OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ SENDROMU (OUAS)
Dr. Çağdaş ÖZTÜRK, Haziran 2005

OUAS, sosyal bir problem olan basit horlama ve üst solunum yolu direnç sendromunun yer aldığı “uyku ile ilgili solunum bozuklukları” diye adlandırılan hastalıklar grubunun bir üyesidir.

            OUAS’ın klasik hasta tablosu 1836’da Charles Dickens’in yazılarında (The Pickwick Papers) şişman ve aşırı uykulu bir tip olarak tanımlanmıştır. Hastalık ilk kez 1973’de Guilleminault ve arkadaşları tarafından bugün de kullanıldığı gibi obstrüktif uyku apnesi sendromu olarak isimlendirilmiştir. 1981’de Fujita ve arkadaşları daha önce İkematsu tarafından horlama ameliyatı olarak tanımlanan palatofarengoplastiyi kısmen değiştirerek OUAS’ın cerrahi tedavisi olarak bildirmişlerdir. Türkiye’de apne ile ilgili ilk yayın 1973 yılında Barış tarafından yapılmıştır.

UYKU FİZYOLOJİSİ:

İnsanlar hayatlarının 1/3’ünü uykuda geçirirler. Sağlıklı insanın uykusunda başlıca REM (Rapid Eye Movement) ve non REM olmak üzere ve gecede 4-6 kez tekrarlayan bir döngünün yaklaşık 90 dakika sürdüğü 2 evre vardır. Non REM evresi uykunun %75-80’ini teşkil eder ve 4 evreye ayrılmaktadır. İlk evresi uykuya geçiş sürecidir ve çok yüzeysel olup toplam uykunun %10-20’sini oluşturur. 2. evre toplam uykunun %30-40’ını oluşturup daha derin bir uykudur. Uykunun 3.4. evreleri toplam uykunun ancak %10’unu oluştururken en dinlendirici dönemdir. Bu hastalarda ilk evreye geçiş dönemi uzamıştır ve son dinlendirici bölümde kısalmıştır.

İlk REM dönemine uykuya başlandıktan 90 dakika sonra ulaşılır. REM süresi uyku ilerledikçe uzar ve çoğunlukla uykunun 2. yarısında bulunur. REM uykusunda iskelet kasların total paraliziye uğraması ve üst solunum yolunun kollabe olması bu devrenin uyku apneli hastalarda önemini arttırmaktadır. Apne atakları REM uykusunda artarken uyku apneli hastalarda total REM uykusu süresi kısalmaktadır.

Uyku Hastalıklarının Sınıflandırılması:

Uyku Hastalıklarının Tanısal Kodlanmasının Uluslararası Sınıflandırılması sonrası uyku hastalıkları 4 ana başlık altında toplanmıştır.

1. Dissomnia: En sık görülen uyku bozukluklarıdır. Uykusuzluk ve yoğun uyuklamaya neden olan uyku bozuklukları bu başlık altında toplanmıştır. OUAS’da dissomnialar başlığı altında yer alır.

2. Parasomnialar: Uyku sırasında SSS’nin aktivasyonuyla ortaya çıkan uyanma bozukluklarıdır. Kabuslara bağlı uyanma bu gruba girer.

3. Psikolojik, Nörolojik veya diğer Medikal Hastalıklara Bağlı Uyku Bozuklukları

4. Uyku hastalığı olduğu tam olarak kanıtlanmamış olası uyku bozuklukları: Fazla ya da az uyuma gibi.

EPİDEMİYOLOJİ:

OUAS sıklığının genel toplum içinde % 4 olduğu zannedilmektedir. Bu oran kadınlarda % 2’ye düşerken, erkek nüfusta % 5-10’a çıkmaktadır. Bunun yanı sıra OUAS’lı hastaların yaklaşık % 85-90’ı erkektir. Postmenopozal kadınlarda premenopazal döneme göre daha sık görülür buda hormonlarla ilişkisini açıklar.

Ayrıca OUAS’lı hastalıran 2/3’ü şişman olup, OUAS sıklığı yaşla birlikte belirgin olarak artar. İtalya’da yapılan bir çalışmada 30 yaş altı erkeklerde basit horlama %10 iken, 60 yaş sonrası bu oran %60’a çıkmaktadır.

TANIMLAR

HORLAMA: Parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı gelişen sesli uyku halidir.

APNE: Burun ve ağız solunumunun en az 10 sn süreyle durmasıdır.

APNE İNDEKSİ: Uyku esnasında bir saat boyunca gözelenen apne sayısıdır.

HİPOPNE: Hava akımında % 30-50 oranında azalmanın 10 saniyeden uzun sürmesi  halidir. 

HİPOPNE İNDEKSİ: Tüm uyku süresince oluşan hipopnelerin saatlik ortalamasıdır.

OBSTRUKTİF UYKU APNESİ: Abdominal ve torasik solunum eforu olmasına rağmen ağız ve burundan hava akımının kesilmesidir. Yani solunum eforu vardır hava akımı yoktur.

SANTRAL UYKU APNESİ: Abdominal ve torasik solunum eforunun kaybolmasıyla birlikte ağız ve burundan hava akımının kesilmesidir.

