| |
|
|
PEDİATRİK BOYUN
KİTLELERİ
Dr. Uğur DEMİRCİ, Mart 2006 Moderatör: Prof. Dr.
Levent ERİŞEN |
|
Erişkinlerde benign tiroid hastalıkları hariç boyun
kitlelerinin %60-80’i neoplastik kökenli iken;
pediatrik ve genç erişkinde %85’i enfeksiyöz,
enflamatuvar, doğumsal kökenli kistler ve
malformasyonlardır. |
|
Sınıflandırma
Boyun kitleleri değişik
şekillerde sınıflandırılabilir:
A. Yerleşimlerine
göre: Boyun orta hat ve lateral kitleler olarak
ayrılır.
B. Sürecine göre:
Hastanın hikayesi 7 gün civarı bir kitle ise akut
enfeksiyon,
7 hafta civarı ise
kronik enfeksiyon veya malign neoplazm, 7 ay civarı
ise benign neoplazm veya doğumsal kökenli kitleler
düşünülür.
C. Etyolojilerine
göre : Enfeksiyöz-enflamatuvar kökenli kitleler,
doğumsal-gelişimsel kökenli kitleler ve neoplastik
kitleler olarak sınıflandırılır. |
|
1-
ENFEKSİYÖZ – ENFLAMATUVAR KÖKENLİ BOYUN KİTLELERİ
Enfeksiyöz –
enflamatuvar boyun kitlelerini:
A- Lenfadenitler
- Özgül
olmayan lenfadenitler
-
Özgül lenfadenitler
B- Boyun dokularından
köken alan kitleler, olarak sınıflandırabiliriz.
|
|
A- Lenfadenitler
I. Özgül olmayan lenfadenitler: Pediatrik yaş
grubunda boyunda en sık görülen kitleler nazofarinks,
orofarinks, hipofarinks, dil, diş, yanak ve saçlı
deride görülen enfeksiyonlara sekonder gelişen
lenfadenitlerdir. En sık etken olan mikroorganizmalar
streptokoklar, hemophilus influenza, pnömokoklar ve
stafilokoklardır. Tonsil enfeksiyonlarına sekonder
olarak en sık jugulodigastrik bölgede lenfadenit
gözlenirken, adenoid enfeksiyonlarında posterior
servikal üçgende lenfadenit görülür. Tedavisinde
öncelikle primer enfeksiyon kaynağına müdahale
edilmelidir. Daha sonra bu lenfadenitlerde uzun
sürelerde olsa
bile gerileme gözlenir. Eğer uzun süre bekleme
durumunda da gerilemiyorsa cerrahi müdahale düşünülebilir.
II. Özgül lenfadenitler: Bilinen spesifik
etkenlere bağlı olan lenfadenitlerdir.
 a. Tüberküloz Lenfadenit:
En sık m.
bovis etkendir. Etyolojisinde sıklıkla aktif
tüberküloz rol oynamaktadır ve hastaların öyküsünde
genellikle akciğer tüberkülozu vardır. %20 oranında
bilateral gözlenen bu kitleler başlangıçta lastik
kıvamında, ağrısız ve hareketli iken zamanla
birbirlerine, derin dokulara ve deriye yapışabilirler.
Tedavisinde öncelikle izoniyazid, rifampisin ve
etambutolden oluşan üçlü kombine antibiyoterapi
uygulanır. Eğer tedaviye rağmen gerileme olmazsa
cerrahi olarak kitle çıkarılır (Resim1)
b.
Brusellozis:
B.
Melitensis’ in etken olduğu bu hastalık ülkemizde
halen Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgelerinde sık
görülmektedir. İnsanlara enfekte dokuların konjunktiva
veya yaralı deriye doğrudan temasıyla, kontamine
etlerin veya mandıra ürünlerinin yenmesiyle bulaşır.
Ondulan ateşle karakterizedir. Tanısında Wright testi
kullanılır. Tedavide streptomisin 21 gün kullanılır.
Gerekirse rifampisin de tedaviye eklenebilir.
c.
