TİMPANOPLASTİDE BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Dr. Nusret İNCİ, Aralık 2004

İlk timpanik membran perforasyon cerrahisi 1640 yılında Banzer tarafından domuz mesanesinden aldığı greft ile denenmiştir. 1853’de Toynbee kauçuk disk kullanarak perforasyonun üzerini örtüp, işitmede iyileşmenin olduğunu belirtmiştir. 1863’de Yearsley pamuk toplarını perforasyon üzerine koyarak işitmeyi düzeltme yolunu aramıştır. 1877’de Blake potansiyel işitme kayıplarında günümüzde preoperatif değerlendirmede kullanılan kağıt yamaları kullanmıştır.1876’ Roosa, 1895’de Okneuff ilk kez perforasyon kenarlarına kimyasal  koter uygulayarak desepitelizasyon yapmıştır.1878’de ilk kez Berthold miringoplastiyi tanımlamıştır. 1939 yılında penisilinin keşfi ve ameliyat mikroskopunun kliniklere girişi fonksiyonel ameliyatların iki temel güvencesi olmuştur. Günümüzden yaklaşık 50 yıl önce, Prof. Dr. Wullstein ve Prof. Dr. Fritz Zöllner’in ilk kez modern timpanoplastiyi tanımlaması ile, kronik süpüratif otit cerrahisinde yeni bir çağ açılmıştır. İlk timpanoplasti greft olarak cilt kullanılarak (open masteidektomi teknik) mastoidektomi ile kombine yapılmıştır. Zaman içinde fonksiyonel neticelerin iyi olmadığı gözlenmiştir. Konulan cildin nedbe dokusuna değişmesinin hem zarın akustik özelliklerini bozduğu hem de mezotimpanumu daraltarak ossiküler fonksiyonu bozduğu görülmüştür. Açık bir mastoidde reenfeksiyon gelişmesi konulan grefti riske sokmuştur. O zamanlar sınırlı ve en ehil eller tarafından yapılmalarına rağmen vakaların % 60’ından fazlasında neticeler kötü olmuştur. Cilde alternatif olarak temporal fasya bir çok problemi çözmüştür ve 1961’de Storrs timpanoplastide temporal faysa greftini kullanmıştır. House (1961), Glasscock ve Sheehy (1967) bugünkü tekniklere benzer, timpanoplastide lateral greft tekniğini tanımlamışlardır. 1957’de Shea timpanoplastide medial tekniği kullanmıştır. Özel hallerde bu greft yetersiz kalıca yeni greftler geliştirilmiştir.  1956’da da Wullstein timpanoplastinin 5 tipini tanımlamıştır.

Günümüzde timpanoplasti cerrahisinde başırılı sonuçlar alınmasında rol oynayan veya başarısızlık sebebi olan prognostik faktörler ile ilgili olarak çeşitli çalışmalar yapılmasına karşın tüm dünyada kabul gören bir standartizasyon bulunmamaktadır. Ancak daha önce yapılan çalışmaların sonuçları ve kişisel deneyimler sonucunda timpanoplasti cerrahisi sonuçlarını etkileyen belirli prognostik faktörlerden bahsedilebilir.

Timpanik membranın embriyolojisi ve anatomisi

Timpanik membran gestasyonun 4. haftasında birinci brankial (faringial) oluktaki ektodermden, birinci faringial cepte bulunan tubotimpanik resesdeki endodermden, birinci ve ikinci brankial arktaki mesodermden gelişmeye başlar.

Timpanik membran 8x10 mm boyutlarında dış kulak yoluna 55 derecelik açıyla oval şekilde yerleşmiştir. Çevresi anulus veya anular ligament olarak bilinen fibrokartilajinöz yapıyla timpanik sulkusa bağlanmıştır. Malleusun lateral proçesinden uzanan anterior ve posterior malleolar foldlar arasında oluşan trianguler alan pars flaksida olarak bilinir ve pars tensada bulunan fibröz tabakadan yoksundur. Bu yüzden bu triangüler alan orta kulak boşluğunda negatif basınç varlığında koaylıkla ve öncelikle retrakte olur.

Timpanik membran 130 mikron kalınlığında olup  üç tabakadan oluşur. Dış ektodermal tabaka keratinize skuamöz epitelden, orta tabaka mezodermal fibröz yapıdan (derindekiler sirküler fibrillerden, yüzeydekiler radial fibrillerden), içte endodermal mukozadan oluşmuştur. Epidermal tabakanın migratuar özelliği bu yolla olup kendi kendini temizleyebilme özelliği de bulunmaktadır.

Timpanik membranın kanlanması derin aurikular arterin dalı olan anterior timpanik arterin petrotimpanik fissürden timpanik kaviteye girdikten sonra oluşan dallardan olmaktadır.

Timpanoplasti terimi, orta kulak işitme mekanizmasının, kulak zarı greftlemeli veya greftlemesiz, yeniden oluştutulmasını ifade eder. Kulak zarı greftlemesi genelde, orta kulak kavitesine girişim yapılmamışsa miringoplasti olarak ve sağlam kemik zincir varlığında cerrah orta kulağa girişim yapmışsa timpanoplasti olarak adlandırılır. Pratikte miringoplasti terimi, osiküloplasti yapılmaksızın uygulanan bütün kulak zarı rekonstrüksiyonları için de kullanılabilmektedir. Eş anlamlı birbaşka terim “osiküler zincir rekonstrüksiyonsuz timpanoplasti” ya da tip 1 timpanoplasti olabilir. Osiküler zincir defektinde “osiküler zincir rekonstriksüyonlu timpanoplasti = osiküloplasti” yapılır.

