|
I.
TARİHÇE
Tıpla ilgili yazılı
bilgilerin olduğu çağdan beri tinnitusla ilgili notlar vardır.
Tinnitus tedavisi ile ilgili bildirilen ilk yazılı belgeler milattan önce
16.yüzyıl Mısır papirüslerinde bulunmuştur.
II.TANIM
Tinnitus
spesifik bir hastalıktan çok bir semptomdur. 1981'de düzenlenen bir
tinnitus sempozyumunda tinnitus, klinisyenler ve akademisyenler tarafından,
mekanoakustik ve elektrik sinyallerin eş zamanlı olarak meydana getirdiği
ses duyamsaması olarak tanımlanmıştır. Tinnitus, başlangıcında
hastalara eksternal bir ses kaynağından geliyormuş gibi gelebilir. Bu
tanım klinik olarak tinnitus olarak prezente olan bazı durumları tanı
dışı barakmaktadır. Örneğin fizyolojik tinnitus, pulsatil vasküler
tinnitus gibi. Yine bahsi geçen tinnitus sempozyumunda baş,boyun ve
kulaktan gelen bazen eksternal olarak da duyulabilen tinnitusla eş değer
olan seslere somato-sesler denir şeklinde açıklama yapılarak, tinnitus
kapsamına alınmıştır.
III.
KLASİFİKASYON VE MEKANİZMALAR
Çeşitli klasifikasyon tipleri vardır. Etiyolojisine,odyolojik disfonksiyon yerine gibi. Objektif ve subjektif tinnitus,
santral ve periferik tinnitus, organik tinnitus gibi sınıflamalar vardır.
En kapsamlı olarak odyolojik disfonksiyon yerine göre sınıflandığı
zaman incelenebilir.
Odyolojik
Disfonksiyon Yerine Göre Sınıflama
I. Fizyolojik
II. Patofizyolojik
A.Spontan
B.Gürültünün indüklediği
C.İlacın indüklediği
D.Toksemik
III.Patolojik
A.Ekstraodyolojik
1.Müsküler
2.Respiratuar
3.Vasküler
B.Konduktif
C.Sensorinöral
1.Sensöral
2.Periferik nöral
3.Santral nöral
D.Refleks
1.Servikal
2.Temporomandibular
E.Psikolojik
1.Halisinatuar
2.Düşsel
IV.Pseudotinnitus
A.Çevresel
B.Taklit
I.
FİZYOLOJİK TİNNİTUS
Normal işitmeye sahip insanların büyük çoğunluğu sessiz
ortamlarda içlerinden bir ses duyduklarını belirtirler. Daha önce yapılan
tanımlamaya göre bu tinnitustur. Ses olası olarak dolaşım sesi, müsküler
tremor veya kokleadaki sıvının
veya timpanik membran üzerinde havanın yarattığı Brownian
hareketleridir. Bazen fizyolojik tinnitus pulsatil olabilir. Örneğin
egzersiz veya emosyonel stres sonucu veya temporal ve aurikuler bölgedeki
arterlerin eksternal bası ile parsiyel obstrüksiyonu ile olur. Diğer
bir klinik tinnitus olarak prezente olan fizyolojik ses, yutma sırasında
işitilen mukozal yüzeyler arasındaki yüzey geriliminin kesintiye uğramasından
ve Eustachi tüpünün açılmasından olan sestir.
II.
PATOFİZYOLOJİK TİNNİTUS
Bu terim geçiçi olan tinnituslar için kullanılır ve bir çok
vakada kokleadaki minör hastalıklardan ve subklinik beyin sapı
fonksiyon bozukluğundan kaynaklandığı düşünülür. Bununla birlikte
tek başına tinnitus veya ölçülebilin işitme kaybı yapmaya
yetmeyecek düzeydeki gözlenemeyen kalıcı hastalık veya hasar da söz
konusu olabilir. Bu hasara ek bir geçici hasar tinnitus başlangıcını tetikler. Tinnitusun bu formu
sebebe göre çeşitli alt gruplara bölünür.
A.Spontan
Sorulduğunda çoğu insan ara ara bir kulağında veya her iki
kulağında da bir-iki saniye süre ile
ıslığa benzer bir ses duyduğunu itiraf eder. Bu insanlar arasında
" biri seni andı, kulağın çınlıyor" şeklinde söylenir.
B.Gürültünün
İndüklediği Tinnitus
Yüksek şiddette seslere maruz kalma bazı bireylerde bir iki gün
sonrasına kadar süren tinnitus oluşturur. Maruz kalma süresi 90 dB'lik
gürültülerde saatlerce sürerse patlama veya silah sesi gibi yüksek şiddetteki
seslerde milisaniyelerce sürelerde etkili olur. Eş zamanlı olarak işitmede
yavaşlama da farkedilebilir ve gürültüye maruziyetten sonra geçici
olarak işitme eşikleri değişir. Geçici gürültünün indiklediği
tinnitus ve / veya işitmede yavaşlama gürültünün sebep olduğu işitme
kayıpları açısından uyarı olarak algılanmalıdır. Fakat bu
semptomun yokluğu gürültünün bireylere zararlı olmadığı anlamına
gelmemelidir.
