KRONİK RİNOSİNÜZİT
Kronik rinosinüzitin
akut rinosinüzitten ayırt edilmesi, öykünün 12 haftayı aştığının
bilinmesiyle kolaylıkla yapılabilir. Ancak kronik rinosinüzit ile rekürren
akut sinüzit arasındaki ayırım kolay değildir. Tanı ve tedavi için
KBB hekimlerine başvuran populasyonda çocukların yeni bir ÜSYE geçirme
sıklıkları oldukça yüksek olduğundan pek çok çocuk tam olarak düzelme
göstermeyecek ve tanım gereği kronik rinosinüzit olarak adlandırılabilecektir.
Özellikle belirti ve bulgular arada alevlenmeler göstermekte ise, bu
alevlenmeler arasında rinosinüzitin tamamen düzelip düzelmediğini
kestirmek olanaklı olmayabilir. Kronik rinosinüzit tanımlamasının
klinik önemi; standart medikal tedavinin yeterli olup olmamasında, ve
onun ötesinde bir cerrahi tedavinin gereğinin değerlendirilmesinde
yatmaktadır. Kronik sinüzit bakteriyolojisi oldukça çeşitlilik göstermekle
birlikte değişik çalışmalarda farklı oranlar sunulmaktadır. Kronik
rinosinüzit düşünülen bir çocuğa 4-6 hafta kadar ikinci sıra
antibiyotik verilmesi ve tedavinin bitiminde BT istenmesi uygun olur.Daha
önce aynı ya da başka antibiyotik tedavisi altında olmuş olsalar dahi
bir süre daha tedavi edip sinüslerin maksimal medikal tedavi ile ne
kadar düzelebildikleri öğrenilmiş olacaktır.Tedavi sonunda elde
edilen BT tamamen normalse, kronik rinosinüzit tedavi edilmiş, dolayısıyla
amaca ulaşılmış demektir. Ancak hastanın yine de predispozan faktörler
yönünden değerlendirilmesi gerekir. Semptomatik allerjik rinit varsa
topikal steroid ve/veya antihistaminik ile tedavisi uygundur.Adenoid
hipertrofisi, belirtilerinin varlığı yanında radyolojik olarak da doğrulanmış
ise, kronik rinosinüzit tedavi edilmiş olmasına rağmen adenoidektomi düşünülmelidir.
Adenoidektomi kronik sinüzit dışındaki nedenlerle de endike ise
uygulanır.
Antibiyotik tedavisi sonunda elde edilen BT’de hafif mukozal kalınlaşma
mevcut ancak tüm sinüsler havalanmakta ise, hasta erken rekürrens olasılığı
açısından takip edilir. Bu arada varsa allerjik rinitin medikal
tedavisi sürdürülür. Uzun süreli antibiyotik tedavisine rağmen sinüslerde
belirgin mukozal kalınlaşma ve/veya sinüs opasifikasyonu varsa hastaya
adenoidektomi, bilateral maksiller sinüs ponksiyonu, kültür ve sinüs
irrigasyonu uygulanır. Eğer ponksiyonda pürülan materyal mevcutsa
intravenöz tedavi başlanır.Ameliyat sırasında çocuklara periferik
yoldan yerleştirilen santral kateter (PICC) intravenöz tedavinin evde sürdürülmesini
sağlayabilir. Pürülan materyalden elde edilecek gram boyama verilecek
antibiyotik konusunda yönlendirici olacaktır. Gram boyama sonuçları
gelene kadar ikinci jenerasyon sefalosporin tedavisi başlanır. Kültür
sonuçlarına uygun olarak önce ı.v., sonra oral yoldan 2-4 haftalık
antibiyotik tedavisi ile kronik rinosinüzit olgularının büyük çoğunluğu
iyileşir. Tekrarlayan vakalarda rekürren rinosinüzitteki gibi
predispozan faktörler araştırılır. Tam olarak iyileşmeyen ya da
tekrarlayan vakalarda problem oluşturan sinüse ve anatomik obstrüksiyon
bölgesine yönelik sınırlı endoskopik sinüs cerrahisi uygulanır.
REKÜRREN
AKUT RİNOSİNÜZİT
Tekrarlayan akut
rinosinüzitler pediatrik popülasyonda en sık karşılaşılan tabloyu
oluşturur.Ancak tekrarlayan viral ÜSYE ile tekrarlayan rinosinüzitlerin
ayırt edilmesi her zaman kolay olmaz. Özellikle kendileri ya da daha büyük
kar- deşlerinin yuva ya da okula gidiyor olmaları nedeniyle yüksek risk
altında olan çocuklar sıkça tekrarlayan ÜSYE geçirirler. Pek çok
zaman bu ataklar bir antibiyotikle tedavi edildiğinden gerek öykü
gerekse muayene ile akut rinosinüzitten ayırt etmek daha da güçleşir.
