| |
|
|
KOKLEAR İMPLANT
Dr. Çağdaş ÖZTÜRK, Aralık 2005 |
|
KOKLEAR İMPLANT
Koklear implant, mekanik
ses enerjisini, elektrik sinyallerine dönüştüren ve
bunu doğrudan kokleaya aktararak, seslerin
algılanmasını sağlayan elektronik bir cihazdır. Bu
cihazlar bilateral, çok ileri derecede sensörinöral
işitme kaybı olan ve konvansiyonel işitme
cihazlarından çok az veya hiç yararlanamayan hastalara
uygulanmaktadır. Hastaların sağlıklı, mental yönden
stabil olmaları ve ameliyat sonrası rehabilitasyon
programına devam edip bitirecek motivasyona sahip
olmaları aranan en önemli özelliklerdir. Koklear
implantlar postlingual iştme kayıplarına da
uygulanabilmesine rağmen en önemli endikasyonu
konjenital/prelingual iştme kayıplarıdır.
Ülkemizdeki en önemli sorunlardan birisi
konjenital işitme kayıplarının tanısının geç
konulmasıdır. Çünkü işitme kaybının tanısı ne kadar
geç konulursa kişi rehabilitasyondan okadar az fayda
görmektedir. İdeal olan tüm yeni doğanlara otoakustik
emisyon ile işitme taraması yapılması ve işitme kaybı
saptanan kişilerde en kısa zamanda işitme cihazı ile
rehabilitasyona başlanmasıdır. Böylece cihazdan fayda
görmeyen hastalar en erken yaşta tespit edilip koklear
implantasyon için en ideal yaş olan ilk iki yaş
içerisinde ameliyat gerçekleştirilmiş olacaktır.
|
|
TARİHÇE
1973 yılında House ilk kez erişkin bir
hastaya koklear implant uygulamıştır. Bu ilk
uygulamada tek kanallı implant kullanılmıştır.Melbourne’da
G. Clark 1978 yılında ilk kez çok kanallı koklear
implant uygulamasını başlatmıştır. W. House 1980
yılında çocuklarda ilk kez koklear implant
uygulamasını gerçekleştirmiştir. Ülkemizde ise Dr.
Bekir Altay tarafından 1987 yılında Eskişehir’de
gerçekleştirilmiştir.
|
|
 KOKLEAR
İMPLANTIN PARÇALARI
Koklear implant dış ve
iç parçalar olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır
Dış parçalar:
1. Mikrofon. Akustik
bilgileri alarak elektriksel sinyallere dönüştürür ve
işlemciye aktarır.
2. Konuşma İşlemcisi.
Sinyali kodlayıp amplifiye ederek, iç kulak
stimulasyonu için uygun hale getirir. Elektriksel
uyarı daha sonra dış antene iletilir.
3. Dış Anten. Gelen
elektriksel uyarıyı deriden iç antene aktarır.
İç parçalar:
4. İç anten. Elektrik
akımını alıcı-uyarıcıya (receiver-stimulator) iletir.
5. Alıcı-Uyarıcı. Gelen
sinyale göre ilgili elektrotların uyarılmasını sağlar.
6.
Elektrot Demeti. Elektriksel uyarıyı iç kulağa aktarır
ve koklea içinde ilgili lokalizasyonların uyarılmasını
sağlar.
|
|
 KOKLEAR
İMPLANT MODELLERİ
Nucleus®: 22
adet intrakoklear elektrot içerir. Ossifiye vakalar
için özel elektrot modeli de bulunmaktadır.
Med El®: 12 adet
elektrot içerir. Kısmen ve tam ossifiye koklea için
ayrı modelleri bulunur.
Clarion®: 16 adet
elektrot içerir.
Digisonic®:
15 elektrot içerir. Ossifiye vakalar için özel
modelleri bulunmaktadır.
 |
|
HASTA
SEÇİMİ
Medikal Değerlendirme
Ayrıntılı bir öykü
alınması çok önemlidir. Hastalığın ne zaman başladığı
bilinmelidir. İşitme kaybı doğuştan ortaya
çıkabileceği gibi sonradan da meydana gelebilir.
Bilateral sensörinöral işitme kayıpları herediter
olabileceği gibi doğumsal malformasyonlar, doğum
öncesi annenin geçirdiği enfeksiyonlar (örneğin
rubella) ve kullandığı ilaçlar (örneğin
aminoglikozidler), doğum sırasında asfiksi yada
kernikterus, doğum sonrası dönemde geçirilen menenjit
ve viral enfeksiyonlar, ototoksik ilaç kullanımı, kafa
travması (temporal kemik kırıkları), progresif
sensörinöral işitme kaybı ve Meniere gibi durumlarda
da görülebilir. Bunun yanında esas olarak iletim tipi
işitme kaybına yol açan ancak senörinöral işitme
kaybına da neden olabilen kronik orta kulak
enfeksiyonları ve otosklerozda da koklear implantasyon
gerekebilir.İşitme kaybı meydana geldiği yaşa göre üç
grup altında incelenir:
Dilin karakteristik
özelliklerini öğrenmeden oluşan işitme kayıpları
prelingual olarak adlandırılır. İşitme kaybı
doğuştan mevcut olabileceği gibi ilk iki- üç yaş
içinde de meydana gelebilir. Bu hasta grubun da en iyi
sonuçlar dört-beş yaşa kadar yapılacak implantasyonla
elde edilebilir.
