İşitmeyi restore
edebilmek için, ses basıncı transfer mekanizmasının
vibrasyon yapan timpanik membranı koklear sıvılarla
bağlantılı hale getirilmesi gerekmektedir. Bu,
hastanın kendi kemikçikleri şekillendirilip yeniden
yerleştirilerek veya ilk seans ile ikinci seansda
prostetik materyaller kullanarak başarılabilir.
Fonksiyonel başarı
için üç temel kural bulunmaktadır;
1-
Kemikçik zincir timpanik
kavitede serbest olarak bulunmalıdır (lateral temas
olmamalıdır).
2-
Kemikçik kitlesi
korunmalıdır ve timpanik kavitede bir bütün olarak
salınım yapmalıdır. Kemikçiklerin birbirinden bağımsız
olarak hareket etmemeleri gerekmektedir.
3-
Protezlerden
kaçınılmalıdır. (Bu son kural bügün için
tartışmalıdır.)
Ossiküler
rekonstrüksiyon materyelleri, otogreft veya allogreft
(ossiküler, kıkırdak vb.) ile alloplastik prostetik
materyaller olmak üzere çeşitli gruplara ayrılabilir.
Ossiküler transposizyon, özellikle inkusun
transpozisyonu ve kemik veya kıkırdak gibi çeşitli
çeşitli otojen materyallerin kullanılması, belirli
durumlarda daha üstün sonuçlar sağlayabilmektedir.
Ancak bu tür materyallerin kullanılması, eğer daha iyi
bir şekillendirme isteniyorsa daha fazla operatif
zaman harcanmasını gerektirmektedir.
Hastanın kendi
kemikçikleri tamamen erode olmuşsa, kendi kemikçikleri
kolesteatomla ilişkili ise, virüs/prion ile test
edilmiş herhangi uygun allojenik donör bulunamamışsa
protezler tercih edilir. Ossiküler zincir
rekonstrüksiyonuna karar vermede kritik olan konu
mobil bit stapes veya footplate’in var olup
olmadığıdır. Stapes kapitulum’u ile timpanik membran
arasına parsiyel ossiküler protezler
yerleştirilebilir. Stapes üst yapısının mevcut
olmadığı durumlarda total ossiküler protezler
kullanılır. Bunlar timpanik membran ile stapes
footplate’i arasına yerleştirilmiştir.
Ossiküler zincir
rekonstrüksiyonu ile ilgili kritik prensiplerden biri,
timpanik membran ile stapes (veya footplate) arasında
yeterli bir gerilimin bulunması gerekliliğidir. Bu
gerilim, rekonstrüksiyonun yerinde durmasını ve atılma
gelişmesini önlemek için gereklidir. Protez
uzunluğunun doğru bir şekilde hazırlanması, iyi işitme
sonuçlarının elde edilmesi için gereklidir. Doğru
uzunluk kritik önem taşımaktadır. Kemikçik kitlesinin
ufaltılması, impedansı azaltıcağı için kompliansı
arttırıcı sesin iletimini kolaylaştırıcı rol oynar.
Ancak hangi protez
kullanılırsa kullanılsın üst plarformun atılma riskini
en aza indirgediği için yüzeyi kartilajla
desteklenmelidir.
Timpanoplasti
cerrahisinde başarıyı belirleyen ekstrensek faktörler
(Kartush JM.-2001)
1- Cerrahinin
planlanması
2- Evreleme
3- Cerrahi teknik
4- Greft ve protezin
yapısı
1- Cerrahinin
Planlanması
Cerrahinin
planlanmasında fizyolojik, anatomik ve patolojik
faktörler rol oynamaktadır. Timpanoplastide başarıyı
etkileyen fizyolojik faktörlerde, kemik yolu/hava yolu
işitme eşiği ve iletim tipi açıklığın miktarı,
hastanın yaşı önemlidir.
a) Temel akustik
fizyoloji
Kulak zarı ve üç
kemikçik sadece pasif ileticiler değildir aynı zamanda
enerjiyi manüple ederlerr. Ses, impedansı düşük
havadan, yüksek impedanslı iç kulak sıvı sistemine
geçerken büyük bir enerji kaybı olur. Zar ve
kemikçikler fizik ve fizyolojik özellikleri ile bu
açığı kapatacak özelliktedir. Cerrahın kullandığı
rekonstrüksiyon materyellerinin biyolojik, fizik
yapıları, bunların montajındaki yöntemler ne kadar
akustik yasalara uygunsa, fonksiyonel neticeler de o
kadar normal değerlere yaklaşır. Cerrah hem zarı, hem
de kemikçikleri tamir etmek zorunluluğunda ise doğal
yapıyı gerçekleştirmesi olanaksızdır. Fakat mümkün
olduğu kadar doğal sisteme yakın tamir yapabilir. Bu
gibi vakalarda bir miktar iletim açıklığı
kaçınılmazdır.
