NAZAL VALV OBSTRÜKSİYONLARI
Dr. Nusret İNCİ, Mart 2004

Burun hava pasajı obstrüksiyonları kulak-burun-boğaz hekimliğinde en sık karşılaşılan kompleks bir şikayet olup birçok komponentden herhangi birisine bağlı olabilir. Burun hava pasajı obstrüksiyonlarını statik ve dinamik patolojiler olmak üzere ikiye ayırmak konuyu anlamak adına kolaylık sağlayacaktır (1). Septal deformiteler, nazal polipler ve nazal valv gibi non-reversible anatomik problemler statik bölümde yer alırken konka hipertrofileri, nazal valv kollapsı gibi patolojiler dinamik problemler olarak nitelendirilir. Herbir patolojinin nasıl hava yolu obstrüksiyonuna yol açtığını anlamak, hangi deformitenin daha önemli olduğuna, dolayısı ile hangi operasyonun seçileceğine karar vermek ancak burun fizyolojisini ve anatomisini bilmek ile mümkündür. Burnun solunum fizyolojisinin temelini kavrayabilmek için ise gaz akımı fiziği konusunda fikir sahibi olmak gerekir.

BURUN HAVA AKIMININ FİZİĞİ

Ohm Kanunu:

Orijinal olarak elektrik akımı için tariflenmesine karşın sıvı ve gazlar içinde uygulama alanına sahip olan ohm kanunu temel prensiplerden biridir. Bu kanuna göre bir tüpün her iki ucu arasında basınç gradienti varsa akım, gradientin düşük olduğu yöne doğrudur ( Tablo:1). Hava ile tüp cidarı arasındaki sürtünme ise akımı yavaşlatacaktır.

Tablo 1: OHM Kanunu  Akım: Basınç farkı / Resiztans

Laminar Akım:

Hava içinden geçtiği tüpün cidarına değdiği bölgelerde sürtünmeden dolayı hareketsizdir. Daha medialde hava bu immobil kısım üzerinde kayarak düz hat boyunca ohm kanuna göre hareket eder ve laminar akım adını alır. Tüpün veya hava pasajının daraldığı alanlarda Bernoulli prensibi uyarınca akım hızı artar. Vapozitörler ve aspiratörler bu prensibe dayandırılmıştır.

Poiseuille kanunu:

Hava pasjından geçen hava akımı (HA) (cm3), pasajın her iki tarafındaki basınç farklılığının (BF) (dyne/cm2) pasaj yarıçapının (YÇ) (cm) 4. kuvveti ile çarpımının pasaj uzunluğuna (U) (cm) bölümünün sabit (S) bir sayıyla çarpılmasına eşit olduğunu ifade eder (Tablo 2). Sabit sayı ortamdan geçen maddenin vizkozitesine bağlıdır. Yani Poiseuille kanunu, burun boşluğu gibi bir yapının içinden geçen hava akımının, ilgili boşluğun yarıçapının dördüncü kuvveti ile orantılı olduğunu ifade eder.

Bu fiziksel kurala göre valv bölgesinin yarıçapındaki küçük bir azalma, burun boşluğundan geçen hava akım miktarında ve nazal rezistansda büyük bir olumsuz etki yapabilir. Örneğin, Poiseuille kanununa göre 3 mm’lik bir pasajdan 1 mm’lik bir pasaja nazaran 81 kat daha fazla akım geçmektedir. Bu da burun pasajındaki ufak deformitelerin dahi ne kadar önemli olabileceğini göstermektedir. Poiseuille kanunu laminar akım için geçerlidir, türbülan akım geliştiğinde durum çok daha kompleks bir hal alır.

Tablo 2: Poiseuille kanunu   HA: (BfxYÇ4/U)xS )

Tirbülan akım:

Akım hızının artması ile hava akımı linear olmaktan çıkıp yön ve kuvvet değiştirmeye, karışık yön ve hızlarda hareket etmeye başlar; bu tirbülan hava akımı olarak adlandırılır. Yine de pasaja giren ve terk eden hava akım miktarı birbirine eşittir. Linear akımın hızı kritik sayıyı aşınca (Reynold sayısı) akım türbülan hale geçmeye başlar. Ryneold sayısının pratik önemi hava akım hızının ve pasaj çapının artması ile tirbülansın artmasında yatmaktadır. Dekonjeste bir burunda dekonjesyon öncesine nazaran artmış bir türbülan akım beklenmelidir Şekil 1-2.

Bernoulli Prensibi:

Bernoulli prensibine göre, hava akımı, internal nazal valv gibi dar bir boşluktan geçerken hızlanır ve burun iç yüzeyini lümene doğru çeker. Yani hava veya sıvıların geçtiği boşluk daraldıkça, akım için gerekli basınç azalırken, akım hızlanır. Eğer bu bölgede anatomik veya iyatrojenik bir zayıflık varsa, bu etki internal nazal valvde bir kollapsa neden olur. Banyoda duş alırken banyo perdesinin bizim üzerimize doğru gelerek yapışması Bernoulli prensibine günlük hayatımızdan verilebilecek basit bir örnektir (Şekil 3).

Şekil-3 

Burun solunum havasının akciğerlere yeterli basınç, volum, nem, ısı ve temizlikte ulaşmasını sağlar. Burun içinde geçen havanın basıncı 10-15 mmH2O, akım hızıda 0-140 ml/dk’dır. Total respiratuar rezistansın %50’sini burun oluşturur. Bu rezistansda vestibulum ,nazal valv ve nazal kavite içi yapılar rol oynar. Burun, bünyesinde silia, mukus ve mukozal yapıyı barındırmasının yanında nazal siklus gibi dinamik bir olaya da sahiptir; dolayısıyla bahsedilen fizik kanunları daha da karmaşık bir hal alır. Nazal siklus ilk defa 1895 yılında Kayser tarafından tariflenmiş, bir çalışmaya göre insanların % 72’sinde diğer bir çalışmaya göre insanların % 82’sinde bulunduğu ileri sürülmüştür. Siklus ile total burun hava akımı değişmemekle beraber hava akımının her iki pasaj arasındaki dağılımı değişmektedir. Nazal siklus nedeniyle tek bir burun pasajının ilettiği hava akımının oranı % 20-80 arasında değişmektedir. Bu dönem 30 dakika ile 3 saat arasında değişir.

Burun hava akımının ölçülmesi:

Burun hava akımı ve resiztansını simültane ölçen rinomanometrenin yanında hava akımının geçtiği alanları değerlendirebilen akustik rinometri günümüzde en sık kullanılan yömtemlerdir (Şekil 4). Dinamik bir çalışma olan anterior rinomanometri hastalar tarafından kolay tolere edilebilir bir tetkik olmasına karşın dikkatli yapılmadığında yanıltıca olabilir. Akustik rinometri ile spesifik (özellikle nazal valv bölgesi) alanların değerlendirilebilmesi mümkünken test statik bir testtir. Hastanın solunum fonksiyonlarının preoperatif ve postoperatif ölçülerek takip edilmesi estetik yönünün preoperatif ve postoperatif fotoğraflar ile takip edilmesi kadar önem taşır. Böylece ameliyatın hem estetik ve hem de fonksiyonel monitörizasyonu sağlanmış olmaktadır.