Dil öğrenilirken oluşan
kayıplar perilingual olarak isimlendirilir. Bu
grupta iki-altı yaş arasındakiler yeralır. Koklear
implantasyon prelingual gruba göre genellikle daha iyi
sonuç verir.
Altı yaşından büyük
çocuklarda ve erişkinlerde meydana gelen işitme
kayıpları postlingual olarak adlandırılır. Dil
öğrenildikten sonra kayıp oluştuğundan en iyi koklear
implant sonuçları bu grupta alınmaktadır.
İşitme kaybından sonra
geçen süre koklear implantasyonun başarısındaki en
önemli faktörlerden birisidir. Prelingual hastalarda
en iyi sonuçların, tanı konulduktan sonra ilk 4-5 yaş
içerisinde yapılacak ameliyatla alınacağı kabul
edilmektedir. Bu süreden sonra hiç cihaz kullanmamış
bir prelingual hastaya implantasyon yapıldığmda,
olasılıkla postlingual bir hastayla aynı işitsel
uyarıları almasına rağmen, beyin plastisitesi tam
olarak gelişmediği için bilgiden aynı derecede
yararlanamayacaktır. Bu da hastanın cihazı
kullanmamasına neden olabilir (non-user). Postlingual
hastalarda da aradan çok uzun süre geçtiğinde başarı
şansı azalmaktadır. Burada olasılıkla santral sinir
sistemin de oluşan uzun süre işitmemeye bağlı
deprivasyon sonucu, iletilen bilgilerin kullanılmaması
söz konusudur.
Özellikle çocuk
hastaların koklear implantasyon öncesinde en az altı
aylık bir işitme cihazı deneyiminin olması
gerekmektedir. Bu süre içinde hastanın hem implanta
hazırlama, hem de çocuğun işitme cihazından yeterince
yararlanıp yararlanamadığını görme açısından şarttır.
Altı aylık işitme cihazı kullanımı ve izleme dönemi
sonrasında, koklear implant için uygun bir aday olup
olmadığına karar verilir. Ancak menenjit geçiren
hastalarda iç kulakta ossifikasyon başlarsa bu 6 aylık
süre beklenmeden cerrahi yapılmalıdır.
Yapılan kulak burun
boğaz ve baş boyun muayenesinde dış kulak kanalında ve
orta kulakta herhangi bir enfeksiyon olmamasına dikkat
edilmelidir.
Hastada sekretuar otitis
medianın varlığı halinde, işitme cihazıyla izleme
döneminde hastalığı tedavi yoluna gidilmelidir.
Medikal tedaviye yanıt alınamazsa en kısa zamanda
ventilasyon tüpü uygulanmalıdır. Takılan tüpler
koklear implant ameliyatı öncesinde veya ameliyat
sırasında çıkartılabilir. Ancak ameliyattan önce
alınıp, zardaki perforasyonun kapanmasından sonra
implantın yerleştirilmesi daha uygun bir yaklaşımdır.
Koklear implant ameliyatı sırasında ventilasyon
tüpünün yerleştirilebileceğini belirtenler de vardır.
Kronik otit olgularında implantasyon öncesinde
yapılacak timpanomastoid cerrahiyle sağlıklı bir orta
kulak ve timpanik membran elde edilmelidir. Geçirilmiş
mastoidektomi konusunda değişik görüşler mevcuttur.
Bazı yazarlar iki seansta yapılmasını savunmaktadır.
İlk seansta kavitedeki epiteli temizleyip, batından
alınan yağla kavite obliterasyonu yapılır ve dış kulak
kanalı kapatılır; ikinci seansta koklear implant
yerleştirilir. Diğer görüşe göre enfeksiyon yoksa,
implantasyonla aynı seansta dış kulak kanalı ve kavite
obliterasyonu yapılarak koklear implant
yerleştirilebilir.
Odyolojik
Değerlendirme:
Koklear implant
adaylarının belirlenmesinde odyolojik değerlendirmenin
önemli bir yeri vardır. Değerlendirmenin aşamaları
sırasıyla aşağıda özetlenmiştir:
1. İşitme cihazı
olmaksızın işitme eşiklerinin belirlenmesi,
2. İşitme cihazıyla
işitme eşiklerinin belirlenmesi,
3. İşitme cihazıyla
konuşma testlerinin yapılması (yaşına uygun test
bataryasıyla),
4. İmpedansmetrik
değerlendirme,
5. Otoakustik emisyon
(özellikle beş yaşından küçük çocuklarda),
6. İşitsel beyinsapı
yanıtlarının değerlendirilmesi (özellikle beş yaşından
küçük çocuklarda),
7. Özellikle çocuklara 6
ay süreyle işitme cihazı yada taktil cihaz ile deneyim
kazandırılması,
8. Promontoryum
stimülasyon testi özellikle 10 yaşın üzerindeki
hastalarda, VIII. kraniyal sinirin etkilendiği
düşünülen durumlarda uygulanmalıdır.
ABD’de Federal İlaç
Dairesi-Federal Drug Association-(FDA)’nin ortaya
koyduğu kriterlere göre en az 6 ay konvansiyonel
işitme cihazı kullanmamış bir aday ameliyat edilemez.
