TİMPANSKLEROZ
Dr. Çağdaş ÖZTÜRK, Mart 2005

Tanım

Timpanskleroz timpan zarı lamina propriasında ve orta kulağın ve mastoidin mukoz membranında sklerotik değişimlerden oluşan patolojik bir durumdur. Tekrarlayan akut enfeksiyonlar, subakut veya kronik enfeksiyonlara ait son ürünlerden oluştuğu düşünülür.

Mirengoskleroz ise timpan zarın pars tensasındaki sklerozu ifade eder ve genellikle zarda atrofiye neden olur.

Klinik olarak TS timpan zarda sklerotik plakların görülmesi irregüler yapıda kıkırdağa benzer görünümde, kemikçiklerde ve mukozada fiksasyona ve işitme kaybına yol açan kitleler ile karekterizedir.

İlk olarak 1734 yılında Cassebohm tarafından kulak zarında kalker plakları (chalk patches) şeklinde tarifi yapılmıştır. 1869 yılında ise Von Tröltsch detaylı olarak orta kulak timpansklerozunu inceledi ve “Paukensclerose” (timpan kavite sklerozu) terimini kullandı. Histopatolojisi üzerine çalışmalar Toynbee (1860) ve Politzer (1883) tarafından yapılmıştır. İlk defa timpanskleroz terimini, ameliyat mikroskopunu kullanarak detaylı incelemeler yapan Zolher ve Beck (1955) kullanmıştır. Zellner ve Chang (1969) yılında elektron mikroskop ile ilk defa timpansklerotik plakları incelemişlerdir.

Epidemiyoloji

Özellikle intratimpanik timpanskleroz yavaş geliştiği ve geç dönemde klinik bulgu verdiği için tam insidansını söylemek güçtür. Plaster’in 3000 vakalık serisinde %10 olarak bulunmuştur. Ventilasyon tüpü takılan çocuklarda %19,7 (Hussi B, Muellar K, 1980), KOM’lu olgularda %9-38 (Kinney SE, 1978) olduğunu belirten yayınlar vardır. Histolojik olarak tespit edilse bile klinik olarak tespiti zor olabilir. Friedman 60 tane vakayı histolojik olarak tespit etmiş, fakat bu vakaların 32 tanesi klinikte tespit edilebilmiştir.

Timpansklerozlu vakaların %40 ile %60’ında karşı kulak da tutulmuştur.

Irksal olarak fark olmasa da efüzyonlu otitin sık olduğu yerlerde insidansı artmaktadır.

Yaş olarak ise vakaların %80’ den fazlası 30 yaş üstüdür. Bu dönemler genelde ameliyat olma dönemleri olduğu için bu genelleme aşağı çekilebilir.   

Paparella’nın 1993 yılında yaptığı bir çalışmada timpansklerozun %91 oranında 30 yaşın üzerinde görüldüğünü bildirmiştir.

Seksüel farklılık daha çok bayanlar tarafına kaymaktadır. Serilerde %57-71 arasında bayanlarda daha fazla saptanmıştır ki bu da timpanskleroz üzerine hormonal etki olabileceğini gösterir.

Etyopatogenez

Hala etyopatogenezi tam olarak anlışamamıştır. Suçlanan mekanizmalar.

1. İnflamasyon: Efüzyonlu otit media (EOM), Pürülan otit media , Kronik otit media (KOM) gibi timpan kaviteyi ve zarı etkileyen inflamatuar süreçlerde, inflamatuar hücreler ve bunların salgıladıkları mediatörler suçlanmaktadır. Bu aşamada;

a. Inflamasyon ve fibrogenez: Inflamatuar hücrelerin özelliklede fibroblastların bölgeye gelişi, artmış kollogen senteziyle sonuçlanır. Bu aşama timpanskleroz gelişimi için başlangıçtır.