C.
İlaçların İndüklediği Tinnitus
En sık görülen ilacın indikleği tinnitus alkolden kaynaklanır.
Diğer yandan tinnitusu olan bazı vakalarda alkol sedatif etkisi ile
tinnitusun şiddetini azaltır. Geçici tinnitus yapan ve sık görülen
diğer bir ilaç ise aspirinin de dahil olduğu salisilat grubudur. Akut
romatizmal ateş tedavisinide doz hastada tinnitus yapacak düzeye kadar
arttırılır, sonra kademeli olarak indirilir. Genellikle salisilatın
indüklediği tinnitus iyileşir, fakat bazı vakalarda kalıcı işitme
hasarı ile sonuçlanır. (Müller,
1985)
Brown ve arkadaşları 1981'de tinnitus yapan ilaçları iki gruba
ayırmışlardır. Birinci gruptaki ilaçlar ototoksik etkileri ile kalıcı
veya geçici işitme kaybı yapan aminoglikozitler, salisilatlar,
nonsteroid antiinflamatuarlar ve loop diüretikler gibi ilaçları içerirler.
İkinci gruptaki ilaçlar ise kulağa zarar vermeyen ama santral
sistemindeki biyojenik aminleri etkileyerek tinnitus oluşturan ilaçlardır.
D.Toksemik
Toksemik durumlar kokleayı hasarlandırarak geçici veya kalıcı
tinnitus yaparlar.
III.
PATOLOJİK TİNNİTUS
5
alt grupta incelenebilir:
A.
Ekstraodyolojik
Bu grup daha önce belirtilen somatosesler ile ilgilidir. Kaynağına
göre çeşitli alt gruplara bölünmüştür. Bu bölümdeki tinnitusların
aşağı yukarı hepsi pulsatil ve objektif tinnitustur.
1.Müsküler
Anormal müsküler sesin en sık sebep olduğu durum palatal
myklonus veya intratimpanik myoklonustur. (East ve Hanellı, 1987) Bu yumuşak
damak, farenks ve tensor timpani kaslarının irregüler ve epizodik
seyirmesi ile oluşur. (Dakikada 60-200 kez) Hastalar genelde gençtir ve
sıklıkla başka bir nörolojik hastalıkları vardır. Diagnoz, hikaye
ve yumuşak damak veya farenks posterior duvarının gözlenmesi, klik
sesinin duyulması, intrameatal mikrofon ve ampflikatör ile veya Toynbee
tüpü ile oskültasyonla konur. Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir.
Spontan olarak geçebilir. Fenobarbital veya karbamazepin kullanılabilir.
Tinnitus maskeleyicileri bu hastaların çoğuna yardımcı olur.
Ventilasyon tüpü takılarak tedavi edilmeye çalışıldığı olmuştur.
İdyopatik stapedial kas spazmı da tinnitusa sebep olabilir. Tanı,
hastanın verdiği öykü ve sesli uyarılarla beraber timpan membran
hereketin gözlenmesi ile konur. (Watanabe, Kumagni, Tsuda, 1974) Stapes
tendonun kesilmesi ile veya karbamazepin ile tedavi edilir.
Temporamandibuler eklem bozuklukları ile beraber bu bölgedeki
kasların spazmı da tinnitus yapar. Ortodontik tedaviye ihtiyaç vardır.
2.Respiratuar
Patülöz (genişlemiş)
Eustachi tüpü hastanın solunumla korele üfleme sesi işitmesinden yakınması
ile ilgilidir. Bu durum kilo kaybı sonrası ve özellikle üflemeli çalgı
çalınan müzisyenlerde görülür. Diagnoz solunumla eş zamanlı timpan
membran hareketinin izlenmesi ile konur. Eustachi tüpünün kimyasal veya
elektriksel koterizasyonu, cerrahi kapatılması veya Eustachi ağzına
parafin, teflon enjeksiyonu ile yapılır. O'connor ve Shea 1981'de %20 gümüş
nitrat ile koterizasyon önermişlerdir. Tuba Eustachi ağzı total olarak
kapatılırsa effüzyonlu otitis media olur.
3.Vasküler
Bu tip tinnituslar pulsatil ve intermittandır. Pulsatil eleman
sabit tinnitus üzerine süperempoze olabilir. Vasküler tinnitusların
etyolojisi arteryal, venöz kafa tabanı ile temporal kemiğin vasküler
neoplazmları başlığı altında incelenirler.
Arteryal:
1.
İntrakranial arterio-venöz malformasyon
2.
İntrakranial arterio-venöz fistül
ve anevrizma
3.
Aterosklerotik karotis
4.
Kontralateral a.carotis communis’in
aterosklerotik oklüzyonu.
5.
A.Carotis’in fibromüsküler
displazisi
6.
Ekstrakranyal karotis disseksiyonu
7.
İntrapetroz a.carotis interna disseksiyonu
8.
Brakyosefalik arter stenozu
9.
External karotid arter stenozu
10.
Ektopik intratimpanik karotis
11.
Persistan stapedial arter
12.
Sekizinci kranial sinirin vasküler kompresyonu.
13.