Aktinomikoz:
A. israeli’nin etken olduğu bir mantar enfeksiyonudur.
Ağız bölgesindeki enfeksiyon sonucu granülomlar
mandibula ve maksillada ağrısız fluktuasyon veren
kitle oluşturur. Daha sonra oluşan püy cilde fistülize
olur. Püyde mikroskopik incelemede sarı sülfür
granülleri görülmesi tanı koydurucudur. Tedavisinde
Penisilin kullanılır. Süt çocuğunda günde 2 milyon
ünite, büyük çocukta günde 20 milyon ünite kadar
kullanılabilir.
d. Sifiliz:
Etken T. pallidum. Primer şankrlar eğer dudak, ağız,
tonsiller ya da fasiyal bölgede ise 1-2 hafta içinde
bölgesel lenfadenopati izlenir. Boyunda giderek
büyüyen, yumuşak, ağrılı lenfadenopati yapabilir (Winterbottom
belirtisi). Tedavisinde penisilin kullanılır.
e.
Sarkoidoz:
Etyolojisi bilinmeyen nonkazeifiye granulomatöz bir
hastalıktır. %65-75 oranında mediastinal ve
supraklavikuler bölgeyi tutar. Vakaların %80’inde
Kweim tasti pozitif sonuç verir. Tedavisinde
steroidler kullanılır.
  f.
Kedi tırmığı hastalığı:
B. Henselae’nin etken olduğu bu hastalıkta %90 hastada
kediyle temas
hikayesi ve tırmalama hikayesi mevcuttur. Unilateral
yumuşak
preaurikuler veya submandibuler lenf nodu ile kendini
gösterir.
Adenopati temastan haftalar sonra ortaya çıkar.
Tedavisinde yararı oldukça tartışmalı olmakla beraber
eritromisin kullanılabilir.(Resim 2, 3)
Resim-2
Resim-3
Resim-4
 g.
Tularemi:
Etkeni F. Tularensis’tir. Hastalarda genellikle
tavşan, sincap, fare gibi hayvanlarla temas öyküsü
vardır. Avcı hastalığı olarak bilinir. Süpüratif
lenfadenopatiye neden olur. Tedavisinde streptomisin
veya gentamisin kullanılır.(Resim 4)
h.
Enfeksiyöz
mononükleoz:
Ebstein Barr virüsün etken olduğu bir hastalıktır.
Kliniği oldukça alevli olmasına rağmen benign seyirli
bir enfeksiyondur. Hastalığın klasik triadı: ateş,
boğaz ağrısı ve servikal lenfadenopatidir. Otoimmün
hemolitik anemi, trombositopeni, dalak rüptürü,
ensefalit ve kranial sinir paralizisi gibi
komplikasyonları vardır. Tanıda Paul- Bunnel tasti
kullanılır. Semptomatik tedavi yapılır.
i. Kızamıkçık:
Etken Togaviridae ailesinden zarflı bir RNA virüsüdür.
Döküntü yüzden başlar ve gövdeye doğru yayılır.
Retroauriküler ve suboksipital bölgede ağrılı
lenfadenopatiler gözlenir. Döküntüler 2 gün, ağrılı
lenfadenopati 8-10 gün kadar devam eder. Semptomatik
tedavi yapılır.
j. Diğer viral
enfeksiyonlar:
Boyunda özgül lenfadenit yapan diğer enfeksiyonlar:
Kızamık, CMV, kabakulak, HSV, HIV
B- Boyun dokularından
köken alan enfeksiyöz – enflamatuvar kitleler
Boyundaki yumuşak doku enfeksiyonlarının yüzeyel
olanları fronkül, karbonkül, sellülit. Derin dokuları
tutan enfeksiyonlar ise parafarengeal ve
retrofarengeal abse, Ludwig anjinidir.
Derin boyun enfeksiyonlarının en sık etkenleri
stafilokokus aureus, streptokokus piyogenes,
peptostreptokokus, bakterriodes melaninogenikus,
fusobakterium’un oluşturduğu mikst bir floradır.
Genellikle baş-boyun bölgesindeki enfeksiyonlara
sekonder olarak görülür. En sık parafaringeal ve
submandibuler boşlukları tutar. Derin boyun
enfeksiyonu düşünülen bir hastada öncelikle iv ampirik
antibiyoterapi başlanmalıdır. Daha sonra lokalizasyon
tespit edildiğinde hemen cerrahi drenaj yapılmalıdır.
