Otoskleroz;
labirent kapsülün primer, fokuslar halinde yeni kemik oluşumuyla
karakterize bir hastalığıdır. Otosklerotik focusun en sık yerleşim
yeri, stapes tabanının önünde fissula antefenestram (oval pencerenin
önü) adı verilen yerdir (%80-90). İkinci en sık tutulan yer yuvarlak
pencerenin kenarlarıdır. Vakaların yarısında tek bir focus varken, diğer
yarısında multıple focus saptanır. Bazen bu focuslar olduğu halde klinik belirti vermeyebilir. (Histolopatolojik).
Etyolojisi kesin bilinmemekle
birlikte herediter, endokrin, biyokimyasal, metabolik, vasküler,
enfeksiyon, travma, anatomik ve histolojik anomaliler gibi faktörler
sorumlu tutulmaktadır.
Hastalık kadınlarda iki kat daha sık görülür ve temel klinik
bulgu kronik, progresif iletim tipi işitme kaybıdır (İTİK ) Hastalık
zaman geçtikçe mixt tip işitme kaybına (SNİK) dönüşebilir. Yine
tinnitus, Willis parakuzisi ve rekürren vertigo atakları olabilir.
Fizik muayene ve laboratuvar bulguları
1) Normal timpanik membran
2) Schwartze bulgusu; Promontorium üzerinde
hiperemiye bağlı pembe röfle.
3) Diapozon testleri; Rinne (-), Weber
patolojik kulağa lateralize, Gelle
patolojik.
4) Odyogram; İTİK, MTİK, SNİK olabilir.
5) İmpedansmetri; Normal timpanogram eğrisi
yanında, prob olan kulakta ipsi ve kontrlateral stapes refleksi alınamaz.
6) Röntgenogram; Normal mastoid aerasyon
izlenir.
Ayırıcı tanı timpanik
membranın normal göründüğü İTİK olan hastalarla yapılmalıdır.
Bu hem gereksiz operasyonları engellemek hemde operasyon sırasında karşılaşılabilecek
zorlukları kestirebilmek için gereklidir.
İncus ve malleus fiksasyonu,
timpanskleroz, Paget hastalığı ve osteogenezis imperfecta, anormal
perilenf basıncı (stapes refleksi normaldir), ossiküler devamsızlık,
konjenital footplate fiksasyonu (doğumda vardır ve non-progresif İTİK
olur) ayırıcı tanıda kapalı timpan skleroz, adeziv proçes düşünülmesi
gereken hastalıklardır.
Tedavide, izlem, amplifikasyon,
medikal tedavi (Sodium flouride, vitamin D, Calcium carbonate) ve cerrahi
tedavi metodları kullanılmaktadır.
Otosklerozun tedavisinde en sık başvurulan yöntem cerrahi
tedavidir ve bu stapedektomi başlığı altında toplanabilir. Önceleri
fenestrasyon ameliyatı yapılırdı ve bu yöntemle en iyi ellerde bile
20-25 dB'lik bir iletim kaybı kalırdı. 1950'lerden itibaren Shea tarafından
stapedektomi prosedürü tanımlanmıştır. Shea polietilen protez ile
stapesi yeniden yerleştirmiş ve oval pencerenin üstünü ven grefti ile
kaplamıştır. Sonra Schuknecht bu prosedürü modifiye etmiş, tel
protez, konnektif doku ve yağ dokusunu kombine kullanmıştır. 1962' de
William House tel protezin etrafını gelatine sponge ile desteklemiştir.
Bu son teknik, sıklıkla koklear işitme kaybına yol açan postoperatif
granülom insidansında olumlu bir düşüş sağlamıştır. Hough
parsiyel stapedektomi uygulaması için anterior crurotomy tekniğini tanımlamış
ve bu tekniğin değişik modifikasyonları diğer otörler tarafından
geliştirilmiştir. Tüm bu gelişmelerin geçmişi ancak son otuz yıla
dayanmaktadır.
Hasta seçimi -
Endikasyonlar
Otosklerozlu hastaların pre-op
değerlendirilmesinde çok dikkatli olunmalıdır. Stapedektomi için
minimum gerekenler; sosyal olarak kabul edilemez İT veya MTİK , iki veya
daha fazla frekansta rinne negatifliği ve iyi düzeyde speech
discriminasyon değerleridir (Discriminasyonu kötü olan hastalarda tonal
kaybı gidermek bir işe yaramayabilir).