Rekürren akut rinosinüzit tanısı için her bir atağın ayrıntılı
öyküsü alınmalı, her birinin başlangıç belirti ve bulguları ile
gelişimi ve süresi ile iki
atak arasında tamamen normal bir süre olup olmadığı araştırılmalıdır.
Mevsimsel değişkenlik, ÜSYE açısından olduğu kadar allerjik rinit açısından
da değerlendirilir. Hastalığa yol açan ya da katkıda bulunan
faktörler ÜSYE veya allerji olsa da, sonuçta karşımıza çıkan tablo
rinosinüzit olarak tanımlanır. Tekrarlayan akut ya da kronik rinosinüzitin
ayırıcı tanısında, tedaviye cevabın ölçü alınması gerekli
olabilir. Tekrarlayan akut rinosinüzit düşünülen çocuğa 4 haftaya
kadar ikinci sıra antibiyotik verilmesi ve tedavinin bitiminde BT
istenmesi uygun olur. Tedavi sonrası BT ile tamamen düzelmiş, ya da sağlıklı
olduğu ortaya çıkmış sinüslerin varlığında, öyküye dayanarak
rekürren akut rinosinüzit tanısı koymak yanlış olmaz. O noktada artık
önemli olan risk faktörlerinin ve yeni akut rinosinüzit ataklarından
korunma metotlarının araştırılması uygun olacaktır. Predispozan
faktörlerin eliminasyonuna rağmen devam eden rekürren rinosinüzitte
endoskopik sinüs cerrahisi uygulanabilir. Ancak bu grup çocukların
ameliyattan sonra şikayetlerinin tekrar etme riskinin oldukça yüksek
olduğu akılda tutulmalıdır.
Predispozan faktörlerin kontrolü çabasıyla birlikte son sinüs
enfeksiyonunun etkili bir tedavisinden sonra mevsime ve rekürrens öyküsünün
şiddetine göre birkaç hafta ile birkaç ay süre ile antibiyotik
profilaksisi uygulanması, özellikle sinüsler tam sağlığa kavuşmadan
gelişebilecek erken bir rekürrensin önlenmesini sağlayabilir.
SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI
Orbital
komplikasyonlar:
·
Preseptal
selülit
·
Orbital
Selülit
·
Subperiostal
apse
·
Orbital
apse
·
Kavernöz
sinüs trombozu
İntrakranial
komplikasyonlar:
·
Serebral
apse
·
Epidural
apse
·
Subdural
apse
·
Menenjit
·
Venöz
sinüs tromboflebiti
·
Pott
puffy tümörü
Diğer
komplikasyonlar:
·
Mukosel
·
Dakriosistit
·
Osteomyelit
Sinüzitin
ikincil etkileri:
·
Nazofarinks
enfeksiyonu (farenjit, tonsillit, otitis media, bronşit )
·
Astım
·
Enfeksiyon
odağı
Orbital
Komplikasyonlar;
Orbital
selülit, sinüzitin en sık rastlanan komplikasyonudur. En sık etmoid sinüzitle
ilişkilidir. Genellikle küçük yaştaki çocuklarda görülmektedir.
Fearon ve arkadaşlarının araştırmasında çocukların % 50' sinin 6
yaş altında olduğunu, Hawkins ve Clark ise % 50 sinin 4 yaşın altında
olduğunu tespit etmişlerdir. Antibiyotiklerden önce orbital selülitli
hastaların % 20 sinde menenjit nedeniyle ölüm veya kalıcı görme kaybı
gözlenmekteydi.Günümüzde bu oran % 5 civarındadır.
Orbita
ve sinüslerin anatomik ilişkisine göz atıldığında; etmoid sinüs ve
orbita sınırını, ince bir kemik tabaka olan lamina papyracea'nın teşkil
ettiği görülür. Ayrıca orbital dolaşım ve paranazal sinüsler arasında
Breschet'in diploik venleri olarak bilinen venöz kanallar yer alır,
kapakçıkları olmayan bu venler, orbita ve paranazal sinüsler arasında
çift yönlü serbest ilişki sağlarlar. Gerek lamina papyracea gerekse
diploik venler yoluyla özellikle etmoid enfeksiyonu, orbitaya yayılabilmektedir.
Orbital
enfeksiyonun progresif evreleri:
1.
Preseptal
selülit: Göz kapaklarında inflamatuar ödem mevcuttur.
2.
Orbital
selülit: İnflamasyon orbita yağ dokusu içindedir. Asimetrik proptozis
gözlenir.
3.
