KULAK BURUN BOĞAZ AÇISINDAN SUALTI FİZYOLOJİSİ

Doç. Dr. Oğuz BASUT

Dünyadaki mevcut canlı türlerinden sadece insan yaratıldığı ortamın dışında da bulunma aşamasını göstermiş ve bir kara yaratığı olmasına rağmen yukarıda atmosferi ve aşağıda da denizi keşfetmeye çalışmıştır.

SUALTININ KEŞFİ:

Sualtı ile ilgili olarak:

Tarihsel dokümanlar 1000 yıl önce, kralların, batık hazineleri çıkartmak için, nefes tutarak dalış yapan dalgıçlar kullandıklarının ve onlara çıkardıklarının belli bir yüzdesini bağışladıklarını bildirmektedir.

17. yy da kullanılan “dalış çanı” içi hava dolu ters bir kap olarak, insanların daha uzun süre sualtında kalmalarını sağlamıştır (Resim-1).

1810’da Augustus Siebe, su geçirmez keten elbiseli dalgıçlara bir bakır başlık aracılığı ile yüzeyden taze hava pompalayarak “hard-hat diving” (sert başlıkla dalış) denen yöntemi oluşturmuştur (Resim-2).

1825’de W.H. James basınçlı hava sağlayan “Self Contained Diving Suit” (Bağımsız Dalış Elbisesi), 1866 da B.Rouquayrol dalış maskesi içine hava sağlayan istemli regülatörü ve 1925’de Le Prieur yine dalış maskesi içine el kontrollü hava sağlayan yüksek basınç tüpü ile dalışı tarif etmişlerdir.

1943’de Jacques Yves Cousteau ve Emile Gagnon “Aqualung” adını verdikleri, dalgıca basınçlı hava sağlayan bir tüp ile ve ulaşılan derinliğe uygun basınçta bu havayı dalgıca veren bir ağız parçasından oluşan bugünkü “Self Contained Underwater Breathing Apparatus” “SCUBA” (Bağımsız Sualtı Soluma Aygıtı) yaratmışlardır.

Böylece dalış sporu, giderek yaygınlaşmasına olanak sağlayan araç-gereçlere kavuşmuştur. Bugün dünyada on milyon kadar bröveli dalgıç vardır ve bunlara her yıl 500.000 kadar yenisi eklenmektedir.

SUALTI PROBLEMLERİ

Teknoloji insanı uzaya ya da okyanusların derinliklerine götürebilmiştir. Buna karşın Scuba dalışı, diğer teknik adaptasyonlardan çok farklıdır. Astronotların, pilotların ya da denizaltı gemisindekilerin aksine dalgıç, bulunduğu ortamdan izole edilmiş ya da korunmuş değildir, sadece o ortamda yaşamaya çalışan ve o ortamda fizyolojik limitlerini keşfetmeye çalışan bir konumdadır; o ortamla bütünleşmeye çalışmaktadır. Dalış fizyolojisi insan vücudunun sualtındaki fonksiyonlarını, bu çevreye olan cevabını incelemektedir.

İnsanın su altına inmesi ile beraber bununla ilgili sağlık problemleri de başlamış, ilk olarak 1820’de Almour dalışa bağlı kulak ağrısından ve 1873’de Smith basınçlı hava kullanan dalgıçlarda kulak hasarlarından bahsetmiştir. 1913’de Boot “çan işçileri sağırlığı”ndan, 1971’de Goodhill iç kulakta hasarlardan (yuvarlak pencere yırtıklarından ve ani işitme kayıplarından), 1972’de Freeman ve Edmonds “iç kulak barotravması”ndan bahsetmişlerdir.

Nörolojik açıdan oluşabilecek problemler ve Merkez Sinir Sistemi hasarları 1941’de Thorne tarafından “Çan Hastalığı” olarak tarif edilmiş, 1955’de Behnke ve Lanphier tarafından derinde ya da yükselirken oluşabilecek genel ve nörolojik problemler açıklanmış, yine 1965’de Gillen tarafından konu etraflıca ele alınmıştır.

Dalışla ilgili tıbbi sorunlar en sık karşılaşıldığı şekliyle Kulak-Burun-Boğaz sahasına ait olabileceği gibi, Solunum Sistemi, Kalp ve Dolaşım Sistemi, Merkez Sinir Sistemi, Lokomotor Sistem ve daha az olarak da diğer sistemleri de ilgilendirebilir. Bunlarda öte, basınç altında nitrojen solumanın, ısı değişikliklerine ve basınç değişikliklerine maruz kalmanın etkileri de fizyolojiye yansımaktadır.

