PEDİATRİK
TİMPANOPLASTİLERE İLİŞKİN GENEL GÖRÜŞLER
Timpanik
membran ve orta kulak büyüklük ve yapıları açısından çocuktan
yetişkine çok az değişir.
Pediatrik
yaş grubunda hastalığın gidişi farklıdır. Örneğin spontan
düzelme çocuk yaş grubunda daha yüksek oranda gerçekleşir.
Çocuklarda
operasyon post-op bakımı en aza indirecek şekilde gerçekleştirilmelidir
çünkü ürkmüş çocuklar koopere olmazlar (1).
Otolojik
cerrahların çoğu timpanik membran perforasyonlarının onarımında
timpanoplastik cerrahi sonuçlarının yetişkinlere göre çocuklarda
daha az tatmin edici olduğu inancındadır. Bu inancın nedenini bazı
yazarlar literatürde iki faktöre 1- Çocuklardaki üst solunum yolu
enfeksiyonlarının sıklığı ve buna bağlı oluşan akut otitis media
ve effüzyonlu otititis media sıklığı; 2- Eustachi tüp fonksiyonunun
tahmin edilemezliği bağlı olarak yorumlamışlardır (2).
Çocuklarda
timpanoplastik cerrahinin ertelenmesini destekleyen bazı sebepler vardır
(3).
1-Bazı
perforasyonlar zaman verildiğinde spontan kapanır.
2-Eustachi
tüp disfonksiyonu birçok olguda hastalığın olası nedenidir ve
genellikle yaşla disfonksiyon çözülür (Hatta perforasyon tüp matürasyonu
tamamlanana dek basınç eşitleyici rol oynar)
3-Üst
solunum yolu enfeksiyonu sıklığı
yaşla birlikte azalma eğilimi gösterir.
4-Çocuklar
kendi tedavileri yararına sarfedilen çabayı anlayana ve koopere
olamazlar.
Buna
karşılık çocuklarda timpanoplastik cerrahi uygulamalarına zorlayan
sebeplerde vardır.
1-Kohlear
fonksiyon mükemmel durumdadır. İşitmenin koruması ve restorasyonu için
optimal potansiyel vardır.
2-Geniş
perforasyonlar belirgin işitme kaybına neden olurlar ve konuşma ve dil
gelişimi ile akademik başarı kötü yönde etkilenir.
3-Basit
perforasyonlardan ciddi orta kulak hastalıklar gelişebilir.
4-Squamöz
epitelin mevcut perforasyon yolu ile orta kulağa ilerleyerek
kolesteatomaya neden olabileceği öne sürülmektedir.
Son
bölümde tekrar gözden geçirilecek olmakla birlikte pediatrik
timpanoplastilerde başarı %35 ile %93 gibi geniş bir aralıkta
bildirilmiştir. Bu oranlardaki farklılıktanda anlaşılacağı gibi
hasta seçimi ve endikasyonlar konusunda fikir birliği yoktur. KBB
topluluğunda bu sorun üzerinde bir uzlaşım olmayışı ebeveynlerin akıllarının
karışmasına neden olmaktadır (3).
TİMPANOPLASTİDE
AMAÇLAR
1-İşitmeyi
iyileştirmek
2-Kulağı
enfeksiyondan korumak
3-Orta
kulak hastalığının progresyonunu durdurmak
TİMPANOPLASTİ
ENDİKASYONLARI
1-
Kronik timpanik membran perforasyonu (kronik suprasyon ile birlikte veya
değil)
2-
Derin retraksiyon poşları
3-
Atelektazi
4-
İletim tipi işitme kaybı oluşturan timpanskleroz
5-
İletim tipi işitme kaybına neden olan kemikçik fiksasyonu
6-
Orta kulağın konjenital anomalileri
En
sık neden timpanik membran perforasyonudur. Çocuklarda perforasyonlar sıklıkla
akut otitis media komplikasyonudur. Bu tip perforasyonların bir aylık
periodda düzelme oranı bir çalışmada %94 olarak bildirilmiştir.
Çocukluk
döneminde kronik timpanik membran perforasyonlarının kapatılması
endikasyonlarında bir uzlaşım yoktur. Küçük ve kuru perforasyonlarda
çoğu kez işitme ya normaldir ya da çok az bozulmuştur. Bu nedenle çoğu
kez bu tip perforasyonların onarımı kozmetik bir iştir. Bununla
birlikte perforasyon uzun süren orta kulak hastalıklarına neden
olabilir. Özellikle yüzmekten hoşlanan çocuklarda küçük
perforasyonlar rekurrent enfeksiyonların kaynağıdır ve sudan korunma
rekurent otere insidansını azaltır ancak kulak tıpası kullanımı çoğu
kez çocuklar tarafından tolere edilemeyen ve koopere olunamayan bir
uygulamadır. İşitme kaybı büyük perforasyonlar veya timpanskleroz
veya kemikçik fiksasyonunun
eşlik ettiği durumlarda belirgindir. Tek taraflı işitme azlığıda
okul performansı ve dil gelişimini etkileyebilir. Gelişme yıllarında
timpanoplasti (urgency) bazen acele etmeyi gerektirir (4).
En
sık cerrahi kapatma gerektiren timpanik membran perforasyonları
timpanostomi tübü yerleştirilmesine bağlı oluşan perforasyonlardır.
Timpanostomi tübü uygulamasını takiben gelişen kalıcı perforasyon
oranı kısa süreli tüpler için %1-4, uzun süreliler için ise %12-25
arasında bildirilmektedir (1).
Timpanostomi
tüpü çıkarılmasını takiben hemen kağıt yama uygulaması
genellikle önerilen bir uygulama olmakla birlikte yapılan bir
retrospektif çalışmada ventilasyon tüpü çıkarılmasını takiben
heme kağıt yama uygulamasının klinik gidişi değiştirmediği gösterilmiştir.
Aynı çalışmada daha önce üçten fazla kez tüp uygulanan çocuklarda
bu uygulanan sonucu iyi yönde etkilediği bildirilmiştir (5).