Subperiostal
apse: Apse, medial rectus kasını laterale itmektedir. Asimetrik oküler
hareket kısıtlılığı ve görme keskinliğinde azalma vardır.
4.
Orbital
apse: İnflamatuar ve kompresif nöropati ve buna bağlı oftalmopleji ve
görme kaybı gelişir.
5.
Kavernöz
sinüs trombozu: Orbital apselerdekine benzer bulguların bilateral olması
tipiktir.
Bu
evreleri her zaman birbirinden ayıt etmek mümkün olmaz. Preseptal selülit
ile orbital selülit arasındaki tanı koydurucu fark; orbital selülitteki
proptozistir. Simetrik proptozis; tüm orbitanın tutulduğuna işaret
ederken asimetrik proptozis; apse için ipucudur.
Tanı:
Hastalarda genellikle 38.5'C nin üzerinde vucut ısısı tespit
edilmektedir, beyaz küre sayısı da sıklıkla 15000/ dl' nin üzerinde
olmaktadır. Tanı, fizik muayene ve koronal BT görüntüleri ile konur.
Mikrobiyoloji:
Streptokoklar ve S.aureus sorumlu tutulmaktadır. Özellikle
yaşı
küçük olan çocuklarda bakteremi de eşlik edebilir.
Medikal
Tedavi: Tedavi; KBB, Göz ve Çocuk Hekimleri tarafından birlikte
planlanmalıdır. Yüksek doz i.v. antibiyotik ve nazal vazokonstriktör (oxymetazolin
/ neo-synephrine) tedavisi başlanır. Steroid tedavisinden kaçınılmalıdır.
Özellikle yaşı küçük olan çocuklar medikal tedaviye cevap verirken
büyük çocuklarda cerrahi girişim gerekebiliyor.
Cerrahi
Tedavi: Cerrahi girişim endikasyonunu belirleyici faktörler görme
keskinliği ve BT bulgularıdır. Gerekirse saat başı görme kontrolü
yapılır, görme keskinliğinde azalma tespit edilen hastalara cerrahi
tedavi uygulanmalıdır. 24 saat içinde hızla kötüleşen veya 48-72
sat içinde hiçbir iyileşme göstermeyen hastalar da cerrahi tedavi için
adaydırlar. Subperiostal apse, relatif endikasyon oluştururken orbital
apse, acil cerrahi drenaj gerektirir.
Geleneksel
yaklaşım; eksternal orbitotomi ve etmoidektomi ile drenajdır. Ancak günümüzde
endoskopik etmoidektomi ve drenaj tercih edilmektedir. Cerrahi girişim
uygulansın uygulanmasın 1 hafta i.v. sonra 3-4 hafta oral olmak üzere
antibiyotik tedavisi devam etmelidir.
Kavenöz
Sinüs Trombozu: Orbital selülit veya sfenoetmoiditin posteriora
ilerlemesiyle venöz kavernöz sinüste inflamasyon meydana gelebilir.
(Hatta enfeksiyon dural sinüslere, kortikal parankimal venlere sıçrayabilir
ki bu durum, menenjit ve multipl serebral venöz tromboza neden olur.)
Trigeminal sinirin oftalmik ve maksiller segmentlerinin etkilenmesine bağlı
olarak innerve ettikleri bölgelerde ağrılı paresteziler gözlenebilir.
3- 4- 6. Kafa çiftlerinin etkilenmesiyle oftalmopleji ve görme keskinliğinde
azalma olabilir. Ani gelişen bilateral orbital hastalık önemli bir
diagnostik ipucudur. Aksiyel BT ile sfenoid sinüs, optik sinir ve kavernöz
sinüs ilişkisi değerlendirilir. İ.v. antibiyotik tedavisi başlanır,
bazen sfenoetmoidektomi gerekir.
İntrakranial
Komplikasyonlar:
İntrakranial
komplikasyonlara daha çok adölesanlarda ve erkek çocuklarda
rastlanmaktadır. Sıklıkla frontal, etmoid ve sfenoid sinüzitlerde,
nadir olarak da maksiller sinüzitlerde intrakranial komplikasyon gözlenmektedir.
Subdural
Apse: Günümüzde, intrakranial komplikasyon olarak en sık subdural apse
rapor edilmektedir. Tromboflebit yolu ile en sık frontal sinüzite
sekonder gelişen bu komplikasyona bağlı olarak nörolojik belirtiler görülebilir.
Özellikle frontal lob apseleri, nörolojik olarak sessizdirler. Kafa içi
basınç artışı semptomları olan; bradikardi, hipertansiyon, papil ödemi
veya ense sertliği,bulantı, kusma gibi şikayetler görülmez. Apse ve
menenjit ayırımı klinik olarak çok zor olduğu için öncelikle BT ya
da MR görüntüleme teknikleri sonra lumbar ponksiyon Antistafilokokal
antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj uygulanır.
