Baş
ve yüz ağrıları insanların hemen hepsinin zaman zaman yaşadıkları
ve yakındıkları bir durumdur. Bazı kişilerde önemsenmeyecek kadar
hafif, bazı kişilerde ise normal yaşantısını sürdürmesini
engelleyecek kadar şiddetli olabilir. Baş, yüz ve boyun genellikle KBB
organlarının anatomik olarak yerleşme ve birbirlerine çok yakın komşuluklar
gösterdiği özel bölgelerdir. Toplumda genel olarak baş ve yüz ağrılarının
en sık nedeninin sinüs hastalıkları olduğu düşünülür. Bu doğru
olmamakla birlikte sinüs hastalıklarına bağlı baş ağrıları
hastaların tedavi olmak için en sıklıkla hekime başvurdukları
nedenlerdir. Açıklık getirmek yönünden baş, yüz ve boyun olarak
belirttiğimiz anatomik bölgeleri tarif etmek istiyoruz.
Boyun:
Mandibula ramus ve korpusları ile ön ve yandan, mastoid apeksi ile
arka yandan ve protüberansiye oksipitalisi
ile arkadan, klavikulalar ve sternum insisura jugularis ile aşağıdan sınırlanan
bölgedir.
Yüz:
Aşağıdan mandibula ramus ve korpus ile yukarıda orbita üst kenarı
ile sınırlanan ve kulak kepçesini de içinde bulunduran anatomik bölgedir.
Baş:
Bu anatomik bölgeler dışında kalan kafa kısmıdır. Aşağıdan
orbita üst kenarı ile başlayıp mastoid apekslerinden geçen ve protüberansiye
oksipitalisi takip eden çizgi ile çevrelenir.
Baş
ve yüz ağrının en fazla hissedildiği yerlerdir. Bu yönden KBB hekimi
konu ile yakından ilgilenmek
zorundadır.
Burun
ve Paranazal Sinusların İnnervesyonu
Her
şeyden önce ağrının nedenini bulmak için ağrıyı doğrudan
stimulusların kaynağını
ve bu stimulusların ilerleme yollarını bilmemiz
gerekir.
Derinin,
orifislerin, mukoza, periost
ve organların sensoriyal end
uçları taşıdığını bilmekteyiz. Bunlar uygun şekilde
uyarıldıklarında sensoriyal
sinirler boyunca spinal kord ve
beyin sapına taşınabilen bazı impulslara neden olurlar. Aferent
sinirlerden iletilen impulsların bilinçli
bir anlam kazanabilmesi için spinal kolona veya beyin sapına taşınması
gerekir.
Yüz
ve başın innervasyonu ve algılanması trigeminus
siniri tarafından olduğu için trigeminal sinirden bahsetmek
gerekir. Bilindiği gibi N.
Trigeminusun sensoriyal nöronları
üç parçadan oluşmaktadır.
Oftalmik
dal fissira orbitalis süperiordan kafaya girer. Ön etmoid dalı, septum
ve burun lateral duvarı ön üst kısmı; orta, alt konka ve meaların ön
kısımları, frontal ve ön etmoid sinusları innerve eder. Arka etmoidal
dal ise posterior etmoid ve sfenoid sinusların üst yarısını innerve
eder. Ayrıca oftalmik dalın bazı lifleri kafada geriye doğru
ilerleyerek ikinci ve üçüncü servikal köklerden oluşmuş olan N.
Oksipitalis ile kaynaşır.
Maksiller
dal foremen rotundum ile kafaya girer. Nazo platin ve posterior nazal
dalları, septum ve lateral burun duvarı arka alt kısımları, posterior
ve sfenoid sinusların alt yarısını; superior alveolar dal, maksiller
sinus; arterior süperior alveolar dal ve nazodental dal, lateral burun
duvarı ve septum ön alt kısmını innerve eder.
Mandibular
dal foramen ovale yolu ile kafaya girer ve alt dudak, çene, alt çene ve
şakakların geri kalan kısmının duyusunu alır.
Kısaca
östaki borusunun nazal ağzına kadar bütün burun mukozası, dudaklar,
ağız ve damağın bir kısmı, dilin büyük bir kısmı, frontal ve
maksiller sinuslar trigemenus yolu ile innerve olmaktadır.
