TEMPORAL KEMİK TRAVMALARI
Dr. Aylin YEŞİLYURT, Ekim 2004

Temporal kemik travmalarının (TKT) görülme oranı son 30 yılda önemli oranda artmıştır. Bu artışta trafik kazaları önemli bir yer tutmaktadır. Genel vücut travması geçiren hastaların %75’inde kafa travması da bulunmaktadır. Kafa travmalarının %71’i 11 ile 40 yaş arasındaki bireylerde olmaktadır. TKT geçiren hastaların %76’sı erkektir. Kafa travmasına bağlı fasiyal paralizi gelişme oranı %2-3’dür. Temporal kemik kırığı olan hastaların %22’sinde kafa içi oluşumlarında yaralanma olmaktadır. Kafa ve temporal kemik travmaları başta beyin cerrahisi olmak üzere nöroloji, radyoloji ve kulak burun boğaz hekimlerini ilgilendirmektedir.

ETYOLOJİ

Yaşa ve cinse bağlı olarak travmanın tipi çeşitlilik göstermektedir. Bunun en açık örneği çocuklardaki yüksekten veya bisikletten düşmedir. Temporal kemik travmaları genel anlamda künt ve delici yaralanmalar olmak üzere ikiye ayrılabilir. Delici travmalar dış kulak yolu cildinde sıyrık şeklinde hafif olabileceği gibi ateşli silah yaralanmalarına bağlı iç kulak ve temporal kemiği tamamen tahrip edebilen şiddette olabilmektedir. Orta kulağın delici travmaları ise daha çok hastanın kulağını sert cisimlerle (kibrit çöpü, saç tokası, tığı, vb) karıştırması sırasında meydana gelmektedir. Ayrıca özellikle metal sanayiinde çalışanlarda kulağa sıcak metal veya kaynak çapaklarının kaçması sonucu olmaktadır. Ateşli silah yaralanmalarında oluşacak travmanın yeri ve şiddetini belirleyen en önemli faktörler mermi çekirdeğinin sertliği ve kafa tasına giriş açısıdır. Mermi çekirdeğinin kafatasına giriş açısı daraldıkça oluşacak yaralanmanın şiddeti de artmaktadır. Kurşun madeninden oluşan bir mermi çekirdeği kolayca ezilebilen yapısı nedeniyle sert kemiğe çarpınca dağılmakta, böylece derin dokulara ilerleyememektedir. Bakır gibi daha sert madenden oluşan mermi çekirdekleri çarpma ile dağılmadıklarından temporal kemik ve kafatası içindeki oluşumlarda daha derin yaralanmalara neden olabilmektedir.

Elektrik yanıklarında, kan damarları boyunca kulak zarına kadar ilerleyen elektrik akımı zarda iletimi sağlayacak damarsal yapılar olmadığından direncin artması nedeni ile ısıya dönüşür. Bu nedenle kulak zarında geniş perforasyon olabilir.

Temporal kemik kırıkları ancak çok şiddetli travmalarla oluşmaktadır. Bunun nedeni vücuttaki en yoğun ve sağlam kemiklerden birisi olmaktadır. Travma sırasında oluşan kırığın tipi ve lokalizasyonuna bağlı olarak orta kulak, iç kulak, VII, VIII, IX, X, XI kraniyal sinirler, vena jugularis interna ve arteria karotis interna gibi önemli oluşumlarda yaralanmalar olabilmektedir. Temporal kemik kırıkları petröz kemiğin uzun eksenine göre longitüdinal (uzunlamasına), transvers (çapraz) veya mikst (karma) olmak üzere üç tipe ayrılmaktadır. Künt travmalar genellikle bir cismin kafaya çarpması ya da yüksekten düşme sonucu oluşmaktadır.Travmaların ortaya çıkışında cismin sertliği, çarpışmanın şiddeti, çarpma açısı ve çarpmanın yeri önemlidir.  Künt travma ile orta ve iç kulak yapılarına ek olarak dış kulak yolu ve kulak kepçesinde de yaralanma olabilmektedir.

UZUNLAMASINA (LONGİTÜDİNAL) KIRIKLAR

Uzunlamasına kırıklar tüm temporal kemik kırıklarının yaklaşık %70-90’nını oluşturmaktadır. Künt travma sonrasında genelde temporal kemik kırıklarının longitüdinal tipi görülür. Genellikle kafaya yandan gelen travmalar sonucu meydana gelmektedir. Kırıklar travmanın şiddetine ve geliş açısına göre kafatasının en zayıf noktaları boyunca olur. Zayıf noktalar büyük damarların ve sinirlerin geçtiği deliklerdir. Bu nedenle kırık hattı göreceli olarak daha az sert olan temporal kemiğin squamöz parçasından başlar, dış kulak yolu (DKY) ve orta kulak üst duvarı boyunca petröz apekse uzanıp foramen lacerum ve karotid artere doğru genişler ve  petröz kemik eksenini kesmeden ilerler. Kırık hattı genelde kafa tabanında majör foraminayı a.carotis ve juguler bulb’u içerir. Bazen temporomandibuler eklem boşluğuna ulaşabilir. En çok etkilenen yapılar timpanik membran, orta kulak çatısı ve petröz apeksin ön kısmıdır. Temporal kemik kırıklarında hemen her zaman bilinç kaybı olmaktadır. Longitüdinal kırıklarda çoğunlukla kulak zarı delindiği için DKY’den kanama (otoraji) daha sık görülmektedir. Bu sırada kırık hattı fasiyal sinir kanalından (fallop kanalı) geçebilir. Otoskopide DKY cildinde laserasyon ve kanama görülebilir. Kırık hattı kulak zarına ve orta kulağa uzanırsa hastada iletim tipi işitme kaybı görülür. Bu kayıp kulak zarı delinmesi veya hemotimpanuma (orta kulakta sağlam zar arkasında kan toplanması) bağlı ise genellikle geçici, kemikçik zincir kopmasına bağlı ise kalıcı iletim tipi işitme kaybına neden olur. Kemikçik zincir yaralanmaları çoğunlukla inkus ya da stapes lüksasyonuna bağlı olduğundan cerrahi girişim gerektirir. Bilinç kaybı, DKY’den kan gelmesi (otoraji) ve iletim tipi işitme kaybı uzunlamasına  kırıklara ait üç önemli bulgudur.

