FASİYAL PLASTİK CERRAHİ YAKLAŞIMLARI
Dr. Uğur DOKUZLAR, Aralık 2006 Moderatör: Prof. Dr. Selçuk ONART

Günümüzde toplumun refah seviyesinde yükselme, beklenen yaşam sürelerinde artış ile birlikte yaşlı nüfusun atışına bağlı olarak daha fazla sayıda dış görünüşü düzeltici müdahaleler yapılmaktadır. Bu işlemler değişik nedenler ile oluşan deformitelerin giderilmesi amacıyla zorunlu olarak yapılabilse de genellikle kişilerin kendini daha iyi hissetmek için kendi istekleri ile yaptırdıkları işlemlerdir. Bu nedenle bu kişilerin beklentileri daha yüksektir ve memnun edilmeleri zordur. Bu nedenle bu işlemler yapılmadan önce kişi ile iyi bir iletişim sağlanmalı, beklentileri net şekilde ortaya konulmalı ve uygun işleme karar verildikten sonra başarısızlık olasılıkları da kişi ile paylaşılmalıdır. Kulak Burun Boğaz branşı olarak direkt muhatap olmadığımız bu hasta grubu ile baş-boyun bölgesinde yapılan değişik işlemler nedeni ile karşılaşabilmekteyiz. Bu nedenle değişik plastik cerrahi girişimlerinin nasıl yapıldığı ve sonuçları konusunda en azından teorik olarak bilgimizin olması ve sınırlı olarak olsa da uygulayabilmemiz kendi mesleki güvenimiz ve hasta memnuniyeti açısında yararlı olacaktır.

PEELİNG

Yaşlanmanın sonucu olarak;

• Subepidermal kollajen azalır

• Epidermis elastisitesi azalır

• İrregüler bağ dokusu oluşur (elastosis)

• Epidermis ince ve atrofik görünür. (Resim I)

Cildin deforme olmuş bu yüzeyel katmanlarının değişik yöntemlerle soyulması ve yeni oluşan daha sağlıklı cilt ile daha genç, sağlıklı bir görünüş elde etmek için uygulanan bir işlemdir. Bilinen en eski estetik müdahaledir. Tarihçesi Eski Mısır uygarlığına kadar uzanır. Güneşe maruziyet nedeniyle koyulaşan cildin toplumun alt katmanlarından birine ait olunduğu izlenimi yaratması nedeniyle özellikle kadınlar tarafından su mermeri, yağ, tuz ve süt gibi maddeler ile hazırlanan karışımlar ile koyu renk almış cilt soyulmaktaydı. Başka toplum-larda da değişik nedenlerle bezer işlemler yapılmaktaydı. Eski Türk kavimlerinde bu amaçla ısı kullanılırken Amerikan yerlileri sünger taşı ve idrar ile mekanik temizlik, çingene kavimleri özel gizli formüllerini kullanmaktaydı.

Modern tıp uygulamasında peeling ilk kez alman dermatolog P. G. Unna tarafından 1982’de Resorcinol, salisilik asit, fenol, trikloroasetikasit karışımı kullanılarak tanımlanmıştır. Daha sonra 1903’te MacKee akne tedavisinde fenolün yüzeyel uygulamasını tanımlamış; Birinci Dünya Savaşı sırasında La Gasse fenolü yüz yanıklarının tedavisinde kullanmıştır.

Peeling amacı ile kullanılan maddeler temel olarak yanık oluşturmakta ve sonrasında bu dokuların dökülmesi ile alttan yeni doku gelişim sağlanmaktadır. Uygulanan ajanın etki derinliğine göre;

• Yüzeysel/Çok yüzeysel

• Orta

• Derin, olarak sınıflandırılır.

Yüzeysel/Çok yüzeysel peeling, Komedonal akne, melasma tedavisi, cilt gençleştirme ve vücudun diğer bölgelerindeki uygulamalarda kullanılabilir. Tek uygulama genellikle yeterli olmaz ve maksimum yarar elde edilebilmesi için 1-4 haftada bir, 4-6 kez uygulamaya ihtiyaç duyulur. Cildin çok yüzeyel kısımlarında hasra oluşturan ajanlar kullanıldığı için komplikasyon riski düşük bir işlemdir ve iyileşme 1 ile 5 gün arasında tamlanır. (Resim 2-3)

Orta ve Derin peeling aktinik değişimler preneoplastik lezyonlar, yüzdeki kırışıklıklar, pigmenter diskromia, bazı yüzeysel skarların giderilmesi, akne vulgaris ve rosacea tedavisinde kullanılır. Daha derin etkili ajanlar kullanıldığı için daha dikkatli uygulanması gereken, komplikasyon riski daha yüksek ve daha ağrılı işlemlerdir. Ancak daha az sayıda uygulama istenilen sonuca ulaşmada yeterli olmaktadır. (resim14-15)