Cerrahi düşünüldüğünde
yaş gözönünde bulundurulmalıdır. Çok genç (çocuk) hastalarda, başlangıçtaki
başarılı uygulamaya rağmen, yüksek insidasla oval pencere tekrardan
kapanabilir ve ikincil prosedürler, revizyonlar gerekebilir, ki buda başarı
oranını azaltırken, koklear kayıp riskini artırmaktadır. Yine çok
genç hastalarda post-op otitis media, (östaki tüp fonksiyonlarında
bozulma sık olarabileceğinden) ek riskler yaratmaktadır.
Stapedektomi için hasta seçiminde
yaşam stili ve meslekte önemli faktörlerdir. Kişi günlük
aktivitesinde barometrik basınç değişmelerine tekrarlayan şekilde
maruz kalıyorsa (örneğin; dalgıçlar, pilotlar ve uçuş görevlileri
ile sık uçak seyahatinde bulunanlar). Bu kişilerde post-op protez
dislokasyonu ve fistül riski yüksek olacaktır.
Yine cerrahi tedavi stapes tam
anlamıyla fikse olduğunda yapılmalıdır. Hastalığın aktif döneminde
yapılacak müdahalelerde, kazanılacak işitme miktarı azalırken,
koklear reaksiyon sonucu daha fazla kayıp riskide sözkonusudur.
Otosklerozlu hastaya eşlik
eden bir endolenfatik hidrops sözkonusu ise, stapedektomiyi takiben
koklear kayıp riski yüksek olacaktır. Yine beraberinde timpanik membran
perforasyonu olan hastalarda öncelikle bu patoloji giderilmelidir. Öyküsünde
östaki tüp disfonksiyonu ve kolesteatom anamnezi olan hastalar
stapedektomi için iyi aday değildirler. Yine eksoztozlar, otitis
eksterna, otomikoz ve zona cerrahi öncesi tedavi edilmelidir. Bilateral
semptomu olan hastalarda öncelikle kötü olan kulağa müdahale edilir
ve tek kulağı duyan hastalara genellikle müdahale önerilmez. Sonuçta
birinci kulaktaki başarılı sonuçlar veya başarısızlık genelde ikinci
kulak içinde kabaca fikir verebilir. Stapesin kolay ayrılması,
hava-kemik aralığının kapanma derecesi, sensorinöral kayıp gibi faktörler
ikinci operasyonu düşünürken değerlendirilmelidir. Her iki operasyon
arasında minimum 6 ay ile 1 yıl beklenmeli ve her uygulamada küçükte
olsa ani, post-op işitme kaybının olabileceği unutulmamalıdır.
Cerrahi Teknik
Cerrahiye başlamadan önce dış kulak yolu (DKY) ve timpanik
membran (TM) enflamasyon yönünden dikkatli inspekte edilmelidir. Mevcut
sağlık durumları hakkında bilgi alınmalıdır.
Hastanın isteği, sağlık
durumu, personel ve hekimin durumuna göre genel veya lokal anestezi
tercih edilebilir. Bazı cerrahlar lokal anestezide, intraoperatif oluşacak
vertigonun saccul'de injuriye yol açabileceğini düşünürler.
Kulak, drep kullanılarak
steril şekilde hazırlanmalı, DKY
ve TM tekrar inspekte edilmeli ve pre-op bir değişiklik açısından
uyanık olunmalıdır. Kanal kılları operatif görüntüyü engelliyorsa
kesilmelidir. %1 lidocaine, 1:50.000 veya 1:100.000 epinephrine ile
sulandırılarak kanala injekte edilir ve timpanomeatal flep bölgesinde
vazokonstrüksiyon sağlanır. Saat 6 ile 12 arasında ve anulusun 5-6 mm
lateralinden flep eleve edilmeye başlanır. Bu flep oval pencereye görüş
sağlanacak şekilde ve TM, anulus ve kemik yapılarak zarar verilmeden
yeterince kaldırılmalıdır. Korda timpani siniri identifiye edilmeli ve
mümkünse korunmalıdır. Kısa stapes küreti ile posterosüperior kemik
anulus ayrılarak stapese, pyramidol process'e ve fasial sinirin
horizontal kısmına görüntü sağlanır. Sinir yaklaşık %50 vakada bu
bölgede koruyucu bir kemikle örtülüdür ve uygulama sırasında buraya
zarar vermemek için dikkatli olunmalıdır. Orta kulak işitme kaybı
yapabilecek diğer nedenler açısından gözlenmelidir. Malleus palpe
edilmeli ve fiksasyonu incelenmelidir. Stapesin footplate bölgesi
inspekte edilerek otosklerotik lezyon saptanır. Yöntemin bu noktasında
cerrahi teknikte varyasyonlar uygulanabilir. Her bir yöntemin hasta ve
hekim açısından değişik avantajları sözkonusudur.