Şekil-4

Anatomi:

Kemik Çatı:

Burun kemik çatısı bir çift nazal kemik ve maksillanın asendan proçesi tarafından oluşturulmuştur.Bu kemik yapının en dar yeri her iki medial kantusları birleştiren interkantal çizgi seviyesindedir. Nazal kemiklerin uzunluğu yaklaşık 25 mm olup interkantal ligament tarafından sefalik ve kaudal olmak üzere iki eşit parçaya ayrılır. Her iki nazal kemiğin kaudal ucu, etmoid kemiğin perpendiküler laminası ve üst lateral kıkırdakların birleşim alanı “Keystone” bölgesi olarak adlandırılır. Bu alan burun 1/3 orta kısımın desteği açısından önem taşır. Kaudal septum deviasyonları valvuler kollapsın en sık nedenidir. Deviasyonlarda en sık travmaya sekonderdir. Septum valvuler bölgede fazla kalın olabilir ve pasajı daraltabilir. Septal kartilajın yokluğunda valv bölgesi gevşeyerek inspirasyon sırasında pasajı kapatabilir (Şekil 5-7).

Kıkırdak yapı:

Burnun eksternal yapısında üst lateral kıkırdak, alar kıkırdaklar ve aksesuar kıkırdaklar yer alır. Aksesuar kıkırdakların destek görevleri dışında fonksiyonel önemi yoktur.

Alt lateral kartilajlar (Alar kartilajlar):

Klasik olarak alar kıkırdaklar lateral krus, medial krus ve dom segmenti olmak üzere üç kısma ayrılır. Alar kıkırdakların en büyük parçası olan lateral krus bölümü valv patolojilerinde daha önemli olup, burun vestibülü ve nostril lateral duvarını oluşturmada rol alır. Alar rimin şeklinden sorumlu olup, sefalik kısmın cerrahide gereğinden fazla alınması destek kuvvetinin kaybolmasına ve deformitelere yol açar. Lateral krusun uzun aksı alar kıkırdakların geri kalan yapıları ile yaklaşık 45ºaçıya sahiptir. Bu kartilajın rinoplastide overrezeksiyonu kartilajı zayıflatıp inspiratuar kollapsa neden olur. Kartilaj deformasyonları travma veya konjenital malformasyonların sonucu oluşabilir (Şekil 8-9).

Lateral  krusun sefalik serbest kenarı ile üst lateral kıkırdağın kaudal kısmının birbirleri ile karşılaştığı bölge “scroll area” (kıvrım bölgesi) olarak adlandırılır. Bu bölgede üst lateral kıkırdak kaudal ucu dışa, lateral krus sefalik kısmı içe doğru dönme eğilimindedir. Kıvrım bölgesinde birbirlerinin üzerine binen kıkırdaklar nazal valv fonksiyonlarını belirleme açısından da önem taşırlar.

Üst Lateral Kartilajlar:

Üçgen şeklinde oldukları için triangüler kartilaj da denilebilir. Üçgenin tabanı septum tarafında, tepesi ise piriform apertür tarafındadır. Sefalik bağlantı olarak nasal kemiklerin altına 1 cm kadar uzanır ve onlara sıkı bağlanır. Medialde septal kartilaj ile devamlılık gösterir. Lateralinde piriform apertüre bağlayan ligamentöz bir yapı vardır. Nadiren bu ligamentöz yapı içinde bir kartilaj bulunur, buna Huschke kartilajı denir. Eğer bu ligamentöz yapıya bir hasar meydana gelirse internal nazal valvde kollaps sonucunda burun tıkanıklığı gelişir. Nazal hampların büyük miktarı, kartilaj çatıyı yapan üst lateral kartilajda lokalizedir. Profilde düzleşme bu kartilaj hampın rezeksiyonuna bağlı olur. Bu rezeksiyon sırasında septal kartilajdan yükselen ve üst lateral kartilajın altını da döşeyen mukoperikondriyal örtünün korunması gerekmektedir (Şekil 10).

Şekil-10

Aslında nazal septum ve üst lateral kartilajlar T şeklinde tek bir kartilaj yapısıdır. Nazal dorsumdaki bu füzyon tarzındaki devamlılık, kaudal uçta üst lateral kartilajların uçlarının medialdeki septumdan ayrılması ile bozulur. Bu da sefalik uçta burnun elastikiyetini, travmalara dayanıklılığını, mobilitesini, nazal kasların etkisi ile kolaylıkla dilate olup solunumu rahatlatmasını sağlar. Septuma dorsal yönden yaklaşımı gerektiren septal deviasyonlarda dorsumdaki bu T şeklindeki birliktelik bozulur, ancak operasyon sonrası rekonstrüksiyonu mutlaka gereklidir.  Üst lateral kartilajlar nazal kemiklerin altına 6-10 mm kadar girer ve stabil bir kemik-kartilaj çatı oluşturulmuş olur. Aşağıda ise yine alt lateral kartilajla birleştikleri kıvrım (scroll) bölgesinde onun altına girer. Gençlerde aşağıdaki bu sıkı ilişki nazal tip projeksiyonunda en önemli desteği oluşturmaktadır. Bu bölgeye yapılan insizyonlar bu desteği zayıflatır. Bazı kişilerde üst lateral kartilajın bu kaudal ucu dışa doğru aşırı derecede kıvrıktır ve dışta estetik olarak bozukluk oluşturabilecek çıkıntılara sebep olabilir. Bu halde bu serbest uçların estetik bozukluğunun tanınması ve düzeltilmesi gerekli olur. Üst lateral kartilaj ve septumun ilişkisinin üzerinde, özellikle T şeklinde bir kontür gösterdiği keystone bölgesinde durulması gerekir. Rinoplasti veya nazal rekonstrüksiyonda nazal dorsumun bu kontürü en geniş olarak keystone bölgesinde olmak üzere tekrar oluşturulmalı veya korunmalıdır (Şekil 11-12).

Üst ve alt lateral kartilajlar arasında birbirini kavrayacak şekilde eğim yaparak çevresindeki apenörotik bir doku ile sarılarak desteklenmiş bir eklemvari bir yapı vardır.

Septal kartilaj ve üst lateral kartilajların farklı isimlendirilmeleri bu iki yapının birbirine komşu, fakat belirli bir sınırla birbirlerinden ayrıldıklarını ima etmektedir. Bu konuyla ilgili önemli kaynaklarda da üst lateral kartilajlar ve septal kartilaj, aralarında belirgin histolojik sınırları olan ve birbirinden ayrı yapılar olarak ifade ve şematize edilmiştir.

Birinci kesit seviyesi, rinionun 3-4 mm kraniyalindeki mesafeden alınan bir kesittir (kesit A). İkinci (kesit B) ve üçüncü (kesit C) kesit seviyeleri, üst lateral kartilaj, septal kartilaj ve alar dom arasındaki zayıf üçgenin kraniyal ucu ile rinion arasındaki mesafenin sırasıyla üst ve alt bölgelerini temsil edebilecek seviyelerden alındı. Dördüncü kesit (kesit D) ise, zayıf üçgen bölgesinden alınan transvers kesittir. Bu dört seviyeden alınan kesitlerin ışık mikroskobu ile yapılan incelemesinde, kesit A seviyesinde nazal kemik ile altında uzanan üst lateral kartilaj arasında dar bir bağ dokusu ile çok yakın bir temas olduğu görülür (Resim A). Resim B ve C seviyelerinde, üst lateral kartilajlar ile septal kartilajın dorsal kenarı arasındaki füzyon görünümü nedeniyle, aslında farklı isimlendirilmiş olan bu iki kartilajın bir bütün olduğu görülür. Füzyon bölgesindeki görünüm kesit B seviyesinde kabaca "Y" şeklinde, kesit C seviyesinde ise "T" şeklinde ifade edilebilir (Resim B ve C). Kesit D seviyesinde ise, üst lateral kartilajların kaudal kısmının septal kartilajdan aradaki fibröz doku ile belirgin bir şekilde ayrılmış ve ters "V" şeklinde bir görünüme sahip olduğu izlenir (Şekil13).