Daha sonra kültür sonucuna göre antibiyoterapi
düzenlenebilir.
Boyun dokularından köken alan bir diğer enfeksiyöz –
enflamatuvar kitle grubu tükürük bezi enfeksiyon ve
taşlarıdır. Sialolityazis (Resim 5) %80 oranında
submandibuler bezde, %20 oranında ise parotiste
görülür. Tükürük bezi enfeksiyonlarında (Resim 6, 7)
hem bekteriyel hem de virütik etkenler rol oynar.
Resim-5
Resim-6
Resim-7 |
|
 2-
DOĞUMSAL – GELİŞİMSEL BOYUN KİTLELERİ
Çocuklarda özgül olmayan
lenfadenitlerden sonra en sık görülen boyun
kitleleridir. Bir kısmı çocukluk çağında bulgu
verirken bazıları ise erişkin yaşa kadar bulgu
vermezler.
Boyun orta hattında
yer alan kitleler: (Resim 8)
- Tiroglossal
kist
- Dermoid kist
- Teratom
- Timik kist
Lateral hatta
görülenler:
Resim-8
- Brankiyal kist,
fistül
- Larengosel
- Tortikollis
Değişik yerleşim
gösterenler:
- Lenfanjiyom /
kistik higroma
- Hemanjiyom
Tiroglossal kist
ve fistül: Embriyonal dönemdeki tiroglossal
kanaldan köken alırlar. Foramen çekumdan sternuma
kadar uzanan hat üzerinde herhangi bir yerde
yerleşebilir. Tüm doğumsal boyun kitlelerinin % 70’ini
oluştururlar. (Resim 9, 10) Genellikle 2-10 yaş
civarında bulgu verirler. Boyun orta hattında yer alan
bu kitlelerin en önemli özelliği ağız açık iken dil
hareketleri ile yer değiştirmesidir. Hastada cilt
fistülü olmuşsa hemen her zaman enfeksiyon vardır.
Başlıca görüldüğü bölgeler; dil kökü, intralingual, suprahiyoid,
infrahiyoid, pretiroid, pretrakeal bölgelerdir(Resim
11). En sık infrahiyoid bilgede görülür. Tedavisinde
hyoid korpusuyla beraber total eksizyon yapılmalıdır.
Ancak operasyondan önce tiroid sintigrafisi mutlaka
yapılmalıdır. Hastadaki tek tiroid dokusu burası
olabilir ve cerrahi sonrası hasta tiroidsiz kalabilir.
Resim-9
Resim-10
Resim-11
Dermoid kist:
Teratomların en sık formudur. Ektoderm ve mezoderm
kökenli bir kisttir. İçinde kıl folikülleri, yağ ve
ter bezleri bulunabilir. Tüm dermoid kistlerin
%10’undan azı baş-boyun bölgesinde görülür. Orta hatta
hyoid seviyesinde veya suprasternal olarak yerleşim
gösterir. Doğumda vardır ama genelde tanı adolesan
dönemde konur. Yutkunmakla hareketli değildir.
Tedavisinde cerrahi olarak eksize edilir. (Resim 12,
13)
Teratom: 3
germinal yaprağı da içerir. Genellikle doğumda tanı
koyulur. Orta hatta, trakeayı arkaya iten, yer yer
solid, kapsüllü bir yapısı vardır. Çok büyük
boyutlarda olabilir ve solunum ve beslenme sorunlarına
yol açabilirler. Tedavisi cerrahi eksizyon. (Resim 14,
15)
Brankial kist:
Genellikle unilateraldir %2-3 oranında bilateral
görülür. Malign dejenerasyon çok nadirdir. Genellikle
20-30 yaş civarında tanı koyulur. %25 sekonder
enfeksiyon görülür (Resim 16, 17). Tedavisinde kistle
beraber sinüs veya fistül traktı tamamen çıkarılır. 5
farklı brankial ark kisti görülür. Bunlar:
1. Birinci
brankial ark kisti: Dış kulak yolu duplikasyonu
şeklindedir. Tip 1 preaurikular bölge yerleşimlidir.
