia gravis
gibi).
-
Plummer Hastalığı (Toksik nodüler guatr); Genellikle 40-65 yaş
arasında uzun süreli noduler guatrlı olanlarda görülür.
-
Jod-Basedov Hastalığı;
Multinoduler guatrlı olan kişilerde fazla iyot alımından sonra ortaya
çıkar.
-Tirotoksikozis fastidia; Aşırı eksojen tiroid alımına bağlıdır.
-
Struma ovari ve mol hidatiform
-
Tiroiditler; Subakut granülomatöz ve subakut tiroiditte geçici
tirotoksikoz olabilir.
-
Toksik tiroid karsinomu
-
TSH sekrete eden tümörler: örneğin hipofiz adenomu
Klinik Bulgular
Aşırı
sinirlilik ve canlılık hali, fazla terleme, sıcağa tahammülsüzlük,
çarpıntı, yorgunluk, zayıflama, nefes darlığı, halsizlik, sık acıkma,
göz yakınmaları, bacaklarda şişlikler, ishal, ürkeklik, korkaklık
gibi yakınmalar.
Semptomlar
Taşikardi,
guatr, derinin nemli ve ince olması, tremor, tiroid üzerinde sufl
duyulması, ekzoftalmi, atrial fibrilasyon, jinekomasti, nabız basıncının
artması, hiperaktivite, gözde diplopi, konverjans yetmezliği ve kemozis
olması
Laboratuvar
EKG,
T3, T4, TSH, Sintigrafi, TSH stimülasyon testi
Tedavi
Hipertiroidi
otonom çalışan nodüle bağlıysa T3, T4 normal düzeye indiğinde
cerrahi eksizyon yapılır. Diffüz hipertiroidi mevcutsa 2 yıl kadar tıbbi
tedavi verilebilir. Daha sonra tedavi gerekiyorsa cerrahi tedavi yapılır.
Tıbbi tedavide Lugol solusyonu, B-blokörler, yüksek kalorili diet,
propil tiyourasil, metimazol, karbimazol gibi ilaçlar verilir. Radyoaktif
iyot tedavisi ile feazla çalışan tiroid hücreleri tahrip edilebilir.
Tiroid
Krizi
Hipertiroidik
hastalarda doğum, travma, radyasyon, enfeksiyon, antitiroid ilaçların
aniden kesilmesi gibi nedenlerle ayrıca subtotal tiroidektomiden hemen sonra görülebilir.
HİPOTİROİDİ
Tiroid
hormonlarının yetersizliği sonucu ortaya çıkan klinik tablodur.
Klinik tablo hafif hipotiroididen, şiddetli miksödeme kadar değişebilir.
Nedenleri;
-Primer:
Otoimmün (hashimato, idiopatik miksödem), iatrojenik (tiroidektomi,
iyot-131 tedavisi), ilaca bağlı (antitiroid ilaçlar, iyot eksikliği ve
fazlalığı, lityum, amiodoran), konjenital (disgenezi-agenezi, enzim
defektleri)
-Sekonder; Hipofiz ve hipotalamik fonksiyon bozukluğu (radyasyon,
neoplazi,granülomatöz hastalıklar, hipofizektomi gibi).
Klinik
Çocuklarda
kretinizm; erişkinde miksödem olarak adlandırılır. Konjenital
hipotiroidide tiroid bezi aplazisi, hipoplazisi ve tiroid enzim sentez
defektleri olabilir. Bu çocuklar doğumda normaldir. Daha sonra büyüme
gelişme geriliği görülür. Bu hastalarda nazolabial oluklar görülmez,
cilt kuru, sarı renklidir.
Jüvenil hipotiroidide tiroid bezinde atrofi, fonksiyon bozukluğu
veya hipofizer bozukluk sonucu ortaya çıkar. Seksüel gelişme geri kalır.
Erişkin
hipotiroidisinde halsizlik,
soğuk intoleransı, baş ağrısı, menoraji, deride kuruluk, uyku hali,
iştahsızlık, kilo alımı, kas krampları, obstrüktif sleep apne,
seste kalınlaşma, tat duyusunda azalma olabilir.
