|
VESTİBÜLER
REHABİLİTASYON
Dr. Göktuğ SARAYDAROĞLU, Mart 2006 |
|
VESTİBÜLER SİSTEM ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ:
Vestibüler sistemin end organlarını kabaca üç
semisirküler kanal ve iki otolitik organ olarak
belirtebiliriz. |
|
Buna
göre semisirküler kanallar birbirleriyle dik açı
yaparlar ve uzayın üç planında bulunurlar. Rotasyonda
dinamik dengeden sorumludur. |
|
Vestibüler saçlı hücreler kupula altında lokalizedir.
Otolitik organlar utrikulus ve sakkulustur. Lineer
akselerasyonda dengenin korunmasında görev alırlar.
Makula isimli alanlarında otolitleri içerirler. Baş
hareketleriyle ilgili statik dengeden sorumludur. |
|
İki
tip vestibüler sensör hücre tanımlanmıştır. Tip 1,
ampullalar, makula utrikuli ve makula sakkuli gibi
apikal bölgelerde sınırlıdır. Tip 2 daha yaygın olarak
bulunur. |
 |
|
Kanlanmaları anterior inferior cerebellar arterdendir.
Üç dala ayrılır. kokleaya giden koklear dal, sakkulus,
utrikulusun bir bölümü ve post. Semisirküler kanalı
besleyen vestibulokoklear dal ve utrikulusun büyük
bölümü, lat. Ve ant.semisirküler kanalları besleyen
vestibüler dal. |
|
Vestibüler sistem yerçekimi uyarılarına karşı
reseptör, lineer ve açılı hareketler için sensördür.
Görme, servikal kasların derin duyuları,
mekanoreseptörler, serebellum ortak çalışarak dengenin
sürekliliğini sağlar. Vestibüler end organlardan gelen
uyarılar dördüncü ventrikül tabanında yerleşmiş olan
dört ana çekirdeğe gelir, kabaca bahsedecek olursak
buradan talamus üzerinden temporopariyetal kortekse
dağılırlar. |
|
VESTİBÜLER SİSTEM HASTALIKLARI
ETYOLOJİSİNE GÖRE:
A.
HAREKET/
POZİSYON İLE İLİŞKİLİ:
1.
BPPV
2.
Vertebrobasilar yetmezlik
3.
Servikal vertigo
B.
HAREKET/
POZİSYONDAN BAĞIMSIZ:
1.
Vestibüler nörit
2.
Labirentit
3.
Meniere hastalığı
4.
Vestibüler schwannoma
5.
Perilenf fistülü
6.
Diğer
|
|
BPPV :
Semisirküler kanallar içindeki
endolenfte yüzen otokonial partiküllere bağlı
kanalolitiyazis (posteriyor ve lateral) ,bu
partiküllerin bir kısmınınkupulaya yapışıp kalmasına
bağlı kupulolitiyazis olarak kabaca tanımlanabilir.
Yine semptom süresine göre de geçici, rekürren ve
sürekli olarak sınıflandırılabilir.
Tanı
amaçlı Dix-Hallpike manevrası sık kullanılır. Hasta
otururken otolit kristalleri posteriyor SSK’ın
ampullaya en yakın noktasındadır. Manevrayla
kristaller ampulladan uzaklaşır, posteriyor SSK’ın en
altta bulunan noktasına ilerler. Beraberinde endolenf
ve kupulayı kendine çeker (latent periyot). Flourens
kanununa göre nistagmusun yavaş fazıendolenf hareketi
yönünde veaynı taraf posteriyor SSK yönünde olur.
Tedavi amaçlı çeşitli serbestleştirme, yeniden dağılım
ve yeniden pozisyonlandırma egzersizleri
geliştirilmiştir. Buna göre:
-Epley
manevrası ( repozisyon)
-Brandt
& Daroff manevrası ( yeniden dağılım , 1980)
-Semont
manevrası (serbestleştirme , 1988)
-Hain’in gövde yuvarlama manevrası ( Lateral kanal
BPPV )
en
sık kullanılanlarıdır.