1992’de toplanan Sualtı ve Hiperbarik Tıp Cemiyeti dalış kazaları istatistiklerine bakarak, sportif dalışlarda kaza riskinin bin dalışta bir olarak bildirmiştir. Bu, yeryüzünde gerçekleştirilen dalış sayısı ele alınarak hesaplandığında ve kayıtlara yansımayan problemler de ele alındığında, bir spor türü için çok yüksek bir orandır.

SUALTI FİZİĞİ

Sualtı ve dalış söz konusu olduğunda çok sayıda fizik yasasının dalgıç üzerindeki etkisi gündeme gelmektedir. Bunların çoğu basınç ile ilgili kavramlar ve yasalardır. Dalış fiziği de bir anlamda basınç fiziğidir. Bu yasaların hatırlanması, dalgıcın sualtında karşılaştığı olayları daha iyi anlamayı sağlayacaktır.

Önce bazı basınç kavramlarını hatırlayalım:

Atmosferik Basınç:

Havanın deniz seviyesindeki ağırlığı 1 atmosfer (atm) olarak tarif edilir, bu da 14,7 pound per square inch (psi) ya da 760 mmHg/cm2 (torr) basıncı ifade etmektedir. Bu, deniz seviyesinde, insan vücudu yüzeyine binen doğal bir basınçtır ve insan yaşamı için ideal basıncı oluşturmaktadır.

Barometrik Basınç:

Çevre şartlarına bağlı olarak, atmosferik basınçtaki oynamaları ifade eder (örnek: alçak ve yüksek basınç alanlarındaki basınç değişiklikleri).

Gösterge Basıncı:

Atmosferik basıncı 14,7 psi (760 mmHg) yerine 0 olarak tarif eden basınç ifadesidir. Böylece ölçülen basınç ile atmosferik basınç arasındaki farkı verir. Dalgıçların konsollarındaki basınç saati bu türdendir, tüpe bağlanmadığı sürece 0’ı göstermektedir. Halbuki deniz seviyesindeki basınç 0 değil 14,7 psi (760 mmHg) dır. Bu cins ölçümlerde okunulan basınç “psi” yerine “psig” cinsinden ifade edilmelidir.

Mutlak (Absolut) Basınç:

Gösterge basıncına 14,7 psi olan atmosferik basıncın eklenmesi ile elde edilen mutlak değerdir ve “psia” olarak ifade edilir. Örneğin dalış tüpünün basıncı 100 psig okunduğunda absolut basınç 100 psig + 14,7 psi = 114,7 psia’dır.

Su sıkıştırılamaz olduğu için, derinlikle ilgili olarak, basınç değişikliğine bağlı hacim değişikliği oluşmaz. İnsan vücut dokuları da esas olarak su’dan oluştuğuna göre, basınç bütün yönlere eşit olarak yayılır ve direkt bir etki hissedilmez. Her 33 feet (=10 m) derinlikte 1 atm. basınç eklenir (14,7 psig). Havacılıkta durum çok farklıdır. Deniz yüzeyinden havaya yükselmelerde basınç çok az değişir. Örneğin 18.000 feet (= 6000 m) yükseklikte, basınç sadece yarım atm. azalmaktadır (5 m sudaki basınç değişikliği kadar).

Buna karşın insan vücudunun hava dolu boşlukları olan orta kulak ve sinüslerdeki gazlar sıkıştırılabilir nitelikte olduklarından barometrik değişikliklerden çok etkilenirler (Barotravma) (Resim-7).

Dalış sırasında oluşabilecek basınç travmalarının ve muhtelif sıkışmaları (kulak, sinüs, yüz, diş, akciğer, mide, giysi .. vs) BOYLE YASASI ile açıklayabiliriz.

BOYLE YASASI’na göre “sabit ısıda bir gazın hacmi onu etkileyen basınçla ters orantılı olarak değişir” (Resim-8).

Gaz hacmi değişikliklerinin en çok etkili olduğu derinlikler yüzeye yakın olan derinliklerdir. Dalgıç 10 m.ye indiğinde gösterge basıncı 14,7 psig, mutlak basınç da 29,4 psia (=2 atm)dir.

