DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARI
Dr. Gökhan TÜZEMEN, Mart 2006

Derin boyun enfeksiyonları 2.yy’da Galen tanımlamasından beri bilinen tanı ve tedavisi sorunlu hastalık grubudur. Antibiyotik çağıyla azalmış olsada halen yüksek mortaliteye ve morbiditeye sahiptir. Pek çok farklı nedenle oluşabilirler. Antibiyotik çağı öncesi  derin boyun enfeksiyonlarının % 70 nedeni tonsillit ve farenjitti, son dönemde çocuklarda hala en sık neden tonsillit olsada, erişkinlerde kötü ağız hijyeni ve İ.V. ilaç bağımlılığı daha ön plana çıkmıştır. Diğer nedenler travma, özefagus perforasyonu, laringosel, brankial kleft kisti, tiroglossal kist, tiroidit, bezold apseli mastoidit, tükrük bezi enfeksiyonları, servikal lenf adenit ve ayrıca çeşitli çalışmalarda % 22’ye varan oranlarda neden bulunamamaktadır.

Derin boyun enfeksiyonlarının zor bir klinik olmasının nedenleri;

-Kompleks anatomi: Enfeksiyon tam olarak lokalize edilemeyebilir.

-Derin yerleşim: Enfekte olan bölgenin üzerindeki dokunun sağlam olması nedeniyle inspeksiyon ve palpasyonla tanı zordur.

-Vital yapılara yakınlık: Enfeksiyon nöral, vasküler yapılara zarar verebilir.

-Cerrahi tedavi amacıyla yaklaşım zordur.

-Bölgeler arası ilişki: Derin boyun boşlukları birbirleriyle ilişkilidir. 

-Giriş yolunun saptanması zordur.

Anatomi:

Servikal fasya ilk olarak 1811’de Burns tarafından tanımlanmıştır. Servikal fasya fibrotik olup kas ve nörovasküler yapıları paketler bu nedenle de potansiyel boşluklar oluşturur. Servikal fasya yüzeyel ve derin tabakalara ayrılır. Derin tabakada yüzeyel, orta ve derin bölümlere ayrılır.

1- Süperfacial servikal fasya ( Servikosefalik fasya): Bu fasya boyunda platismayı saran cilt altı dokusunun yağlı tabakasıdır. Yukarıda yüzün mimik kaslarını sarar, aşağıya doğru uzanarak omuz, göğüs ve aksillanın yüzeyel tabakasıyla devam eder. Vücuttaki cilt altı dokusu gibidir, ancak baş-boyunda altında istemli kaslar bulunur. Yüzde sıkı boyunda gevşek yapıdadır. Üstte zigomatik çıkıntıya altta klavikulaya tutunur. Bu fasyayla altındaki derin servikal fasya arasında yağ dokusu sensörial sinirler, eksternal jugular ven, anterior jugular ven ve yüzeyel lenfatikler bulunur. Bu bölgedeki enfeksiyonlar derin boyun enfeksiyonu sayılmaz ve tedavide genelde antibiyoterapi yeterlidir nadiren drenaj gerekir.

2- Derin servikal fasya: 3 tabakaya ayrılır.                                   

-Yüzeyel tabaka: Derin servikal fasyanın boynu tam kuşatan tabakasıdır. Üstte fasya çatısını mandibula ve hyoid kemik yaparken, altta klavikula, sternum ve skapulanın akromionu yapar. Vertebra spinöz çıkıntısından başlayıp M. Trapezius ve M. SCM kası içine alır. Önde strep kasların önünde hyoid kemiğe tutunur. Yukarıya ilerleyip mental foramenin arkasında mandibulayı sarar. Pterigoid kasları çevreler, parotis ve submandibular bezi çevreleyip bu iki bez arasından geçen stilomandibular ligamanı  oluşturur. Fasya parotis bezinden yukarı çıkıp temporal fasyayı oluşturur. Aşağıda sternum önü ve arkasına yapışarak suprasternal alanı(Burns alanı) oluşturur.

  -Orta tabaka( Viseral fasya, Pretiroid fasya, Pretrakeal fasya): İki bölüme ayrılır;

     1. Müsküler bölüm: Sternotiroid, thyrohyoid, sternohyoid kası ve büyük damarların adventisyasını sarar. Üstte retrofarengeal alanın anterior duvarını yapar. Derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası altındadır. Ön üstte hyoid kemik ve tiroid kıkırdağa, altta sternum, klavikula ve skapulaya yapışır.

     2. Visseral bölüm:Tiroid bezi, trakea ve özefagusu sarar. Arka üstte özefagus arkasında kafa tabanından başlar, ön üstte tiroid kartilaja ve hyoid kemiğe yapışır. Torasik trakea ve özefagusu sarar aşağıya doğru inip fibröz perikardium ile devam eder. Viseral bölümün kafa tabanından kirikoid kıkırdak seviyesine kadar farenks arkasında farenksin konstrüktör kaslarını ve bukkinatör kası saran kısmı bukkofarengeal fasya ( posterior visseral fasya) olarak tanımlanır. Bukkofarengeal fasya arka orta hatta orta hat rafeyi oluşturur. Farenksin dışında pterigomandibular rafeye yapışır. Arkada birinci ve ikinci torasik vertebra seviyesinde derin servikal fasyanın alar tabakasıyla birleşir. Tiroid bezi önündeki fasya pretiroid fasya, trakea önündeki fasya pretrakeal fasya olarak isimlenir.

    -Derin tabaka: Derin boyun kaslarını ve vertebra cisimlerini çevreler. Frenik sinir ve brakial pleksusu içine alır. Prevertebral ve alar tabakalara ayrılır.

     1. Prevertebral fasya: Vertebral cismin hemen önündedir ve dışa doğru vertebral cismin transvers çıkıntısına ilerler. Arkada vertebra spinine yapışmadan derin boyun kaslarını sarar. Kafa tabanından koksikse ilerler. Bu fasya prevertebral alanın ön duvarını, tehlikeli alanın arka duvarını yapar.

     2. Alar fasya: Prevertebral fasyayla derin fasyanın orta tabakası arasında bulunur. Transvers çıkıntıdan transvers çıkıntıya ilerler en dışta karotis kılıf yapısına katılır. Kafa tabanından torasik ikinci vertebraya kadar ilerler ve burada derin servikal fasyanın orta tabakasıyla birleşir. Bu fasya prevertebral alanın arka dış kısmını yapar ve tehlikeli alanın ön duvarını yapar.

   -Karotis kılıfı: derin servikal fasyanın üç tabakasınca oluşturulur. Enfeksiyonların yayılması için önemli bir yol olan Lincoln boyun yolunu içerir.

Baş boyun alanları: Servikal fasyaların klinik önemi boynu potansiyel alanlara ayırmasıdır. Baş boyun alanları öncelikle yüz ve boyun alanları olarak ikiye ayrılır. Hyoid kemik boyundaki alanları ayırmada en önemli landmark olarak rol alır. Bu nedenle boyun alanları suprahyoıd, infrahyoid ve tüm boyun alanları olarak olarak üçe ayrılır.

Yüzdeki alanları:

1-Maksiller alan:

            Bukkal alan: M. Bukkinatör ile cilt ve boyun yüzeyel fasyası arasıdadır.