MİKST UYKU APNESİ: Başlangıçta solunum eforu olmaması ve hava akımının kesilmesi, ardından solunum eforunun başlamasına rağmen ağız ve burundan hava akımının başlamamasıdır. Santral başlayıp obstruktif devam eden apnedir.

OKSİJEN DESATÜRASYONU: Kandaki oksijen saturasyonun % 90’ın altına düşmesi veya başlangıç değerinin % 4’den fazla azalmasıdır.

SOLUNUM BOZUKLUĞU İNDEKSİ (respiratory disturbance index = RDI): Tüm uyku süresince oluşan apneksin ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır.

UYKU APNESİ SENDROMU: 7 saatlik bir gece uykusunda hem REM hemde non REM evrelerinde 30’dan fazla apne ve/veya hipopne nöbeti olması veya RDI’nın 5’den fazla olmasıdır.

BASİT HORLAMA: RDI’nın saatlik 5’in altında olduğu oksijen saturasyonun hep %90’ın üzerinde seyrettiği, inspirasyon sırasında özofajial basıncın – 10 cm / H₂O’nun altında düşmedinği hastalarda basit horlamadan bahsedilir. Yani apne veya hipoventilasyon olmaksızın uykuda yüksek volümlü ses çıkarmadır.

ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANS SENDROMU: Apne, hipopne O₂ desaturasyonu olmaksızın uyku bölünmesi, uyanmalar ve gün içi sersemlikle sonuçlanan üst solunum yolu daralmasına bağlı artmış solunum eforunu ifade eder.

FİZYOPATOLOJİ:

Hava yolunu açık tutmaya yarayan kuvvetler (P_aç), hava yolunu destekleyen iskelet sistemi ve yapısal özellikleri ile üst hava yolunu çevreleyen kasların tonusu iken, hava yolunu kapatmaya çalışan kuvvetler (P_kap) yine yapısal özellikler ile inspirasyon havasının negatif basıncıdır.

Hava yolunun açıklığı P_aç ve P_kap arasındaki dengeye bağlıdır.

Bunun dışında OUAS’lı hastalar dar bir üst solunum yoluna sahiptir.

Dar bir geçitten nefes almak hava akımının hızlanmasına yol açar (Venturi etkisi). Bu hava akımının kenarlarında negatif basınç oluşur daha hızlı akımı daha fazla bölgesel vakum veya negatif basınç demektir (Bernouili Prensipi). OUAS’lı hastalarda bir negatif basınca uyanıkken en belirgin olarak genioglossus ve tensorpalatini kasların aktiviteleri ile karşı konulur. Uyku esnasında kompansazyon kaybolur ve semptomlar ortaya çıkar. Apneyi takiben kanda O₂ basıncı düşer, _PH düşer, _PCO2 yükselir. Bu olaylar SSS’nin kemoreseptörlerini uyararak refleks olarak uyanmasına kişinin apneden kurtulmasına ve daha hafif uyku evresine geçmesine neden olur. Bunun sonucunda tekrar kaslarının tonusu artar. Negatif basınç aşılır kollabe olan bölge açılır. Bu şekilde uykuya dalma, apne, uyanma periyodları uyku bolunca devam eder.

ETYOLOJİ

Burun girişinde glottik bölgeye kadar olan alanda üst solunum yolunu daraltan her türlü patoloji nedeni OUAS nedeni olabilir.

Bu patolojiler mukoza submukoza ve kas tabakasını da içerecek şekilde yumuşak doku ve destek veren iskelet sistemi kökenlidir.

Obstruksiyonun lokalizasyonuna göre; 3 farklı tipi tanımlanmıştır.

Tip I     : Üst farengeal (valofarengeal- palatal) bölge 

Tip II   : Üst-alt farengeal bölge (kombine)

Tip III  : Alt farengeal (retrolingual ) bölge

Üst hava yolunun en dar bölümü olan velafarengeal bölümü üst farenks hizasındadır bu nedenle bu alan kollabsa en duyarlı bölgedir. Palatal tıkanıklık tek başına veya diğer bölgelerdeki kollabsla birlikte OUAS’lı hastaların %50-80’inde görülür.

SEMPTOMATOLOJİ

 Horlama: OUAS’ın en belirgin yakınması olup OUAS hastalarının tümünde görülür. Ancak her horlayan hasta OUAS’lı değildir. Hastanın kendisinden çok yatak arkadaşı tarafından saptanan bir yakınmadır. Primer horlama apne yada hipoapne olmaksızın uykuda oluşan üst hava yolundan kaynaklanan solunum sesidir. 6000 kişiyi kapsayan epidemiyolojik bir çalışmada horlamanın erkeklerin %24’ünde, kadınların %14’ünde olduğu saptanmıştır. Obesite ile direkt ilişkilidir. İdeal kilosunun %15 üzerinde olanların yarısından fazlasında görülür. Primer horlama her gece olmayıp yalnız sırt üstü yatarken görülüyorsa hafif, her gece olup başkalarını nadiren rahatsız ediyorsa ve pozisyon ile kayboluyorsa orta, her gece oluyor, pozisyon ile değişmiyorsa oda arkadaşını başka odada uyumak zorunda bırakıyorsa şiddetli olarak sınıflandırılır. Basit (primer horlama) horlama OUAS’a göre daha sık görülen bir yakınmadır. Yorgunluk, alkol, uyku ilacı alımını takiben veya pozisyonel horlamanın patolojik kabul edilmemesine rağmen alışkanlık tarzında horlayanlarda % 34-60 oranında OUAS görülebileceği bildirilmiştir. Bazı hastalarda horlama şiddetini 80 dB kadar ulaştığı saptanmıştır.