Fasiyal sinir yaralanmaları longitüdinal kırıkların yaklaşık %20-30’unda ve çoğunlukla timpanik parçanın genikulat gangliyona yakın kısımlarında olmaktadır. Longitüdinal kırığı olan hastalarda sinirin tam kesilmesi çok nadiren görülmektedir. Travmadan sonra fasiyal paralizi hemen oluşabileceği gibi, günler sonra da ortaya çıkabilir. Longitüdinal kırıklar sırasında oluşan fasiyal paraliziler genellikle geç dönemde (travmadan 4-5 gün sonra) ortaya çıkar. Çoğunlukla sinirdeki ödeme bağlıdır. Bu nedenle düzelme şansı daha yüksektir. Uzunlamasına kırıklara bağlı iç kulak tipi işitme kaybı nadiren görülmektedir. İç kulak tipi işitme kaybı genellikle hafif derecede olup daha çok yüksek frekansları (4000-8000 Hz) tutmaktadır. Vestibüler sistemin tutulumu nadiren ve hafif düzeyde görülmektedir. Vertigo yakınması ya stapesin vestibüle lükse olması ya da kırık hattının vestibüler sistemden geçmesinden kaynaklanmaktadır.

Longitüdinal kırıklarda transvers kırıklara oranla daha az oranda beyin omurilik sıvısına (BOS) bağlı kulak akıntısı (BOS otoresi) görülebilmektedir.

ÇAPRAZ (TRANSVERS) KIRIKLAR

Temporal kemiğin çapraz kırıkları uzunlamasına kırıklarına oranla daha az görülmektedir (%20-30). Kafaya önden veya kalvarianın oksipital bölümüne gelen darbeler sonucu oluşur. Vücuttaki en sağlam kemiklerden biri olan petröz kemiğin  çapraz olarak kırılabilmesi için travmanın çok şiddetli olması gerekmektedir. Bu nedenle çapraz sonuçlanacak derecede kötü olmaktadır. Kırık genellikle foramen jugulare seviyesinden başlar, petröz piramidi foramen spinozum ve foramen laserum yoluyla geçerek foramen magnum seviyesine kadar uzanır. Yani bir çeşit kafa tabanı kırığıdır. Bu sırada bir çok önemli organ yaralanmasına ek olarak iç kulak ve iç kulak kanalı içindeki oluşumlar yaralanabilir. Bu nedenle bu tip kırıklarda çoğunlukla iç kulak tipi işitme kaybı ve vestibüler fonksiyon bozuklukları oluşur. İşitme kaybı ileri derecede ve sensörinöral tiptedir. Ayrıca şiddetli baş dönmesi, baş hareketleri ile ortaya çıkan bulantı kusmalar tabloya egemendir. Hastaların %50’sinde fasiyal sinirin kesilmesine bağlı paralizi gelişmektedir. Fasiyal sinir yaralanması en çok labirenter segmentin proksimalinde olmaktadır. Transvers kırıklarda orta kulağa sıklıkla kanama olur ve kulak zarı sağlam olduğundan hemotimpanum daha sık görülmektedir. BOS otoresi de bu tip yaralanmalarda daha sık görülmektedir. Kulak zarı sağlam ise BOS Östaki kanalı aracılığıyla nazofarenkse drene olacağından tanınması zor olabilir.

KARMA (MİKST) KIRIKLAR

Uzunlamasına başlayan bir kırık çapraz, çapraz başlayan bir kırık uzunlamasına devam edebilmektedir.Bu kırıklar genelde eksene paralel gittikten sonra orta tavanında dönerek petröz kemik ön kısmında petröz kemiği keser. Bu nedenle hastada hem orta hem de iç kulak ve fasiyal sinir yaralanmaları olmaktadır.

ALTERNATİF SINIFLAMA:

2004 yılında yapılan bir çalışmada kırıkları transvers, longitudinal, mixt olarak sınıflamanın klinik bulgularla korelasyon göstermediği saptanmıştır. Oluşturulan alternatif şemada kırıkları  petröz ve petröz olmayanlar olarak sınıflamanın klinik bulgularla daha iyi korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Bu klasifikasyonda iletim tipi işitme kaybı, sensörinöral işitme kaybı, BOS kaçağı ile ilgili korelasyonun daha iyi olduğu görülmüştür.Bu sınıflamayla klinik olaya yönelmek daha kolay olacaktır.

TEMPORAL KEMİK TRAVMASI OLAN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

I. Erken Dönem Muayene

Temporal kemik travması ile acil polikliniğine getirilen hastalarda çoğunlukla genel vücut travması da olduğundan öncelikle  solunum, dolaşım ve nörolojik sistemlerin yaşamsal devamlılıkları sağlanmalıdır. Daha sonra travmanın hangi oluşumları etkilediğini saptamak amacıyla sistemlere özgü muayene yapılmalıdır. Bu amaçla öncelik sırasına göre sistemler incelenmelidir. TKT yönünden muayeneye başlarken kulak kepçesi, DKY, kulak zarı ve orta kulağın değerlendirilmesi gereklidir.Postauriküler ekimoza Battle işareti denir. DKY’de  beyin omurilik sıvısı (BOS), kan veya pıhtı varsa temizlenmeli ve dikkatlice muayene edilmelidir. Kanamanın DKY ön duvarından geldiği olgularda mandibula yaralanmasının da olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Alt çeneye ön ve alttan gelen travmalarda kondilin DKY’ye kayması nedeniyle otoraji olabilmektedir. Otoskopi sırasında DKY’de kırık hattını gösteren “basamak deformitesi” görülebilir. Bu deformitenin varlığı kırığın uzunlamasına ya da karma bir kırık olduğunu gösterir.