Şekil-13

Nazal hampın cerrahi rezeksiyonu, aralarında füzyon tarzında ilişki olan septal ve üst lateral kartilajları birbirinden ayırarak septumu ortada tek başına bırakır, doğal halinde T şeklinde olan bu temas kaybolarak ters V şeklini alır. Bu ilişki, internal nazal valvi açıcı bir yay gibi etki yaparak kollapsa engel olur. Bir hamp redüksiyonu yapıldığında nazal fonksiyonların ve pasajın düzeltilmesi veya devamı için bu yapısal bütünlük yeniden kurulmalıdır.

Üst lateral kalınlaşmış kartilaj yeterli açıklığı engelleyebilir. Bu kartilaj bükülmüş, yerinden kaymış veya kaudal knarı aşırı dönmüş olabilir. Konjenital veya iatrojenik kartilajın yokluğu valvde gevşekliğe neden olup inspirasyonda kollapsa neden olur.

İNTERNAL BURUN ANATOMİSİ:

İnternal burun yani nazal kavite orta hatta yerleşen septum ile iki bölüme ayrılır. Medialde septum olup, lateral nazal duvar ise oldukça karışıktır. Üst duvr ve alt duvarda mevcuttur.

Üst duvar:

Üst duvarı oluşturan kemik yapılar önden arkaya doğru, nasal kemikler, frontal kemiğin nasl spini, ethmoid kemiğin cribriform plate’i, ve sfenoid kemiğin korpusudur. Cribriform plate nasal kaviteyi ön kranyal boşluktan ayırır ve içinden n.olfaktoriusa ait liflerin geçtiği delikler bulunur.

Alt duvar:

2/3 ön kısmını maksillanın processus palatinusu, 1/3 arka kısmını palatin kemiğin horizontal laminsı oluşturur. Bu kemiklerin birleştiği yere crista nasalis adı verili ve septum buraya oturur.

Medial duvar:

Nazal kavitenin medial duvarını nasal septum oluşturur. Septum önde septal kartilaj, arka üstte etmoid kemiğin lamina perpendikularisi, arka altta vomer tarafından oluşturulur.

Lateral duvar:

Bu duvarı oluşturan kemikler, maxillanın frontal proçesi, lakrimal kemik, etmoid kemik ve plalatin kemiğin lamina perpendikularisidir. Önden arkaya doğru üç adet nasal konka mevcuttur. Üst ve orta konka etmoid kemiğe ait bir yapı olmasına rağmen alt konka ayrı bir kemik yapıdır. Üst konkanın üstünde sfenoetmoidal recess, üst ve orta konka arasına üst meatus, orta ve alt konka arasına alt meatus, alt konka aşağısına ise alt meatus adı verilir.

Burun kasları:

Osseokartilajinöz nazal dorsumun üst yarısını nazal kemikler, alt yarısını ise üst lateral kıkırdaklar ve septumun dorsal kenarı meydana getirir. Nazal dorsumun 1/3 orta kısmındaki üst lateral kıkırdakların meydana getirdiği kartilaj çatı, kemik hamp ile nazal lobül arasındaki devamlılığı sağlar. Üst lateral kartilajlar, sefalik olarak nazal kemiklerin ve kaudal olarak da alar kartilajların altına uzanır. Eksternal burun kasları mimik kasları sınıfına sokulur. Bunlar muskulus (m) nazalis, m. Dilatör naris, m. Depresör septi, m. Procerus, m.levatör labi süperior kaslarıdır. Üst lateral kartilajların müsküler bağlantısı yoktur. Muskulus nazalisin transvers parçası üst lateral kartilajın üzerinden geçerek orta hatta diğer tarafın kası ile aponevroz oluşturur. Bu kas aynı zamanda alt lateral kartilajın kranial kenarını örter. Alt lateral kartilajın birçok müsküler bağlantısı vardır. Muskulus dilatör naris lateral krusa tutunur. Bu kas kartilaj desteği zayıf olan burun yan duvarının en önemli desteğini oluşturur. Alada muskulus dilatör nares ile muskulus nazalisin alar parçasının lifleri birbirine karışarak aksesuar kartilajlara tutunur. Muskulus depresör septi alt lateral kartilajın medial kruslarının posterioruna tutunur. Muskulus procerus nazal çatıdan lobüle uzanır, fakat alaya ulaşmaz (Şekil 14-16).

Burun kasları, fonksiyonel ve mimetik ifadeler için gereklidir. Aralarında tendon benzeri bir apenöroz ile bağlantı vardır ve devamlılık gösteren SMAS denilen bir doku tabakası halindedir. Nazal piramidin dış yüzü kaslarla kaplıdır ve bunlar fasiyal sinirle innerve olurlar. SMAS nazal ve fasiyal mimetik kasların kasıldıklarında oluşturduğu gücü dağıtmak ve dengelemek için vardır. Rinoplasti kaynaklarında bu tabaka ve onun fonksiyonel önemi sıklıkla ihmal edilir. Birbirine bağlı olan dilator ve kompressor kasların sinerjik kasılması ile SMAS, nazal valvin lateral yüzünde inspirasyonla artan bir gerginlik oluşturarak kollapsa ve burun tıkanıklığına engel olur. Tek taraflı fasiyal sinir paralizilerinde bu etkinin olmaması nedeniyle nazal valv kollapsı gelişir. Bu tabaka uzun süreli iyileşmede de çok önemli bir rol oynar. Nazal iskelet üzerinde bir minder etkisi yapan bu yapı, cerrahi sırasında kesilir veya hasar görürse, kesi kenarlarında retraksiyon gelişir ve dermis arada müsküloapenörotik doku olmadan doğrudan nazal iskelete yapışarak depresyonlara ve düzensizliklere yol açar.

Burun kasları ayrıca burnun özellikle inspirium sırasında kollabe olmaması için burun yumuşak doku ve kartilaj iskeletine bir gerginlik ve direnç kazandırır.

 External burun damarları:

Bunlar a.fasialis ve a.oftlmica dallarından gelir. A.fasialis a.labialis superior dalını verdikten sonra a.angularis adını alır. Bu dal ve a.oftalmica uç dalı a.dorsalis nasi externl burunu besler. Venleri ise v.fasialis aracılığı ile v.jugularis internaya doğrudur. Lenftik drenajı ise submanibuler lenf nodlarına doğrudur.

İnternal burun damarları:

Nazal kavite arteleri A.carotis interna ve externa’dan gelir. A.carotis internanın bir dalı olan a.oftalmika a.ethmoidalis posterior ve a.ethmoidalis anterior dallarını verir. Bunlar septumun ön ve arka üst bölgelerini ve lateral nazal duvaru beslerler.

A.carotis externanın fasial dalı a.labialis superior dalını verir. Buradan septumun ön alt bölümünü besleyen septal dal mevcuttur. A.sfenopalatina A.carotis externanın bir uç dalı olup nazal kavite lateral duvar posteriorunu ve septumun posteriorunu besleyen iki dala ayrılır. A.maxillarisde a.palatinus descendes dalından a.palatinus majus ve minus dallarını veririr. A.Palatinus majus(Greater palatin arter) foramen incisivumdan geçip septumu besleyen bir dal verir.

Anterior nareslerden yaklaşık 1cm uzakda septumdaa.ethmoidalis anterior, a.labialis superior, a.palatinus majus ve a.sfenopalatina birleşerek Little alanını (Kiesselbach) oluştururlar.

Nasal kavitenin üst kısmının venleri kavernöz sinüse, arka ksısım venleri ise internal ve external juguler vene dökülür. Nazal kavitenin ön kısım lenfatikleri submandibuler nodlara, arka kısım lenfatikleri ise derin servikal nodlara drene olurlar.

