TİMPANOPLASTİDE BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Dr. Nusret İNCİ, Aralık 2004

İlk timpanik membran perforasyon cerrahisi 1640 yılında Banzer tarafından domuz mesanesinden aldığı greft ile denenmiştir. 1853’de Toynbee kauçuk disk kullanarak perforasyonun üzerini örtüp, işitmede iyileşmenin olduğunu belirtmiştir. 1863’de Yearsley pamuk toplarını perforasyon üzerine koyarak işitmeyi düzeltme yolunu aramıştır. 1877’de Blake potansiyel işitme kayıplarında günümüzde preoperatif değerlendirmede kullanılan kağıt yamaları kullanmıştır.1876’ Roosa, 1895’de Okneuff ilk kez perforasyon kenarlarına kimyasal  koter uygulayarak desepitelizasyon yapmıştır.1878’de ilk kez Berthold miringoplastiyi tanımlamıştır. 1939 yılında penisilinin keşfi ve ameliyat mikroskopunun kliniklere girişi fonksiyonel ameliyatların iki temel güvencesi olmuştur. Günümüzden yaklaşık 50 yıl önce, Prof. Dr. Wullstein ve Prof. Dr. Fritz Zöllner’in ilk kez modern timpanoplastiyi tanımlaması ile, kronik süpüratif otit cerrahisinde yeni bir çağ açılmıştır. İlk timpanoplasti greft olarak cilt kullanılarak (open masteidektomi teknik) mastoidektomi ile kombine yapılmıştır. Zaman içinde fonksiyonel neticelerin iyi olmadığı gözlenmiştir. Konulan cildin nedbe dokusuna değişmesinin hem zarın akustik özelliklerini bozduğu hem de mezotimpanumu daraltarak ossiküler fonksiyonu bozduğu görülmüştür. Açık bir mastoidde reenfeksiyon gelişmesi konulan grefti riske sokmuştur. O zamanlar sınırlı ve en ehil eller tarafından yapılmalarına rağmen vakaların % 60’ından fazlasında neticeler kötü olmuştur. Cilde alternatif olarak temporal fasya bir çok problemi çözmüştür ve 1961’de Storrs timpanoplastide temporal faysa greftini kullanmıştır. House (1961), Glasscock ve Sheehy (1967) bugünkü tekniklere benzer, timpanoplastide lateral greft tekniğini tanımlamışlardır. 1957’de Shea timpanoplastide medial tekniği kullanmıştır. Özel hallerde bu greft yetersiz kalıca yeni greftler geliştirilmiştir.  1956’da da Wullstein timpanoplastinin 5 tipini tanımlamıştır.

 

Günümüzde timpanoplasti cerrahisinde başırılı sonuçlar alınmasında rol oynayan veya başarısızlık sebebi olan prognostik faktörler ile ilgili olarak çeşitli çalışmalar yapılmasına karşın tüm dünyada kabul gören bir standartizasyon bulunmamaktadır. Ancak daha önce yapılan çalışmaların sonuçları ve kişisel deneyimler sonucunda timpanoplasti cerrahisi sonuçlarını etkileyen belirli prognostik faktörlerden bahsedilebilir.

 

Timpanik membranın embriyolojisi ve anatomisi

 

Timpanik membran gestasyonun 4. haftasında birinci brankial (faringial) oluktaki ektodermden, birinci faringial cepte bulunan tubotimpanik resesdeki endodermden, birinci ve ikinci brankial arktaki mesodermden gelişmeye başlar.

 

Timpanik membran 8x10 mm boyutlarında dış kulak yoluna 55 derecelik açıyla oval şekilde yerleşmiştir. Çevresi anulus veya anular ligament olarak bilinen fibrokartilajinöz yapıyla timpanik sulkusa bağlanmıştır. Malleusun lateral proçesinden uzanan anterior ve posterior malleolar foldlar arasında oluşan trianguler alan pars flaksida olarak bilinir ve pars tensada bulunan fibröz tabakadan yoksundur. Bu yüzden bu triangüler alan orta kulak boşluğunda negatif basınç varlığında koaylıkla ve öncelikle retrakte olur.

     

Timpanik membran 130 mikron kalınlığında olup  üç tabakadan oluşur. Dış ektodermal tabaka keratinize skuamöz epitelden, orta tabaka mezodermal fibröz yapıdan (derindekiler sirküler fibrillerden, yüzeydekiler radial fibrillerden), içte endodermal mukozadan oluşmuştur. Epidermal tabakanın migratuar özelliği bu yolla olup kendi kendini temizleyebilme özelliği de bulunmaktadır.

 

Timpanik membranın kanlanması derin aurikular arterin dalı olan anterior timpanik arterin petrotimpanik fissürden timpanik kaviteye girdikten sonra oluşan dallardan olmaktadır.

Timpanoplasti terimi, orta kulak işitme mekanizmasının, kulak zarı greftlemeli veya greftlemesiz, yeniden oluştutulmasını ifade eder. Kulak zarı greftlemesi genelde, orta kulak kavitesine girişim yapılmamışsa miringoplasti olarak ve sağlam kemik zincir varlığında cerrah orta kulağa girişim yapmışsa timpanoplasti olarak adlandırılır. Pratikte miringoplasti terimi, osiküloplasti yapılmaksızın uygulanan bütün kulak zarı rekonstrüksiyonları için de kullanılabilmektedir. Eş anlamlı birbaşka terim “osiküler zincir rekonstrüksiyonsuz timpanoplasti” ya da tip 1 timpanoplasti olabilir. Osiküler zincir defektinde “osiküler zincir rekonstriksüyonlu timpanoplasti = osiküloplasti” yapılır.

 

Ses dalgaları atmosferden kulak kepçesi ile toplanır ve DKY’de odaklanır. Kulak zarının titreşimleri ile kemikçik sistemine geçer ve oval pencerede perilenfe ulaşır. Orta kulak boşluğunda kemikçik sistemi iletiminden ayrı olarak hava yolu ile de, yani orta kulak boşluğundaki havanın titreşimleri ile, yuvarlak ve oval pencerelere sesin iletilmesi olanak içindedir. Ancak, kemikçikler yolu ile iletim esastır. Çünkü, sesin şiddeti kulak zarı ve oval pencere yüzeyleri arasındaki oran kadar artmaktadır. Buna hidrolik etki denmektedir. Bu sistemin kopuk ya da fiksasyon nedeniyle işlemez halde olması durumunda hava yolu ile iletim önem kazanır ama diğeri kadar etkin olmadığından iştmede kayıp hissedilir.

 

Bir kulakta İTİK yapacak en basit neden DKY’nin tıkanmasıdır. Bu durumda ortalama 30 dB’lik bir kayıp ortaya çıkar. KOM’da hemen hemen büyük çoğunlukla iletim tipi işitme kaybı (İTİK) vardır. İşitme kaybının nedeni kulak zarı perforasyonu, orta kulaktaki ödem ve akıntı, granülasyon dokuları, polipler, kolesteatoma, kemikçik zincirdeki kopukluklar veya fiksasyon, DKY’deki ödem ve debrisler olabilir.

 

Pars flaksida perforasyonlarının işitmeye önemli bir etkisi olmaz. Ancak , pars tensa perforasyonları işitme kaybına neden olurlar. Perforasyon iki biçimde ses enerjisi iletimini engelleyebilir.

 

1-Perforasyon nedeni ile ses aynı anda hem oval hem de yuvarlak pencereye ulaşır ve perilenfe aynı yönde basınç yapar. Her iki basıncın birbirne ters yönde etkisi ile perilenfin titreşimi mümkün olmaz veya daha az titreşir. (faz farkının ortadan kalkması)

 

2- Kulak zarı yüzeyindeki eksiklik kulak zarı ile oval pencere yüzeyleri arasındaki oranı etkiler; sonuçtada hidrolik etki azalır.

 

       

 

Hayvan deneylerinde peforasyonların özellikle alçak frekanslarda kayba neden olduğunu göstermiştir. İşitme kaybı, perforasyonun çapı ile orantılı olarak yükselir. Ayrıca pars tensadaki perforasyonların yerinin işitme kaybının derecesi ile doğrudan bir ilişkisi olabilir. Yuvarlak pencere karşısındaki perforasyonlar, ses dalgalarının direkt olarak yuvarlak pencereye ulaşmasına neden olacakları için faz koruma etkisini bariz olarak ortadan kaldırırlar. Bunun için kemikçik zincirin sağlam olması gereklidir. Manibrium malleinin kulak zarından ayrılmasına neden olan geniş perforasyonlarda (hidrolik etki’in düşmesi ve faz korumasının ortadan kalkmasına ek olarak) kemikçik zincirine titreşimlerin geçmesi engellenmiştir. Bu durumda işitme kaybı daha fazladır. Perforasyonun önde ya da altta olması durumunda kemikçik zinciri daha az etkilenir. İşitme açısından en etkin perforasyonlar üst-arka kadran perforasyonlarıdır.

 

       

Perforasyon ve kemikçik zincir kopukluğu bir arada ise aşağı yukarı işitme kaybı 38 dB civarındadır. Austine göre işitme kaybının analizi şu şekilde yapılmaktadır.

 

            Kaldıraç etkisi eksikliği                          : 7,5 dB

            Hidrolik etki eksikliği                             : 26,5 dB

            Faz koruma etkisinin ortadan kalkması   : 5,0 dB

            Toplam Kayıp                                       : 38,5 dB

 

            Toplam perforasyon ve kemikçik zinciri kopukluğu halinde ise işitme kaybının seviyesi 50 dB’i bulmaktadır. İşitme kaybının artmasına geniş perforasyon nedeni ile faz koruma etkisinin ortadan kalkması en önemli etkendir. Total perforasyon ve kemikçik zincir kopukluğında işitme kaybının analizi Austin’e göre şu şekildedir;

 

            Kaldıraç etkisi eksikliği                           : 7,5 dB

            Hidrolik etki eksikliği                             : 26,5 dB

            Faz koruma etkisinin ortadan kalkması    : 16,2 dB

            Toplam Kayıp                                        : 50,0 dB

 

Kulak zarının sağlam olduğu ancak kemikçik zincirinin kopuk olduğu durumlarda da işitme kaybı yüksektir. Bu olgular ya otitis media sekelidir ya da travmalar sonucunda ortaya çıkarlar. Buna cerrahi travmalar da dahildir. Bu kulaklarda ortalama kayıp 54 dB civarındadır. Austin’e göre kaybın analizi şu şekildedir;

 

Kemikçik zincirinde kopukluk                       : 38 dB

Kulak zarının ses iletimine gösterdiği direnç   :16 dB

Toplam kayıp                                             :54 dB

 

Eğer kulak zarı sağlam olgularda kemikçik zincir kopukluğu ile birlikte oval pencere blokajı da varsa kayıp 60 dB’e ulaşmaktadır. Konjenital oval pencere yokluğu, obliteran otoskleroz ve timpanskleroz vakalarında görülen bir durumdur. Her iki pencerenin birlikte oblitere olması kaybı daha da arttırmaktadır. Bu iletim tipi işitme kaybında oluşabilecek en fazla kayıptır.