Hastanın bilinci açık ve iletişim kurulabiliyorsa fasiyal sinir motor fonksiyonlarının değerlendirilmesi, fasiyal sinir paralizisinin prognozu hakkında önemli bilgi vermektedir. Bu amaçla hastadan kaşlarını kaldırması, gözlerini kapatması, dişlerini göstermesi istenir. Hasta ile nörolojik nedenlerle tam iletişim kurulamıyorsa ağrılı uyaranlarla yüzünü buruşturup buruşturmadığına bakılmalıdır. Ağrılı uyaranlara yanıt veremeyecek kadar derin komada olan hastalarda burun kanatlarının solunuma simetrik olarak katılıp katılmadığına bakılmalıdır.

Vestibüler sistemin muayenesi sırasında nistagmusun araştırılması amacıyla spontan göz hareketleri değerlendirilmelidir. Nistagmusun yönü her zaman baskın olan vestibüler sisteme doğrudur. Bu nedenle nistagmus yönü, travmaya uğrayan kulağa doğru ise travmaya uğrayan kulakta irritasyon, sağlam kulağa doğru ise destrüksiyon olabileceği düşünülmelidir. Travma sonrası oluşan nistagmus destrüktif bir yaralanmaya bağlı olsa bile başlangıçta irritatif tipte nistagmusa neden olabilir. Ancak kısa süre sonra destrüktif tipe dönüşeceğinden nistagmusun yönü sık izlenmelidir.

Temporal kemiğin longitüdinal kırıkları sırasında kırık hattı timpanik halkayı çaprazladığından zarda yırtılma, buna bağlı olarak kanama olur. Kırık hattı orta kafa tabanı boyunca uzanırsa kan ile birlikte BOS sızıntısı da görülebilir. BOS kaçağı temporal kemik kırıklarının %11-45’de görülür. Ancak kanamalı bir kulakta BOS sızıntısının varlığını saptamak her zaman kolay değildir. Bu nedenle DKY’den alınan kan filtre kağıdı üzerine damlatıldığında BOS kana göre daha hızlı ilerler ve ortada bulunan kan lekesi çevresinde BOS halesi görülür. Kulak zarının sağlam olduğu tegmen timpani yaralanmalarında BOS, Östaki tüpü yolu ile nazofarenkse drene olabilir. Bu durumda BOS sızıntısının tanınması zor olduğundan bir takım biyokimyasal ve görsel testlere başvurmak gerekmektedir. Bu amaçla glikoz seviyesine bakılabilir Subaraknoid mesafeye enjekte edilen floroseinin orta kulak veya nazofarenkste varlığı araştırılabilir. Bunlara ek olarak alınan sıvıda beta-2 transferrin (b-2 transferrin) düzeyine bakılabilir. Ancak b-2 transferrin perilenf ve aköz humörde de bulunmaktadır. Bu nedenle temporal kemik kırığı olan hastalarda genellikle göz ve iç kulak yaralanması da olabildiğinden bu testin güvenilirliği azalmaktadır. Sessiz seyreden BOS sızıntısını saptamak için lomber ponksiyon ile subaraknoid mesafeye fulorosein veya radyoaktif olarak işaretlenmiş maddeler verilerek DKY’dan veya Östaki tüpünden sızan BOS saptanabilir. Temporal kemik kırıklarında Avrahimi’nin çalışmasında temporomandibuler disfonksiyon da olabiliyor.Bunlar trismus,çiğneme güçlüğü,ağrı şikayeti ile başvuruyor.

Travmaya bağlı kulak zarı delinmesi, ya delici bir cismin DKY ve kulak zarını geçerek orta kulağa girmesi ya da kulağa vurulan tokadın oluşturduğu basınç etkisi ile olmaktadır. Bu delinme en sık ön-alt ve arka-alt çeyreklerde olmaktadır. Yeni oluşmuş bir travmatik delinmenin otoskopik muayenesinde perforasyon kenarları yıldız şeklinde olmaktadır. Perforasyondaki flebin yönü orta kulağa doğruysa obje penetrasyonunu, dışa doğruysa objenin çıktığını düşündürür. Ayrıca perforasyon kemarları üzerinde taze kanamalı noktacıklar görülebilmektedir. Arka-üst çeyrekteki zar yırtılmalarında ve iletim tipi işitme kaybının 35 db’i aşması halinde kemikçik zincirde kopmalar olabileceğinden önemlidir. Yine bu sırada iç kulağa da iletilen darbe nedeniyle baş dönmesi, bulantı ve kusma olabilir. Hatta fasiyal sinirin timpanik parçasında açıklık olan hastalarda fasiyal parezi ya da paralizi olabilmektedir. Kafa travmalarını takiben büyük damarlarda anevrizmalar oluşabilir. Bu risk gözönünde bulundurularak travma geçiren bir hastada dinlemekte üfürüm varsa anjiografi ile anevrizma araştırılmalıdır. Dış kulak yolundan masif bir kanama durumunda da karotis arteriografisi gerekebilir.