            Kanin alan: Üstte M. Levator labii süperioris, M. Zigomatikus minor ve M. Levator labii süperioris alaque nasi, arkada M. Bukkinatör, önde M. Orbikülaris oris yer alır.

2-Mental alan: Alan kaslar tarafından sınırlanır. M. mentalis, M. depressör anguli oris, M. depressör labii inferioris bu kaslar mandibuladan orijin alırlar ve alt dudak ve çene yumuşak dokularına yapışırlar.

Boyundaki alanlar:

    Boyunun tamamını içine alanlar:

     Yüzeyel alan: Derin boyun fasyası yüzeyel tabakasıyla, yüzeyel boyun fasyası ve cilt arasındadır.

     Derin boyun alanları:

Retrofarengeal alan (Retroözefageal, arka visseral, retrovisseral alan): Bukkofarengeal faysa (visseral faysa) ile derin servikal  fasyanın derin bölümünün alar tabakası arasındadır. Dışta karotis kılıfı yer alır. Kafa tabanından 1.-2. torakal vertebraya kadar uzanır. Alan içinde retrofarengeal lenf nodu ve konnektif doku bulunur. Buradaki lenf nodları çevre kaslar, burun, farenks, orta kulak ve paranazal sinüslerden lenfatik drenaj alır.

Danger(Tehlikeli) alan: Prevertebral ve alar tabaka arasındadır. Alan dış kısımda vertebra transvers çıkıntılarınca sınırlanır. Kafa tabanından diafragma altına kadar uzanır.

Prevertebral alan: Vertebra cismiyle prevertebral faysa arasındadır. Alan kafa tabanından koksikse kadar uzanır. Dışta prevertebral fasyanın vertebra transvers çıkıntısına bağlanmasıyla sınırlanır.

Visseral vasküler alan: Karotis kılıfı içindedir. Arteria karotis kommünis, Vena jugularis interna, X. kranial sinir bulunur. Kafa tabanından mediastene kadar uzanır.

    Suprahyoid alanlar:

Mandibular alan: Derin boyun fasyasının yüzeyel tabakasının madibulayı sarmasıyla oluşur. Bu sarma içte ve dışta M. Mylohyoideus hizasında olur. Önde M. Digastrikusun ön karnı yapışma yeri arkada M. Pterigoideus medialisin mandibulaya yapışma yeriyle sınırlanır.  

Submandibular alan: Üstte ağız tabanı mukozası, altta derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası arasındadır. Mandibula alanı ön ve dıştan çevreler. Alt sınırı hyoid kemik, arka sınırı dilin intrensek kasları yapar. Alanı M. Mylohyoideus submandibular(submylohyoid) ve sublingual(supramylohyoid) alanlara ayırır.

     Submandibular alan ( submaksiller ): Üstte M. mylohyoides, ön ve altta cilt, platisma ve derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasınca sınırlanır. Arka kısmı açıktır, bu nedenle M. Mylohyoideus etrafından sublingual ve parafarengeal alana bağlanır. Submandibular bezin büyük kısmı buradadır. N. Hypoglossus ve N. Lingualis ile yakın ilişkili olup submental ve lateral alanlara ayrılır. Bu ayrımı digastrik kas ön karnı yapar.

     Sublingual alan: Üstte ağız tabanı mukozası, altta M. Mylohyoideus bulunur. Ön ve dışta mandibula vardır. İçte dil kasları bulunur. Submandibular bezin bir kısmı, Sublingual ve minör tükrük bezlerini içerir ayrıca Warthon kanalı, N. Lingualis, N. Alveolaris inferior ve A. Maksillaris internayı içerir.

Mastikatör alan: Derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasınca oluşur. Fasya mandibulanın arka üstünden başlayarak M. Masseter ve içte M. Pterigoideusu sarar. Alan arkada parotis alan, içte parafarengeal alan, altta submandibular alan ile yakın ilişkilidir. Alan M. Masseter, mandibula ramusu ve cisminin arka kısmını, pterigoid kasları, M. temporalis ve tendonunu, N. Alveolaris inferioru ve eşlik eden damarları içerir. Bu alan üçe ayrılır.

 . Temporal alan: Derin servikal fasya yüzeyel tabakasıyla temporal kemik periostu arasındadır. M. Temporalis alanı ikiye ayırır. Yüzeyel kısmı içte M. Temporalis dışta derin boyun fasyası yüzeyel tabakasınca oluşturulur. Derin kısmı dışta M. Temporalis içte temporal kemikçe sınırlanır. A. Maksillaris interna ve N. Mandibularisi içerir.

 . Masseterik alan: Mandibula dış kısmıyla M. Masseter arasındadır.

 . Pterigo mandibular alan: Mandibula iç kısmıyla M. Pterigoideus medialis arasındadır.

Parafarengeal alan(lateral farengeal, farengomaksiller, perifarengeal alan): Farenksin dış ve arka kısmını yapar. Bu alan boyundaki diğer alanlarla ilişkilidir. Bu bölge tabanı kafa tabanında tepesi hyoid kemikte olan ters piramid gibidir. Önünde M. Bukkinatör ve M. Konstrüktör farengeus süperior birleşim yerindeki pterigomandibular rafe, arkasında prevertebral fasya, içte M. Konstrüktör farengeus süperiorun dış yüzeyindeki bukkofarengeal fasya, tonsil ve yumuşak damak, dışta mandibula, M. Pterigoideus medialis(internal) ve parotis bezi(derin lobu) bulunur. Stiloid çıkıntı ve ona bağlanan kaslarla( M. Stilohyoideus, M. Stiloglossus ve M. Stilofarengeus) ile prestiloid ve poststiloid bölümlere ayrılır.

   Peritonsiller (paratonsiller) alan: Alan dışta M. Konstrüktör farengeus superior ve içte tonsilla palatina kapsülü arasındaki gevşek bağ dokusundan oluşur. Ön ve arkada tonsil plikalarına uzanır. Üstte sert damak, altta piriform sinüse uzanır.  

   Parotis alanı: Derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasıyla çevrelenir. Parotis bezi, N. Fasiyalis, N. Aurikula temporalis, A. Karotis eksterna, A. Temporalis süperfisiyalis, V. Fasiyalis posterior ve lenf nodlarını içerir.

-  İnfrahyoid alanlar:

Pretrakeal( Ön visseral ) alan: Visseral fasyaca çevrilir. Önde strep kasların derin kısmından arkada visseral alana uzanır. Trakeayı da önden sarar ve özefagus duvarına kadar uzanır. Ön visseral alan tiroid arter üst seviyesinde trakeanın üst seviyesinde trakenın üst kısmını özefagus ve tiroid bezini saracak şekilde arka visseral alanla devam eder.

DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARI:

Enfeksiyon gelişimi birkaç yolla olur.

-         Enfeksiyon yayılımı oral kavite, yüz yada boyun yüzeyel enfeksiyonlarının lenfatik yayılımıyla olur.

-         Lenfadenopati süpürasyonu ve sonuçta fokal apse olabilir.

-         Boşluklar arasındaki bağlantılarla enfeksiyon boşluklar arasında yayılır.

-         Penetran travmayla direkt olarak oluşur.