Cildin yüzeysel katmanlarına uygulanan bir işlem olsa da;

• Kollajen damar hastalığı

• Aşırı skar oluşumu hikayesi

• Son 2 yıl içinde “İsotretinoin” kullananımı

• HIV taşıyıcılığı olan

• Mental ve fiziksel durumu iyi olmayan

• İşlem sonrası güneşten kaçınamayacak kişilere uygulanmamalıdır. Bu kişilere uygulanması durumunda işlemin başarı olasılığı düşük olacağı gibi kişilerin mevcut sağlık riskleri de artacaktır.

İşlem yapılacak kişinin 24 saat öncesinden itibaren makyaj yapması yasaklanır. İşlem öncesinde kişi dikkatli şekilde tekrar muayene edilmeli; cilt bütünlüğünün tam ve cildin sağlıklı olduğuna emin olunmalıdır. Daha sonra cilt üzerindeki yağ alkol, aseton, freon gibi yağ çözücü ajanlar ile temizlenir. İşlem öncesinde ve sonrasında antibiyotik verilmesine gerek yoktur. Ancak aktivasyon olasılığı nedeniyle antiviral ajanlar verilebilir. Uygulama fenol ile yapılacaksa sistemik dolaşıma geçebileceği akılda tutulmalı hastanın damar yolu açık olmalı, mümkünse EKG monitörize edilmeli ve uygun analjezi ve sedasyon sağlanmalıdır. Uygulama öncesi ve sonrası hospitalizasyon gerekmez ve ayaktan tedavi şeklinde yapılabilir. İşlem sonrasında geçici olarak yarı geçirgen kapama yapılabilir. İşlem  uygulanan sahada epitelizasyon 7-9 günde tamamlanır. Bu iyileşme dönemi boyunca  saha sık sık temizlenmeli ve  nemli tutulmalıdır (resim 4-5). Uygulama sonrasında oluşacak ağrının önlenmesi amacıyla soğuk kompres yapılabilir. Bu kişiler iyileşme tamamlanıncaya kadar güneşten uzak durmalıdır. Güneşe maruz kalmak zorunda olan kişiler mutlaka yüksek koruma faktörlü güneş kremleri kullanmalıdır.

Her ne kadar cilt yüzeyinde yapılan işlemler olsa da bu işlemler sonrasında da bazı istenmeyen durumlar oluşabilmektedir. Olası bazı sorunlar;

• Hiperpigmentasyon (resim 6)

• Hipopigmentasyon (resim 7)

• Persistan eritem(resim8)

• Demarkasyon hatlarının belirgin olması (resim9)

• Herpes aktivasyonu(resim10)   

• Enfeksiyon(resim11-12)

• Aşırı skar oluşumudur.(resim13)

Bu tür sonuçlar ile karşılaşılmaması için hasta seçimi dikkatli yapılmalı, işlem öncesi ve sonrası hasta dikkatli şekilde takip edilmelidir. Özellikle hastaların işlem sonrasında güneşten uzak durmaları sağlanmalıdır. İşlem öncesi ve sonrasında kısa süreli antibiyoterapi ve/veya antiviral ajan verilmesi de yararlı olabilir.

CERRAHİ GİRİŞİMLER

Resim 16

Yaşlanma belirtilerinin ilk ortaya çıktığı ve en fazla göze battığı yer yüzümüzdür. Yaşlanma sürecinin doğal bir sonucu olarak cilt elastisitesi ve gerginliği azalmakta, cilt altı yağ dokusu azalmakta ve yer çekiminin etkisi ile ciltte sarkmalar meydana gelmektedir (resim16) Genç ve sağlıklı görüntü için;

• Yüzü boyundan ayıran net mandibula hattı

• Servikomandibuer açı< 90°

• Tiroid çentiği hafifçe izlenmeli

• Boyunda horizontal çizgilenme olmamalıdır. Zaman içinde değişik nedenlerle bu ideal görüntüyü kaybeden insanlar tekrar eski görüntülerine kavuşmayı istemektedir. Yüzeyel işlemler ile bu sağlanamadığında daha invaziv girişimler gündeme gelir. Yüz gerginleştirme ile ilgili ilk girişim 1906’da Luxor tarafından alına uygulanmıştır. Başlangıçta  fazla uygu-lama alanı bulmayan bu tür girişimler kişilerin sosyoekonomik durumlarında iyileşme yaşam kalitesi beklentilerinde artış ile birlikte 1970’lerden sonra giderek artan bir popülarite kazanmıştır. Bu tür işlemler için ideal hasta grubu;

• Sigara içmeyen

• Kemik hatları belirgin

• Hiyoid kemiği normal pozisyonunda

• Cilt elastisitesi iyi

• Beklentileri gerçekçi olanlardır.