EOM’da orta kulak boşluğunda biriken sıvıdaki hidrolitik enzimler ile birlikte plak oluşumunun geliştiğini gösteren çalışmalar yayınlanmıştır (Qielinga ve ark.).

Timpanskleroz gelişimi için kilit nokta sert, iyi düzenlenmiş bir orta fibröz tabakanın şart olmasıdır.

Bu kilit noktadan yola çıkarak timpansklerozda gelişen olaylara ışık tutulabilir. Şöyle ki; timpansklerozun orta kulağı ilgilendiren inflamatuar süreçlerden en sık KOM daha sonra EOM ve en az olarak da Pürülan Otit Media’da geliştiği gösterilmiştir. KOM’da timpanskleroz gelişimi, timpan membranın ve orta kulak mukozasının immunolojik komponentlere maruz kalmasıyla açıklanabilir. Pürülan Otit Media’da inflamatuar süreç, inflamasyon alanına polimorfonükleer (PMN) lökositlerin, makrofajların ve lenfositlerin yoğun göçüne neden olur. Bu hücreler dokularda hidroliz ve hasara neden olan enzimleri salgılarlar. Bu durum zaten eğilimi olan orta fibröz dokuda hasara neden olur.

Sert ve iyi düzenlenmiş bir fibröz tabakanın olmaması timpanskleroz oluşumuna engel teşkil eder. Bunun yanı sıra bir hayvan modelinde Pürülan Otit Media’da EOM’a göre daha fazla kollajenolitik aktivite saptanmıştır. Bu bilgiler Pürülan Otit Media’da SOM’a göre daha fazla orta fibröz tabakada hasarı, dolayısıylada daha az timpanskleroz gelişimini açıklar.

Aynı mekanizma ile, mastoid ve orta kulak boşluğunda, timpan zara göre daha az subepitelyal tabaka bulunması dolayısıyla da bu alanlarda timpan zara göre daha az timpanskleroz gelişimi açıklanabilir.

Bu bilgiler ışığında timpansklerozun neden zarda pars tensayı ve genelliklede  santral yerleşimli olarak tuttuğu açıklanabilir. Daha önce belirtildiği gibi timpanskleroz gelişimi için sert, iyi şekillenmiş ve iyi diferansiye olmuş bir orta fibröz tabaka gereklidir. Pars tensa ve özelliklede posterior ve anterior inferior kadranlarda bu tabaka sert ve iyi organize olmuştur. Oysa ki annulus, posterosuperior kadran ve pars flaccida da bu tabaka zayıftır ve bu özellik bu alanları timpanskleroz gelişimine karşı dirençli hale getirir.

b. Hücre dejenerasyonu ve yerleşim: Inflamasyon alanında biriken inflamatuar hücrelerin dejenere olması ve epitel hücrelerden geçerek fibröz tabakaya yerleşip orada dejenerasyona sebep olup,  kollogen  sentezinde artışa neden olmalarıdır.

c. Kalsifikasyon:  Bu dejenere olmuş ve kollogen yığınlarının olduğu bölgeye kalsiyum çökmesiyle makroskopik plakların ortaya çıkışı ile süreç sonlanır.                                                                      d.Dekalsifikasyon:  Zaman içinde kalsiyum rezorbsiyonu gelişir.                        

Daha net bir ifadeyle inflamatuar timpanskleroz gelişimi üç aşamada tamamlanır.

1.Erken aşamada timpan zarın orta fibröz tabakasında düzensizlik başlar.

2.Orta aşamada bu durumu tabakanın hyalinizasyonu takip eder.

3.Son aşamada ise kalsifikasyon varlığında veya yokluğunda veya kemikleşme ile birlikte veya olmadan plağın matüre olmasıdır.