 

 

Normal timpanik membran vibrasyonları

 

Kronik otitis mediada mevcut patolojinin sınıflandırılması ve yapılacak cerrahinin standartisazyonu son derece güçtür. Bunun nedeni kronik otitin çok farklı patolojik ve klinik konfigürasyonlarla ortaya çıkmasıdır. Kronik otitis mediada cerrahi için ele alınan hastalık inaktif veya aktif süreçte olabilir. İnaktif süreçte; persistan zar perforasyonu, adesiv otit, atelektazi ve retraksiyonlar, timpanosklerozis gibi patolojiler görülebilir. Aktif süreçte ise; aktif mukozal hastalık, granülasyon ve polip formasyonu, enfeksiyon, kolesteatoma sık karşılaşılabilecek patolojileri oluşturmaktadır. Nadir olamayarak bu patolojilerin birkaçı bir arada görülebilmektedir. Tüm bu klinik varyasyonlarda, hastalığın eradikasyonu için söz konusu olabilecek prognostik parametreler de farklı olacaktır.

 

Timpanoplasti Endikasyonları

 

1- Zar  perforasyonu

 

2- Orta kulak kaynaklı iletim kayıpıları (timpanoskleroz, kemikçik fiksasyonu, orta kulağın konjenital anomalileri)

 

Zar rezeksiyonu yapılması gereken durumlar (atelektazi, derin retraksiyon poşları)

 

 

Timpanoplasti cerrahisi girişimlerindeki hedefler;

 

1- Rekürrens enfeksiyonların önlenmesi, kuru ve güvenli bir kulak elde edilmesi

orta kulak hastalığının progresyonunu durdurulması

 

2- İşitmenin resterasyonu

 

3- Perforasyonun kapatılması

 

4- Hastanın beklentilerini karşılanması (?)

 

Timpanoplasti cerrahisinde başarı için, hasta açısından hastalığına ait sorunların sürekli çözümü, cerrah açısından patolojik dokuların tümüyle temizlenip doğal yapıya en yakın rekonstrüksiyon ile anatomo-fizyolojik iyileşmenin sürekli sağlanmış olması gerekmektedir.

 

    

Kartush JM. tarafından 2001’de timpanoplasti cerrahisinde prognostik intraoperatif ve postoperatif risk faktörlerini “orta kulak risk indeksi” şeklinde sayısal değerler vererek sınıflandırmıştır.

 

Orta Kulak Risk İndeksi (OKRİ) 2001

 

Risk Faktörü

Risk Değeri

PERFORASYON

       Yok

           0

       Var

           1

KOLESTEATOM

      Yok

           0

      Var

           2

GRANÜLER EFFÜZYON

      Yok

           0

      Var

           2

Perforasyonun yeri ve şekli önemlidir. Otoskopla veya gerekirse mikroskopla yapılmalıdır. Santral perforasyonlar kolesteatomlu kronik otitis medialar dışında görülür. Ancak perforasyonun santral olması mutlak kolesteatom olasılığını ortadan kaldırmaz. Santral perforasyonlu otitis medialarda da % 8 – 18 arasında kolesteatoma rastlandığı bildirilmiştir. Genellikle bu tip kolesteatomlu KOM’lar konjenitaldir ve geç olarak saptanmışlar ve gelişen kolesteatom sonucu perforasyon meydana gelmiştir. Bu tip kolesteatomlar genellikle manubrium mallei çevresindedir ve manibrium alt ucu yassı epitelle örtülüdür.

 

KOM’nın inaktif evresi santral bir perforasyon ve kuru bir kulakla karakterizedir. Perforasyon kenarları incelmiş ve yer yer yassı epitelle kaplanmıştır. Kulak zarı incelmiş ve üzerinde kalsiyum plakları bulunur. Bu bulgular ya KOM iyileşmesine ya da travma ve parasentez sonunda pars tensada bir perforasyonun kalmasına işaret sayılır. Marjinal ve attik perforasyonları pars tensanın arka üst kadranında veya attikteki retraksiyon poşları ise genellikle kolesteatom işareti olarak kabul edilir. Bu tip perforasyonlarda ve retraksiyon poşlarında ameliyat endikasyonu vardır. Bununla birlikte, marjinal perforasyonlar sekonder bir olaydır ve “papillary in-growth” yolu ile kulak zarında perforasyon olmadan kolesteatom gelişebilir. Ancak ilerlemiş devrelerde marjinal perforasyonlar ortaya çıkar. Bu tip perforasyonlar retraksiyon poşları ve adeziv otitlerden sonra görülür. Adeziv otitlerin ileri evrelerinde kulak zarı total olarak perfore olabilir ve bütün orta kulak yassı epitelle kaplanmış olabilir. Adhezif otitilerin ileri evrelerinde perforasyon kural değildir. Zar mezotimpanuma adhezyonla perfore olmadan kalabilir (çoğunlukla).

 

Kulak zarında adacıklar halinde ya da tümüyle timpanosklerotik odaklar bulunabilir. Timpanoskleroz olgularında kulak zarı her zaman perfore olmayabilir. Olguların çoğunda timpanoskleroz sadece kulak zarına lokalizedir. Bu durumda iletim tipi işitme kaybıda görülmez.

 

Otoskopik ya da otomikroskopik incelemede perforasyondan görülen orta kulak mukozası da iyi değerlendirilmelidir. Eğer mukoza çok ödemli ve perforasyon kenerlarından dışarı taşıyor ya da hiç olmazsa bu seviyeye kadar ulaşıyorsa bu önemli belirtidir. Mastoidin küçük ve hücrelerin tam gelişmediği, antrumun dar ve derinde olduğu vakalarda görülen bir KOM çeşididir. Atik ve kemikçikler ve orta kulak, östaki borusunun ağzı tamamen granülasyon dokusu ile kaplıdır.

 

Timpanoplasti cerrahisinde başarı kriterleri

 

İşitme fonksiyonunu iyileştirmek için cerrahın timpano-ossiküler sistemin 4 ayrı yapısal grubunu gözden geçirmesi gerekir. Bunlar;

 

1- Titreşen bir kulak zarı

 

2- Titreşen zarla oval penceredeki labirent içindeki sıvıların kolumellar etkileşmesi

 

3- Labirentin oval ve yuvarlak penceresi arasında doğru bir ilişki

 

4- Östaki tüpü yoluyla orta kulak boşluğunun iyi bir şekilde aerasyonu

 

Timpanoplasti operasyonlarının teknik çalışması bu 4 yapının doğasının anlaşılması ve tamir edilme metodlarının anlaşılmasını gerektirir.

 

Timpanoplasti cerrahisinde başarıyı belirleyen intrensek ve ekstrensek faktörler bulunmaktadır (Kartush JM.-2001)

 

İntrensek Faktörler

 

1- Östaki tüp fonksiyonu

 

2- Hastalığın şiddeti-Mukozal patoloji

 

3- Kemikçik zincirin durumu

 

1- Timpanoplastide Östaki Tüpü Fonksiyonu

 

Östaki borusu 31-38 mm uzunluğunda, nazofarenks ile kavum timpaniyi birleştiren bir borudur. Timpanik kavite ön duvarının üstündeki 3-4 mm çapındaki timpanik ostiumdan başlar, öne aşağı ve iç yana doğru ilerler. Nazofarenkse açılan ağzı ovaldir ve vertikal çapı 7-8 mm, horizontal çapı ise 4-5 mm’dir. İki bölüme ayrılmıştır: Kemik ve kıkırdak. 1/3 dış kısmı kemikten meydana gelip orta kulağın uzantısı olarak düşünülmüştür. Bu nedenle kemik kısmına orta kulak enflamasyonları kolayca uzanır. Pnömotize hücreler bu kemik kısmı sarar. Bu enfeksiyonlar mastoid hücrelerde görülen enfeksiyonlar gibidir. Yine izlenen diğer durumlar borunun polipoid mukoza, fibroz doku ve enflamasyona sekonder oluşan kemik doku ile obstrüksiyona uğramasıdır. Kıkırdak ve kemik kısım arasındaki isthmus 1-2 mm çapı ile borunun en dar yeridir ve yaşa göre değişir. Doğumda kısa, geniş ve daha horizontal seyir gösterir. İstmus belli belirsizdir. Erişkinde 30-40º açılanması mevcuttur ve daha vertikal seyreder. Bu anatomik farklar östaki tüpünün açılıp kapanma mekanizmasınıda etkiler. M.tensor timpani ve diğer tuba kasları aynı embriyolojik orijinli olup 5.kranial çiftinden uyarılırlar. M.tensor veli palatini, M.salpingofaringeus, M.levator palatini faringeal orifisin açılmasını sağlarken bir ucu tuba östakinin kıkırdak kısmına, diğer ucu ise malleusa tutunan tensor timpani ise kemikçiklerin hareketini düzenler.

 

Musküler aktivite nedeniyle kıkırdak boru açılır. M.tensor palatini esas dilatatördür. Buna rağmen levatör veli palatini açılışı destekler. Tensor timpani kasıda malleusa bağlanır, orta kulak basıncını arttırır. Boru açılıma orta kulak kısımından başlar. Bu nedenle tensor timpani kasılımı boru açılımını kolaylaştırır. Eğer intratimpanik basınç 100-150 mm H2O’yu aşarsa boru kendiliğinden kas aktivitesine ihtiyaç göstermeden de açılır.

 

Östaki borusundaki yetmezlik, kronik otit etyopatogenezinde olduğu kadar cerrahi ardı başarısızlıkların da en büyük nedenlerinden birisidir. Timpanik perforasyonda tubal disfonksiyonun prognostik önemi büyük olmasına karşın fonksiyon değerlendirmesinde herkes tarafından kabul edilen yöntem yoktur. Bazı cerrahlar tarafıdan basit klinik gözlemler uygulanmaktadır. Valsalva ve Politzer manevrası ile orta kulağı havalandırabilme, otolojik fazların farenksde hissedilmesi, oterenin olmaması, diğer kulağın havalanması, perforasyon üzerine konulan sigara kağıdını birkaç hafta tutabilme özelliği başarılı bir timpanoplastinin önceden tahmin edilmesine yardımcı göstergeler olarak değerlendirilmiştir. Günümüzde kronik cerrahisi ağırlıklı olarak patolojinin eradikasyonuna göre yönlendirilmektedir. Buna karşın, hastalığa neden olabilecek östaki disfonksiyonuna yönelik olarak doğrudan bir yaklaşım doğru değildir. Bu nedenle önceden belirlenemeyen östaki disfonksiyonunun postoperatif geç dönemde tekrar sorunlara yol açması muhtemeldir.

 

Östaki disfonksiyonun varlığı, cerrahi sırasında mukozal hastalık ile bir arada bulunduğunda ampirik olarak değerlendirilebilir. Cerrahi sırasında östaki ağzında blokaj, mukozal hipertrofi, mukoid sekresyon gibi bulgular östaki disfonksiyonu lehine değerlendirilebilir. Bu durumda kapalı kavite oluşturulurken, ileride ventilasyon ile ilgili sorunlarla karşılaşılabileceği unutulmamalıdır.