Fizik
muayene
Cilt
kuru, mat ve soğuktur. Periferik ödem vardır, dil büyüktür, konuşma
yavaşlamıştır, unutkanlık, dikkat azalması, DTR’lerde azalma,
bradikardi, hipotansiyon, kardiomegali, perikardial efüzyon, vitiligo, kalp
yetmezliği, SNİK, karpal tünel sendromu görülebilir.
Laboratuvar
T3
ve T4 düşer, TSH yükselir. Sekonder hipotiroidide TSH düşüktür.
Anemi vardır. CPK artar, hiponatremi, EKG’de voltaj düşüklüğü,
bradikardi, hipoventilasyon bulguları, transamilazlarda ve serum
kolestrolünde yükselme.
Tedavi
T3
ve T4 substitüsyon tedavisi yapılır.
Miksödem
Koması
Tirotoksik
krizden daha sık görülür. Genellikle uzun süreli hipotiroidisi olan
yaşlı kişilerdir. Soğuğa maruz kalma, enfeksiyonlar ve SSS
depresanlarının kullanımı olayı agrave edebilir. Hastalarda
bradikardi, hipotansiyon, hipotermi, hipoglisemi, ventilasyon bozukluğu,
karbondioksit narkozu, kardiovasküler kollaps görülür.Tedavisinde yüksek
doz tiroid hormonu, steroidler, ventilasyon desteği, sıvı-elektrolit
tedavisi yapılır.
TİROİDİTLER
1-Akut
tiroidit: Tiroidde ani şişme, kızarıklık ve ağrı ile başlar.
Özellikle retrofarengeal apselerin tiroide açılması ile oluşan akut süpüratif
tiroidit çok ağrılıdır. Isı artışı, geçirilmiş ÜSYE vb. ile teşhis
konur. Ultrasonografi yapılır, apse varsa aspire edilir, dren konur. TBC
ise soğuk apse yapar, ağrısızdır.
2-De
Quervain
tiroiditi: En sık orta yaşlı bayanlarda görülür. Etiyolojide
viruslar suçlanmaktadır. Erken dönemde geçici hipertiroidi, daha sonra
geçici hipotiroidi olur. Tedavide aspirin ve prednizolon kullanılır.
3-Sessiz
tiroidit: Ağrısızdır. Gebelikten sonra görülebilir. Kliniği
De Quervain gibidir. Etiyolojisinde daha çok otoimmünite suçlanmaktadır.
Antimikrozomal antikorlar yüksek oranda bulunur. Tedavide B-blokörler,
steroidler kullanılır. Tamamen iyileşebilir, persiste kalabilir,
tekrarlayabilir.
4-Hashimato
hastalığı: Genelde kadınlarda görülür. Otoimmün kaynaklı olduğuna
dair bir çok yayın vardır. Lastik kıvamında tiroid büyümesi vardır.
Genelde hipotiroidiktirler. Batı ülkelerinde guatr’ın en sık sebebi
Hashimato’dur. Asimetrik nodüler büyüme de olabilir. Ağrı yoktur. Primer tiroid lenfoması ile beraber olabilir. Diğer otoimmün hastalıklarla
beraber olabilir. Patolojik olarak tipik Hurtle hücreleri görülür.
Tedavide levotiroksin kullanılır, cerrahi tedaviye gerek yoktur.
5-Riedel
struması: Kadınlarda sıktır. Hastalar
2 ay-5 yıl sürede gelişen, boyunda sert ağrısız kitle ile
gelirler. Patolojik kesitler zorlukla yapılır. İrreversibl’dır. Disfaji, ses kısıklığı, nefes darlığı yapar.
Anaplastik tiroid karsinomu ile karışır. Semptomları ortadan kaldırmak
ve tanı için tiroidektomi yapılır. Hastalarda hipotiroidi vardır.
GUATR
Tiroid
bezinin büyümesine guatr denir. Her yaşta görülebilir. Bezin büyüme
şekline göre diffüz, lobüler yada nodüler guatr’dan söz edilir.
Tiroid fonksiyonlarına göre hipertiroidik, ötiroidik ve hipotiroidik
guatr olabilir.