Estetik görüntü için yapılan her işlem gibi bu işlemler öncesinde de ayrıntılı anamnez alınmalı, hastanın beklentileri öğrenilmelidir. Ardından fizik muayenede saptanan asimetriler hasta ile paylaşılmalıdır. İşlem öncesinde mutlaka anterior, oblik ve profilden fotoğraf çekilmeli ve arşivde saklanmalıdır. Bunlara ek olarak kişi gülümserken veya diş gösterirken fotoğrafların çekilmesi yüz hatları üzerine platismanın etkisini göstermek açısından yararlıdır. Sonrasında yapılabilecek işlemler ve olası sonuçlar hasta ile tartışıldıktan sonra yapılacak işleme karar verilmelidir.

1980 yılında Dedo tarafından baş boyun cildinde meydana gelen patolojik değişimlerin sınıflandırılması amacıyla bir klasifikasyon sistemi geliştirilmiştir.

Dedo Klasifikasyonu

Klas I :   Normal genç hasta (mental açı normal, yağlanma az, cilt ve platisma doğal)

Klas II:   Yağ depolanması veya kas sorunu olmadan servikal deri gevşekliği

Klas III: Genetik veya kazanılmış subkutan yağ depolanması

Klas IV: Değişik derecede platisma sorunları

Klas V:  Retrognatisi olanlar

Klas VI: Anormal hyoid yerleşimi

Ritidektomi (Yüz Germe)

Bu yöntem temel olarak cilt fazlalığı olan Klas I-II hastalara uygulanır. İlk kez 1950’de Swanker tanımlanan “Klasik yüz germe” ile başlamıştır. Daha sonra Skoog 1974 yılında  “Subfascial diseksiyon” yöntemini tanımladı ve 1976’da Mitz ve Peyronie tarafında SMAS’ın tanımlanması ile günümüzdeki uygulamalar başlamıştır. SMAS yüzün mimik kaslarının üzerini kaplayan ve üzerlerindeki gücü dağıtarak mimik hareketlerini yumuşatan fibromüsküler bir tabakadır (resim17). Yukarıda süperfisiyel temporal fasya ve galea aşağıda platisma ile devam eder. Cilt ile septalı bağlantıları vardır (resim18).

İşlem genel anestezi altında yapılır. Operasyona başlarken; nazolabial kıvrım, çene hattı, mandibula köşesi, platisma katlantıları, ağız komissürünün 2 cm yanı işaretlenmelidir (resim19). Sonrasında temporal saç çizgisine uygun olarak cilt insizyonu yapılır (resim20). Daha sonra subkutan tabakanın hemen altından flep eleve edilir (resim21). Flep elevasyonu için sınır parotisin ön kenarıdır. Eğer zigomatik bölge diseksiyonu yapılacaksa kıl kökleri takip edilmelidir. Flep elevasyonu sırasında daha derine inilmesi fasiyal paraliziye neden olabilir. Flep kaldırıldıktan sonra SMAS direkt olarak kendi üzerine plika şeklinde veya gevşekliğe neden olan fazlalıklar kesilip sütüre edilir (resim22). İşlem sonrasında ciltte oluşan fazlalıklar eksize edilir ve cilt gergin olmayacak şekilde kapatılır (resim23-24-25-26). Baskılı pansuman yapılır. Yeterli kanama kontrolü yapılmış ise dren koyulması gerekmez.

Derin plan ritidektomi özellikle nazolabial kıvrım ve submental alana müdahale edilebil-mesini sağlayan ileri bir yöntemdir (resim27). Flep elevasyonunu takiben zigomatik ark ile angulus mandibula arasında SMAS vertikal olarak insize edilir. Sonrasında elevasyon parotis kılıfı ve bukkal yağ dokuları üzerinden nazolabial kıvrıma kadar devam eder. Sonrasında SMAS yukarı çekilerek zigomatik ark seviyesine sütüre edilir.  Bu şekilde yukarı yönde oluşan çekim vektörleri nedeniyle submental bölge ve nazolabial kıvrım seviyesindeki kırışıklıklar giderilir.

Ritidektomi sırasında yapılan cilt insizyonu ve flep elevasyonu sırasında sinir hasarı oluşması riski nedeniyle minör sorunu olan hastalarda SMAS ve platismanın askı sütürleri ile temporal kasa dikilmesi güncel bir çözümdür (resim28). Bu işlem sonrası doğala daha yakın bir görüntü elde edilir.