Eppley Manevrası
: Amaç kanalitlerin posteriyor
SSK’ı katederek utrikulusa düşmelerini sağlamak ve
endolenf hareketineneden olmalarını engellemektir.
|
|
|
|
Brandt & Daroff
Manevrası: Amaç
otolit kristallerinin yeniden dağılımının
sağlanmasıdır. |
|
Semont Manevrası :
Amaç otolit kristallerinin
yapıştıkları alanlardan sebestleşmelerini sağlamaktır. |
|
 |
|
|
|
Hain’in gövde yuvarlama
( barbekü) manevrası :
Lateral kanal BPPV ‘sunda kullanılır. |
|
|
|
Buna
göre manevraların başarı oranları, Semont’ta bir
manevra sonrası %84, iki tekrar sonrası %93, Epley’de
Herdman’a göre %90, multipl tekrarlar sonrası %100,
Brandt& Daroff’ta manevra sonrası 3-14. günlerde %98
ve Barbekü manevrası multipl tekrarlar sonrası %100
olarak oranlanmıştır. |
|
Vestibüler hastalıkların medikal tedavisinde ideal
ilaç yoktur. Semptomatik dönemdeakut atakların
kontrolü asıl amaçtır. Spesifik hastalıklar için
tedavide hedef hastalığa göre plan yapılır.
Semptomların düzeltilmesi amacıyla Antihistaminikler,
Antikolinerjikler, Antidopaminerjikler ve GABAerjikler
kullanılmaktadır.
Meniere hastalığı gibi spesifik tedavi gerektiren
durumlarda farmakolojik dekompresyon tedavisi,
gerektiğinde immünosüpresanlar, ITKS, ITAG
uygulanmaktadır.
|
|
VESTİBÜLER
REHABİLİTASYON
1.
AMAÇ
:
Santral kompanzasyon sürecini hızlandırmak , böylece
vertigo ve postural bozuklukların azaltılması, kişinin
kendini güvende hissetmesi, günlük aktif yaşama
katılmada sıkıntı yaşamaması, düşme ve yaralanmaların
engellenmesi ve toplumdan soyutlanarak anksiyete,
panik bozukluk ve major depresyon gibi ek psikolojik
rahatsızlıklardan uzaklaşması amaçtır.
2.
BİLGİLENDİRME :
Hastalar rehabilitasyon programına alınmadan önce
mutlaka bilgilendirilmeli ve hastanın bu durumu
anladığından emin olunmalıdır. Bu durum önemlidir, bu
programın hastanın kendisine özgü bir program olarak
hazırlandığı, mucizevi bir tedavi programı olmadığı,
eğer tedaviye aktif olarak katılırsa maksimum yararı
göreceği hastaya anlatılmalı ve hasta tarafından tam
olarak anlaşılmalıdır.
3.
REHABİLİTASYON EKİBİ
: Ekip vestibüler hastalıklar ve otonöroloji alanında
yetişmiş KBB uzmanı , odyolog, iyi bir odyovestibüler
laboratuarı ve vestibüler rehabilitasyon (VR)
konusunda deneyimli fizyoterapistten oluşmalıdır.
4.
SÜRE:
Mümkün olduğunca en kısa sürede tedaviye başlanmalıdır
çünkü görsel ve motor deneyim ertelendiğinde
iyileşmede gecikme olmaktadır. Tedavi süresi
genellikle 4-8 haftalık programlar şeklindedir.
5.
ENDİKASYONLAR :
a. Unilateral/ bilateral periferal
lezyonlar , b. Santral lezyonlar , c.Servikal vertigo,
d. Multisensorial hastalıklar (visüel, proprioseptif)
yaşlanma , e. Anksiyete ve panik bozukluklar
6.