Kulak zarı alanı
konstant olmayıp 0,6/0,8 cm² arasında değişir. Stapes
tabanı ise onun 17/20’de biri kadardır (hidrolik
oran). İnkus ve malleus kemikçiklerinin kolları ve
ağırlık merkezlerine göre gerçekleştirdikleri güç,
kaldıraç prensiplerine bağlı olup (kaldıraç etkisi)
1,3 katsayılıdır. Bu iki etki ile ses enerjisi stapes
tabanında 23-26 kat daha yüksek olmaktadır.
Zar/akustik iletim ilişkileri;
1-
Zarın alanı, titreşim
kapasitesi
2-
Zarın orta tabakasında,
gerginliği sağlayarak impedansı azaltan bağ dokusu
tabakası ağının bulunması
3-
Zarın periferinde bağ
dokusu fibrillerinin gerilimini destekleyen anular
ligamanın bulunması
4-
Zarın üst ortasında,
zarın santraline kadar ulaşan manibrium malleinin in
situ pozisyonu. Zar, titreşim enerjisinin minimal
impedans ile kemik zincire aktarılmasını sağlar. Tüm
akustik alıcı ve verici yüzeyler konik şekildedirler.
Düz bir yüzey akustik enerjiye impedans gösterir. Zar
konik yüzeylidir ve bu iç bükeyliği manibrium mallei
sağlar. Zarın konik olması yüksek tonlar ve
hormoniklerin oluşmasına olanak sağlayarak enerjide
kesilme olmaksızın devamlılığını sağlar. Manibriumsuz
düz bir zar yüksek tonlar ve harmoniklerin
distorsiyonuna neden olarak enerjinin akışını
zayıflatır.
5-
Zardan başlayarak stapes
tabanına iletilen enerjide maksimal üretim ve
konduksiyon (enerjinin manibrium mallei üzerinden
aktarılması ile aktarım maksimal düzeyde olmaktadır.
Zardan tabana direkt enerji transformasyonu [lateral
transmisyon=kolumellar efekt] akustik enerjiyi absorbe
etmek yerine reflekte ederek yüksek impedanslara neden
olur).
Stapes oval pencereye
dik olduğu için stapes hareketi piston şeklindedir.
Stapes başına kadar olan kesimde ise enerji angular
bir hareket ile ulaşır. Stapes angular ligamanı 0,005
inch’dir. Bu dar band tabanın vestibüle hareketlerini
sınırlar. Zarın hareketlerinin moleküler düzeyde
olması, zarla taban arasında büyütücü bir mekaniği
gerekli kılmıştır. Şayet air/bone enerji amacın çok
üstündeki değerlere ulaşacak olursa m.stapedius ve
tensor timpani kasları kemik zincir hareketini
engeller. Bu iki kas sinerjik ve senkron çalışarak
antogonist bir çekimle zinciri filkse ederler.
Stapes piston şeklinde
hareket etmez. Hareket şekli şiddete göre değişir.
Menteşe hareketi yapar. Zar/taban amplitüd rasyosu 2/1
olduğu düşünülmektedir. Taban basıncının zara göre 26
kat olması buna mukabil amplitüdün sadece iki misli
olması taban çevresi anuler ligaman fiziği ile
ilişkilidir. Taban çıkartılarak yapılan stapedektomi
sonucu koklear kayıpların bu mekanizmanın devreden
çıkması ile açıklanmaktadır.
Kolesteatoma olmadığı
durumlarda 20 dB ya da daha az işitme kaybı intakt bir
kemikçik zincir olduğunu düşündürür. Kolesteatom
varlığında kemikçik zincir eksik olsa bile kolesteatom
kitle etkisiyle işitme kaybını azaltabilir. 30 dB’den
daha büyük kayıp, kemikçik zincir defektini akla
getirmelidir.
Timpanoplastiden sonra
subjektif kazanç hissini belirleyen parametreler, hava
yolu eşiği, hava kemik yolu aralığı, subjektif işitme
değişikliğidir. Timpanoplatiden sonra 10 dB’lik kazanç
% 39, 30 dB’lik kazanç % 100 subjektif kazanç hissi
sağlar. Subjektif kazanç hissi opere kulak iyi duyan
kulak oluyorsa % 92, opere kulak kötü duyan kulak
olarak kalıyorsa % 73 subjektif kazanç hissi vardır (Yuen
et al.,ORL-2000).
