|
Bu
sendromu, ilk tanımlayan "Hunt" olmuştur. Şimdilerde sendrom,
Herpes Zoster Sefalicus veya Herpes
Zoster Oticus olarak da
isimlendirilmektedir.
Ramsay
Hunt Sendromu, varisella zoster virüsünün primer enfeksiyonundan sonra,
ileri yaşta görülen nüksüdür. Bu hastalıkta, varisella zoster
virusa ait antikorlar, artan titrelerle gösterilmiştir. Bu nedenle
hastalığın kliniğine geçmeden önce, varisella zoster virusunu kısaca
tanıtmak yerinde olacaktır.
Varisella
zoster virüs, herpes virüs ailesine mensuptur ve gruba ait tüm özelliklere
sahiptir. Virüs, insan hücrelerinde kolşisine benzer etki yapar ve
mitozu metafazda durdurur. Virüs embriyonlu yumurtada ve deney
hayvanlarında üretilemez ve hücrelerde transformasyon yapmaz.
Virüsün
primer enfeksionu su çiçeğine yol açar (varisella). Rekürrent
enfeksionlarında ise herpes zoster hastalığı oluşur. Virüs damlacık
enfeksionu ile üst solunum sistemi mukozasından girer, burada ilk üremesini
takiben viremi yapar ve lenf yoluyla RES'e ulaşır. Deriye lokalize
olarak epitel hücrelerde şişme, balonlaşma, tipinde dejenerasyon ve sıvı
birikimi sonucu veziküller oluşturur (su çiçeği). Primer
enfeksiyondan sonra virüs dorsal sinir köklerine ve duyu ganglionlarına
çekilir ve orada kalır. Sellüler immünitenin zayıfladığı
durumlarda (yaşlılık, kemoterapi alımı, radyoterapi alımı, travma,
malign tümörler, immün yetmezlik gibi) virüs reaktive olur, duyu
siniri boyunca geriye göç ederek, onun innerve ettiği eritemli deri bölgesine
bir şerit halinde yer alan ağrılı vezikül kümelerinin oluşmasına
neden olur Herpes Zoster). Virüs yine kan yoluyla yayılıp BOS'a geçer
ve spiral ve vestibuler ganglionlarda nörit ve ensefalomyelomenenjit
yapar.
Virüsün
Laboratuar Tanısı:
-Virüs izolasyonu,
-Viral antijenlerin gösterilmesi,
-Sitoloji (Tzanck testi); İntranükleer A tipi inklüzyonların gösterilmesi.
-Seroloji;
İlk hafta sonunda ortaya çıkan antikorlar çeşitli yöntemlerle gösterilebilir.
(Nötralizasyon, CF, ELİSA,RİA, ve IFAT gibi) Antikorlar giderek azalırsa
da yaşam boyu sürerler.
Virüs
epidemiyolojisi ve
korunma:
Varisella
zoster virüs; solunum yolundan damlacık yoluyla bulaşır. Bulaşmada
formitlerin fazla önemi yoktur. Direk temas esastır. Hastalar döküntü
çıkmadan 2 gün önceden itibaren, bütün lezyonlar kabuklanıncaya
kadar bulaşıcı kabul edilirler. Virüs son derece bulaşıcıdır ve bağışık
olmayanlarda, temas halinde enfeksiyon olasılığı %90'dan fazladır.
Yetişkinlerde %90'dan fazla oranda varisella zoster virüsüne karşı
antikorlar müspettir.
Varisella zoster virüsü ile enfekte olanların %10 kadarında,
zaman içinde herpes zoster ortaya çıkabilir. Herpes zoster sporadik
olgular halinde görülür. Zoster lezyonlarında virüs vardır ve bağışık
olmayan kişilerde zoster vezikülleri ile temas suçiçeğine yol açar.
Virüsten
genel populasyonun korunmasında özel bir yöntem bildirilmemiştir. İzolasyon
ve temasın engellenmesi esastır. Yüksek risk altındaki çocuklara (lösemili,
kortikosteroid alan, immün yetmezlikli) koruyucu olarak Varisella Zoster
İmmün Globulin (VSIG) yapılabilir. Ayrıca atenüe varisella zoster virüs
aşısı yapılarak uzun süreli korunmada sağlanabilir.