Artmış kardiyak output
14.
Aortik üfürüm
15.
Paget hastalığı
Venöz:
1.
Benign intrakranial hipertansiyon (BİH)
2.
Juguler bulb anomalisi
3.
Anormal kondiler ve mastoid
venler
4.
İdyopatik tinnitus (Essansiyel tinnitus)
Kafa
tabanı ve temporal kemiğin vasküler neoplazmları:
1.Glomus
tümörleri
2.Hemanjiomlar
Benign
intrakranial hipertansiyon yapan sebepler:
1.Obesite
9. SLE
2.Menstrual bozukluklar
10. Oral kontraseptifler
3.Gebelik 11. Nitrofurantoin
4.Hipotiroidizim
12. İndometacin
5.Hipertiroidizm
13. Tetrasiklin
6.Cushing sendromu ve hastalığı
14. Nalidiksik asit
7.Vitamin A eksikliği 15. Fe eksikliği
anemisi
8.Vitamin D eksikliği 16. İdyopatik
Posterior fossada posterior aurikuler arter veya oskipital arter
ile transvers sinüs, orta fossada orta meninks arteri ile kavenöz sinüs
arasında fistül oluşabilir. Arteriyovenöz fistüller travmatik,
inflamatuar veya konjenital orjinli olabilirler.
Konjenital lezyonlar beşinci
ve yedinci dekad arasında semptomatik olabilirler. Bu vakalarda palpabl
“thrill” alınabilir. Karotis üzerine baskı tinnitusu azaltır. Tedavisi cerrahidir.
Paget hastalığı arteriollerde hiperplazi ve dilatasyona sebep
olarak tinnitus yapar. 6.dekadda sıktır.
Karotis arterinin fibromüsküler displazısi ilk defa 1964 yılında
tanınmıştır. En çok orta yaşlı erişkinler etkilenir En sık
semptomu pulsatil tinnitustur.
Aort kapakçık hasarında
üfürümü hasta duyabilir. Juguler bulb deformitesi unilateral
pulsatil tinnitusa sebep olabilir.
Temporal kemikte akustik nörinom, glomus tümörü, kavarnöz
hemanjiom ve menenjiomlar da tinnutusa sebeb olur. Glomus tümörünün en
fazla prezente olan semptomu unilateral pulsatil tinnitus ile beraber
iletim tipi işitme kaybıdır. Timpan membran mor röfle verir,
timpanogram titreşimlidir. Literatürde temporal kemikte pulsatil
tinnitusa sebeb olan sadece bir kavernöz hemanjiom vakası vardır.
Pulsatil tinnitusu olan genç, obes ve kadın hastalarda ilk olarak
benign intrakranial hipertansiyondan şüphelenmek gerekir. Başağrısı
ile beraber senkop atakları ve lateralize nörolojik belirtileri ile pulsatil tinnitusu olan
kadın hastada fibromusküler displaziden şüphe etmek gerekir. Yaşlı
kişilerde aterosklerotik karotis hastalığında şüphe edilir.
Pulsatil tinnitusu olan hastaların tinnitusu objektifse kalp
sesleri ile senkronitesi ve ritmi ölçülmesi,
periaurikuler, periorbital bölge, baş ve boyun dikkatli oskülte
edilmeli, kafa sağa sola çevrilerek juguler vene bası yapılmalı ve
tinnitusun artıp artmadığı kontrol edilmelidir.
Hipertansif hastalarda olan pulsatil tinnitus hipertansif tedavi
ile geçer.
Bu tip hastalarda MRA ve MRI yapılabilir.
Retrotimpanık kitleler için CT ve MRI kullanılır.
Nörooftolmoloji konsültasyonu yapılmalı, papil ödem
incelenmelidir.
Karotis Doppler USG ile incelenir.
Vasküler tinnutusların %42'si benign intrakranial
hipertansiyondur.(Sismansis ve Smooker,1994) Etkene yönelik tedavi ile
tinnitus tamamen geçmiştir.
BIH+Aterosklerotik karotis hastalığı+ glomus tümörleri:Vasküler
tinnitusların %75'idir.
Benign intrakranial hipertansiyonda düşük frekanslarda işitme
kaybı olur.
B. Kondüktif
Bu klasifikasyon orta kulak hastalığı ve/veya iletim tipi işitme
kayıplı tinnitusları tanımlamak için kullanılır. Çoğu vakada
altta yatan sensörinöral tinnitusların artışı veya açığa çıkması
ile oluşur.
İletim tipi işitme kaybından dolayı etraftaki gürültünün
normal maskeleme etkisi azaldığı için bu durumlarda tinnitus olabilir.
Çoğunlukla sensörinöral işitme kaybı ile beraberdir. Otoskleroz ve
otitis medianın kokleayı tutması ile olur.
Sensörinöral tinnitus nedeni ile takipte olan bir hasta,
tinnitusun kötüye gittiği yakınması ile geri dönerse, sebep sıklıkla
kulak kanalında oklüzyon veya akıntı, dış kulak yolunda buşon
birikmesi ile olur. İşitme cihazı veya tinnitus maskeleyicisi kullanılan
hastalarda migrasyon mekanizmasının bozulması yüzünde boşon oluşabilir.