Köken aldığı dokulara göre 2 temel tipe ayrılır.

Tip I     : Yumuşak damak ve üst farengeal bölgedeki yumuşak dokuların titreşimiyle oluşur. Düşük frekanslı ancak yüksek amplitüdlüdür. Fazla rahatsız edicidir.

Tip II   : Alt farengeal bölgedeki dil kökü ve epiglotun titreşimiyle oluşur. Yüksek frekanslı ancak düşük amplitüdlüdür. Daha az rahatsız edicidir.

Her iki tipin birlikte görüldüğü mikst tip horlamalarda olabilir.

Hastalığın şiddetine bağlı olarak değişen gündüz uyku hali vardır. Gece uyku zamanı ne kadar uzun olursa olsun hasta gün içerisinde de uyku problemi çeker. Sabahları dinlenmemiş olarak kalkar. RDI’sı çok yüksek olan hastalarda konuşma esnasında ve araba kullanma sırasında dahi uykuya dalma gözlenir. Hastalar uyanık kalmada zorluk çekerler. Objektif olarak Multipl Uyku Latensi Testi ile ölçülür. Bu testin 5 dakika’dan az olması ciddi uyuklama halini gösterir. Yoğun gün boyu uyuklama derecesi subjektif olarak Epworth uyuklama ölçeği ile pratik olarak ölçülür. Bu testde otururken, kitap okurken, televizyon seyrederken, tiyatrodayken yolculuk yaparken vb. gibi durumlarda hastanın uykuya meyili değerlendirilir. Bir diğer belirti sabah belirgin olurken daha sonra hafifleyen %20 oranında baş ağrısıdır. Artmış _PCO₂ ile ilişkilidir.

Gün boyu izlenen unutkanlık, dikkat azlığı, konsantrasyon bozukluğu hastalara eşlik edebilir. Ayrıca uykunun sürekli bölünmesine bağlı kişilik değişikliği, depresyon, entellektüel gerileme, impotans, hafıza kaybı, nokturnal poliüri eşlik edebilir.

Parsiyel _PCO₂ artmasıyla mesane atonisi artmakta ve atrial natriüretik hormon salgılanmasındaki artış nokturi ve enurezise neden olmaktadır.

Kardiyovasküler Sonuçlar

OUAS’lı hastaların yaklaşık %50’sinde sistemik hipertansiyon bildirilir. Şişman olsun yada olmasın hastaların sabah kan basınç ölçümlerinde artmış apneik aktivite ile doğru orantılı artış gözlenir. OUAS’lı hastalarda sıklıkla bradikardi olmak üzere taşikardiye de rastanır. Hipoksemi, aritmi, hipertansiyon muhtemel miyokard infarktüsüne neden olabilir. Bununla birlikte hiperkapni ve hipoksemi ile pulmoner hipertansiyon ve cor pulmonale açığa çıkabilir. İnme riski normal papulasyona göre artmıştır.  Sonuç olarak OUAS’lı hastalarda özellikle RDI’sı 20’den büyük olanlarda artmış mortalite ve kısa hayat beklentisi vardır.

TANI

1. Genel fizik muayene,

2. KBB muayenesi,

3. Fleksibl fiberoptik nazofarengolarengoskopi,

4. Görüntülüme yöntemleri (BT, MRG; Sefalometrik analiz)

5. Uyku çalışmaları

1. Genel Fizik Muayene: Uyku apnesi sendromu kompleks bir hastalık olarak kabul edilmelidir. Hastaların sadece üst solunum yolları muayenesi yeterli olmayacaktır. Detaylı anemnez alınmalıdır. Hastanın alkol kullanımı, son aylarda belirgin kilo alıp almadığı, diabet, tiroid hastalıkları olup olmadığı sorgulanmalı, gerektiğinde biyokimyasal testler yapılmalıdır. Bunun yanı sıra hastalığı provoke eden antihistaminik, sedatif ilaç kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır.

Bunun yanı sıra hasta Alpert sendromu, Down sendromu, Pierre Robin sendromu gibi kongenital hastalıklar açısından değerlendirilmelidir.

Uyku apnesi şüphesi ile başvuran hastaların boy ve kilosunun ( Body Mass Index = BMI = ağırlık /(boy)²) ve boyun çevresinin ölçülmesi önemlidir. Erişkin erkeklerde boyun çevresinin 43 cm’den kadınlarda 38 cm’den büyük olması risk faktörü olarak değerlendirilir. Amerikan ölçülerine göre 20 yaşın üzerinde ortalama BMI’i 25,5 kg/m² dir. Bu standartlara göre erkerlerde 27,8, kadınlarda 27,3’ün üzerinde olması obesite olarak değerlendirilir.