Adayın bu uygulamadan yarar sağlaması da gereklidir.
Koklear implant için aday olan işitme özürlüler en iyi
koşullarda 55 dB’lik bir ses stimulusu olan ortamda
bir seri konuşma testlerinden geçirilmelidir. Bu
testler sonunda SD seviyeleri %30 seviyesine
ulaşmamalıdır. Ameliyat sonunda elde edilen sonuçlarda
aynı şekilde değerlendirilir. Retrokoklear ve santral
patolojiler koklear impantasyona kontrendikasyon
oluşturur.
Yapılan
değerlendirmelerde erişkin ve çocuk hastalar için
farklı kriterler aranmaktadır:
Erişkin (postlingual)
adaylar için implantasyon kriterleri:
1. Bilateral çok ileri
derecede sensörinöral işitme kaybı (500, 1000, 2000 Hz
işitme eşik ortalaması 95 dB HL ve daha fazla) olması,
2. İşitme cihazıyla
yapılan testte, özellikle 2000 ve 4000 Hz’de 55 dB SPL
(SPL - Sound Pressure Level/
Ses Basıncı düzeyi )’nin üzerinde işitme eşiği
saptanması,
3. Bilateral işitme
cihazı kullanarak 65 dB SPL’de yapılan konuşmayı ayırt
etme testinde %30 ve altında bir skora sahip olmak.
Çocuk adaylar için
implantasyon kriterleri:
1. Bilateral ileri veya
çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı,
2. Hastanın işitme
cihazıyla ses deneyiminin olması,
3. İşitme cihazından
çok az veya hiç yararlanamaması (hasta en az 6 ay
izlenmelidir)
4. Ailenin
motivasyonunun ve beklentilerinin uygun olması,
5. Ailenin ameliyat
öncesi ve sonrası dönemde gerçekleştirilecek eğitim
programlarını izleyebilecek yapıda olması,
6. Fizyolojik yaş (12 ay
veya üzerinde olması (Çoğu hastada))
7. Genel anestezi
almasını engelleyecek medikal problemin olmaması
Çocuklar için kesin kriterlerin konulması zordur. Bu
nedenle 90 dB ve bunun üstünde kaybı olan çocuklar
implant için aday olarak kabul edilmektedirler.
Çocukların ameliyattan önce bir işitme cihazı
taşımaları ve bunu kabullenmeleri de ameliyat sonu
rehabilitasyon için önemlidir. Bütün bu olasılıkların
saptanamaması karşısında çocuklarda pür ton işitme
kaybı esas alınır. Bu kayıp 90 dB’in ne kadar üstünde
ise erken ameliyat endikasyonu gibi kabul görür.
İşitme sinirinin sağlam olup olmadığı transtimpanik
stimulasyon ile araştırılır. Bunun için bir monopolar
iğne elektrod arka alt kadrana anulus hizasında
yerleştirilir. Bu suretle yuvarlak pencere nişine
yakın bir noktadan alçak frekans sinüsoidal bir akım
verilir. Toprak elektrodu olarak deri elektrodları
kullanılır.
|
|
Dil değerlendirmesi
Koklear implant
için aday çocuğun konuşma ve dil becerilerinin
değerlendirmesi yapılmalıdır. Çocuğun kronolojik yaşı
dil-konuşma yaşına eşitse ve normal gelişen lisan
gelişimini yansıtıyorsa implanttan oldukça fayda
göreceği düşünülür. Eğer kronolojik yaş ile
dil-konuşma yaşı arasındaki fark 1 ila 3 yıl arasında
ise, dil sisteminde problem gözlenir. Böyle vakalar
implantasyon sonrası alacakları rehabilitasyon ile dil
gelişimindeki açığı kısa sürede kapatırlar. Ancak bu
fark 3 yıl veya daha fazla ise ve dil sistemi
oluşmamışsa implantasyon kararı risklidir. Bunun
nedeni kronolojik yaş ile dil-konuşma yaşı arasındaki
fark açıldıkça çocuğun implant aracılığı ile
algıladığı konuşma seslerini yorumlama şanslarınında
azalmasıdır.
Koklear implantasyon
uygulanacak olgularda değerlendirilmesi gereken bir
diğer beceri işitsel performanstır. İşitme cihazları
sadece ses yapılarını fark etmemizi sağlar. Dinlemeyle
ilgili deneyimler ise ses yapıları ve ait oldukları
nesne ve olaylarla ilişkilerinin öğrenilmesini sağlar.
Bazı olgularda dinleme becerisi işitme kaybından önce
kazanılmıştır, bazılarında ise işitme cihazıyla
desteklenen kısıtlı bir işitmeyle kazanılma
zorunluluğu vardır. Çocuğun işitme kaybı olmadan önce
kazanılmış yeterli deneyimi varsa işitsel kapasitenin
değerlendirilmesi işitsel performansın da
değerlendirilmesi anlamına gelebilir. Ancak küçük
çocuklarda ve yeterli işitsel deneyimi olmayanlarda
aynı durum söz konusu değildir. Bu nedenle, bu tip
olgularda implantasyon öncesi değerlendirme işitsel
performansı da kapsamalıdır. Çocuk uygun amplifikasyon
ve rehabilitasyon programına rağmen belli düzeylerde
işitsel performans gösteriyorsa algısal öğrenme,
işlemleme gibi santral sorunlara sahip olabilir. Bu
sorunlar implantasyon sonrası da devam edeceğinden bu
tip olgularda temkinli davranmak gerekir.