Tinnituslu hasta her kontrolde mutlaka tekrar muayene edilmelidir.
Kemp (1990) saf iletim tipi işitme kaybının koklear mekanik
tinnitus ile ilgili olabileceğini postüle etmiştir.. İletim kaybı
intrakoklear ossilasyonların transmisyonunu,
spontan otoakustik emisyonu zayıflatır.
İletim mekanizması bozuklukları nadiren kendi kendilerine
tinnitusa sebep olurlar. Sesler dış veya orta kulak içinde hareket
ederler. Sıvı ya da pürülan akıntı varsa tinnitus olur.
C.Sensörinöral
Sensörinöral yolağın diğer parçalarında da bazen primer
sebep olabilmesine rağmen vakaların çoğunda tinnitus kokleadaki
bozukluktan dolayı ortaya çıkar. Sensörinöral tinnitus kendi içinde
sensoriel (koklear),
periferik (8.sinir) ve santral (nöral) olmak üzere üçe bölünür.
Genelde hiçbiri tek başına olmaz, bu komponentler mikstir.
1.Sensoriel
Tinnitus vakalarının çoğunda koklea tutulumu mevcuttur. En yaygın
görülen sebepler presbiakuzi, gürültünün indüklediği işitme kaybı,
endolenfatik hidrops ile ilgili hastalıklar ve koklear vasküler
yetmezliktir. Epidemiyolojik araştırmalarda (Coles, 1985) yaşlanma ve gürültüye
maruziyet, genel popülasyonda tinnitus prevalansını belirlemede ana
identifiye edilebilen faktördür.
Tinnitus seviyesi genelde işitme bozukluğunun olduğu frekanslar
içinde ya da yakınında olmasına rağmen, koklear hastalıktaki
tinnitus seviyesi çeşitli farklılıklar gösterir. Douek ve Dordan'ın
1968'deki çalışmalarda Meniere hastalığı tespit edilen 21 tinnitus
hastalığının 20'sinde tinnitus seviyesi 500 Hz civarındadır. Akustik
travmada tinnitus seviyesi 2000 Hz ve üstündedir. Gürültünün indüklediği
işitme kaybı olan hastalarda Axelssen ve Sandh (1985) tinnitus
seviyelerini 250 Hz ile 10kHz arasında bulmuştur. İşitme kaybı şiddetlendikçe
tinnitus daha düşük frekanslara iner.
İşitme kaybının tinnitus şiddeti ve prevalansı ile ilişkili
olduğuna dair birçok kanıt vardır. Mason 1984'de üç ayrı yaş
grubunda 4kHz'de işitme bozulma olduğunu ve tinnitus olduğunu göstermiştir.
İşitme kaybı daha ileri olan kulakta tinnitus daha şiddetlidir. (Shea,1978)
Emmet ve Hazell'in 1978'de yaptığı bir araştırmada 124 vakalık akut
işitme kayıplı seride işitmenin düzelmesiyle tinnitusun düzeldiği gösterilmiştir.
2.Periferik
Nöral
İşitme kaybının ve tinnitusun akustik nörinomda ilk semptom
olarak %8 ile %69 arasında görüldüğü bildirilmiştir. Hazell akustik
nörinomdan şüphelenmek için unilateral tinnitus olmasınn yeterli olduğunu
söylemiştir. Mutlaka vestibüler test ve BERA yapılmalıdır. Yine de
8.sinir hastalıkları tinnitus etyolojisinde oran olarak düşüktür.
Graham'ın 1991'de akut işitme kaybı olan 100 hastada
elektrokokleagrafik analiz yaptığı araştırmada 23 retrokoklear vakanın
sadece %35'inde tinnitus saptanmıştır. Koklear patolojisi olan 77 vakanın
% 70'inde tinnitus vardır. 8.sinir
patolojilerinde tinnitusun karakteri zil sesine benzer.
8.sinir lezyonlarından kaynaklanan tinnitus mekanızması net değildir.
Nöron fibrillerinin demyelinizasyonu ile ilişkili olarak nöron
liflerinin iletiminde yavaşlama olabilir. 8.sinir lezyonlarında konuşmayı
ayırt etme bozulur. İleti zayflamıştır ama yinede merkeze bir ileti
ulaşır bu tinnitus olarak yorumlanır.
3. Santral Nöral
Bitişik nöronlardan veya daha aşağıdaki seviyelerdeki
bilgi girişi normal örüntüsünden mahrum olduğunda assenden sinir
sisteminde herhangibir seviyede nöronların harekete geçebileceğini
kabul etmek gerekir. Bu harekete geçme yüksek seviyelerde adapte
olabilir. Fakat bu adaptasyon olana kadar tinnitus gibi odyolojik
duyumlara yol açabilir. Santral odyolojik yolaktaki benzer bozuklukların
herbiri tinnitusa sebep olabilir. Genellikle bunu belirlemek ve anatomik
olarak lokalize etmek zordur. Giderek artan işitme bozukluğunun olmadığı
serebrovasküler ataktan sonra başlayan tinnitusun sebebi santral
odyolojik nöral lezyondur.