 

Standart timpanometri yöntemi birçok klinisyen tarafından östaki tüpü fonksiyonu ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Burada orta kulakta aletle oluşturulan negatif ve pozitif basıncı eşitleme yeteneği ölçülür. Ancak bu testin prognostik değeri istenildiği düzeyde değildir. Cohn ve ark. Zayıf östaki tüpü  fonksiyonuna rağmen 26 vakanın 19’unda başarılı timpanaplasti bildirmişlerdir. Bluestone ve ark. ise iyi, aktif östaki tüp fonksiyonu duvarına rağmen 8 olgunun 5’inde sonucun başarısız olduğunu bildirdiler. Aktif östaki tüp fonksiyonu tubanın m.tensor veli palatini aktivitesinin sonucu olarak açılmasını gösterirken, pasif fonksiyon daha çok tubal kartilaj, paratubal kitle, uzunluk ve lümen özellikleri gibi yapısal özelliklerle ilşkilidir. Aynı merkezde yapılan aktif ve pasif östaki tüp fonksiyonlarının değerlendirildiği bir başka çalışmanın sonucunda ise iyi östaki tüp fonksiyonunun iyi klinik gidiş göstergeli olduğu, ancak zayıf östaki tüp fonksiyonunun kötü prognozu göstermekte yararsız olduğu sonucunu bildirmişlerdir. Yarık damaklı çocuklarda da timpanoplasti başarı oranı % 68 ‘dir.

 

2- Timpanoplastide Mukozal Patoloji

 

Kronik otitis mediada en sık rastlanan belirti akıntı olup süresi, sıklığı, yapısı ve kokusuna dikkat edilmelidir. Kötü kokulu, aralıklı, kanlı ve yineleyici akıntılar orta kulak ve mastoidde burjon, osteit ve granülamatöz hastalığı işaret eder. Elektif timpanoplastiler için pek çok yazarın ortak görüşü kulağın enfeksiyonlarından arındırılmış olması ve otore üzerinden belirli (3-6 ay ) süre geçmiş olması, operasyonun kuru kulakta yapılması yönündedir. Sheehy aktif otere varlığında overlay teknik kullanıldığında greft tutma oranının azalmadığının görüşündedir. Perfore akıntılı kulaklarda 70 derece alkolün bir haftayı aşkın bir süre topikal olarak uygulanması, promontoryum mukozasında mikrootoskopide açık kahve rengi ince kıvrımlar halinde izlenebilen vasküler trombozlara yol açarak, yapılacak timpanoplastide greftin tutmayarak atılmasına neden olacak bir risk oluşturacaktır. Zorunlu koşullarda daha ılımlı bir formül olan % 4 asit borik içeren 60 derece alkol, perfore kulaklara da 5 günü geçmemek koşuluyla, sakıncasız topik olarak uygulanabilecektir. Becvaroski and Kartush timpanoplastide otorenin yaratacağı başarı riskini sınıflamışlardır. Prognozun en iyi olduğu timpanoplasti  cerrahisi ince ve normal görünümde orta kulak mukozası durumudur (Tablo 2).

 

Kuru, fakat kalınlaşmış orta kulak mukozasında prognoz, ince ve normal görünüme göre daha kötüdür. Nemli ve kalınlaşmış orta kulak mukozasında, var olan enfeksiyon iyileşme döneminde ise prognoz iyi, enfeksiyon kalıcı ise prognoz kötüdür. Orta kulak mukozası ödemli, yüzeyel mukus bulunması halinde, granülasyon dokusu bulunması halinde ve aktif KOM’nın bulunduğu pulsatil sekresyonla seyreden hastalık halinde prognoz kötüdür.

 

Tablo-2

Risk Faktörü

Risk değeri

OTORE

I - Kuru

0

II – Aralıklı nemli

1

III- Sürekli nemli

2

IV- Nemli ( y. Damak)

3

Her ne kadar erken greft reddi ve/veya protezin atılmasında östaki borusu disfonksiyonu suçlanırsa da orta kulak boşluğunda yeterli mukoza oluşmaması en önemli neden olarak görülmektedir. Mukozal hastalıklı bölgelerin kaldırılması ile çıplak promontoryum kemiği ortaya çıkmaktadır. Bu olay malleus altı greftleme ile greft promontoryum arasındaki mesafade yapışıklık meydana getirebilir. Denemelerde yapışıklığın hasar ve akut enfeksiyon arasındaki ilk birkaç gün içinde meydana geldiği görülmüştür.

 

Belluci’de prognozda önemli olan orta kulak mukozasının durumunu klasifiye etmiştir.

 

Orta kulağın durumu;

 

Grup 1 - Kuru kulak

Grup 2 - Ara ara akan kulak

Grup 3 - mastoidit ile birlikte persistan drenaj

Grup 4 - Nazofaringial malformasyon ile birlikte persistan drenaj (yarık damak, koanal atrezi)

 

Timpanoplasti sonrası görülen komplikasyonlarda en önemli etmen tuba-timpanik mukozaların kronik enflamatuar durumuna bağlı olarak gelişen ventilasyon bozukluklarıdır. Bu nedenle timpanoplasti uygulanacak vakaların, üst solunum yollarının ve orta kulak boşluklarının mukozalarının akıntısız ve normale yakın bir durumda bulunması, tubalarının ise fizyolojik olarak geçirgen olması gerekmektedir.

 

İnce ve normal görünümde- En iyi prognoz !

Kuru fakat kalınlaşmış- Prognoz daha kötü

Nemli ve kalınlaşmış- Enfeksiyon iyileşme döneminde ise  prognoz iyi, kalıcı ise kötü !

Mukoza kalınlaşmış, ödemli, yüzeyel mukus

Granülasyon dokusu, ödemli, akıntılı

Ödemli ve pulsatil sekresyon- Aktif KOM (akut enf.)

 

Adezyonların önlenmesi için plastik maddelerin kullanımı kademeli timpanoplastide iyi sonuçlar verebilmektedir. Küçük disklerin yerleştirilmesi veya daha kısa süreli vakalarda gelfoamların konulması adezyon ve skar oluşması riskini azaltmaktadır. Bu materyaller yerinde bırakılabilir veya plastik, rezidüel-rekürren hastalık için orta kulak eksplorasyonunun yapılacağı veya ossiküler rekonstrüksiyonun uygulanacağı second-look uygulamalarda çıkartılabilir.     

 

Mukoza kadar kemikçiklerin durumu ve hiyalen plakların varlığı ve dereceside önemlidir. Orta kulak mukozasının sağlıklı olması arzu edilir, epitelizasyon veya içeriye skuamöz epitel girmesi sorunu arttırır ve mutlaka temizlenmelidir. Önemli miktarda burjone doku veya granülasyon dokusu içeren mukozalarda ameliyat sonrası yapışıklıklar olabileceği unutulmamalı ve tuba çevresi dikkatle gözlenmelidir. Ödem veya tam blokaj, rekonstrüksiyon sonuçlarını olumsuz etkiler.

           

Mukozada yerleşmiş hiyalen plaklar sorun teşkil etmeyen yerlerdeyse, olduğu gibi bırakılabilir. Yoğun plaklar altındaki kemik dokuyu yumuşatıp  inceltilebileceği gibi gereksiz temizlemelerden kaçınmak gerekir. Kemikçikler ve pencereler çevresinde yerleşik olanlar küçük parçalar ve nazik maniplasyonlarla temizlenmelidir. Zara ait mirengosklerotik odaklar sorun oluşturmayan bölgelerdeyse bırakılabilir.

 

Mukozal patolojide cerrahide açık olarak orta kulak mukozası patolojik görünümde de olsa timpanik boşluğun mukozası mümkünse korunmalıdır. Orta kulak mukozasının büyük bir iyileşme kabiliyeti vardır. Promontoryum soyulması daha fazla yapışıklık olasılığını arttırdığı için yapılmamalıdır.

           

Akıntılı kulağa uygulanan cerrahide mastoidektomi ile aynı aşamada timpanoplasti uygulanacaksa; hipotimpanik hücreler gözlenip septalar kaldırılıp genişletilmelidir. Epitimpanum ve mezotimpanumu ayıran adhezyon ve membranlar açılmalıdır. Tubal orifisler her zaman gözlenip, ağzını kapatan mukozal patolojilerin olmadığına dikkat edilmelidir. Timpanoplasti rekonstrüksiyonunda otogreft tercih edilmelidir. Operasyonun sonunda 7-10 gün kadar,mastoid kavitenin havalanmasını sağlayacak kalın bir tüp dren konulmalıdır.

 

3- Timpanoplastide Kemikçik Zincirin Durumu

 

Timpanoplastilerin fonksiyonel başarısı öncelikle ossiküloplastilere bağlıdır. Kronik otitis mediada patolojik dokunun kitle etkisi ile erozyon, destrüksiyon veya adezyonlar yoluyla ossiküler zincir etkilenebilmektedir. En sık rastlanan ossiküler defekt inkus nekrozudur. Bunu stapes üst yapısının erozyonu izlemektedir. Austin, olguların % 59’unda malleus ve stapesin sağlam olduğunu ve stapes üst yapısının % 23 olguda mevcut olmadığını tespit etmiştir. Becvaroski and Kartush timpanoplastinin başarında rol oynayan kemikçiklerin durumuna göre riskleri sınıflamıştır.

 

Risk Faktörü

Risk Değeri

KEMİKÇİKLERİN DURUMU

M + I + S +

0

M + S +

1

M + S -

2

M – S +

3

M -  S -

4

I M başı fiksasyonu

2

Stapes fiksasyonu

3

 

Bir başka sınıflandırma;

Austin Sınıflandırılması

Malleus (+), stapes suprastrüktürü (+), inkus (-)   ---  İyi prognoz

Malleus (+), stapes suprastrüktürü (-),  inkus (-)   ---  İyi prognoz

Malleus (-),  stapes suprastrüktürü (+), inkus (-)   ---  Kötü prognoz

Malleus (-),  stapes suprastrüktürü (-),  inkus (-), mobil footplate (+)   ---  Kötü prognoz

 

İşitmeyi restore edebilmek için, ses basıncı transfer mekanizmasının vibrasyon yapan timpanik membranı koklear sıvılarla bağlantılı hale getirilmesi gerekmektedir. Bu, hastanın kendi kemikçikleri şekillendirilip yeniden yerleştirilerek veya ilk seans ile ikinci seansda prostetik materyaller kullanarak başarılabilir.

 

Fonksiyonel başarı için üç temel kural bulunmaktadır;

 

1- Kemikçik zincir timpanik kavitede serbest olarak bulunmalıdır (lateral temas olmamalıdır).

 

2- Kemikçik kitlesi korunmalıdır ve timpanik kavitede bir bütün olarak salınım yapmalıdır. Kemikçiklerin birbirinden bağımsız olarak hareket etmemeleri gerekmektedir.

 

3- Protezlerden kaçınılmalıdır. (Bu son kural bügün için tartışmalıdır.)

 

Ossiküler rekonstrüksiyon materyelleri, otogreft veya allogreft (ossiküler, kıkırdak vb.) ile alloplastik prostetik materyaller olmak üzere çeşitli gruplara ayrılabilir. Ossiküler transposizyon, özellikle inkusun transpozisyonu ve kemik veya kıkırdak gibi çeşitli çeşitli otojen materyallerin kullanılması, belirli durumlarda daha üstün sonuçlar sağlayabilmektedir. Ancak bu tür materyallerin kullanılması, eğer daha iyi bir şekillendirme isteniyorsa daha fazla operatif zaman harcanmasını gerektirmektedir.

 

Hastanın kendi kemikçikleri tamamen erode olmuşsa, kendi kemikçikleri kolesteatomla ilişkili ise, virüs/prion ile test edilmiş herhangi uygun allojenik donör bulunamamışsa protezler tercih edilir. Ossiküler zincir rekonstrüksiyonuna karar vermede kritik olan konu mobil bit stapes veya footplate’in var olup olmadığıdır. Stapes kapitulum’u ile timpanik membran arasına parsiyel ossiküler protezler yerleştirilebilir. Stapes üst yapısının mevcut olmadığı durumlarda total ossiküler protezler kullanılır. Bunlar timpanik membran ile stapes footplate’i arasına yerleştirilmiştir.