Bu anatomo-fizyolojik
bilgilerin ışığında kulak cerrahisinde işitme
açısından başarı için;
1-
Doğal fiziğe dikkat
edilmeli ve fizyoloji korunmalıdır.
2-
Zarı kapatmak için
kullanılacak greftin bir stiffness’i (katılığı)
olmalıdır. Bu nedenle mezenkimal doku ihtiva etmelidir
(faysa, periost, perikondrium, kıkırdak…). Bunların
seçimini patolojinin durumuna göre yapılmalıdır.
3-
Zarın anuler ligamanı
korunmalıdır.
4-
Manibrium mallei varsa
muhakkak korunmalıdır. Yoksa bu kesime küçük bir kemik
monte edilmelidir.
5-
Overlay yaymada
manibriumun üstünü kapatma. Greften küçük bir V
çıkararak manibrium greft yüzeyinde serbest kalacak
şekilde yayılmalıdır.
6-
Kemik zincir iletisi
daima m.malleiden başlatılmalıdır. Bu hareketi
kolaylaştırmak için malleusun boynunu kesilebilir.
7-
Grefti yayarken zarın
konik fiziği korunmalıdır.
8-
Stapes tabanı açılıyorsa
hasta akustik enerji ve barotravmadan korunmalıdır.
9-
Zar greftin
mezotimpanumu küçültmesi engellenmelidir.
10-
Mecbur kalmadıkça zincir
iletisi zardan başlatılmalıdır.
b) Timpanoplastide
Yaş Faktörü :
Küçük çocuklarda östaki
tüp fonksiyonu, adenoid vejetasyonu, üst solunum yolu
enfeksiyonunun sıklığı gibi yaşla ilişkili kötü
yöndeki etkenler göz önünde tutularak bazı
araştırmacılar belli bir yaştan önce timpanoplasti
yapılmaması gerektiği fikrini savunmuşlardır. Zaten 3
yaş altında kalıcı perforasyonlar nadiren görülüp,
genelde spontan kapanırlar. Çocuklarda timpanoplasti
başarı oranı 35 ila 93%’tür. Çocuk
timpanoplastilerinde yaş, uygulanan cerrahi teknik,
kontralateral kulağın durumu, adenoidin bulunması,
aktif enfeksiyonun bulunması, perforasyonun boyutu ve
lokalizasyonu, östaki tüpünün fonksiyonu başarıyı
belirlemektedir. Yine Cura O. (2002), çocuklarda
timpanoplasti endikasyonunun çocuğun yaşından çok
kulaktaki perforasyonun yeri, boyutları, immün sistemi
henüz olgun hale gelmemiş olduğundan tuba-timpanik
mukozaların frajilitesi, otitis media insidansı ve
karşı kulağın durumuna göre karar verilmesi
gerektiğini belirtmiştir. Çocuklarda immun sistem tam
gelişmemiş olduğundan ve damak-tuba sistemi de
uyuşumunu tamamlamamış olduğundan kolesteatomsuz
vakalarda çocuklarda timpanoplastinin 10 yaş
çevresinde yapılması gerektiğini belirtmiştir. Tos ve
Lau (1998), perforasyonun kapatılması için alt sınırın
olmadığını belirtmişlerdir ve yaptıkları bir çalışmada
2-7 yaş grubu ile 8-14 yaş grubu arasında başarı oranı
açısından anlamlı fark bulmamışlardır. Bu yüzden
ossiküler zincir rezorbsiyonunun artacağı nedeniyle
erken yaşta timpanoplasti yapılmasını destklemişler;
ve doğru endikasyonlarla timpanoplasti yapılacaksa
erişkinlerden daha çok çocuklarda denenmeye değer
olduğunu belirtmişlerdir. Kessler ve ark. (1994) 2-6
yaş grubundaki 206 hasta üzerinde yaptıkları
miringoplasti operasyonunun % 75-94 oranında başarı
olduğunu belirtmişlerdir.Glasscock 3 ve 4 yaş, Bailey
6 yaş, Berger ve Koch 8 yaş, Raine ve Singh 12 yaşa
kadar cerrahi başarı açısından beklenilmesini
önermişlerdir. Goodman ve Walance ise puberteye dek
beklenilmesini önermişlerdir. Halik ve Smyth (1988),
anterior perforasyonlu 10 yaşından küçük çocuklarda
başarılı sonuçlar almanın zor olduğunu
belirtmişlerdir.
Suyht tekrarlayan her
enfeksiyonun kemikçik zincirde kısmen veya tamamen
immobilizasyon riskini arttırdığını belirtmiştir.