2. KBB Muayenesi: Üst solunum yolu rijit bir kemik-iskelet ile bunlara bağlı yumuşak dokulardan oluşmakta, burun ve dudaklardan başlayıp larenkste sonlanmaktadır. Uyku apnesi şüphesi ile başvuran hastada üst solunum yollarının ayrıntılı muayenesi şarttır.

a. Kraniofasiyal iskelet yapısı: Hastanın ilk muayenesinde maksilla va mandibulanın yapısı ile dental oklüzyon kabaca değerlendirilir. Maksillofasiyal problemi olduğu düşünülen hastalarda sefalometrik çalışma yapılmalıdır. Sefalometrik incelemeye ihtiyaç duyulan hastalar genellikle kilosu normal olup uyku apnesi bulunun hastalardır. Bu hastalarda mikrognati, makrognati, maksiler hipoplazi, dental oklüzyon değerlendirilmelidir.

b. Burun Muayenesi: Endonazal deformiteler başlı başına tıkanıklık yaratmalarının yanı sıra burun rezistansını yükselterek farenksteki negatif intraluminal basıncıda artırarak farenksin kollapsına yol açarlar. Ayrıca  CPAP kullanacak hastalarda burun anatomisinin bilinmesi ve deformitelerin düzeltilmesi gereklidir. Eksternal nazal çatı, septum, nazal valvler, konkalar, nazal polipler ve enfeksiyonlar ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

c. Oral kavite ve Orofarenks Muayenesi: Bu muayene dil ve yumuşak damağın nötral pozisyonunun tayini ile başlar. Dilin pozisyonu ve büyüklüğü saptanmalıdır. Normal büyüklükteki bir dil oklüzyon planının altında kalır ve bu planı aşan bir dil; hafif, orta yada ileri derecede büyük olarak nitelendirilir. Dil ile yumuşak damak arasındaki ilişkide gözlenmelidir. Dilin yumuşak damağın görülmesini engelleyip engellemediği, damağın aşağı konumlu olup olmadığı, yada posterior farenks duvarının görünümünün bu iki oluşum tarafından engellenip engellenmediği  muayene edilmelidir. Yumuşak damağın morfolojisi (kalın, perdeli, aşağı konumlı) incelenmelidir. Uvulanın normal, uzun (> 1 cm), kalın (> 1 cm) yada yumuşak damak içine gömülü olup olmadığına bakılmalıdır. Tonsiller orofarenksi % 0-25 daraltıyorsa (+1), %25-50 (+2), %50-75 (+3), > 75 (+4) derecelenmesiyle değerlendirilmelidir.

d. Hipofarenks Muayenesi: Esas alınarak endoskopla yapılır.

Endoskopi ve Müler Manevrası: tüm üst solunum yolu endoskopla değerlendirilmelidir. Genel olarak poliklinik şartlarında hasta uyanıkken yapılmasına rağmen, hasta uyurken patolojik ve fizyolojik durumları daha iyi yansıtan “sleep endoscopy” de yapılabilir. Üst solunum yolları endoskopla değerlendirildikten sonra Müler Manevrasına geçilir. Bu manevrayla gerçek tıkanıklık bölgesi ve cerrahi sonrası başarı şansı hakkında fikir edinebilir. Uygulamada fleksible endoskop üst ve alt farengeal alanlarda tutularak, burun kapatılır. Hastaya emme, yutkunma veya inspirasyon hareketi yapması söylenir. Bu manevrayla retropalatal ve retrolingual bölgedeki tıkanıklık, tıkanıklık derecesine göre +1-+4’e kadar derecelendirilir. Subjektif bir testtir ve yalancı pozitiflik ve negatifliklerin olabileceği unutulmamalıdır.

4. Radyolojik Görüntüleme: Uyku apneli bir haltada radyolojik görüntüleme kısıtlı klinik kullanıma sahiptir ve genel olarak bilimsel çalışma amaçlı kullanılırlar.

Sefalometrik Analiz; Sefalometri iskelet yapısı ve yumuşak dokuların değerlendirilmesinde kullanılan grafidir. Bu grafi baş stabil iken ve ekspirasyon bitiminde çekilmelidir. Uyku apneli hastaların incelemesinde mandibuler düzlem ile hyoidi dik olarak birleştiren uzaklığın ve uvula alt ucu ve arka nazal spini birleştiren uzaklığın normale göre daha uzun olduğu görülür. Bunların yanı sıra normalde naziondan subnazaleye inen vertikal çizgi bir düzlem üzerindedir. Eğer bu çizgi düzlemin posteriorunda kalıyorsa maksiler hipoplaziden bahsedilir. Yine vermilion’dan indirilen vertikal çizgiyle prognion (çenenin en öndeki çıkıntı yeri) arasında 2 mm’den fazla mesafe varsa retrognatizm vardır denilebilir.

BT / MR → Rutin olarak kullanılmayıp ileri tetkik amacıyla kullanılabilirler.

5. Uyku Çalışmaları: Tanının kesinleştirilmesi, hastalığın ciddiyet derecesinin saptanması, doğru ve etkin tedavinin planlanması için özellikle polisamnografiye (PSG) ihtiyaç vardır.

1. Multiple Uyku Latensi Testi; daha önce bahsedildiği gibi uykuya dalma eğiliminin objektif olarak ölçülmesidir.

2. Polisomnografi; modern halini 1974 yılında Holland, Denent’in çalışmaları sonucu olmuştur. Polisomnografi testi Uyku Apnesi Hastalığının tanısını kesin olarak koyar.