İnnervasyon:

Burun dışının duyu hissi trigeminal sinirin oftalmik dalı (infratroklear ve eksternal nazal dallar) ve maksillar dalı (infraorbital dal) tarafından sağlanmaktadır. Oftalmik sinir, göze süperior orbital fissürden frontal, lakrimal ve nazosiliyar sinir olarak girer. Nazosiliyar sinir öne ve mediale doğru optik sinirin üzerinden orbitanın medial duvarı yanından ilerler ve anterior etmoidal sinir, infratroklear sinir olarak ikiye ayrılır. İnfratroklear sinir, orbital medial duvarı yakınından öne doğru ilerleyerek nazion ve burun kemik dorsumu bölgesindeki deriyi innerve eder. Anterior etmoidal sinir, anterior etmoidal foramenden girer ve nazal kemik alt kenarı ile üst lateral kartilaj arasından açığa çıkarak eksternal nazal sinir olarak rinion ile tip arasındaki derinin innervasyonunu sağlar. Maksillar sinirin dalı infraorbital sinir, infraorbital kanal ve foramenden ilerleyerek yüzde açığa çıktığında bazı dalları lateral burun ve kolumellanın innervasyonunu sağlar. Motor inervasyonu ise nervus fasiyalis tarafından sağlanır.

Nazal Valv:

Nazal valv 1903’de Mink tarafından ilk kez tariflenmiştir. Ve nazal valvi internal ve eksternal valv olarak ikiye ayırmıştır.  Mink internal nazal valv için ostium internum, limen vestibuli, limen nazi gibi deyimler kullanmıştır. Havayolunun en dar bölgesi olarak tanımlanmıştır (Mink, Van Dishoeck). Daha sonra Kasperbauer ve Kern 1987’de nazal valv açısı ve nazal valv bölgesini ayırmışlar ve iki ayrı kavram olarak ele almışlardır. Daha önce Mink tarafından tanımlanan ve valv açısı olarak bilinen bölge septum ile üst lateral kartilajlar arasında kalan, 2 boyutlu, 10-15 derecelik açıdır. Valv açısı, valv bölgesinin bir parçasıdır. Valv bölgesi ise üst lateral kartilajın kaudal ucu inferior konka kaudali, septal kartilaj, piriform apertür çevresindeki yumuşak dokular (burun tabanı, lateral fibroadipöz doku, maksillanın frontal proçesi) arasında kalan alandır. Valv açısı mihenk noktası alındığında belirtilen alanlara uzanan bir konik prizma hayal edersek valv bölgesini kafamızda canlandırabiliriz (Şekil 17-18).

Eksternal nazal valv ise kolumella, nazal taban girişi ve nazal rimin (alt lateral kartilajın kaudal sınırı) oluşturur. Burun kasları inspirasyon süresince bu alanı dilate eder. Nazal valv bölgesi denildiğinde, üst lateral kartilaj, septum, inferior konkanın ön ucu, burun tabanı, piriform apertür ve fibroadipöz yağ dokusu arasında kalan ve yüzey alanı 55-83 mm² kadar olan bir anatomik bölge anlaşılır (Şekil 19). Bu bölge hava akımının primer kontrolünü ve resiztansını sağlayıp hava akımında parobolik eğri oluşmasına neden olur.

Nazal Valv Bölgesinin Önemi Nedir?

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki nazal direnç inspiryumda ekspiryuma oranla daha yüksektir. Bu durum özellikle yüksek akım hızlarında daha da belirgindir.

Bridger ve Procter maksimum inspirasyon esnasında burnun kartilaj çatısında bir bölgenin kollapsa uğrayarak akım için “Hız sınırlayıcı” bölge olarak davrandığını bulmuşlardır.

İnferior orifisten burna giren hava vestibül ve ostium internumdan geçer. Bu noktaya kadar gelen laminer akım ostium internumdan itibaren tirbülan karakter kazanır. Alt konka başına çarparak büyük kısmı orta konka başına yükselir. Buradan sonra alçalan bir eğri çizerek orta mea arkasından koanalara doğru yönelir. Yani hava akımının büyük bir kısmı orta konka seviyesinden, daha az bir kısmı da septum ile üst ve alt konka arasından geçer. Havanın en yavaş geçtiği bölge ise orta konka superioru ve superior konka civarıdır. Burun boşluğuna giren hava 0,25 sn içinde nazofarenkse ulaşır.

Nazal vestibül normalde nefes alıp verme sırasında oluşan negatif basınca dayanacak şekildedir. Fakat derin inspiryumda ULC’lar Bernoulli kanununa göre hareket eder ve septuma doğru yaklaşarak kollapse olur. İnspiryumda dış ortam- nazofarenks basınç farkı 10 cm H2O basınca ulaşana kadar nazal hava akımı artar fakat bu noktadan sonra hava akımı artmaz. Bunun sebebi nazal valv bölgesinin kollapse olarak akımı sınırlamasıdır.

Height ve Cole nazal rezistansın 1/3’ünü nazal valv bölgesinin oluşturduğunu rinomanometrik çalışmalarda göstermişlerdir. Başka araştırmacılara göre (Santiago J., de Bonilla D., McCaffrey T., Kern E.B.) normal bir bireyde nazal havayolu direncinin % 82’sini nazal valv oluşturur. Basık burunlarda nazal valvin direnç yaratmadaki önemi azalmaktadır.

Nazal valv bölgesinde rijid (septum, valv açısı ve piriform apertür) ve mobil komponentlerden oluştuğu varsayılmasına karşın rijid komponentlerin yüzeyini kaplayan mukozanın da erektil fonksiyonu olduğu unutulmamalıdır. Boyutlardaki küçük değişimler bile yüzey ölçümününde büyük farklar yaratır ve havayolu rezistansını etkiler. Bu bölgedeki patolojiler burna giren laminer akım paternini bozar.

Burnun fizyolojik görevlerini yerine getirebilmesi için havanın burun içinden belirli dinamiklere göre ve belirli bir hızda hareket etmesi gerekmektedir. İnspirasyon havasının filtrasyonu, ısıtılması, nemlendirilmesi, olfaksiyon ve rezonans işlevleri bu dinamiklerin fizyolojik sınırlarda gerçekleşmesi ile mümkündür. Nazal direncin aşırı derecede artması (örn: septum deviasyonu, sineşiler) veya azalması (Örn: boş burun sendromu) bahsedilen işlevlerin yerine getirilememesi demektir.

Hava akımının en yüksek direnç ile geçtiği nokta neresidir?

Nazal hava akımı için burunda hangi noktanın maksimum direnç gösterdiğini belirlemek üzere birçok araştırma yürütülmüştür. Mink tarafından tarif edilen ostium internum mu? Piriform apertür seviyesinde alt konka kaudal ucunun önü mi?

Cole ve Roithman’a göre akustik rinomanometri çalışmalarında görülen iki direnç bölgesi vardır: Valv açısı ve alt konka önü. Haight ve Cole dekonjesyon sonrası bu noktaların her ikisinde de direncin azaldığı gözlenmiştir. Diğer bir çalışmaya göre maksimum direnç noktası alt konka ön ucudur ve dekonjesyon sonrası bu nokta nazal valv açısına doğru kaymaktadır (Grymer ve Ark.). Bazı araştırmacılara göre ise maksimum direnç noktası nazal valv açısıdır ve dekonjesyonla bu durum değişmemektedir (Lenders H, Pirsig W.).

Birinci ve ikinci direnç noktasının hangisinin maksimum direnç noktası olduğu konusu halen tartışmalıdır. Bu nedenle bu bölge istmus nazi olarak da adlandırılmaktadır.

Bu açının 1^o küçülmesi internal nazal valv yüzey alanını 4 mm² daraltır. Nazal hava akımının ayarlanması, nazal kapasitenin aşılmasına engel olma ve laminar akımı turbulan akıma çevirme gibi görevleri vardır.