Çocuk yaş dönemde basit bir miringoplasti ile tedavi
edilebilecek bir kulakta, operasyon ertelendiği
takdirde ileri dönemlerde fonksiyonel yönden iyi sonuç
elde etme şansı büyük oranda yitirilecektir.
Optimal timpanoplasti
yaşı üzerinde belirgin fikir ayrılıkları olmakla
birlikte pek çok araştırmacı çocuklardaki
timpanoplasti başarı oranını yetişkinle eşit olarak
bildirmektedir. Pek cerrah timpanoplasti sonuçlarında
yaşın önemli bir kriter olmadığını ve her yaşta
yapılabileceğini kabul etmektedir.
Üç yaş grubunda
(0-8/9-12/13-19) 381 operasyon içeren bir çalışmanın
sonucunda ise gruplar arasında klinik gidiş açısından
fark olmadığı ve timpanoplastinin her yaştaki
çocuklarda güvenli ve efektif olduğunu
göstermişlerdir. Strang östaki tüpünde ventilasyon
fonksiyonunun tam işlemesi ile ilgili morfolojik
değişikliklerin 7 yaşta en belirgin olduğunu
bildirmiştir. Koch 8 yaş ve üzerindeki
timpanoplastilerde % 81 başarı oranının olduğunu, 8
yaştan küçük çocuklarda % 30 başarı oranı olduğunu
belirtmiştir Ancak bu çalışma dışında 8 yaş ile klinik
başarı oranları arasında ilişki bildirilmemiştir.
Podoshin ve ark. 9-14 yaş arasındaki çocuklarda
uyguladıkları timpanoplasti başarı oranını % 92 olarak
raporlamışlardır. Ancak rezidüel hastalık ve
reperforasyon oranlarını raporlamamışlardır. Gianoli
ve ark. Postoperatif greft iyileşme başarı oranını %
92 olarak raporlayıp, hastaları 2 yıl sıkı takip
ettiklerinde ise başarı oranının % 38 olduğunu
raporlamışlardır. Ayrıca çocuklarda adenoidektominin
ve daha etkileyicisinin adenotonsillektominin
timpanoplasti başarısını istatistiksel olarak anlamlı
miktarda arttırdığını raporlamışlardır.
Sonuçta çocuklarda kuru perforasyonun kapatılma zamanı
hakkında bir çok farklı yazılar mevcuttur, ortak sonuç;
1-
Okul çağına ulaşmayan çocuklarda
perforasyon kapatılmamalıdır.
2-
İşitme kaybı ve iletim eksikliği
nedeniyle erken yapılmalıdır.
3-
Olumsuz sonuçlarından (kemikçik
rezopsiyonu) dolayı non-kolesteatomalı kronik otitis
medialı hastaların operasyonu geciktirilmemelidir.
4-
Perforasyon kapatılmadan önce
çocuklarda son 1yılı, daha küçük çocuklarda son 2 yılı
kulak akıntısız ve ÜSYE olmadan geçirmelidir (Podoshin
ve ark.).
Yaşlılarda timpanoplasti ise, fizyolojik yaşı
kronolojik yaşından iyi olan yaşlılarda cerrahi
kontrendikasyon yoktur. Ancak yaş arttıkça, labirent
frajilitesi, sistemik, vasküler, metabolik,
dejeneratif değişiklikler mutlaka göz önünde
bulundurulmalıdır.
c)
Anatomik Faktörler
Östaki tüpü ve mastoid
pnömatisazyonu cerrahinin planlanmasında önemlidir.
Mastoid ve orta kulaktaki anatomik varyasyonlar,
ventilasyon fonksiyonunun engellediği kadar
uygulanacak cerrahi girişimin şeklini de yönlendiren
faktörlerdir. Literatürde ve klasik
kaynaklarda fazla vurgulanmayan bu faktörler; Körner
septumu, temporal lob ve sinüsün mastoide projeksiyonu,
dar antrum olarak sayılabilir. Aynı şekilde; orta
kulak boşluğu ve attic bölge, embriyolojik gelişimine
uyan şekilde-konjenitel atrezide olduğu gibi- çene
eklemine gore daha derin ve içe dönük olarak gelişmiş
olabilir. Kronik otit nedeniyle opere edilen olgularda
bu bulguların gözlenmesi nadir değildir. Anatomik
varyasyonlar, teknik olarak kapalı teknik cerrahi
girişim uygulanmasını imkansız hale getirebilir.
d)
Patolojik Faktörler ve Doğru Endikasyon
1952
yılında ilk kez Wullstein, günümüzde de halen kabul
edilen ve timpanoplasti operasyonlarının temelini
oluşturan sınıflandırmasını bildirmiştir. O tarihte;
timpan zarı rekonstrüksiyonu için serbest cilt
greftlerinin kullanıldığı bu operasyonlar, greftin
residüel kemikçik zinciri üzerinde ilk mobil oluşuma
serilmesi prensibini esas almaktadır. Buna bağlı
olarak, timpano-ossiküler defektin durumuna gore 5
ayrı grup tanımlanmıştır. Wullstein’in
sınıflandırmasında, ossiküler rekonstrüksiyon üzerinde
hiç durulmamıştır.