Tanım:
Bir bölgede yaşayan insanların veya 6-12 yaş grubu çoçukların
%10’undan daha fazlası gutr’lı ise endemik guatr’dan bahsedilir.
Endemik guatr vakalarının çoğunluğu
iyot eksikliğine bağlıdır. Lahana, turp, şalgam, karnabahar,
soğan, sarımsak, süt, aşırı kalsiyum ve fosfat alımı ve vitamin-A
yetmezliği guatr yapabilir. Klinik prezantasyon tiroid fonksiyonlarına
bağlıdır ve kitle bası bulguları olarak ses kısıklığı, yutma güçlüğü
ve solunum zorluğu görülebilir.
DSÖ’ye
göre değerlendirme
Stage
0 : Guatr yok
Stage
1A: Palpasyonla tespit edilir.Boyun ekstansiyonda guatr görülmez.
Stage
1B: Palpe edilebilir, boyun ekstansiyonda iken görülür. Nodüler guatr
bu gruba girer.
Stage
2 : Boyun düz pozisyonda iken guatr görülür.
Stage
3 : Belirli bir uzaklıktan görülebilen guatr kitlesi vardır.
Çocuklarda
değerlendirme: En uzun boyuta göre değerlendirme yapılır.
4
cm altı: 1. Derece
4-6
cm : 2. Derece
6-8
cm: 3. Derece
8
cm üstü: 4. Derece olarak kabul edilir.
TİROİD
BEZİ TÜMÖRLERİ
Asimetrik
tiroid bezi büyümesi yapan hastalıklar şunlardır.
1-
Adenomatöz karsinom
2-
Adenom
3-
Hiperfonksiyon gören adenom
4-
Dejenere (kistik) nodül
5-
Hashimato tiroiditi
6-
Subakut tiroidit
7-
Tiroid karsinomu
Toplumda
%4 oranında görülür. ABD’de yapılan otopsi çalışmaları sonucu,
tiroid nodüllü kişilerin %33’ü adenomatöz guatr, %16 diffüz büyüme,
%2,1 karsinom, %1,8 metastatik karsinom, %5 tiroidit çıkmıştır.
Etiyoloji
1-Stimülasyon
teorisi: İyot eksikliği, antitiroid ilaç alımı ve guatrojenik gıdalara
uzun süre maruz kalınması sonucu TSH stimülasyonu oluşur. Buna
bağlı olarak tiroidde nodül oluşur. Zamanla bu nodül TSH’den bağımsızlaşarak
adenom ve karsinom olarak ayrımlaşır.
2-Radyasyona
maruz kalma: Değişik nedenlerle radyoterapi yapılanların
%1-2’inde kanser görülmüştür. Çocuklardaki
kanserlerin %75 nedeni
radyasyondur. Ayrıca radyasyona maruz kalma tiroid nodül riskini arttırır.
TİROİD
NODÜLLERİ
1-Tiroid
kistleri
2-Kolloidal
nodüller: Multinodüler guatr’da görülür.
3-Adenomlar:
Gerçek anlamda tiroid tümörleridir. Kapsüllüdürler. Papiller, folliküller
ve Hurtle hücreli olabilirler. Papiller olanlar nadirdir. Folliküler
olanların malign potansiyeli vardır. Folliküler karsinomdan ayrımı
zordur.
4-Otonom
fonksiyon gören tiroid nodülleri: TSH’den bağımsız çalışırlar.
%20 oranında hipertiroidi bulguları vardır. Soliter tiroid nodüllerinin
%5’i otonom fonksiyon gören nodüllerdir.
TİROİD
KANSERLERİ
Tiroid’de
asimetrik büyümeler kanser lehine alınmalıdır. Özellikle;
1-
Radyasyon hikayesi varsa
2-
Şişlik çok hızlı büyüyorsa
3-
Sert, fikse kitle varsa
4-
Çevre dokulara yapışmışşa
5-
Ses kısıklığı varsa
6-
Servikal lenf bezi palpe ediliyorsa
7-
Serum tiroid hormonları ve kalsitonin seviyesi yüksekse
kanserden şüphelenilmelidir.