Timpanoplasti
tüpü sonrası oluşan perforasyonlar spontal iyileşme eğilimdedir bu
nedenle herhangi bir işlem yapmadan önce beklemek genel yaklaşımdır.
Ancak 6 ay-1 yıl süreyle kalıcılığı devam eden perforasyonlar onarılmalıdır
(1).
Kolesteatomlu
kronik supuratif otitis media çocuklarda timpanoplastinin nadir
endikasyonlarındandır.
Infant
ve çocuklarda rekurent purulan drenaj kronik
mukozal mastoid hastalığından daha çok Eustachi tüpünün
bozuk fonksiyonu ve immunolojik immatüritenin dışa vurumudur. Olguların
büyük çoğunluğunda hastalık kulak pansumanı (tuvaleti) ototopical
drops ve sistemik antibiotik kombinasyonu ile tedavi edilebilir.
Retraksiyon
poşları Eustachi tüp disfonksiyonu olan çocuklarda sıklıkla oluşur
ve çoğu timpanotomi tüpü yerleştirilmesi ile tedavi edilebilirler.
Basit tüp uygulaması ile normal anotomik pozisyonuna geri dönmeyen
derin retroksiyon poşları, kemikçik erozyonu veya kolesteatom gelişimi
sözkonusu olduğunda çocuğun yaşına bakılmaksızın orta kulak
explarasyonu, poşun çıkarılması (redüksiyonu) uygulanır. Pek çok
yazar bu tip operasyonlarda zayıflamış timpan membranın gücünü arttırmak
için otolog doku greftleri önermektedir.
Timpan
membranın tam atelektazisi yapısal desteğin kaybının ekstrem bir
formudur.
Timpanskleroza
ikincil gelişen iletim tipi işitme kayıplarının düzeltilmesinde zaman zaman intakt timpanik membranın
rekonstruksiyonu gerekir. Timpanskleroz tam olarak anlaşılamayan
kollajen, kalsiyum ve fosfat içeren sert beyaz plaklarla karakterize
timpan membran ve orta kulakta skatris gelişimidir. Bu plaklar öncelikle
timpan membranın orta tabakasında oluşur ancak orta kulağı örterek
kemikçik fiksasyonu ile sonuçlanabilir.
Bununla
birlikte fokal timpanskleroz rastlantısal olarak işitmeyi etkileyebilir
oysa yaygın timpanskleroz belirgin
iletim tipi işitme kaybı
sebebidir (1).
Orta
kulağın konjenital anomalileri nadir ancak kompleks olaylardır. Tüm
kulak konjenital deformitelerinin oranı 1/ 15000 olup bunun en nadiride
orta kulak deformiteleridir. Buna karşın konjenital kemikçik
anomalilerine ilişkin liste uzundur:
-
Malleus inkus füzyonu
-
Malleus başı fiksasyonu
-
Malleus apilazi veya hipoplazisi
-
İnkus apilazi veya hipaplazisi
-
İnkus stapes misartikulasyonu
-
Stapes hipoplazisi
-
Stapes hiperplazisi
-
Stapes tendon kemikleşmesi
-
Stapes super striktür fiksasyonu
-
Oval pencere yokluğu
adından
en sık bahsedilen anomalilerdir (6).
OPERASYON
BAŞARISINDA ETKİLİ FAKTÖRLER
1-
Yaş
2-
Eustachi tüp fonksiyonu
3-
Önceki adenoidektomi
4-
Diğer kulağın durumu (atelektomi, effüzyonllu otitis media retraksiyon,
perforasyon)
5-
Kulağın kuru veya ıslak oluşu
6-
Rekurent otitis media
7-
Perforasyonun büyüklüğü ve yeri
8-
Cerrahın tecrübesi
Yaş
Küçük
çocuklarda Eustachi tüp fonksiyonu, adenoid vegetasyonu üst solunum
yolu enfeksiyonu sıklığı gibi yaşla ilişkili kötü yöndeki
etkenler göz önünde tutularak bazı araştırmacılar belli bir yaştan
önce timpanoplasti yapılmaması gerektiği fikrini savunmuşlardır.
Glascock 3 ve 4 yaş, Bailey 6 yaş, Berger ve Koch 8 yaş, Raıne ve
Singh 12 yaşa kadar cerrahi başarı açısından beklenilmesini önerirler
(7). Goodman ve Walance ise puberteye dek beklenilmesini önerirler (3).
Suyth
tekrarlayan her enfeksiyonun timpan olguda kemikçik zincirinin kısmen
veya tamamen immobilize olduğunu belirtmiştir. Çocuk yaş dönemde
basit bir miringoplasti ile tedavi edilebilecek bir kulakta ileri dönemde
fonksiyonel yönden iyi sonuç elde etme şansı büyük oranda
yitirilecektir.
Optimal
timpanoplasti yaşı üzerinde keskin fikir ayrılıkları olmakla
birlikte pek çok araştırmacı çocuklardaki timpanoplasti başarı oranını
yetişkinle eşit olarak bildirmektedir(8). Pek çok cerrah timpanoplasti
sonuçlarında yaşın önemli bir kriter olmadığını ve her yaşta yapılabileceğini
kabul eder.
Üç
yaş gurubunda (0-8/9-12/13-19) 381 operasyon içeren bir çalışmanın
sonucunda gruplar arasında klinik gidiş açısından fark olmadığı ve
timpanoplastinin her yaştaki çocukarda güvenli ve effektif olduğu gösterilmiştir
(9).
Strang
Eustachi tüpünde ventilasyon fonksiyonunun tam işlemesi ile ilgili
morfolojik değişikliklerin 7 yaşta en belirgin olduğunu bildirmiştir.
Koch kompikasyonsuz timpanik membran perforasyonlarının 8 yaşta onarımının
yüksek başarıya sahip olduğunu bildirmektedir (3). Ancak bu çalışma
dışında 8 yaş ile klinik başarı oranları arasında ilişki
bildirilmemiştir.