PSG kayıt için inceleme uykunun hem REM hemde non REM evrelerini içermeli, hem supin hem lateral pozisyon da yapılmalı, en az 2-4 saat ideali tüm gece uykusunu içermeli, hastanın uyku alışkanlığı bilinmeli ve süreci etkileyecek faktörlerden (ilaç, alkol vb.) kaçınılarak yapılmalıdır.

Test içinde yer alması gereken  ölçümler:

1. Elektroensefelogram / EEG

2. Sağ ve sol elektrookülogram / EOG

3. Submental elektromyogram / EMG

4. Nazal ve oral hava akımı

5. Solunum hareketleri ve eforu

6. Oksijen satürasyon seviyeleri

7. Elektrokardiyogram / EKG

8. Anterior tibialis kası EMG’si

9. Uyku pozisyonu

10. Özefagus basınç monitorizasyonu

Bu parametrelerden ilk 3’ü (EEG, EOG, EMG) ile uyku değerlendirilir. Hastanın uyuyup uyumadığı uyuyorsa uykunun hangi evresinde olduğu bilinir.

Nazal ve oral hava akımı ve solunum hareketleri ve eforu ile solunum değerlendirilir. Bu parametrelerle apnenin obstrüktif, santral veya mikst ayrımı yapılır. Ayrıca apne ve hipopne nöbetlerinin saptanması ile RDI ve hastalığın ciddiyeti belirlenir. Burada apnenin sayısı ile birlikte apnenin süreside kayıt edilmelidir. Çünkü oksijen desatürasyonu apnenin sayısından çok süresi ile ilişkilidir.

Oksijen saturasyonu pulse-oksimetre ile ölçülür. Desatürasyon derecesi ile hastalığın morbidite ve mortalitesi arasında anlamlı ilişki vardır. Bu değerlendirmede tüm uyku süresince saptanan ortalama desatürasyon değeri ve en düşük desatürasyon değeri kaydedilir.

EKG ile apne sırasında gelişen bradikardiler, uyanma sırasında görülen taşikardiler, satürasyon %50’nin altına düştüğü anlarda ciddi aritmiler görülebilir.

Anterior tibialis kası EMG’si OUAS’ın başka bir uyku hastalığı olan periyodik ekstremite hareketleri sendromundan ayrılması için yapılır.

Hastaların büyük bir bölümünde uyku pozisyonu apne ataklarını ve desatürasyon derecesini etkiler. PSG sırasında uyku pozisyonunun gözlemlenmesi, hastaya önerilecek olan pozisyonel tedavi için önem kazanır.

Özefagus basınç monitrorizazyonundan üst solunum yolu direnç sendromuyla, uyku apnesi sendromunun ayrıcı tanısında yararlanılır.

Obstrüktif uyku apnesi sendromu şiddetine göre hafif (5< RDI > 20), orta (20< RDI >40) ve ciddi (RDI > 40) olmak üzere 3 gruba ayrılır. Bunun yanı sıra az sayıdaki apnede çok düşük oksijen saturasyonları, ciddi aritmiler görülürken; daha fazla sayıdaki apne nöbetlerinin belirgin bulgulara neden olmadığı görülür. Bu açıdan bakıldığında hastalığın ciddiyeti değerlendirilirken RDI’nın yanı sıra apne ve / veya hipopnenin süresi, ortalama desaturasyon değeri, en düşük desatürasyon değeri ve EKG değişiklikleride dikkate alımalıdır.

3. Bölünmüş Gece Polisomnografisi (BGP): Klasik PSG’de test bir gece boyunca yapılır ve eğer endikasyonu varsa takip eden gecede nCPAP titrasyonu yapılır. BGP’de ise gecenin ilk yarısında test yapılıp sonrasında n CPAP titrasyonu yapılır. Zaman açısından avantajlı olmasına rağmen; REM uykusunun gerektiği gibi gözlenememesine neden olabileceğinden ciddi apnelerin gözden kaçmasına neden olabilir.

4. Tarama Testleri ve Ev Kayıtları: Bir tarama testi olarak PSG’nin pratik olmaması nedeniyle uykunun tüm parametrelerinin değerlendirilmediği sadece solunum ve kardiyak ölçümlerin yapıldığı tarama testleri vardır. bu tür taramadan geçen hastaların yaklaşık %15’inde PSG’ye ihtiyaç duyulmuştur.

Bunların yanı sıra PSG’i tolere edemeyen yada PSG ile kesin tanı konulmuş, tedaviye başlanmış, tedaviye yanıtın izlenmek istendiği yada acil tedavi gerektiren PSG yapılamayan hastalarda hasta evinde uyurken ses ve / veya görüntünün kaydedildiği ev kayıtları yapılabilir.

TEDAVİ

Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda hastalığın şiddeti ve obtruksiyon lokalizasyonuna göre tedavi geniş bir yelpazeyi içermektedir. Amaç horlamanın ve yoğun gün boyu uyuklamanın ortadan kaldırılması ve morbidite ile mortalitenin azaltılmısıdır.