Basınç iki misli arttığından gazların hacmi yarıya iner. Örnek olarak 100 cc. bir gaz hacmi alacak olursak ilk 10 m. de gaz hacmi azalması 50 cc (=100-50 cc) olacaktır. Sonraki 10 m. de ise basınç 2 atm.den 3 atm.e yükselecek ve hacim üçtebire inecektir. Bu seviyede örneğimizdeki hacim değişikliği 17 cc (=50-33 cc) olacaktır (Tablo-1). Yükselirken bu olayların tersi yaşanacaktır.

Görüldüğü gibi, dalışta, basınçla ilgili problemler ilk metrelerde en fazladır.

ŞNORKEL DALIŞI:

Serbest dalış, nefes tutarak dalış ya da SKIN DIVING olarak adlandırılan bu dalış türünde ulaşılan derinlik genellikle 20 m.ye kadardır. Nefesi tutarak 10 m.ye inen dalgıcın akciğeri, hacminin yarısına, 20 m.ye inen dalgıcın akciğeri de hacminin üçte birine küçülmektedir (Resim-9). Çevre basıncı ise 10 m.de iki katına (2 atm.), 20 m.de üç katına (3 atm.) ulaşmaktadır.

SCUBA DALIŞI:

Hava tüpünden akciğerlere, çevre basıncına ayarlı serbest hava geçişi sağlayan bu dalış türünde Boyle Yasası’nın değişik bir uygulaması söz konusudur. Basınç altında nefes alarak 10 m.ye inen dalgıcın akciğer hacmi değişmemekte, çevre basıncı iki misli artmaktadır. 20 m.ye inildiğinde basınç üç misli, 30 m.ye inildiğinde dört misli artmakta fakat akciğerlerin hacmi hiç değişmemektedir (Resim-10).

Buna karşın, derinlik arttıkça, hava molekülleri sıkıştığından, her solunumda regülatörden ve üst solunum yollarından geçen havada daha fazla molekül bulunmakta, yani solunum havası yoğunlaşmaktadır, bu da solunumu güçleştirmektedir. Bu güçlük, akciğerlerdeki ve scuba tüpündeki havanın basıncının artan çevre basıncına uygun olarak artmasındandır.

DALTON YASASI gazların parsiyel basınçları ile ilgilidir ve “bir gaz karışımında, karışımdaki her gazın basıncı, hacimde yalnız bulunduğu zamanki basıncına eşittir. Toplam basınç, karışımı oluşturan gazların parsiyel basınçlarının toplamına eşittir” şeklinde ifade edilebilir. Diğer bir deyişle, çevre basıncı arttığında, karışımdaki gazların yüzdeleri aynı kalmakla beraber toplam basınç artar.

Scuba tüpünden soluduğumuz hava (yeryüzünde soluduğumuz hava gibi) takriben %78 Azot, %21 Oksijen ve %1 diğer gazların karışımından oluşmaktadır. Dalton Yasasına göre hesaplar, basınçlı hava kullanan ve derin dalış yapan dalgıçlarda Oksijen zehirlenme tehlikesini açıklamaktadır. Deniz yüzeyinden 40 m. derinde Scuba tüpündeki oksijenin parsiyel basıncı (15 psi), deniz yüzeyinde %100 saf oksijen solumaya eşdeğer olmaktadır (15 psi). Oksijenin normal parsiyel basıncı 3 psi olduğundan, bu derinlikteki oksijen konsantrasyonu vücut için, özellikle akciğerler için toksik olmakta ve dramatik sonuçlar doğurabilmektedir.

Derin dalışlarda “derinlik sarhoşluğu” denen azot narkozu oluşmaktadır. Azotun basınç altında narkotik etkisi Kaptan Albert Behnke tarafından farkedilmiş, her 15 m. derinlik için aç karnına bir Martini içilmek şeklinde ifade edilmiş ve “Martini Yasası” adı verilmiştir. Azot narkozu, azotun parsiyel basıncının artmasına bağlıdır. Derinlik arttıkça, Henry Yasasına göre, azotun vücut sıvılarına iten basınçla beraber, derinlik sarhoşluğu da artmaktadır. Bu nedenle derin dalış yapan profesyonel dalgıçlar azot yerine narkotik etkisi daha az olan helium (Heliox) gazı kullanmaktadırlar.