Wullstein Sınıflandırması
Tip 1 : Sadece timpan
zar defekti, kemikçik zincir normal; miringoplasti
yapılır.
Tip 2 : Bir kemikçik
eksik ya da kopuk/ayrık, tamir yapılabilir (örn. Bone
cement) ya da yeniden
pozisyonlandırma (inkus interpozisyonu)
Tip 3 : Sadece intakt ve
mobil stapes mevcut; kolumella etkisi oluşturulur.
Tip 4: Kemikçik zinciri
yok, sadece mobil footplate mevcut; fasya ile yuvarlak
pencere korunur.
Tip 5: Sadece fikse
footplate mevcut, fenestrasyon.
Kronik otitis mediada orta kulaktaki ses iletimini
engelleyen problemler; ossiküler defektler, fiksasyon
veya bunların kombinasyonu olarak tanımlanabilir.
Ossiküler defektlerin görülme sıklığı ise; inkus uzun
kolu erozyonu, inkudostapedial eklem defekti, inkusun
tamamen kaybı, stapes krusu erozyonu ve sadece
footplate bulunması şeklinde sıralanabilir.
Orta
kulağın fonksiyonel rezervi ve restarasyonuna yönelik
çeşitli sınıflandırmalar yapılmasına karşın bunların
hiçbiri uluslararası alanda kabul görmüş değildir.
Bunlar arasında Farrior (1968), Belucci (1969, 1973),
Tos (1979) ve Kley (1982) sınıflandırmaları
sayılabilir. Daha yaygın olarak kullanılan Austin
sınıflandırılması ise aşağıdaki gibidir.
Malleus (+), stapes suprastrüktürü (+), inkus (-); iyi
prognoz
Malleus (+), stapes suprastrüktürü (-), inkus (-);
iyi prognoz
Malleus
(-), stapes suprastrüktürü (+), inkus (-); kötü
prognoz
Malleus (-), stapes suprastrüktürü (-), inkus (-),
mobil footplate (+); kötü
prognoz
Kronik otitis mediada patolojinin ve buna
yönelik olarak yapılacak cerrahinin sınıflandırılması
ile ilgili olarak Jack Pulec, 6 kademeli bir sistem
önermiştir (1995).
Patoloji
Cerrahi
Tip 1 : Sadece timpan
zarı Miringoplasti
Tip 2 : İntakt zar
arkasında iletim kaybı Transkanal
timpanoplasti
Tip 3 : Timpan zarı
perforasyonu ve orta kulak Miringoplasti ve
timpanoplasti
epitimpanumda patoloji
Tip 4 : Attik
kolesteatoma Transkanal
timpanoplasti ve
masteidektomi
Tip 5: Orta kulak,
epitimpanum ve mastoid Miringoplasti,
timpanoplasti ve
patolojisi, kolesteatoma yok
mastodektomi, fasiyel
reses açılması
Tip 6: Orta
kulak, epitimpanum ve mastoid
Miringoplasti, timpanoplasti
ve
patolojisi,
kolesteatoma var.
mastoidektomi, kolesteatoma çıkarılması
Kronik otitis mediada
mevcut patolojinin sınıflandırılması ve yapılacak
cerrahinin standartisazyonu son derece güçtür. Bunun
nedeni kronik otitin çok farklı patolojik ve klinik
konfigürasyonlarla ortaya çıkmasıdır. Kronik otitis
mediada cerrahi için ele alınan hastalık inaktif veya
aktif süreçte olabilir. İnaktif süreçte; persistan zar
perforasyonu, adeziv otit, atelektazi ve
retraksiyonlar, timpanosklerozis gibi patolojiler
görülebilir. Aktif süreçte ise; aktif mukozal
hastalık, granülasyon ve polip formasyonu, enfeksiyon,
kolesteatoma sık karşılaşılabilecek patolojileri
oluşturmaktadır. Nadir olmayarak bu patolojilerin
birkaçı bir arada görülebilmektedir. Tüm bu klinik
varyasyonlarda, hastalığın eradikasyonu için söz
konusu olabilecek prognostik parametreler de farklı
olacaktır.