Ses dalgaları atmosferden kulak kepçesi ile toplanır ve DKY’de odaklanır. Kulak zarının titreşimleri ile kemikçik sistemine geçer ve oval pencerede perilenfe ulaşır. Orta kulak boşluğunda kemikçik sistemi iletiminden ayrı olarak hava yolu ile de, yani orta kulak boşluğundaki havanın titreşimleri ile, yuvarlak ve oval pencerelere sesin iletilmesi olanak içindedir. Ancak, kemikçikler yolu ile iletim esastır. Çünkü, sesin şiddeti kulak zarı ve oval pencere yüzeyleri arasındaki oran kadar artmaktadır. Buna hidrolik etki denmektedir. Bu sistemin kopuk ya da fiksasyon nedeniyle işlemez halde olması durumunda hava yolu ile iletim önem kazanır ama diğeri kadar etkin olmadığından iştmede kayıp hissedilir.

Bir kulakta İTİK yapacak en basit neden DKY’nin tıkanmasıdır. Bu durumda ortalama 30 dB’lik bir kayıp ortaya çıkar. KOM’da hemen hemen büyük çoğunlukla iletim tipi işitme kaybı (İTİK) vardır. İşitme kaybının nedeni kulak zarı perforasyonu, orta kulaktaki ödem ve akıntı, granülasyon dokuları, polipler, kolesteatoma, kemikçik zincirdeki kopukluklar veya fiksasyon, DKY’deki ödem ve debrisler olabilir.

Pars flaksida perforasyonlarının işitmeye önemli bir etkisi olmaz. Ancak , pars tensa perforasyonları işitme kaybına neden olurlar. Perforasyon iki biçimde ses enerjisi iletimini engelleyebilir.

1-Perforasyon nedeni ile ses aynı anda hem oval hem de yuvarlak pencereye ulaşır ve perilenfe aynı yönde basınç yapar. Her iki basıncın birbirne ters yönde etkisi ile perilenfin titreşimi mümkün olmaz veya daha az titreşir. (faz farkının ortadan kalkması)

2- Kulak zarı yüzeyindeki eksiklik kulak zarı ile oval pencere yüzeyleri arasındaki oranı etkiler; sonuçtada hidrolik etki azalır.

Hayvan deneylerinde peforasyonların özellikle alçak frekanslarda kayba neden olduğunu göstermiştir. İşitme kaybı, perforasyonun çapı ile orantılı olarak yükselir. Ayrıca pars tensadaki perforasyonların yerinin işitme kaybının derecesi ile doğrudan bir ilişkisi olabilir. Yuvarlak pencere karşısındaki perforasyonlar, ses dalgalarının direkt olarak yuvarlak pencereye ulaşmasına neden olacakları için faz koruma etkisini bariz olarak ortadan kaldırırlar. Bunun için kemikçik zincirin sağlam olması gereklidir. Manibrium malleinin kulak zarından ayrılmasına neden olan geniş perforasyonlarda (hidrolik etki’in düşmesi ve faz korumasının ortadan kalkmasına ek olarak) kemikçik zincirine titreşimlerin geçmesi engellenmiştir. Bu durumda işitme kaybı daha fazladır. Perforasyonun önde ya da altta olması durumunda kemikçik zinciri daha az etkilenir. İşitme açısından en etkin perforasyonlar üst-arka kadran perforasyonlarıdır.

Perforasyon ve kemikçik zincir kopukluğu bir arada ise aşağı yukarı işitme kaybı 38 dB civarındadır. Austine göre işitme kaybının analizi şu şekilde yapılmaktadır.

            Kaldıraç etkisi eksikliği                          : 7,5 dB

            Hidrolik etki eksikliği                             : 26,5 dB

            Faz koruma etkisinin ortadan kalkması   : 5,0 dB

            Toplam Kayıp                                       : 38,5 dB

            Toplam perforasyon ve kemikçik zinciri kopukluğu halinde ise işitme kaybının seviyesi 50 dB’i bulmaktadır. İşitme kaybının artmasına geniş perforasyon nedeni ile faz koruma etkisinin ortadan kalkması en önemli etkendir. Total perforasyon ve kemikçik zincir kopukluğında işitme kaybının analizi Austin’e göre şu şekildedir;

            Kaldıraç etkisi eksikliği                           : 7,5 dB

            Hidrolik etki eksikliği                             : 26,5 dB

            Faz koruma etkisinin ortadan kalkması    : 16,2 dB

            Toplam Kayıp                                        : 50,0 dB

Kulak zarının sağlam olduğu ancak kemikçik zincirinin kopuk olduğu durumlarda da işitme kaybı yüksektir. Bu olgular ya otitis media sekelidir ya da travmalar sonucunda ortaya çıkarlar. Buna cerrahi travmalar da dahildir. Bu kulaklarda ortalama kayıp 54 dB civarındadır. Austin’e göre kaybın analizi şu şekildedir;

Kemikçik zincirinde kopukluk                       : 38 dB

Kulak zarının ses iletimine gösterdiği direnç   :16 dB

Toplam kayıp                                             :54 dB

Eğer kulak zarı sağlam olgularda kemikçik zincir kopukluğu ile birlikte oval pencere blokajı da varsa kayıp 60 dB’e ulaşmaktadır. Konjenital oval pencere yokluğu, obliteran otoskleroz ve timpanskleroz vakalarında görülen bir durumdur. Her iki pencerenin birlikte oblitere olması kaybı daha da arttırmaktadır. Bu iletim tipi işitme kaybında oluşabilecek en fazla kayıptır.

Normal timpanik membran vibrasyonları

Kronik otitis mediada mevcut patolojinin sınıflandırılması ve yapılacak cerrahinin standartisazyonu son derece güçtür. Bunun nedeni kronik otitin çok farklı patolojik ve klinik konfigürasyonlarla ortaya çıkmasıdır. Kronik otitis mediada cerrahi için ele alınan hastalık inaktif veya aktif süreçte olabilir. İnaktif süreçte; persistan zar perforasyonu, adesiv otit, atelektazi ve retraksiyonlar, timpanosklerozis gibi patolojiler görülebilir. Aktif süreçte ise; aktif mukozal hastalık, granülasyon ve polip formasyonu, enfeksiyon, kolesteatoma sık karşılaşılabilecek patolojileri oluşturmaktadır. Nadir olamayarak bu patolojilerin birkaçı bir arada görülebilmektedir. Tüm bu klinik varyasyonlarda, hastalığın eradikasyonu için söz konusu olabilecek prognostik parametreler de farklı olacaktır.