 

Ossiküler zincir rekonstrüksiyonu ile ilgili kritik prensiplerden biri, timpanik membran ile stapes (veya footplate) arasında yeterli bir gerilimin bulunması gerekliliğidir. Bu gerilim, rekonstrüksiyonun yerinde durmasını ve atılma gelişmesini önlemek için gereklidir. Protez uzunluğunun doğru bir şekilde hazırlanması, iyi işitme sonuçlarının elde edilmesi için gereklidir. Doğru uzunluk kritik önem taşımaktadır. Kemikçik kitlesinin ufaltılması, impedansı azaltıcağı için kompliansı arttırıcı sesin iletimini kolaylaştırıcı rol oynar.

 

Ancak hangi protez kullanılırsa kullanılsın üst plarformun atılma riskini en aza indirgediği için yüzeyi kartilajla desteklenmelidir.

 

Timpanoplasti cerrahisinde başarıyı belirleyen ekstrensek faktörler (Kartush JM.-2001)

 

1- Cerrahinin planlanması

2- Evreleme

3- Cerrahi teknik

4- Greft ve protezin yapısı

 

1- Cerrahinin Planlanması

 

Cerrahinin planlanmasında fizyolojik, anatomik ve patolojik faktörler rol oynamaktadır. Timpanoplastide başarıyı etkileyen fizyolojik faktörlerde, kemik yolu/hava yolu işitme eşiği ve iletim tipi açıklığın miktarı, hastanın yaşı önemlidir.

 

a) Temel akustik fizyoloji

 

Kulak zarı ve üç kemikçik sadece pasif ileticiler değildir aynı zamanda enerjiyi manüple ederlerr. Ses, impedansı düşük havadan, yüksek impedanslı iç kulak sıvı sistemine geçerken büyük bir enerji kaybı olur. Zar ve kemikçikler fizik ve fizyolojik özellikleri ile bu açığı kapatacak özelliktedir. Cerrahın kullandığı rekonstrüksiyon materyellerinin biyolojik, fizik yapıları, bunların montajındaki yöntemler ne kadar akustik yasalara uygunsa, fonksiyonel neticeler de o kadar normal değerlere yaklaşır. Cerrah hem zarı, hem de kemikçikleri tamir etmek zorunluluğunda ise doğal yapıyı gerçekleştirmesi olanaksızdır. Fakat mümkün olduğu kadar doğal sisteme yakın tamir yapabilir. Bu gibi vakalarda bir miktar iletim açıklığı kaçınılmazdır.

           

Kulak zarı alanı konstant olmayıp 0,6/0,8 cm² arasında değişir. Stapes tabanı ise onun 17/20’de biri kadardır (hidrolik oran). İnkus ve malleus kemikçiklerinin kolları ve ağırlık merkezlerine göre gerçekleştirdikleri güç, kaldıraç prensiplerine bağlı olup (kaldıraç etkisi) 1,3 katsayılıdır. Bu iki etki ile ses enerjisi stapes tabanında 23-26 kat daha yüksek olmaktadır. Zar/akustik iletim ilişkileri;

 

1- Zarın alanı, titreşim kapasitesi

 

2- Zarın orta tabakasında, gerginliği sağlayarak impedansı azaltan bağ dokusu tabakası ağının bulunması

 

3- Zarın periferinde bağ dokusu fibrillerinin gerilimini destekleyen anular ligamanın bulunması

 

4- Zarın üst ortasında, zarın santraline kadar ulaşan manibrium malleinin in situ pozisyonu. Zar, titreşim enerjisinin minimal impedans ile kemik zincire aktarılmasını sağlar. Tüm akustik alıcı ve verici yüzeyler konik şekildedirler. Düz bir yüzey akustik enerjiye impedans gösterir. Zar konik yüzeylidir ve bu iç bükeyliği manibrium mallei sağlar. Zarın konik olması yüksek tonlar ve hormoniklerin oluşmasına olanak sağlayarak enerjide kesilme olmaksızın devamlılığını sağlar. Manibriumsuz düz bir zar yüksek tonlar ve harmoniklerin distorsiyonuna neden olarak enerjinin akışını zayıflatır.

 

5- Zardan başlayarak stapes tabanına iletilen enerjide maksimal üretim ve konduksiyon (enerjinin manibrium mallei üzerinden aktarılması ile aktarım maksimal düzeyde olmaktadır. Zardan tabana direkt enerji transformasyonu [lateral transmisyon=kolumellar efekt] akustik enerjiyi absorbe etmek yerine reflekte ederek yüksek impedanslara neden olur).

 

Stapes oval pencereye dik olduğu için stapes hareketi piston şeklindedir. Stapes başına kadar olan kesimde ise enerji angular bir hareket ile ulaşır. Stapes angular ligamanı 0,005 inch’dir. Bu dar band tabanın vestibüle hareketlerini sınırlar. Zarın hareketlerinin moleküler düzeyde olması, zarla taban arasında büyütücü bir mekaniği gerekli kılmıştır. Şayet air/bone enerji amacın çok üstündeki değerlere ulaşacak olursa m.stapedius ve tensor timpani kasları kemik zincir hareketini engeller. Bu iki kas sinerjik ve senkron çalışarak antogonist bir çekimle zinciri filkse ederler.

 

Stapes piston şeklinde hareket etmez. Hareket şekli şiddete göre değişir. Menteşe hareketi yapar. Zar/taban amplitüd rasyosu 2/1 olduğu düşünülmektedir. Taban basıncının zara göre 26 kat olması buna mukabil amplitüdün sadece iki misli olması taban çevresi anuler ligaman fiziği ile ilişkilidir. Taban çıkartılarak yapılan stapedektomi sonucu koklear kayıpların bu mekanizmanın devreden çıkması ile açıklanmaktadır.

 

Kolesteatoma olmadığı durumlarda 20 dB ya da daha az işitme kaybı intakt bir kemikçik zincir olduğunu düşündürür. Kolesteatom varlığında kemikçik zincir eksik olsa bile kolesteatom kitle etkisiyle işitme kaybını azaltabilir. 30 dB’den daha büyük kayıp, kemikçik zincir defektini akla getirmelidir.

 

Timpanoplastiden sonra subjektif kazanç hissini belirleyen parametreler, hava yolu eşiği, hava kemik yolu aralığı, subjektif işitme değişikliğidir. Timpanoplatiden sonra 10 dB’lik kazanç % 39, 30 dB’lik kazanç % 100 subjektif kazanç hissi sağlar. Subjektif kazanç hissi opere kulak iyi duyan kulak oluyorsa % 92, opere kulak kötü duyan kulak olarak kalıyorsa % 73 subjektif kazanç hissi vardır (Yuen et al.,ORL-2000).

 

Bu anatomo-fizyolojik bilgilerin ışığında kulak cerrahisinde  işitme açısından başarı için;

 

1- Doğal fiziğe dikkat edilmeli ve fizyoloji korunmalıdır.

 

2- Zarı kapatmak için kullanılacak greftin bir stiffness’i (katılığı) olmalıdır. Bu nedenle mezenkimal doku ihtiva etmelidir (faysa, periost, perikondrium, kıkırdak…). Bunların seçimini patolojinin durumuna göre yapılmalıdır.

 

3- Zarın anuler ligamanı korunmalıdır.

 

4- Manibrium mallei varsa muhakkak korunmalıdır. Yoksa bu kesime küçük bir kemik monte edilmelidir.

 

5- Overlay yaymada manibriumun üstünü kapatma. Greften küçük bir V çıkararak manibrium greft yüzeyinde serbest kalacak şekilde yayılmalıdır.

 

6- Kemik zincir iletisi daima m.malleiden başlatılmalıdır. Bu hareketi kolaylaştırmak için malleusun boynunu kesilebilir.

 

7- Grefti yayarken zarın konik fiziği korunmalıdır.

 

8- Stapes tabanı açılıyorsa hasta akustik enerji ve  barotravmadan korunmalıdır.

 

9- Zar greftin mezotimpanumu küçültmesi engellenmelidir.

 

10- Mecbur kalmadıkça zincir iletisi zardan başlatılmalıdır.

 

b) Timpanoplastide Yaş Faktörü :

 

Küçük çocuklarda östaki tüp fonksiyonu, adenoid vejetasyonu, üst solunum yolu enfeksiyonunun sıklığı gibi yaşla ilişkili kötü yöndeki etkenler göz önünde tutularak bazı araştırmacılar belli bir yaştan önce timpanoplasti yapılmaması gerektiği fikrini savunmuşlardır. Zaten 3 yaş altında kalıcı perforasyonlar nadiren görülüp, genelde spontan kapanırlar. Çocuklarda timpanoplasti başarı oranı 35 ila 93%’tür. Çocuk timpanoplastilerinde yaş, uygulanan cerrahi teknik, kontralateral kulağın durumu, adenoidin bulunması, aktif enfeksiyonun bulunması, perforasyonun boyutu ve lokalizasyonu, östaki tüpünün fonksiyonu başarıyı belirlemektedir. Yine Cura O. (2002), çocuklarda timpanoplasti endikasyonunun çocuğun yaşından çok kulaktaki perforasyonun yeri, boyutları, immün sistemi henüz olgun hale gelmemiş olduğundan tuba-timpanik mukozaların frajilitesi, otitis media insidansı ve karşı kulağın durumuna göre karar verilmesi gerektiğini belirtmiştir. Çocuklarda immun sistem tam gelişmemiş olduğundan ve damak-tuba sistemi de uyuşumunu tamamlamamış olduğundan kolesteatomsuz vakalarda çocuklarda timpanoplastinin 10 yaş çevresinde yapılması gerektiğini belirtmiştir. Tos ve Lau (1998), perforasyonun kapatılması için alt sınırın olmadığını belirtmişlerdir ve yaptıkları bir çalışmada 2-7 yaş grubu ile 8-14 yaş grubu arasında başarı oranı açısından anlamlı fark bulmamışlardır. Bu yüzden ossiküler zincir rezorbsiyonunun artacağı nedeniyle erken yaşta timpanoplasti yapılmasını destklemişler; ve doğru endikasyonlarla timpanoplasti yapılacaksa erişkinlerden daha çok çocuklarda denenmeye değer olduğunu belirtmişlerdir. Kessler ve ark. (1994) 2-6 yaş grubundaki 206 hasta üzerinde yaptıkları miringoplasti operasyonunun % 75-94 oranında başarı olduğunu belirtmişlerdir.Glasscock 3 ve 4 yaş, Bailey 6 yaş, Berger ve Koch 8 yaş, Raine ve Singh 12 yaşa kadar cerrahi başarı açısından beklenilmesini önermişlerdir. Goodman ve Walance ise puberteye dek beklenilmesini önermişlerdir. Halik ve Smyth (1988), anterior perforasyonlu 10 yaşından küçük çocuklarda başarılı sonuçlar almanın zor olduğunu belirtmişlerdir.

 

Suyht tekrarlayan her enfeksiyonun kemikçik zincirde kısmen veya tamamen immobilizasyon riskini arttırdığını belirtmiştir. Çocuk yaş dönemde basit bir miringoplasti ile tedavi edilebilecek bir kulakta, operasyon ertelendiği takdirde ileri dönemlerde fonksiyonel yönden iyi sonuç elde etme şansı büyük oranda yitirilecektir.