 Hastanın değerlendirilmesi:

Kronik nazal obstrüksiyon şikayeti olan erişkinlerin % 13’ün den fazlasında nazal valv disfonksiyonu rol oynar. Bu hastaların % 88’inde ünilateral kollaps vardır. Hastaların çoğuna septoplasti veya diğer nazal cerrahiler yapılır. Ancak hastalar az miktarda yarar görebilirler. Kern ve wang nazal valv disfonksiyonlarının etiyolojisini şu şekilde bölmüştür; Mukokutönöz, iskelet yapısı ve kombine hastalıklar.

Mukozal inflamasyon ve kalınlaşma yapan, sinonazal polip ve allerjik, vazomotor, atrofik veya infeksiyoz rinitli hastalarda cerrahi tedaviyi düşünmeden önce agresif medikal tedavi yapılmalıdır. Roithmann ve arkadaşları eğer allerjik rinitin neden olduğu mukozal kalınlaşma tedavi ile gerilediğinde nazal hava akımının ve nazal valv alanının anlamlı miktarda arttığı göstermişlerdir.

Preoperatif statik ve dinamik nazal valv disfonksiyonları arasındaki ayırım yapılmalıdır. Statik disfonksiyon nazal valv düzeyindeki sürekli obstrüksiyona sekonder oluşur ve hava akımının belirli miktarının oluşması için daha fazla intranazal negatif basınç gerekir. Dinamik disfonksiyon, nazal valv yan duvarlarını destekleyen strüktüel eksiklik veya gevşekliğe sekonder oluşur ve düşük transmural basınçla nazal valvin kapanmasını sağlar. 

Eksternal nazal valv kollapsından dar nostril olup projeksiyon artmış, alar kıkırdakların kuvveti azalmıştır.

Valv disfonksiyonu için,doktor tam hikaye alıp ve iyi bir fizik muayene yaptıktan sonra cerrahi girişim gerekiyorsa uygun olanını seçmelidir.

Etiyoloji:

Eksternal nazal valv kollapsı hastalarda sıklıla bulunup hikayelerinde travma veya cerrahi yoktur. Bu hastalarda sıklıkla nostrilleri daraltan burunun overprojeksiyonu mevcuttur. Diğer nedenler arasında geniş kolumella neden olabilir. İnternal nazal valv kollapsı kollapsa neden olan sebeplere göre ayrılabilir. Çoğu vakada birden çok neden etkilidir. En sık neden muhtelemen septal deviasyondur.

Kasperbauer ve Kern anatomik bölgelere göre bir sınıflandırma yapmıştır.

Septum :

Kaudal septum deviasyonları valvuler kollapsın en sık nedenidir. Deviasyonlarda en sık travmaya sekonderdir. Septum valvuler bölgede fazla kalın olabilir ve pasajı daraltabilir. Septal kartilajın yokluğunda valv bölgesi gevşeyerek inspirasyon sırasında pasajı kapatabilir.

Üst lateral kartilaj :

Üst lateral kalınlaşmış kartilaj yeterli açıklığı engelleyebilir. Bu kartilaj bükülmüş, yerinden kaymış veya kaudal knarı aşırı dönmüş olabilir. Konjenital veya iatrojenik kartilajın yokluğu valvde gevşekliğe neden olup inspirasyonda kollapsa neden olur (Şekil-20).

Şekil-20

Alt lateral kartilaj:

Bu kartilajın rinoplastide overrezeksiyonu kartilajı zayıflatıp inspiratuar kollapsa ve pinching deformitesine neden olur. Kartilaj deformasyonları travma veya konjenital malformasyonların sonucu oluşabilir.

Mukoza:

Travma veya geçirilmiş cerrahiler valvüler bölgede stenoz veya web oluşmasına neden olabilir. Mukozanın inflamasyon veya hipertrofi nedeniyle  kalın olması durumunda valv lümenini daraltabilir.

İnferior Konka:

İnferior konka hipertrofileri anlamlı miktarda nazal rezistansı artırır. Birkaç çalışmada konka başının nazal resiztansın artmasından sorumlu olduğu gösterilmiştir. Konkanın başına oranla konkanın gövdesi ve kuyruğunun nazal rezistansta minor rol oynadığı anlaşılmıştır.

Priform Aperture:

Bazı hastalarda priform apertıre deformiteleri nazal valv boşluğunu azaltır. Obstrüksiyonların en sık nedeni rinoplasti sırasında osteotomi yapılmasıdır.

Nazal Hamp Rezeksiyonu:

Nazal hamp rezeksiyonu sonrası lateralde hiçbir güvenilir bağlantısı olmayan üst lateral kartilajların tek desteği, kraniyaldeki nazal kemiklerle olan sıkı bağlantısıdır. Bu şartlar altında nazal hampın alınması 1/3 orta nazal dorsumda bir kollapsa neden olabilir. Bu bölgede kollaps gelişimi internal nazal valvi daraltır, inhalasyon sırasında burun boşluğunda meydana gelen negatif basınca karşı yan duvarların direncini azaltır ve burundan geçen hava akımını bozar. İnternal nazal valvi ilgilendiren nazal cerrahi bu önemli bölgede sıklıkla daralmaya neden olduğu için primer cerrahi sırasında önleyici tedbirler alınmalıdır (Şekil 21).

Şekil-21

Küçümsenmeyecek miktardaki internal nazal valv obstrüksiyonlarının etiyolojisinde burun küçültme rinoplastileri rol oynar. Rinoplastili hastaların % 10’un da nazal obstrüksiyon şikayeti olup, sıklıkla nazl valvden kaynaklanır. Grymer rinoplastilerde, nazal valvin % 25, priform apertürün % 13 oranında azaldığını belirtmiştir. Shenn rinoplasti sonrası hastaların % 75 ile % 85 oranında nazal vestibülün küçüldüğünü belirtmiştir. Rinoplastili hastalarda predispose faktörler, postoperatif valv problemlerini kapsayan uzun ve ince burun, esnek ve yumuşak kartilaj, multipl geçirilmiş nazal cerrahiler ve artmış yaştır. Dorsal hamp redüksiyonu gibi septum ile üst lateral kartilaj arasındaki fibroz bağlantının destabilizasyonu yan duvarlarda progresif kollapsa neden olabilir. Osteotomi ile eksternal görünüş ve nazal iskeletin değiştirilmesinde, intranazal hava yolu fonksiyonunda direkt kayıp olabileceği için, bunun korunması akıldan çıkarılmamalıdır. Çok agresif osteotomiler ve nazal kemiklerin medial yer değiştirmesi ile üst lateral kartilaj yer değiştirir ve internal nazal valvi daraltır. İnterkartilajinöz insizyon yapıldığında çok dikkatli olunmalıdır, bu üst lateral kartilaj ve alt lateral kartilaj arasındaki scroll bölgesinin destabilizasyonunu sağlar. Bu insizyona transfiksiyon insizyon katıldığında, mukozal sineşi ve skar riski artar ve internal valv apeksinin körleşmesine neden olur. Rinoplasti sonrası nazal valv obstrüksiyonunun diğer nedenleri düzeltilmeyen septal eğrilikler, rezeksiyon sonrası alt lateral kartilajın gevşemesiyle kollapsı ve müsküler veya konnektif dokunun atrofisine sekonder kollapstır.

Tip ptosizi eksternal valvden geçen hava akımını önemli miktarda azaltır. Tip ptosizinin etiyolojisinde, tipi destekleyen kartilajinöz/ligamentöz strüktüel yapının eksikliği ve tipte kitle etkisi yapan önemli miktarda yumuşak doku hacmidir. Strüktüel ptozisde birkaç faktör sıklıkla kombine olarak bulunur.

1-     Rinoplasti sonrası kollumella veya medial krusun desteğinin zayıflaması.

2-     Lateral krusun aşırı uzun olması veya vertikal yöne yönlenmesi.

3-     Lateral krusun kaudal yöne kaymasına neden olan üst lateral kartilaj ile alt lateral kartilaj arasındaki scroll ligamentlerinin gevşemesi.