II. Erken dönem ileri muayene

Radyolojik Değerlendirme

Radyolojik muayenede, ön-arka, yan kafa grafileri, Schüller ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile temporal kemik ayrıntılı olarak incelenmelidir. Kafa tabanı kırıklarının saptanmasında en önemli tanı aracı yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografidir.MR’a göre çok daha yararlıdır. Aksiyal planda yapılacak BT taramasına tragusun alt ucu seviyesinden başlanmalı, 1,5-2 mm kalınlıktaki kesitlerle süperior yarım daire kanalı üst sınırına kadar devam edilmelidir. Mümkünse kemikçik ve fasiyal sinirin durumunun incelenmesi için koronal planda kesitler de alınmalıdır. Tüm bunların anlamlı ve yeterli olabilmesi için radyoloji uzmanı yaralanmanın ve hastanın patolojisi hakkında yeterli düzeyde bilgilendirilmelidir. Kafa içine ait bir patoloji düşünülmedikçe kafa tabanındaki kırıkların değerlendirilmesinde kontrast maddeye gerek yoktur. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kafa içi patolojilerinin değerlendirilmesinde mükemmel bir tanı aracı olmasına karşın kırıkların görüntülenmesinde yetersizdir. Kafa tabanındaki büyük damar yaralanmaları özellikle ateşli silah yaralanmaları sonucunda oluşmaktadır. Bu tür damarsal yaralanmaların değerlendirilmesinde dijital substraction anjiografi (DSA), manyetik rezonans anjiografi veya arteriografi çok değerli testlerdir. Kafa tabanında en sık görülen damarsal patolojiler juguler bulb ve lateral sinüs tromboz ve tıkanmaları olup genellikle dural sinüslerin yaralanması ile oluşmaktadır. Bu tıkanıklıkları MRG ile saptamak kolaydır.

Nükleer Tıp Değerlendirmesi

BOS kaçağı olup olmadığını nükleer tıp teknikleri ile değerlendirebiliriz. Floresan yada radyoaktif taşıyıcı bir madde intratekal verilerek dış kulak yolunda ultraviole ışık altında kaçak görebiliriz. Yada nasal endoskopide floresan maddenin östaki yönünden geldiğini görebiliriz.

Odyolojik Değerlendirme

Bilinci açık olan hastalarda işitme kaybı, çınlama varsa bu yakınmalarını kendiliğinden dile getirebilir. İşitmenin değerlendirilmesi için odyolojik ve timpanometrik inceleme yapılabilir. Kafa travması geçiren hastaların %40 oranında işitme kaybı da bulunmaktadır. İşitme kaybının tipi ve derecesi kırığın tipi ile yakından ilişkilidir. İletim tipi işitme kayıpları daha çok uzunlamasına kırıklarda görülürken ileri derecede sensörinöral veya mikst işitme kayıpları çoğunlukla çapraz kırıklarda görülmektedir. Kulakta kan olmasından yada timpanik zar perforasyonundan dolayı iletim tipi işitme kaybı genellikle yüksek frekansları tutmaktadır (4-8kHz). İşitme kaybı iletim tipi ise genellikle prognoz iyi olmaktadır. Timpanometrik değerlendirme fasiyal paralizi varsa topografik tanı için ya da çocuklarda ileri derecede bir işitme kaybının olup olmadığının saptanması için yararlıdır. TOS, hava kemik yolları kaybı ilk görüldüğünde 50 db’i veya 6 haftalık izlem sonunda 30 db’i aşarsa, bir ossiküler travmadan şüphelenilmesi gerektiği üzerinde durmuştur.

Vestibüler Sistemin Değerlendirilmesi

Vestibüler sistemin değerlendirilmesi için elektronistagmografi (ENG) ile göz hareketleri izlenebilir. Böylece vestibüler sistemi etkileyen travmanın derecesi ve yeri hakkında bilgi edinilebilir. Periferol bir vestibüler hasarın saptanması bize santral bir vestibüler hasarı da düşündürür. Dengesizlik ve vertigo yakınması vestibüler sistemin merkezi bölümlerinin travmaya uğraması sonucu da oluşabilmektedir. Özellikle vertigo ile birlikte vertikal tipte nistagmusun varlığı yaralanmanın santral merkezlerde olduğunu gösterir. Bu durumda beyin sapı, dördüncü ventrikül ve serebellum MRG ile incelenmelidir.

Fasiyal Sinir Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi

Temporal kemik travmasının takiben oluşan fasiyal sinir paralizisi veya parezisinde fasiyal sinir fonksiyonları çok iyi değerlendirilmelidir. Fasial sinir hasarı Longutidinol kırıklarda %10-25 oranında, transvers kırıklarda %38-50 oranında görülür. 1974’de Fisch’in 28 longitudinal temporal kırıklı hastada yaptığı çalışmada fasial sinir patolojisinin %93’de labirentin segmentle olduğunu saptamış. Lambert ve Brackman’ın 1984’deki çalışmasında 26 hastada %86’sında fasial sinir hasarı perigenikulat bölgede saptanmış.

Fish hasarlanmanın nedeni olarak %50 intranöral hematom, %26’da sinir transseksiyonu, %17’de kemik impigement’i saptanmış. Muyane sırasında yüzde ekimoz, hematom olması fasiyal paralizi tanısını güçleştirir. Fasiyal paralizide kullanılan topografik testlerin lezyonun yerini saptama duyarlılıkları sınırlıdır. Elektrodiagnostik testler ilk iki, üç gün içinde doğru sonuçlar vermemesine karşın zirid etziüasimiüe testi (NET) maksimal stimülasyon testi (MST), elektroneurografi (ENoG) ile ilk 4-6 günden sonra ve elektromyografi (EMG) ile 21. günden sonra çok yararlı bilgiler elde edilir. Bu amaçla yüzün iki tarafında cilt yoluyla yapılan elektro uyarımla oluşan maksimal ve minimal kas aksiyon potansiyelleri ölçülüp karşılaştırılabilir. TKT sonrası fasiyal paralizinin ani gelişmesi, paralitik yüzde elektrik uyarısına yanıtın alınamaması sinirin tam kesildiğinin önemli göstergeleridir. Ancak bazen sinirin tam kesilmesine karşın 4’üncü güne kadar fasiyal sinirin periferik kısmı uyarılabilir. Bu süreden sonraki ölçümler daha doğru ve güvenli sonuçlar verir. Bu nedenle en doğru ve güvenilir sonuçların en erken 6. gün alınacağı bildirilmektedir. Fasiyal paralizi sonrası 6 günde alınacağı bildirilmektedir. Fasiyal paralizi sonrası 6 günde yapılan EnoG de %90’dan fazla aksonal blok olması, NET ile yüzün iki tarafı arasında 3,5 mV’den fazla fark olması durumunda cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır. Travmaya uğrayan taraf sağlam tarafa yakın oranda uyarılabiliyorsa bu sinir fonksiyonunun tam düzeleceğinin göstergesidir. Esslen tarafından tanımlanan uyarılmış elektromiyografi (eEMG) ile travmaya uğrayan tarafta karşı tarafa göre %95 veya daha fazla azalmış motor yanıt olması cerrahi eksplorasyonu gerektirir.