Boyundaki lenfatik sistem10 grup lenf nodu ve bunların birbiriyle ilişkisiyle olur. Bu sistem fizyolojik drenaj sağlar ve boyun enfeksiyonları oluşumu için potansiyel yayılım yoludur. Oksipital, mastoid, parotid, facial, submandibular temel baştaki lenf nodlarını oluşturur. Boyun lenf nodlarını sublingual, retrofarengeal, anterior boyun lenf nodları, lateral boyun lenf nodlarıdır. Tüm lenf nodları karotis kılıfı boyunca aşağı doğru yayılır.

Etyoloji: Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımından önce derin boyun enfeksiyonları farengeal ve tonsiller enfeksiyonların yayılımıyla parafarengeal alanda oluyordu. Günümüzde sıklıkla odontojenik ve tükrük bezi kaynaklı olup özellikle submandibular alanda gelişir. Çocuklarda peritonsiller alan tutulumuyla olan akut tonsillit ensık derin boyun enfeksiyonu nedenidir. Odontojenik kaynaklara bağlı olarak submandibular alanın tutulumu ikinci sıklıkta izlenir. Son çalışmalarda İ.V. ilaç bağımlılığı da derin boyun enfeksiyonu oluşumunda sık nedenler arasına girmiştir. Mastikatör ve submandibular alanlar odontojenik enfeksiyonlardan en sık etkilenen yerlerdir. Üst solunum yolları travmaları en sık parafarengeal ve retrofarengeal  alanlarda enfeksiyonlara yol açar. Temporal kemik enfeksiyonlarında parafarengeal alanda enfeksiyon oluşur.

Mikrobiyoloji: Hastalarda genellikle polimikrobiyal enfeksiyonlar görülür. Sıklıkla aeroblar patojendir. Ama anaerobların kültürde üretilmesi zor olduğundan dolayı bu üstünlüğün oluştuğu düşünülmektedir. Kötü kokulu enfeksiyon durumlarında anaeroblar üretilemese bile sorumlu tutulmalıdır.

           Derin boyun enfeksiyonuna yaklaşım

Tanı: Bilinçsiz antibiyotik kullanımı ödem, fluktuasyon ve şişliği azaltarak tanıda güçlüğe neden olmaktadır.

1- Anamnez: Diş, oral, üst solunum yolu enfeksiyonları, künt yada penetran travma, İ.V. ilaç bağımlıları, immünsistem bozukluğu olanlar, diabetes mellitus vs. sorulur.

2- Klinik semptom ve bulgular:  En sık ateş, ağrı ve şişlik oluşur. Lokal ağrı ve ödemle birlikte ateş derin boyun enfeksiyonu için önemli işaretlerdir. Hastada Horner sendromu oluşumu enfeksiyonun sempatik zinciri tuttuğunu gösterir.

3- Radyoloji:

Lateral ve ön arka boyun grafileri: Trakea yeri, yabancı cisim, hava, sıvı, yumuşak doku ödemi, servikal aksın düzleşmesi, tükrük taşları ve lateral grafiyle retrofarengeal ve retrotrakeal alandaki yumuşak doku kalınlığı gözlenir.

Panaromik mandibula grafisi: Odontojenik nedenler, osteomyelit ve fraktürler gözlenir.

Akciğer grafisi: Akciğer ödemi, pneumotoraks, pneumomediastenum ve tübeküloz için önemlidir.

Boyun BT: Sellülit apse ayrımında, lokalizasyon tesbitinde, cerrahi girişim planlanmasında etkilidir.

Boyun MR: Yumuşak dokuyu iyi gösterir. Gadolinyum kontrastlı MR’la apse kavitesi belirlenebilir. Retrofarengeal ve parafarengeal alanı  BT’den iyi gösterir (sagittal kesit almakta mümkündür). MR anjio yöntemiylede damarlar non invaziv olarak rahatlıkla görülebilir.

Boyun USG: Apse sellülit ayrımında oldukça etkilidir.

İİAS: Sellülit apse ayrımında faydalı olup, alınan materyal gram boyama ve kültür için kullanılabilir.

4- Laboratuar: Hemogram, sedim, PT, PTT, INR, boğaz-kan-balgam kültürü, AARB yapılır. Kültür çok önemlidir böylece antibiyoterapi düzenlenebilir ancak apselerde %8.3-%22 üreme olmaz.

Ayırıcı Tanı: Boyunda şişlik yapan pek çok neden vardır.

Tedavi: Havayolu sağlanması, medikal ve cerrahi tedavilerdir.

Havayolu sağlanması:Gözlem, entübasyon, trakeotomi (enfeksiyon olması nedeniyle anatomi etkilendiği için dikkatli açılmalıdır). Retrofarengeal apse ve Ludwing anjininde havayolu sorunları sıktır. Çocuklarda larenksin konumu daha üstte olduğundan havayolu obstrüksiyonu daha azdır.

Medikal tedavi: Hastaların çoğunda zamanında ve efektif tedavi faydalıdır. Apse olanlarda bile % 8-57 başarı olsada  apselerde medikal tedavi apse küçük, lokalize ve havayolu obstrüksiyonu ve diğer komplikasyonlar yoksa önerilir. Genelde antibiyoterapi parenteral olarak düzenlenir. Oral tedavi oral alımı iyi ve komplike olmayan vakalarda denenebilir. Tedavi ampirik başlanır ve Gr(-), Gr(+), anaerob, aerob ve beta laktamaz taşıyan bakterileri kapsar. Ampisilin sulbaktam, klindamisilin, sefoksitin, seftizoksim veya seftriakson kullanılabilir. Ampisilin sulbaktam streptokoklar için iyi bir tercihtir. Klindamisilin Gr(+) ve anaeroblar için etkilidir.Ancak Gr(-)‘lere klindan veya 3. kuşak sefalosporin eklenebilir. Genel durumu bozuk olanlarda Pseudomonans Auroginoza düşünülerek tikarsilin-klavulonat, piperasilin-tazobaktam veya imipenem-silastatin eklenebilir. Dirençli stafilokoklarda vankomisin eklenir. Genel olarak hastanın ateşsiz kaldığı 48 saat boyunca tedaviye devam edilir. Kişilerin GİS’lerinde sorun yoksa oral amoksisilin-klavulonat, klindamisin, sefuroksim aksetil, sefprozil veya siprofloksasin ile oral dozlara geçilebilir.

Cerrahi tedavi: Eğer hastada havayolu obstrüksiyonu veya diğer komplikasyonlar varsa yahutta 48-72 saatlik antimikrobiyal tedaviye yanıt yoksa, radyolojik olarak dahi apse düşünülüyorsa cerrahi tedavi planlanır. İğne aspirasyonu tanı amaçlıdır ancak lokalize apse mevcutsa ve havayolu obstrüksiyonu yoksa tedavi amaçlıda kullanılabilir.

            Cerrahi yaklaşımda amaç geniş görüş altında enfeksiyon alanının ortaya konması ve apse gelişmişse drene edilmesidir. Cerrahide nörovasküler yapıları zorlamamak için künt diseksiyon yapılmalıdır. Önemli landmarklar SCM ön kenarı, hyoid kemik, tiroid kıkırdak üst kornusu, krikoid kıkırdak, stiloid çıkıntı, karotis ve digastrik kastır. Aşırı nekroz varsa saha primer kapatılmaz üzerioksa, radyolojik olarak dahi abne antibiyotik emdirilmiş gazlı bez kapatılarak sekonder iyileşmeye bırakılır.