Kronik otitis media
cerrahilerinin tanımlanmasını bir standarta oturtmak
için yapılmış sınıflamalardan en çok kullanılan
Amerikan Otolaringoloji Akedemisi ve Baş Boyun
Cerrahisi Derneği’nin yaptığı sınıflandırmadır. Bu
sınıflamaya göre;
1-
Radikal veya modifiye radikal
mastoidektomi
2-
Mastoid obliterasyon ameliyatı
3-
Miringoplasti
4-
Mastoidektomisiz timpanoplasti
5-
Mastoidektomili timpanoplasti
Kronik otit cerrrahisinde uygulanan çeşitli
varyasyonlar, bu grupların içerisinde
değerlendirilabilir.
Bu
operasyonlar sonucunda ortaya çıkan tablo;
1958
yılında Claus Jansen’in; dış kulak yolu arka duvarının
korunduğu, kombine transmeatal-transmastoid
timpanoplasti girişimini ve fasiyal reses açılmasını
tanımlamasından sonra, tüm dünyada kapalı kavite
girişimlere karşı bir eğilim olmuştur. Normal anatomik
yapının korunduğu, ses iletim mekanizmasına daha
fizyolojik şartlarda yaklaşıldığı, açık kavite
girişimlerinin periyodik bakım, aktivite kısıtlamaları
gibi dezavantajlarının üstesinden gelindiği girişimler
olarak popülarize olan kapalı kavite tekniklerin kısa
zamanda rezidüel ve rekürren hastalık gibi sorunları
görülmeye başlamıştır. Bunun sonucunda kademeli
cerrahi girişimler önerilmiştir.
Kolesteatoma varlığı ve yayılım şekilleri, kronik otit
cerrahisine yönlendiren en önemli parametrelerdir.
Kolesteatomanın tam olarak endikasyonu ve residüel/rekürrent
hastalığa karşı güvenli kavite oluşturulması esastır.
Günümüzde kolesteatomada, açık ya da kapalı kavite
girişimlerden hangisinin uygulanması gerektiği veya
kademeli cerrahi uygulanması halen tartışmalıdır.
Kolesteatomanın oval pencere, fasiyal reses, sinus
timpani, hipotimpaniye yayıldığı veya önde supratubal
reses’e uzandığı durumlarda kapalı kavite girişimler
dikkatle değerlendirilmelidir.
Yukarıda söz konusu elde edilen faktörler; uygulanacak
cerrahi tekniği yönlendiren, erken ve geç dönemde
prognozu etkileyebilen parametreler olarak dikkate
alınmalıdır. Ancak iç içe geçmiş birçok parametrenin
söz konusu olduğu kronik otit cerrahisinde, bu
hususların tek tek aydınlatılması gerektiği de açıktır.
Günümüzde konu ile ilgili uluslararası bir
standartizasyonun olmayışı hastalığın tanımlanması
kadar, sonuçların objektif değerlendirilmesinde de
sorunlara yol açmaktadır.
2- Cerrahinin
Evrelenmesi
Otolojik cerrahilerin
doğru evrelendirilmesi de başarıda prognozu
etkilemektedir. Bu cerrahilerde, fonksiyonel
cerrahiler, kolesteatoma ve enfeksiyon cerrahisi (antienflamatuar
endikasyonlar), antienflamatuar ve fonksiyonel
birleşik endikasyonlarda timpanoplasti bulunur.
Kronik otitis media cerrahisinde iki tip timpanoplasti
vardır;
Sadece fonksiyon amaçlı operasyonlar
Progresif olmayan enflemasyon, travma, malformasyon
gibi nedenlerle oluşan sekellerin düzeltilmesi için
planlanmış ameliyatlardır ki bunlar bu bölümde
anlatılmıştır. Tedavi olacak lezyonun eksplorasyonu ve
rekonstrüksiyonu aşamalarından oluşur. Mastoid, aditus
veya antrumun sellüler kavitelerinin açılması,
enfeksiyon veya enflamasyon bu alanlarda
bulunmadığından gerekli değildir. Operasyon kemik
meatus yoluyla yaklaşımla sınırlıdır ( Ancak bu yol
kemikçiklerin tamamen izlenebilmesi için attiğe doğru
genişletilebilir). Kaviteler açılmadığı için
meatoplastiye gerek yoktur.
Karışık endikasyonlu operasyonlar
Bu
operasyonlar antienfeksiyöz ve fonksiyonel amaçlıdır.