Schirmer’in gözyaşı testi de yapılmalıdır. Göz yaşı fonksiyonunun azalmış olması bize genikulat ganglion seviyesinde bir lezyonu düşündürür.

III. Geç Dönem Değerlendirme

Travmadan bir ay veya daha sonraki dönemde hastanın görülmesidir. Bu dönemde gelen bir hasta fasiyal sinir, vestibüler ve işitme fonksiyonları yönünden tam olarak incelenmelidir. Özellikle fasiyal sinir fonksiyonlarını değerlendirirken kaza ile hastanın görüldüğü gün arasında geçen süre önemlidir. Otuz gün sonra görülen bir hastada fasiyal sinir fonksiyonlarında düzelme yoksa sinirde dejenerasyon oluştuğu düşünebilir. Bu dejenerasyon sinirin tam kesilmiş olmasına (nörotmezis) ya da sinir kılıfı sağlam olmasına karşın aksonal dejenerasyona (Aksonotmezis) bağlı olabilir. Bir hasta 4 ay sonra görüldüğünde fasiyal sinir fonksiyonlarında belirgin bir düzelme olmadıysa sinirin kopmuş olma ihtimali çok yüksektir. Buna karşın yapılan EMG incelemesinde rejenerasyon potansiyallerinin alınması fasiyal motor fonksiyonların az da olsa düzeleceğinin göstergesidir. Bu potansiyeller klinik bulgulardan daha  önce düzelir.

Vestibüler sistemin değerlendirilmesi ile kaybolan fonksiyonların düzelip düzelmediğine bakılmalı ENG ile rotasyonel ve kalorik testler yapılarak iyileşmenin olup olmadığı incelenmelidir. Odyolojik çalışmalar da önemlidir. Tos’un 248 petrosol kırık (26 transvers, 222 longitudinol) üzerindeki çalışmasında transvers kırığı olanların tümünde anakuzi gelişmiş. Longitudinol kırıklı hastaların %24 de 500-2000 Hz arası frekanslarda işitme normal sınırlarda saptanmış, %67’de bu frekanslarda 20 dB’lik kayıp olmuş. İşitme kaybı olanların %59 da iletim tipi, %4’de nörosensöriyel tip, %4’de mixt tip işitme kaybı saptanmış. %63 longitudinol kırıklı hastada 3-6 haftada işitme normale dönmüş.Tos’un bu çalışmasında %80 longitudinal kırıklı hastada iletim tipi işetme kaybı spontan olarak düzelirken,transvers kırıklı hastalarda total sensörinöral iştme kaybı düzelme göstermiyor.

TEMPORAL KEMİK TRAVMALI HASTANIN TEDAVİSİ

Bu tedavi çoğunlukla acil serviste yapılmaktadır.En kritik tedavi solunum, dolaşım ve nörolojik fonksiyonların devamlılığının sağlanmasıdır. DKY’de laserasyon olan olgularda daha sonra daralma ve yapışıklığın olmaması için DKY’ye antibiyotikli meç (fitil) konulmalıdır. DKY’de yer değiştiren bir kırık (basamak deformitesi) varsa küçük bir burun spekulumu ile yer değiştirmiş olan kırık parçaları yerine oturtulur. Yeniden kaymasını engellemek için DKY’ye antibiyotikli bir fitil konulur ve düzeltilen pozisyonda kalması sağlanır. Ancak BOS sızıntısından şüphelenilen hastalarda DKY fitil ile tıkanmamalıdır. Ayrıca menenjit oluşumunu engellemek için hastaya BOS-beyin engelini geçen geniş spektrumlu bir antibiyotik verilmeli, hasta mutlaka geçen geniş spekturumlu bir antibiyotik verilmeli, hasta mutlaka beyin cerrahına gösterilmeli ve önerileri alınmalıdır. BOS fistüllerinin büyük çoğunluğu travmadan sonraki 4-5 gün içinde kendiliğinden düzelmektedir. Ancak iyileşmeyi kolaylaştırmak için günlük lomber ponksiyon ile BOS boşaltılmalı, basınç azaltılmalıdır. Buna rağmen sızıntının devam ettiği hastalarda cerrahi tedavi yapılmalıdır.  Canniff’in serisinde 1800 kafa tarvmalı hastada otore insidans %1,4 saptanmış. Bunlarında %20’de menenjit gelişmiş.