Timpanoplasti Endikasyonları

1- Zar  perforasyonu

2- Orta kulak kaynaklı iletim kayıpıları (timpanoskleroz, kemikçik fiksasyonu, orta kulağın konjenital anomalileri)

Zar rezeksiyonu yapılması gereken durumlar (atelektazi, derin retraksiyon poşları)

Timpanoplasti cerrahisi girişimlerindeki hedefler;

1- Rekürrens enfeksiyonların önlenmesi, kuru ve güvenli bir kulak elde edilmesi

orta kulak hastalığının progresyonunu durdurulması

2- İşitmenin resterasyonu

3- Perforasyonun kapatılması

4- Hastanın beklentilerini karşılanması (?)

Timpanoplasti cerrahisinde başarı için, hasta açısından hastalığına ait sorunların sürekli çözümü, cerrah açısından patolojik dokuların tümüyle temizlenip doğal yapıya en yakın rekonstrüksiyon ile anatomo-fizyolojik iyileşmenin sürekli sağlanmış olması gerekmektedir.

Kartush JM. tarafından 2001’de timpanoplasti cerrahisinde prognostik intraoperatif ve postoperatif risk faktörlerini “orta kulak risk indeksi” şeklinde sayısal değerler vererek sınıflandırmıştır.

Orta Kulak Risk İndeksi (OKRİ) 2001

Perforasyonun yeri ve şekli önemlidir. Otoskopla veya gerekirse mikroskopla yapılmalıdır. Santral perforasyonlar kolesteatomlu kronik otitis medialar dışında görülür. Ancak perforasyonun santral olması mutlak kolesteatom olasılığını ortadan kaldırmaz. Santral perforasyonlu otitis medialarda da % 8 – 18 arasında kolesteatoma rastlandığı bildirilmiştir. Genellikle bu tip kolesteatomlu KOM’lar konjenitaldir ve geç olarak saptanmışlar ve gelişen kolesteatom sonucu perforasyon meydana gelmiştir. Bu tip kolesteatomlar genellikle manubrium mallei çevresindedir ve manibrium alt ucu yassı epitelle örtülüdür.

KOM’nın inaktif evresi santral bir perforasyon ve kuru bir kulakla karakterizedir. Perforasyon kenarları incelmiş ve yer yer yassı epitelle kaplanmıştır. Kulak zarı incelmiş ve üzerinde kalsiyum plakları bulunur. Bu bulgular ya KOM iyileşmesine ya da travma ve parasentez sonunda pars tensada bir perforasyonun kalmasına işaret sayılır. Marjinal ve attik perforasyonları pars tensanın arka üst kadranında veya attikteki retraksiyon poşları ise genellikle kolesteatom işareti olarak kabul edilir. Bu tip perforasyonlarda ve retraksiyon poşlarında ameliyat endikasyonu vardır. Bununla birlikte, marjinal perforasyonlar sekonder bir olaydır ve “papillary in-growth” yolu ile kulak zarında perforasyon olmadan kolesteatom gelişebilir. Ancak ilerlemiş devrelerde marjinal perforasyonlar ortaya çıkar. Bu tip perforasyonlar retraksiyon poşları ve adeziv otitlerden sonra görülür. Adeziv otitlerin ileri evrelerinde kulak zarı total olarak perfore olabilir ve bütün orta kulak yassı epitelle kaplanmış olabilir. Adhezif otitilerin ileri evrelerinde perforasyon kural değildir. Zar mezotimpanuma adhezyonla perfore olmadan kalabilir (çoğunlukla).

Kulak zarında adacıklar halinde ya da tümüyle timpanosklerotik odaklar bulunabilir. Timpanoskleroz olgularında kulak zarı her zaman perfore olmayabilir. Olguların çoğunda timpanoskleroz sadece kulak zarına lokalizedir. Bu durumda iletim tipi işitme kaybıda görülmez.

Otoskopik ya da otomikroskopik incelemede perforasyondan görülen orta kulak mukozası da iyi değerlendirilmelidir. Eğer mukoza çok ödemli ve perforasyon kenerlarından dışarı taşıyor ya da hiç olmazsa bu seviyeye kadar ulaşıyorsa bu önemli belirtidir. Mastoidin küçük ve hücrelerin tam gelişmediği, antrumun dar ve derinde olduğu vakalarda görülen bir KOM çeşididir. Atik ve kemikçikler ve orta kulak, östaki borusunun ağzı tamamen granülasyon dokusu ile kaplıdır.

Timpanoplasti cerrahisinde başarı kriterleri

İşitme fonksiyonunu iyileştirmek için cerrahın timpano-ossiküler sistemin 4 ayrı yapısal grubunu gözden geçirmesi gerekir. Bunlar;

1- Titreşen bir kulak zarı

2- Titreşen zarla oval penceredeki labirent içindeki sıvıların kolumellar etkileşmesi

3- Labirentin oval ve yuvarlak penceresi arasında doğru bir ilişki

4- Östaki tüpü yoluyla orta kulak boşluğunun iyi bir şekilde aerasyonu

Timpanoplasti operasyonlarının teknik çalışması bu 4 yapının doğasının anlaşılması ve tamir edilme metodlarının anlaşılmasını gerektirir.