2.Immünolojik: Timpanskleroz gelişiminde immunolojik hipersensivite reaksiyonlarının rol oynadığını savunan yayınlarda azımsanmayacak kadardır. Timpansklerotik sürecin ilk atakta başlamadığı, sensitize olmuş alanların tekrarlayan uyaranlara ihtiyaç duyduğuna inanılır. İlk atak sadece sonraki antijenik uyarım için öncülük sağlar. Orta kulağın kronik inflamatuar değişiklikleri timpan zarın orta tabakasındaki antijenik yapılar için sürekli bir uyarımdan sorumlu tutulur ve bu uyarımların timpanskleroz  gelişimi için tetikleyici mekanizmalar olduğu düşünülür. Bunun yanısıra lökosit antijenlerinden B35 ve DR3’ün serum seviyelerinin timpansklerozlu hastalarda kontrol grubundan oldukça yüksek çıkmasıda etyopatogenezde immunite lehinedir.

3.Mekanik faktörler: Özellikle Tos’ un savunduğu  bu görüşe göre timpanosklerozis kendisi fiksasyon yarattığı gibi aynı zamanda da fikse alanlarda gelişme eğilimindedir. Retrakte bir kulak zarında hyalinizasyon ve kalsifikasyon’un hareketli bir zara göre çok daha kolay gelişeceğini savundu. Bu iddiayı desteklemek içinde miringosklerozun timpan zarın en hareketli kısmı olan umbo çevresinde gelişmediğini öne sürmüştür.

4. Orta kulak atmosferinin değişmesi: Bu parametre özellikle ventilasyon tüpü takılması ile ilgilidir. Ventilasyon tüpü takılması sonrası hem timpan zar içine kanama olmakta, hemde orta kulak atmosferindeki 0₂ basıncı değişmektedir. 0₂ basıncındaki bu değişiklik serbest 0₂  radikalleri ortaya çıkarmakta ve bu dengesizlik timpanskleroz gelişiminden sorumlu tutulmaktadır. Bu durum açık timpanskleroz içinde geçerlidir.

Tos ve Paulsen EOM nedeniyle ventilasyon tüpü takılarak tedavi edilen 252 çocuğu tedaviden 3-8 yıl sonra tekrar değerlendirmiş ve %19’unda Timpanskleroz geliştiğini bildirmişlerdir.

Maw, bir kez ventilasyon tüpü uygulanan hastalarda %37-39 oranında görüldüğünü belirtirken, bir defadan daha fazla VT uygulananlarda %47-49 Timpanskleroz görüldüğünü bildirmiştir.

Histoloji

Makroskopi: Çoğu kauçuk kıvamında, lameller yapıda soğan zarı gibi üst üste yığılmış plaklar şeklindedir.

Işık Mikroskopisi: Submukozal olarak yerleşmiş plaklarda bol miktarda kollogen fissürlerle kesilmiş halde görünür.

Eletron Mikroskopisi: Submukozal olarak yerleşmiş plaklarda bol miktarda kollogen fibrilleri bulunur ve anormal kollogen olan yerlerde distrofik kalsifikasyonlar saptanır. Fibroblastlar içindeki organellerde değişiklikler vardır. Hücre içinde ve dışındaki veziküllerde çok miktarda kalsiyum ve az miktarda fosfat kristalleri görülür.

Russel ve arkadaşlarının 56 erkek sıçan üzerinde yaptıkları ve Laryngoscope 2002’de yayınlanan çalışmalarında, sıçanların östaki tüpleri ısıtılmış balmumu ile kapatılmış ve 10’ar adet sıçandan oluşan 5 grup 1,3,6,9,12. aylarda öldürülmüştür. Uygulamanın yapıldığı 56 sıçandan öldürüldüğünde steril effüzyon saptanan 40 sıçan çalışmaya alınmıştır. Bu sıçanların orta kulak ve timpan zarları diseke edilerek kimyasal işlemlerden geçirilerek ışık ve elektron mikroskopunda incelenmiştir.

Buna göre tüpün obstrüksiyonundan;

1 ay sonra; ultrastriktürel incelemede fibroblastlar, kan damarları ve elektron dens inkluzyonlar içeren kuboidal hücreler izlenmiştir.