Ağrıya
İlişkin Merkezi Anatomi
Algıları
nakleden bütün sensoriyal liflerin, bu algının bilinçli bir hal alması
için mutlaka talamusa uğraması gerekir. Ancak burada serebral kortekse
ulaşır. Parietal lobun postcentral girusu bir çok somatik sensoriyal
liflerin sonuç noktasıdır.
Yansıyan
Ağrı
Bilindiği
gibi yansıyan ağrının en belirgin örneği karın boşluğu hastalıklarında
görülür. Diafram ve kalp konu olunca ağrı omuza, çeneye ve başa
yansıyabilmektedir. Çünkü buradaki segmentler bahsettiğimiz organlar
düzeyinde de afferentler almakta ve efferentler yollamaktadır. Yine de
karın ve göğüs hastalıklarında ağrının sadece başta ve boyunda
hissettirebilecekleri, bulantı kusma ve pupillada değişiklikler yaptırabilecekleri
unutulmamalıdır. Trigeminus ve vagusun diğer afferent sinirler gibi
beraberce hareket ettikleri ve ikisinin beyin sapında ortak bir segmenti
olduğu düşünülmektedir.
Ağrının
Psikosomatik ve Psikolojik Yönü
Baş
ve yüz ağrının en fazla uğrak yerlerinden biridir. Bunun
nedenlerinden en önemlileri damarsal nedenlerdir. Havanın geçiş yolu
buradadır,aşınmalara, hasarlara,bakteryel istilaya kolayca uğrar.
Burada bulunan organ parçaları kişi tarafından yaşamsal önemi olan
organlar olarak bilinir. Ağrı doğuran stimülüs hayvanda sadece ağrı
algısını ortaya çıkarırken,insanda bunun hakkında bir takım
fikirlerin oluşmasına yol açar. Bu fikirler ağrının psikolojik yönünü
oluşturur. Ağrının psikolojisi kişinin ağrı hakkında düşüncesi
demektir. Bu da ağrı stimulusunun değişik kişilerde değişik
duyumlara neden olabileceğini açıklar. Yüz ağrılarında yapılmış
olan çalışmalarda emosyonel faktörlerin özellikle rol oynadığı
tespit edilmiştir. 1961’de Lesse psikosomatik bir sendrom olduğunu
bildirdiği otonomik fasyosefaljiyi tarif etmiştir. Burada gece uykuda başlayan
1-1,5 saat süren tek taraflı, yakıcı, batıcı, saplanıcı ve yırtıcı
nitelikte ağrı ve burun mukozasının, sert damağın, jinjivaların şişmesi,
aynı tarafta konjunktiva kanlanması ve rinore mevcuttu.Bu vakalarda
hastalar agressif, obsessif ve kompulsif olarak bulunmuşlardır.
Baş
ağrısı Semptomu
Baş
ağrısının işlevini çözmek hastanın gelişinden itibaren araştırıcıyı
bir çok problemle karşı karşıya getirir. Baş ağrısının şiddeti
ve lokalizasyonu nedeni hakkında fikir vermeyebilir. Fakat kabaca ikiye
ayırabiliriz.
1)
Ağrıya hassas kafa içi dokuları
Büyük
venöz sinüsler
Duradaki
büyük arterler
Villus
poligonundan çıkan kafa kaidesi arterleri
Kafada
ağrı lifleri taşıyan kranial ve üst servikal sinirler
Ön
ve arka kafa kaidesi durası
2)
Ağrıya hassas kafa dışı dokular
Scalp
ve yüz arterleri
Üst
boyun scalp kasları
Nazal
kaviteyi döşeyen mukoza,özellikle ostium civarında olanlar
Dış
ve orta kulak
Dişler
Genel
olarak yayınlarda bütün baş ağrılarında sinusların sorumlu olduğu
oran %5-10 arasındadır. King başağrısı ile başvuran 460 hastada sinüzitleri
%7 oranında sorumlu tutmuştur. Sinus kökenli başağrıları akut
enfeksiyonlarda özellikle öne eğildiği zaman basınçlı ve vurucu
tarzda hissedilir. Sinus hastalığı olanlarda yüz ve baş ağrısı şikayetine
ek olarak burunda dolgunluk (konjesyon) ve tıkanıklık hissi ile burun
veya geniz akıntısı da görülür. Bu üçlünün yani başağrısı,
burunda dolgunluk ve akıntının varlığı hekimi sinüs hastalığına
yöneltir. Stammberger akut ve kronik sinüzit tanısı alan 100 hastada
baş ağrısının; 82 hastada burunda dolgunluk, 64 hastada normal
olmayan koyu renkli aşırı sekresyon, 62 hastada yüzde basınç
hissinden sonra 48 hasta ile dördüncü sırada olduğunu belirtmiştir.