Eustachi
Tüp Fonksiyonu
Pediatrik
timpanik perforasyonda tobal disfonksiyonun prognostik önemi büyük
olmasına karşın fonksiyon değerlendirilmesinde herkes tarafından
kabul edilen yöntem yoktur. Bazı cerrahlar tarafından basit klinik gözlemler
uygulanmaktadır. Valsalva veya Poitzer manevrası ile orta kulağı
havalandırabilme, otolojik fazlaların farenkste hissedilmesi otorenin
olmaması, diğer kulağın havalanması perforasyon üzerine konulan
sigara kağıdını birkaç hafta tutabilme özelliği başarılı bir
timpanoplastinin önceden tahmin edilmesinde yardımcı göstergeler
olarak değerlendirilmiştir (10).
Standart
timpanometri yöntemi pekçok klinisyen tarafından Eustachi tübü
fonksiyonunu ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Burada orta kulakta
aletle oluşturulan negatif ve pozitif basıncı eşitleme yeteneği ölçülür.
Ancak bu testin prognostik değeri istenildiği düzeyde değildir. Cohn
ve ark. zayıf aktif Eustachi tüp fonksiyonuna rağmen 26 vakanın
19'unda başarılı timpanoplasti bildirmişlerdir. Blustme ve ark. ise
iyi aktif Eustachi tüp fonksiyonu duvarına rağmen 8 olgunun 5'inde başarısız
sonucun başarısız olduğunu bildirdiler.
Modifiye
inflation-deflation testi ve diğer kulakta timpanometri kullanılarak
Eustachi tüp fonksiyonunun ölçülmesinin timpanoplastide klinik gidişin
tahmin edilmesinde başarısız olduğu bildirilmiştir (2).
Aktif
Eustachi tüp fonksiyonu tubanın m.tensar veli palatni aktivitesinin
sonucu olarak açılmasını gösterirken, pasif fonksiyon daha çok tubal
kartilaj, paratubal kitle, uzunluk ve lümen özellikleri gibi yapısal özelliklerle
ilişkilidir. Aynı merkezde yapılan ve aktif ve pasif Eustachi tüp
fonksiyonlarının değerlendirildiği bir başka çalışmanın sonucunda
ise iyi Eustachi tüp fonksiyonunun iyi klinik gidiş göstergeli olduğu
ancak zayıf Eustachi tüp fonksiyonunun kötü prognozu göstermekte
yararsız olduğu sonucu bildirilmiştir (11).
Diğer
Kulağın Durumu
Diğer
kulağın değerlendirilmesindeki ana perensip kulaktaki tubal fonksiyonun
ve hastalığın operasyon adayı kulaktaki durumuda kısmen temsil edeceği
ve operasyon sonrası klinik gidiş için bir ön görüş oluşturabileceği
düşüncesine duyarlıdır.
Buchwach
ve Birch diğer kulağın durumunun önemli bir prognoztik faktör olduğunu
öne sürmüşlerdir (7). Ophir diğer kulaktaki perforasyonun operasyon
adayı kulaktaki tubal fonksiyon yansıtmayacağını ancak diğer kulakta atelektomi ve SOM görülmesinin sonucun daha kötü çıkmasını
tahmin etmeyi sağlayacağını öne sürmüşlerdir (10).
Adenoidektomi
Eustachi
tüp fonksiyonunu üzerinde ve effüzyonlu otitis media tekrarının
azalmasında adenoidektominin büyük önemi vardır. Bu açıdan
adenoidektominin timpanik rekonstruksiyon yapılacak çocuklarda faydalı
olacağı düşünülür.
Bazı
çalışmalar geçmişte adenoidektomi yapılmış olgularda kuru timpanik
membran perforasyonlarının kapanmasında daha başarılı olduğunu göstermekte
yeterli olmamıştır. Bu kararsızlık adenoidektominin timpanoplasti öncesi
rutin uygulanması düşüncesine karşı yaklaşım oluşmasına neden
olmuştur. Ancak aktif orta kulak hastalığı olan çocuklarda
retroksiyon poşlarında veya kolesteatomalı çocuklarda veya başarılı
timpan membran granflemesine rağmen otitis mediaya sahip çocuklardaki değeri
tedavi dışı bırakılamaz (8).
Çok
sayıda çalışmada adenoidektominin timpanoplasti başarısıyla ilişkili
olmadığı sonucuna varılmıştır (7).
Otore
Elektif
timpanoplastiler için pekçok yazarın ortak görüşü kulağın
enfeksiyonlarından arındırılmış olması ve otore üzerinde belirli
(3-6 ay) süre geçmiş olması operasyonun kuru kulakta yapılması yönündedir.
Sheehy
aktif otore varlığında overlay teknik kullanıldığında greft tutma
oranının azalmadığının görüşündedir (7). Bu görüşü
destekleyen başka çalışmalarda vardır (3,7,10).
Perforasyonun
Yeri ve Büyüklüğü
Genel
olarak küçük defektlerin daha kolay onarıldığı bilinegelmektedir.
Sade ve arkadaşları arka üstteki ve küçük olan perforasyonlar daha
kolay onarıldığını bildirirler.
Posteroinferior
yerleşimli perforasyonlarda başarı göreceli olarak daha kötüdür.
Total perforasyonlarda başarı daha düşüktür (10).
Ancak
perforasyonun yeri ve büyüklüğünün klinik gidişle belirgin ilişki
göstermediği bildirilmektedir (3,7,9,12).
Cerrahın
Tecrübesi
Pediatrik
timpanoplastilerin timpanoplasti üzerine tecrübesi yüksek cerrahlarca
uygulanmasının daha başarılı olduğu kanısı yaygındır (3,7,10).
PRE-OPERATİF
DEĞERLENDİRME
Tüm
hastalar için tam öykü ve K.B.B. muayenesin yapılmalıdır. Otoskopik
inceleme en iyi olarak büyütmeli otoskop veya mikroskop yardımı ile değerlendirilmeli,
koopere ve uygun yaştaki olguların tümünde saf ses eşik odyogramı
kemik ve hava eğrileri alınmalı, maskeleme ve speech diskriminasyon
scoru değerlendirilmelidir. Pasif ve aktif Eustachi tüp fonksiyonunun değerlendirilmeli,
tüm işitme testleri diapozon testleri ile desteklenmelidir.