Göz Kapaklarına Yönelik Girişimler

İdeal göz çevresi hatları medialde burun kökünden geçen vertikal hattan başlar, hafif oblik olarak lateral kantusa doğru devam eder. Yaşlanma belirtilerinin bir diğer göstergesi göz kapaklarıdır. Yaşlanmanın yanı sıra değişik medikal sorunlarda da göz kapaklarında istenmeyen görüntü ortaya çıkabilir. Göz çevresinde bulunan cildin oldukça ince olması ve subkutan doku miktarının azlığı bu bölgeye yönelik girişimleri zorlaştırmaktadır. Göz çevresi kaslarındaki kasılmalara bağı olarak ortaya çıkan dinamik çizgilenmelerin tedavisinde 6-9  ayda bir yapılan Botox uygulamaları yeterli olurken kalıcı cilt plikalanmalarında cerrahi girişimler gerekli olur. Cilt altı yağ doku depolanmasındaki sorunlar, hipertrofik veya pitotik  lakrimal gland nedeniyle de cerrahi müdahale ihtiyacı oluşabilir. Üst göz kapağına yönelik girişimler;

• İnternal browpeksi

• Direkt browpeksi

• Alın

• Pretrichial

• Koronal

• Endoskopik yaklaşımdır.

İnternal browpeksi, lateral 1/3’te belirgin olan sorunların giderilmesinde kullanılır. Upper blefaroplasti insizyonu yapılır. Süperior orbital rime kadar cilt altı dokuları disseke edilir (resim29).

Direkt browpekside ise kaşların hemen üzerinden kıl foliküllerine zarar verilmeden kaş çizgisine paralel bir insizyon yapılır. Daha sonra bu insizyonu üzerinde fazlalık olduğu düşü-nülen kadar cilt eksize edilir ve insizyon sütüre edilir (resim30). Direkt cilt eksizyonu yapıl-dığı ve doku diseksiyonu sınırlı olduğu  için kolay uygulanan ve işlem sonrası ödem ekimoz gibi sorunlara neden olmayan bir işlemdir. Ancak yapılan insizyonun kamuflajının güç olması ve sorunun en önemli nedenlerinden olan kas yapıya müdahale edilmemesi nedeniyle işlem sonrası sorunun tekrarlama riski işlemin dezavantajlarıdır.

Pretrichial insizyon, frontal saç çizgisinden yapılır (resim31). Sonrasında cilt subgaleal olarak disseke edilir ve yeterli gerginlik oluşturulduktan sonra ciltteki fazlalık eksize edilir. Yapılan insizyon frontal saç çizgisi tarafından kamufle edilir. Aynı zamandan frontal saç çizgisini miktar düşürerek daha estetik bir görünüş oluşturur. İşlem sonrasında ciltte oluşabilen duyu kaybı işlemin dezavantajıdır.

Koronal insizyon frontal saç çizgisinin 5-7 cm gerisinden yapılır (resim32). Pretrichial insizyonda  olduğu gibi cilt eleve edilir ve fazlalıklar eksize edilir. İnsizyon, tamamen saçların arasında kaldığı için işlem sonrasında dışarıdan fark edilemez. Daha geniş bir görüş alanı sağlayarak daha rahat bir çalışma alanı sağlar. Bu yöntem sonrasında da duyu kaybı olabilir. Bu yöntemin bir diğer dezavantajı da frontal saç çizgisini yükseltmesidir. Bu dezavantajların ortadan kaldırılması için endoskopik girişimler kullanılmaya başlanmıştır (resim33). Böylece saç çizgisinin gerisinden yapılan 1 cm’lik 3-4 insizyon yeterli olmaktadır. Ancak özel eğitim ve ekipman gerekliliği nedeniyle sık kullanılmamaktadır.

Genç insanlarda alt göz kapağına bakıldığında cilt,  m. orbicularis oculi ve orbita yağ yastıkçığı tek parça olarak görülür; alttaki kemik çatının sınırları izlenemez. Yaşlanma ile birlikte bu bütünlük bozulur. Yağ dokusunda oluşan psödoherniasyon nedeniyle göz altında çift kontur izlenir. Ayrıca zaten oldukça ince olan cildin yaşlanmaya bağlı olarak subkutan elemanlarını kaybetmesi neniyle kemik çatı üzerindeki kamuflaj etkisi azalır ve kemikler belirginleşir. Bu şekilde alt göz kapağı altında kesecik görüntüsü oluşan hastalarda direkt cilt kesisi ile fazlalık yağ dokusu ve kas tabakası eksize edilebileceği gibi transkonjuktival yol da kullanılabilir.