Komplikasyonlar: Komplikasyonlar genelde tanıda gecikme, yetersiz ve uygun olmayan tedaviler ve enfeksiyonun primer odak dışına yayılmasıyla oluşur. Havayolu obstrüksiyonu, septisemi, karotis rüptürü, VJİ trombozu, mediastinit, AKİ trombozu, septik emboli, pnömoni, akut hemipleji erken dönemde görülen en sık komlikasyonlardır. Fibrozis, servikal vertebra subluksasyonu, trismus geç oluşan ensık komplikasyonlardır.

            Komplikasyon gelişen derin boyun enfeksiyonlarında mutlaka cerrahi düşünülmelidir.

VJİ trombozu: Derin boyun enfeksiyonlarının en sık izlenen komplikasyonudur.

Lemiere sendromu: Orofarengeal veya odontojenik enfeksiyonların karotis kılıfına yayılması sonucu oluşan VJİ’nın septik tromboflebitidir. Etken genelde Fuzobakterium Necrophorum’dur. Bu durumda kişilerde titreme, ateş, halsizlik, mandibula köşesinde veya SCM boyunca şişlik ve duyarlılık olur. Muayenede tromboze ven kordon gibi ele gelir(Kord belirtisi). Buna bağlı sepsis, bakteriyemi, süpüratif subklavian flebit, lateral sinüs trombozu, kavernöz sinüs trombozu, beyin apsesi, menenjit, septik arterit ve pulmoner emboli olabilir. Bakteriyemi % 50, pulmoner emboli % 5 olur. Bu tablo özellikle İ.V. madde bağımlılarında sıktır. Tanıda Dopler US, kontrastlı BT ile konur arter-ven grafisi pek kullanılmaz. Tedavi parenteral antibiyoterapi gerekirse cerrahidir. Antikoagülan tedavi etkinliği tartışmalıdır.

Karotis rüptürü: Karotis arter rüptürü ilk kez 1843’de Liston tarafından bildirilmiştir. En sık fetal komplikasyondur. En sık Arteria karotis internada görülür.

4 kardinal belirtisi vardır:

1-Rekürren küçük kanmalar

2-Uzamış klinik tablo (7-10 gün)

3-Çevre dokularda ekimoz-heamatom

4- Şok

Ayrıca peritonsiller apse iyileşmesi sonrası aynı bölgede kalıcı şişlik, aynı taraf Horner sendromu, açıklanamayan 9.-10.-12. kranial sinir paralizileri, burun-ağız-kulaktan gelen rekürren küçük kanamalar rüptürü düşündürür.

Tanıda arteriografi kullanılıp, tedavide AKK bağlanır.

Mediastenit: En sık trakea-ösefageal yaralanmayla oluşur. %40-50 mortaldir. Direkt akciğer grafisi ve BT’de mediasten genişler, pnömotoraks, pnömomediastenium, ampiyem, pürülan perikardial tamponad, göğüs ağrısı, dispne görülür. Tedavisi cerrahi drenajdır. Cerrahi drenaj yöntemleri transservikal, standart torakotomi ve subksifoid veya Clamshell insizyonla yapılır. Torakal 4. vertebra üstündeki enfeksiyonlarda transservikal yaklaşım yeterlidir. Derin boyun enfeksiyonlarında genelde arka mediastende enfeksiyon oluşur. Drenaj sonrası toraks tüpleri konarak %0,5’lik povidin-iodinle irrigasyon önerilir.

Apsenin farenkse rüptürü: Spontan veya müdahale sırasında olabilir. Asfiksi, pnömoni, akciğer apsesi veya ampiyeme neden olabilir.

Nörolojik sekeller: Sempatik zincirde veya 9., 10., 11., 12. kranial sinirde olur. Özellikle parafarengeal enfeksiyonlarda bu hadiseler gözlenir.

SPESİFİK DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARI:

Yüzdeki alan enfeksiyonları:

Maksiler alan enfeksiyonları: Bukkal ve kanin alan olmak üzere ikiye ayrılır. Çoğunlukla odontojenik kaynaklı enfeksiyonlarda tutulur.

*      Bukkal alan: Odontojenik olarak maksiller dişlerin kökleri kemiği erode edince oluşur. Buradan bukkal dokulara yayılır. Bunlarda bukkal mukoza altında veya bukkal ciltte sınırlı şişlik bulunur. Enfeksiyon bu bölgedeyken trismus görülmez. Ağrı oldukça şiddetlidir. Enfeksiyon parotis bezi kanalından köken alabilir. Şişliğin tipi ve lokalizasyonu tanı koydurucudur. Maksiler 2.-3. molar diş ve mandibular 3. molar dişten kaynaklanan enfeksiyonlar buradan köken alabilir. Oral anaerobları içerecek şekilde antibiyoterapi düzenlenir. Apse oluşmuşsa intraoral horizontal insizyonla drenaj yapılır. Böylece stenon kanalı ve fasial sinirin zarar görmesi önlenmiş olur. Enfeksiyon parafarengeal alana ve temporal alana yayılabilir. Kavernöz sinüs trombozu çok ciddi komplikasyonudur. Diğer komplikasyonlar menenjit, osteomyelit, internal maksiller arter hemorajisi olabilir.

*      Kanin alan :  Maksiller ön dişler ve premolar dişler kaynaklı enfeksiyonlar ile oluşur. Nadiren burun ve üst dudak kaynaklı enfeksiyonlar sonucunda da oluşabilir. Bu hastalarda nazolabial oluk silinir ağız köşesi düşer ve burun lateralinde şişlik oluşur. Alt ve üst göz kapağında ödem oluşabilir. İnfraorbital sinir irritasyonuyla şiddetli ağrı oluşur. Nadiren medial kantusta cilt apsesi oluşur. Apse varsa intraoral olarak kanin fossadan drenaj yapılır periostu geçerek kemiğe kadar ulaşılır. Hastalara uygun antibiyoterapi başlanır. Komplikasyonlar retrograd tromboflebit, orbital sellülit, kavernöz sinüs trombozu ve osteomyelittir.  

Mental alan enfeksşyonları: Genelde odontojenik kaynaklı enfeksiyonlarda tutulur. Sıklıkla mandibular dişlerin apeks enfeksiyonlarında oluşur. Mental bölgeden çene ucuna yayılan şişlik görülür. Apse varsa intraoral insizyon yapılır, uygun antibioterapi başlanır. Komplikasyonlar retrograd tromboflebit, orbital sellülit, kavernöz sinüs trombozudur.

 Boyun enfeksiyonları:

Yüzeyel alan enfeksiyonları: En ciddi olanı nekrotizan fasiittir.