 

Optimal timpanoplasti yaşı üzerinde belirgin fikir ayrılıkları olmakla birlikte pek çok araştırmacı çocuklardaki timpanoplasti başarı oranını yetişkinle eşit olarak bildirmektedir. Pek cerrah timpanoplasti sonuçlarında yaşın önemli bir kriter olmadığını ve her yaşta yapılabileceğini kabul etmektedir.

 

Üç yaş grubunda (0-8/9-12/13-19) 381 operasyon içeren bir çalışmanın sonucunda ise gruplar arasında klinik gidiş açısından fark olmadığı ve timpanoplastinin her yaştaki çocuklarda güvenli ve efektif olduğunu göstermişlerdir. Strang östaki tüpünde ventilasyon fonksiyonunun tam işlemesi ile ilgili morfolojik değişikliklerin 7 yaşta en belirgin olduğunu bildirmiştir. Koch 8 yaş ve üzerindeki timpanoplastilerde % 81 başarı oranının olduğunu, 8 yaştan küçük çocuklarda % 30 başarı oranı olduğunu belirtmiştir Ancak bu çalışma dışında 8 yaş ile klinik başarı oranları arasında ilişki bildirilmemiştir.

 

Podoshin ve ark. 9-14 yaş arasındaki çocuklarda uyguladıkları timpanoplasti başarı oranını % 92 olarak raporlamışlardır. Ancak rezidüel hastalık ve reperforasyon oranlarını raporlamamışlardır. Gianoli ve ark. Postoperatif greft iyileşme başarı oranını % 92 olarak raporlayıp, hastaları 2 yıl sıkı takip ettiklerinde ise başarı oranının % 38 olduğunu raporlamışlardır. Ayrıca çocuklarda adenoidektominin ve daha etkileyicisinin adenotonsillektominin timpanoplasti başarısını istatistiksel olarak anlamlı miktarda arttırdığını raporlamışlardır.

 

Sonuçta çocuklarda kuru perforasyonun kapatılma zamanı hakkında bir çok farklı yazılar mevcuttur, ortak sonuç;

 

1- Okul çağına ulaşmayan çocuklarda perforasyon kapatılmamalıdır.

 

2- İşitme kaybı ve iletim eksikliği nedeniyle erken yapılmalıdır.

 

3- Olumsuz sonuçlarından (kemikçik rezopsiyonu) dolayı non-kolesteatomalı kronik otitis medialı hastaların operasyonu geciktirilmemelidir.

 

4- Perforasyon kapatılmadan önce çocuklarda son 1yılı, daha küçük çocuklarda son 2 yılı kulak akıntısız  ve ÜSYE olmadan geçirmelidir (Podoshin ve ark.).

 

Yaşlılarda timpanoplasti ise, fizyolojik yaşı kronolojik yaşından iyi olan yaşlılarda cerrahi kontrendikasyon yoktur. Ancak yaş arttıkça, labirent frajilitesi, sistemik, vasküler, metabolik, dejeneratif değişiklikler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

 

c) Anatomik Faktörler

 

Östaki tüpü ve mastoid pnömatisazyonu cerrahinin planlanmasında önemlidir. Mastoid ve orta kulaktaki anatomik varyasyonlar, ventilasyon fonksiyonunun engellediği kadar uygulanacak cerrahi girişimin şeklini de yönlendiren faktörlerdir. Literatürde ve klasik kaynaklarda fazla vurgulanmayan bu faktörler; Körner septumu, temporal lob ve sinüsün mastoide projeksiyonu, dar antrum olarak sayılabilir. Aynı şekilde; orta kulak boşluğu ve attic bölge, embriyolojik gelişimine uyan şekilde-konjenitel atrezide olduğu gibi- çene eklemine gore daha derin ve içe dönük olarak gelişmiş olabilir. Kronik otit nedeniyle opere edilen olgularda bu bulguların gözlenmesi nadir değildir. Anatomik varyasyonlar, teknik olarak kapalı teknik cerrahi girişim uygulanmasını imkansız hale getirebilir.

 

d) Patolojik Faktörler ve Doğru Endikasyon

 

1952 yılında ilk kez Wullstein, günümüzde de halen kabul edilen ve timpanoplasti operasyonlarının temelini oluşturan sınıflandırmasını bildirmiştir. O tarihte; timpan zarı rekonstrüksiyonu için serbest cilt greftlerinin kullanıldığı bu operasyonlar, greftin residüel kemikçik zinciri üzerinde ilk mobil oluşuma serilmesi prensibini esas almaktadır. Buna bağlı olarak, timpano-ossiküler defektin durumuna gore 5 ayrı grup tanımlanmıştır. Wullstein’in sınıflandırmasında, ossiküler rekonstrüksiyon üzerinde hiç durulmamıştır.

 

Wullstein Sınıflandırması

 

Tip 1 : Sadece timpan zar defekti, kemikçik zincir normal; miringoplasti yapılır.

 

Tip 2 : Bir kemikçik eksik ya da kopuk/ayrık, tamir yapılabilir (örn. Bone cement) ya da yeniden       

pozisyonlandırma (inkus interpozisyonu)

 

Tip 3 : Sadece intakt ve mobil stapes mevcut; kolumella etkisi oluşturulur.

 

Tip 4: Kemikçik zinciri yok, sadece mobil footplate mevcut; fasya ile yuvarlak pencere korunur.

 

Tip 5: Sadece fikse footplate mevcut, fenestrasyon.

 

Kronik otitis mediada orta kulaktaki ses iletimini engelleyen problemler; ossiküler defektler, fiksasyon veya bunların kombinasyonu olarak tanımlanabilir. Ossiküler defektlerin görülme sıklığı ise; inkus uzun kolu erozyonu, inkudostapedial eklem defekti, inkusun tamamen kaybı, stapes krusu erozyonu ve sadece footplate bulunması şeklinde sıralanabilir.

 

Orta kulağın fonksiyonel rezervi ve restarasyonuna yönelik çeşitli sınıflandırmalar yapılmasına karşın bunların hiçbiri uluslararası alanda kabul görmüş değildir. Bunlar arasında Farrior (1968), Belucci (1969, 1973), Tos (1979) ve Kley (1982) sınıflandırmaları sayılabilir. Daha yaygın olarak kullanılan Austin sınıflandırılması ise aşağıdaki gibidir.

 

Malleus (+), stapes suprastrüktürü (+), inkus (-); iyi prognoz

 

Malleus (+), stapes suprastrüktürü (-),  inkus (-); iyi prognoz

 

Malleus (-),  stapes suprastrüktürü (+), inkus (-); kötü prognoz

 

Malleus (-),  stapes suprastrüktürü (-),  inkus (-), mobil footplate (+); kötü prognoz

 

            Kronik otitis mediada patolojinin ve buna yönelik olarak yapılacak cerrahinin sınıflandırılması ile ilgili olarak Jack Pulec, 6 kademeli bir sistem önermiştir (1995).

 

                 Patoloji                                                                   Cerrahi

           

Tip 1 : Sadece timpan zarı                                      Miringoplasti

 

Tip 2 : İntakt zar arkasında iletim kaybı                   Transkanal timpanoplasti

 

Tip 3 : Timpan zarı perforasyonu ve orta kulak         Miringoplasti ve timpanoplasti

             epitimpanumda patoloji

             

Tip 4 : Attik kolesteatoma                                      Transkanal timpanoplasti ve                    

                                                                                       masteidektomi

 

Tip 5: Orta kulak, epitimpanum ve mastoid             Miringoplasti, timpanoplasti ve

            patolojisi, kolesteatoma yok                              mastodektomi, fasiyel reses açılması

 

Tip 6: Orta kulak, epitimpanum ve mastoid               Miringoplasti, timpanoplasti ve                                       

             patolojisi, kolesteatoma var.                             mastoidektomi, kolesteatoma çıkarılması

 

Kronik otitis mediada mevcut patolojinin sınıflandırılması ve yapılacak cerrahinin standartisazyonu son derece güçtür. Bunun nedeni kronik otitin çok farklı patolojik ve klinik konfigürasyonlarla ortaya çıkmasıdır. Kronik otitis mediada cerrahi için ele alınan hastalık inaktif veya aktif süreçte olabilir. İnaktif süreçte; persistan zar perforasyonu, adeziv otit, atelektazi ve retraksiyonlar, timpanosklerozis gibi patolojiler görülebilir. Aktif süreçte ise; aktif mukozal hastalık, granülasyon ve polip formasyonu, enfeksiyon, kolesteatoma sık karşılaşılabilecek patolojileri oluşturmaktadır. Nadir olmayarak bu patolojilerin birkaçı bir arada görülebilmektedir. Tüm bu klinik varyasyonlarda, hastalığın eradikasyonu için söz konusu olabilecek prognostik parametreler de farklı olacaktır.

                                                                                                                                

Kronik otitis media cerrahilerinin tanımlanmasını bir standarta oturtmak için yapılmış sınıflamalardan en çok kullanılan Amerikan Otolaringoloji Akedemisi ve Baş Boyun Cerrahisi Derneği’nin yaptığı sınıflandırmadır. Bu sınıflamaya göre;

 

1- Radikal veya modifiye radikal mastoidektomi

 

2- Mastoid obliterasyon ameliyatı

 

3- Miringoplasti

 

4- Mastoidektomisiz timpanoplasti

 

5- Mastoidektomili timpanoplasti

 

Kronik otit cerrrahisinde uygulanan çeşitli varyasyonlar, bu grupların içerisinde değerlendirilabilir.

 

Bu operasyonlar sonucunda ortaya çıkan tablo;

 

  • Açık kavite teknikler

  • Kapalı kavite teknikler olarak kategorize edilebilir.

 

1958 yılında Claus Jansen’in; dış kulak yolu arka duvarının korunduğu, kombine transmeatal-transmastoid timpanoplasti girişimini ve fasiyal reses açılmasını tanımlamasından sonra, tüm dünyada kapalı kavite girişimlere karşı bir eğilim olmuştur. Normal anatomik yapının korunduğu, ses iletim mekanizmasına daha fizyolojik şartlarda yaklaşıldığı, açık kavite girişimlerinin periyodik bakım, aktivite kısıtlamaları gibi dezavantajlarının üstesinden gelindiği girişimler olarak popülarize olan kapalı kavite tekniklerin kısa zamanda rezidüel ve rekürren hastalık gibi sorunları görülmeye başlamıştır. Bunun sonucunda kademeli cerrahi girişimler önerilmiştir.

 

Kolesteatoma varlığı ve yayılım şekilleri, kronik otit cerrahisine yönlendiren en önemli parametrelerdir. Kolesteatomanın tam olarak endikasyonu ve residüel/rekürrent hastalığa karşı güvenli kavite oluşturulması esastır. Günümüzde kolesteatomada, açık ya da kapalı kavite girişimlerden hangisinin uygulanması gerektiği veya kademeli cerrahi uygulanması halen tartışmalıdır. Kolesteatomanın oval pencere, fasiyal reses, sinus timpani, hipotimpaniye yayıldığı veya önde supratubal reses’e uzandığı durumlarda kapalı kavite girişimler dikkatle değerlendirilmelidir.