Mastoid
x ray preoperatif değerlendirmede önemlidir ve mastoiddeki prosesin
pnomatik veya sklerotik karakterde olduğunu belirlemek için kullanılır
(13).
Preoperatif
yapılan işitme testleri de mevcut otoskopi bulguları ile kemik zincire
ilişkin kabaca bilgi verirler.
CERRAHİ
YAKLAŞIM VE TEKNİKLERE KISA BAKIŞ
Timpanoplasti
operasyonu 1950"li yıllarda Wullstein tarafından tanımlandı.
Operasyonun genel prensibleri yetişkin ve çocuk için aynıdır. Bu
prensiblere uymak timpanoplasti için esastır. Preoperatif değerlendirme
postoperatif klinik gidişe ilişkin risk faktörlerini belirlemede önemlidir.
Ancak dahada önemli olan her operatif karşılaşılan durumdur.
Kolesteatoma varlığı granülasyon dokularının varlığı ve yaygınlığı
başarı üzerinde önemli etkenlerdir. Yine kemik zincirin devamlılığı
ve eksik veya haraplanmış ögeleri fonksiyonel kazancın öngörülmesinde
önemlidir. Austin-Kartush kemikçik bozukluklarını 7 aşamada formüle
eder (14).
0:
M+ I+ S+
A:
M+ S+
B:
M+ S-
C:
M- S+
D:
M- S-
E:
Kemikçik başı fiksasyonu
F:
Stapes fiksasyonu
0
dan D"ye ilerledikçe postop başarı düşer.
ANESTEZİ
Çoçuklarda
genellikle tercih edilen genel anestezidir. Uygun yaşta çocuklarda kısa
süreli operasyonlar için lokal anestezi seçilebilir.
Kanama
kontrolünü kolaylaştırmak için cerrahi izlemden hemen önce lidokain
ve efedrin içeren preparatların infiltrasyonu önerilir.
ORTA
KULAĞA ULAŞMADA YAKLAŞIMLAR
Orta
kulağa yaklaşım ve inzisyonda kullanılan 3 yol vardır (15). Bunlar:
1.
Transkanal
Çocuklarda yetişkinlerdeki kadar sık kullanılmaz. Çünkü çocuklarda
dış kulak yolu göreceli olarak dardır. Bu
nedenle endaural ve postauriculer yaklaşım tercih edilir.
2.
Endaural yaklaşım
Çocuklarda dış kulak yolunun göreceli darlığı nedeniyle sık
olarak kullanılır. Görüş sağlamadaki avantajı dışında temporal
kas fasiasınıda operasyon sahası içine katmasıda avantajdır. Lempert
tarafından tanımlanan bu prosedür yine kendisi tarafında modifiye
edilmiştir ve Lempert insizyonu olarak anılır.
Anterosuperior perforasyonların onarımında ve attik
retraksiyonlarda kolaylık sağlar.
3.
Postauriculer yaklaşım
Diğer insizyonların yeterli görüş sağlayamayacağı düşünülen
geniş perforasyonlarda kullanılır. Hem medial hem lateral greft için
uygundur.
GREFTLER
(16)
Otogreft
-> aynı bireyden
Allogreft
-> bir başka bireyden (homogreft)
Xenogreft
-> hayvandan (heterogreft)
Timpan
membran implant -> nonbiolojik materyal
OTOGREFT
En
popüler olan otogreftlerdir. Bunlar kolay elde edilir, herhangi bir
immunolojik problem içermezler, ucuzdurlar ve hepsinden önemlisi HIV
enfeksiyonu riskleri yoktur. Bunlar:
Fascia
Musculus temporalis
Tragal
perikondrium
Konkal
perikondrium
Trogal
ve konkal kartilaj
Periost
Ven
Yağ
dokusu
Subkutan
doku
Fascia
lata
Dış
kulak yolu cildi
Temporal
Kas Fasciası
En
sık kullanılan otogen grefttir. Mringoplasti de ilk kez Ortegren
1958-1959, Hermann 1961 ve Storrs 1961 tarafından kullanılmıştır.
Sık
kullanılmasının nedenleri;
1-
Elde edilmesi kolaydır.
2-
Onlay, underlay veya intermediet olarak kullanılabilir.
3-
Primer operasyonlarda büyüklük sınırlaması yoktur.
4-
Birden fazla parça (bölüm) de kullanılabilir ve herbiri diğerini örtebilir.
5-
Büyüklüğü nedeniyle kulak yolu, timpanik kavite rekonstriksiyonunda
fascia tek uygun otogen materyaldir.
6-
Sandviç tekniğinde fascia üzerindeki dış kulak yolu cildi ile beraber
çift greftin biriymiş gibi kullanılabilir.
Derin
boyun fasciasının devamı olan bu fascia kraniumun çeşitli
kemiklerinin periostuna tutunur. iki tabaka olan bu fascianın superficial
yaprağı gevşek gözeli bağ dokusundan oluşur ve tabaka ise daha sağlam
bir yapıya sahiptir.
Tragal
Perikondrium
Tragal
perikondrium miringoplastide ilk kez 1964 yılında kullanılmıştır.
Bundan bir kaç yıl öncede stapedektomide oval pencere grefti olarak
kullanılmıştır.Tragal perikondrium da bazı avantajları vardır.
I.
Kolay bulunur (ulaşılır)
II.
Mezodermal grefttir.
III.Post-operatif
ömrünün şansı iyidir.
IV.
Konik konturludur
V.
Total perforasyonun miringoplastisi için yeterlidir ancak kulak yolunun
geçiş rekonstrüksiyonu için yeterli değildir. Bu açıdan fascia daha
uygundur.Fasial (anterior), kanal (posterior) hemigreft veya total greft
olarak kullanılabilir.
Tragal
Kartilaj
Bugün
küçük perforasyonlarda ve özellikle daha önce fascia kullanılan
operasyonlardan sonra perikondrium kullanımı tercih edilmektedir.