*      Nekrotizan fasiit: 1871’de Joseph Jones tarafından tanımlanmıştır. Nekrotizan fasiit primer cilt ve kas tutulumu olmadan fasya ve cilt altı dokuların nekrozuna neden olan ağrısız, apse olmayan agresif bakteriyel enfeksiyondur. Gangrenöz durumda cilt ve kasın direkt tutulumu varsa sinerjistik nekrotizan sellülit denir. Sıklıkla odontojenik enfeksiyon ( Mandibular molar diş kaynaklı) veya travmayla oluşur. Diabet, obezite, periferik damar hastalıkları, karaciğer hastalıkları, alkolizm, kronik renal yetmezlik, hipotiroidizm, malignite ve malnutrisyonlar predispozan faktörlerdir. En sık etken streptokoklardır ancak genelde polimikrobiyaldir. Ensık anaerob etkenler bacteroides spp. ve peptostreptokoklardır. Enfeksiyonun olduğu bölgede eritem, ısı artışı, hassasiyet ve şişlik mevcuttur. Hastalık ilerledikçe cildi besleyen damarlarda trombüs olup cilt sinirleride etkilenerek hipoestezi anestezi oluşur. Yumuşak dokuda gaz birikmesine bağlı krepitasyon alınabilir. Enfeksiyonun 2.-4. gününde ciltte sınırları belirgin mavi-siyah lekeler oluşur. Bunları koyu kahverengi sıvı içeren büllerin oluşması izler. Erizipel ve sellülit ayırıcı tanıda önemlidir. Boyun BT’de cilt altı gaz gözlenir. Tedavide dikkatli agressif debridman, parenteral antibiyoterapi ve eşlik eden hastalıkların tedavisidir. Bu hastalarda hava yolu kontrolü sağlanmalıdır. Hiperbarik oksijen tedavisi bu hastalarda önemli yer tutmaya başlamıştır. Komplikasyonları ise kranial nöropati, menenjit, pnömoni, akciğer apsesi, VJİ trombozu, vasküler erozyon, asfiksi, servikal fasiyal planlarda yayılımla mediastenit ve elekrolit bozukluklarıdır.

Derin boyun alan enfeksiyonları:

Tüm boyuna yayılanlar :

*      Retrofarengeal alan enfeksiyonları: Derin boyun alan enfeksiyonlarının çocuklardaki en sık yerleşim yeridir. Üst mediastenin ön ve arka kısmına ve tehlikeli alana ilerleme riski nedeniyle boynun en tehlikeli alanıdır. Alan enfeksiyonunun en sık nedeni içerdiği lenf nodlarının infekte olarak süpüre olmasıdır. Erişkinlerde travma, yabancı cisim, vertebral kırık ve ösefagus enstrümentasyonu diğer enfeksiyon oluşum nedenleridir. Parafarengeal ve prevertebral enfeksiyonlar bu alana yayılabilir. Enfeksiyonları genelde polimikrobiyaldir. En sık stafilokok, streptokok, anaeroblar etkendir. Ateş, boğaz ağrısı, disfaji, odinofaji, sekresyonları yutmakta güçlük, sesin ağızda sıcak patates varmış gibi çıkması, boyunda ağrılı şişlik, servikal lenfadenopati, hafif boyun rijiditesi ve irritabilite bulunur. Larengeal ödem gözlenebilir. Boyun hasta tarafa doğru eğilir. Abse olursa solunum güçlüğü oluşur. Median raphe nedeniyle orofarenks bir tarafı şişer. Enfeksiyon kaynağı olan tonsillit veya peritonsilliti bu klinik tablo izler. Muayene sırasında solunum sıkıntısı olabileceği için dikkatli olunmalıdır. Tanıda önce sellülit şeklinde başlayan zamanla apse oluşumuyla ilerleyen klinik gözlenir. Ayırıcı tanıda krup, epiglottit, peritonsiller apse, parafarangeal apse, vertebra osteomyeliti ve menejit düşünülür. Ayrıca kistik higroma, hemanjioma, nöroblastoma gibi tümöral oluşumlar, servikal vertebranın eozinofilik granüloması, hematom, nonopak yabancı cisimler ve retrofarangeal tiroide dikkat edilir.

Lateral boyun grafisi, boyun BT, boyun MR, direkt lateral grafideC2-C6 vertebra seviyelerinde yumuşak doku kalınlığı artışı tanıda yardımcıdır. C2 seviyesinde normalde 3,5 mm iken 7mm’den fazlaysa patolojik kabul edilir. C6 seviyesinde çocuklarda 14mm’den erişkinde 22mm’den fazla artması patolojiktir. Bu nedenle farenks arkasında yumuşak doku şişliğinin vertebra cisminin genişliğinin yarısından fazla olması boyun BT ile ileri tetkiki gerektirir. Tedavide kişi öncelikle hastaneye yatırılır. Parenteral antibiyoterapi başlanıp hava yolu kontrolü sağlanır. Eğer acil hava yolu sağlanması gerekiyorsa trakeotomi açılır veya dikkatli entübasyon yapılır. Entübasyon apse olmayan taraftan yapılmalıdır. Apse oluşmuşsa genelde drenaj gerekir anca sınırlı apse olanlarda %25 oranında medikal tedaviyle fayda sağlanabilir. Apse küçük lokalize ve büyük damarsal yapıların iç kısmındaysa peroral yaklaşımla drenaj önerilir. Bu aşamada aspirasyonu önlemek amacıyla hasta trendelenburg pozisyonuna getirilir. Orofarenksten şişliğin en fazla olduğu yerden vertikal insizyon yapılır. Eğer retrofarengeal apse ilerlemiş ve diğer boyun alanlarına yayılmışsa eksternal yaklaşımla drenaj tercih edilir. Eksternal insizyonda SCM ön kenarı boyunca hyoid kemikle klavikula arasından yapılır. Retrofarengeal alan enfeksiyonları ön veya arka mediastene yayılabilir. Komplikasyonları hava yolu obstrüksiyonu, menenjit, hemoraji, larengeal spazm, bronşial erozyon, septisemi, metastatik apse, VJİ trombozu, spontan apse rüptürü ve aspirasyonu, pnömoni, akut hemipleji ve perikardittir.

  Retrofarengeal alan enfeksiyonları

*      Tehlikeli alan ( Danger space) enfeksiyonu: Alan enfeksiyonları sıklıkla retrofarangeal alanın enfeksiyonlarının alar fasyayı veya prevertebral apsenin prevertebral fasyayı penetre etmesiyle yada parafarengeal alandaki apsenin yayılımıyla oluşur. Nadiren burun ve boğazdan lenfatik yayılımla oluşur. Enfeksiyon diafragma seviyesine kadar arka mediasteniumda ilerler. Enfeksiyon kaynağı olan alanın semptom ve belirtilerini içerir. Tanı ve tedavi diğer enfeksiyon alanlarındaki gibidir. Komplikasyonlar enfeksiyon alanının gevşek yapı içermesi nedeniyle hızla ilerleyip arka mediasteniuma ulaşır.

*      Paravertebral alan enfeksiyonları: Akut enfeksiyon oluşumu bu alanda nadirdir. Antibiyotik çağı öncesi bu alanda tüberküloza bağlı soğuk apselere ( servikal Pott apsesi) rastlanırdı. Günümüzde enfeksiyon daha çok travma, vertebra kırığı, komşu derin boyun bölgelerindeki enfeksiyonların buraya yayılmasıyla oluşur. Günümüzde vertebral pott immün yetmezlikli kişilerde halen görülmektedir. Bölge sınırları belirgin olması nedeniyle fasya perforasyonu, tehlikeli alana yayılım, mediastenit sık değildir. Bu alanda midline raphe olmadığı için orta hatta şişlik görülür. Tanıda boyun BT, MR, kemik sintigrafisi özellikle Tüberkülozu saptamak için önemlidir. Tedavide omurga stabilizasyonu, antibiyoterapi, ve eksternal cerrahi drenajdan yararlanılır.