Tinnitusun santral olduğuna dair kanıtlardan biri de
labirentektomi ve 8.sinir nörektokmisinden sonra persiste olan
tinnitustur. Beyin sapındaki nöronal dolaşım yetmezliği ile de
tinnitus olur.
D.Refleks(Non-odyolojik)
Santral odyolojik etkileşim ile refleks olarak adlandırılan non-odyolojik
hastalığın iki tipi vardır.
1. Temporamandibuler eklem hastalığı veya çene bağlarında
hastalık
2. Servikal spondiloz, spazm, servikal travma
Bu hastalıklar maseter, temporal, oksipitofrontal kaslarda veya
boyun kaslarında spazma yol açarak tansiyon başağrısına yol açarlar.
Beraberinde kulak ağrısı da olabilir. Sebebe yönelik tedavi yapılmalıdır.
E.Psikolojik
1.Hallüsinasyon
Tinnitus; seslerin konuşması
hastaya birşeyler söylemesi gibi organize ise bu psikiyatrik bir
semptomdur. Hasta psikiyatriye refere edilmelidir.
2. Düşsel
Seslerin yanlış algılanması ile meydana gelir. Örneğin tabiat
seslerinin müzik sesi gibi algılanması.
IV.
PSEUDO TİNNİTUS
Tinnitus tanımına uymayan ama tinnitusa benzeyen seslerdir..
A.Çevresel
Daha önce belirtildiği gibi tinnitus hastaları, sesin dış
ortamdan geldiğini zannederler. Fon gürültüsü de tinnitus gibi algılanabilir.
Değişik çevrelerde denenmelidir. Tinnitus maskeleyicileri denenerek çevre
gürültüsünün geçip geçmediği araştırılır. Odyometri yapılan
odada da bu sesler kaybolur.
B.Taklit
Bazı hastalar mali kazançları olacağı zaman simülasyon
yapabilirler. Çeşitli gözlemler ile ayırt edilmeye çalışılır.
Hasta işitme azlığı tarif ediyorsa işitme cihazı takılır ama çalıştırılmaz.
Hasta daha iyi duyduğunu veya tinnitusun geçtiğini söylüyorsa simülasyon
yapıyor demektir. Ayrıca BERA sonuçları odyometri ile uyumsuzdur.
IV.
TİNNİTUSUN KOKLEAR MEKANİZMASI
Harrisen tarafından koklea fizyolojisi ile ilgili yapılan araştırmalar
ve saptanan gelişmelerden sonra ileri araştırmalar yapılmıştır.
Tinnitus’un, kokleadaki tüylü hücrelerdeki ve 8.sinir liflerindeki
spontan uyarılardan meydana geldiği ileri sürülmüştür. Evans'ın
1982'de yaptığı tinnitus hayvan modelinde buna dair kanıtlar
mevcuttur. Kedi ve kobaylara yüksek doz salisilat verilmiş ve sinir
liflerinde spontan uyarılar tespit edilmiştir. Sasahi 1986'da koklea üzerine
endolenfatik hidrops gibi mekanik uyarılar ile tinnitusu olduğunu iddia
etmiştir.
1978'de Kemp tarafından otoakustik emisyonların keşfi bunların
tinnitusla ilgili olduklarına dair spekülasyonlara sebep olmuştur. Uyarılmış
otoakustik emisyonlarla ilgili bir çalışmada Wilson (1989) kontinü
tinnitusu olan vakalarda otoakustik emisyonların stimülasyon yaptıklarını
ileri sürmüştür. Fakat bu düşünce ile ilgili kanıt bulunamamıştır.
Zurek 1981'de 32 normal işiten kişinin muayenesinide 16'sının 22 kulağında
spontan otoakustik emisyon bulmuştur. Tyler 1982'de sensörinöral
tinnitusu olan 25 hastadan yalnız birinde spontan otoakustik emisyon
bulmuştur. Sonuç olarak spontan otoakustik emisyon esas olarak normal işitme
ile ilgilidir. Çoğu vakada tinnitus ile ilgili değildir.
Başlangıçda işitme azlığı hasta tarafından
farkedilmeyebilir. Tinnitusdan bir süre sonra başlayabilir.
Koklear orjinli tinnitusta over-rekruitman ve distorsion olur. Bu
da sıklıkla tinnitusa eşlik eden fonofobiye yol açar. Tinnitus olan
hastalarda rahatsız edici ses şiddeti seviyesi (uncomfortable loudness
level) 10-15 dB daha düşüktür. Buna fonofobi denir. Tinnitus
maskeleyicileri ile bu azaltılmaya çalışılır.
Krank ve Moxen 1970'de tinnitusun kokleadaki normal tüylü hücreler
ile hasarlanmış tüylü hücrelerin sınırından başladığını ileri
sürmüşlerdir.
Vakaların aşağı yukarı %20'sinde progresif koklear hastalık
mevcuttur.
Tinnitus bazı faktörler tarafından tetiklenir. Bunlar:
1. Stres (mesleki , çevresel, emosyonel )
2. Kulak aspirasyonu
3. Gürültüye maruz kalma
4. Uçuş anındaki basınç değişiklikleri
5. Cerrahi girişimler (olası olarak entübasyon girişimindeki
servikal manüplasyonlar sebebiyle)
V.