Timpanoplasti cerrahisinde başarıyı belirleyen intrensek ve ekstrensek faktörler bulunmaktadır (Kartush JM.-2001)

İntrensek Faktörler

1- Östaki tüp fonksiyonu

2- Hastalığın şiddeti-Mukozal patoloji

3- Kemikçik zincirin durumu

1- Timpanoplastide Östaki Tüpü Fonksiyonu

Östaki borusu 31-38 mm uzunluğunda, nazofarenks ile kavum timpaniyi birleştiren bir borudur. Timpanik kavite ön duvarının üstündeki 3-4 mm çapındaki timpanik ostiumdan başlar, öne aşağı ve iç yana doğru ilerler. Nazofarenkse açılan ağzı ovaldir ve vertikal çapı 7-8 mm, horizontal çapı ise 4-5 mm’dir. İki bölüme ayrılmıştır: Kemik ve kıkırdak. 1/3 dış kısmı kemikten meydana gelip orta kulağın uzantısı olarak düşünülmüştür. Bu nedenle kemik kısmına orta kulak enflamasyonları kolayca uzanır. Pnömotize hücreler bu kemik kısmı sarar. Bu enfeksiyonlar mastoid hücrelerde görülen enfeksiyonlar gibidir. Yine izlenen diğer durumlar borunun polipoid mukoza, fibroz doku ve enflamasyona sekonder oluşan kemik doku ile obstrüksiyona uğramasıdır. Kıkırdak ve kemik kısım arasındaki isthmus 1-2 mm çapı ile borunun en dar yeridir ve yaşa göre değişir. Doğumda kısa, geniş ve daha horizontal seyir gösterir. İstmus belli belirsizdir. Erişkinde 30-40º açılanması mevcuttur ve daha vertikal seyreder. Bu anatomik farklar östaki tüpünün açılıp kapanma mekanizmasınıda etkiler. M.tensor timpani ve diğer tuba kasları aynı embriyolojik orijinli olup 5.kranial çiftinden uyarılırlar. M.tensor veli palatini, M.salpingofaringeus, M.levator palatini faringeal orifisin açılmasını sağlarken bir ucu tuba östakinin kıkırdak kısmına, diğer ucu ise malleusa tutunan tensor timpani ise kemikçiklerin hareketini düzenler.

Musküler aktivite nedeniyle kıkırdak boru açılır. M.tensor palatini esas dilatatördür. Buna rağmen levatör veli palatini açılışı destekler. Tensor timpani kasıda malleusa bağlanır, orta kulak basıncını arttırır. Boru açılıma orta kulak kısımından başlar. Bu nedenle tensor timpani kasılımı boru açılımını kolaylaştırır. Eğer intratimpanik basınç 100-150 mm H2O’yu aşarsa boru kendiliğinden kas aktivitesine ihtiyaç göstermeden de açılır.

Östaki borusundaki yetmezlik, kronik otit etyopatogenezinde olduğu kadar cerrahi ardı başarısızlıkların da en büyük nedenlerinden birisidir. Timpanik perforasyonda tubal disfonksiyonun prognostik önemi büyük olmasına karşın fonksiyon değerlendirmesinde herkes tarafından kabul edilen yöntem yoktur. Bazı cerrahlar tarafıdan basit klinik gözlemler uygulanmaktadır. Valsalva ve Politzer manevrası ile orta kulağı havalandırabilme, otolojik fazların farenksde hissedilmesi, oterenin olmaması, diğer kulağın havalanması, perforasyon üzerine konulan sigara kağıdını birkaç hafta tutabilme özelliği başarılı bir timpanoplastinin önceden tahmin edilmesine yardımcı göstergeler olarak değerlendirilmiştir. Günümüzde kronik cerrahisi ağırlıklı olarak patolojinin eradikasyonuna göre yönlendirilmektedir. Buna karşın, hastalığa neden olabilecek östaki disfonksiyonuna yönelik olarak doğrudan bir yaklaşım doğru değildir. Bu nedenle önceden belirlenemeyen östaki disfonksiyonunun postoperatif geç dönemde tekrar sorunlara yol açması muhtemeldir.

Östaki disfonksiyonun varlığı, cerrahi sırasında mukozal hastalık ile bir arada bulunduğunda ampirik olarak değerlendirilebilir. Cerrahi sırasında östaki ağzında blokaj, mukozal hipertrofi, mukoid sekresyon gibi bulgular östaki disfonksiyonu lehine değerlendirilebilir. Bu durumda kapalı kavite oluşturulurken, ileride ventilasyon ile ilgili sorunlarla karşılaşılabileceği unutulmamalıdır.

Standart timpanometri yöntemi birçok klinisyen tarafından östaki tüpü fonksiyonu ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Burada orta kulakta aletle oluşturulan negatif ve pozitif basıncı eşitleme yeteneği ölçülür. Ancak bu testin prognostik değeri istenildiği düzeyde değildir. Cohn ve ark. Zayıf östaki tüpü  fonksiyonuna rağmen 26 vakanın 19’unda başarılı timpanaplasti bildirmişlerdir. Bluestone ve ark. ise iyi, aktif östaki tüp fonksiyonu duvarına rağmen 8 olgunun 5’inde sonucun başarısız olduğunu bildirdiler. Aktif östaki tüp fonksiyonu tubanın m.tensor veli palatini aktivitesinin sonucu olarak açılmasını gösterirken, pasif fonksiyon daha çok tubal kartilaj, paratubal kitle, uzunluk ve lümen özellikleri gibi yapısal özelliklerle ilşkilidir. Aynı merkezde yapılan aktif ve pasif östaki tüp fonksiyonlarının değerlendirildiği bir başka çalışmanın sonucunda ise iyi östaki tüp fonksiyonunun iyi klinik gidiş göstergeli olduğu, ancak zayıf östaki tüp fonksiyonunun kötü prognozu göstermekte yararsız olduğu sonucunu bildirmişlerdir. Yarık damaklı çocuklarda da timpanoplasti başarı oranı % 68 ‘dir.