 

Yukarıda söz konusu elde edilen faktörler; uygulanacak cerrahi tekniği yönlendiren, erken ve geç dönemde prognozu etkileyebilen parametreler olarak dikkate alınmalıdır. Ancak iç içe geçmiş birçok parametrenin söz konusu olduğu kronik otit cerrahisinde, bu hususların tek tek aydınlatılması gerektiği de açıktır. Günümüzde konu ile ilgili uluslararası bir standartizasyonun olmayışı hastalığın tanımlanması kadar, sonuçların objektif değerlendirilmesinde de sorunlara yol açmaktadır.

 

2- Cerrahinin Evrelenmesi

 

Otolojik cerrahilerin doğru evrelendirilmesi de başarıda prognozu etkilemektedir. Bu cerrahilerde, fonksiyonel cerrahiler, kolesteatoma ve enfeksiyon cerrahisi (antienflamatuar endikasyonlar), antienflamatuar ve fonksiyonel birleşik endikasyonlarda timpanoplasti bulunur.

 

Kronik otitis media cerrahisinde iki tip timpanoplasti vardır;

 

Sadece fonksiyon amaçlı operasyonlar

 

Progresif olmayan enflemasyon, travma, malformasyon gibi nedenlerle oluşan sekellerin düzeltilmesi için planlanmış ameliyatlardır ki bunlar bu bölümde anlatılmıştır. Tedavi olacak lezyonun eksplorasyonu ve rekonstrüksiyonu aşamalarından oluşur. Mastoid, aditus veya antrumun sellüler kavitelerinin açılması, enfeksiyon veya enflamasyon bu alanlarda bulunmadığından gerekli değildir. Operasyon kemik meatus yoluyla yaklaşımla sınırlıdır ( Ancak bu yol kemikçiklerin tamamen izlenebilmesi için attiğe doğru genişletilebilir). Kaviteler açılmadığı için meatoplastiye gerek yoktur.

 

Karışık endikasyonlu operasyonlar

 

Bu operasyonlar antienfeksiyöz ve fonksiyonel amaçlıdır. Timpanik membran greftlemesi ile birlikte veya sağlam bir zar varlığında orta kulak ve mastoid boşluğundan hastalığın eradikasyonu ve orta kulak iletim mekanizmasının rekonstrüksiyonunu sağlayan bir operasyondur. En yaygın mastoid ameliyatları dış kulak yolunun korunarak veya indirilerek yapılan mastoidektomi ile birlikte timpanoplastidir.

 

Karışık endikasyonlu timpanoplastilerde cerrah operasyonu açık ya da kapalı teknikleri içeren tekiklere karar vermelidir. Açık ve kapalı teknik uygulanması kararı 3 önemli karara bağlıdır.

 

1- Anatomik Faktörler:

 

Yaygın pnömatizasyonu olan bir mastoid kemik varlığı çoğunlukla kapalı teknik bir cerrahiyi gerektirir. Eğer yaygın pnömatizasyona karşın açık kavite yapmak zorunda kalınıyorsa  oluşan büyük boşluk ya uygun bir meatoplasti ile havalandırılmalı ya da değişik obliterasyon yöntemleri ile küçültülmelidir. Sklerotik mastoidi olan vakalarda, genellikle sinus prosidan, dura düşük, boşluklar dardır. Böyle bir durumda dış kulak yolu arka duvarının korunması zor, yeniden yapılanması gereksiz olduğundan açık teknik cerrahi yapılması daha uygundur.

 

2- Patolojik Faktörler:

 

Basit KOM’da daima kapalı teknik ile cerrahi uygulanmalıdır. Tam tersine kolesteatomada açık teknik uygulamalar göz önüne alınmalıdır.

 

3- Fizyolojik faktörler:

 

Kapalı teknik uygulamalarda fonksiyonel sonucun daha iyi olduğu söylenmesine karşın DKY arka duvarının indirildiği ancak timpanoplastik işlemlerin yapıldığı tekniklerde de fonksiyonel açıdan başarılı sonuçlar alınmaktadır.

 

3- Cerrahi Teknik

 

Uygulanacak cerrahi teknikte timpanoplasti üzerine tecrübesi yüksek cerrahlarca uygulanmasının daha başarılı olduğu kanısı yaygındır (Koch W.M., Arch Otolaryngol head neck surgery, 1990;16:35-40).

 

Timpanoplastide full thickness ve splint thickness deri greftlerinin kullanımı iyileşme problemlerine, egzema ve rekürren perforasyonlara yol açabilmektedir. Kanal derisi de perforasyon tamirinde kullanılmıştır. Fakat % 40’a varan başarısızlık oranı ve perforasyon ve kolesteatoma içeren greft problemleri nedeniyle kullanımı bırakılmıştır. Bu zorluklar ven, temporal fasya, tragal perikondrium gibi otojen greft materyelleriinin kullanımına yol açmıştır. Storrs temporal fasyanın overlay tekniği ile kullanımını 1960’larda tanımlamıştır.

 

Güncel teknikler, primer olarak timpanik membran greftlemesi için fasya ve perikondrium kullanılmasını önermektedir ve başarı oranları % 90’ın üzerindedir. Ancak greftin uzun süreli takipleri aynı başarı oranlarını vermediğinden farklı greft materyelleri üzerinde de çalışmalar devam etmektedir. Gelecekteki teknikler epitelizasyon, fibroblast profilasyonu ve yara iyileşme organizasyonu için growth faktör kullanımını içerebilir. Perforasyonlar için glukozaminoglikan ve hiyoluronik asit gibi ekstraselüler matriks materyallerinin kullanımı yeni terapötik metodlar sunacaktır.

 

Homogreft veya güncel terminoloji ile allogreft timpanik membranlar 1950 ve 1960’lardan beri belirli başarı oranlarıyla kullanılmaktadır. Bazı yazarlar revizyon vakalarında kullanılmalarını tavsiye etmektedirler. HIV, Creutzfeld-Jacob hastalığı gibi kullanılmalarını birçok ülkede sınırlanmıştır. Yeni fiksasyon teknikleri Creutzfeld-Jacob prionlarını inaktive etmez ve greft materyallerine infeksiyon bulaştırma riski, permeasyonları azdır. Formaldehit ve sialit gibi fikstiflerle muamele edilen perikondrumlarda HIV DNA’sına rastlanılmamıştır, fakat bu infektiviteyi göstermez.

 

İntakt kemikçik varlığında küçük santral perforasyonlar basit miringoplasti ile tamir edilebilir. Timpanoplasti daha geniş perforasyon ve hastalık varlığında uygulanabilir. Miringoplastide cerrahi teknik, timpanik membran ile sınırlıdır ve timpanomeatal flep kaldırılması ile orta kulağa girilmesini içermez. Yağ ile yama miringoplastisi, dumpbell şeklindeki yağ dokusuyla küçük perforasyon kapatılmasını içerir ve bu tip cerrahiye çok güzel bir örnektir.

 

Modern timpanoplastide iki teknik temel olarak uygulanmaktadır. Bunlar overlay (ya da lateral) greftleme ile, underlay (ya da medial) greftleme teknikleridir. Her iki teknikte de başarı sağlamak için belli başlı gereklilikler vardır. Bunlar sağlanırsa her iki teknikle de yüksek başarı oranları elde edilir. İnlay teknik ise zar yüzeyinden epitelial flaplar hazırlanması ve bunların onlay greft üzerine tekrar kapatılmasıdır.

 

Timpanoplasti için transkanal ve kulak arkası yumuşak doku yaklaşımları kullanılabilir. Transkanal yaklaşım daha az girişimseldir, ancak anterior perforasyonlara yaklaşımda zorluk yaratır.  Bu yaklaşımla tragal perikondrium kolaylıkla alınabilir. Kulak arkası yaklaşım anterior ve subtotal perforasyonlar için daha iyi görünüm sağlamaktadır.  Doğal olarak temporal fasyaya daha kolay ulaşımına izin vermektedir. Cerrahi alanın daha iyi görülmesine olanak verdiği için kulak arkası yaklaşımla greft başarısı daha yüksektir.

 

Günümüzde perforasyon tamirinde otogreft materyal olarak en sık fasya temporalis kullanılmaktadır. Fasya temporalis rekonstrüksiyon için en iyi doku olma özelliğini halen korumaktadır. Elde edilmesi kolaydır. İnce, gergin, kurutulabilir; tek bir parça olarak kullanılabilir. Ayrıca total timpanik membran rekonstrüksiyonunda meatal dış kulak yolu kalıbı kullanılarak şekillendirilmiş temporal faysa (Perkins tekniği, FFF faysa, formed, formaldehid) kullanılabilir. Kalıbın üzerinde greft 3-10 dakika % 4 formaldehit solüsyonunda tutulmakta ve daha sonra 10 dakika serum fizyolojik ile yıkanıp kurutulmaktadır.

 

Normal ventile kulaklarda greft tutma başarısı % 90’a ulaşırken, tubal disfonksiyon, adheziv proçes, timpanik fibrozis ve total zar perforasyonu ile revizyon timpanoplastide prognozun daha kötü olduğu bildirilmektedir. Bu durumlarda tragal veya konkal kıkırdak, fasya ve perikondriumdan daha iyi sonuç vermektedir. Muhtemelen bu olumlu etki orta kulaktaki negatif basınç değişiklikleri altında yüksek mekanik stabilitenin yanı sıra iyileşme tamamlanıncaya kadar greft büyüklüğünün sabit kalmasıyla olmaktadır. Bununla birlikte rekonstrükte timpanik membranın artan kitlesi ve stifness’i akustik impedansı arttırarak ses transfer özelliklerini değiştirebilmektedir. Büyük kıkırdak plakaları kullanılacak ise kalınlığın 0,5 mm veya daha az olması önerilir. Bu kalınlık mekanik olarak yeterli stabilite sağlamaktadır. Ses iletim özelliğinin arttırılabilmesi için kalınlığın azaltılması yanı sıra greftin timpanik membran içindeki şekli, lokalizasyonu değiştirilebilmektedir.

 

Timpanik membran greftlemesi için overlay teknik iyi bir seçenektir. Bu teknik malleus medialine, anulusun lateral yüzüne fasya yerleştirilmesini içerir. Deneyimsiz ellerde daha düşük iyileşme oranlarıyla beraberdir, fakat çok yüksek greft tutma oranları vardır. Büyük perforasyonlar ve hastalık eliminasyonu için timpan zar kalıntısının alınması bu metod için çok uygundur. Bu teknik avasküler timpanosklerozu ve monomerik timpan zar kalıntısının da temizlenmesine olanak verir. Başarılı greftlemede anterior kalıntı ya da manibrium yokluğunda önemli nokta, anterior greft küntleşmesinden ve laterilizasyonundan kaçınmaktır. Küntleşme anterior sulkus fibröz dokusundan kaynaklanmaktadır. Çok şiddetli olursa timpanik membran titreşimini engeller ve iletim tipi işitme kaybı olabilir.

 

Overlay (lateral) greftleme

Avantaj

Dezavantaj

Tüm perf. ve lokalizasyonlara uygun

Özellikle anterior perf. görüş üstünlüğü

Orta kulak boşluğu küçülmez

Yüksek başarı oranı

Küntleşme

Greft lateralizasyonu

Epitelial pearl

İyileşme zamanı uzun

Küçük perforasyon için kompleks

Malleus maliplasyonu

Teknik olarak zor

 

      

Santral perforasyonlar için hem overlay hemde underlay teknikler kullanılabilir. Posterior perforasyonlar için medial geftleme daha uygundur. Medial greftleme tekniğinde greft fibröz anulus ve malleus altından yerleştirilmektedir.