Bununla birlikte total perikondrial greft ve trogal kartilaj rutin olarak
eski radikal kavitelerin rekonstruksiyonunda kullanılmaktadır. Tip II ve
III timpanoplastide interpozisyon materyali olarak ve özellikle total ve
parsiyel ossicular replasman protezlerinin başının üzerine ince
kartilaj dilimi olarak yerleştirilir. Bazı miringoplasti metodlarında
kartilaj perikondrium veya yalnız kartilaj, grefti posterior timpanik
retraksiyondan korunmada kullanılır.
Konkal
Perikondrium ve Kartilaj
Konkal
perikondrium ve kartilaj veya herikisi birlikte retkoauricular insizyon
veya entaural insizyon ile çıkarılabilir. Bazı yazarlar cavum
konkadaki tüm kartilajın herhangi bir sekel olmaksızın çıkarılabileceğini
iddia eder. Timpanoplasti miringoplasti ve kulak yolu rekonstirüksiyonlarında
konkal kartilaj ve perikondrium tragal kartilaj ile aynı amaçta kullanılırlar.
Konkav şekli nedeniyle özellikle kulak yolu rekonstirüksiyonunda önemlidir.
Periosteum
Periost
timpanoplastide kullanılan ilk
mezotelial grefttir. Bocca 1958
yılında timpanik membran defektini sukuamoz temporal kemikten aldığı
periost ile onardı. Miringoplastide peritostun temporal kas fasiası ile
aynı kalitede olduğu düşünülür. Onlay veya Underlay olarak kullanılabilir.
Ancak her iki durumdada kemik tarafı timpanik kaviteye dönük olmalıdır.
Ancak fasia ile cilt greft olarak kullanıldığında kemik yüzü meatusa
dönük olur.
Ven
Grefti
1958"de
ilk kez stapedektomide oval pencereyi kapamak için Shea tarafından
kullanıldı ve 1960"da Shea miringoplastide kullandı.Pek çok
vakada yetersiz büyüklüğü orjinal şekli ve dönme yönündeki
gerginliği, eğilimi, greftin elde edilmesindeki komplikasyonlar
nedeniyle bugün tamamen yerini fasia ve perikondrium kullanımına bırakmıştır.
Yağ
grefti
Yağ
dokusu 1962’de Ringenber tarafından kavite obliterasyonunda kullanılmıştur.
Kulak memesinden alınan yağ dokusu küçük perfarasyonlarda tıpa gibi
kullanıldı. Bu yöntem timpanoplastide pek çok minör yöntemden biri
olup lokal anestezi ile poliklinik hastalarına uygulanabilir.
Büyük
perforasyonlarda yağ dokusu timpanik kaviteye düşerek parsiyel
obliterasyona dış kulak yoluna düşerek ise reepitelizasyon
problemlerine yol açabilir. Uzun süreli ventilasyon tüpü veya grommet
sonrası perforasyonlar gibi küçük perforasyonlarla kullanımı sınırlıdır.
Subkutan
Doku
Doku
yalnız küçük parçalar halinde kullanılır. Fasia veya periost gibi düz
yüzeyli değildir ve genellikle kalındır. Sıklıkla underlay gref
olarak kullanılır. Bugün yazarlar subkutan dokunun greft olarak kullanımında
herhangi bir avantaj görmüyorlar. Temporal kas fasiası almak için
gerekli insizyon gibi subkutan doku almak içinde insizyon gereklidir.
Buna karşı kulak spekulumu kullanılan ve endoaural yaklaşımlı
olguların bazılarında umulmadık timpan membran yırtıkları
veya kemik anulusun aşırı frezlenmesine bağlı umulmadık şekilde
timpanomeatal flep boyu yetmediğinde kullanılabilmektedir. Bu tip
olgularda temporal kas fasiası önceden hazırlanmadığından bu tip küçük
defektlerin kapatılmasında subkutan dokudan faydalanılabilir.
Rosen inzisyonunun üst
kenarı rivinus çıkıntısı yakınından saat 12 hizasında küçük
bir parça subkutan doku çıkartılabilir.
Greft
Beslenmesi İçin
1)
Grefti olabildiğince fizyolojik konumda koru (kurumaya terketme
fizyolojik olmayan solisyonlara bırakma iplik (kumaş veya gazdan) ve
pudra ile temastan koru, parmak ile tutma)
2)
Erken ve iyi vaskularizasyon için grefti hazırlanmış greft yatağına
iyi temas edecek şekilde yerleştir.
3)
Dış kulak yolu ve timpan kavite greftin hem medial hem lateral
yüzü kan emmiş gelfoam ile korunmalı. Bu ortam yeni timpan
membran beslenmesi için ideal doku kültür ortamı oluşturur. Hemde
yeni timpan membranın pozisyonunu korur.
4)
Posterior kemik kanal duvarından hem beslenmede hemde sandviç tekniğinde
olduğu gibi hemde grefti stabilize eder (17).
TİMPANOPLASTİDE
CERRAHİ TEKNİKLERE BAKIŞ VE SINIFLANDIRMA
Timpanoplastiler
Wulstein tarafından sınıflanmış ve yine bu sınıflama kendisi tarafından
modifiye edilmiş ve bu sınıflamada timpanaplastiler 5 tipte ele alınmıştır:
TİP
I TİMPANOPLASTİ
Miringoplasti
ve tip I timpanoplasti çoğu kez birbiri yerine kullanılagelmiştir.
Miringoplasti normal kemil zincire sahip olguda timpanik kavitede ek
herhangi bir cerrahi işlem yapmaksızın timpan membrandaki perforasyonun
kapatılmasıdır.
Tip
I timpanoplastide ise operasyon sonunda intakt kemikçik zinciri vardır.
Miringoplastiden farklı olarak retrakte membranın çıkarılması veya
kemikçikler çevresindeki adhezyonların çıkarılmasını içerir.
Miringoplasti
tek başına yapılabileceği gibi osikuler rekonstrüksiyon uygulanan
timpanoplastinin bir parçasıda olabilir.