Timpanik membran greftlemesi ile birlikte veya sağlam
bir zar varlığında orta kulak ve mastoid boşluğundan
hastalığın eradikasyonu ve orta kulak iletim
mekanizmasının rekonstrüksiyonunu sağlayan bir
operasyondur. En yaygın mastoid ameliyatları dış kulak
yolunun korunarak veya indirilerek yapılan
mastoidektomi ile birlikte timpanoplastidir.
Karışık endikasyonlu timpanoplastilerde cerrah
operasyonu açık ya da kapalı teknikleri içeren
tekiklere karar vermelidir. Açık ve kapalı teknik
uygulanması kararı 3 önemli karara bağlıdır.
1-
Anatomik Faktörler:
Yaygın pnömatizasyonu olan bir mastoid kemik varlığı
çoğunlukla kapalı teknik bir cerrahiyi gerektirir.
Eğer yaygın pnömatizasyona karşın açık kavite yapmak
zorunda kalınıyorsa oluşan büyük boşluk ya uygun bir
meatoplasti ile havalandırılmalı ya da değişik
obliterasyon yöntemleri ile küçültülmelidir. Sklerotik
mastoidi olan vakalarda, genellikle sinus prosidan,
dura düşük, boşluklar dardır. Böyle bir durumda dış
kulak yolu arka duvarının korunması zor, yeniden
yapılanması gereksiz olduğundan açık teknik cerrahi
yapılması daha uygundur.
2-
Patolojik Faktörler:
Basit
KOM’da daima kapalı teknik ile cerrahi uygulanmalıdır.
Tam tersine kolesteatomada açık teknik uygulamalar göz
önüne alınmalıdır.
3-
Fizyolojik faktörler:
Kapalı teknik uygulamalarda fonksiyonel sonucun daha
iyi olduğu söylenmesine karşın DKY arka duvarının
indirildiği ancak timpanoplastik işlemlerin yapıldığı
tekniklerde de fonksiyonel açıdan başarılı sonuçlar
alınmaktadır.
3- Cerrahi Teknik
Uygulanacak cerrahi
teknikte timpanoplasti üzerine tecrübesi yüksek
cerrahlarca uygulanmasının daha başarılı olduğu kanısı
yaygındır (Koch W.M., Arch Otolaryngol head neck
surgery, 1990;16:35-40).
Timpanoplastide full
thickness ve splint thickness deri greftlerinin
kullanımı iyileşme problemlerine, egzema ve rekürren
perforasyonlara yol açabilmektedir. Kanal derisi de
perforasyon tamirinde kullanılmıştır. Fakat % 40’a
varan başarısızlık oranı ve perforasyon ve
kolesteatoma içeren greft problemleri nedeniyle
kullanımı bırakılmıştır. Bu zorluklar ven, temporal
fasya, tragal perikondrium gibi otojen greft
materyelleriinin kullanımına yol açmıştır. Storrs
temporal fasyanın overlay tekniği ile kullanımını
1960’larda tanımlamıştır.
Güncel teknikler, primer
olarak timpanik membran greftlemesi için fasya ve
perikondrium kullanılmasını önermektedir ve başarı
oranları % 90’ın üzerindedir. Ancak greftin uzun
süreli takipleri aynı başarı oranlarını vermediğinden
farklı greft materyelleri üzerinde de çalışmalar devam
etmektedir. Gelecekteki teknikler epitelizasyon,
fibroblast profilasyonu ve yara iyileşme organizasyonu
için growth faktör kullanımını içerebilir.
Perforasyonlar için glukozaminoglikan ve hiyoluronik
asit gibi ekstraselüler matriks materyallerinin
kullanımı yeni terapötik metodlar sunacaktır.
Homogreft veya güncel
terminoloji ile allogreft timpanik membranlar 1950 ve
1960’lardan beri belirli başarı oranlarıyla
kullanılmaktadır. Bazı yazarlar revizyon vakalarında
kullanılmalarını tavsiye etmektedirler. HIV,
Creutzfeld-Jacob hastalığı gibi kullanılmalarını
birçok ülkede sınırlanmıştır. Yeni fiksasyon
teknikleri Creutzfeld-Jacob prionlarını inaktive etmez
ve greft materyallerine infeksiyon bulaştırma riski,
permeasyonları azdır. Formaldehit ve sialit gibi
fikstiflerle muamele edilen perikondrumlarda HIV
DNA’sına rastlanılmamıştır, fakat bu infektiviteyi
göstermez.