Alt göz kapağı çevresinde bulunan yağ yastığı suborbicularis oculi fat (SOOF) olarak i-simlendirilir. Bu tabakanın belirginleşmesi yaşlanma belirtilerinden olan göz altı torbalarının oluşmasına neden olur. Buradaki patolojilerin düzetilmesi için genellikle iki yöntem vardır.

1- Yağ Ekzisyonu: Transkojuktival ya da transkutanöz yaklaşım kullanılabilir. Göz kapağı preseptal planda disseke edilir. Daha sonra arcus marjinalis seviyesinde septa insize edilir. Yağ dokusu yerine yerleştirilir; fazlalık varsa eksize edilir. Daha sonra septa tekrar onarılır (resim34).

2- SOOF Repozisyonu: Bu yöntemde diseksiyon malar bölgeye kadar ilerletilir. Daha sonra fazlalık olan yağ dokusu disseke edilen bu sahaya ilerletilir (resim35). Bu şekilde alt göz kapağındaki fazlalık giderilir; aynı zamanda malar bölgedeki yağ doku desteklenerek daha düzgün bir kontur elde edilir (resim36).

ALOPESİ TEDAVİSİ

Doğumda 1135 adet/cm² saç teline sahip olmamıza rağmen ilerleyen yaş ile birlikte bu yoğunluk giderek azalır. Medikal açıdan sorun oluşturmayan bu azalma bazı kişilerde psikolojik olarak sorun oluşturmakta sosyal hayatlarını ve yaşam kalitelerini bozmaktadır. Bu kişi-erin kendine saygısı azalmış, mevcut durumları mental stres oluşturan, kendini yaşlı, güçsüz, üretkenliğini kaybetmiş hisseden ve  daha çekingen davranışlar sergileyen bireyler olmaları tedavi ihtiyacını doğurmuştur (resim37-38). Bu nedenle saç dökülmesinin önlenmesi ve olu-şan dökülmelerin giderilmesi için girişimler geliştirilmiştir. Ancak yapılacak girişimlerin de bir sınırı olduğu ve tamamen normal saç yapısının oluşturulamayacağı bilinmelidir. Hasta değerlendirilirken beklentilerinin gerçekçi olması sağlanmalıdır.

Saç dökülmesinin değişik nedenleri bulunmaktadır. Ancak en sık neden erkeklerde 30’lu yaşlarda %30, 50’li yaşlara gelindiğinde %50 oranında görülen androgenetik alopesidir. Bu duruma testesteronun yıkım ürünü olan dihidrotestesteronun etkisi ile saç teli dayanıklılığının azalması, saç telinin oluşturan anajenlerin azalması neden olur. Daha az oranda olmakla birlikte adrenal korteksten salgılanan androjenler  nedeniyle kadınlarda da görülebilir. Tedavisinde antiandrojenik etkili ajanlar kullanılabilir. Bu ilaçların etkileri geç ortaya çıkmakta ve etkin olmaları için sürekli kullanılmaları gerekmektedir. Aynı zamanda hormonal sistem üze-rinde etkili oldukları için yan etkileri  nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.

Alopesi tedavisinden uygulanan girişimsel tedaviler

• Scalp redüksiyonu

• Scalp flepleri

• Saç greftleridir.

Genellikle erken yaşta saç dökülmesi sorunu ile karşılaşan kişiler  tedavi için başvursa da tedavi için ideal hasta grubu ileri yaştakilerdir. Bunun nedeni dökülmenin tamamlanması ve saç sınırlarının son halini almasıdır. Erken dönemde yapılan girişimler sonrasında dökül-menin devam etmesi sonucu yapılan uygulama başarılı olsa da uzun dönem başarısızlığı ile karşılaşılabilir.

Scalp Redüksiyonu, ilk kez 1978 yılında Unger tarafından tarif edilmiştir. Bu yöntem özellikle orta hatta belirgin olan saç kayıplarının giderilmesinde etkilidir. Temel olarak saç kaybı olan saha eksize edilir ve saçlı deri kısımları eleve edilerek birbirine yaklaştırılır (resim39). Bu şekilde kayıp olan saha tam olarak kapatılacağı gibi diğer tedavi yöntemleri için uygulama sahasını küçültmeyi de sağlayabilir. Daha fazla kayıp olan kişilerde yönteme cilt altına yerleştirilen doku genişleticiler ile cilt flepleri eklenebilir.