Perforasyonların
sınıflanması:
-
Anterior
-
Posterior
-
İnferior
-
Total ve subtotal
Total
ve subtotal perforasyonlar arasında büyüklük açısından kademeli bir
fark vardır. Ancak cerrahi teknik ve prognoz açısından belirgin fark
yoktur. Zaten subtotal perforasyonların
kenarları eksize edildiğinde totale dönerler.
Arka
kadran perforasyonları işitmeyi önemli ölçüde etkilerler. Çünkü
maksimum amplitüt bölgesi içinde bulunurlar. Eğer yuvarlak pencere karşısında
iseler kulak zarının pencereleri koruma etkisi ortadan kalkar. Böbrek
şeklindeki perforasyonu işitmeye etkisi en fazladır (18).
Miringoplatide
genel prensibler:
1.
Keratinize squamoz epitel perforasyon kenarından çıkarılır. Bu çeşitli
şekillerde yapılabilir:
a.
Perforasyon kenarlarının eksizyonu
b.
Artık zarın büyük bölümünün eksizyonu
c.
Squamoz keratinize epitelin kenarlardan disseksiyonu.
2.
Onlay teknikte greft alt yüzü ile artık timpan membran üst yüzü ve
underlay teknikte greft üst yüzeyi ile artık timpan membran alt yüzeyi
arasında keratinize epitel artıkları kalmamalıdır.
3.
Greft büyüklüğü dez epitelize alana göre iyi ayarlanıp keratenize
epitel üzerini kapatacak şekilde taşmamalıdır.
4.
Greft timpan membran alt yüzü ile temas halinde olmalıdır (16).
Miringoplasti
Sınıflaması:
Miringoplasti
mezodermal greftin fibröz anulus ve artık timpan membran lamina propriasının
altına veya üzerine yerleştirilmesine göre onlay ve
underlay olarak ikiye ayrılır. Artık timpan membran ve anulus
cildi ilişkisine göre ise aşağıdaki subgrublara ayrılır.
1.Artık
timpan membran ve epitelinin greft örtüsü olmaksızın çıkarılması.
Çeşitli perforasyonlarda kullanılışına ilişkin şekiller:
a.
Anterior
b.İnferior
perforasyonda (Kolay ve güvenli
bir yöntemdir. Kemik
zincire bakı gerekmez)
c.
Total perforasyonda bugün bu amaçla nadiren kullanılır. İlk tanımlandığı
dönemlerde split tickness deri grefti ile uygulanmıştır.
d.
Posterior perforasyonlarda onlay greft arkasında keratinize epitel kalma
riski nedeniyle sık kullanılmaz. Bu bölgedeki perforasyonlar sıklıkla
atrofik retrakte timpanik membran zemininde oluşur ve artık zar incudo
stapedial ekleme arthere (yapışık) veya stapese peksi (asılma) söz
konusudur. Daha önceki retraksiyonun artığı hala mevcut ise onlay
teknik kullanıldığında saptanamaz.
2.
Artık timpan membran epiteli ve cilt
flepleri perforasyandan perifere doğru elave ve diseke edilir.
Greft kenarları oluşturulan flepler ile örtülür. Bu teknikte
mezodermal greftin bir kısmı cilt fleplerinin altında kalır. Bu teknik
inter mediate veya inlay olarakta bilinir.
a.
Anterior perforasyonda - malleus flep ve antero superior flep ile
- anterior meatal flep ve epitelyal flep ile
- anterior swing-door teknik ile
b.
İnferior perforasyon -
anterosuperior posterosuperior epitelyal flep ve kalan epitelyal kısmın
çıkarımı ile
- geniş meatal cilt flebi ile
- dışa doğru oluşturulan epitelyal flepler ile
c.
Total perforasyonlarda -
üçlü superior flep
- lateral sircumferansial insizyon ile
- dışa doğru epitelyal flep oluşturularak
- pedikullü dış kulak yolu flebi
d.
Posterior perforasyon -
cilt flebi ile üst ve malleus kolu epitelyal flebi
3.Sandviç
tekniği: Kanal cildi ve artık timpan epitelinin tamamı çıkarılır ve
greft anulus üzerine yerleştirilir kanal cildi ile örtülür.
II.Underlay
Teknik
1.
Timpanotomi yapılmaksızın timpanomeatal flep kaldırılmaksızın
greftin penforasyon içinden yerleştirilmesi: Açılı Rugine veya çift
kaşıklı forseps yardımıyla perforasyon kenarları her yönde çıkarılır.
Perforasyon alt yüzü mukozasıda çıkarılır. Timpanik kavite jelfuam
ile doldurulur. Öncelikle ön kenar olmak üzere greft yerleştirilir.
Bu yöntemde greft üzerine aşırı basınç yapılmaması önemlidir.
2.
Timpanomeatal flep ile underlay teknik : Posterior perforasyonlarda Swing-door
teknikle posterior timpanotomi yaygın olarak kullanılmakta olup hemen tüm
miringoplastiler ve timpanoplastiler timpanomeatla flep kaldırılarak
uygulanabilir.
3.Sandviç
teknik: Greft fibröz anulus ile artık timpan membran arasına yerleştirilir
ve perforasyon kanal cildi ile örtülür.
TİP
II TİMPANOPLASTİ
Stapesin
mevcut olduğu kemik zincir defektli olguların ossikuloplastisidir.
Stapes başı ile malleus kolu veya greftlenmiş zar arasında
interpozisyon tekniğini içerir. Orta kulak cerrahisinde en sık
uygulanan ossikuloplasti tip II'dir.
1.
İnterpozisyon: En sık uygulanan yöntemdir. Stapes veya stapedial ark
ile malleus kolu veya zar arasına kemikçik yada kemik, kıkırdak veya
başka bir protez yerleştirmeyi içerir.
2.Transpozisyon:
Kemikçiklerin transpozisyonudur ve sıklıklada malleus transpozisyonudur.