2- Timpanoplastide Mukozal Patoloji

Kronik otitis mediada en sık rastlanan belirti akıntı olup süresi, sıklığı, yapısı ve kokusuna dikkat edilmelidir. Kötü kokulu, aralıklı, kanlı ve yineleyici akıntılar orta kulak ve mastoidde burjon, osteit ve granülamatöz hastalığı işaret eder. Elektif timpanoplastiler için pek çok yazarın ortak görüşü kulağın enfeksiyonlarından arındırılmış olması ve otore üzerinden belirli (3-6 ay ) süre geçmiş olması, operasyonun kuru kulakta yapılması yönündedir. Sheehy aktif otere varlığında overlay teknik kullanıldığında greft tutma oranının azalmadığının görüşündedir. Perfore akıntılı kulaklarda 70 derece alkolün bir haftayı aşkın bir süre topikal olarak uygulanması, promontoryum mukozasında mikrootoskopide açık kahve rengi ince kıvrımlar halinde izlenebilen vasküler trombozlara yol açarak, yapılacak timpanoplastide greftin tutmayarak atılmasına neden olacak bir risk oluşturacaktır. Zorunlu koşullarda daha ılımlı bir formül olan % 4 asit borik içeren 60 derece alkol, perfore kulaklara da 5 günü geçmemek koşuluyla, sakıncasız topik olarak uygulanabilecektir. Becvaroski and Kartush timpanoplastide otorenin yaratacağı başarı riskini sınıflamışlardır. Prognozun en iyi olduğu timpanoplasti  cerrahisi ince ve normal görünümde orta kulak mukozası durumudur (Tablo 2).

Kuru, fakat kalınlaşmış orta kulak mukozasında prognoz, ince ve normal görünüme göre daha kötüdür. Nemli ve kalınlaşmış orta kulak mukozasında, var olan enfeksiyon iyileşme döneminde ise prognoz iyi, enfeksiyon kalıcı ise prognoz kötüdür. Orta kulak mukozası ödemli, yüzeyel mukus bulunması halinde, granülasyon dokusu bulunması halinde ve aktif KOM’nın bulunduğu pulsatil sekresyonla seyreden hastalık halinde prognoz kötüdür.

Tablo-2

Her ne kadar erken greft reddi ve/veya protezin atılmasında östaki borusu disfonksiyonu suçlanırsa da orta kulak boşluğunda yeterli mukoza oluşmaması en önemli neden olarak görülmektedir. Mukozal hastalıklı bölgelerin kaldırılması ile çıplak promontoryum kemiği ortaya çıkmaktadır. Bu olay malleus altı greftleme ile greft promontoryum arasındaki mesafade yapışıklık meydana getirebilir. Denemelerde yapışıklığın hasar ve akut enfeksiyon arasındaki ilk birkaç gün içinde meydana geldiği görülmüştür.

Belluci’de prognozda önemli olan orta kulak mukozasının durumunu klasifiye etmiştir.

Orta kulağın durumu;

Grup 1 - Kuru kulak

Grup 2 - Ara ara akan kulak

Grup 3 - mastoidit ile birlikte persistan drenaj

Grup 4 - Nazofaringial malformasyon ile birlikte persistan drenaj (yarık damak, koanal atrezi)

Timpanoplasti sonrası görülen komplikasyonlarda en önemli etmen tuba-timpanik mukozaların kronik enflamatuar durumuna bağlı olarak gelişen ventilasyon bozukluklarıdır. Bu nedenle timpanoplasti uygulanacak vakaların, üst solunum yollarının ve orta kulak boşluklarının mukozalarının akıntısız ve normale yakın bir durumda bulunması, tubalarının ise fizyolojik olarak geçirgen olması gerekmektedir.

İnce ve normal görünümde- En iyi prognoz !

Kuru fakat kalınlaşmış- Prognoz daha kötü

Nemli ve kalınlaşmış- Enfeksiyon iyileşme döneminde ise  prognoz iyi, kalıcı ise kötü !

Mukoza kalınlaşmış, ödemli, yüzeyel mukus

Granülasyon dokusu, ödemli, akıntılı

Ödemli ve pulsatil sekresyon- Aktif KOM (akut enf.)

Adezyonların önlenmesi için plastik maddelerin kullanımı kademeli timpanoplastide iyi sonuçlar verebilmektedir. Küçük disklerin yerleştirilmesi veya daha kısa süreli vakalarda gelfoamların konulması adezyon ve skar oluşması riskini azaltmaktadır. Bu materyaller yerinde bırakılabilir veya plastik, rezidüel-rekürren hastalık için orta kulak eksplorasyonunun yapılacağı veya ossiküler rekonstrüksiyonun uygulanacağı second-look uygulamalarda çıkartılabilir.     

Mukoza kadar kemikçiklerin durumu ve hiyalen plakların varlığı ve dereceside önemlidir. Orta kulak mukozasının sağlıklı olması arzu edilir, epitelizasyon veya içeriye skuamöz epitel girmesi sorunu arttırır ve mutlaka temizlenmelidir. Önemli miktarda burjone doku veya granülasyon dokusu içeren mukozalarda ameliyat sonrası yapışıklıklar olabileceği unutulmamalı ve tuba çevresi dikkatle gözlenmelidir. Ödem veya tam blokaj, rekonstrüksiyon sonuçlarını olumsuz etkiler.

Mukozada yerleşmiş hiyalen plaklar sorun teşkil etmeyen yerlerdeyse, olduğu gibi bırakılabilir. Yoğun plaklar altındaki kemik dokuyu yumuşatıp  inceltilebileceği gibi gereksiz temizlemelerden kaçınmak gerekir. Kemikçikler ve pencereler çevresinde yerleşik olanlar küçük parçalar ve nazik maniplasyonlarla temizlenmelidir. Zara ait mirengosklerotik odaklar sorun oluşturmayan bölgelerdeyse bırakılabilir.