Footplate'in dikkatli
palpasyonu ile stapes mobilizasyonu sağlanabilir. Bu yöntem seçilmiş
vakalarda uygulanmalıdır. Özellikle çok küçük fokuslu
otosklerozlarda demonstratif olabilir. Bu teknik ciddi spongrotik
stage'lerde stapesi bulmakta da yardımcı olur. Sodium flouride
tedavisini takiben sklerotik durum spongiotik duruma döner ve stapes
mobilize olabilir, bu da operasyonun başarısını arttırır. Bu yöntem
timpanskleroz nedeniyle fixe footplate'lere yönelik yapılan
timpanoplasti cerrahisinde rutin kullanılır. Ancak takiplerde yeniden
fiksasyon oluşabilir ve bu, yöntemin cazibesini azaltır.
Anterior Crurotomy ile yapılan
parsiyel stapedektomi ise Hough tarafından 1960'da tanımlanmıştır.
Anterior crus ve anterior footplate'in ayrılmasıyla yapılır. Bu yöntem
özellikle fissula ante fenestramdaki izole anterior fiksasyonlar için çok
faydalıdır. Footplate ortadan kırılarak sadece ön yarısı ayrılır.
Açıkta kalan alana bir konnektif doku grefti yerleştirilir. Böylece
sol incudostapedial bileşke ellenmemiş olur ve stapedial tendon
kesilmez. Bu post-op dönemde özellikle gürültülü ortamlarda çalışan
hastalar için potansiyel fayda sağlar.
Otosklerozlu birçok hastada
daha yaygın stapedial fiksasyon bulunur ve bu komplet stapedektomi veya
stapedetomi gerektirir. Keskin bir aletle stapedial tendonun ayrılması
gerekir ve incudostapedial eklem, eklem bıçağı kullanılarak ayrılmadan
önce footplate kontrol delikleri açılır. Stapesin üst kısmı kırılarak
ayrılır, bütün footplate küçük bir hook yardımıyla parça parça
ayrılır. Bu noktada ve prosedürün geri kalanında iç kulak travması
olmamalı ve vestibülden perilenf ayrılmamasına dikkat edilmelidir.
Obliteratif otosklerozlu
vakalarda ciddi fiksasyon yüzünden footplate'nin ayrılması mümkün
olmayabilir. Bu hastalarda kalınlaşmış footplate inceltilir ve iyi bir
microstapes drill yardımıyla footplate'te 0.8 mm'e-1 mm'lik bir açıklık
oluşturularak protez yerleştirilir. Protezin etrafına konnektif doku ve
gelfoam konularak vestibül kapatılır ve protez sağlamlaştırılır.
Tecrübeler obliteratif otoskleroz için "drill-out" prosedürünün
faydalı olduğunu göstermiştir. Bazı klinikler otosklerozlu bütün
hastalarında bu stapedektomi tekniğini, komplet footplate ayrımı şeklindeki
tekniğe alternatif kullanmaktadırlar. 1978'de Smythe ve Hazard bu
teknikle başarılı sonuçlar rapor etmişlerdir. 1983'de Bailey tarafından
da teyit edilmiştir. Cerrahi teknik; hand drill, picks veya laser kullanılarak
stapesin ortasına bir pencere açılarak uygulanabilir. Protezin tabanı
konnektif doku ile desteklenerek fistüle engel olunur.
Stapedotomy prosedürünün
uzun süreli sonuçları komplet footplate ayrımı şeklindeki metodla
karşılaştırılmış ve bazı raporlarda post-op koklear kaybın azaldığı
ve stapedotomy ile 2000 Hz'deki hava-kemik açıklığının kapanmasının
daha iyi olduğu öne sürülmüştür.
Protezler
Son 30 yılda stapes
protezlerinin birçok varasyonu geliştirilmiştir. Eskiden post-op fistül
formasyonunu engellemek için protezler açılı ve keskin yapılırdı.