May ise 400 hastalık serisinde baş ağrısının burunda dolgunluk ve
drenaj yakınmalarından sonra üçüncü sıklıkta görüldüğünü
belirtmiştir. Hekim genelde üç çeşit başağrısı ile karşılaşır.
1-Sinüs
hastalığı ile direkt ilişkisi olan başarıları
2-Sinüs
hastalığı dışında nedeni bilinen başarıları
3-Nedeni
bulunamayan başağrıları
Baş
ve yüz ağrıları nedeni ile KBB’ye gelen hastaların çoğunda neden vasküler orijinli
bulunmuştur. Hilgen ve Hilsinger otonomik sinir sisteminin
baş ve yüz ağrılarında yakın ilişkisini öne sürerler.
Bilindiği gibi bu sistem kan damarları guddeleri ve çizgisiz kasların
fonksiyonundan sorumludur. Bu sistemdeki fonksiyon bozukluğu
kolayca karotis sistemine aktarılarak
vasküler başağrısı nedeni olur. Wolff paranazal sinüsların
ostiumlarının ileri derecede ağrıya hassas olduğunu ortaya konmuştur.
Buna karşı sinüsların içini döşeyen mukoza pratikman ağrıya karşı
duyarsızdır. Yine Wolff’a göre burun mukozasından kaynaklanan ağrılar
derinden sızı ve zonklama ile beraber olmayan niteliktedir. Göz yaşı
artması, fotofobi, eritem ve hiperalji ile beraberdir. Genellikle
trigeminusun ikinci dalı ile nakledililirler. Konkalarda ileri derecede ağrıya
hassas dokulardır. Genellikle burun ve sinüs
hastalıklarından kaynak alan ağrılar gereğinde baş arkasına
ve enseye yansırlar. Bunlar direkt stimülasyonlar olmayıp baş arkası
ve ense kaslarının ikincil, devamlı
kasılmalarındandır. Maksiller sinüs içinde iltihabı nedenle
artmış olan basınç ağrı yapmaz. Ağrının nedeni konkaların şişmesi,
ostiumlar civarındaki mukozanın ödemidir. Sinüs içindeki basınç
sadece başta bir dolgunluk hissi
ortaya çıkarır. Özellikle alt konkada streslerin, yogunluklların, anksiyete ve emosyenel durumların
ortaya çıkardığı vazomotor değişiklikler konkalardaki erektil
dokuda ağrı nedeni olurlar.
Septum
Deviasyonları
Burada
ağrının nedeni eğriliğin konkalara baskısıdır. Bu baskı önde
olduğunda çoğunlukla maksiller bölgede hissedilir. Yukarıda olduğunda
frontal bölgede, arkada olduğunda gözlerin arkasında duyulur. Bu şekilde
baş ağrısının derecesi baskının ve blokajın derecesi ile orantılıdır.
Kişi
sağ tarafına doğru yattığında sağ burun boşluğu, sol burun boşluğuna
göre aşağı kalacak yani sağ konkalara daha fazla kan dolacak ve sağ
konkalardaki erektil dokular şişecektir. Eğer konkaların şiştiği
tarafta birde septum deviasyonu varsa kişide bu tarafta bir başağrısıda
ortaya çıkacaktır. Hasta aksi yöne yattığında bu baş ağrısının
olmadığını söyler. Bu kişilerde çarpık septumu düzeltmek
konkaları gerekli ilaçlarla büzmek baş ağrısını ortadan kaldırır.