Tedavinin yoğunluğu hastalığın derecesine, tedavi bitimindeki beklentilere ve varolan tıbbi kayıtlara bağlıdır. Hastalarda başvurulan tedavi yöntemleri kabaca şu ana ve alt başlıklarda incelemek mümkündür:

A. Genel önlemler

B. Spesifik Tedaviler

    1. Medikal Ajanlar

    2. CPAP (Continuous Positive Air Pressure), BİPAP

    3. İntraoral, İntranazal Aparatlar

    4. Cerrahi Yöntemler

        a. Retropalatal bölge cerrahisi

        b. Retrolingual bölge cerrahisi

        c. Burun cerrahisi

        d. Trakeotomi.

A. GENEL ÖNLEMLER

Genel önlemlerin başında kilo vermek gelir. Horlama ve uyku apnesi olan hastaların çoğunlugu normal kilolarının hayli üzerinde olan hastalardır. Obez hastalarda kilo verimi belirgin şekilde mortalite ve morbiditede önemli bir azalmaya yol açmaktadır. Tek başına çok ender olarak (%3’den az) tedavi edicidir. Bu nedenle gerektiğinde kilo kaybı, tüm tedavi programının bir parçası olmalı, kilo kaybedilecek diye diğer tedavi seçenekleri geciktirilmemelidir. Endike durumlarda kilo vermek için cerrahi tedavilere de başvurulabilir.

Normal kilolu hastalarda daha çok bir iskelet sistemi patolojisi üzerinde durulmalıdır.

Alkol ve sedatif kullanın hastalarda horlama şikayetleri ve uyku apnesi sendromu daha ağır  seyreder. Hastalarda mümkün olduğunca alkol kullanmamaları ve sedatif etkiye sahip ilaçlardan uzak durmaları tavsiye edilmelidir. Yatış zamanında 4-6 saat önce kafeinli ve alkollü içecekler olmamalıdır.

Geceleyin uyku saatine yakın nikotin kullanımından kaçınılmalıdır.

Yatmadan önce sedatif ilaçlardan başka narkoleptik analjezikler ve antihistaminik gibi ilaçlar alınmamalıdır.

Yatış zamanından önce hafif bir yemek sağlıklı bir uykuya yardımcı olurken ağır yiyeceklerden kaçınılmalıdır.

Egzersiz yapılmalı ancak yatmadan 6 saat önce ağır egzersizlerden kaçınılmalıdır.

Yatmadan önce ilik bir duş almalıdır. Stimülasyondan dolayı sıcak sudan kaçınılmalıdır.

Yatak odasında gürültü, ışık minimal olmalıdır.

Her gece aynı saatte yatağa girmelidir.

Yatak arkadaşının daha önce uyuması sağlanmalıdır.

Üzerinde durulması gereken diğer bir nokta yatış pozisyonudur. Sırtüstü yatış pozisyonunda şikayetlerin arttığı genellikle hasta yakınları tarafından ifade edilmektedir. Lateral pozisyon tavsiye edilen uyku pozisyonudur. Sırt üstü pozisyondan kurtulmak için sırta yastık koymak, pijamaya tenis topu dikmek gibi metodlar önerilmiştir.Fakat hasta konforunu bozduğu için pek tercih edilen bir yöntem değildir.

Boynu bükecek şekilde kalın yastık kullanılmamalıdır.

Uykuya dalmada problem varsa yatarken kalkmalı başka bir odada hafif bir aktivite yapmalı, tekrar uyumak için yatak odasına geri dönülmelidir.

Gündüzleri uyuklama yapılmamalı, eğer gündüz uyuklama isteği dayanılmayacak gibiyse saat 15:00’i geçmemeli ve 1 saatten uzun olmamalıdır.

Bir diğer nokta sorunu eşlik edebilecek dahili problemlerin saptanıp tedavi edilmesidir. Hipotroidizm, akromegali, konjestif kalp yetmezliği, larengofarengeal reflü obstruktif uyku apnesi sendromuna neden olabilir. Bu hastalıkların medikal tedavisi tedaviye yardımcı olur. Özellikle larengofarengeal reflü, kulak burun boğaz ve baş-boyun cerrahisi hekimleri tarafından saptanabilen ve göz ardı edilmemesi gerek bir hastalıktır.

B. SPESİFİK TEDAVİLER

1.Medikal Ajanlar

İlaç tedavisi daha çok santral uyku apnesinde etkindir. Ancak bazı farmokolojik tedaviler obstruktif uyku apnesi sendromu içinde faydalı olabilir, fakat tek başlarına kullanılmazlar. Akut patolojiler için dekonjestan burun damlaları, kronik konka hipertrofileri için topikal kortikosteroidli spreyler faydalı olabilir. Günümüzde en çok uygulanma alanı bulunan ilaç, sedatif olmayan bir antidepresan olan protriptilindir. Üst hava yolu kas tonusunu arttırarak ve REM uykusunu kısaltarak etki ettiği sanılmaktadır. Ancak antikolinerjik yan etkileri kullanımını kısıtlar. Yine son zamanlarda horlamanın çözümü için yüzey gerilimini azaltan bitkisel kaynaklı ilaçlar piyasaya sürülmüştür. Yatmadan önce ağza sıkılarak kullanılan bu ilaçlarda amaç orofarenksin yağlandırılmasıyla hava sürtünmesini azaltmak, horlama şiddetini düşürmektir. Basit horlama olgularında rahatlıkla kullanılabilecekken uyku apnesine etkisi üzerine yeterince çalışma bulunmamaktadır.