Ramsay
Hunt Sendromun'da Klinik ve Seyir;
Bir
mayoklinik çalışmasında herpes zosterin tahmin edilen yıllık
insidansı 100.000'de
130'dur. Her yaşta görülebilir, ancak atak oranı 60 yaşın üzerinde
dramatik olarak artar ve bu populasyonda ayrımlanan risk faktörleri, virüsün
reaktivasyonuna yol açan risk faktörleri ile paraleldir (yaşlılık,
kemoterapi veya
radyoterapi alımı, travma, malignite, immün yetmezlik).
Viral
prodromu izleyen dönemde, önce kulak ve çevresinde şiddetli ve keskin
bir ağrı meydana gelir. Kulak kepçesi kızarır ve şişer. Airucula, dışkulakyolu ve bazen kulak zarında, üç dört gün sonra herpetik veziküller
görülür. Komşu ganglionlar şişer ve herpes geçtikten sonrrada
nöralji ortaya çıkar. Veziküller
genellikle yedinci sinirin kulak kepçesine dal verdiği bölgeleri
tutar. Kulak üzerinde, retroauricular bölgede, yüzde, omuzda, ağızda,
buccal mukozada, dilde, farinks ve larinkste bulunabilir. Yine hastalarda
genel bir keyifsizlik ile subfebril ateş ve regional LAP eşlik eder.
Periferik
fasiyal paralizi; hastaların %60'ı ile %90'ında bulunur. Varisella
zoster, fasiyal paralizinin ikinci en sık nedenidir. Fasiyal paralizili
hastalarda herpes zosterin
insidansı %4,5 ile %9 arasında hesaplanmıştır. Fasiyal paralizi
periferik tipte ve tamdır. Veziküllerle paralizi ile aynı taraftadır.
Paralizi veziküllerden 2-3 gün sonra ortaya çıkar, fakat bazen de bir
haftaya kadar geciktiği görülebilir. Nöropraksi ve aksonotmezis tespit
edilir. Tad duyusu ve lakrimasyon bozulmuştur.
Hastalığın
hafif formlarında hiç nörolojik belirti olmayabileceği gibi şiddetli
formlarında; retrokohlear sağırlık (%40), uğultu, başdönmesi, denge
bozuklukğu, bulantı, kusma, sağlam tarafa vuran nistagmus (%40) görülebilir.
Vestibüler belirtiler, kısa süre sonra geriler ancak sağırlık ve
tinnitus, sürekli kalabilir.
Ciddi
okuler semptomlar, herpes zoster oftalmicus ile birlikte görülebilir. Bu
komplikasyonlar; üveit, keratokonjonktivit, optik nörit ve glocomu içerir
ve daha çok trigeminal sinirin oftalmik bölümünün tutulumu ile
birliktedir.
Herpes
zoster oftalmicus'un, herpes simplexle olan lokalize deri rashlarından ayırımı
zordur. Keratitisli vakalarda, bu her iki durumda olabilir ve ayrılmaları
çok önemlidir. Çünkü herpes zosterde topikal steroid tedavisi kullanılırken,
herpes simplexte kontrendikedir. Bu iki durumun ayrılmasında,
biomikroskopi için göz konsültasyonu, boyama, sitoloji ve virüs
izolasyon çalışmaları kullanılmalıdır.
Tanı:
Dış
kulak yolu ve kulak zarında vesiküller inspeksionla veya otoskopik yöntemle
gösterilebilir. Odiogramda retrocohlear sağırlık saptanabilir.
Vestibuler testlerde, spontan nistagmus ve temel labirentin cevabın
supresyonu izlenebilir. Elektrodiagnostik yöntemle fasiyal
sinirin fonksionları ölçülebilir veya bunun için Schirmer's
testi yapılabilir. 9 ve 10. sinirlerin etkilenmesi rekaltif olarak sıktır
ve bu sinirlerin parezisi ile farenxte erupsionlar izlenebilir. Ek olarak
viral seroloji ve BOS incelemesi yapılır. Serüz menenjite bağlı
olarak, hücre sayılarında ve protein içeriğinde artma gösterilebilir.