Sinüs traktı dış kulak yoluna açılma eğilimindedir.
Tip 2 ise mandibula angulusunun posterior veya
inferiorunda yerleşir Parotis bezi ile sıkı ilişkisi
vardır. Eksize edebilmek için çoğu zaman superfisiyal
parotidektomi gerekir (Resim 18).
Resim-18
2. İkinci
brankial ark kisti: Brankial anomalilerin %95’ini
oluşturur. Kist veya fistül ağzı sternokleidomastoid
kasın anterior kenarı boyunca karotid üçgende yer
alır. Traktı, kommon karotid arter, IX. kraniyal sinir
ve XII. kraniyal sinir lateralinden geçerek süperiora
doğru uzanır (Resim 19, 20). Traktı içte tonsiller
fossa bölgesine açılabilir veya orta konstriktör
adalede kapalı
uç olarak sonlanabilir. %25 ÜSYE ile
birlikte büyüyen ve fluktan kitle olarak karşımıza
çıkar (Resim 21).
Resim-22
Resim-19
Resim-20
Resim-21
3.Üçüncü
brankial ark kisti: SCM ön kenarı boyunca çok
nadir görülür. Sinüs traktı kommon karotid arter
lateralinden yukarı çıkar internal karotid arterin
posterior ve IX. kraniyal sinir inferiorundan geçer.
Thyro-hyoid membranı lateralden delerek priform sinüse
açılır (Resim 22).
4.Dördüncü ve
beşinci brankial ark kistleri: Dördüncü brankial
yarık fistül ağzı piriform sinüs apeksine açılır.
Mediastenle bağlantılı olabilir bu yüzden cerrahi
eksizyonunda dikkat edilmelidir. Beşinci brankial ark
sisteminden nadiren mediastinal ya da epiplevral
brankial kistler gelişebilir.
Laringosel:
Ventrikül kaynaklı içi hava ve sıvı dolu kistlerdir.
İnternal, eksternal ve kombine olmak üzere 3 tipi
vardır. İnternal tip, ventrikül ve ariepiglottik
kıvrım içinde bulunur. Eksternal tip en yaygın tiptir.
Ventrikülden çıkıp, tirohyoid membrandan cilt altına
doğru prolabe olur ve boyunda şişlik olarak belirir.
Tedavisinde cerrahi olarak çıkarılır (Resim 23, 24).
Cerrahi müdahale sonrası geçici trakeotomi
önerilmektedir. Ancak bazı cerrahlar ameliyattan hemen
önce yapılacak yüksek doz deksametazon ile
trakeotomiye gerek kalmadığını bildirmektedir.
Resim-23
Resim-24
Tortikollis:
Boyun lateralinde yerleşir. En sık etken doğum
sırasında SCM yaralanmasıdır.
Muayenesinde baş ve
boyun hasta tarafa eğilmiş ve çene sağlam tarafa dönük
olarak görülür.
SCM ortasında ~1-3 cm
sert kitle palpe edilir. Tedavisinde önce fizik tedavi
uygulanır.Eğer düzelmezse cerrahi olarak tedavi edilir
(Resim 25, 26).
Resim-25
Resim-26
Kistik Higroma (kapiller lenfanjiom):
Tek taraflı veya iki taraflı, ağrısız, diffüz,
fluktuan, süngerimsi ve yumuşak kitleler olarak en
sık supraklaviküler bölgede veya posterior üçgende
(%80) görülür. Translusen kitleler şeklindedir ve
içerdikleri çilek rengindeki sıvı görülebilir. Cerrahi
sonrası sık rekürrens gösterir. Cerrahi tedavi
endikasyonları: regresyon göstermeme, büyük boyutlara
ulaşma, ağrı, enfeksiyon, hava yolu darlığı (Resim 27,
28, 29, 30).
Resim-27
Resim-28
Resim-29
Resim-30 |
|
3-
NEOPLASTİK BOYUN KİTLELERİ
A. BENİGN KİTLELER
Hemanjiom: Normal
ve anormal görünümdeki kan damarlarının sayısının
artmasıyla ortaya çıkan benign karakterde kitlelerdir.