İşitme kaybının oluştuğu
yaş, implantasyon sonucunu önemli ölçüde etkiler.
Önemli olan işitme kaybı olduğunda kişinin kaç yaşında
olduğu kadar, değerlendirme sırasındaki gelişim
düzeyidir. Gelişim 4 başlık altında incelenir.
1. İşitsel Gelişim:
Ses yapıları ile onları meydana getiren nesneler
arasındaki ilişkiyi öğrenmedir.
2. Konuşma
Gelişimi: Konuşma ve bunu meydana
getiren hareket yapıları hakkındaki ilişkiyi
öğrenmedir.
3. Konuşma Dili
Gelişimi.
a) Fonolojik Gelişim:
Seslerin değişerek ve birleşerek kelimeleri ve
cümleleri nasıl oluşturduklarının öğrenilmesidir.
b) Leksikal Gelişim:
Kelimelerin anlamlarının öğrenilmesidir.
c) Sentaktik Gelişim:
Anlamlı cümleler kurabilmenin öğrenilmesidir.
d) Pragmatik Gelişim:
Yeterli iletişim kurabilmek için cümlelerin nasıl
kullanıldığının örenilmesidir.
4. Zeka Gelişimi.
Koklear implantasyon için mutlaka değerlendirilmesi
gereken bir gelişim alanı zekadır. Zeka gelişimi
fiziksel olaylar ve nesneler hakkında bilgi edinme,
bunların niteliklerini ve aralarındaki ilişkileri,
bulundukları uzaysal ve zamansal konumlarını, bu
nesnelerin ve olayların özellikleri ve konumları
tarafından belirlenen kuralları öğrenebilmedir.
Zeka gelişiminin bir
bölümü sosyal zekadır. Sosyal zeka değişik kişileri,
olayları ve niteliklerini ve bunların ilişkilerini
yönlendiren sosyal kuralları öğrenebilmedir. Genel ve
sosyal zeka seçim kriterleri açısından
önemlidir.Çünkü, dil tek başına anlam ifade etmez,
dünya hakkında bildiklerimizi içeren kodlardan oluşur.
Bu
değerlendirme sonuçları, çocuğun implantasyona uygun
olup olmadığına karar vermede ve implantasyon sonrası
rehabilitasyon programlarının şekillendirilmesinde
önemli rol oynar. Çocuğun kronolojik yaşı, işitme
kaybının süresi, dil
sistemindeki gelişme göz önünde bulundurularak çocuğun
implanttan yarar görme oranı tahmin edilir.
Psikolojik
Değerlendirme
Koklear implant adayının ve ailesinin psikolojik
olarak değerlendirilmesi ve bu işlem için hazırlanması
aşamasını içerir. Hasta ve ailenin bu işlemden
beklentileri gerçekçi bir şekilde tüm ekip tarafından
ortaya konulmalıdır. İmplant adaynın psikolojik olarak
stabil olması ve istekli olduğunu belirtmesi
gereklidir.
|
|
Radyolojik
Değerlendirme
Radyoloji, koklear
implantasyon hastalarının ameliyat öncesi
değerlendirilmesinde çok önemli bir yer tutmaktadır.
Radyolojik inceleme, kontraendikasyon bulunan olguları
ve ameliyat sırasında karşılaşılabilecek patolojileri
saptamak amacıyla kullanılmaktadır. Ayrıca, hangi
kulağın tercih edileceğine karar vermede rol alır.
Esas inceleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir. Bazı
ekoller tek başına manyetik rezonans görüntüleme,
bazıları da her iki yöntemi birlikte kullanmaktadır.
 Aksiyel
ve koronal plandaki yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı
temporal kemik tomografisi kemik yapılana ilgili
bilgiler vermektedir. Kokleanın yapısı, osifikasyon
veya doğumsal malformasyonların varlığı, internal
akustik kanalın boyutları, modiolusta defekt olup
olmadığı görülebilir. Ameliyat sırasında cerrahın
karşılaşabileceği patolojiler (örneğin mastoid
pnömatizasyon ve buna bağlı sigmoid sinüsün
lokalizasyonu, fasiyal sinirin seyri ve kemik kanalın
yapısı, yüksek veya üzerinde kemik açıklık bulunan
jugüler bulbus) bu incelemeyle değerlendirilebilir.
Ancak bilgisayarlı tomografi iç kulak sıvıları ve
internal akustik kanaldaki sinirlerle ilgili yeterli
bilgi vermemektedir.
Manyetik rezonans görüntüleme iç kulak sıvıları ve
internal akustik kanaldaki sinirlerle ilgili çok
ayrıntılı bilgiler vermekte, ancak kemik yapılar
açısından yetersiz kalmaktadır.İşitme kaybı olan
hastalarda belirli patolojilerde görülebilen
değişiklikler şu şekilde özetlenebilir;
1- Menenjitte yuvarlak
pencere bölgesinde osifikasyon, skala timpanide yeni
kemik oluşumu vardır.Osifikasyon bazen tüm kokleanın
obliterasyonuna neden olabilir.