Scalp Flepleri, özellikle frontal bölgede saç kaybını gidermek için kullanılırlar. Bu yöntemde saç kabı olan kısımdaki cilt eksize edilir ve saçlı deriden besleyici damarları korunarak hazırlanan flep bu sahaya sütüre edilir. İşlem sonrası sonuçların hemen elde edilmesi bu yöntemin avantajıdır. Normal saçlı deri kullanıldığı için önden bakışta doğal bir görüntü elde edilir. Ancak saplı flep kullanıldığında ikinci aşama gerekmesi yöntemin dezavantajıdır (resim40-41-42-43).

Saç greftleri, saç yapısı korunmuş olan kısımların enblok olarak transferi yerine buralardan alınan küçük parçaların kayıp olan sahaya yerleştirilmesini sağlar. Bu şekilde daha geniş bir sahaya uygulama yapılabilir. İşlem sonrası elde edilen yeni saçlı derideki saç teli yoğunluğu daha az olacağı içi işlemin dikkatli yapılaması gereklidir. Aksi durumda yapay bir görüntü ortaya çıkar. Üç şekilde yapılabilir.

1- Punch Greft: Saçlı deriden punch ile alınan parçalar kayıp olan sahada aynı punch ile açılan deliklere yerleştirilir. Saç greftlerinin ilk uygulanan şeklidir. Sonuç olarak yapay bir görüntü ortaya çıkarması nedeniyle sık kullanılmamaktadır (resim44-45).

2- Strip Graft: 1964’te Vallis tarafından tanımlanmıştır. Scalp flebine benzer ancak bu yöntemde besleyici damarlar korunmaz. Lokal anestezi uygulaması sonrası saçlı deriden uygun boyutta bir kısım tam kat olarak çıkarılır ve defekt olan sahaya yerleştirilir (resim46).  Nakledilen saçlı deri difüzyon ile beslenir. Daha önce scalp travması olan veya operasyon geçirmiş kişilerde greft beslenmesi iyi olmayacağı için başarı olasılığı düşüktür.

Resim 46

Foliküler Ünite Grefti: Strip greft yöntemi ile punch greftin birleşimi bir yöntemdir. Lokal anestezi sonrası saçlı deriden tam kat greft alınır. Bu greft 1-4 saç folikülü içeren parçalara ayrılır (resim47). Daha sonra defekt sahasına keskin bir bisturi ile saç teli büyüme yönüne paralel olarak açılan yuvalara her bir greft arasında 1-2 mm aralık olacak şekilde yerleştirilir (resim48-49). Bu sırada greftin epidermisini scalp epidermisinin hafifçe üzerinde olmasına dikkat edilmelidir (resim50). Scalp epidermisinin altına yerleştirilirse kist oluşumu veya saç telinin içe doğru büyümesi gibi sorunlar ile karşılaşılabilir.

Fasiyal Plastik Cerrahide Kullanılan İmplantlar

Fasiyal plastik cerrahi uygulamaları sırasında kişide kötü görüntüye neden dokular eksize edilir. Ancak kötü görünüşün nedeni her zaman doku fazlalığı değildir. Bazı durumlarda dokuların eksikliği de sorun yaratır. Yüz hatlarının fazla keskin olması, malar yağ dokunun az olması, göz altlarının çökük olması kişinin olduğundan daha yaşlı ve bitkin görünmesine neden olur. Konturların yuvarlaklaştırılması, doku eksikliklerinin giderilmesi kişinin daha geç bir görünmesini sağlar. Bu durumlarda mümkün olduğu kadar hastadan elde edile-bilen materyaller ile eksiklik giderilmeye çalışılır. Ancak bu yeterli olmadığı zaman dışarıdan yapay materyaller kullanılması gerekliliği ortaya çıkar.

Kullanılacak İmplantların Özellikleri

1.Dokuya uyum sağlamalı

2.Dokular tarafından özelliği değiştirilmemeli

3.Yabancı cisim reaksiyonu oluşturmamalı

4.Alerjik reaksiyon oluşturmamalı

5.Kimyasal reaksiyonlara girmemeli

6.Karsinojenik olmamalı

7.Gerilim ile oluşan deformasyonlara dayanabilmeli

8.Sterilize edilebilmeli

9.Sorun olduğunda kolay çıkarılabilmelidir.

İdeal implant maalesef yoktur. Tüm implantların avantajlı olduğu kadar dezavantajları da vardır. Kullanılacak implant her hasta için mevcut sorunlar göz önüne alınarak kar-zarar hesabı yapılarak seçilir. Yerleştirilen implant dokuda 1/0,7 oranında bir etki oluşturur. Özellikle malar bölgeye koyulan implantlarda daha az bir etki ortaya çıkabileceği unutulma-malıdır.