Underlay (medial) greftleme

Avantaj

Dezavantaj

Anterior sulkusta küntleşme yok

Laterilazasyon yok

Teknik olarak basit

Orta kulak ön bölümü için görüş yetersiz

Orta kulak boşluğu sığ ve adhezyon riski

Büyük anterior perforasyonlar için uygun değil

Greftin malleus medialinden geçirildiği her iki teknikte orta kulak boşluğu sığlaşmakta ve adhezyon riski artmaktadır. Bu yüzden greft malleus üzerinden rezidüel zar kalıntısı ile anulusun altından yerleştirilebilir (over-under timpanoplasti). Bu teknik tüm perforasyonlar için uygundur ve bütün orta kulak boşluğunun görülmesine olanak sağlamaktadır. Küntleşme riski yoktur. Greft anulusun lateraline yerleştirildiği için orta kulak boşluğu genişlemekte ve ossiküler protez kullanılacak ise protezin malleus altına teması mümkün olmaktadır. Çok yüksek başarı oranı elde edilebilir. Ancak onlay teknikten biraz daha komlekstir.

Over – Under Timpanoplasti

Avantaj

Dezavantaj

Tüm orta kulağın görülüşü

Küntleşme yok

Geniş orta kulak boşluğu

Basit teknik

Ossiküler protezin malleus altına teması mümkün

Çok yüksek başarı oranı

Overlayden biraz daha kompleks

Malleus maniplasyonu

Teorik lateralizasyon riski

Kademeli Timpanoplasti

 

Her ne kadar erken greft reddi ve/veya protezin atılmasında östaki borusu disfonksiyonu suçlanırsa da orta kulak boşluğunda yeterli mukoza oluşmaması en önemli neden olarak görülmektedir. Mukozal hastalıklı bölgelerin kaldırılması ile çıplak promontoryum kemiği ortaya çıkmaktadır. Bu olay malleus altı greftleme ile greft promontoryum arasındaki mesafe yapışıklık meydana getirebilir. Denemelerde yapışıklığın hasar ve akut infeksiyon arasındaki ilk birkaç gün içinde meydana geldiği görülmüştür.

 

Adezyonların önlenmesi için plastik maddelerin kullanımı kademeli timpanoplastide iyi sonuçlar verebilmektedir. Küçük disklerin yerleştirilmesi veya daha kısa süreli vakalarda gelfoamların konulması adhezyon ve skar oluşması riskini azaltmaktadır. Bu materyeller yerinde bırakılabilir veya plastik, rezidüel-rekürren hastalık için orta kulak eksplorasyonunun yapılacağı veya ossiküler rekonstrüksiyonun uygulanacağı “ikinci bakış” uygulamalarda çıkartılabilir.

 

Evrelere ayrılmış kronik otitis media cerahisi, redivistik (rezidüel veya rekürren) kolesteatomaların “ikinci bakış” uygulamalarda çıkartılabilmesine imkan vermekte, orta kulak adhezyonlarını önlemekte ve işitme rekonstrüksiyonu konusunda daha iyi sonuçlar sağlanmaktadır. Ancak kronik otitis mediaların tümünde çok evreli girişimler gerekmemektedir.

 

Fonksiyonel Cerrahi İçin Timpanoplasti

 

Saf iletim tipi işitme kaybı olan hastalar ve otitis medianın ilerleyici olmayan timpano-ossiküler defektlerde kullanılır. Çok ileri veya total sensoryonöral işitme kaybı olan hastalarda ve tubal fonksiyonu tamamen olmaması durumunda yapılması sınırlandırılmıştır.

 

Perforasyonların medial yüzlerinin % 50’sinde çok katlı yassı epitel bulunabilir. Korda timpani mediali, ön ve arka malleolar kıvrımların çevresi, manibrium mallei çevresi, östaki borusunun lateral duvarı dikkatlice incelenmeli çok katlı yassı epitel temizlenmelidir.

 

Wullstein Sınıflandırmasına göre;

 

Tip 1 Timpanoplasti

 

Buradaki patoloji sadece zarla sınırlıdır. Buna rağmen otolog, kemikçik zinciri de kontrol etmelidir. Ancak çok küçük perforasyonlarda ve odyolojik olarak normale yakın olgularda kontrol gerekmeyebilir.

 

Önce perforasyon kenarları temizlenir, skuamöz epitel ile mukoza epiteli sınırı mikroinsizyon yapılarak dışarı alınır (Şekil 8-Sayfa 171 Onur çelik). Bu işlem timpanomeatal flep kaldırılmadan, yan zar gerginken yapılmalıdır. Aksi halde zar gevşeyeceği için desepitelizasyon zorlaşır. Çoğu kez skuamöz epitel dokusu perforasyon kenarlarından içeriye mukoza yönüne doğru kıvrılır. Bu nedenle perforasyon kenar diseksiyonunun iyi yapılması gerekir. Yoksa hem greft teması az olur, hemde kısa zamanda “pearl”kolesteatom oluşur. Daha sonra saat 12-6 arasında transkanal insizyon yapılarak timpanomeatal flep kaldırılıp orta kulağa girilir. Tercihen “underlay” çalışarak greft ile perforasyon kapatılır. Orta ve küçük perforasyonlar pek sorun yaratmaz. Yalnız total ve totale yakın perforasyonlarda greft ile zarın iyi temas etmesi sağlanmalıdır. Burada en sıkıntılı yerler ön atikte yakın üst-ön kadran ve zar kalıntısının az olduğu ön kadrandır. Ön attik’e yakın bölgelerde kısa kalan alttan az desteklenmiş greftler, zarla iyi temas sağlanmadığı takdirde açılır ve ameliyat sonrası perforasyon oluşur. Aynı şekilde, önde sulkusa yakın perforasyonlarda da dikkatli olunmalı greft alttan iyi desteklenmelidir. Bazı durumlarda grefti mukozal ve epitelyel mukoza arasına sıkıştırmak gerekebilir. Bu mümkün olmuyorsa, zarın epitelyal kısmı ön kadran derisiyle beraber sulkustan hafifçe yukarıya sıyrılıp, greft bunun altına sokulur. Bu şekilde dış kulak kanalındaki arterler aracılıyla iyi bir beslenme sağlanmış olur. Greft üst-ön ve ön kadranla bu şekilde yerleştirildikten sonra, tercihen manibrium üstünden arkaya, dış kulak kanalı arka duvarı üzerine yatırılır. Yalnız burada da greftin hipotimpanuma uyan, alt ve arka-alt kadran bölgelerinde (saat 6-7 civarı) perforasyon kenarları ile iyi teması sağlanmalıdır. Alttan konan greft sponjellerle desteklenerek zarla iyi temas etmesi sağlanır. Aşırı sponjelden kaçınmak, orta kulaktaki kanı tamamen aspire etmek ve mukozayı zedelememek gerekir. Daha sonra timpanomeatal flep yerine konulur, zar greft ilişkisi kontrol edildikten sonra üzeri ve dış kulak kanalı sponjelle desteklenir. İki-üç hafta sonra spojeller alınıp dış kulak yolu başaltılarak durum kontrol edilir.

 

Tip 2 Timpanoplasti

 

Burada malleus kısmen de olsa erimiş veya kısalmıştır. Aynı şekilde hazırlanacak greft materyali, malleus kalıntısı ve inkus üzerine serilerek perforasyon kapatılır. Gerektiğinde dış kulak kanalı kemik arka-üst duvarı kısmen kaldırılarak sınırlı bir attikotomi, hatta modifiye radikal masteidektomi yapılabilir.

 

Tip 3-4 Timpanoplasti

 

Burada inkus ve malleus destrükte olmuş veya tamamen erimiştir. Posterior timpanik sinüsler yani fasiyal reses ve sinüs timpani mutlaka kontrol edilmelidir. Bu bölgenin muayenesi için otoendoskopi ideldir. Tip 3’te radikal mastoidektomi yapılıp greft stapes üzerine yatırılarak perforasyon kapatılır. Günümüzde sağlam stapes üzerine inkus katlantısı, kortikal kemikten hazırlanan parça veya biyouyumlu protezler (parsiyal ossiküler replasman protezi=PORP) konarak daha iyi bir rekonstrüksiyon yapılabilmektedir. Tip 4 ise tüm kemikçikler erimiştir. Radikal mastoidektomi uygulandıktan sonra greft, hipotimpanum ve yuvarlak pencere üzerine yayılarak oval pencere açıkta bırakılır (=Modifiye radikal mastoidektomi). Bu şekilde pencerelere ses dalgalarının aynı anda gelmesi engellenir. Günümüzde genellikle kortikal kemik, homolog kemikçikler veya protezler (total ossiküler replasman protezi=TORP) kullanılarak hem daha geniş bir orta kulak boşluğu hem de daha iyi bir rekonstrülsiyon sağlanarak perforasyon kapatılmaktadır.

 

Tip 5 Timpanoplasti

 

Son yıllarda pek kullanılmamaktadır. Önceden oval pencere fiksasyonlarında, işitmeyi kısmen düzeltmek amacıyla horizontal semisirküler kanal fenestre edilip orta kulağa greft yayılarak (Tip 5a) timpanoplasti yapılırdı. Aynı amaçla fiske taban halinde, oval pencere açılıp üzeri greftle kapatılarak (Tip 5b) timpanoplasti uygulanırdı. Günümüzde bu tip uygulamalar artık pek yapılmamaktadır. Bu gibi durumlarda otolog, homolog veya biyomateryaller kullanarak daha iyi rekonstrüktif sonuçlar verecek şekilde timpanoplastik uygulamalar yapılmaktadır.

 

Mastoidektomili Timpanoplasti

 

Kapalı tekniğe yönelik bir ameliyattır. Değişik uygulamalar içerir. Otolojik terminolojide İntact Canal Wall Teknik (Sheey 1970), İntact Wall Timpanomastoidektomi (Sheyy, Patterson 1967), Kapalı teknik timpanomastoidektomi, Combined Approach Teknik (Jansen, Smyth 1968), Transmastoid timpanoplasti (Portmann 1979) ve Canal Wall-Up teknik gibi isimler taşır.

 

Amacı mastoid kavite, antrum, atik, aditus ve tüm orta kulaktaki patolojilerin temizlenmesi, timpanoplasti ve kemikçik rekonstrüksiyonu yapılarak işitmenin düzeltilmesi şeklinde özetlenebilir. Bu tekniklerde açık kavite sorunları oluşmaz, dış kulak kanalı korunduğu için timpanoplastik ve rekonstrüktif uygulamalar daha rahat yapılabilir.