Delici travmalarda çoğunlukla kanal cildinde laserasyon olmaktadır. Böyle bir durumda antibiyotikli kulak damlaları ile yapılacak tedavi yeterli olur. Kulak zarında delinme varsa genellikle cerrahi tedavi gerektirmemektedir. Erken dönemde perforasyon alanındaki flep pik yardımı ile anatomik pozisyona getirilebilir. Kulak zarında delinen yer sigara ya da karbon kağıdı ile kapatılarak hem delik kenarındaki içe veya dışa dönmüş kısımları düzeltilir, hem de duyma düzelmiş olur. Bu tedavi ile bir ayda kapanmayan perforasyonların büyük çoğunluğu 3 ay sonunda tamamen kapanmaktadır. Ancak 3 ay sonunda kapanmayan perforasyonlarda miringoplasti yapılmalıdır. Tam kapanmamış bir perforasyon, genişliğine de bağlı olarak %50 triklorasetikasit veya %10 gümüş nitrat ile kimyasal koterizasyonla kapatılabilir.

Bazen su sporları ve uygunsuz kulak lavajları sırasında kulak zarı delinmeleri olabilir. Bu durumda orta kulak enfeksiyonu gelişimini önlemek için steroidli ve antibiyotikli kulak damlaları kullanılmalıdır. Zarın delindiği hastalarda acil timpanoplastiye gerek yoktur. Çünkü travmaya bağlı oluşan zar delinmeleri %90 kendiliğinden kapanabilmektedir. Bu hastalarda kemikçiklerde kopma olabilir. Ayrıca oval ve/veya yuvarlak pencere zarlarında delinme olabilir. Bu durum acil girişim gerektirir.

Hastada travmatik dilenme ile birlikte vertigo varsa ENG ile göz hareketleri ve vertigo kaydı alınmalıdır. Kayıtları takiben ve vertigonun varlığı labirent hasarı olabileceğini düşündürtmeli ve kemikçik hasarı hastanın genel durumu düzeldikten sonraki bir zamana ertelenmelidir. Ancak zarın üst arka bölümündeki delinmelerde vertigo ile birlikte stapes tabanı vestibül içine kaçabilir. Bu durumda orta kulak acil olarak açılmalı, patoloji aranmalı ve bulunursa düzeltilmelidir. Travmayı takiben en sık kırılan ya da yer değiştiren kemikçik stapestir. Cerrahi sırasında stapeste kırılma ya da yer değiştirme saptanırsa en güvenli yöntem kemikçiğin lateral kısmını dikkatlice çıkartmak ve medial kısım ile diğer kemikçikler arasında bağlantı kurmaktadır. Kulak zarında perforasyon varsa kapatılmalıdır. Cerrahi tedavi, vestibüler yaralanmanın olmaması için genel anestezi altında ve transkanal yapılmalıdır.

Kulak zarının ön-üst veya arka-üst bölgesindeki delici yaralanmalarda tam yada parsiyel fasiyal sinir paralizisi oluşabilir. Bu durumda tanı ve tedavi amaçlı cerrahi için hastanın genel durumunun düzelmesini beklemek gereklidir. Cerrahi transkanal ve postauriküler transmastoid fasiyal reses yaklaşımı ile yapılmalı ve sinir ortaya konulmalıdır. Sinirin travmaya uğrayan bölgesinde %50’den fazla doku kaybı varsa boyundan alınan greater auriküler sinir ile greftleme yapılmalıdır.

Ateşli silah yaralanmalarında da hastanın V’den XII’ye kadar olan kafa sinirlerinin fonksiyonları araştırılmalıdır. Yapılar birbirine çok yakın olduğundan bir yaralanma bize başka bir yaralanmayı da düşündürmelidir. Örneğin vokal kord paralizisi saptayıp n.vagus hasarını düşünüyorsak beraberinde a.carotis, juguler ven hasarını da düşünmeliyiz. Bu nedenle BT, MRG, MRA (manyetik rezonans anjiografi) ile kafatası ve temporal kemikler ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Özellikle mastoid çıkıntıya gelen travmalar sigmoid sinüs veya juguler bulb da tromboz yapabilir ve travma bölgesindeki laserasyon ve diğer patolojiler nedeniyle ameliyat gününe kadar saptanmayabilir. Karotid arterde yaralanma olup olmaması hastanın mortalite ve morbiditesini belirleyen en önemli faktördür. Ateşli silah yaralanmalarına bağlı fasiyal sinir patolojilerini düzeltme girişimleri için ameliyat yaşamsal organ patolojileri düzeltildikten sonraki döneme ertelenmelidir.

Künt kafa travması nedeniyle görülen bir hastanın acil tedavisi yapıldıktan sonra işitme, denge ve fasiyal sinir işlevleri yönünden çok iyi değerlendirilmeli ve elde edilen bulgular kaydedilmelidir. Bunlara göre yapılacak tedaviler planlanmalıdır. Sinir tamirinde başarıyı etkileyen faktörler arasında en önemlisinin zamanlama olduğu savunulmaktadır. Elektriksel testlerle elde edilen bulgular iyi ve fasiyal sinir fonksiyonları giderek düzeliyorsa hasta gözlenmelidir. Buna karşın NET, MST, ENoG, ve EMG ile elde edilen bulgular sağlam tarafa göre kötü ise ve hastanın fasiyal işlevlerinde de düzelme yoksa bu durumda cerrahi öncelikli olarak düşünülmelidir. McCabe, travmadan sonra 3 hafta içinde rejenerasyonun ve aksoplazmik akımın maksimum olduğunu ifade etmektedir. Bu nedenle onarımın travmadan sonraki ilk 3 gün içinde yapılmasını yada 20 gün sonraya ertelenmesinin uygun olacağını savunmaktadır. Quaranta ve ark., travma sonrası oluşan fasiyal sinir paralizisinde ilk 14 günde ve hatta 1-3 ay sonra yapılan ENoG’da %95’den fazla aksonal blok olması durumunda dekompresyonun yararlı olacağını bildirmektedirler. Buna karşın kazadan sonraki bir aylık sürede EMG ile sinirde rejenerasyon potansiyellerinin olması durumunda cerrahi yapılmamalıdır.