İntakt kemikçik
varlığında küçük santral perforasyonlar basit
miringoplasti ile tamir edilebilir. Timpanoplasti daha
geniş perforasyon ve hastalık varlığında
uygulanabilir. Miringoplastide cerrahi teknik,
timpanik membran ile sınırlıdır ve timpanomeatal flep
kaldırılması ile orta kulağa girilmesini içermez. Yağ
ile yama miringoplastisi, dumpbell şeklindeki yağ
dokusuyla küçük perforasyon kapatılmasını içerir ve bu
tip cerrahiye çok güzel bir örnektir.
Modern timpanoplastide
iki teknik temel olarak uygulanmaktadır. Bunlar
overlay (ya da lateral) greftleme ile, underlay (ya da
medial) greftleme teknikleridir. Her iki teknikte de
başarı sağlamak için belli başlı gereklilikler vardır.
Bunlar sağlanırsa her iki teknikle de yüksek başarı
oranları elde edilir. İnlay teknik ise zar yüzeyinden
epitelial flaplar hazırlanması ve bunların onlay greft
üzerine tekrar kapatılmasıdır.
Timpanoplasti için
transkanal ve kulak arkası yumuşak doku yaklaşımları
kullanılabilir. Transkanal yaklaşım daha az
girişimseldir, ancak anterior perforasyonlara
yaklaşımda zorluk yaratır. Bu yaklaşımla tragal
perikondrium kolaylıkla alınabilir. Kulak arkası
yaklaşım anterior ve subtotal perforasyonlar için daha
iyi görünüm sağlamaktadır. Doğal olarak temporal
fasyaya daha kolay ulaşımına izin vermektedir. Cerrahi
alanın daha iyi görülmesine olanak verdiği için kulak
arkası yaklaşımla greft başarısı daha yüksektir.
Günümüzde perforasyon
tamirinde otogreft materyal olarak en sık fasya
temporalis kullanılmaktadır. Fasya temporalis
rekonstrüksiyon için en iyi doku olma özelliğini halen
korumaktadır. Elde edilmesi kolaydır. İnce, gergin,
kurutulabilir; tek bir parça olarak kullanılabilir.
Ayrıca total timpanik membran rekonstrüksiyonunda
meatal dış kulak yolu kalıbı kullanılarak
şekillendirilmiş temporal faysa (Perkins tekniği, FFF
faysa, formed, formaldehid) kullanılabilir. Kalıbın
üzerinde greft 3-10 dakika % 4 formaldehit
solüsyonunda tutulmakta ve daha sonra 10 dakika serum
fizyolojik ile yıkanıp kurutulmaktadır.
Normal ventile
kulaklarda greft tutma başarısı % 90’a ulaşırken,
tubal disfonksiyon, adheziv proçes, timpanik fibrozis
ve total zar perforasyonu ile revizyon timpanoplastide
prognozun daha kötü olduğu bildirilmektedir. Bu
durumlarda tragal veya konkal kıkırdak, fasya ve
perikondriumdan daha iyi sonuç vermektedir. Muhtemelen
bu olumlu etki orta kulaktaki negatif basınç
değişiklikleri altında yüksek mekanik stabilitenin
yanı sıra iyileşme tamamlanıncaya kadar greft
büyüklüğünün sabit kalmasıyla olmaktadır. Bununla
birlikte rekonstrükte timpanik membranın artan kitlesi
ve stifness’i akustik impedansı arttırarak ses
transfer özelliklerini değiştirebilmektedir. Büyük
kıkırdak plakaları kullanılacak ise kalınlığın 0,5 mm
veya daha az olması önerilir. Bu kalınlık mekanik
olarak yeterli stabilite sağlamaktadır. Ses iletim
özelliğinin arttırılabilmesi için kalınlığın
azaltılması yanı sıra greftin timpanik membran
içindeki şekli, lokalizasyonu değiştirilebilmektedir.
Timpanik membran greftlemesi için overlay teknik iyi
bir seçenektir. Bu teknik malleus medialine, anulusun
lateral yüzüne fasya yerleştirilmesini içerir.
Deneyimsiz ellerde daha düşük iyileşme oranlarıyla
beraberdir, fakat çok yüksek greft tutma oranları
vardır. Büyük perforasyonlar ve hastalık eliminasyonu
için timpan zar kalıntısının alınması bu metod için
çok uygundur. Bu teknik avasküler timpanosklerozu ve
monomerik timpan zar kalıntısının da temizlenmesine
olanak verir. Başarılı greftlemede anterior kalıntı ya
da manibrium yokluğunda önemli nokta, anterior greft
küntleşmesinden ve laterilizasyonundan kaçınmaktır.
Küntleşme anterior sulkus fibröz dokusundan
kaynaklanmaktadır. Çok şiddetli olursa timpanik
membran titreşimini engeller ve iletim tipi işitme
kaybı olabilir.
|