2- Otosklerozda otik
kapsül opasitesi azalır, oval ve yuvarlak pencere
bölgelerinde kemik doku birikimine bağlı daralma
görülebilir.
3- Travma sonrası koklea
ve internal akustik kanalda fraktür olabilir.
4-
İç kulak ile ilgili doğumsal malformasyonlar;
- koklea
agenezisi
- koklea hipoplazisi
- “common cavity” deformitesi ( koklea ve vestibülün
tek bir kistik kavite şeklinde olması)
- Mondini deformitesi ( klasik triadda kokleanın bazal
kıvrımı normal, ancak orta ve apikal kısmı kistik
şekilde, geniş akuadukt ve vestibülde dilatasyon
olması).
Literatürde izole koklear sinir agenezisi olguları
bildirilmiştir. Radyolojik olarak kokleanın agenezisi
ve internal akustik kanalın yokluğu koklear
implantasyona kontrendikasyon teşkil etmektedir. Bunun
dışında ki patolojilerde gerekli önlemler alınarak
ameliyat gerçekleştirilebilir. Retrokoklear bir
patolojinin saptanması (örneğin akustik nörinom)
implantasyon açısından bir kontrendikasyondur. |
|
EKİP
ÇALIŞMASI
Koklear implant
uygulaması geniş, deneyimli ve işbirliği içinde
çalışan bir ekip gerektirir. Hastaya koklear implant
uygulamasına bu ekipte yer alanların birlikte karar
vermesi gerekmektedir. Bu ekipte;
1- Kulak Burun Boğaz
uzmanı; tıbbi değerlendirme, cerrahi.
2- Uzman klinik odyolog;
preop odyolojik değerlendirme, perop monitörizasyon,
postop implantın programlanması ve izlenmesi.
3- Eğitim odyoloğu;
preop adaya bireysel eğitim verilmesi, dil
gelişiminin değerlendirilmesi, postop rehabilitasyon.
4-
Psikolog;hastaların ve ailesinin psikolojik durumunun
incelenmesi amacıyla yer almalıdır. |
|
CERRAHİYE HAZIRLIK
Hastanın koklear implant
adayı olduğu saptandıktan sonra, implantın hangi
kulağa yerleştirileceği kararlaştırılmalıdır. Önceleri
kötü kulak tercih edilmiş, ancak sonuçların
değerlendirilmesi, işitme açısından iyi olan kulağın
tercih edilmesi gerektiğini göstermiş ve bu günümüzde
kabul edilen görüş olmuştur. Örneğin, bir kulakta
doğumsal, diğerinde edinsel işitme kaybı olan bir
hastada, daha fazla işitsel uyarı aldığı edinsel kayıp
olan kulak seçilmelidir.
İki tarafta da tamamen
eşit özellikler varsa ve işitme kaybı farklı
zamanlarda oluşmuşsa, daha kısa süreli kayıp olan
kulak tercih edilmelidir.
İşitme kaybı etiyolojileri ve süreleri eşit olan bir
hastada tek kulakta işitme cihazı kullanılmışsa,
hastayla birlikte karar vererek, cihaz kullanan
kulağın tercih edilmesi daha uygun olacaktır. Ancak
ameliyattan sonra o kulakta işitme cihazı
kullanamayacağı hastaya ve ailesine iyice
anlatılmalıdır. |
|
KOKLEAR İMPLANT CERRAHİSİ
Bugün en fazla
uygulananlar uzatılmış endaural insizyon postauriküler
insizyon ve postauriküler ters U şeklindeki
insizyondur. Lehnhardt tarafından 1986 yılında
tanımlanan uzatılmış endaural insizyon postauriküler
insizyon, dış kulak kanalında saat 6 hizasından
başlayarak, arka duvarda saat 12 hizasına kadar
uzanır, daha sonra heliks-tragus arasından geçerek
yaklaşık 45° ile 7-8 cm posteriora uzanır. Kronik otit
cerrahisinden farkı, endaural insizyonun horizontal
kısmının daha lateralden yapılmasıdır. İnsizyonu
planlarken dikkat edilecek nokta, insizyon ile implant
arasında 1.5-2 cm’lik bir güvenlik bırakılmasıdır.
Insizyonu planlarken her implant için mevcut modeller
kullanılarak implant yatağının yeri yaklaşık olarak
belirlenir. Temporal kemik korteksi açığa
çıkarıldıktan sonra mastoidektomi evresine geçilir.
Küçük bir mastoidektomi kavitesi oluşturulur. Kronik
otit cerrahisinin aksine kavitenin kenarları dik
olacak şekilde bırakılır.
|
 |
  |
|
|
Dış kulak kanalı arka
duvarı inceltilmelidir. Bu işlem sırasında dış kulak
kanalına açılma olursa mutlaka fasya veya kıkırdak
yardımıyla onarılmalıdır. Lateral semisirküler kanal
ve inkus kısa kolu bulunarak fasiyal resesin açılması
için gerekli işaret noktaları (land marklar) ortaya
konur. Bundan sonra implant yatağının hazırlanması
aşamasına geçilir. Her koklear implant için farklı
modeller kullanılarak kemik üzerinde implanta uygun
yatak hazırlanır. Tespit için gerekli sütür delikleri
küçük bir elmas tur yardımıyla açılır. İmplantın
yatağına tespiti oldukça önemlidir. İyi tespit
edilmeyen implant hareketli olacağından elektrot
demeti zedelenebilir. İmplantın mastoid kaviteye
gireceği oluk ve mastoid kavite içerisinde tespit
delikleri açılır. Fasiyal reses (posterior timpanotomi)
üstte inkus kısa kolu, medialde fasiyal sinir,
lateralde korda timpani arasındaki üçgen şeklindeki
bir boşluktur Fasiyal reses, inkusun lentiküler
çıkıntısı, stapes ve stapedius tendonu, daha altta
yuvarlak pencere nişinin kenarı görülecek şekilde
hazırlanmalıdır.