House tarafından dizayn edilen gelatin sponge wire protezler, reperative
granülom formasyonuna bağlı gelişen yüksek insidanstaki koklear kayıp
ve vertigoda düşmeye yol açtı. Esasen yıllar sonra konnektif doku
oval pencere grefti ve tel protezler efektif olmaya başlamıştır.
Burada konnektif doku olarak tragal perikondrium, temporal fasya,
postauriculer fasya veya başın arkasındaki venler kullanılabilir.
Greft protezin varyasyonlarına göre kombine edilebilir. Tel incusun
etrafına sıkıca kıvrılır. Wire teflon piston ve Robinson-type protez
kullanılabilir. Bir metal bone ve bir wire loop incusun lentikuler proçesinin
üstüne yerleştirilir. Stapedotomy prosedürü uygulandığı zaman
protez pozisyonlandırılır ve konnektif doku protezin etrafına yerleştirilerek
vestibül mühürlenir.
Kapama
Cerrahi teknik tamamlandıktan
sonra timpanomeatal flep normal anatomik pozisyonuna göre tekrardan yerleştirilir.
DKY hekimin tercihine göre değişik materyallerle tamponlanır.
Perioperatif antibiotik kullanımı istatistiki olarak bir eksikliği gösterilmemesine
rağmen kullanılır. DKY tamponları eğer absorbe olmazsa 7 ila 10 günde
alınır ve timpanik membran gözlenir.
Post-op Periyod
Yaklaşık
6 hafta boyunca zorlayıcı hareketlerden sakınılmalıdır. Tuba
yoluyla basınç uygulanacak şiddetli burun sümkürme ve hapşırmadan
(ağız açık yapılmalı) kaçınılmalıdır. Cerrahiyi takiben en az 2
hafta havayolu ile seyahat önerilmez. TM'nın intakt ve sağlıklı olduğu
görülene kadar kulak sudan korunmalıdır.
Bazı hastalar mevcut işitmelerinde
herhangi bir sekel olmaksızın iyileşme tarif ederler. Bazı hastalar
ise işitmelerinde yavaş bir iyileşmeyle birlikte vestibuler
semptomlardan yakınırlar. Belkide bu gelişen seröz labirentite bağlı
olur. Genelde bu semptomlar 1-2 günde gerilerken bazılarında birkaç
hafta sürebilir.
Post-op odyogram yaklaşık 4
ila 6 hafta sonra yapılmalıdır. Bu arada TM aralıklarla kontrol
edilmelidir. %90 hastada post-op işitme sonuçları hava-kemik aralığında
kapanma ile pre-op kemik iletisinin düzeylerinde de 10 dB'lik iyileşme gösterir.
%10 hastada işitmede düzelme olmazken, bazılarında da post-op koklear
kayıp olabilmekte ancak bu zamanla düzelebilmektedir. Yaklaşık %3
hastada persistan derin sensorinöral kayılar olabilmektedir. Son
zamanlarda bazı post-stapedektomili hastalarda progresive yüksek frekans
SNİK geliştiği öne sürülmektedir. Bu tür olaylar koklear otoskleroz
veya cerrahinin uzun süreli etkilerine bağlı olabilmektedir.
Komplikasyonlar ve
Sorunlar
A-İntraoperatif
komplikasyonlar ve varyasyonlar:
1)Floatin Footplate:
Stapes footplate'nin stapes başı ve kruraları çıkarılmadan önce
mobil hale gelmesidir. Genellikle
daha önce cerrahi müdahale geçirmiş hastalarda görülür. Bu durumu düzeltmek
için promontoriuma 0.5 mm çapında bir çentik açılır. Bu çentiğe
takılan bir çengel aracılığı ile footplate yerine fikse edilir.
2)Footplate'nin Vestibül İçine
Düşmesi: Tamamı yada büyük
bir parçası vestibül içine düşerse onu çıkarmak için uğraşılmamalıdır.
Bu hastalar genellikle post-op vestibuler semptomlar gösterirler ancak
genellikle geçicidir.
3)Fasial
Sinir Dehisansı: Fasiyal sinirde mevcut bir dehisans ilk ameliyatta
genellikle bir sorun yaratmaz. Dikkat gösterildiğinde fasial sinir
injurisi olma ihtimali azdır. Ancak bir revizyon ameliyatı ise dehisans
olan bölge kapanmış olabileceğinden injuri ihtimali daha yüksektir.