Papiller
Ca: Tüm tiroid kanserlerinin %40’ını yapar. Kadınlarda daha sıktır.
Radyasyona maruz kalma hikayesi olabilir. Soğuk nodül olarak görülür.
Lenf nodlarına metastaz yapar. Uzak metastaz nadirdir. Tedavisi
tiroidektomi ve gerekirse radyoterapidir. Prognozu en iyi olan tiroid
kanseridir.
Folliküler
Ca: Papiller Ca ile birlikte folliküler Ca’ya iyi diferansiye
tiroid Ca’ları denir. Tüm tiroid kanserlerinin %20’ini yapar. Kadınlarda
daha fazla görülür. İnvaziv formunun
metastazı sıktır. Başlangıç lezyonunun çapı
prognozu etkilemez. Okkült formu metastaz yapmaz. Hormon sekrete
ederek hipertiroidi bulguları yaparlar. Tedavisi tiroidektomi ve lenf
bezi disseksiyonudur.
Medüller Ca: Tüm tiroid Ca’ların %6’ını yaparlar. Multiple
endokrin neoplazinin bir komponenti olabilir.Kalsitonin salgılar.
Kalsiyum rezorpsiyonuna bağlı kemik lezyonları yaparlar. Sporadik ya da
familyal olabilir. Soğuk nodül olarak teşhis edilirler. Nodal tutulum
yoksa primer odağın eksizyonu ile prognoz iyidir. Nodal tutulum prognozu
kötü etkiler.
Anaplastik
Ca: Tüm tiroid Ca’ların %15’ini yapar. İleri yaşlarda kadınlarda
sıktır. Prognozu en kötü olan tiptir. Hızla yayılır. Ağrı,
disfaji ve ses kısıklığına neden olur ve 2 yıl içinde ölümle sonuçlanır.
Tiroid
Lenfoması: Hashimato tiroiditi olanlarda sıktır.
Metastatik
Tiroid Kanserleri: En çok renal karsinoma ayrıca akciğer, göğüs,
larenks ve malign melanom metastaz yapar.
Tiroid
Tümörlerinde Laboratuvar
1-Tiroid
Sintigrafisi: Radyoaktif iyot veya teknesyum ile yapılır.Sintigrafi
ile tiroid bezinin büyüklüğü, ektopik olup olmadığı ve yeri, nodüller
tespit edilir. Nodülün hipo-normo-hiperaktif durumu belirlenir. Soğuk
nodül radyoaktif maddeyi tutmaz, %15-20 kanserdir. Otonom fonksiyon gören
nodüller ise çevre dokuyu süprese ederler ve sıcak nodül olarak görülürler.
2-Ultrasonografi:
Bu inceleme ile bezin büyüklüğü, nodüllü olup olmadığı, nodülün
yapısı değerlendirilir. Ultrasonografinin en çok başvurulduğu hastalık
nodül değerlendirilmesidir. Nodülün ekosu çevre doku ile aynı ya da
daha fazla ise solid lezyon, eko yoksa yani anekoik ve hipoekoik ise
kistik lezyon, hematom, apse ve mai olarak değerlendirilir. Kistik
lezyonlarda malignite riski azdır.
3-İİAB:
23, 24 veya 25 numara iğne ile yapılır. Büyük iğne ile yapılırsa
n.rekürrens paralizisi gelişebilir. %90-95 doğru sonuç verir. Günümüzde
en sık kullanılan metottur.
Tedavi
Kistik
nodül tedavisinde İİAB’sisi
kullanılabilir. Malignite olan her nodülün tedavisi cerrahidir. Diğerlerinde
medikal tedavi yapılır.
Adenomatöz
guatr tedavisinde süpresyon tedavisi yapılır. T3 ve T4
6 ay süresince verilir. Multinodüler guatr’da cerrahi tedavi
gereksizdir.
Tiroid
karsinomlarında cerrahi tedavi küratif veya palyatif amaçlı yapılabilir.
Karsinomlu tarafın total, diğer tarafın subtotal çıkarılması ideal
cerrahi tedavidir. Medüller karsinomda subtotal tiroidektomi yapılır.