Kokleaya girmek için iki yol vardır. Yuvarlak
pencereden veya yuvarlak pencerenin hemen önünden
promontoryuma yapılacak kokleostomiyle olabilirÇok
ince elmas uçlu turla delik açıldıktan sonra, skala
timpaniye hyaluronate (Hylon R) enjekte edip implantı
kayganlaştırarak, daha az travmatik bir şekilde
içeriye girmesi sağlanır. Daha sonra elektrot skala
timpaniye itilir Elektrot yerleştirildikten sonra,
kokleostomi düzeyinde implant etrafındaki açıklık
temporal kastan alınan dokuyla tamamen kapatılır. Daha
sonra implant yatağına, elektrot da mastoid kavite
içine tespit edilir Ameliyat sırasında
monitörizasyonda koklear implant bilgisayar sistemine
bağlanarak tek tek her elektrot için impedans, stapes
refleksi ve “neural response telemetry” (NRT)
değerlendirilebilir. İmpedans telemetre aktif
elektrotlardaki voltajın ölçülmesiyle elektrot
anormalliklerini göstermektedir. Kompliyans telemetre
ise çevre dokunun impedans değeridir. NRT elektniksel
olarak uyarılmış sinir aksiyon potansiyelidir. İşitme
sinirinin elektriksel uyarıya verdiği
elektrofizyolojik yanıtın ölçülmesidir. Ameliyat
sırasında yapılan değerlendirmede elde edilen NRT
bilgisi, özellikle çocuk hastalarda ameliyattan sonra
programlama sırasında eşiğin belirlenmesi için yararlı
bilgiler sağlar. Stapes refleksi ise her elektrot için
bakılarak VIIl-VIl refleks arkını kontrol eder. Bu ark
tamamlandığı zaman mikroskoptan stapedius kasının
kontraksiyonları gözlenebilir.
Testlerden sonra başlangıç insizyonu fasya, temporal
kas, derialtı ve deri usulüne uygun olarak kapatılır.
Ameliyat sonrasında bir hafta süreyle antibiyotik
verilmeli, bir Stenvers grafisiyle elektrodun intra
koklear lokalizasyonu kontrol edilmelidir. |
|
ZOR
OLGULAR
İçkulak
malformasyonları
Koklear aplazi, koklear hipoplazi, Mondini deformitesi,
common cavity sayılabilir. Bunların yanında geniş
vestibüler akuadukt, dar ve geniş internal akustik
kanal gibi malformasyonlarlada karşılaşınlınabilinir.Başlangıçta
bu malformasyonlar koklear implant için
kontrendikasyon sayılmışsada bugün sadece koklea
aplazisi ve dar interakustik kanal kontrendikasyon
olarak kabul edilir. Doğumsal malformasyonlu
hastalarda koklear implant cerrahisi bazı noktalar
nedeniyle özellikler gösterir. Bunların başında
malformasyonlara paralel olarak fasiyal sinirin
anormal seyri başta gelir.Bu hastalarda cerrahi
sırasında fasiyal sinire en üst düzeyde dikkat
edilmelidir.Doğumsal malformasyonlu hastalarda önemli
diğer bir noktada internal akustik kanal ve koklea
arasında ki defektlere bağlı beyin omurilik sıvısı
kaçağı problemidir.
Obliteratif koklea
En
sık nedeni menenjittir. Menenjitte mikroorganizmalar
koklear akudukt yoluyla iç kulağa gelmişse genellikle
skala timpanide sınırlı, internal akustik kanaldan
gelmişse tüm kokleada ossifikasyona neden olurlar.Bu
ossifikasyon kısa sürede olduğundan ve ossifiye
kulakta çoğunlukla koklear implant takılamadığından bu
olguların erken tanımlanmasında mecburiyet ve
gecikmeden, ilk aylar içinde, implant takılmasında
aciliyet vardır. Bu hastalarda çok geniş olmayan
elektrot içeren modeller tercih edilir ve ince bir
lümenden implantasyon gerçekleştirilir. |
|
KOMPLİKASYONLAR
Komplikasyonlar ameliyat
sırasında ve sonrasın da olmak üzere iki grupta
incelenebilir:
Ameliyat Sırasında
Posterior timpanotomi
sırasında korda timpani veya fasiyal sinir zedelenmesi
oluşabilir. Özellikle fasiyal resesin dar olduğu
durumlarda korda zedelenebilir. Bu aşamada normalden
daha anterior veya superiorda çalışılırsa dış kulak
kanalı açılabilir veya timpanik membran perfore
olabilir. Bu durum da zar bir fasya greftiyle, dış
kulak kanalı ise kıkırdak ve/veya fasya ile tamir
edilmelidir. Fasiyal sinirin zedelenmesini önlemek
için anatomik işaret noktalarına dikkat edilmesi ve
özellikle fasiyal reses ve kokleostomi aşamalarında
tur şaftının kemiği aşırı ısıtmasını önlemek için bol
irrigasyon kullanılması gerekmektedir.