4)Fikse
Malleus: Malleus başının attik duvarına fiksasyonu tek başına ya
da stapes ankilozu ile beraber olabilir. Post-op başarı için malleus
hareketi mutlaka kontrol edilmelidir.
5)İncus
Uzun Kolunun Fraktürü: Protez yerleştirilmesi sırasında kırılabilir.
Bu kırık incus korpusuna yakın ise protezin malleus ile oval pencere
arasına konması gerekebilir.
6)Perilenf
Fışkırması: Perilenf basıncının artmış olduğu durumlarda
footplate'nin çıkarılmasıyla orta kulağa perilenf boşalır. Bunu önlemek
için baş 30 derece yüksekte tutulmalı ve BOS basıncı düşürülmelidir.
7)Timpanik
Membran Perforasyonu: Timpanomeatal flep'in özelliklede
posteroinferior bölgenin elevasyonu sırasında perforasyon oluşabilir.
Anular ligamentin dikkatli identifikasyonu ile bu engellenebilir. TM hasarı
%1.9 oranında rapor edilmiştir ve operasyonun tamamlanmasına engel değildir.
Perforasyon sıklıkla underlay miringoplasti ile ve daha seyrek olarak kağıt
protez ile onarılır.
8)Korda
Timpani'nin Hasarı: Operasyon sırasında %30 oranında hasar oluşabilir.
Sıklıkla kemik kenarın rezeksiyonunda ve özellikle micro-tur kulanılıyorsa
oluşabilir. Ağız kuruluğu, dilde acılık-yanma ve metalik bir tat 3-4
ay süreyle oluşabilir. Semptomlar nadiren uzun sürelidir. Ancak
bilateral yapılan vakalarda ve postmenapozal kadınlarda daha çok yakınmaya
yol açar.
9)Kanama:
İntraoperatif kanama özellikle oval pencere bölgesinde çalışırken
olduğu zaman oldukça sıkıntılıdır. Nadiren görülür. Persistan
stapedial arter bulunabilir ve travmatize edilirse önemli kanama meydana
gelir. Bu damar eğer büyük değilse bipolar koterle koagüle edilir.
Kanamanın en sık nedeni
mukozal travma ile footplate'nin kapillerlerinin rüptürüdür. Yine
stapedektomi, hastalığın aktif, hiperemik döneminde yapılırsa kanama
artacaktır. Rekalsifikasyon ve inaktivasyonun beklenmesi ve pre-op kullanılan
sodium flouride ile bul ihtimal azalacaktır.
Yine Shea yaptığı araştırmalarda
intraoperatifi kanamalarla, post-op dönemde gelişen koklear işitme kayıpları
arasında bağlantı saptamıştır (%6,3).
B- Post-Operatif Komplikasyonlar ve Sorunlar
1)Otitis
Media:Akut süpüratif otitis media seyrek ama tehlikeli bir
komplikasyondur. Genellikle o kulakta total işitme kaybına yol açar.
Sekonder bakteriyel labirentit ve memenjite yol açabilir. Ameliyat öncesinde
veya sırasında bir ÜSYE bulunması, travmatik cerrahi teknik, TM
perforasyonu, steril şartlara uyulmaması ve kronik hastalıklar risk
faktörleridir. Perioperatif antibiotik kullanımı tartışmalıdır.
2)SNİK: Koklear hasara bağlı SNİK stapedektominin major komplikasyonudur.
Yaklaşık %1 oranında görülür. Bu komplikasyona, stapesin çıkarılması
sırasında, iç kulak sıvılarının aşırı hareketi, vestibül içine
kaçan footplate parçalarını çıkarmaya çalışırken membranöz
labirentin rüptürü, footplate üzerinde basıncı dengelemek için önce
ufak bir delik açmadan hızlı olarak footplate'nin çıkarılması,
perilenfin aşırı aspirasyonu, orta kulakta mevcut enfeksiyonun iç kulağa
ilerlemesi, tur sesine bağlı akustik travma sebep olabilir. Cerrahi
sonrasında erken dönemde gelişen bu işitme kaybı yanında yavaş
ilerleyen SNİK'da gelişebilir.