EPİDEMİYOLOJİ
National Study of Hearing sonuçlarına göre (1987)
Normal popülasyon:
1.%35-40 hayatlarında herhangi bir zamanda, öncesinde yokken
tinnitus tarif edenler
2. %15'i 5 dakikadan daha fazla süren spontan tinnitus tecrübeleri
vardır.
3. %8'i uykularında bile olan ciddi tinnitus tarif ederler.
4.%5'inini normal yaşamlarını etkileyecek derecede şiddetli
tinnitusları vardır.
Yaş ile tinnitus prevalansı artar.
Mesleki olarak gürültüye maruz kalanlarda tinnitus riski yüksektir.
Kadınlarda erkeklere göre 1,5 kat daha fazla görülür. Genç yaşlarda
erkeklerde daha fazladır.
Sosyoekonomik düzeyi daha düşük olanlarda daha sık görülür.
Kentsel ve kırsal kesimde fark bulunamamıştır.
Tinnitus her türlü otolojik hastalıkta yaygındır. Fowler çeşitli
kulak hastalıkları bulunan 2000 hastanın %80'inde tinnitus saptamıştır.
51-60 yaş arasında en sık görülür. Tinnitus sensörinöral işitme
kaybıyla paralel olarak artar.
İşitme semptomu olmaksızın tinnitus olabilir. Tinnitus sol kulağı
sağ kulaktan daha fazla etkiler (%52:%48)
VI.
KLİNİK YÖNLER
Etyolojik faktörler ve bağıntılı hastalıklar araştırılmalıdır.
Ayrıntılı klinik öykü alınmalı ve genel sağlık ölçümleri yapılmalıdır.
Kardiyovasküler hastalık öyküsü, sistolik hipertansiyon öyküsü,
betabloker ve loop diüretik kullanım öyküsü sorulmalıdır.
Hematolojik testler karaciğer, böbrek, tiroid testleri, kan biyokimyası
ve serolojik testler yapılır. Browning ve Gateheuze 1986'da total
protein ve albümin düzeylerinin plazma viskositesi ve dolayısıyla
mikrosirkulasyonu etkilemesi açısından tinnitus ilişkileri olduğuni
saptamışlardır. Yapılan bir çalışmada 1171 hastanın 9'unda sifiliz
bulunmuştur. Endokrin problemler de işitme azlığı ve tinnitus
yaparlar.
Çocukluk çağındaki sensörinöral işitme kaybına genellikle
tinnitus eşlik etmez. Noder işitme kaybı olan 55 çocuğun %31'inde
tinnitus bulmuştur. Konjenital sağır olan hastalarda tinnitus çok
nadir görülür. Bunun sebebi bilinmemektedir.
Tinnitus 4 sebepten dolayı özel dikkat gerektiren bir semptom
olmaya hak kazanır.
1. Önemli bir patolojinin ilk belirtisi olabilir (özellikle
akustik nörinom )
2. İşitme kaybına eşlik ettiği durumlarda hasta işitme kaybının
farkına varmadan tanı konarak günlük hayatın ve meslek hayatın
etkilenmesi önlenir.
3. Gürültüye maruz kalan hastalarda gelişmekte olan ağır işitme
kaybının ilk habercisi olabilir
4. Tinnitus kişilerde strese yol açarak günlük hayatı kötü yönde
etkiler.
Tinnitus konuşulanları ve televizyon gibi sesleri anlamayı
engeller. Uyku bozukluğu yapar. Hastaların çevresinden ve gürültülü
ortamlardan kaçmasına sebep olarak sosyal yaşamlarını etkiler. Kişileri
depresyonlara sokarak kişilik değişikliklerine sebep olabilir.
Tinnitusun
Özellikleri:
Hastalar önceleri tinnitusu tanımlamakta zorluk çekerler. Çünkü
günlük seslerden farklıdır. Tonal bir elemanı bulunabilir veya
yoktur. Yüksek frekanslı tinnituslar daha rahatsız edicidir. Frekans
genellikle saf ses sinyallerde saptanabilir. Hastalar tinnitusu vızıltıya,
zil sesine, fısıltıya, homurtuya benzetirler. Bazı hastaların birden
fazla çeşit tinnitusu vardır.
İntermittan
tinnitus daha sıkıntı vericidir. Unilateral tinnitus daha rahatsız
edicidir. Bazı hastalar tinnitusa alışabilir. Hastalara birçok kişinin
tinnitusu olduğu ve tinnitusla beraber yaşanabileceği empoze
edilmelidir. Hastaların 2/3'ü tinnitusu tolore edebilir duruma gelirler.
VII.
TANI
Bütün hastalıklarda olduğu gibi iyi öykü alarak işe başlanır.
Öyküde tinnitusun zamanı şiddeti ve seyri, arttıran veya azaltan
durumlar sorulur. Tinnitus’un en çok problem yarattığı karakter,
yer, zaman, aynı tonda olup olmadığı, günlük hayata etkileri,
işitme kaybının eşlik edip etmediği öğrenilir. Tinnitus’un primer
yakınma olduğu durumlarda rutin otolojik muayeneye aşağıdakiler
eklenmelidir:
1. Genel sağlık durumu araştırılır, nörolojik fonksiyonlar,
boyun mobilitesi ve temporamandibuler eklem fonksiyonu muayene edilir.