Çeneye yerleştirilen implantlar ağız içinde yapılan bir kesiden yerleştirilebileceği gibi dışarıdan bir kesi ile de yerleştirilebilir. Dışarıdan kesi yapılması iz kalabileceği için pek tercih edilmez. İşlem lokal anestezi ile yapılabilir. İntraoral çalışılan hastalarda  işlem öncesi ve sonrası antibiyotik verilmesi gereklidir.

Malar implant yerleştirilmesi sırasında Caldwel-Luc operasyonundakine bir kesi yapılır, yumuşak dokular kemik üzerinde eleve edilir (resim51). Daha sonra implantların yerleş-tirileceği yerler tespit edildikten sonra kemikte delik açılır ve implantlar vidalar ile tespit edilir (resim52).

İmplant Yerleştirilmesinin Komplikasyonları

Erken Dönem

1- Kanama/Hematom

2- Sinir hasarı (resim53)

3- Enfeksiyon

4- Yanlış yerleştirme (resim54)

Geç Dönem

1- İmplant migrasyonu (resim55)

2- Enfeksiyon/atılma

3- Post enfeksiyon deformiteleri

4- Kemik rezorbsiyonu (resim56)

5- İmplant mobilizasyonu

Sliding Genioplasty (Çene İlerletme): OSAS tedavisinde tedavi amacıyla kullanılan bu yöntem çeneyi belirginleştirmek için estetik amaçlı olarak yapılabilir. İmplant kullanımının iyi bir alternatifidir. En önemli avantajı hastanın kendi dokusu kullanılır. İşlem sırasında mandibula yüksekliği de düşürülebilir.  Uygun boyutta implantın bulunamadığı ciddi mikrognatilerin giderilmesinde ve implant uygulamasının başarısız olduğu revizyon vakalarında  kullanılabilir (resim57).

İşlem genel anestezi altında yapılır. Gingivobukkal sulkustan yapılan insizyon sonrası kemik üzerindeki yumuşak doku eleve edilir. Kaslara zarar verilmeden kemik horizontal olarak kesilir ve alttaki serbest fragman öne çekilir. Pozisyonu tespit edildikten sonra uygun boyda bir plak ile sabitlenir (resim58).

Fasiyal Plastik Uygulamalarında Kullanılan Enjektabl Materyaller

Yüzde yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan çizgilerin tedavisinde ritidektomi gibi invaziv bir girişimden çekinen kişilerde cilt altına kırışıkları giderecek maddelerin enjekte edilmesine yönelik girişimler giderek daha popüler olmaktadır (resim59). Uygulamanın öğle yemeği arasında bile yapılabilecek kadar kolay ve hızlı olması, işlem sonrası bakım gerekmemesi, diğer yöntemlere göre daha ucuz olması bu yöntemi cazip hale getirmektedir. Ancak etki süresi sınırlıdır ve tekrarlaya uygulamalara ihtiyaç duyulur. Enjeksiyon seçilen materyalin özelliğine bağlı olarak dermis, subkutan yağ doku veya kas tabakasına yapılabilir (resim60).

Sığır Kollajeni; bu amaçla ilk kullanıma giren materyaldir. Sığırların dermal kollajeninden hazırlanır. Hazırlanan preparatlara genellikle lokal anestetik eklenerek işlemin rahat yapılması sağlanır. Aslında verilen kollajen çevre dokudan ve inflamatuar hücrelerden salgı-lanan kollajenaz tarafından yıkılır. Bu sırada oluşan inflamatuar yanıt nedeniyle bölgeye göç eden fibroblastlar tarafından salgılanan yeni kollajeninin depolanması asıl etkisidir. Otoimmün hastalığı olanlar, daha önce anaflaktoid reaksiyon öyküsü olanlar, immünsüpresan tedavi alanlar, uygulama sahasında aktif enfeksiyonu olanlar ve enjeksiyon materyalinde yer alan herhangi bir maddeye alerjisi olanlar bu uygulama yapılmamalıdır.

Uygulama yapılacak saha temizlenip enjeksiyona hazır hale getirildikten sonra düz bir hat şeklinde enjeksiyon yapılır. Burada unutulmaması gereken almak istediğimiz sonuçtan daha fazla enjeksiyon yapılmalıdır. Ayrıca uygulama miktarını kararlaştırılmasını güçleştireceği için lokal anestetik enjeksiyonu yapılmamalıdır. İşlem sonrası ilaç kullanımı veya herhangi bir aktivite kısıtlaması gerekmez. Bu işlem sonrasında, lokalize hipersensitivite reaksiyonu, sistemik hipersensitivite reaksiyonu, granülasyon oluşumu (resim61), steril abse (Tip IV hipersensitivite reaksiyonu) (resim62),  lokal doku nekrozu (resim63), herpes reaktivasyonu (resim64), yanlış enjeksiyon, görme kaybı (retinal arter oklüzyonu) gibi komplikasyonlar ile karşılaşılabilir.