Ayırıcı
Tanı:
-Miringitis
bulloza
-Herpes
simplex
-İdiopatik
fasiyal paralizi.
Hastalığın
Bell's palsy ile ayrımı bunlar içerisinde önemli yer tutar.
Bell's
palsy ile karşılaştırıldığında; Ramsay Hunt Sendromunda; veziküllerin
mevcudiyeti, postherpetik ağrının bulunması ile işitme ve dengenin yüksek
oranda etkilenmesi önemli ayırımı noktalarıdır. Yine Ramsay Hunt
Sendromu nadiren tekrarlarken bu oran Bell's palsy'de %12'lere kadar ulaşmaktadır.
Ayrıca kraniyal sinir semptomları ile birliktelik Bell's palsy'li
hastalara nazaran daha sıktır.
Önemli
ayırım noktaladından biride sendromda, fasiyal paralizi şiddetinin ve
prognozun Bell's palsy’e oranla daha kötü olmasıdır. Petersan
1977'de yaptığı çalışmada hastaların sadece %22'sinde tam iyileşme
rapor etmiştir. Ve yine Devriese (1977) tam iyileşme oranını sadece
%16 olarak bulmuştur. Bell's palsy'deki gibi, paralizinin şiddetinin
iyileşme ile ilintili olduğu tahmin edilmektedir. Fasiyal fonksionlarda
tam kayıp olan hastaların sadece %10'unda tam iyileşme olurken, tam
olmayan kayıplarda bu oran yaklaşık olarak %66 bulunmuştur (Devriese
ve Moesker 1988).
Tedavi:
Analjezikler
(narkotikler ve Non-steroid antienflamatuar ilaçlar) ve vitamin B
komplexleri semptomatik tedavide önemli yer tutar.
Yine
sistemik kortikosteroidler, deri veziküllerinin gelişiminden önce veya
sonra, steroid kullanımı için bir kontraendikasyon yoksa başlanabilir.
Steroid tedavisinin spesifik yararlanımı, postherpetik nevraljinin azaltılmasıdır.
Erken dönemde ve uygun dozda kullanımı, akut ağrıyı dindirir,
vertigoyu azaltır ve postherpetik nevraljinin insidansını düşürür.
Fasiyal paralizinin iyileşmesinde steroid kullanımı uzlaşılamayan bir
konudur ancak ödem çözücü etkisinden dolayı kullanımı yaygındır.
Yine nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ile B vitamini steroidlerle
kombine kullanılır. Fasiyal paralizinin tedavisinde ayrıca cerrahi
dekompresyon ve cerrahi rekonstruksion ile fizyoterapide kullanılmaktadır.
Yine vesiküller üzerine topikal olarak steroidli-antibiotikli kremlerde
uygulanabilir.
Antiviral
Tedavi:
Antiviral
ajanlardan asiklovir ile tedavi ağrının susturulmasında ve veziküllerin
rezolüsyonunda uygun bir tedavidir. Yine herpes zoster fasiyal
paralizinin tedavisinde de tavsiye edilmektedir. Bazı otörler asiklovir
tedavisinden sonra, fasiyal fonksionların erken dönemde geriye döndüğünü
rapor etmişlerdir (Dolour ve Hetzler 1984 ve Ivarsson 1987). Ancak yararlı bir
etkisi olmadığı yönünde de çalışmalar vardır (Schrader 1989).
Herpes
Zoster cephalicus tedavisinde yeri olan asiklovirden, burada ayrıca
bahsetmek yerinde olacaktır.
Asiklovir;
belirgin antiviral etkinliği yanında, konakçı hüvreleri üzerine,
minimum toksik etki gösteren ve halen varolanlar içinde herpes viruslara
etkili en selektif ilaçtır. Hem lokal hem de sistemik olarak kullanılabilir
(oral ve IV). Kimyasal yapısı bakımından doğal guanozin nükleozidinin
asiklik bir anoloğudur.