2. Venöz üfürüm veya pülsasyon araştırılır. İki taraflı baş
oskültasyonu ve palpasyonu yapılmalııdır. Boyun hareketleri ve
juguler ven kompresyonu ile tinnitusun azalıp azalmadığı sorulur.
3. Kulak veya 8.sinir ile ilgili enfektif, endokrin veya neoplastik
bir hastalık şüphesi varsa mutlaka radyolojik muayene yapılmalıdır.
4. Genel sağlık durumu ile ilgili düşünülen bir problem varsa
karaciğer, böbrek ve tiroid fonksiyonları, sedimantasyon, lipid düzeyleri
ve kan biyokimyası ile ilgili testler yapılmalıdır. Açıklanamayan
progresif ve fluktuan işitme kaybı mevcutsa immünolojik anomaliler açısından
araştırma yapılmalıdır.
Tinnituslu hastalara saf ses odyometri , akustik refleks,
timpanogram, tone decay ve konuşma odyometrisi
yapılmalıdır. Açıklanamayan unilateral veya asimetrik sensörinöral
işitme azlığı veya normal işiten ama unilateral tinnitusu olan
hastalarda 8.sinir lezyonu açısından vestibüler testler,
elektrokokleografi ve BERA yapılmalıdır.
Bunlar tamamlandıktan sonra tinnitus için spesifik testler yapılmalıdır.
Bu testler maskeleme tedavisi ve hastanın takibi için gereklidir. Birçok
hastanın birden çok tinnitus sesi vardır. Her birini ayrı ayrı ölçmek
mümkün değildir. Bu testler en çok sorun çıkaran tinnitusa yönelik
olmalıdır.
Frekansı:
Hastaya çeşitli
tonlarda sesler verilerek tinnitusa hangisine benzediği sorulur.
Odyogramda bu işaretlenir. Bu tonların tam olarak tinnitusa
benzemiyebileceği anlatılarak en benzer sesi belirtmesi istenir. 6-12
aylık aralarla tekrarlanan bu testte hastaların sadece %20'si aynı
frekansı belirtmişlerdir. Vernon 1988'de kendi hastalarının %83'ünün
frekanslarının 3000Hz civarında
olduğunu iddia etmiştir. Frekansın sınırları 500Hz ile 10KHz arasında
değişir.
Şiddeti:
Hastaya
çeşitli şiddette sesler verilerek tinnitusa yakın olan sesi
belirlemesi istenir. Bu şekilde tinnitus eşiği saptanır. İşitme kaybının
olduğu şiddetten 10-15 dB yukarısında olduğu görülür.
Minimal
Maskeleme Seviyesi (Minimal Masking Level): Minimal
maskeleme seviyesi 5 dB'lik basamaklarla şiddetin kademeli olarak yükseltilmesiyle
maske sesinin tinnitusu bastırdığı seviye belirlenir. 5 tip maske örüntüsü
vardır:
1.
Konvergens örüntü: %34 görülür. Gürültünün indiklediği işitme
bozukluklarında örüntü bu tiptir.
2.
Kongruens örüntü: %32 oranındadır. Meniere, ani işitme kaybı ve
otosklerozda bu şekildedir.
3.
Distans örüntü: %20 oranında görülür. Çeşitli iç kulak
patolojilerinde saptanır.
4.
Divergens örüntü: %3 oranında görülür. Belirsiz patolojilerde görülür.
5.
Rezistans örüntü: % 11 oranında saptanır. Maskeleme yapılamadığı
durumlarda görülür.
Temporal
Decay: Minimal
maskeleme seviyesinden başlanarak tinnitus sürekli maskelenir. Tinnitus
yeniden ortaya çıkarsa maskeleme seviyesi 5 dB yükseltilir. Test 3 defa
tinnitusun yeniden duyulmasından veya 3 dakikadan sonra tamamlanır.
Maskeleme seviyesi sonuca göre 0,5,10 diye not edilir. Terapötik açıdan
bu test önemlidir. Tinnitus maskelemesini sürekli yükseltmek
gerekiyorsa komplet maskeleme denenmemelidir, gerçekleştirilemez.
Rezidüel
İnhibisyon: Total
rezidüel inhibisyon tinnitusun kaybolmasıdır. Parsiyel rezidüel
inhibisyon maskeleme periyodundan sonra tinnitus şiddetinin düşmesidir.
Bu terimler ilk defa 1977'de Vernon tarafından kullanılmıştır.
Tinnitustan daha çok etkilenen kulağa minimal maskeleme
seviyesinden 10 dB daha fazla şiddette ses 60 sn. süre ile verilir.
Tinnitusta azalma veya kaybolma olup olmadığı sorulur. Kişilere göre
farklılık gösterir.
Bu testler tinnitus takibinde yinelenir.
VIII.
TEDAVİ
1.