Özellikle deli dana hastalığının yarattığı güvensizlik nedeni ile sığır kollajeni ile hazırlanan materyallere alternatif aranmaya başlandı. Bu amaçla kullanılabilecek en ideal madde kişinin kendi dokularından hazırlanan maddelerdir. Bu amaçla kullanılan Autologen™ değişik nedenlerle eksize edilen kişinin kendi derisi laboratuarda işlenmesi ile hazırlanır (resim65-66). Dokudaki intakt kollajen lifleri ayrıştırılarak enjeksiyona uygun hale getirilir. Enjeksiyon materyali anestetik içermediği için uygulama ağrılıdır. Uygulama sırasında gerekenden %20-30 daha fazla verilir. İşlemin etki süresi öngörülememekle birlikte 6-9 ay kadar sürmektedir. FDA tarafında henüz onaylanmamış bu yöntemin en büyük dezavantajı elde edilebilen materyalin çıkarılan deri miktarına bağlı olmasıdır.

Daha uzun etkili enjeksiyon materyali temini sırasında hücre kültüründe üretilen canlı fibroblastların (Isolagen™) kullanımı devreye girmiştir. Bu işlem için öncelikle hastanın kulak arkasından 3 mm bir deri parçası alınır. Bu dokudan elde edilen fibroblastlar hücre kültürü ile çoğaltılır. Bu hücreler enjeksiyona hazır hale getirildikten sonra istenen sonucun %300’ü kadar hastaya verilir (resim67). Bu şekilde kollajen yerine onu üretecek hücrelerin verilmesi etki süresinin çok daha uzun olmasını sağlar. Kültürde üretilen ancak enjeksiyon için kullanılmayan hücreler kriyopresipitat olarak daha sonra kullanılmak üzere depolanabilir, ancak enjeksiyon için hazırlanan hücreler bekletilmemelidir. Özellikle transport sırasında materyal bozulabileceği için dikkatli olunmalıdır. Verilen maddenin kollajen değil de onu üretecek hücreler olması nedeniyle etkinin ortaya çıkması 3 ayı bulabilir.

Kadavra kollajen matriksi ile hazırlanan Dermalogen™ sığır kollajeni kullanımının bir diğer alternatifidir. Ancak pahalı olması ve etki süresinin kısa olması dezavantajlarıdır. Yine kadavradan elde edilen fascia latanın irradiye edilmesi ile elde edilen Fascian™ enjeksiyon sahasında kollajen oluşumunu uyararak etki gösteren bir diğer materyaldir.

Kişiye uygulanan liposuction işlemi sırsında elde edilen yağ subkutan dokuya enjekte edilerek konturların düzetilmesini sağlar (resim68).  Fournier’in tanımladığı yöntemde ise hazırlanan yağ dermise enjekte edilir. İşlem sonrasında adipositler parçalanır; intrasellüler fibrözsepta dermisin fibröz dokusunu destekler. Yağ enjeksiyonunu en büyük dezavantajı verilen yağın ne kadarının absorbe olacağının tahmin edilememesidir.

Cilt altı doku kaybını gidermek için kullanılan bir madde de silikondur. Enjeksiyon sahasında fibroblast aktivitesini uyararak kollajen yapımını arttırır. Bu amaçla silikon subdermise 0,01 ml’lik mikroenjeksiyonlar şeklinde uygulanır. Diğer enjektabl maddelerden farklı olarak silikonunun etkisi kalıcıdır ve istenenden daha az verilmelidir.

Kasların hiperfonksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkan fasiyal çizgilerin tedavisinde nöromusküler bileşkede asetilkolin salımını bolke ederek flask paralizi oluşturan Botox kullanılır. Her bir enjeksiyon sahasına 2,5-5 U olacak şekilde uygulanır. İşlemin EMG eşliğinde yapılması başarı oranlarını arttırır. Botox için letal doz 40U/kg’dır.

Tüm bu işlemler tıbbi gereklilikten çok kişilerin kendilerini mutlu hissetmeleri için yapılmaktadır. Böyle isteğe bağlı işlemler sonrası kişilerin memnun edilmesi kolay değildir. Ayrıca tüm tıbbi uygulamalarda olduğu gibi bu işlemlerin de bazı olası riskleri mevcuttur. Bu olası sorunlar işlem öncesi kişi ile ayrıntılı şekilde tartışılmalı ve kişinin beklentilerine en uygun yöntem kişi ile birlikte kararlaştırılmalıdır.