2. Mekanik aletler: bu aletler içinde en etkili olanı ve en sık kullanılanı nCPAP uygulamasıdır. İlk klinik kullanımın 1981 yılında olmasına karşın uyku apnesi sendromu hastalarında cerrahi alternatif bir yaklaşım olarak kabul edilmesi 1994 yılında Amerika Göğüs Hastalıkları Birliğinin Konsensus Raporundan sonra olmuştur. Uyku apnesi hatalarda özellikle REM uykusunda oluşan negatif basınç üst solunum yollarının kollapsına yol açar. CPAP’da pozitif basınçla bu negatif basıncın dengelenerek pasajın açık tutulması hedeflenir. Ayrıca akciğer hacminide arttırarak oksijenasyonu da düzeltir.

Cerrahi kabul etmeyen, cerrahiden yeterince fayda görmemiş veya cerrahi kontrendikasyonu bulunan ağır OUAS’ lı hastalarda CPAP endikasyonu vardır. ayrıca cerrahiye hazırlanan hastalarda da geçici olarak CPAP kullanılabilir.

Genellikle 7-15 cm H₂O değerinde pozitif basınç yeterlidir. Hastaya uygulanacak basıncın ayarlanması için hasta bir geçe hastaneye yatırılarak polisomnografik monitörizasyona alınır. Basınç 4 cm H₂O’dan başlanarak kodlamalı olarak artırılır. Horlama, apne ve hipapnenin ortadan kalktığı basınç hastanın CPAP kullanırken ihtiyaç duyduğu basınçtır.

Başarılı bir nCPAP tedavisi

1. Basıncın doğru ayarlanmasına

2. Maskenin hava kaçırmayacak şekilde yüze uygulanmasına

3. Devamlı kullanılmasına

4. Hasta uyumuna bağlıdır.

n CPAP kullanımını kısıtlayan en önemli faktör hasta uyumudur. Bunun yanı sıra nadirde olsa nazal konjesyon veya kuruluk, epistaksis, eustachii disfonksiyonu gibi yan etkiler görülebilir.

Hasta toleransının nCPAP kullanımını kısıtlaması nedeniyle inspirasyon ve ekspirasyonda iki farklı basınç uygulayan BIPAP aleti geliştirilmiştir. Çünkü ekspirasyonda daha düşük seviyeli basınç uygulanması yetirlidir ve bu ekspirasyondaki direnci azaltarak hasta toreransını artırır. İnspirasyon ve ekspirasyon pozitif basınçları arasında 6 cm H₂O’dan daha fazla fark varsa BIPAP tercih edilmelidir.

3. İntraoral, İntranazal Aparatlar: İntranazal aparatlar özellikle nazal valv darlığı olan hastalarda alar bölgedeki pasajı genişleterek etki gösterirler.

İntraoral aparatlar ise dili veya mandibulayı öne çekerek etki gösterirlir.

Bu aparatların tükürük salgısında artış, ağız kuruluğu gibi erken dönem yan etkilerinin yanında en önemli problem uzun dönem kullanımlarına bağlı temporomandibuler eklem rahatsızlıkları ve dental okluzyon bozukluklarıdır.

Cerrahi Tedavi:

OUAS’lı hastada cerrahi tedavi planlanırken

a. Hastalığın kısmen değil tümüyle tedavi edilmesi

b. Tedavinin tüm pataloiik hava yollarına yönelik olması

c. Daha basit morbiditesi düşük girişimden başlanarak aşamalı tedavi yapılması

d. Aşırı tedaviden kaçınılması gereklidir.

OUAS’lı hastada cerrahi tedavi endikasyonları şöyle sıralanabilir.

1. Oksijen satürasyonunun % 90’ın altında olması

2. Gün boyu uyku halinin etkilemesi

3. Belirgin aritmi olması

4. Belirgin anatomik problemin olması

5. Diğer tedavilerden fayda görmemiş olması gerekir.

 Cerrahi Tedavide Başarının Değerlendirilmesi: Henüz üzerinde mutabakat olmasada  en çok kabul gören görüş RDI’daki % 50 ve üzerindeki düzelmedir.

Cerrahiden ne kadar sonra PSG?

Posoperatif değişikliklerin tamamen ortadan kalması için gerekli görülen ideal süre ameliyattan sonra 4-6 aydır. 

A. Nazal Cerrahi: Septuma, nazal valve, konkalara ve poliplere yönelik operasyonlar planlanabilir. Tek başına çok ender olarak OUAS’da tedavi edicidir. Ancak diğer tedavi yöntemleriyle birlikte tedavi protokollerine eklendiğinde başarı oranını anlamlı derecede artırdığı göterilmiştir.

B. Retropalatal Bölge Cerrahisi: Orofarenks cerrahisi olarak adlandırılan bu cerrahi yöntemler  en sık uygulanan OUAS cerrahi yöntemleridir.

Uvulektomi: Hastaların çok az bir kısmında horlama ve apneni nedeni kalın ve / veya uzun uvuladır. Dolayısıyla son derece seçilmiş olgularda uvulektomi uygulanır. Soğuk aletlerle veya lazer, RF gibi tekniklerde uvula küçültülebilir.

Uvulopalatoplasti (UP): Genellikle basit horlama ve hafif OUAS için önerilen girişimdir. Uvula yan taraflarında çukurlar oluşturulacak şekilde yeniden biçimlendirilir. UP klasik olarak bistüri ile yapılabileceği gibi, eletrokoterle, CO₂ lazer ile ve RF ile yapılabilir.