- Malleus boynunun
stapes başına transpozisyonu
- Malellus başının stapes başına transpozisyonu
- Umbonun stapes başına transpozisyonu
3.Peksi:
Timpan membran veya malleus kolu interpozisyon olmaksızın kemik zincirin
artık parçasına tutturulur (ki bu genellikle stapes başıdır). Aşağıdaki
gibi sınıflandırılabilir:
- Miringoincudopeksi
- İncudostapediopeksi
- Malleostapediopeksi
- Miringostapediopeksi
Kronik
orta kulak hastalıkları ve bunların sekeli olarak stapedial ark tamamen
veya kısmen haraplanabileceği gibi tamamen normande olabilir. Tamamen
haraplandığı durumda tip III normal olduğu durumda ise tip II sözkonusudur.
Kısmi haraplanma olanlarda ise bazen tip II bazen tip III uygulanır.
TİP
III TİMPANOPLASTİ
Stapes
arklarının ciddi harablandığı veya olmadığı durumda stapes tabanı
ile timpan membran veya malleus arasında kolumella kullanımdır.
Kolumella otojenöz veya allajenöz incus, kartilaj, malleus kolu, otojenöz
kortikal kemik, allejenöz stapes, diş, sentetik-biokomptibl materyal,
teflon, bioaktif seramik, cam, bioinert seramik ve metal olabilir.
Tip
II ve tip III timpanoplastiler karşılaştırıldığında tüm
istatistik karşılaştırmalarda tip II timpanoplastilerin daha iyi işitsel
sonuç verdiği daha az revüzyon gerektirdiği gösterilmiştir. Tip III
timpanoplastilerin uzun süreli sonuçları tip II"ye göre çok daha
kötüdür.
Stapedial
arkların olmadığı bir orta kulakta timpanik kavitenin posterior kesimi
olana göre çok daha zor ventila durumda tutulur. Fizyolojik olarak
kolumella hiçbirzaman mobil bir stapesin fonksiyonunun yerini dolduramaz.
Kolumella yerleştirilmesinde şekil ve büyüklük seçimi bazı
etkenlere bağlıdır.
1.
Mastoidektomili veya değil timpanoplastili
kulakta yalnızca malleusun uzun kolu kolumella büyüklük ve biçiminde
etkendir.
2.
Kanalın indirilip inidirilmemesi: Kanal inidirilenlerde kolumella üzerinde
titreşen timpan membran veya havalı boşluk yoktur. Kolumella daha iyi
titreşen bölümle temas amacıyla öne ve aşağıya yönlendirilir.
3.
Malleus kolunun intakt veya kayıp oluşu
4.
Stapes tabanı ile malleus arası uzaklık
5.
Oval pencere nişinin büyüklüğü
6.
Fasial sinir horizontal kısım çıkıntısı-oval pencere ilişkisi Şekil
Tip III timpanoplasti örnekleri, kolumella örnekleri
TİP
IV TİMPANOPLASTİ
Tip
IV ve tip V timpanoplastiler bugün için seçilmiş olgularda ve nadiren
uygulanan operasyonlardır.
Tip
IV timpanoplastide amaç oval pencereyi ses basıncından korumak heriki
pencereye aynı anda ses dalgasını önlemektir. Dış kulak yolu ile
promontoryum arasına bir greft konularak hipotimpanumda havalı bir boşluk
kalması sağlanır.
Tip
IV timpanoplasti radikal mastoidektomi uygulanmış olgularda fonksiyonel
bir Eustachi tüpü olması ve stapes tabanı fikse olmaması koşulu ile
uygulanır.
TİP
V TİMPANOPLASTİ
İki
gruba ayrılır; TipV A ve B. Tip V A lateral semisurkuler kanalın
fenestrasyon içerir ve bugün hemen tamamen terkedilmiştir. Geçirilmiş
radikal cerrahiyi takiben stapes taban fiksasyonunun varlığı durumunda
çok nadir vakalarda uygulanır.
Tip
VB daha önce radikal kavite oluşturulmuş kemikçik bulunmayan ve tabanın
fikse olduğu durumda uygulanan stapedektomidir. Modifiye timpanoplasti
tip V olarak da adlandırılır.
POSTOPERATİF
BAKIM
Cerrahi
sonrası hasta bir iki gün veya gerekli ise daha uzun hastanede kalmalıdır.
Dış kulak yolu tam olarak sterilize olanadek ve tampon gibi yabancı
cisimler çıkartılanadek tam olarak sterilize olmaz ve tüm tamponlar alınana
kadar ampisilin veya eritromisin gibi antibiyotikler verilmelidir.
Mastoid sargısı çocuğun kulağını ellemesini ve tamponları çıkarmasını
engellemek için ilk hafta korunmalıdır. Sargı ilk 24 saatte ve izleyen
dönemde gerektikçe değirtirilir.
Dış
tamponlar ve sütürler ilk haftada alınır. İç
tamponlar ise genellikle 10-14. günlerde alınır.
Hastaneden
çıkışını takiben hastada yeterli iyileşme olana kadar haftalık
aralarla poliklinik hastası olarak izlenir. Bundan sonraki dönemde ise
uzayan aralıklarla hasta uzun süredeki sonuçlar açısından izlenir.
Bu izlem gerçek stabil işitme seviyesini saptamak açısından en az 3 yıl
olmalıdır (8). (Sudan koruma gerektiği kadar uzun önerilmelidir.)
SONUÇLAR
Pediatrik
yaş grubunda uygulanan timpanoplastilerde sonuçlar oldukça değişkendir.
Başarı oranı %35 ile %53 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir(9).
Başarı oranı pekçok faktörle ilişkilidir. Örneğin cerrahın yeteneği
ve tecrübesi hastalığın karakteri ve yaygınlığı sayılabilir. Sonuç
üzerinde etkili olan ve cerrahın kontrolü dışında faktörler vardır
ki bunlar arasında: Cerrahi işlem sırasında karşılaşılan destrüksiyonun
genişliği, geçirilmiş veya o andaki enfeksiyonun ciddiyeti, iyileşme
safhasında oluşacak skar ve fibrozisin miktarı, Eustachi tüp
fonksiyonu sayılabilir(3).
Pediatrik
yaş grubundaki daha iyi kanlanma greftin tutma olasılığını arttıracaktır.
Ancak bu avantaj tubal disfonksiyonun ve immünolojik yetersizlik
durumunun bu grubtaki yüksek insidansı tarafından tersine dengelenir.