Cerrahi Girişim Yolları

Eğer timpanik membran perforasyonu ile kemikçik dislokasyonu beraberse vertigo ve nistagmus açısından dikkatli olmalıyız. Özellikle arka-üst kadranda perforasyonda beraberinde ciddi vertigo, nistagmus varsa acil cerrahi girişim yapılmalıdır.

Transvers kırıklı hastalarda işitme, denge ve fasiyal sinirin yaralanma riski daha yüksek olduğundan cerrahi girişime daha sık gerek duyulmaktadır. Bu hastalarda orta kulak yoluyla kafa içine enfeksiyon yayılma riski daha yüksek olduğundan yapılacak cerrahi bu riski artırabilir.

Fasial sinir paralizisinde genikulat gangionda yapılan histolojik çalışmalarda proximol segmente doğru önemli retrograd nöral dejenerasyon, labirent segmentte fibrozis erken onarım gerektiğini düşündürür. Transvers kırıklarda fasial sinir hasarı ve cerrahi gereksinimi daha fazladır. Bu hastalarda orta kulak enfeksiyonu direkt yayılımla intrakranial enfeksiyonlara neden olabilir.

Fasiyal sinirin cerrahi onarımında seçilecek birkaç yaklaşım vardır. Bu yaklaşım için kullanılması gereken seçenekler hastanın işitme düzeyine göre seçilmelidir. Hastanın işitme ve denge işlevleri normalse mastoid veya orta fossa yaklaşımı kullanılabilir. Fasiyal sinire ait yaralanma ve kırık hattı genikulat ganglion bölgesinde olan kemik yolu işitme eşiği 55 dB’den iyi olan hastalarda transmastoid ekstralabirenter yaklaşım kullanılmalıdır. Ancak temporal kemik kırıklarında fasiyal sinir aynı anda birkaç yerden yaralanabilir. Travma sırasında fasiyal sinir yaralanmaları en sık genikulat ganglion civarında olduğundan siniri tamamen ortaya koyabilecek bir yol seçilmelidir. Bu nedenle hasta postauriküler mastoid ve orta fossa girişimi için hazırlanmalıdır. Postauriküler insizyon ile girilerek komplet mastoidektomi yapıldıktan sonra lateral yarım daire kanalı antero-medialinde timpanik veya digastrik ridge önünde fasiyal sinir vertikal parçası bulunarak ortaya konulur ve fasiyal reses genişçe açılarak kemikçiklerin durumu değerlendirilir. Daha sonra fasiyal sinirin timpanik parçası kemikçiklerin medial bölümünden kokleariform proses seviyesine oradan da genikulat gangliona kadar takip edilmelidir. Ancak transmastoid yaklaşım ile genikulat gangliyonun daha medialindeki bölümü açmak ve değerlendirmek güç olabilmektedir. Bu nedenle postauriküler insizyon yukarı doğru uzatılarak orta fossa yaklaşımı için kraniyotomi yapılır. Orta fossa durası kaldırılır ve fasiyal sinirin labirentin bölümü iç kulak kanalına kadar ortaya konulur. Hastanın işitmesi çok kötü ise translabirenter yaklaşım kullanılmalıdır.

Fisch, travmadan altı ay sonra fasiyal fonksiyonlar geriye dönmüyorsa yaralanmanın büyük olasılıkla genikulat gangliyon seviyesinde olduğunu ve fasiyal sinir rejenerasyonun majör süperfisyal petrozal sinire doğru olduğunu savunmaktadır. Bu nedenle Felix fasiyal sinirin genikulak gangliyon seviyesindeki yaralanmalarında süperior yarım daire kanalını tam olarak ortaya koyarak labirentin parça ile timpanik parçanın yeniden uç uca birleştirilmesini önermektedir. Sinirde kesilme olmayıp sinirin çevresini saran fasya tarafından sıkıştırıldıysa ve sinirde aksonal iletim bozulmuşsa sinir kılıfının kesilmesi ve sinirin rahatlatılması önerilmektedir. Sinir kılıfında skar dokusu oluşmuş ve nöronal iletim tamamen durmuşsa bu durumda yaralı bölge çıkartılmalı ve başki bir sinirle greftlenmelidir. Greftleme sırasında alınan greftin gerginlik yaratmayacak kadar yeterli uzunlukta olması gereklidir.

Translabirentin Dekompresyon

Transvers temporal kemik kırığı olan işitme ve vestibüler fonksiyonları bozulmuş hastalarda fasiyal sinir  yaralanması translabirentin yolla yapılabilir. Bu durumda hasta tamamen işitme ve vestibüler işlevlerini geriye dönüşümsüz olarak yitireceği konusunda bilgilendirilmelidir. Bunun için ameliyata genel anestezi altında postauriküler insizyonla başlanarak komplet mastoidektomi yapılır. Digastrik ridge önünde yada lateral yarım daire kanalı önünde fasiyal sinir bulunarak tamamen ortaya konulur. Yarım daire kanalları ve vestibül turlanarak fasiyal sinir iç kulak kanalına girdiği bölgeye kadar izlenmelidir. Ancak labirentin bölümde fasiyal kanal oldukça dardır ve bu nedenle bu bölümde çok dikkatli çalışmalıdır. Bu işlemler sırasında iç kulak kanalı bölgesinde sinirin kılıfı bulunmadığından dura sinirden serbestleştirilmemelidir. Sinirin serebellopontin köşedeki bölümüne girişim yapılacaksa arka kafa çukuru da açılmalıdır. Translabirentin yaklaşımla sinir dekompresyonu yapılırken sinir kanalından çıkarılarak genikulat gangliyon bölgesindeki açılanma düzeltilir (re-routing). Böylece gerginlik azaltılır ve uç uca anastomoz kolaylaşır. Sinirin kafa içindeki bölümünde sinir kılıfı olmadığından uç uca anastomozlarda dikiş yerine doku yapıştırıcıları kullanılmalıdır. Sinir beyin sapından çıktığı bölgede de yaralanabilir ve fasiyal sinir paralizisine beyin sapı patolojisi de eşlik edebilir. Hastada beyin sapına ait patolojiler bir süre sonra düzelir ama fasiyal paralizinin kalma riski çok fazladır. Bu hastalarda temporal kemik içindeki bölüm sağlam olduğundan temporal kemiğe yönelik dekompresyon yapılmamalıdır.