Asiklovir
bir ön ilaçtır. İnfekte konakçı hücrelerde, viral DNA tarafından
kodlanan bir enzim olan, timidin kinaz'ın aracılığı ile önce
asiklovir monofosfata dönüştürülür. Viral timidin kinaz'ın
substrata özgüllüğü, memeli hücresinin aynı enziminkine göre farklıdır.
Bu nedenle infekte olmayan hücrelerde asiklovir etkin şekle dönüştürülemez
ve bu asiklovirin selektif oluşunun ana nedenini oluşturur. İnfekte hücrelerde
asiklovir monofosfat, konakçı hücrenin kinazları tarafından,
antiviral etkinlik gösteren esas metabolit olan, asiklovir trifosfat'a dönüştürülür.
Asiklovir
doku kültürlerinde, herpes simplex virusuna karşı benzer ilaçlar
olan, vidarabin, trifluridin ve idoksuridinden daha güçlü etkilidir.
Herpes
simplex ve varisella zoster viruslarının asiklovire doğal olarak
rezistan suşları bulunmuştur. Bu ilacın ve benzerlerinin
bir süre kullanılması sonucu, kazanılmış rezistans oluşumu
beklenir. Asiklovire doğal rezistansın özel bir çeşidi, herpes
virusların vücudun çeşitli yerlerinde (örneğin; nöral ganglionlarda)
uzun süre saklanan ve nükse neden olan latent virüs şekillerinin bu
ilaç ve diğer ilaçlar tarafından etkilenmemesidir.
Asiklovir,
immün yetmezliği olan hastalarda meydana gelen, mukokutanöz herpes
simplex infeksionlarının ve varisella zoster infeksionlarının yayılmasını
önlemek için ve mortalitesi yüksek, yayılmış infeksionların (herpes
ensefaliti gibi) tedavisi için yaşamsal bir öneme sahiptir. İmmün
sistemi normal kimselerdeki benzer infeksionlarda ise yararları kısıtlı
derecededir.
Asiklovir,
ağızdan günde beşkez 200-400 mg verilir. Ağır sistemik
infeksionlarda IV infüzyonla uygulanır. IV injeksiyonu veya doku içine
injeksiyon kontra endikedir. Yüzeyel enfeksionların lokal tedavisi için
%3'lük merhemi kullanılır.
Asiklovir
tedavisinin önemli bir eksikliği, ister lokal ister sistemik kullanılsın,
bu ilaçla infeksionun klinik seyrinin düzeltilmesine rağmen, nüks oranının
düşürülememesidir. Bu durum herpes simplex ve varisella zoster
infeksionlarının, latent viruslarının ilaçtan etkilenmemesiyle açıklanır.
Asiklovir'in
kullanıldığı Herpes simplex enfeksionları şunlardır..
-
Genital herpes simplex enfeksionu.
-Herpes
labialis
-Oftalmik
Herpes simplex enfeksionu.
-Variselle
zoster enfeksionu.
-Herpes
ensefaliti.
Asiklovirin
yan etkileri;
IV
uygulandığında dahi, genellikle ciddi bir yan etki oluşturmaz. Kanda
üre azotu ve kreatinin değerlerini yükseltir. (Renal tubuluslarda
kristalize olarak çöker) infüzyon yapılan yerde tromboflebit
yapabilir. Nadiren deliriyuma neden olabilir. Lokal olarak uygulanan
yerde, yanma, iğnelenme, kaşıntı yapabilir. Deney hayvanlarında
teratojenik olmamakla beraber, gebelerde güvenilirliği saptanmamıştır.
Prognoz:
Ramsay
Hunt Sendromunda prognoz, yaşamsal anlamda iyidir ancak fonksiyonlar açısından
kötüdür. Fasiyal sinir paralizisinin iyileşmesi yavaştır ve yalnızca
parsiyel iyileşme vardır.
Kohleovestibuler
kayıplar ise genellikle irreversıbldır. |