RÖLATİF ENDİKASYONLAR :
Fluktuan seyirli vestibüler sorunları olan hastalar, (
ör. Meniere Hast.) tedavi oranı düşük olmakla birlikte
iyi bir seçimle VR programına alınabilirler. Hasta
tarafından ilk atak kriz şeklinde tanımlanır ardından
sonra gelen ataklarda semptomlar daha hafif seyirli
olarak tariflenirse sorunun yetersiz kompanzasyona
bağlı olduğu düşünülebilir ve VR başarı şansı artar,
ancak zamanla semptomlar artıyorsa veya daha sonraki
ataklar ilk atağa benzer şiddette veya daha şiddetli
ise progressif veya fluktuan vestibüler patoloji olma
olasılığı daha yüksektir. Bu hastalarda devam eden bir
labirent patolojisi vardır ve VR’nun başarı şansı
yoktur ya da çok düşüktür. Bazen Meniere hastaları
ataklar arasında pozisyonel vertigodan veya kronik
vestibüler problemlerden yakınırlar. Burada ataklar
arası süre önem kazanmaktadır. Ortalama ayda 1 gelen
ataklar hastalığın hızlı seyrettiğini ve bu kronik
zeminde VR’nun başarı şansının düşük olacağını bize
düşündürür. Semptomların kontrolü için medikal veya
cerrahi tedavi yöntemleri daha uygundur.
7.
YAPILIŞ ŞEKLi
: VR öncesi ve sonrası hastaların denge bozukluğu
emosyonel, fiziksel ve fonksiyonel parametreler
açısından değerlendirilerek Dengesizlik Envanteri
oluşturulur. Bu değerlendirme 25 soru üzerinden olur
ve en üst düzey dengesizlik 100 puan olarak
puanlandırılır. Genelde VR iki şekilde
yürütülmektedir. İlki kişiye yönelik program
hazırlanması, ardından bu programın hastaya
öğretilmesi ve hastanın bu hazırlanmış programı evde
uygulaması şeklindedir. Fizyoterapist ya belli
aralıklarla hastayı evinde ziyaret eder yada telefonla
ulaşarak hasta hakkında bilgi alır ve yönlendirir.
İkinci yöntem ise ki bu daha fazla tercih
edilmektedir; Yine hastaya özel hazırlanan
rehabilitasyon programının haftanın belli günlerinde
uzman fizyoterapist eşliğinde 4-8 hafta boyunca
rehabilitasyon merkezlerinde ya da evde
uygulanmasıdır. İkinci yöntem ilkine nazaran daha
fazla hasta uyumu ve yüksek başarı oranı
göstermektedir. Shephard ve ark. bu şekilde
rehabilitasyon programına alınan hastalarda tedavi
sonrası semptomlarda %85 oranında azalma tespit
etmişlerdir. Bu arada hastalar rehabilitasyon
programına alınırken dikkatle sorgulanmalı ve
kompanzasyonu geciktirebilecek ilaçların kullanılması
bıraktırılmalıdır.
Travmatik veya diğer nedenlerle oluşan dengesizlik
halleri için genel bir egsersiz proramı hazırlayan ilk
araştırmacılar 1940larda Cawthorne ve Cooksey
olmuşlardır. Bu programda baş hareketleri ,göz
hareketleri ile baş hareketlerinin koordinasyonu ,
total vücut hareketleri ve denge sağlama
amaçlanmıştır. Tüm egzersizler sırt üstü yatarken,
otururken, ayakta durma pozisyonunda ve hareket
halinde iken yapılır. Ayrıca yürüyüş programları da
egzersiz reçetesine eklenmelidir. Stimulusu yaratan
pozisyon ile tekrarlayan karşılaşmalar sonucu hastalar
aynı pozisyonu problem karşılaşmadan tolere etmeye
başlarlar. Hareketler esnasında belirgin bulantı kusma
oluşuyorsa bir dahaki seansa kadar ara verilir.
Hastada semptomlara yol açan tipik hareketler
belirlenerek , bu hareketleri içeren özel egzersizler
günde iki kez yapılacak şekilde planlanılır. Günümüzde
kullanılan VR programları da Cawthorne- Cooksey
hareketlerinin çeşitli modifikasyonlarından
oluşmuşlardır. |
|
Cawthorne – Cooksey Hareketleri
:
A.
Sırt üstü yatarken:
1.Göz hareketleri (Önce yavaş sonra hızlı)
a. Sağa-Sola
b. Yukarı- Aşağı
c.Fizyoterapist hastanın önünde durur ve hasta 90
cm.den 30 cm ye doğru yaklaşan parmağa odaklanır.