3)Vertigo:
Ameliyattan sonraki erken dönemde hafif vertigolar seyrek değildir
ve sıklıkla seröz labirentiti ifade eder. 24-48 saat içinde
antivertijinöz tedaviyle geriler. Birkaç gün devam ederse, steroidlerin
antienflamatuar etkisinden faydanılabilir. Daha uzun süre devam eden
vertigo varsa perilenf fistülü, greftin çok ince oluşu, protezin çevresinde
perilenf kaçağı oluşu (fluktuan bir işitme kaybı da olur), protezin
çok uzun oluşu, labirentit veya granülom düşünülebilir.
4)Hava-Kemik
Aralığının Devamı: Ameliyattan sonra 3-4 ay içinde hava-kemik
aralığında persistans var ve bunu açıklayacak bir sebep yoksa
exploratif timpanotomi endikasyonu vardır.
5)Reperative
Granuloma: Oval pencere granülomu stapedektomi geçirenlerin %0.6 ila
%3'ünde görülür. Çoğu, ameliyattan sonra 6 hafta içinde ortaya çıkar
ve kendini ani ve progresif işitme kaybıyla ve vertigo ile belli eder.
Fizik muayenede arka üst kadranda kırmızı-gri renkte renk değişikliği
görülür. Odyogramda hemen
tüm hastalarda SNİK ve speech discrimination'da azalma vardır. İrreversıbl
fibrinöz faza geçip kalıcı işitme kaybı olmaması için eksplorasyon
mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Kulak açılınca
incusun uzun kolu ve protez etrafında kırmızı, yumuşak ve vasküler
bir kitle görülür. Granülom ve protez dikkatlice çıkarılıp farklı
bir graft materyal konur.
Revizyon Cerrahisi
Bu bölüm, otosklerozdaki İTİK'nın,
stapedektomi veya stapedotomi ile düzeltilmesindeki başarısızlıklarla
ilgilidir. Revizyon stapedektomi (RS) nispeten daha sık kullanılır olmuştur.
Bunun nedeni başlangıç başarıya rağmen geç dönemde oluşan
yetersizliklerdir. RS'nin post-op işitme sonuçları, ilk yapılan
vakalar kadar iyi değildir. İç kulak hasarına bağlı oluşacak SNİK
oranıda daha yüksektir. Tecrübeli ellerde başarılı sonuçlar
raporlanmıştır. Hava-kemik aralığının 10 dB'in altına düştüğü
oranlar %18-80 arasında verilmektedir. Büyük serilerde de bu oran %50
civarındadir. RS tekniğinin uygulaması son 30 yılda geliştirilmiştir.
Şimdilerde Laser, primer ve RS'de sıklıkla kullanılmaktadır. Laser
cerrahisinin teorik olarak avantajları belirtilmektedir, ancak RS için
demonstratif sonuçlar henüz raporlanmamıştır.
RS'nin en sık nedeni
reobliterasyondur (Vakaların %52'si). Oval pencereyi tıkayan kemik
genellikle protezin laterale yer değiştirmesi ile birliktedir. Yine
protez şaftının göçü, protez ilmiğinin ayrılması, aşırı uzun
protez, önceden farkedilmemiş malleus ve/veya inkus fiksasyonu, perilenf
fistülü gibi nedenlerle oluşan başarısızlıklara bağlı revizyon
cerrahisi uygulanmaktadır.
KAYNAKLAR
1)
B.J. Bailey: Otosclerosis; Head and Neck Surgery-Otolaryngology, 1rd ed,
Vol:1 Ch: 58, Lippincott Compony, Philadelphia, 1993, pp: 1688-1701
2)
J.J. Ballenger: Otosclerosis, Otorhinolarygology Head and Neck Surgery,
15
rd ed, Ch: 51, Lea and Febiger Book, Philadephia, 1996, pp:1054-1064.
3)
J.V.D. Hough, MD, and R.Kent Dyer, Jr, MD: Stapedectomy, Otolaryngologic
Clinics of North America, Vol:26, number 3, pp:453-491, June 1993.
4)
Çakır N: Otoskleroz, Vol:1, Ch:18, pp:85-90.
5)Wade
W.Han, MD; Armagan İncesulu, MD, Michael, J.Mc Kenna, MD; Steve
D. Rauch, MD; Joseph B.Nadol, Jr, MD; Robert J.Glynn, ScD; Revision
Stapedectomy: Intraoperative Findings, Results, and Review of the
Literature, Laryngoscope
107, 1185-1992, September 1997. |