Yine benzer şekilde, scuba tüpü doldurulurken %0,5 oranında tüpe giren ve zararsız olan karbon monoksit gazı (CO), 40 m. derinliğe inildiğinde (5 atm.), yüzeyde %2,5 CO solumaya eşdeğer etki yapmakta ve bu da zehirleyici seviyeyi ifade etmektedir. Bu örneklerde, tüpün içindeki havanın kompozisyonu hiç değişmemiştir, etki sadece derinliğe bağlı olarak artan basınç altında hava karışımı solumanın sonucudur.

Görüldüğü gibi, sportif amaçlı dalışlarda derinlik kısıtlanmalıdır.

HENRY YASASI gazların eriyik hale geçmesi ile ilgilidir ve belli bir ısıda, “belli bir hacim sıvıda çözülen gaz miktarı, gazın parsiyel basıncı ile orantılıdır” şeklinde ifade edilebilir.

Bu yasanın scuba dalışına uygulanışı, alçalış sırasında artan gaz basıncına bağlı olarak giderek artan miktarlarda vücut sıvılarında ve vücut dokularında çözünen azotun yükseliş sırasında azalan gaz basıncına bağlı olarak birden açığa çıkmasıdır. 10 m.ye inen bir dalgıcın vücut sıvılarında eriyik hale geçen gaz miktarını 2 hacim (2V) olarak düşünürsek, dalgıç 20 m.ye indiğinde, artan basınç altında gazın daha fazlası eriyik hale geçecek (3V), derinlik ve dolaysıyla basınç arttıkça, eriyik haline geçen gaz miktarı da artacaktır (40 m.de 5V). Vücuttaki azot eriyik halde kaldığı sürece zararsızdır, fakat ani yükselişte çevre basıncı birden çok azalacağından, eriyik haldeki azot, içinde bulunduğu sıvıdan birden açığa çıkacak, kanda ve vücut dokularında küçük hava kabarcıkları oluşturarak bu bölgelerde tıkanmalara ve klinik sonuçları birbirinden çok farklı ve ağır olabilecek hasarlara yol açabilecektir; Dekompresyon Hastalığı.

Görüldüğü gibi, sualtındaki yükselişlerde yükseliş hızı kısıtlanmalıdır.

KBB AÇISINDAN SUALTI

Dalış sırasında görülen sorunların büyük kısmı kulak burun boğaz (KBB) sahasında olmaktadır. Sualtı fizyolojisinde Boyle yasası önemli yer tutmaktadır. Bu kanuna göre, sabit sıcaklık altında, gaz hacmi ile basınç arasında ters bir orantı vardır her ne kadar Scuba dalıcılar regülatör aracılığıyla tüpten çevre basıncına eşit basınçta hava alıyorsa da, orta kulak ve sinüsler gibi kapalı boşluklar için BOYLE YASASI geçerliliğini korumaktadır. Dalış sırasındaki basınç değişikliğine bağlı olarak, hava içeren boşluklarda oluşan doku hasarı; barotravma, dalıcıların en sık görülen sağlık problemidir. Özellikle orta kulak barotravması çok sık görülür. Dalışa bağlı görülen KBB sorunları Tablo-3’de gösterilmiştir. Barotravma ile ilgili KBB sorunları, genellikle dalışın iniş fazında oluşurken alternobarik vertigo dalışın çıkış fazında oluşur. Barotravmaya bağlı olmayan KBB sorunlarından iç kulak dekompresyon hastalığı ve gürültüye bağlı işitme kaybı genellikle derin sularda çalışan profesyonel dalgıçlarda görülmektedir.

Normal bir kulakta çevre basıncına eşit bir basınç vardır. Dalgıcın alçalma ve yükselmesinde kulaktaki basıncı eşitlemenin tek yolu Eustachi tüpüdür (Resim-11).

Eustachi tüpünün nazofarenks ağzı normalde kapalıdır.

1- Nazofarenksde pozitif basınç olursa,

2- O bölgedeki kasların kasılımı ile         (m.tensor veli palatini)

                                                          (m.levator veli palatini)

                                                          (m.salpingopharyngeus) açılır.

Alçalma sırasında; Eustachi tüpü valv şeklinde çalışır ve basınç arttıkça kapalı kalır. Orta kulak basıncı ile çevre basıncı farkı >80-120 cm.H₂O ise “Trapdoor” etkisi ortaya çıkar ve Tuba Eustachi açılamaz, tekrar yükselip eşitleme yapmak gerekir.