Mukozal patolojide cerrahide açık olarak orta kulak mukozası patolojik görünümde de olsa timpanik boşluğun mukozası mümkünse korunmalıdır. Orta kulak mukozasının büyük bir iyileşme kabiliyeti vardır. Promontoryum soyulması daha fazla yapışıklık olasılığını arttırdığı için yapılmamalıdır.

Akıntılı kulağa uygulanan cerrahide mastoidektomi ile aynı aşamada timpanoplasti uygulanacaksa; hipotimpanik hücreler gözlenip septalar kaldırılıp genişletilmelidir. Epitimpanum ve mezotimpanumu ayıran adhezyon ve membranlar açılmalıdır. Tubal orifisler her zaman gözlenip, ağzını kapatan mukozal patolojilerin olmadığına dikkat edilmelidir. Timpanoplasti rekonstrüksiyonunda otogreft tercih edilmelidir. Operasyonun sonunda 7-10 gün kadar,mastoid kavitenin havalanmasını sağlayacak kalın bir tüp dren konulmalıdır.

3- Timpanoplastide Kemikçik Zincirin Durumu

Timpanoplastilerin fonksiyonel başarısı öncelikle ossiküloplastilere bağlıdır. Kronik otitis mediada patolojik dokunun kitle etkisi ile erozyon, destrüksiyon veya adezyonlar yoluyla ossiküler zincir etkilenebilmektedir. En sık rastlanan ossiküler defekt inkus nekrozudur. Bunu stapes üst yapısının erozyonu izlemektedir. Austin, olguların % 59’unda malleus ve stapesin sağlam olduğunu ve stapes üst yapısının % 23 olguda mevcut olmadığını tespit etmiştir. Becvaroski and Kartush timpanoplastinin başarında rol oynayan kemikçiklerin durumuna göre riskleri sınıflamıştır.

Bir başka sınıflandırma;

Austin Sınıflandırılması

Malleus (+), stapes suprastrüktürü (+), inkus (-)   ---  İyi prognoz

Malleus (+), stapes suprastrüktürü (-),  inkus (-)   ---  İyi prognoz

Malleus (-),  stapes suprastrüktürü (+), inkus (-)   ---  Kötü prognoz

Malleus (-),  stapes suprastrüktürü (-),  inkus (-), mobil footplate (+)   ---  Kötü prognoz

İşitmeyi restore edebilmek için, ses basıncı transfer mekanizmasının vibrasyon yapan timpanik membranı koklear sıvılarla bağlantılı hale getirilmesi gerekmektedir. Bu, hastanın kendi kemikçikleri şekillendirilip yeniden yerleştirilerek veya ilk seans ile ikinci seansda prostetik materyaller kullanarak başarılabilir.

Fonksiyonel başarı için üç temel kural bulunmaktadır;

1- Kemikçik zincir timpanik kavitede serbest olarak bulunmalıdır (lateral temas olmamalıdır).

2- Kemikçik kitlesi korunmalıdır ve timpanik kavitede bir bütün olarak salınım yapmalıdır. Kemikçiklerin birbirinden bağımsız olarak hareket etmemeleri gerekmektedir.

3- Protezlerden kaçınılmalıdır. (Bu son kural bügün için tartışmalıdır.)

Ossiküler rekonstrüksiyon materyelleri, otogreft veya allogreft (ossiküler, kıkırdak vb.) ile alloplastik prostetik materyaller olmak üzere çeşitli gruplara ayrılabilir. Ossiküler transposizyon, özellikle inkusun transpozisyonu ve kemik veya kıkırdak gibi çeşitli çeşitli otojen materyallerin kullanılması, belirli durumlarda daha üstün sonuçlar sağlayabilmektedir. Ancak bu tür materyallerin kullanılması, eğer daha iyi bir şekillendirme isteniyorsa daha fazla operatif zaman harcanmasını gerektirmektedir.

Hastanın kendi kemikçikleri tamamen erode olmuşsa, kendi kemikçikleri kolesteatomla ilişkili ise, virüs/prion ile test edilmiş herhangi uygun allojenik donör bulunamamışsa protezler tercih edilir. Ossiküler zincir rekonstrüksiyonuna karar vermede kritik olan konu mobil bit stapes veya footplate’in var olup olmadığıdır. Stapes kapitulum’u ile timpanik membran arasına parsiyel ossiküler protezler yerleştirilebilir. Stapes üst yapısının mevcut olmadığı durumlarda total ossiküler protezler kullanılır. Bunlar timpanik membran ile stapes footplate’i arasına yerleştirilmiştir.

Ossiküler zincir rekonstrüksiyonu ile ilgili kritik prensiplerden biri, timpanik membran ile stapes (veya footplate) arasında yeterli bir gerilimin bulunması gerekliliğidir. Bu gerilim, rekonstrüksiyonun yerinde durmasını ve atılma gelişmesini önlemek için gereklidir. Protez uzunluğunun doğru bir şekilde hazırlanması, iyi işitme sonuçlarının elde edilmesi için gereklidir. Doğru uzunluk kritik önem taşımaktadır. Kemikçik kitlesinin ufaltılması, impedansı azaltıcağı için kompliansı arttırıcı sesin iletimini kolaylaştırıcı rol oynar.

Ancak hangi protez kullanılırsa kullanılsın üst plarformun atılma riskini en aza indirgediği için yüzeyi kartilajla desteklenmelidir.