3 ay sonra; değişik derecelerde kalsiyum plak birikimleri başlamış.

6 ay sonra; kalsiyum birikiminde artış saptanmış 9 ve 12. ay sonunda enflamatuar hücreler kaybolmuş ve dokuları oldukça kalınlaştıran, makroskopik olarak görülebilen, düzensiz kollogen liflerinin geliştiği matür plaklar ortaya konmuştur.

Bu çalışmayla, EOM süresi ile matür plak oluşuncaya kadar geçen süre arasında birebir ilişki olduğu sonucuna varılabilir.

Sınıflandırma

A) Muayene ve Semptomatik Bulgulara Göre

1. Histolojik Timpanskleroz

Yukarıda anlatılan histolojik parametreleri karşılayan doku örnekleri ile Timpanskleroz tanısına yaklaşılabilinir.

2. Klinik Timpanskleroz: Orta kulağın herhangi bir yerinde ve cerrahi gerektirmeyen otoskop veya otomikroskopi ile görülebilen plak varlığında klinik timpansklerozdan bahsedilir.

3. Cerrahi Timpanskleroz: Timpan zarda veya orta kulak boşluğunda cerrahi gerektirecek düzeye ulaşmış timpansklerozdur.

B) Timpan Zarın Durumuna Göre

1. Açık Timpanskleroz: Perfore zar varlığında açık timpansklerozdan bahsedilir.

2. Kapalı Timpanskleroz: Timpan zarın sağlam olduğu durumlarda bu şekilde adlandırılır. Timpan zarda plak olması şart değildir.

C) Kemikçiklerin Tutulumuna Göre (Wielinga ve Kerr)

Tanı

Açık timpansklerozda, orta kulakta plakların varlığı ve histolojik inceleme ile tanı konulabilir.

Mirengosklerozda zar üzerinde matür plakların varlığı yeterlidir.

Kapalı timpansklerozda eğer zarda plak yoksa ve otomikroskopide zarın arkasından plaklar seçilemiyorsa tanı güçtür.

Timpansklerozun Timpan Zarda Dağılımı

Daha önce belirtilen nedenlerden dolayı timpanskleroz timpan zarın en sık anteroinferiorunda ve posteroinferiorunda görülür. En az posterosuperiorda yerleşir ve pars flaccida da görülmez.

Timpansklerozun Orta Kulak Boşluğunda Dağılımı

1. Malleus başı ve pretympanic recess arasında, malleus başını fixe ederek,

2. Malleus başı ve/veya incus gövdesi ve tegmen tympani arasında,

3. Oval pencerede

4. İnterossiculer fold’da oval pencere ve stapes’e yakın,

5. Supratubal reces ve östaki orificinde.

Timpansklerozun İşitme ile İlişkisi

Mirengosklerozda küçük tabakalar duyma kaybına neden olmaz. Kimi plaklar bazı frekanslarda çok hafif 1-2 dB kayıp meydana getirebilir. Daha büyük tabakalar genç yaşlarda az önem taşıyan fakat yaşlı hastalarda özellikle presbiakuzi kombinasyonu düşünüldüğünde önemli kabul edilebilecek 5-10 dB duyma kaybına neden olabilirler.

Timpansklerozda ise kemikçiklerin etkilenme durumları ölçüsünde değişik derecelerde duyma kaybı meydana gelebilir.

Buna karşılık işitme kaybının şiddeti ile plakların yaygınlığı ve yapısı arasında ilişki olmadığını savunan yayınlarda vardır.

Timpanskleroz Kolesteatom Birlikteliği

Literatürde timpanskleroz ile kolesteatomun klinik olarak ayırımının yapılabilmesi ile ilgili değerlendirmeler mevcuttur. Morgan tarafından yapılan bir çalışmada olguların %50’sinde timpanskleroz ile eş zamanlı olarak kolesteatom olabileceği bildirilmiştir. Ganderson timpansklerozu olan 37 hastanın 7’si dışındakilerde kolesteatom gördüğünü bildirmiştir.