Yükselme sırasında; orta kulak hava hacmi arttığından, Eustachi tüpü kolaylıkla açılır ve hava tahliye olur.

Kulak tıkacı ile dalındığında; kulak zarı ile tıkaç arasındaki hapis kalmış havanın basıncı değişmeyeceği için sorunlar ortaya çıkar. Eğer bu durumda Eustachi tüpü açık ise basınç eşitleme manevrası (Valsalva) sırasında kulak zarı dışa doğru zorlanacak, belki de yırtılacaktır. Eustachi tüpü tıkalı ise bu defa zar içeri doğru çökecek ve yine zarın perfore olması söz konusu olacaktır (Resim-12).

Normal dalış sırasında eşitleme manevrasında aşırı efor sarf edilmesi yani çok zorlu yapılması sırasında Eustachi tüpü açıksa yuvarlak pencereye aşırı bir basınç uygulanır ve bu membranın iç kulağa doğru (implosive) yırtılmasına sebep olabilir. Eustachi tüpü tıkalı ise bu defa manevra sırasında ortaya çıkan intrakraniyal basınç artışı ve bu basınç artışının iç kulağa yansıması sonucunda yuvarlak pencerenin dışa doğru (explosive) yırtılması söz konusu olabilir (Resim-13).

KBB sahasında dalış sırasında sorun yaşanabilen bir diğer bölge de paranazal sinüslerdir (Resim-14). Normalde ostiumları aracılığı ile dış ortamla ilişkilidirler. Ancak ostiumları nezle, grip, sinüzit gibi enfeksiyonlar ya da septum deviasyonu gibi anatomik varyasyonlar nedeni ile tıkanmış iseler dalış sırasında burada hapis kalan hava boşluğundaki ortaya çıkacak basınç değişiklikleri sorun yaratırlar (Resim-15).

Bir başka sorun da dişlerle ilgili olabilir. Dişlerin köklerinde hava yoktur. Ancak yapılmış bir dolgunun altında küçük de olsa bir hava boşluğu kalmışsa bu yine basınç değişiklikleri sırasında diş ağrısı şeklinde kendilerini gösterebilirler (Barodentalji).

Sportif SCUBA dalıcılarında görülen KBB sorunları genellikle sekelsiz iyileşmektedir. Nadiren oluşan iç kulak barotravması sonucu kalıcı işitme kaybı görülebilmektedir. Orta kulak barotravmasının ağır formlarında oluşan kulak zarı perforasyonlarında soğuk suyun kalorik uyarısı sonucu hayatı tahdit edici ciddi vertigo oluşabilir. Bu nedenle, dalışlar sırasında en az iki kişinin birlikte dalması önerilmektedir.

Dalış öncesi dalıcıların dikkatli KBB muayenesi, eğitimi ve alınacak tedbirler, bu sorunların görülme oranını azaltabilir.

KAYNAKLAR

1- Reuter SH. Underwater Medicine, Otolaryngologic Considerations of the Skin and Scuba Diver. Otolaryngology (Paparella et al.), Vol 4, WB Saunders Co, 1991, p:3231-47.

2- Hornsry A. The Encyclopedia of Recreational Diving, International PADI Inc, 1991.

3- Bove F. Boyle’s Law (Diving Medicine). In: Skin Diver, March 1993, p.18.

4- Adkisson GH, Meredith AP. Inner ear decompression. Sickness combined with a fistula of the round window. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1990; 99:733-7.

5- Jeppesen D. Open Water Diver Manual, 4th ed, Jeppesen Sanderson Inc, Englewood, 1984.

6- Aita JA. Neurologic manifestations of dysbarism. In: Handbook of Clinical Neurology (eds: Vinken PJ, Bruyn GW), Vol 12, Ch 25, North Holland Publishing Co, Amsterdam, 1992, p:665-76.

7- Bove F. Diving Science in’92. Skin Diver, 1992; 41(12):18-9.

8- Hızalan İ. Scuba ve KBB. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Seminer Notları, Ocak 1995.

Uzun C, Taş A, Yağız R, Çiçek F, İnan N. Sportif scuba dalıcılarında KBB sorunları, tedavileri ve korunma yolları, KBB İhtisas Dergisi 8: 281-288, 2001.