Sinüs
Nedenli Başağrıları
1-Mukozal
temas yüzeyleri ve vuran ağrılar
2-Ventilasyon
yetersizliği sonucu hipoksi veya negatif basınç
3-Poliplerin
çevre dokulara basıncı sonucu ortaya çıkabilir.
Bir
çok sinüs hastalıklarında birden fazla sinüsün hasta olması doğaldır.
Dolayısı ile ortaya çıkan semptom bir ve birden fazla sinüsün oluşturduğu
bir bütün olacaktır. Sinüs bölgesindeki duyunun beşinci sinir dalları
ile iletilmesi, ortaya çıkan ağrı semptomunun değişik dallardan
gelenlerle üst üste binmesine neden olur. Bunun yanı sıra yansıyan ağrı
fenomenide işe karışır.
Maksiller
Sinüzitlerde Ağrı
Hasta
sinus bölgesinden üst dişlere doğru
ilerler. Ağrı bazen zigoma, nazofarenks ve frontal bölgede
duyulur. Muayenede orta meada iltihap, sinüs üzerinde ağrı görülmesi
doğaldır. Kronik maksiller sinüzitler, genel kanının aksine ağrı yönünden
az belirti verirler. Ancak kronik oluşumun akut hecmelerinde, piyosel ve
maksilla kemiğinin osteomyelitinde özelliği olan ağrı nedeni olur.
Maksiller sinusun habis tümörlerinde ağrı ancak
ileri devrede semptom olabilir. Sinüs alanında başta hiperestezi
sonra anestezi bulunur. Nedeni tümörün direk baskısı veya doğurduğu
ikincil sinüzittir. Ağrı ve diğer sensoriyal değişiklikler, tümörün,
sinüste işgal ettiği bölge ile ilgilidir. Bu şekilde; tabanda ortaya
çıkan tümörlerde ağrı yanak ve üst dişler bölgesinde, iç duvarda
ağrı burun ve gözler arkasında, arka duvarda beşinci sinirin ikinci
ve üçüncü dalları arasında, ön duvarda üst dişlerde ağrı vardır.
Kırk yaş üzeri bir kişide tek taraflı sinüs maksillerisin kapalı
olması mutlaka sinüsün açılmasını gerektirir.
Sinüs
maksillaris kistleride ağrı nedenidir. Kistler büyüyüp sinüsün içini
kapladığında özellikle ostiumlara yaptıkları baskı ile ağrı
nedeni olurlar. Ağrı genellikle şiddetli olup maksiller bölgeyi taşarak
frontal sınırlara kadar dayanır. Göz yaşı salgısında artma ve
konka şişmesine bağlı burun tıkanıklığı vardır.
Etmoid
Sinüs Hastalıklarında Baş Ağrısı
Akut
etmoiditlerde aynı taraf burun kökü ve gözler arkasında ağrı vardır.
İltihaplı burun akıntısı ve burun içinde kan toplanması görülür.
Akut etmoidit nadiren tek başına bulunur. Genellikle maksiller ve
frontal sinüzitin beraberinde pansinüzit şeklinde mevcuttur. Hasta
taraf iç kantusunda ağrı anlamlıdır. Ağrının göze yayılması o
taraftaki gözde komplikasyon olarak orbital sellülitin geliştiğini gösterir.
Bu takdirde göz organlarının kızardığını, şiştiğini ve göz
yuvarlağının hareketsiz kaldığını görmek tanıyı gerçekleştirir.
Kronik
etmoiditlerde hiçbir zaman çok şiddetli ağrı gelişmez. Etmoid sinüslerin
habis tümörlerinde ağrı künt sancı şeklinde olup hastayı gece
uyandırmakla nitelenir. Orbita iç açısına veya arkasına yerleşmiştir.
Osteomalar başlangıçtan itibaren ağrı yapmaları ile tanımlanır.
Frontal
Sinüs Hastalıklarında Ağrı
Alın
ağrılarında genellikle frontal sinüzitler çok sorumlu tutulur.