Kokleostomi açılınca
beyin omurilik sıvısının fazla miktarda gelişi
görülebilir. Beyin omurilik sıvısının fazla miktarda
gelişi özellikle doğumsal malformasyonu olan
hastalarda görülebilen bir durumdur. Burada elektrot
etrafı iyi kapatılmalı ve beyin omurilik sıvısı
basıncını düşürmek için gerekli önlemler alınmalıdır.
Ameliyat Sonrasında
Bu devrede hematom,
enfeksiyon, insizyonun açılması, deri flebinde nekroz
ve elektrotun migrasyonu gibi komplikasyonlarla
karşılaşılabilir. Kanama kontrolü iyi yapıldığı ve
antisepsiye uyulduğunda ilk iki komplikasyon oldukça
az görülmektedir.
İnsizyon ve deri
flebiyle ilgili komplikasyonlar önceleri kullanılan C
şeklindeki postauriküler insizyonda oldukça sık
görülmekteydi. Günümüzde bu insizyon terk edilmiştir.
Diğer tüm insizyon şekillerinde iyi bir cerrahi teknik
uygulandığı ve implant ile insizyon arasında 1.5-2
cm’lik mesafe bırakıldığı takdirde genellikle fleple
ilgili sorunlar çok nadirdir.
Ameliyat sonrasında
alınan Stenvers grafisinde elektrotun hipotimpanik
hava hücreleri içinde veya kendi üzerine kıvrılmış
olduğu görülebilir. Bu durumda en kısa süre içinde
hasta yeniden ameliyata alınmalı ve implant uygun
şekilde yerleştirilmelidir. Vertigo oldukça nadir
görülür.
Fasiyal sinirde anormal uyarım özellikle otoskleroz
olgularında görülebilir. İlgili elektrotun
kapatılmasıyla sorun giderilebilir. |
|
 POSTOPERATİF
İZLEM
Cerrahi sonrası işlemler
aşağıdaki sırayı izler:
1. İyileşme süresi 2-4
hafta olarak kabul edilir
2. Konuşma işlemcisinin
(speech processor) ilk kez aktive edilmesi
3. Rutin izlemeler
(çocuk ve erişkin için farklılık gösterir)
4. Rehabilitasyon (çocuk
ve erişkin için farklıdır)
Konuşma işlemcisinin
konuşma ve çevre seslerini alabilmesi için yapılan
ayarlama işlemine programlama (mapping, tune up veya
hook up) denilmektedir. Konuşma işlemcisi her bireyin
farklı kokleaya, implant pozisyonuna, işitme sinirine
ve işitsel algı yeteneğine sahip olması nedeniyle,
hastanın en rahat duyabileceği pozisyona göre
ayarlanmalıdır.
Mapping
yapmadaki amaçlar kısaca şöyle özetlenebilir;
1. Konuşmanın
anlaşılması,
2. Çevre
seslerinin algılanması,
3. Fısıltı
sesinin duyulması,
4. Yüksek
seslerin tolere edilebilmesi,
5. Doğal ses
kalitesinin sağlanması.
Kötü
Programlama=Yetersiz Performansı ifade eder ki, böyle
bir ayarlamayla amaçlar gerçekleştirilemez.
Programlama işlemi
odyolog tarafından gerçekleştirilmelidir.
Programlamada temel amaç her elektrot için en uygun
dinamik aralığın belirlenmesidir. Bu dinamik aralık T
ve C seviyeleri arasında yer alır. Burada T (threshold
level) eşik düzeyi ifade eder ve işitme duyarlılığı
oluşturan en düşük akım miktarıdır; C (loud but
comfortable level) ise en rahat dinlenebilen maksimum
düzeydir.
Bu aşamalar sonucunda
oluşturulan program üzerinde kullanıcının isteklerine
göre değişiklikler yapılabilir.
İlk Stimülasyon
Bu, ilk randevu
programın oluşturulmasını, aletin tanıtılmasını (dış
parçaların kullanımı ve montajı, iç parçaların
travmadan korunması ve elektrostatik de şarjlar
hakkında bilgi verilmesi) ve odyolojik değerlendirmeyi
içerir. Hastaya ilk gün duyacağı seslerin çok mekanik
olacağı önceden söylenmelidir.
Konuşma İşlemcisinin
Programlanması
Çocuklarda:
1. Dikkat süresinin kısa
olması ve daha fazla ara verilmesi nedeniyle uzun
zaman alır,
2. Program için birkaç
gün gerekebilir,
3. Çocuğun sesle olan
deneyimi artıncaya kadar ilk altı ay sık ve düzenli
randevu gerekebilir.
Çocukta farklı
yaklaşımlar gerekebilir.