4-     Nazalabial açıdaki premaksiller subkutanöz yağ dokunun veya kemiğin atrofisi.

Fasiyal paralizi intrinsik nazal kasların tonus kaybının sonucu lateral duvarların kollapsına sekonder nazal obstrüksiyon sıklıkla olur (Resim- 22)

Resim-22

İnhalasyon yaralanması veya uygunsuz yerde yapılan insizyonlar gibi iatrojenik yaralanmalar skatrisyel sternozlara neden olarak valv disfonksiyonuna neden olabilir.

Kutanöz malignensi için yapılan Mohs cerrahisinde eğer burunun mukozal, strüktüel ve deri elementlerine rekonstrüksiyon yapılmazsa valv obstrüksiyonlarına neden olur. Rezeksiyon çapı 1 cm’den büyükse ve alar kat 1mm içindeyse hastalar valv obstrüksiyonuna adaydır.

Paradoksal lateral krus nadiren idiopatik olup eksternal valv disfonksiyonuna neden olabilirler. Bu hastalarda alt lateral kartilaj malforme olup, özellikle dom bölgesinde ve lateral krusda normal eksternal konveksite kaybolur. Bu deforme kartilajlar nazal vestibülde çıkıntı oluşturarak hava yolu obstrüksiyonuna neden olur.

Yarık dudak nazal deformitelerinde nazal obstrüksiyonla sonuçlanan konjenital strüktüel malformasyonlar triadı mevcuttur.

Bunlar:

1- Yarık taraftaki alt kartilajın kaudal yer değiştirmesi.

2- Maksillaya doğru yer değiştirmesi.

3- Lateral krusun fiksasyonu ve anarmal oryantasyonu.

Bunların sonucunda tip projeksiyonu olmaz ve kollumella ile alar taban arasındaki mesafe büyür (Şekil 23).

Şekil-23

Patofizyoloji:

İnternal nazal valv akım sınırlandırıcı bölge gibi çalışır. Valvin sabit parçası septum ve priform aperturdan meydana gelir. Üst lateral kartilaj ve konka mukozası hareketli parça gibi çalışır. Hava inspire edildiğinde bu dar parçadan havanın geçmesi zor olduğu için hız ve basınç artar. Valvi geçtiğinde kemik boşluk içinde hava genişler. Buda hava ve mukoza arasında bir temas oluşmasına yol açan türbülansı oluşturur. Bu yolla inspire edilen hava partiküllerden temizlenir, nemlendirilir, ısıtılır veya ılıtılır (ısısına göre).

Burnun en dar parçası olmasından dolayı nazal valv diğer nazal bölgelerden farklı olarak küçük değişilliklerden kolayca etkilenir. Bazı nedenlerle 10-15°’lik açı küçüldüğünde internal nazal valv kollapsı meydana gelebilir. Sonuçta hastanın nazal tıkanıklık olarak ifade ettiği nazal resiztansta bir artış meydana gelir, tersi ise balonlaşmadır. Bu durumda nazal valv oldukça fazla genişlemiştir.

Nazal resiztans aynı zamanda akciğer fonksiyon anormallikleriyle ilgilidir. Akciğer fonksiyonlarındaki bu değişiklikler septal cerrahiden sonra resiztansın düşmesiyle geri dönebilir.

Klinik:

Hastalar primer olarak nazal tıkanıklıktan şikayet eder. Diğer semptomlar krutlanma ve kanamadır. Fakat bunlar daha çok septal deviasyonla ilgilidir.

Cerrahi kontrendikasyonlar:

Cerrahiye engel diğer tipik nedenlere ek olarak (kanama bozukluğu gibi) diğer kontrendikasyonlar;

Önceki cerrahiye bağlı olarak oluşan işlemin düzgün yapılmasını engelleyecek kadar geniş skarlar.

Keloidin bulunması

Hastanın gerçek dışı beklentileri

Görüntüleme:

Paranazal sinüs tomografisi :

Koronal plan nazal valv bozukluklarını değerlendirmede çok yararlıdır, özellikle bazen görmenin çok zor olduğu nazal dorsum altındaki bölgeyi (nazal valv alanını) gösterir. Ama pahalı olması bir dezavantajdır.

Akustik rinometri:

1980’den sonra kullanılmaya başlayan göreceli olarak yeni bir alettir. Burnun üç boyutlu yapısı hakkında bilgi verir. Tıkanıklığın pozisyonu hakkında bilgi verir. Burnun ön tarafındaki buzuklukları değerlendirmede, arka tarafı değerlendirmeden daha faydalıdır. Bu da bu testin özellikle valvleri değerlendirmede çok kullanışlı olmasını sağlar. Akustik rinometri nazal valvin simetrisini değerlendirmede önemlidir. Çünkü burun boyutlarına bağlı olarak alan değişebilir.( Şekil 24-26)

Tanı prosedürü:

Hikayade şikayetinin mevsimsel değişip değişmediği, obstrüksiyon yapan diğer etkenler, önceki travma, geçirilmiş rinoplasti, medikal tedaviler ve reaksiyonel intranazal ilaç kullanımı sorulmalıdır.

Fizik muayene:

Fizik muayenede hem inspirasyonda hem istirahat halinde buruna dikkatlice inspeksiyon yapılır. Anteriordan bakış darlığın spesifik alanını gösterebilir. Örneğin üst lateral kartilaj kollapsı internal nazal valvin direkt inspeksiyonunda naal spekülumun valvin biçimini bozmayacak şekilde yapılmalıdır. Dorsal septumdaki sapmalar ve yan duvardaki kollaps arasındaki ayırım yapılmalıdır, çünkü her iki durumda internal nazal valvde darlığa neden olabilir.

Nazal valv en iyi alet kullanmadan muayene edilir. Çünkü valv açılır ve hekimi yanıltabilir. Nazal valv muayenesinde klar aynası ve 0° endoskop kullanılabilir. Daha çok erkek hastalarda (bazı bayanlarda)kıllar oldukça çok ve kalındır. Valv alanını görmeyi zorlaştırır. Valv alanı görülene kadar kıllar traşlanmalıdır.

Cottle manevrası

Nazal valv kollapsı için klasik bir muayene yöntemidir. Nazal valvin vestibüler bölgesinin muayenesinde iyi bir metodtur. Yanak cildinin laterale çekilmesi ile solunumun rahatlaması pozitif bir bulgudur. Bu nazal valv darlığını gösterir. Ancak yalancı pozitif ve negatif sonuçlar da olabilir.

-- Yalancı (-): Nazal valvde skatrisiyel stenozlarda, osteotomi sonrası burun kaidesi daraldığında, konjenital malformasyonlara sekonder priform aperturede daralma olduğunda.

-- Yalancı (+): Flask üst lateral kartilaj, naza alar kollapsı olan hastalarda

Klasik Cottle testinin yalancı pozitif ve negatifliğinden dolayı nonspesifik olduğu söylenebilir. Bu nedenle Modifiye Cottle testi daha etkin ve bilgi vericidir. Bu testte kulak serumen küreti burun içine sokularak burnun daralmış bölgesi lateralize edilirken hastaya burun solunumunda rahatlama olup olmadığı sorulur. Böylece daralmış segmentin yeri tam olarak belirlenebilir (Şekil 27).

Şekil-27

Otoskopla İnspeksiyon:

Nazal valvi burun spekulumu ile muayene etmek çok yanıltıcıdır. Ucuna orta genişlikte bir kulak spekulumu takılmış bir otoskop burun lateral duvarı bozmaz ve bu aletle nazal valv ve burun boşluğu otoskopun büyüteç camının katkısı ile daha rahat izlenebilir.

Medikal tedaviler:

Alerjik rinit veya enfoksiyona sekonder mukoza inflamasyonu sonucu valvüler kollaps varsa antienflamatuar tedavi verilir.