Anaplastik karsinomlarda mümkün olduğunca palyasyon amacı ile her
safhada total tiroidektomi yapılıp solunumun düzeltilmesi sağlanmalıdır.
Cerrahi tedavide prensip tiroid dokusunu , tiroid kıkırdaktan uzaklaştırmaktır.
Fonksiyon
gören karsinomlarda cerrahi tedavi sonrası metestazlar için radyoaktif
iyot tedavisi ile survive alınır. Bu durum medüller ve anaplastik
karsinom için geçerli değildir.
Tiroid
Cerrahisinin Komplikasyonları
1-Erken
komplikasyonlar
a.Solunum
yolları komplikasyonları; %90 ölüm nedenidir. Operasyon sonrası
trakeomalasi, ödem ve tıkanma gelişebilir. Acil trakeotomi endikasyonu
vardır.
b.
Kanama
c.
N.rekürrens paralizisi
d.
Paratiroid hormon eksikliği
2-Geç
komplikasyonlar
a. Hipotiroidi
PARATİROİD
BEZİ HASTALIKLARI
Paratiroid
bezi ilk defa 1880 yılında tanımlanmıştır. Paratiroid hormonu başlıca
kalsiyum metabolizmasını düzenler. 2 tanesi üst, 2 tanesi alt tiroid
dokusunda olmak üzere 4 adet paratiroid bezi vardır. Ayrıca ön
mediastende, paraözefageal bölgede ve farengeal bölgede de
rastlanabilir. Ektopik paratiroid bozuklukları primer hiperparatiroidide
önemli rol oynar ve karsinom –adenom ayrımında anjiografik çalışma
gerekir. Bezlerin toplam ağırlığı 120 mgr kadardır.
Paratiroid
hormon proparatiroid hormondan, paratiroid hormona dönüşerek kana salgılanır.
Kanda kalsiyum düzeyinin azalması salgılanmayı uyarır. Kanda
magnezyumun artması paratiroid hormon salgılanmasını azaltır. Bu en
iyi akut diare de görülür. Paratiroid hormon vitamin D üzerinden
barsaklardan kalsiyum emilmesini, kemiklerden kalsiyum
rezorpsiyonunu ve böbreklerden kalsiyum rezorpsiyonunu arttırır.
Kandaki kalsiyumun büyük bir kısmı albümine bağlı olarak taşınır.
HİPERPARATİROİDİ
1/1000
oranında görülür. %80 neden adenom, %1 karsinom, %18 hiperplazi, %1
ektopik tümördür.
Klinik:
Patolojik kırıklar, böbrek taşları, mental depresyon, irritabilite,
artmış refleksler, peptik ülser, pankreatit, hiperkalsemik keratit, çabuk
yorulma, EKG’de QT kısalması görülür.
Ayırıcı
tanı: Kemiğe metastaz yapmış tümör, sarkoidoz ve multiple myelom
ile yapılmalıdır.
Tedavi:
Acil hiperkalsemik kriz tedavisinde kalsitonin, IV sıvı tedavisi ve diüretik
(furosemid) tedavisi yapılır. Neden adenomsa tedavi eksizyondur.
HİPOPARATİROİDİ
Kanda
paratiroid hormonda azalma vardır. En sık nedeni tiroidektomi sonrası
ve paratiroid tümörün eksizyonu sonrası gelişir. Ayrıca boyuna
radyasyon uygulaması da neden olabilir. İdiopatik hipoparatiroidizm ise
kandidiazis ile birlikte olabilir. Addison hastalığı ve tiroiditlerle
birlikte görülebilir. Ayrıca pseudohipoparatiroidi görülebilir.
Klinik:
Tabloya tetani egemendir. Kas krampları, karpopedal spazm, stridor,
wheezing, fotofobi, solunum güçlüğü, letarji ve anksiyete görülebilir.
Bulgular:
Chwostak ve Throusseau pozitiftir. Cilt, kuru, soğuktur, tırnaklar
incedir, kolay kırılır. Gözde katarakt vardır.
Tedavi:
Akut tetanide IV kalsiyum glukonat verilir. İdame tedavisinde yüksek
kalsiyumlu diyet ve vitamin D preperatları kullanılır. |