İnsidans 54/100.000, Erkek/kadın oranı 1/3’tür. %80
tek, % 20 bilateral görülür. %70-90 oranında 1. ve 4.
hafta civarı tanı koyulur. %63 kutanöz, %15
subkutanöz ve %22 miks tip hemanjiom görülür.
Patolojik olarak kapiller, kavernöz, miks olarak
ayrılır. Kapiller hemanjiom dermiste lokalizedir ve
doğum işareti olarak bilinir. Kavernöz hemanjiom daha
geniş, kapiller hemanjiomlara göre daha derin
dokuları invaze eder. Tedavide cerrahi, kortikosteroid,
sklerozon ajanlar, radyoterapi, diatermi,
elektrokorizasyon, kriyocerrahi, lazer, İnterferon
kullanılır. Ancak radyoterapi, diatermi,
elektrokorizasyon artık terkedilmiş tedavi
seçenekleridir. Cerrahi tedavi endikasyonları: Ağrı,
büyüyen kitle, trombositopeni ve büyük lenfanjiom,
luminal yapıların obstrüksiyonu, kontrol edilemeyen
ülserasyon, hemoraji, enfeksiyon atipik büyüme,
kardiyo pulmoner dekompanzasyon (Resim 31, 32, 33, 34,
35).
Resim-31-32
Resim-33
Resim-34
Resim-35
Shwannoma: Tek
soliter lezyon şeklinde en sık vagustan köken alır.
Tüm shwannomaların %25-40’ı baş boyunda yer
almaktadır. Vagustan köken alırsa sadece yatay
düzlemde hareket edebilir. Palpasyonda şiddetli ağrı
olur. Histolojik olarak Antoni Tip A ve Antoni Tip B
alanları içerir. Yavaş büyür ve nadiren nörolojik
defekte yol açar (Resim 36, 37). Radyorezistandır bu
 nedenle
cerrahi rezeksiyon semptom veren anlamlı büyüklükteki
her kitle için seçilecek tek tedavi yöntemidir.
Resim-36
Resim-37
Resim-38
Nörofibrom:
Shwann hücrelerinden kaynaklanır. Genellikle subkutan,
birden çok ve kapsülsüz kitleler şeklindedir. Sinir
lifleri tümör tarafından tutulmuştur ve kitle çıkarımı
sırasında siniri feda etmek gerekir. Otozomal dominant
geçiş gösteren Von-Recklinghausen hastalığında kafeola
lekeleri ve nörofibromatozis görülür (Resim 38).
Paraganglioma (Glomus
Tümörü): Otonom sinir sistemi hücresi olan
paraganglionik hücrelerden köken alır. Bulunduğu yere
göre değişik isimler alır bunlar:
- Glomus
timpanicum: Orta kulaktan kaynaklanır
- Glomus
vagale: Boynun üst kısmında vagus siniri boyunca
uzanır
- Glomus
jugulare: Juguler bulbus civarından kaynaklanır
- Glomus
karoticum: Karotis bifurkasyosundan kaynaklanır
(Resim 39)
- Glomus
laringikum: Superior laringeal sinir civarından
kaynaklanır
Paragangliomalar yavaş
büyüyen tümörlerdir. Genellikle hastadaki tek semptom
boyunda kitledir. Tanıda DSA (Digital Subtraktion
Anjiografi) (Resim 40) yararlıdır. Tedavisnde
cerrahi eksizyon öncesi mutlaka embolizasyon
yapılmalıdır. Aşırı kanama yüzünden mortalite
olabilir.
Resim-39
Resim-40
B. MALİGN KİTLELER
Hodgkin Lenfoma:
Lenforetiküler sistemin malign tümörleridir.
Genellikle tek taraflı, ağrısız, progresif büyüme
gösteren kitle şeklinde karşımıza çıkar. En sık 9-12
yaşlar arasında tanı koyulan Hodgkin Lenfomada
erkek/kız oranı 3/1’dir. Kilo kaybı, gece terlemeleri
ve ateş, prognoz ve tedavi açısından önemli
bulgulardır.