Mekanik obstrüksiyona sekonder kollaps daha sıktır. Bu vakalarda tek çare cerrahidir. Ancak bazı hastalar valv açıcı self-adhezif stent kullanırlar, ancak bu stent geçici çözümdür.

Cerrahi tedavi:

Preoperatif değerlendirme ve tanı:

Valv cerrahisind ecerrahi tekniklerden birini seçmeden önce doğru tanı konulmalıdır. Preoperatif değerlendirmede üç soruya odaklanılır.

- Nazal valv disfonksiyonu hava yolu obstrüksiyonu yapıyor mu?

- Patolojik olay tam olarak nerede ve anatomik strüktürde malformasyon mu?, eksiklik mi var?

- Obstrüksiyon bir statik darlıktan mı? yoksa dinamik kollapstan mı kaynaklanıyor?

CERRAHİ TEDAVİ:

Nazal Valv Rekonstrüksiyonunda Valvuloplasti Cerrahisi kullanılabilir. Bu cerrahide amaç kartilajı kaudal kenariını kesmek ve üst lateral kartelajı döndürüp, yerini değiştirerek valvi açmaktır. Çünkü valvin birkaç farklı yapısı mevcuttur, diğer teknikler stenoz gibi deformitelerin tipine bağlı yapılır (Şekil-28).

                                                                                          Şekil-28

Önce internal veya eksternal valvin disfonksiyonel yapıları belirlenerek spesifik tedaviler planlanır. Septum ve nazal kemikteki major deformiteler düzeltilir. Sonra valv patansi düzeltilir. Bir çok vakada özellikle travmalı hastalarda septal deviasyon rol oynar. Bazı otörler anterior septal deviasyonların düzeltilmesinin, spesifik valv patolojisinden daha önemli olduğunu düşündürmektedir. Diğer otörler sadece subjektif değil objektiv biligiler dahilinde anterior septal deviasyon için septoplastinin yaralı olacağını düşünmektedirler. Ötorler  vavuloplasti esnasında dorsal septal deviasyonun zorunlu olarak düzeltilmesini düşünmektedirler.

Yer değiştirmiş nazal kemikler valvuler obstrüksiyonda rol oynayabilir. Çünkü üst lateral kartilaj ile çok yakından ilişkilidirler. Yer değiştirmiş nazal kemikler üst lateral kartilajın altındaki sefalik marjinin şeklini bozar ve nazal valv açısını dramatik olarak değiştirir. Ayrıca osteotomi ile kemiklerin tam redüksiyonu internal nazal valv stenozlarıyla direkt ilişkilidir.

Otörlerin hemen hemen hepsi hastalarında greftleme veya flaring sütürü kullanmak isteyip, açık yaklaşımla onarım yaparlar. Bu metod endonazal yaklaşıma göre daha iyi visüalizasyon, daha doğru greftleme ve daha doğru sütür fiksasyonu sağlar. Bu prosedürün amacı preoperatif fizik muayane üzerinde spesifik yetmezlikleri belirleyip ve gelişi güzel uygulamalar önlemektir. Valv obstrüksiyonuna neden olan yan duvardaki statik kollaps spreader greft, flaring sütürü veya ikisi birlikte, buttrfly greft ile onarılabilir.

Alar fibröz yağ dokusunun veya lateral krusların dinamik kollapsına sekonder oluşan valv disfonksiyonu, kollaps alanının üzerine direkt yerleştirilen batton greft kullanarak onarılabilir.

VALVULOPLASTİ

Bu cerrahide amaç üst lateral kartilajın kaudal kenarını göstererek üst lateral kartilajın aşırı dönmesi, ve bu katilajın kaudal kenarının rezeksiyonu gibi deformiitelerin düzeltilmesidir.

1-İnterkartilajinöz insizyon ile üst lateral kartilajın kaudal kenarı açığa çıkarılır. Valvin mukozasına dokunulması önlenmelidir. En iyi interkartilajinöz insizyon üst lateral kartilajın kaudal kenarından 1-2 mm’den yapılır. Respiratuar epitelle, deri arasındaki transizyon bölgesi istenmeyen skar ve sineşi gelişimine yatkındır.

2- Dorsum üstündeki derinin altı kazınır.

3- Daha iyi bir açıklık elde etmek için 10-12 mm’lik çiftli hook ile nostrillerin alar marjini yavaşça açılır.

4- Adson-Brom veya benzer forceps ile üst lateral kartilajın kaudal kenarı tutulur.

5- Walter veya eğri iris makasının ucu ile üst lateral kartilajın alt kenarındaki mukoza disseke edilir.

6- Aynı şekilde üst lateral kartilajın subkutonöz kenarı kaudal kenara kadar üst kenarı separe edilir.

7- Dorsumun her iki kenarı görünüyorsa aynı prosedür tekrarlanır.

8- Üst lateral kartilajın hemen hemen bütün deformiteleri identifiye edilebilir.

9- Eğer septoplasti veya septorinoplasti yapılmışsa ve septumun kaudal kenarı rezeke edilmişse, üst lateral kartilajın kaudal kenarı aynı miktarda rezeke edilir.

10- Üst lateral kartilajın kaudal kenarırın rezeksiyonu fleksibiliteyi azaltır.

11- Eğer diğer deformiteler varsa direk cerrahi yapılır. Örneğin eğer üst lateral kartilaj bükülmüşe batten ile

gerginleştirilir.

12-Spreader greft araya sokulur.

13- İnterkartilajinöz insizyon katküt veya 4/0 vicryl ile süture edilir.

Spreader Greftler:

Spreader greftler septal kartilajı biçimlendirirler ve nazal valvde statik genişlik sağlar. Amaç burun dorsumunda septum ile üst lateral kartilaj arasındaki mesafeyi arttırmak, intertnal nazal valvi genişletmektir. Septum olmadığı zaman konkal kartilaj güzel alternatif olakla beraber esas eğriliği düzeltebilir. Greftler septum ile üst lateral kartilaj arasındaki submukozal alanda bulunur. Bu greftler tipik olarak 1-2 mm kalınlıkta ve üst lateral kartilajın bütünlüğü boyunca uzanır. Greftin kaudal marjini nazal kemiklerin sefalik kenarının altına kadar uzanır (Şekil 29).

Şekil-29

Flaring Sütür (Nazal valv açıcı sütür) :

Flaring sütür valv açısını genişletmede kullanılır. Flaring sütür kontrolateral üst lateral kartilajdan başlayıp burunun dorsumunu çaprazlayarak üst lateral kartilajın kaudal/lateral bölgesine uzanan 4/0 PDS horizontal matriks sütürdür. Bu şekilde nazal valvde lateral duvar gerginliğini arttırır. Nazal valv düzeltilirken burun içine pamuklu çubuk yerleştirilerek üst lateral kartilajın köşesi eleve edilir. Flaring sütürün internal valv direkt açtığı görülür (Şekil-30).

Şekil-30

Üst Lateral Kartilajı Büken Sütür:

Septal ve üst lateral kartilaj arasındaki T-şeklindeki yapı, üst lateral kartilajların bilateral horizontal matris sütürü (Üst lateral kartilajı büken sütür) ile belirli derecede dışa doğru bükülmesi ile sağlanabilir. Bu girişim internal nazal valv açısını iyileştirir, internal nazal valv bölgesinin kesit yüzeyinde artış sağlar ve statik genişliği oluşturur. Üst lateral kartilajların konveks şekli, inhalasyon sırasında meydana gelen intranazal negatif basınca karşı lateral nazal duvarların direncini arttırır (Şekil 31-32).