Hastalar sinir fonksiyonlarının düzelme süresi ve oranı hakkında bilgilendirilmelidir. Sinirde tam kesilme olan hastalarda rejenerasyon miktarının 1 mm/gün olduğu göz önünde bulundurularak düzelmenin 6 aydan önce olmayacağı, tam düzelmenin 18-20 ay kadar sürebileceği söylenmelidir.

Vestibüler yaralanmalar genellikle şiddetli başdönmesi, bulantı, kusma ve dengesizlik yakınmalarına neden olur. Çoğu kez adaptasyon gelişmesiyle düzelme olur.

Ancak yakınmalar ara sıra geliyor ve bir türlü kaybolmuyorsa bu hastalarda vestibüler rehabilitasyon yapılmalıdır. Yeterli işitme, belirgin bir fluktuan vestibüler hasarlanma varsa ve 1 yıllık takipte geri dönmediyse orta fossa, retrolabirentin yada retrosigmoid vestibüler nörektomi yapılabilir.

Minimal vestibüler fonksiyon ve nonfonksiyonel işitme durumunda formal postaaurikülmer labirentektomi yapılır. 8. sinir nörektomisi eklenebilir.

Travma perilenfatik fistül için önemli bir etken olup fluktuan (dalgalı) vestibüler yakınmalara neden olabilir. ENG ve fistül testi yararlı olabilir ancak tanı koydurucu değildir. Tragustan perikondrium, temporal fasya, kulak lobül yağı gibi greftlerle fistül alanı kapatılır.

Eksploratif timpanotomide yuvarlak pencere membranı tam görülür hale getirilir. Oval pencerede stapesin tüm annuler ligamentini görmek de önemlidir. Koklear pencere de konjenital kartilaj artığı açısından incelenmelidir.

Eksploratif Timpanotomi

Perilenfatik fistül olmadıkça sensörinöral işitme kaybı için hiçbir cerrahi girişime gerek yoktur. Sensörinöral işitme kaybı dışında olabilecek işitme kaybı kemikçik zincir kopmasına bağlı olabilir. Odyoloji ve timpanometrik testlerle kemikçik zincir kopmasından şüpheleniliyorsa ekploratris timpanotomi ile uygun tedavi yapılabilir. Oval pencerede fistül varsa stapes destek olarak kullanılabilir. Koklear pencerede fistül varsa küçük elmas turla doku fistül yerine itilir, sonrasında doku grefti ile kapatılır. Post travmatik timpanotomi sırasında en sık saptanan kemikçik patolojisi inkudostapedial eklem ayrılmasıdır. Stapes ve inkus arasında fibröz bir bağlantı bulunması yüksek tonlarda iletim tipi işitme kaybı yapar. Ses iletim sağlanamaz. Tedavide ya inkus-stapes bağlantısı kemik çimentosu ile kurulur ya da inkus çıkarılıp yeniden şekillendirilerek malleus ile stapes arasına yerleştirilir. Ayrıca inkus replasman protezler bu iletimin sağlanmasında kullanılabilir. Kemikçik zincir kopmasının ikinci sıklıkta görüldüğü kısım stapes bacaklarındaki kırılmadır. Bu lezyon da operasyon öncesi yapılan odyometrik değerlendirme ile saptanabilir. İletim tipi işitme kaybı olan bir hastada, timpanometrik incelemede kemikçik zincir kopması bulgusu (A_D tipi timpanogram) ve stapes refleksi sağlamsa mevcut spates bacaklarının stapes tendonu yapışma yerinin altındaki bölümden kırıldığı düşünülmelidir. Bu tipteki odyolojik patern sadece bu patolojide görülmektedir. Bu durumun tedavisinde, stapes tabanı ile inkus yada malleus arasına yerleştirilen kıkırdak yada kemikçik ile iletim sağlanmalıdır.Stapes tabanının nadir görülen subluksasyonu bir otolojik acil durumdur. Bu genelde sensörinöral iştme kaybı, tinnitus, vertigoya neden olur.

Kaynak ve diğer sanayi dallarında çalışanlarda görülen sıcak çapaklara bağlı yanık ve delinmeler kendiliğinden kapanmaz. Mukozada nedbe dokusuna neden olabileceğinden bu yaralanmaların tedavisi de güç olmaktadır. Ancak timpanoplasti ile perforasyonun kapanma şansı klasik timpanoplastilerden düşük olmamaktadır.

Travma sonrası DKY’de stenoz (daralma) olabilir. Daralmaya bağlı olarak serumen birikmesi yada kolesteatom gelişebilir. DKY’nin tam tıkandığı hastalarda işitme azlığı kaçınılmazdır. Daralmış kısım 360º çepeçevre kesilerek çıkarılır ve kulak arkasından alınan tam kat cilt grefti ile defekt onarılır.

Kaynaklar

1.Kemal Görür  -KBB Hastalıkları ve Baş Boyun cerrahisi.Temporal kemik kırıkları.235-241

2.UTMB Dept. Of Otolaryngology Grand Rounds .March 12, 1997

3.Temporal Bone Fractures:Article by Richard Woodcock,MD

4.Otology&Neurotology.Inc. 25:195-196,2004 Temporal Bone Histopathology Case of the Month

5.Temporal Bone Fractures: Traditional Classification and Clinical Relevance;2004 The American Laryngological,Rhinological and Otological Society,Inc.