Evreleme için çoğu kez
laparotomi gerekir. Agresif tedavi ile şifa
sözkonusudur. Erken evrelerde radyoterapi 3-4 haftalık
bir süre olarak programlanır. Kemoterapi geç evrede
değer taşır (Resim 41).
Resim-41
 Non-Hodgkin lenfoma:
Hodgkin lenfomaya göre yaygın ve erken infiltrasyon
infiltrasyon gösteren bu tümörlerin tedaviye yanıtı
iyi değildir, yüksek mortaliteyle seyreder. Sıklıkla
ilk bulgu özellikle supraklavikuler bölgede görülen
servikal lenfadenopatilerdir. En sık 5-15 yaşlar
arasında görülür. Erkek/kız oranı 4/1. Evreleme için
laparotomi gerekli değildir. Tanıda şüpheli lenf
düğümleri, nazofarenks, orofarenks, burun,
sinüslerdeki ekstranodüler odaktan en erken zamanda
biyopsi alınmalıdır. Evre I ve II'de kombine tedavi
ile 2 yıllık yaşam %80 civarlarındadır. Tedavisinde
Radyoterapi ve kemoterapi birlikte kullanılır.
Radyoterapi evre I ve II'de değerlidir (Resim 42).
Resim-42
Burkitt Lenfoma:
Endemik vakalarda Ebstein Barr virüsü sorumlu
tutulmaktadır. Non hodgkin lenfomanın bir varyantı
olarak kabul edilir. 2-16 yaş arasında sık görülmekle
birlikte en sık 7 yaş civarında görülür. Tedavisinde
kombine kemoterapi ile birlikte iri tümör kitlesine
cerrahi girişim düşünülmelidir. En etkili
kemoterapötik ajan siklofosfamiddir (Resim 43).
Resim-43
Tiroid kanseri:
Çocuklarda nadir görülmekle beraber erkekte daha sık
gözlenir. Çocuklarda en sık papiller ve mikst tip
tiroid ca görülür. Çocuklarda tiroidde solid nodül
tespit edildiğinde %70 oranında kanser ile uyumlu
olduğu akıldan çıkarılmamalıdır.
Rabdomiyosarkom:
İnfant ve çocuklarda baş-boyunda görülen en sık
yumuşak doku sarkomudur. En sık 2-6 yaş arasında
görülür. Erkek/kız oranı 1.5/1. Tümör %30-65 oranında
baş-boyun bölgesinde yerleşir. Orbital ve genital
rabdomiyosarkomda prognoz iyidir. Tedavisinde cerrahi,
radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonu birlikte
kullanılır (Resim 44).
Resim-44
Nöroblastom:
Çocukta en sık görülen malign solid tümördür.
%90‘ı 4 yaş altı çocuklarda görülür. Sempatik sinir
sistemi hücrelerinden kaynaklanır. En sık batında
yerleşim gösteren bu tümörün primer servikal bölgede
görülme sıklığı %5‘den azdır. Tanıda idrarda adrenalin
ve noradrenalin metaboliti VMA bakılır, %90 hastada
artmış olarak ölçülür. Kesin tanı için kitleden
biyopsi alınmalıdır. Üç yıllık survival %23
civarlarındadır. Tedavisinde kitle mümkün olduğunca
çıkarılır ardından radyoterapi ve kemoterapi
kombinasyonu uygulanır.
|
|
KAYNAKLAR
1.Pediatrik Boyun
Kitleleri, Prof. Dr. Can Koç, Klinik Pediatri Dergisi
2002;1(2), Sf: 62-72
2.Prof. Dr. L. Erişen,
Uludağ Üniv. Tıp Fak. KBB ABD, 5. sınıf ders notları
3.Pediatric
Otolaryngology Fourth Edition, Volume 2. Bluestone,
Steol, Alper, Arjmend, Casselbrant, Doher, Yellon, Sf:
1629-1663
4.Otolaryngology, Head
and Neck Surgery, Third Edidion. Cummings, Fredrickson,
Herker, Krause, Richardson, Schuller, Sf: 229-249
5.Pratik Pediatrik
Otolaringoloji. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E
6.Kulak, Burun, Boğaz
Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Onur Çelik, Sf:
871-893
|
|
|
|
|