Lazer Yardımlı Uvulopalatoplasti (LAUP): Lokal veya topikal anestezi ile 15-20 dakikada yapılabilen; uvula yeniden biçimlendirilecek ve yan kısımlarında çukurluklar oluşturulacak şekilde yumuşak damak tıraşlanır. Tekrar girişimler gerektirebilir. En önemli avantajı kanamanın neredeyse olmaması olmakla beraber UPPP’de görülen diğer komplikasyonlar enderdir. Fakat hastalarda belirgin ağrı vardır.

RF Yardımlı Uvulaplatoplasti: RF enerjisi kullanılarak mukoza altında kontrollü fibrozis oluşturulur. LAUP gibi ayaktan uygulanabilen, komplikasyonların neredeyse olmadığı bir girişimdir. Tekrar gerektirebilir. Ağrı LAUP’a göre daha azdır.

Uvulopalatofarengoplasti (UPPP): OUAS’lı hastalarda yapılan ilk cerrahi girişimdir. UPPP ile uvulanın tümü, yumuşak damak distal parçasının bir bölümü, palatin tonsiller ve ön ile arka tonsil plikalarındaki aşırı mukoza rezeke edilir. Genellikle kabul gören görüş, rezeksiyon  öncesi uvula ucundan tutularak yumuşak damağın öne doğru çekilmesi ve oluşan çukurluk seviyesinden rezeksiyonun yapılmasıdır.

UPPP için uygun hasta kriterleri:

1. RDI’nın 40 adet / saat’in altında olması

2. Vücut ağırlığının ideal kilonun % 30’undan fazla olmaması

3. O₂ desatürasyonunun %50’den aşağı olmaması

4. Retrognati olmaması

5. Ciddi kardiyapulmoner bozuklukların olmamasıdır.

Velofarengeal yetersizliği, submukoz damak yarığı ve yutma ile konuşması risk altında olanlarda yapılması kontrendikedir.

UPPP’nin major komplikasyonları çok enderdir. Akut solunum distresi, rinolaliyi, kalıcı velofarengeal yetersizliği ve aşırı kanamayı içerir. Bunun dışında geçici ses bozuklukları, hapşırık, farenkste anormal his gibi minör komplikasyonlar daha sık görülür.

C. Retrolingual Bölge Cerrahisi: Lokalizasyon açısından cerrah tarafından pek sevilmeyen mortalite ve morbiditenin göreceli olarak yüksek olduğu bu bölge için çeşitli cerrahi yöntemler vardır.

a. Lazer Midline Glossektomi: İntraoral uygulanan bir lazer yardımıyla dil kökünün orta hattında 2,5x5 cm’lik bir alanın eksizyonuna dayanır. Trakeotomi gerektirir.

b. Lingualplasti: Lazer midline glossektomiden daha geniş bir alan eksize edilir.

c. Radyofrekans Uygulamaları: RF enerjisiyle gelişen skarla iyileşme sonucunda dil kökü volümünde azalma beklenir. Etkinliği hala tartışma konusudur.

d. Genioglossus Kasının İlerletilmesi: Dilin en önemli protrüzyon kası olan geniolossus bu teknikle ileri çekilir ve dalayısıyla retrolingual bölgede alan genişletilir. Amerikan Uyku Hastalıkları Birliğinin onayladığı retrolingual bölgede en fazla hacim artışı sağlayan ameliyattır.

e. Hiyoid Myotomi ve Hiyoid Kemiğin Asılması: Bu teknikte servikal horizantal insizyonla hyoid kemik ortaya konur. Daha sonra minör kornuya bağlanan stilohiyoid ligament diseke edilir. Tiroid kıkrdak üst kısmı ortaya konduktan sonra iki medial, iki lateral sütürle hyoid kemik tiroid kıkırdağa yaklaştırırlır. Bu işlemle retrolingual bölge hacmi artırılır.

f. Süspansiyon Sütür: Bu teknikte ağız tabanı boyunca, orta hattan dil kökünün her iki lateral kenarına simetrik olarak geçirilen dikişlerle dil kökünün mandibula orta hattına konan bir vidaya asılır. Dil hareketlerini azda olsa kısıtlar.

g. Maksillomandibuler Osteotomi ve İlerletme: bu cerrahi yüzun orta bölgesinin sert damak ve mandibulanın öne kaydırılmasını içeren destrüktİf bir operasyondur. Bu ameliyatta posterior hava yolu genişletilmiş, geniglossus gerginleştirilmiş olur.

D. Trakeotomi: nCPAP ile birlikte OUAS’ın tedavisinde en etkili yoldur. Diğer tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu hastalarda geçici veya kalıcı olarak son çaredir.

KAYNAKLAR

1- Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ve Baş Boyun Cerrahisi; Onur Çelik, s: 964- 983

2- Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu; Dr.Mehmet Ömür, s: 1- 274

3- Essential Otolaryngology; K.J. LEE, s: 793- 810

4- Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ve Baş Boyun Cerrahisi; Can Koç, s: 685- 695

5- Current Otorinolaringoloji- Baş ve Boyun Cerrahisi Tanı ve Tedavi; s: 565- 578