Butterfly Greft :

Butterfly greftlerde nazal hava yolunu açmak için konkal kartilajın eğriliğinden faydalanılır. Nazal valvde statik genişliği sağlar. Greftler açık teknikle veya endonazal yerleştirilebilir. Greftler valv açısını açmak için üst lateral kartilaj ile alt lateral kartilaj arasındaki scroll area’ya yerleştirilir. Greftin kaudal kenerı lateral krusun sefalik kenarına derin yerleştirilerek greft kamufle edilebilir. Butterfly greftler diğer valvüloplasti manevralarına göre daha çok postoperatif kozmetik değişiklik yapar (Şekil-33).

Şekil-33

Alar Battens  Greft :

Alar battens greftler nazal yan duvar ya alt lateral kartilaj yokluğunda veya aşırı esnek kıkırdak durumunda kullanılır. Bu greftler hem internal hem eksternal valv problemlerin düzeltilmesinde kullanılabilir. Greft materyalin kaynağı septal ve konkal kartilaj kullanılır. Seçilmiş vakalarda homogreft kaburga kullanılabilir. Kemik priform aperture üzerindeki yumuşak doku üzerine oturacak kadar uzunlukta greftlerdir. Minimal kosmetik değişikler yapar. Battens greftler priform aperture doğru laterali genişletir. Valvin istirahattaki posizyonunu değiştirmezler, inspirasyonda kollebe olan alar lobüle veya lateral duvarı güçlendirir. Kollebe olan alan belirlenir, greftin yerleştirileceği yumuşak dokuya cep oluşturulur. Bu cep için üst lateral kartilaj ve alt lateral kartilajın birleştiği supraalar çizgi seviyesi kullanılır (Şekil-34). Eksternal valv yetmezliğinde priform apertura ile üst alar kıkırdak arasına yerleştirilir. İnternal valv yetmezliğinde valv kaybının maksimum olduğu üst lateral kartilaj kaudal ucu civarına yerleştirilir.

Şekil-34

Paradoksal Lateral Krus :

Normal kartilaj kurvaturu bulunan paradoksal lateral kruslu hastalarda lateral krusdan faydalanarak tersine döndürülebilir.  Alt lateral kartilaj açık cerrahi ile açığa çıkarılır ve intranazal mukoza diseke edilir. Lateral krusun paradoksal bölümü rezeke edilip, 5/0 PDS ile kıkırdak düz hale getirilip ters şekilde sütüre edilir.

SEPTUM

Eğer kaudal deviasyon obstrüksiyon yapıyorsa, septoplasti ile problem düzeltilir. Septoplasti zor bir cerrahidir çünkü kaudal deviasyon septal çatının kompleks deformitesidir ve septumun düz olmasını engeller bu özellikle kaudal septumda horizontal fraktürü olan hastalarda olur. Onarılan septum düzgünlüğünü sağlamak için bazen batten greftler kullanılır.

NAZAL ROOF

Konjenital ve travmatik deformite veya rinoplasti sonrası nazal çatı daralabilir. Bu hastalarda spreader greft kullanılır, bu greft nazal profilin düzgünlüğünü korur, nazal valv girişindeki alanı arttırır.

ÜST LATERAL KARTİLAJ

Eğer kartilaj kalınlaşmışsa veya kartilaj kaudal yönde aşırı döndüyse, mümkün olduğu kadar valvin yeniden şekillendirimesi ve kaudal kenarın rezeksiyonu yapılabilir. Bu septoplasti ile aynı seansta yapılabilir. Spreader greftler kartilajın pozisyonunu düzeltip valvi açabilir. Kartilaj yokluğunda greft olarak biçimlerdirilmiş septal veya aurikuler kartilaj kullanılabilir. Nazal valv açılmasında tanımlanan diğer metodlar üstlateral kartilajı yükselten flaring sütur uygulanabilir. Her iki tekniğin kombinasyonunda çok iyi sonuçlar verdiği raporlanmıştır.

ALT LATERAL KARTİLAJ

Alar kartilajlar travma veya cerrahi overrezeksiyonu sonrası zayıflarsa onarılmalıdır. İnspirasyonda nazal lobüllerin sertliğini koruyan kartilaja batten uygulamak basit metottur.

İNFERİOR KONKA

Tamamen konka rezeksiyonundan sakınılmalıdır, konkanın başına konservatif rezeksiyon internal valvin total rezistansını anlamlı miktarda azaltır. Hipertrofi olmadıkça aşırı derecede büyük konkanın başına 2 cm’den büyük rezeksiyon gereksizdir, çünkü hava akımı alttan direkt geçer.

PRİFORM APERTURE:

Priform aperture darılığında, dar alandaki kemiğin küçük kama şeklindeki rezeksiyonu yapılabilir. Diğer yaklaşımlar, yeni osteotomi yapıldıktan sonra biçimlendirilir. Eğer her iki prosedürde başarısızsa, alternatif plan olarak inferior konkanın ön kısmına konservatif rezesiyon yapılır. Birçok hastada bir prosedürden fazla girişim valvi açar.

VALVDEKİ MUKOZADA SKAR VEYA SİNEŞİ

Bu durum en zor ele alınan sorundur. Obstrüktif skarlar sıklıkla cerrahi sonrası oluşur. Sineşi veya skarın rezeksiyonu makas ile yapılabilir. Çünkü bazı sineşi ve skarlar oldukça kalındır. Eniyi yöntem prosedürden 5 dk. Önce iyi hemostazis sağlanıp forcepste klemplenir. En iyi sonuçlar silastik silikon sheet ile valvlar arası ayrılması ile alınmıştır. Çünkü otörler rutin olarak septal cerrahide silikon silabtik splint kullanmaktadırlar. Kontrolateral splint mukoza hasarına neden olmamak için önerilmelidir.

• Eksizyon ve full thickness greft ile onarım

   – üst göz kapağı, retroauriküler bölge, oral mukoza

• Flep ile onarım

Aurikuladan kompozit greft uygulaması yapılabir.

Cerrahi Dışındaki Tedaviler :

Laternal Nazal Valv :

Laternal nazal valv implantları lateral alar nazal kartilaj olmadığında oluşan eksternal nazal valv yetmezliğinde önerilen implantlardır. İmplant üst lateral kartilaj ile alar kartilajın posterior bileşimine konveks olarak yerleştirilir.

Nazal Shell

Üst lateral kartilajı ve nazal kemiği şekillendirerek duvar gerginliğini arttırır.

Mekanik Nazal Dilatatörler :

Anterior septal deviasyonlarda, rinoplasti sonrası aşırı kartilaj rezeksiyonuna bağlı nazal obstrüksiyonlarda, fasiyal paraliziye bağlı nazal obstrüksiyonlarda, alt ve üst kartilajın senil atrofik değişikliklerinde kullanılırlar.

Kaynakça:

1-Toriumi DM, Josen J, Weinberger M, Tardy Jr. E: Use of alar batten grafts for correction of nasal valve collapse. Arch.       Otolaryngol. Head Neck Surg. 123:802-808,199

2-Otolaryngologıc clinics of North america; Functional nasal surgery; Rodney J. Schlosser, MD, and Stephen S. Park,MD; February 1999; S 37-51

3-Rhinoplasty, Internal Valve Stenosis; David Núñez-Fernández, MD, PhD, Assistant Professor of Otolaryngology (External Associate), Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Charles University Faculty of Medicine of Hradec Králové

4-Rhinoplasty, Postrhinoplasty Nasal Obstruction; Thomas Romo III, MD, Chief, Clinical Instructor, Department of Otolaryngology, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, New York Eye and Ear Infirmary

5-Locating the Nasal Valve with FIELDVIEW®; By R.A. Segal, J.M. Sheppard, J.S. Kimbell, CIIT Centers for Health Research, Research Triangle Park, NC

6-Açık teknik septorinoplasti; Ankara 2001; Doç.Dr.N.Tan Ergin; S 57-78