*      Visseral vasküler alan enfeksiyonları: Karotis kılıfına derin boyun fasyasının her üç tabakasından fasya katılır. Bu nedenle enfeksiyonlar buraya kolayca ulaşır. Ama fasyalar sıkı yapıda olduğu için enfeksiyon yayılmaz. Bu kılıf Lincoln yolu olarak bilinir ve kafa tabanından mediastene kadar uzanır. Mediastene ulaşan enfeksiyonların 1/5’inden sorumludur. Bu alana enfeksiyon en sık parafarengeal alandan yayılır. Parenteral ilaç bağımlılığı ve venöz katater takılmasıda enfeksiyon oluşumundan önemli etkendir. Klinik bulgu olarak SCM arkasında endürasyon, duyarlılık, tortikollis, bacaklı ateş, titreme, şok, intrakranial dolaşım bozulmasına bağlı olarak fundus muayenesinde dilate venler ve retinal tromboz görülür. Tanıda boyun USG, BT, MR kullanılır. Juguler venografi tanıda etkin değildir. Tedavide paranteral antibiyoterapi, apse drenajı ve gerekirse VJİ bağlanması yapılır. Farenks yada kulaktan küçük kanamaların olması karotis rüptürünü gösterir bu durumda eksplorasyon ve ligasyon gerekebilir. Komplikasyonları VJİ trombozu, bakteriyemi, pulmoner emboli, kavernöz sinüs trombozu, metastatik apse, septisemi ve nadirende karotis rüptürü görülür.

Suprahyoid alan enfeksiyonları:

Bu alan enfeksiyonları %70-85 odontojenik kaynaklıdır. Travmalar, mandibula fraktürleri, tümörler, submandibular bez ve lenf nodu enfeksiyonları ve tonsil enfeksiyonları ile oluşabilir. Mandibular dişlerin apekslerinin mylohyoid kasın mandibulaya yapışma yerine göre durumu enfeksiyonların bu alanlara yayılmasını belirler, ön dişler ve birinci molar dişin kökü mylohyoid kasın üstünde yani sublingual alanda ve mandibula dış yüzeyine yakındır. İkinci ve üçüncü molar dişlerin köküyse genellikle mylohyoid kasın altında yani submandibular alanda ve mandibulanın lingual(iç) yüzüne yakındır. Ancak ikinci molar dişlerin kökü mylohyoid kasın üstünde kalarak sublingual alanı etkileyebilir.                              

*      Submandibular Alan : Bu alan enfeksiyonlarında genellikle trismus oluşmaz. Sadece submandibular alanda sınırlı endürasyon oluşur. Ancak enfeksiyon suprahyoid kasları ve M. Pterigoideus medialisi etkileyecek şekilde yayılırsa trismus oluşur. Tedavi gecikirse enfeksiyon komşu alanlara yayılarak Ludwing anjini oluşur. Tanıda anamnez, İİAS, dental grafiler, submandibular bez siyalogramı ve boyun BT faydalıdır. Ayırıcı tanıda submandibular bez siyaloadeniti, servikal lenfadenit, infekte planjon ranula, nekrotik tümör düşünülmelidir. Tedavide odontojenik neden tedavi edilir, antibiyoterapi düzenlenir ve apse varsa drenaj yapılır. Drenaj mandibula kenarının 2 parmak altından yapılır. Fasiyal sinirin marjinal dalına zarar vermeden bezin alt kısmından künt diseksiyonla drenaj sağlanır. Hastanın genel durumu 48 saatte düzelmezse başka alanlarda enfeksiyon düşünülür. Komplikasyonlar havayolu obstrüksiyonu, aspirasyon pnömonisi, akciğer apsesi, osteomyelit, Ludwing anjini ve dil apsesidir.

*      Submental Alan: Bu alan enfeksiyonlarıda genelde odontojenik kökenlidir ve ön mandibular dişlerden köken alır. Submandibular alan hiperemik ve endüredir. Süpürasyon ve fluktuasyon olana kadar tahta gibi serttir. İnfeksiyon M. Mylogeniohyoideus ve M. Genioglossus kası arkasından epiglota ilerleyip  hava yolu obstrüksiyonu olabilir. Ayırıcı tanıda infekte ranula, lenfadenit, tümör nekrozu düşünülür. Tanı muayene ve boyun BT ile konur. Tedavide submandibular alan tedavisi gibi yaklaşılır. Ancak apse gelişmişse drenaj submental insizyonla yapılır. Komplikasyonları submandibular alana benzerdir.

*      Sublingual Alan:  Enfeksiyon kaynağı diş, mandibula, alt dudak yada submandibular alan olabilir. Ağız tabanında ödem ve endurasyonun ortaya çıkmasıyla dil içe ve yukarıya doğru yer değiştirir. Yutmada güçlük ortaya çıkar ancak yüzde ödem çok azdır. Tanıda klinik odontojenik grafiler ve boyun BT önemli yer tutar. Ayırıcı tanıda ludwing anjini, anjionörotik ödem, Siyalolitiazis ve alerjik reaksiyon düşünülür. Tedavide parenteral antibiyoterapi eğer apse eşlik ediyorsa drenaj mandibula ve hyoid arasından horizontal bir insizyonla yapılır. M. geniohyoideusun üst ve alttarafı künt diseksiyonla boşaltılır. İntraoral drenaj oral kavitede şişlik varsa yapılabilir. Bu işlemler sırasında lingualisin a.v.n. paketine dikkat edilmelidir. Komplikasyonlar hava yolu obstriksiyonu, asfiksi ve ölüm olabilir. Enfeksiyon parafarengeal bölgeye, karotis kılıfına, pretrakeal alana ilerleyebilir ve mediastenit olabilir.

*      Ludwing Anjini: 1936’da Wikheim Friedrich Von Ludwing tarafından tanımlanmıştır. Submandibular alan enfeksiyonlarının özel bir şeklidir. Sublingual ve submandibular alanların birlikte tutulmasıdır yani M. Mylohyoideus üst ve alttarafında enfeksiyon vardır. Tanımlama;

        Ø      Hızla gelişen ilerleyici bir sellülittir, apse değildir.

        Ø      Submandibular bölgeden köken alır ve hiçbir zaman tek bir alanda sınırlı değildir.

        Ø      Lenfatik yolla değilde komşuluk yoluyla yayılır.

        Ø      ‘Serosanguineosus putrid’ infiltrasyonlu gangren gelişir irin yoktur veya çok azdır.