Değişik yazarlar tarafından değişken oranlar bildirilsede çocuklardaki
sonuçlar genellikle yetişkinlerde bildirilen sonuçlarla benzerdir(8).
Miringoplastinini
amacı, timpanik membranın tekrarlayan enfeksiyonlarını önlemek ve işitlmeyi
iyileştirmek için onarmaktır.
Total
(Pan-timpanik) perforasyonlar daha düşük başarı şansına sahiptir
(10). Gref başarısızlıklarının
çok büyük bölümü ilk 1 yıl içinde ortaya çıkar (10).
Tos ve Armstrong kuru kulakta miringoplastinin akıntılı kulaktan
daha başarılı olduğunu bildirmiştir. Buna karşın Jokson operasyon sırasındaki
otore varlığının greftin tutmasını etkilemediğini öne sürer, 155
olguluk serilerinde (5-12 yaş) Ophir ve arkadaşları
otorenin greftin tutması üzerinde etkin olmadığı görüşünü
bildirmişlerdir (10). Diğer
kulakta atelektazi veya retraksiyon olması opere kulağın başarısını
düşürür.
İşitmenin
iyileştirilmesine ilişkin sonuçlar gözden geçirililecek olursa:
Tos 10 yaş altındaki çocuklarda miringoplasti sonrası sosyal işitmede
(SRT-under 30 db) başarı bildirmiştir (17 operasyonun tamamında). Bir
başka çalışmada 5-8 yaş grubu 63 çocukta sosyal işitmede %84 başarı
bildirilmiştir (10).
Timpanoplastide
sonuçlar greftin tutmasındaki başarı veya başarısızlık ve işitmedeki
iyileşme ile ölçülür (13).
Bu
derlemeyi Ophir ve arkadaşlarının pediatrik timpanoplastilere ilişkin
çalışmalarının sonucunda bildirdikleri görüşleri aktararak sonlandıracağız.
1.
Yaşa bakmaksızın çocuklarda miringoplasti yüksek başarı şansına
sahiptir.
2.
Karşı kulakta perforasyonun varlığı opere edilecek kulaktaki Eustachi
tüpünün ventilasyon fonksiyonunu yansıtma olasılığı düşüktür.
Bu nedenle cerrahi sonucu tahmin etmekte yararlı bir belirleyici değildir.
Buna karşın karşı kulaktaki atelektazi veya effüzyonlu otitis media
cerrahi sonuçları kötü yönde etkileyebilir.
3.
Miringoplasti öncesi kulağın kuru olması tercih edilir. Ancak kulakta
ıslaklık cerrahi sonuçları etkilemez.
4.
Daha önceki adenoidektomi miringoplasti sonuçlarını etkilemez.
5.
Eğer gref tutmasında başarısızlık olacak ise bu genellikle
cerrahinin ilk yılındadır.
6.
Retrakte timpan membran olan kulaklarda postoperatif dönemde
kolesteatomlu veya kolesteatomsuz retraksiyon poşu gelişimi açısından
uzun süre yakın izlem gereklidir. Bu vakalarda ventilasyon tüpü
uygulaması önerilmelidir.
REFERANSLAR
1-
Isaacsan G., Tympanoplasty in children; Otolaryngol. Clin. North. Am.,
1994;27: 593-605
2-
Bluestone C. D., Cantekin E.I., Douglas S.G., Eustachian tube function
related to the results of tympanoplasty in chidren: Laryngoscope 1979;
89:450-458
3-
Koch W.M., Friedman E.M., Mc Gill K.J.I., Healy G.B., Tympanoplasty in
children. Arch Otolaryngol head neck surg. 1990;
16:35-40
4-
Roberts E.S. etal. Otitis media in early
childhood and cognitive, academic and classroom
performance of the school-aged child, Pediatrics; 1989 4:477
5-
Pribitkin A.E., Handler S.D., Tom M.L., etal, Ventilation tube removal:
Arch otolaryngol nead neck surg. 1992; 118:495-497-485
6-
De la Crus A., Doyle J.C., Ossiculoplasty in congenital hearing loss:
Otolaryngol clin. North
Am., 1994; 27:799-811
7-
Göçmen Hakan ve ark. Çocuk timpanoplastilerinde prognostik faktörler,
KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1993 1:5-10
8-
Brady R.D., Paperella M.M., Tympanoplasty and myringoplasty In. Hearıng
Loss In Chidren (Ed. by Jaffe B.F.), University Park Press, Baltimor,
1977, pp. 516-529
9-
Chandiasekhar S.S., Hause J.W., Drevgan U., Pediatric Tympanoplasty, Arch Otolaryngol head neck surg. 1995; 121: 873-878
10-
Ophir D., Porat M., Marshak G., Myringoplasty in the pediatric population.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987; 113: 1288-1289
11-
Manning C.S., Cantekin E.I., Kenna M.A., Bluestone C.D., Prognostic Valve
of eustachian tube function
in pediatric tympanoplasty. Laryngoscope. 1987; 97:1012-1016
12-
Kesler.A., Potsic P.W., Marsh R.R., Tympanoplasty in children. Arch.
Otolaryngol. head and neck surg. 1994; 20: 487-490
13-
Glassock M.E., Shambough Jr.; Tympanoplasty in Surgery of the Ear; 4 Ed.
Sounders Company: 1990 pp 351-369
14-
Kartush J.M. Ossıcular chain reconstruction, Otolaryngol Clin. North Am.,
27; 689- 715, 1994
15-Blustone
C.D., Otologic surgical procedure: in Atlas of Pediatric Otolaryngology.
Sounners Company, Philedelphia 1995 pp 27-129
16-
Tos M. Manual of Mıddle Ear Surgery; Thieve Medical Publishers, New York
1993
17-
Hough J.V.D., Experience in tympanoplastiy-avoiding Revision and
Complications, Otolarygol
Clin. North Am., 15:845-860, 1982
18-
Akyıldız N, Kulak Hastalıkları ve Mikroşirürjisi, Özgün Kardeşler
Matbaacılık Sanayi, Ankara, 1980 p:101 |