Bu yayınlarda belirtilen dayanak gelişen hiperplazinin gelecekte kolesteatom oluşması için zemin hazırlayacağı yönündedir.

Bunun aksine bu birlikteliğin tamamen rastlantısal olduğunu savunan yayınlarda vardır.

Otoskleroz ile Ayırıcı Tanı

Düz grafide aseluler bir mastoid, aile hikayesinin olmaması, akut atakları hikayesi olması, kulaklardan birinde plak olması, zarda lokal atrofi timpanskleroz lehinedir. Timpanometri ve odyolojik bulguların pek faydası yoktur.

Tedavi

1. Koruyucu Tedavi: Pratisyen hekim ve pediyastristlere bu konuda önemli roller düşmektedir. Otitler, timpanskleroz olasılığı da düşünülerek etkin şekilde tedavi edilmelidirler. Ayrıca sık otite neden olabilecek faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Gereksiz ventilasyon tüpü uygulamalarından da vazgeçilmelidir.

2. Medikal Tedavi: Distrofik kalsifikasyonları önlemek için kalsiyum antagonistleri, membran stabilizatörler antienflamatuar etkilerinden dolayı kortikostreoidler ve prostaglandinler üzerine çalışmalar hala sürmektedir.

3. Cerrahi Tedavi :  Timpansklerozda cerrahi başarı ne için, ne zaman ve nasıl yapılmalıdır sorularının iyi bilinmesiyle ilişkilidir.

Ne için?: Timpansklerozda cerrahi işitmeyi düzeltmek, rekurren enfeksiyonları önlemek, etkin işitme cihazı kullanımını sağlamak için yapılır.

Ne zaman? : Eğer patoloji sadece zarda  ve zar perfore değil ise aynı zamanda işitme kaybıda yoksa takip yeterlidir. Zarda perforasyon varsa, işitme kaybı yoksa rekurren enfeksiyonları önlemek için cerrahi seçilebilir. Patoloji orta kukak kaynaklı ve inatçı akıntılar, kolestatom. Zarda perforasyon ile birlikte kemik zincirde fiksasyon varsa cerrahi gereklidir.

Nasıl?: Açık Timpansklerozda stapes fikse değilse tek aşamada hem kemiklere hemde zara yönelik girişim planlanabilir. Eğer stapes fikse ise kemik zincir rekonstrüksiyonu ikinci aşamaya bırakılır. Kapalı Timpansklerozda kulak eksplorasyonu yapılır.

Kaynaklar

Clınıcopathologıc Studıes ın Tympanosclerosıs. The Ameican Journal of Otology., 3,  January 1982, 260-264.

Pathogenesis of tympanosclerosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 413-20.

Tympanosclerosis (Mirko Tos, 1-9).

The Pathology of Tympanosclerosis from the Department of ORL, Baylor College. 233-243.

Tympanosclerosis in the Rat Tynpanic Membrane Laryngoscope, 112; September 2002, 1663-1666.

Tympanosclerasis: a scanning electron mikroscopic study. Clin Otolaryngol 1989, 14, 11-16.

Human leucocyte antigens in tympansclerosis Clin Otolaryngol 1997, 22, 62-64.

An Ultrastructural study of the calcification process in tympanosclerosis. J.Submıcrosc.Cytol, 13 (2 ), 283-289,1981

Timpanskleroz T. Klin. JENT 2001, 1, 99-101.

Tympanosclerasis: Ann Otol. Rhinol. Laryngol 92: 1983, 85-88.

Middle Ear effusions and structure of the TM. Laryngoskope 111, Jan 2001, 90-95.

Tympanosclerosis with squamous epitelium in the tympanum ENT Journal, June 1999, 259-264.