Timpanoplasti cerrahisinde başarıyı belirleyen ekstrensek faktörler (Kartush JM.-2001)

1- Cerrahinin planlanması

2- Evreleme

3- Cerrahi teknik

4- Greft ve protezin yapısı

1- Cerrahinin Planlanması

Cerrahinin planlanmasında fizyolojik, anatomik ve patolojik faktörler rol oynamaktadır. Timpanoplastide başarıyı etkileyen fizyolojik faktörlerde, kemik yolu/hava yolu işitme eşiği ve iletim tipi açıklığın miktarı, hastanın yaşı önemlidir.

a) Temel akustik fizyoloji

Kulak zarı ve üç kemikçik sadece pasif ileticiler değildir aynı zamanda enerjiyi manüple ederlerr. Ses, impedansı düşük havadan, yüksek impedanslı iç kulak sıvı sistemine geçerken büyük bir enerji kaybı olur. Zar ve kemikçikler fizik ve fizyolojik özellikleri ile bu açığı kapatacak özelliktedir. Cerrahın kullandığı rekonstrüksiyon materyellerinin biyolojik, fizik yapıları, bunların montajındaki yöntemler ne kadar akustik yasalara uygunsa, fonksiyonel neticeler de o kadar normal değerlere yaklaşır. Cerrah hem zarı, hem de kemikçikleri tamir etmek zorunluluğunda ise doğal yapıyı gerçekleştirmesi olanaksızdır. Fakat mümkün olduğu kadar doğal sisteme yakın tamir yapabilir. Bu gibi vakalarda bir miktar iletim açıklığı kaçınılmazdır.

Kulak zarı alanı konstant olmayıp 0,6/0,8 cm² arasında değişir. Stapes tabanı ise onun 17/20’de biri kadardır (hidrolik oran). İnkus ve malleus kemikçiklerinin kolları ve ağırlık merkezlerine göre gerçekleştirdikleri güç, kaldıraç prensiplerine bağlı olup (kaldıraç etkisi) 1,3 katsayılıdır. Bu iki etki ile ses enerjisi stapes tabanında 23-26 kat daha yüksek olmaktadır. Zar/akustik iletim ilişkileri;

1- Zarın alanı, titreşim kapasitesi

2- Zarın orta tabakasında, gerginliği sağlayarak impedansı azaltan bağ dokusu tabakası ağının bulunması

3- Zarın periferinde bağ dokusu fibrillerinin gerilimini destekleyen anular ligamanın bulunması

4- Zarın üst ortasında, zarın santraline kadar ulaşan manibrium malleinin in situ pozisyonu. Zar, titreşim enerjisinin minimal impedans ile kemik zincire aktarılmasını sağlar. Tüm akustik alıcı ve verici yüzeyler konik şekildedirler. Düz bir yüzey akustik enerjiye impedans gösterir. Zar konik yüzeylidir ve bu iç bükeyliği manibrium mallei sağlar. Zarın konik olması yüksek tonlar ve hormoniklerin oluşmasına olanak sağlayarak enerjide kesilme olmaksızın devamlılığını sağlar. Manibriumsuz düz bir zar yüksek tonlar ve harmoniklerin distorsiyonuna neden olarak enerjinin akışını zayıflatır.

5- Zardan başlayarak stapes tabanına iletilen enerjide maksimal üretim ve konduksiyon (enerjinin manibrium mallei üzerinden aktarılması ile aktarım maksimal düzeyde olmaktadır. Zardan tabana direkt enerji transformasyonu [lateral transmisyon=kolumellar efekt] akustik enerjiyi absorbe etmek yerine reflekte ederek yüksek impedanslara neden olur).

Stapes oval pencereye dik olduğu için stapes hareketi piston şeklindedir. Stapes başına kadar olan kesimde ise enerji angular bir hareket ile ulaşır. Stapes angular ligamanı 0,005 inch’dir. Bu dar band tabanın vestibüle hareketlerini sınırlar. Zarın hareketlerinin moleküler düzeyde olması, zarla taban arasında büyütücü bir mekaniği gerekli kılmıştır. Şayet air/bone enerji amacın çok üstündeki değerlere ulaşacak olursa m.stapedius ve tensor timpani kasları kemik zincir hareketini engeller. Bu iki kas sinerjik ve senkron çalışarak antogonist bir çekimle zinciri filkse ederler.

Stapes piston şeklinde hareket etmez. Hareket şekli şiddete göre değişir. Menteşe hareketi yapar. Zar/taban amplitüd rasyosu 2/1 olduğu düşünülmektedir. Taban basıncının zara göre 26 kat olması buna mukabil amplitüdün sadece iki misli olması taban çevresi anuler ligaman fiziği ile ilişkilidir. Taban çıkartılarak yapılan stapedektomi sonucu koklear kayıpların bu mekanizmanın devreden çıkması ile açıklanmaktadır.

Kolesteatoma olmadığı durumlarda 20 dB ya da daha az işitme kaybı intakt bir kemikçik zincir olduğunu düşündürür. Kolesteatom varlığında kemikçik zincir eksik olsa bile kolesteatom kitle etkisiyle işitme kaybını azaltabilir. 30 dB’den daha büyük kayıp, kemikçik zincir defektini akla getirmelidir.

Timpanoplastiden sonra subjektif kazanç hissini belirleyen parametreler, hava yolu eşiği, hava kemik yolu aralığı, subjektif işitme değişikliğidir. Timpanoplatiden sonra 10 dB’lik kazanç % 39, 30 dB’lik kazanç % 100 subjektif kazanç hissi sağlar. Subjektif kazanç hissi opere kulak iyi duyan kulak oluyorsa % 92, opere kulak kötü duyan kulak olarak kalıyorsa % 73 subjektif kazanç hissi vardır (Yuen et al.,ORL-2000).

Bu anatomo-fizyolojik bilgilerin ışığında kulak cerrahisinde  işitme açısından başarı için;

1- Doğal fiziğe dikkat edilmeli ve fizyoloji korunmalıdır.

2- Zarı kapatmak için kullanılacak greftin bir stiffness’i (katılığı) olmalıdır. Bu nedenle mezenkimal doku ihtiva etmelidir (faysa, periost, perikondrium, kıkırdak…). Bunların seçimini patolojinin durumuna göre yapılmalıdır.