Erişkinde:
Erişkinde programlama
yapma daha kolaydır. Programlama sırasında objektif
yöntemlere yer verilmelidir:
1. Elektrikle uyarılmış
işitsel beyin sapı yanıtı (EABR)
2. Elektrikle uyarılmış
stapes refleks eşiği (EESR)
3. Neural Response
Telemetry (NRT)
Cerrahi sırasında elde edilen objektif veriler,
ameliyat sonrası dönemde, programlama sırasında
kullanılabilir. Programlama sırasında çocukların T
düzeyini saptamak için odyolojik değerlendirmede
kullanılan yöntemler geçerlidir (VRA ve oyun
odyometrisi). C düzeyi belirlenirken objektif veriler
göz önünde bulundurulmalıdır. İlk randevuda C düzeyi
eşiğin bi raz üstünde tutulmalı, daha sonraki
muayenelerde artırılmalıdır. Böylelikle aletin
kullanıcı tarafından reddi engellenmiş olur. |
|
İzlem
Ameliyat sonrası
değerlendirme protokolü erişkin ve çocuk için
farklılık gösterir. Çocuk grubunu daha sık görmek
gerekebilir. Erişkin kullanıcılar için ilk randevu 2
gün sürer. İlk program oluşturulduktan sonra ikinci
randevu 15 gün sonra, izleme muayeneleri ise 1. ay, 3.
ay, 6. ay ve 12. ayda, bundan sonraki kontroller ise
yıllık olarak devam eder. Çocuklarda ise ilk altı
aylık dönemde ayarların güvenilir olması için aylık
kontroller uygundur. Daha sonraki izleme muayeneleri 3
ayda bir yapılabilir.
 İzleme
sırasında;
1. Program
değerlendirilir, gerekirse tekrar ayarlanır,
2. Serbest alanda eşik
tespiti ve SRT (konuşmayı anlama eşiği) saptanır,
3. Hastanın yaşına uygun
kapalı ve açık uçlu keli me ve cümle testleri
uygulanır.
Bazı durumlar (örneğin
konuşma gelişimindeki ani değişiklikler, aniden ortaya
çıkan gözde ve yüzde seğirmeler veya boyun/dilde
duyarlılık gibi) programlamanın tekrar yapılmasını
gerektirir. İzlemede dikkatli olunmalıdır.
Çocuk kullanıcılarda
koklear implanttan yararlanma
1. Cihazın günlük
kullanılma süresi,
2. İşitme sinirinin
durumu,
3. Eğitim durumu,
4. Ailenin programa
katılımı ve uygun beklentileri,
5. İşitme kaybının
süresi,
6. İmplantasyon yaşıyla
ilişkilidir.
Başarılı sonuç için
klinik, aile ve okul iyi bir işbirliği içinde
olmalıdır.
|
|
BEYİN
SAPI İMPLANTI
Fonksiyon görmesi için
sağlam bir koklear sinire gereksinim duyan koklear
implantların aksine, beyin sapı implantları koklear
sinir fonksiyonunu yitirmiş kişilerde
kullanılmaktadır. Ameliyat ilk kez 1979 yılında House
ve Hitselberger tarafından gerçekleştirilmiştir.
Günümüzdeki en sık endikasyonu nörofibromatozus-2
hastaları oluşturmaktadır. Bunun yanında bilateral
temporal kemik kırığı sonrasında her iki koklear
sinirin zedelendiği durumlarda da kullanılabilir.
Nörofibromatozus-2 hastalarında bilateral akustik
nörinom nedeniyle iki koklear sinir de tümöre veya
cerrahi girişime bağlı olarak ileri derecede
zedelenmiş olabilir. Bu hastalarda beyin-sapı implantı,
translabirentin veya suboksipital yaklaşım yoluyla
dördüncü ventrikülün lateral resesine
yerleştirilmektedir. Beyinsapı implantının esas olarak
koklear nükleus kompleksini uyarması planlanmıştır.
Burada esas hedef uyarıları sekizinci sinir den daha
fazla alan ve asendan yolların daha büyük bir kısmını
oluşturan ventral koklear nükleuslardır. Implantın tam
olarak resesin içerisine yerleştirilmesi yan
etkilerinin az olmasını sağlar. Daha öne
yerleştirilmesi yüzde, boğazda ve diğer bölgelerde
istenmeyen uyarılara neden olabilir. Tümör beyinsapı
anatomisinde değişikliğe yol açabilir. Uygun
lokalizasyonun tespit edilmesinde EABR (elektrikle
uyarılmış işitsel beyinsapı yanıtları) önemli yer
tutmaktadır.
|
|
KAYNAKLAR
1- Sennaroğlu L. Kronik
Otit Cerrahisinde İmplantlar.Türkiye Klinikleri Kulak
Burun Boğaz 2005; 1: 124-7.
2- Sennaroğlu L,
Sennaroğlu G, Yücel E. Koklear İmplantasyon. Onur
Çelik. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun
Cerrahisi, İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2002.
s.326-38.
3- Sennaroğlu L. Koklear
İmplantasyon. Can Koç. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları
ve Baş Boyun Cerrahisi, Ankara: Güneş Kitapevi;
s.403-14.
4- Implantation otology,
ENT NEWS 2001; 10: 3.
5- Marginal Candidates
in Coclear Implantation, Otology Neurotology 2001.,
22:283-5.
6-
Management of Far Advanced Otosclerosis in the Era of
Coclear Implantation, Otology Neurotology 2001;
22:471-4.
|
|
|
|
|