 

Ameliyat felsefesi daha eskiye dayanmakla birlikte intakt kanal tekniğini, 1968’de mastoidektominin ardından posterior timpanotomi yapan Jansen tanımlamıştır. Mastoidektomi yapıldıktan sonra rekonstrüktif ve timpanoplastik işlemler yapılır. Genelde inkus uzun kolu erimiştir. İnkus ile stapes arasına kortikal kemik konularak veya inkus malleus ile stapes arasına transpoze edilerek zincir devamlılığı sağlanır. Eğer inkus yoksa, stapes-malleus arasına yine kortikal kemik konabilir. Stapes başı ve bacakları erimişse, inkus tabana yerleştirilip malleus ile temas ettirilir. Malleus yoksa, stapes-inkus iklisi ile rekonstrüksiyon yapılabilir. İletim rekonstrüksiyonu için kemik, kıkırdak, oto ve homogreftler ve çeşitli malzemelerden oluşan biyomateryeller kullanılabilir. Rekonstrüksiyon cerrahisindeki uygulamalar otoloğun tercih ve deneyimlerine göre değişir. Yalnız, orta kulaktaki patolojilerin ve enfekte dokuların tamamen temizlenmesi, mukozanın zedelenmemiş olması, kan ve pıhtıların aspire edilip, sızıntıların durdurulması ve en önemlisi tuba ve orta kulağın iyi havalanması gerekmektedir. Aksi halde, zaman içinde zar çökmesi, yapışıklık, kemikçik zincirde kayma veya greft ve biyomateryellerde atılma nedeniyle rekonstrüksiyon sistemi ve fonksiyonel sonuçlar bozulacaktır.

 

1- Cerrahide greft ve protezler

 

Rekonstrüksiyon materyalin cinsine göre avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Rekonstriksiyonda otogreft materyal (kemikçik, kartilaj, kortikal kemik), homogreft materyal (kemikçik, timpan zarı-malleus, total timpan zarı-ossiküler blok) ve biyomateryaller kullanılmaktadır. Biyomateryeller de biyoinert maddeler (proplast, plastipore) ve biyoaktif maddeler (hidroksiapitat) olarak ayrılır. Son yıllarda kompozit protezler de kullanıma sunulmuştur. Otogreft ve homogreft materyal uygulaması sırasında görülen fiksasyon, rezorbsiyon, dislokasyon ve adhezyon problemlerine karşılık biyomateryallerde; ekstrüzyon, lateralizasyon, dislokasyon problemleri ön plana çıkmaktadır

 

Greftin nihai konumunda ortaya çıkan gerginlik özellikle kolumella rekonstrüksiyonunda önemlidir. Greft üzerinde fazla gerginlik oluşturan protez, grefttin çadır şeklini almasına neden olmakta ve sonuçta atılmaktadır. Az gergin ortamda ise, greft ile materyal arasındaki temassızlık iletim problemlerini de beraberinde getirebilmektedir.

 

Greft iyileşmesi sırasında, greft dış kulak yolu kemik arka duvarına doğru lateralize olarak incelir. Bu durum kolumella rekonstrüksiyonunda protezin yerinden oynamasına ve lateralizasyonuna yol açabilir.

 

Greftin nihai konumundaki gerginliği ve lateralizasyonu önceden kestirilemeyen faktörlerdir ve bu durumda cerrahi deneyim ön plana çıkmaktadır.

 

 

Orta Kulak Risk İndeksi

 

Timpanoplasti cerrahisini etkileyen çok sayıda değişken, kurumlar ve cerrahlar arasında işitme ile ilgili sonuçların karşılaştırmasını zor hale getirmektedir.

           

Değişkenler, orta kulağın durumu (Örn; Mukozanın durumu, kolesteatomanın var olaması veya olmaması); kemikçiklerin durumu (stapesin olması veya sadece tabanın olması); kullanılan protezin tipi ve primer veya sekonder prosedür olması (revizyon veya kademeli) gibi maddeleri içerir. Postoperatif duyma sonuçları mastoidektomiyle birlikte olan timpanoplastinin aksine sadece timpanoplasti olanlarda tipik olarak daha iyiyidir. Parsiyel ossiküler protezlerde, total ossiküler protezlerle kıyaslandığında daha iyi işitme sonuçları beklenir. Parsiyel ossiküler protezler için 15 dB gap ve total ossiküler protezler için 20 dB gap iyi cerrahi sonuçlar olarak kabül edilir. Timpanoplastinin başarısını önemli derece etkileyen orta kulak mukozasının durumu ile kemikçik zincir hasarının yanı sıra kolesteatoma veya granülasyon dokusu varlığı kademeli cerrahiye gereksinim yaratan durumlardır. Kartush ve ark.’nın 2002 yılında yaptıkları OKRİ (Orta Kulak Risk İndeksi) birçok faktörü mümkün olan en kantitatif şekilde bize sunan bir sınıflandırmadır.

 

ORTA KULAK RİSK İNDEKSİ (OKRİ)

Risk Faktörü

Risk Değeri

OTORE

Kuru

0

Operasyon sırasında akıntılı 

1

İnatçı akıntı

2

Islak kulak+Yarık damak

 

PERFORASYON

Yok

0

Var

1

KOLESTEATOM

Yok

0

Var

2

OSSİKÜLER DURUM

M+İ+S+

0

M+S+

1

M+S-

2

M-S+

3

M-S-

4

Ossiküler fiksasyon

2

Stapez fiksasyonu

3

ORTA KULAK (Granülasyon veya Effüzyon)

Yok

0

Var

2

GEÇİRİLMİŞ KULAK CERRAHİSİ

Yok

0

Kademeli

1

SİGARA KULLANIMI

Yok

0

Var

2

 

Değişik patolojilerin preoperatif olarak risk indeksi tablosu şeklinde sunulduğu bu uygulama günümüzde kolaylıkla uygulanabilecektir. Bu indeks tablosuna göre 0-3 puan hafif, 4-6 puan orta, 7-12 puan ise ağır derecede hastalık tablosunu ifade eder.

 

Kaynaklar :

1) Alford BR, McFarlane JR, Neely JG. Homograft replacement of the tympanic membrane. Laryngoscope 1976;86:199-208.

2) Austin DF. Ossicular reconstruction. Arch Otolaryngol 1971;94: 525-535.

3) Austin DF. Reporting results in tympanoplasty. Am J Otol 1985;6:85-88.

4) Bellucci RJ. Dual classification of tympanoplasty. Laryngoscope 1973;83:1754-1758.

5) Black B. A universal ossicular replacement prosthesis: Clinical trials of 152 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104:210-218.

6) Bluestone CD, Cantekin EI, Douglas GS. Eustachian tube function related to the results of tympanoplasty in children. Laryngoscope 1979;89:450-458.

7) Brackman DE, Sheehy JL, Luxford WM. TORPS and PORPS in tympanoplasty: a review of 1042 operations. Otolaryngol Head Neck Surg 1984;92:32-37.

8) Campbell EE. Homograft tympanoplasty: a long-term review of 477 ears. Am J Otol 1990;11:66-70.

9) Chalet NI. Tympanic membrane transplant. Harper Hosp Bull 1964;22:27-34.

10) Cohen AM, Schwaber MK, Anthony LS, Jerger JF. Eustachian tube function and tympanoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:339-347.

11) Committee on conservation of hearing of the American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. Standard classification for surgery of chronic ear disease. Arch Otolaryngol 1965;81:204-205.

12) Deguine C. Staging in cholesteatoma surgery. Ear Nose Throat J 1993;72:197-200.

13) Donaldson I, Snow DG. A five year follow up of incus transposition in relation to the first stage tympanoplasty technique. J Laryngol Otol 1992;106:607-609.

14) Frootko NJ. Reconstruction of the ear. In: Booth JB, Kerr AG, eds. Scott-Brown's Otolaryngology, 5th ed, Vol. 3. The Ear. London: Butterworth, 1987:238-263.

15) Glasscock ME 3d. Contraindications to tympanoplasty II: an exercise in clinical judgment. Laryngoscope 1976;86:70-76.

16) Glasscock ME 3d. Ossicular chain reconstruction. Laryngoscope 1976;86:211-1221.

17) Green JD, Shelton C, Brackmann DE. Iatrogenic facial nerve injury during otologic surgery. Laryngoscope 1994;104:922-926.

18) Gyo K, Hinohira Y, Hirata Y, Yanagihara N. Incidence of attic retraction after staged intact canal wall tympanoplasty for middle ear cholesteatoma. Auris Nasus Larynx 1992;19:75-82.

19) Halik JL, Smith GDL. Long term results of tympanic membrane repair. Otolaryngol Head Neck Surg 1988;98:162-169.

20) House WF, Patterson ME, Linthicum FH. Incus homografts in chronic ear surgery. Arch Otolaryngol 1966;84:148-153.

21) Igarashi M, Konishi S, Alford BR, Guilford FR. The pathology of tympanosclerosis. Laryngoscope 1970;80:233-243.

22) Kaddour HS. Myringoplasty under local anaesthesia: day case surgery. Clin Otolaryngol 1992;17:567-568.

23) Kessler A, Potsic WP, Marsh RR. Type 1 tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:487-490.

24) Koch WM, Friedman EM, McGill TJI, Healy GB. Tympanoplasty in children: The Boston Children's Hospital experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:35-40.

25) Lau T, Tos M. Tympanoplasty in children: an analysis of late results. Am J Otol 1986;7:55-59.

26) Levenson MJ, Michaels L, Parisier SC. Congenital cholesteatomas of the middle ear in children: origin and management. Otolaryngol Clin North Am 1989;22:941-954.

27) Levinson RM. Cartilage-perichondrial composite graft tympanoplasty in the treatment of posterior marginal and attic retraction pockets. Laryngoscope 1987;97:1069-1074.

28) Matt BH, Miller RP, Meyers RM, Campbell JM, Cotton RT. Incidence of perforation with Goode T-tube. Int J Pediatr Otolaryngol 1991;21:1-6.

29) Ophir D, Porat M, Marshak G. Myringoplasty in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:1288-1290.

30) Parisier SC, Weiss MH. Recidivism in congenial cholesteatoma surgery. Ear Nose Throat J 1991;70:362-364.

31) Poe DS, Gadre AK. Cartilage tympanoplasty for management of retraction pockets and cholesteatomas. Laryngoscope 1993;103:614-618.

32) Rambo JHT. Musculoplasty: a new operation for suppurative middle ear deafness. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1958;62:166-177.

33) Rambo JHT. The use of paraffin to create a middle ear space in musculoplasty. Laryngoscope 1961;71:612-619.

34) Sheehy JL, Shelton C. Tympanoplasty: To stage or not to stage. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104:399-407.

35) Smyth GDL. Toynbee Memorial Lecture 1992: facts and fantasies in modern otology: the ear doctor's dilemma. J Laryngol Otol 1992;106:591-596.

36) Silverstein H, McDaniel AB, Lichtenstein R. A comparison of TORP, PORP, and incus homograft for ossicular reconstruction in chronic ear surgery. Laryngoscope 1986;96:159-165.

37) Stewart MG, Troendle-Atkins J, Starke JR, Coker NJ. Nontuberculous mycobacterial mastoiditis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:225-228.

38) Tos M, Lau T. Stability of tympanoplasty in children. Otolaryngol Clin North Am 1989;22:15-28.

39) Vartiainen E. Results of surgical treatment for chronic noncholesteatomatous otitis media in the pediatric population. Int J Pediatr Otolaryngol 1992;24:209-216.

40) Vartiainen E. Findings in revision myringoplasty. Ear Nose Throat J 1993;72:201-204.

41) Wehrs RE. Homograft ossicles in middle ear surgery. Am J Otol 1985;6:33-34.

42) Wullstein H. Theory and practice of tympanoplasty. Laryngoscope 1956;66:1076-1095. heehy JL and Shelton C. "Tympanoplasty: To stage or not to stage." Oto –HNS. Vol 104. No 3, pages 399-407.

Bu site en iyi 1024x768 piksel çözünürlük, IE 5+ tarayıcı ve yüksek renkte izlenir

Tasarım Dr.Oğuz BASUT ©2003