        Ø      Konnektif doku, fasya ve kas tutulumu vardır fakat glandüler yapılar tutulmaz

Psödo-Ludwing anjini (Pseudoangina Ludovici) submandibular bölgede daha sınırlı enfeksiyonlar için söylenir. Enfeksiyon sublingual, submandibular alanlarda, submandibular lenf nodlarında veya submandibular bezde olabilir. Ludwing anjini korkulan bir baş-boyun enfeksiyonudur ve mortalite % 0-5 arasındadır. Ludwing anjini sıklıkla gençlerde olup enfeksiyon kaynağı genelde odontojeniktir. Mandibular kırıkla birlikte olan ağız tabanı yaralanmaları ve lingual tonsillit de diğer nedenlerdir. Enfeksiyon genellikle mikst mikroorganizmalı olup aerob-anaeroblar bulunur. En sık etken alfa hemolitik streptokoklardır. Diabetik ve alkoliklerde stafilokoklar ve Gr(-)ler sık görülür. Klinik olarak gangrenöz sellülittir ve agressif yayılıp hava yolunu sıkıntıya sokar. Tükürüğün yutulamaması nedeniyle ağızda tükrük birikir, disfaji, ağrı, boyunda sertlik, halitozis, ağız tabanında hiperemi olur. Ağız tabanı ödemi nedeniyle dil arkaya doğru yerdeğiştirir. Eğer bilateral submandibular alan tutulursa daha ciddi bir klinik tablo oluşur. Boyunda suprahyod bölge serttir ve trismus çoğu kez bulunmaz. Hasta yüksek ateş ve titremeyle birlikte toksik tablodadır. Larengeal ve supraglottik ödem gelişebilir. Sıklıkla 2.-3. molar dişlerin enfeksiyonu sonrası gelişir. Bu hastalar kliniğe yatırılarak parenteral antibiyoterapi başlanır ve eksternal cerrahi drenaj uygulanır. Hava yolu genelde rahat olsada heran için sıkıntı gözlenebilir. Radyolojik olarak apse saptanmasada hafif vakalar dışında cerrahi eksplorasyon önerilir. Eksplorasyon için horizantal insizyon hyoidin yaklaşık 1 cm üstünden yapılır ve platisma horizontal geçilip mandibula simfizi, hyoid kemik orta hattı arasında vertikal olarak dil köküne ulaşılır. Penröz dren yerleştirilir ve iodoformlu gaz birkaç gün kalacak şekilde operasyon bölgesine yerleştirilir. En sık gelişen komplikasyon hava yolu obstrüksiyonudur. Enfeksiyon parafarengeal ve retrofarengeal alanlara yayılarak buradan mediastene ilerler.

*      Mandibula cismi alanı enfeksiyonları: En sık premolar dişler ve 1.-2. molar dişlerin enfeksiyonlarından köken alır. Osteomyelite bağlıda oluşabilir. Şişlik kendiliğinden ağız içine rüptüre olur veya mandibula dış yüzünden yüze doğru yayılır. Tanısı submandibular bölge enfeksiyonları gibidir. Tedavide parenteral antibiyoterapi başlanır ve apse varsa cerrahi drenaj uygulanır. Cerrahi drenaj intraoral olarak bukkal veya lingual yüzden horizontal insizyonla yapılır. Nadiren eksternal drenaj gerekir bu durumda mandibula alt kenarı altından ona paralel bir insizyon yapılır. Her iki durumda da periosteuma insizyon gereklidir. En sık komplikasyon çevre alanlara yayılımdır ve en sıkta mastikatör alana yayılım olur.

*      Mastikatör Alan enfeksiyonları: En sık 3. molar diş kaynaklı enfeksiyonlar sonrası oluşur. Bukkal ve submandibular alan enfeksiyonları sonrası sıklıkla tutulabilir. Odontojenik enfeksiyon alt bölümde ise M. Masseter ve M. Pterigoideus medialis alanın üstünden kaynaklı ise maksiler dişlerde olunca M. temporalis ve M. Pterigoideus lateralis tutulur. Bu hastalarda yutmada güçlük, şiddetli ağrı, mandibula ramusu üzerine doğru ilerleyen şişlik görülür. M. pterigoideus medialis ve M. Masseter irritasyonuyla trismus oluşur. Genelde fluktuasyon oluşmaz ve genel durum bozukluğu oluşmaz. Temporal alan enfeksiyonlarında orbital rimin arkasındaki temporal alanda endürasyon olabilir. Temporal kas alanı üzerinde ağrı izlenir. Masseterik alan enfeksiyonlarında ise endürasyon yüzün arka alt kısmındadır. Tedavide uygun antibiyoterapi ve drenaj uygulanır. Drenaj intraoral olarak ramus mandibulanın sınırından veya eksternal olarak mandibula köşesinin alt ve arkasından yapılan insizyonla sağlanır. Drenaj sırasında mandibula periostuda insize edilmelidir. Temporal alan apsesinde kasın arka tarafından temporal fasya üzerindeki deriden yapılan insizyonla drenaj sağlanır. Komplikasyon enfeksiyonun diğer alanlara yayılması ve osteomyelittir.

*      Parafarengeal Alan (Lateral farengeal, Farengomaksiller, Perifarengeal) enfeksiyonları: Antibiyotik çağı öncesi en sık derin boyun enfeksiyonlarının olduğu yerdir. Alanın önemi boyundaki tüm fasyalarla ilişkili olmasıdır. Dil, dişler, submandibular, parotis bezi, farenks, tonsiller, adenoid, petröz apeks, orta ve dış kulak yolu enfeksiyonlarıyla bu alanda enfeksiyon oluşabilir. En sık tonsillofarengeal ve odontojenik enfeksiyonlar nedeniyle tutulur. En sık etkenler aerob hemolitik streptokoklar, stafilokoklar ve anaerob bacterioideslerdir. Ateş, boyunda şişlik, odinofaji, disfaji, boğaz ağrısı, dispne, trismus, boyun hareketlerinde zorluk, tortikollis, oral kavite muayenesinde lateral farengeal duvar ve tonsilin peritonsiller apsedeki gibi mediale itildiği görülür.Mandibula köşesi ve hyoid arasında eritemli sert endürasyon gözlenir ve servikal LAP gözlenir. Prestiloid alan tutulunca trismus olur post stiloid bölge tutulunca gözlenmez. Bu hastalarda arka tonsil plika bölgesinde şişlik gözlenir. Horner sendromu, VJİ trombozu, karotis arter rüptürü olabilir. Enfeksiyon karotis kılıfı veya tehlikeli alandan mediasteninuma yayılmışsa insipirasyon veya öksürmede göğüs ağrısı gözlenebilir. Tanıda boyun BT kullanılır ancak apse ayrımında zorluk oluşursa İİAS’i faydalı olur. Ayırıcı tanıda servikal LAP, peritonsiller apse, servikal lenfadenit, mastikatör ve submandibular alan enfeksiyonları düşünülür. Tedavide hastalar öncelikle hastaneye yatırılır ve antibiyoterapi başlanır havayolu kontrolü sağlanır apse varsa cerrahi drenaj yapılır. Hastalarda sadece medikal tedaviyle iyileşme oranı %10-15’dir. Sadece medikal tedavi başlanacak hastalar dikkatli seçilmelidir yani parafarengeal alanda sınırlı, akut solunum yetmezliği olmayan ve septik şokun oluşmadığı kişiler seçilmelidir. Eksternal drenaj genellikle submaksiller fossa yaklaşımıyla yapılır. İlk kez 1929’da Masher tarafından tanımlanmıştır. İnsizyonun horizontal kısmı mandibula cismine paralel ve altından, vertikal kısmı ise M. SCM ön kenarı boyunca yapılır. Bu insizyon şekli visseral, submandibular, parafarengeal, prevertebral, karotis kılıfı ve retrofarengeal alanların enfeksiyonlarının drenajı içinde kullanılabilir. Komplikasyon olarak karotis kılıfı, tehlikeli alan, retrofarengeal ve prevertebral alanlar yoluyla gelişebilecek mediastenit, VJİ tromboflebiti, karotis arter rüptürü veya anevrizması, Septik emboli, hava yolu obstrüksiyonu, 9.-10.-11.-12. kranial sinirin disfonksiyonu, horner sendromu, İKA trombozu oluşabilir. En sık vasküler komplikasyon VJİ trombozudur.