Halbuki frontal sinüs ostiyumunun anatomik özelliğinden dolayı drenajının
kolay olması, frontal sinüzitlerde ağrı olayının çok olmamasını
sağlar. Frontal sinüzitlerde, akut etmoiditler gibi paranazal sinüslerin
genel iltihabı topluluğuna girer. Ortaya çıkan ağrı sadece frontal
sinüzittense bütün sinüs ağrılarının bileşkesidir. Beraberinde
genel hastalık hali, burun tıkanıklığı ve burun akıntısı vardır.
Ağrı frontal sinüsün ön duvarında bulunur, genellikle nazofrontal
kanalın tıkanmalarında ve frontal sinüzit sonucu ortaya çıkmış
komplikasyonlarda görülür. Bu komplikasyonlar frontal kemik akut
osteomyeliti, orbital sellülit ve apseler, menenjit ve bazende beyin
frontal lop apseleridir. Bu komplikasyonlarda ortaya çıkan ağrı çok
şiddetli, yaygın ve hastaları genellikle geceleri uyandırır
niteliktedir. Bütün kronik sinüzitlerde olduğu gibi kronik frontal sinüzitte
de ağrı daima ikincil niteliktedir. Mukosel dahi özelliği olmayan bir
ağrı gösterir. Frontal sinüslerin tümörleri pek nadirdir. En sık görülen
osteomalar olup radyolojik görünüşleri belirgindir. Metastatik tümörleri
mevcuttur. Akciğer, mide, meme veya böbrek nedenli olanlar çoğunluğu
teşkil eder ve ortaya çıkardıkları litik kemik oluşumlarından dolayı
oldukça ağrılıdır.
Sfenoid
Sinüs Hastalıklarında Ağrı
Burun
sinüsleri arasında özellikleri yönünden en az tartışması yapılmakla
beraber, hala klinik bulguları yönünden hakkında son söz söylenmemiş
bir anatomik oluşumdur. Bir çok semptom ve sendromlar hala
sfenoiditlerin sorumluluğuna sığınmaktadır. Vidian sinir nevraljisi,
sfenopalatin nevralji gibi oluşumlar sfenoid sinüs ve çevresinde olan
varsayım niteliğindeki olaylara bağlanmaktadır. Sfenoid sinüs dura,
hipofiz, optik sinir ve kiazma, sinüs kavernozis, arteria karatis interna,
dördüncü sinir, beşinci sinirin oftalmik ve maksiller dalı, altıncı
sinir, ptergoid kanal ve burunda bulunan nöral oluşumlarla komşuluğu
vardır. Bundan dolayı bu dokularda ortaya çıkan belirtilerde sfenoid
sinüsün sorumluluğunu düşünmek gereklidir.
Akut sfenoidler genellikle kronik olanlara göre gözden daha
çok kaçarlar. Bir çok ağrı ve özellikle baş ağrısı sfenoid sinüzitle
bağlanabilirse de klasik bir tanım olmadığı için ikincil olarak düşünülür.
Akut sfenoiditte görülebilecek semptomlar şunlardır; oksipital baş ağrısı,
frontal ve iki taraflı şakak ağrısı, yaygın refleks tipte ağrı
(omuza, dişlere, damağa ve buruna yayılan), ense sertliği, geniz arkası
ağrısı, unutkanlık ve dalgınlık görülebilir. Sfenoid sinüs tümörleri
son derece nadirdir. Primer tümörleri olduğunda, squamoz karsinomlar ve
sarkomlarıdır. Ayrıca meme,akciğer sindirim sistemi ve böbrek tümörleride
metastaz yapabilirler. Hipofize ait selim tümörlerde komşuluk yolu ile
sinüsü tutabilir. Sfenoid sinüzitlerde ağrı genellikle derinde beşinci
sinirin dağılma alanında, nevraljik niteliktedir. Tümörlerde
oftalmopleji, propitozis,görme bozuklukları gibi semptomlar ağrıdan önce
ortaya çıkan bulgulardır.