Etken, Komplike veya İlgili Hastalıkların Tedavisi
Tıbbın her dalında tedavide ilk basamak sebebe yönelik
tedavidir. Fakat genel olarak tinnitusta sebep kesin olarak izole
edilemez. Sadece %5'inde gerçek sebeb bulunabilir ve başarı ile tedavi
edilebilir.
Medikal:
Meniere hastalığının medikal tedavisi işitme ve tinnitusta
erken evrede iyileşme sağlayabilir. Geç dönemde vertigo epizodları
azalırken işitme kaybı ve tinnitusta rekürrens olur. Tuz kısıtlaması,
diüretikler, koklear vazodilatatörleri içeren endolenfatik hidrops
tedavisi yapılır. Hastanın tinnitusu pulsatil ve hipertansiyonu varsa
antihipertansif tedavi ile tinnitus kaybolabilir. Uyku sonrası sabah
erken saatlerde tinnitus oluyorsa sebep hipoglisemide olabilir. Glukozdan
zengin sodalar önerilir. İnsülin bağımlı diabeti olan kişilerde
hipoglisemik ataklar olabilir. Hiperglisemi de uzun vadede
mikrosirkulasyonu bozarak tinnitus yapar. Anemi, tirotoksikoz, miksödem,
hiperkolestrolemi varsa tedavi edilmelidir. Otosklerozda sodyumflorid, çinko
eksikliğinde çinkosülfat verilir.
Cerrahi:
Orta kulağın rekonstriktif, iç kulağın dekompresif ve destrüktif
cerrehisini içerir. Bazı hastalarda cerrahi tedaviden sonra tinnitus
artar. Bu yüzden tek başına tinnitus cerrahi endikasyonu değildir.
Arterioveniz malformasyonlar, anevrizmalar, neoplazmalar ve akustik nörinomun
tedavisi cerrahi eksizyondur. Postoperatif dönemde tinnitus geçmeyebilir.
Diğer:
Çene eklemi ve boyun hastalıklarında ortodontik tedavi ve
fizyoterapi yapılar.
2.
Öneriler:
Tinnitus nadiren giderilebilir. O halde hastanın tinnitusu anlaması
ve öğrenmesine yardımcı olunmalıdır. Öneriler aşağıdaki hususları
içermelidir:
1. Önce hastanın psikiyatrik rahatsızlıklar ve ciddi rahatsızlıklar
(kanser) ile ilgili endişeleri giderilmeye çalışılmalı,
2. Tinnitusun oldukça yaygın olduğu zamanla azalma olacağı açıklanmalı,
3. İlaç kullanımının faydalı olmayacağı anlatılmalı,
4. Birçok hastanın tinnitusla beraber
yaşamayı öğrenmesi gerektiği açıklanmalı,
5. Günlük seslerle karşılaştırıldığında tinnitus sesinin
o kadar da yüksek olmadığı hatırlatılmalı,
6. Hastanın ihtiyacı varsa psikolojik destek alması gerektiği açıklanmalıdır.
3.
İşitme Cihazları:
İşitme cihazlarının tinnitus tedavisinde ilk kullanımları
1943 yılında Fowler tarafından önerilmiştir.
Tinnitus konusundaki yararları aşağıda maddelenmiştir:
1. İşitmeyi düzelterek psikolojik açıdan faydası olur.
2. İşitme problemi düzelince hasta tinnitusa daha az dikkatini
verir.
3. İşitme cihazlarının duyurduğu gürültü, tinnitusu komplet
veya parsiyel olarak maskeler.
4.
Tinnitus Maskeleyicileri:
Tinnitusu maskeleme girişimi ilk defa 1928 yılında Knudsen tarafından
yapılmıştır. Bu konu ile ilgili ilk modern uygulama 1977 yılında
Vernon tarafından yapılmıştır.
Kulağa işitme cihazı benzeri gürültü üreten cihazlar uygulanır.
Terapötik
Maskeleme Mekanizması
Devamlı, inhibitör ve desensitizasyon tiplerinden oluşan 3 tip
maskeleme vardır.
Devamlı
Komplet Maskeleme:
Maske yapan ses tinnutusu tamamen örtecek şekilde seçilir.
Minimal maskeleme seviyesinden 10-15 dB yüksek şiddette sesler
uygulanarak yapılır. Sesin niteliği tinnitusa göre daha kabul
edilebilir olmalıdır. Bu ses eksternaldir ve kontrol altında
tutulabilir.Bu yöntemin etkisi zamanla azalır.
Devamlı Parsiyel
Maskeleme:
Bazen maskeleme sesi çok rahatsız edici olabilir.Çoğu hasta
tinnitusun etraf sessizken daha çok rahatsız edici olduğunu söylerler.(Gece)
Bu hastalar parsiyel maskelemeden yarar görürler. Temporal decay 10
dB'in üstünde ise komplet maskeleme yetersiz kalır.
İnhibitör
Maskeleme:
Devamlı maskelemeye alternatif olarak tinnitusun total veya
parsiyel inhibisyonu geliştirilmiştir.(Hazell, 1988)
Hasta rezidüel inhibisyon testinde olduğu gibi minimal maskeleme
seviyesi +10 dB şiddetindeki sese | 