*      Peritonsiller alan enfeksiyonları: Tonsil enfeksiyonu tonsil kapsülünden geçerek bu alana yayılabilir. Sonrasında sellülit ve peri tonsiller apse görülür. Bu alan erişkinlerde boyunda süpürasyonun ensık izlendiği bölgedir. Ensık etken ise grup A β hemolitik streptokoklardır. Bu alan enfeksiyonlarında erken tanı ve tedavi yapılmazsa ölümcüldür. George Washington’un ölüm nedeni bu alan enfeksiyonlarıdır. Sıklıkla anamnezde 1 hafta içinde fayda alınamayan tonsillofarenjit öyküsü bulunur. Hastaların çoğunda ateş, boğaz ağrısı, disfaji, odinofaji, disfaji, otalji, ağız kokusu ve boyunda ağrılı lenfadenopati olur. Peritonsiller apse oluştuğu zaman ağzı açmak güçtür ve konuşma ağızda sıcak patates varmış gibi olur. Hastalarda pterigoid kas spazmına bağlı olarak trismus oluşur. Yumuşak damak ve tonsil ön plikasında şişlik oluşur. Bu nedenle tonsil öne içe aşağıya, uvula karşıya doğru itilir. Genelde üst kutupta olup apseler unilateraldir. Alanın orta bölümüne yerleşmiş olanlar M. Konstrüktör farengeus sıperioru penetre ederek parafarengeal alana yayılabilir. Apse sellülit ayrımında İİAS, USG, BT kullanılabilir. Ayırıcı tanıda ciddi tonsillit(EMN’da olan tonsillit), parafarengeal apse, neoplasm, internal karotid arter pseudo anevrizması, diş enfeksiyonları ve tükrük bezi enfeksiyonları düşünülür. Parafarengeal apseye ilerlediği zaman trismus belirginleşir, ateş ve sepsis sıklığı artar. Tedavide apse düşünülmüyorsa, hava yolu obstrüksiyonu, septisemi, ciddi trismus ve diğer komplikasyonlar yoksa antibiyoterapi yeterlidir. Disfaji, ciddi dehidratasyon varsa veya peritonsiller apse gelişirse hasta kliniğe yatırılarak apse drenajı yapılmalıdır. Apse drenajı için iğne aspirasyonu, insizyon ve sıcak tonsillektomi uygulanabilir. İnsizyon tonsil ön plikasından apsenin en belirgin olarak izlendiği yerden yapılıp künt diseksiyonla drenaj sağlanır. Sıcak tonsillektomi hava yolu obstrüksiyonu olan, parafarengeal apse gibi komplikasyonlu durumlar ve drenajın başarısız olduğu durumlarda uygulanır. Klasik bir bilgi olarak peritonsiller apse geçirenlerde, rekürren peritonsiller apse ve rekürren tonsillit riski nedeniyle 4-12 hafta sonra tonsillektomi uygulanmasıdır. Parafarengeal alana yayılan apselerde drenaj eksternal boyun cerrahisiyle yapılır. Komplikasyonları apsenin nazofarenkse, piriformsinüse ve parafarengeal alana yayılmasıdır. Ayrıca VJİ trombozu, karotis rüptürü, mediastenit ve sepsis gelişebilir.

*      Parotis Alanı enfeksiyonları: Parotis bezi derinde parafarengeal alanla ilişkilidir. Parotis bezi sıklıkla  enfeksiyon kaynağıdır. Bezin kanalıyla oral kaviteden gelen koagülaz (-) stafilokoklar enfeksiyondan sorumludur. Diüretik, barbitürat, antihistaminik, trisiklik antidepresanlar ve parasempatomimetikler salgıyı azaltıp enfeksiyonların oluşması için zemin hazırlarlar. Enfeksiyon kaynağı olarak diğer nedenler beze komşu infekte lenf nodları ve santorini fissürlerinden parotis alanına kadar yayılacak ciddi dış kulak yolu enfeksiyonlarıdır. Odontojenik enfeksiyonlarda mastikatör alan yardımıyla buraya yayılabilir. Klinikte farengeal şişlik ve trismus olmadan çene köşesinde oluşan belirgin şişlik en önemli semptomdur. Ayrıca bezde ağrı, endürasyon, lökositoz, ateş, beze masajla tükrük kanalından püy gelmesi görülebilir. Bu alanda oluşan apseler genellikle multiple septalı olup fluktuasyon vermez. Tanıda USG, BT, MR ve İİAS oldukça faydalıdır. Bu alan enfeksiyonlarında antibiyoterapi genellikle yeterlidir. Antibiyoterapiden fayda görmeyenlerde apseden şüphelenilmelidir. Apse varlığında şişliğin en belirgin yerinden cilde fasiyal sinirin dallarına paralel insizyon yapılır. Eğer apse multiloküle ve büyükse modifiye Blair insizyonu yapılır. Eğer parafarengeale yayılmışsa submandibular fossa yaklaşımı tercih edilir. Alan enfeksiyonu kapsülün üst iç kısmından (burası kapsülün en zayıf olduğu yerdir) buradan parafarengeal, retrofarengeal, prevertebral ve tehlikeli alana yayılıp mediastenite yol açabilir.

İnfrahyoid Alan Enfeksiyonları:

*      Pretrakeal Alan enfeksiyonları: Tonsillit, endoskopi sırasında veya yabancı cisimle hipofarenks ve özefagus yaralanmaları en sık enfeksiyon oluşum nedenidir. Bu alan enfeksiyonları mediasteniuma yayılma riskleri nedeniyle her zaman tehlikelidir. Disfaji, odinofaji, ses kısıklığı ve dispne oluşabilir ilk olarak ses kısıklığı veya ses değişikliği gözlenir. Supraglottiste ödem oluşup asfiksiye neden olabilir. Muayene sırasında larenks üzerinde ve hyoid lateralinde hassasiyetle karşılaşılır. Bu bölgelerde krepitasyon olması perforasyon veya anaerob enfeksiyonu düşündürür. Muayenede larenks ve farenkste şişlik ve kızarıklık izlenir. Lateral boyun grafisinde retrofarengeal bölgelerde kalınlaşma ve boyun yumuşak dokuları arasında hava gözlenebilir. Suda erimeyen kontrast madde içirilerek çekilen filmde özefagus defekti saptanabilir. İleri tetkik olarak BT ve MR oldukça faydalıdır. Tedavide hava yolu obstrüksiyonu ve mediastenit olabileceği için agressif yaklaşımda bulunulup parenteral antibiyoterapi başlanır ve apse varsa SCM ön kenarı boyunca transvers insizyonla apse boşaltılır.

KAYNAKLAR:

1-Larry J. Peterson, Odontogenic ınfections, Chapter 73

2-L. Arick Forrest, Harrison G. Weed, Deep neck Infection, Chapter 89

3-Engin Dursun, Adil Eryılmaz.Boyun anatomisi ve enfeksiyonları.Can Koç editör.Kulak burun boğaz hastalıkları ve baş boyun cerahisi 2004 Güneş kitabevi, Ankara.p.773-824.

4-J. Staubesand, Sobotta insan anatomisi atlası, Çevirmen K. Arıncı

5-Heinz Feneis, Resimli anatomi sözlüğü

6-Murat Cem Miman, derin boyun enfeksiyonları