Sinüs
İçi Basıncı Değişmelerinde Başarıları
Sinüs
içerisinde bulunan hava teorik olarak dışarıda bulunan hava ile aynı
atmosferik basınçtadır ve basıncın dengelenmesi, sinüs ostiumlarının
normal geçirgenlikleri ile ilişkilidir. Bu ilişkinin bozulması sinüsteki
hava basıncının dış ortama göre fazla yada eksiklik göstermesi gibi
bir oluşuma neden olur. Bunun pratik sonucu bir ağrının ortaya çıkmasıdır.
Özellikle sinüs içindeki hava basıncının azalması ile beraber olan
vakum sinüzit ve vakum baş ağrısı adı verilen bir oluşumdan söz
edilmektedir. Bu durum ya sinüs ostiumunun
herhangi bir nedenle tıkanması ve içindeki gazların mukoza
tarafından absorbe edilmesi sonucu
olarak yada otik baro travmada olduğu gibi dış atmosferik basınç değişikliklerine
uyum sağlamaması sonucu olabilir. Sinüs ostiumunun iltihabi,allerjik ve
tümöral oluşumlar sonucu tıkanması ve hava geçirgenliğine mani
olması ile açıklanmaktadır. Ostiumu tıkanan
sinüsün yerine göre ortaya çıkan ağrınında yeri değişiktir.
Ostiumun açılması ağrıyı ortadan kaldırır. Sinüs ostiumunun lokal
damar daraltıcılarla büzülmesi ve ağrının geçmesi tedavi değeri
olan bir yöntem olduğu kadar, tanı yönünden de önem taşır.
Nazal
sinüslerin ağrıları her zaman akla geldiği kadar çok ve
karakteristik değildir. Ağrı ortaya çıkmadan burun tıkanıklığı,
akıntı ve civar doku semptomları daima daha belirgindir. Ağrı en
belirgin semptom olduğunda ya bir komplikasyon yada olay sinüs sınırını
aşmıştır.
Baş
Ağrılarında Tanı Kuralları
Hastanın
verdiği anamnez çok dikkatli ele alınmalıdır. Baş ağrısının süresi,
başladığı yaş, ağrının oluş şekli, şiddeti ve ağrının geliş
zamanları, ağrılı bölgenin araştırılması önemlidir.
Beraberindeki diğer semptomlar dikkatle gözden geçirilmelidir. Ense ve
omuzlara doğru yayılan bir baş ağrısında önce kas gerilmesine ait
olayları düşünmemiz gerekirken sfenoid sinüzitide ağrılı bölge açısından
aklımıza getirmemiz gerekir. Ayrıca tam bir fizik muayene yanında kan
ve idrar tahlilleri ile kafanın radyolojik incelemesi daima
gereklidir.Yalnız başağrısı şikayeti ile başvuran ve muayene
bulguları normal olan hastalar göz, diş, dahiliye, nöroloji ve diğer
bölümlerce de incelenmelidir. Şüphelenildiği taktirde servikal
grafiler,allerji testleri, damarsal anomaliler için anjiografiler, EEG,
BT, Endoskopi ve biopsiler yapılmalıdır.
Baş
ağrısı herhangi bir nedene bağlanamayan hastalarda blok anestezilerde
ağrının nedeninin anlaşılması konusunda yardımcı olurlar. Lokal
anestezik ile blok yapıldıktan sonra ağrının geçmesi ağrının
orijininin anestezinin uygulandığı bölge veya sinir bloğunun
periferindeki bölge olduğunu gösterir. Normalde birbiri ile temas
etmeyen mukozal yüzeylerde allerji, vazomotor reaksiyon veya başka bir
nedenle ödemlendiğinde birbirine değebilir ve bu durumda ağrı
yaratabilir. Bu yüzden mukoza temas yüzeyleri ve burun lateral duvarının
dar kıvrımları endoskopik olarak araştırılmalıdır. Çünkü gözden
kaçmış küçük bir patoloji baş ağrısının esas nedeni olabilir.
Rinopatik
baş ağrısının tedavisi neden yönelik olarak yapılmalıdır.
Kaynaklar
1-
Fikri Şenocak,KBB ve Baş-Boyun Cerrahisinde Semptom ve Sendromlar
2-
Metin Önerci,Endoskopik Sinüs Cerrahisi.
|