3- Zarın anuler ligamanı korunmalıdır.

4- Manibrium mallei varsa muhakkak korunmalıdır. Yoksa bu kesime küçük bir kemik monte edilmelidir.

5- Overlay yaymada manibriumun üstünü kapatma. Greften küçük bir V çıkararak manibrium greft yüzeyinde serbest kalacak şekilde yayılmalıdır.

6- Kemik zincir iletisi daima m.malleiden başlatılmalıdır. Bu hareketi kolaylaştırmak için malleusun boynunu kesilebilir.

7- Grefti yayarken zarın konik fiziği korunmalıdır.

8- Stapes tabanı açılıyorsa hasta akustik enerji ve  barotravmadan korunmalıdır.

9- Zar greftin mezotimpanumu küçültmesi engellenmelidir.

10- Mecbur kalmadıkça zincir iletisi zardan başlatılmalıdır.

b) Timpanoplastide Yaş Faktörü :

Küçük çocuklarda östaki tüp fonksiyonu, adenoid vejetasyonu, üst solunum yolu enfeksiyonunun sıklığı gibi yaşla ilişkili kötü yöndeki etkenler göz önünde tutularak bazı araştırmacılar belli bir yaştan önce timpanoplasti yapılmaması gerektiği fikrini savunmuşlardır. Zaten 3 yaş altında kalıcı perforasyonlar nadiren görülüp, genelde spontan kapanırlar. Çocuklarda timpanoplasti başarı oranı 35 ila 93%’tür. Çocuk timpanoplastilerinde yaş, uygulanan cerrahi teknik, kontralateral kulağın durumu, adenoidin bulunması, aktif enfeksiyonun bulunması, perforasyonun boyutu ve lokalizasyonu, östaki tüpünün fonksiyonu başarıyı belirlemektedir. Yine Cura O. (2002), çocuklarda timpanoplasti endikasyonunun çocuğun yaşından çok kulaktaki perforasyonun yeri, boyutları, immün sistemi henüz olgun hale gelmemiş olduğundan tuba-timpanik mukozaların frajilitesi, otitis media insidansı ve karşı kulağın durumuna göre karar verilmesi gerektiğini belirtmiştir. Çocuklarda immun sistem tam gelişmemiş olduğundan ve damak-tuba sistemi de uyuşumunu tamamlamamış olduğundan kolesteatomsuz vakalarda çocuklarda timpanoplastinin 10 yaş çevresinde yapılması gerektiğini belirtmiştir. Tos ve Lau (1998), perforasyonun kapatılması için alt sınırın olmadığını belirtmişlerdir ve yaptıkları bir çalışmada 2-7 yaş grubu ile 8-14 yaş grubu arasında başarı oranı açısından anlamlı fark bulmamışlardır. Bu yüzden ossiküler zincir rezorbsiyonunun artacağı nedeniyle erken yaşta timpanoplasti yapılmasını destklemişler; ve doğru endikasyonlarla timpanoplasti yapılacaksa erişkinlerden daha çok çocuklarda denenmeye değer olduğunu belirtmişlerdir. Kessler ve ark. (1994) 2-6 yaş grubundaki 206 hasta üzerinde yaptıkları miringoplasti operasyonunun % 75-94 oranında başarı olduğunu belirtmişlerdir.Glasscock 3 ve 4 yaş, Bailey 6 yaş, Berger ve Koch 8 yaş, Raine ve Singh 12 yaşa kadar cerrahi başarı açısından beklenilmesini önermişlerdir. Goodman ve Walance ise puberteye dek beklenilmesini önermişlerdir. Halik ve Smyth (1988), anterior perforasyonlu 10 yaşından küçük çocuklarda başarılı sonuçlar almanın zor olduğunu belirtmişlerdir.

Suyht tekrarlayan her enfeksiyonun kemikçik zincirde kısmen veya tamamen immobilizasyon riskini arttırdığını belirtmiştir. Çocuk yaş dönemde basit bir miringoplasti ile tedavi edilebilecek bir kulakta, operasyon ertelendiği takdirde ileri dönemlerde fonksiyonel yönden iyi sonuç elde etme şansı büyük oranda yitirilecektir.

Optimal timpanoplasti yaşı üzerinde belirgin fikir ayrılıkları olmakla birlikte pek çok araştırmacı çocuklardaki timpanoplasti başarı oranını yetişkinle eşit olarak bildirmektedir. Pek cerrah timpanoplasti sonuçlarında yaşın önemli bir kriter olmadığını ve her yaşta yapılabileceğini kabul etmektedir.

Üç yaş grubunda (0-8/9-12/13-19) 381 operasyon içeren bir çalışmanın sonucunda ise gruplar arasında klinik gidiş açısından fark olmadığı ve timpanoplastinin her yaştaki çocuklarda güvenli ve efektif olduğunu göstermişlerdir. Strang östaki tüpünde ventilasyon fonksiyonunun tam işlemesi ile ilgili morfolojik değişikliklerin 7 yaşta en belirgin olduğunu bildirmiştir. Koch 8 yaş ve üzerindeki timpanoplastilerde % 81 başarı oranının olduğunu, 8 yaştan küçük çocuklarda % 30 başarı oranı olduğunu belirtmiştir Ancak bu çalışma dışında 8 yaş ile klinik başarı oranları arasında ilişki bildirilmemiştir.

Podoshin ve ark. 9-14 yaş arasındaki çocuklarda uyguladıkları timpanoplasti başarı oranını % 92 olarak raporlamışlardır. Ancak rezidüel hastalık ve reperforasyon oranlarını raporlamamışlardır. Gianoli ve ark. Postoperatif greft iyileşme başarı oranını % 92 olarak raporlayıp, hastaları 2 yıl sıkı takip ettiklerinde ise başarı oranının % 38 olduğunu raporlamışlardır. Ayrıca çocuklarda adenoidektominin