2.
Baş hareketleri (Gözler 30 cm uzaklıktaki bir noktaya
odaklanır)
a. Sağa –Sola rotasyon
b. Yukarı- Aşağı fleksiyon ve ekstansiyon
3.
Baş hareketlerinin gözler kapalı iken yapılması
B. Oturma pozisyonunda :
1.
Baş- göz hareketleri aynı biçimde
2.
Omuz elevasyon, depresyon ve rotasyonu
3.Öne doğru eğilip kalkma |
 |
|
Ayakta durma pozisyonunda
:
1.
A1, A2 ve B3’deki egzersizler tekrarlanır.
2.
Gözler açık ve kapalı oturma pozisyonundan ayağa
kalkma
3.
Fizyoterapist ve hasta karşı karşıya durur ve göz
seviyesinde küçük bir top elden ele atılır.
4.
Top dizlerin altından yuvarlanır.
5.
Oturma pozisyonundan ayağa kalkılır ve rotasyon
yapılır.
Ayakta hareket etme
:
1.
Hasta ortadaki fizyoterapistin etrafında döner ve
büyük bir topu fizyoterapiste doğru atar.
2.
Oda içinde bir duvardan bir duvara gözler açık ve
kapalı yürünür.
3.
Rampada gözler açık ve kapalı yokuş yukarı ve aşağı
yürünür.
4.
Gözler açık ve kapalı merdivenden inilip çıkılır.
5.
Ani durma ve eğilme hareketlerini içeren bir oyun türü
(ör.basketbol) önerilebilir.
|
|
 Vestibüler
rehabilitasyonun diğer bir koluda Görsel Geri Besleme
yöntemidir. Vestibüler adaptasyon mekanizmasının
hareket ve koordinasyon egzersizleri yanında görsel
olarak ta hızlandırılabileceği gerçeğinden yola
çıkılarak geliştirilmiştir. Hareketli bir platform
üzerinde vizüel uyaranlar verilme prensibiyle
çalışılır. Sonuçlar oldukça tatminkar olarak kabul
edilebilir. Marmara Ün. Nörolojik Bilimler Enstitüsü
Nörotoloji ve Denge Kliniğinde 2002 yılında yapılan
bir çalışmada Görsel Geri Besleme yöntemiyle VR
programına alınan 12 periferik vestibüler kayıplı
hastada %83 tam iyileşme , %17 belirgin yanıt; 22
santral vestibüler kayıplı hastada %18 tam iyileşme
,%45 belirgin yanıt alınmış. % 36’sında yanıt alınmasa
da santral VK için başarı oranı oldukça umut verici
olarak değerlendirilmiş. |
|
PROGNOZ
:
VR’dan en fazla yarar gören hasta grubu tek taraflı
kalıcı labirent fonksiyon kaybı olan gruptur. Daha
sonra azalan oranlarla sırayla ,zaman içinde giderek
artan tek taraflı labirent hasarı olan grup,
bilateral labirent hasarı olan grup ve vestibüler
sistem bozukluğuyla birlikte duyusal bozuklukları (visüel,
proprioseptif ) olan hasta grubu(en düşük başarı
oranı)dur.
Kaynaklar:
1.Atlas JT, Parnes LS : Benign paroxysmal positional
vertigo : mechanism and management. Current Opinion in
Otolaryngology& Head and Neck Surgery 2001 ; 9 (5):
284-289
2.Brandt
T, Daroff RB: Physical therapy for benign paroxysmal
positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980; 106 (8):
484-485
3.Cawthorne
T: The physilogical basis for head exercises. J Chart
Soc PHYsiother 1944 ;30 :106-107
4.
Cohen H. Kane Wineland M. Miller LV, Hatfield CL:
Occupation and visual/vestibular interaction in
vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head and Neck
Surgery 1995 112(4); 526-532
5.Epley
JM: Particle repositioning for benign paroxysmal
positional vertigo. Otolaryngol Clin North Am 1996 29
(2): 323-393
6.
Luxon LM: The medical management of vertigo: Laryngol
Otol 1997:111(12):1114-1121
|