Tanı
konur konmaz i.v antibiyotik tedavisi (BOS' a geçebilen antibiyotik) başlanır.
Beyin apseleri nöroşirurjienlerce drene edilir, hemen her zaman sinüslere
yönelik cerrahi girişim de gereklidir.
inflamatuvar
destrüktif bir lezyondur (Sir Percival Pott - 1775). Etkene yönelik;
Pott'
s Puffy Tumor: İlginç ve sık rastlanmayan bir komplikasyondur. Frontal
sinüs ön duvarı osteomyelitine sekonder gelişen
PREDİSPOZAN FAKTÖRLERE YÖNELİK ÖNLEM VE TEDAVİLER
ÜSYE Riskinin Azaltılması
Risk
grubuna giren çocukların diğer çocuklarla ilişkisini azaltmak çoğu
zaman son derece güçtür. Okul, yuva, oyun arkadaşlığı ve hatta
kardeşlerle ilişkide sınırlama ya da viral veya bakteriyel
kontaminasyonun önlenmeye çalışılması denenebilir. Doğrudan kontaktın
azaltılması yanında oyuncak, havlu ve benzeri ortak kullanılan
materyallerin ayrılması ya da sık temizlenmesi uygun önlem olabilir.
Çocukların rutin aşılarının
tamamlanması yanında rekürren rinosinüzit tanısı konan çocuklara
enfeksiyon riskini azaltabilecek aşılar uygulanabilir. Bir immun
yetmezlik tespit edilmemiş olsa dahi rekürren rinosinüzit tanısı
konan çocuklara her sene Ekim-Aralık ayları arasında İnfluenza aşısı
yapılması yanında, 2 yaşın üstündekilere Pneumovax (S.pneumonia) aşısı
yapılması uygundur.
Adenoid
Hipertrofi
Gerek
rekürren akut gerekse kronik rinosinüzitte adenoid hipertrofi ya da
kronik adenoidit en önemli faktörlerdendir. Adenoid hipertrofisi ve
allerjik rinit belirti ve bulgularının rinosinüzitle örtüşmesi, önceki
ikisinin sıklıkla kronik rinosinüzit olarak tanımlanmasına neden
olur. Adenoid hipertrofisi ve allerjik rinit, rinosinüzite neden olma ve
onu mimik etme potansiyalleri yanında, ona eşlik ederek belirtileri daha
da bariz hale getirir. Bunların ayırıcı tanısı ve her bir
komponentin tabloya katkı oranlarının tespiti güçleşir. Böyle
durumlarda faktörlerin aşamalı olarak kaldırılması uygun bir yaklaşım
olabilir.
Rekürren ve kronik rinosinüzit tedavisine adenoidektomi ile başlamak,
rinosinüzite neden olan faktörlerden birini tedavi ediyor olma yanında,
adenoid hipertrofisinin rinosinüzit belirti ve bulgularıyla örtüşen kısmını
ortadan kaldırarak rinosinüzit belirti ve bulgularını izole edebilmek
açısından son derece yerinde olur. Burada adenoiktomiden elde edilecek
faydanın sadece hipertrofik adenoidlerle sınırlı olmadığına dikkat
çekmek gerekir. Adenoid dokusunun tekrarlayan enfeksiyonlarda bir
bakteriyel rezervuar olarak katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Endoskopik sinüs cerrahisi düşünülen çocuklarda ilk aşamada sadece
adenoidin alınması hastaların önemli kısmında daha ileri bir
cerrahiye yer bırakmadan düzelme ile sonuçlanmaktadır. Dolayısıyla
adenoidektomi uygulamadan ve sonucunu beklemeden endoskopik sinüs
cerrahisi düşünülmemelidir.
Allerjik Rinit
Allerjik rinit pediatrik
rinosinüzit olgularında en sık görülen, eşlik eden ya da altta yatan
faktörler arasındadır. Pediatrik endoskopik sinüs cerrahisi vakalarının
%80’inde inhalan allerjenlere pozitif cilt testi tespit edildiği
bildirilmiştir. Genel pediatrik rinosinüzit popülasyonunda bu oranda
olmasa da, en sık akla gelen ve tedavisi en sık planlanan faktör
olabilir.
Deri testleri,allerji tanısında altın standart kabul
edilmektedir. Ancak küçük çocuklarda cilt testleri uygulamak çoğu
zaman olanaksızdır. İnvitro testlerin sensitivitesi ise sınırlıdır.
Alınabilecek pozitif sonuçların immümoterapide kullanılması da yine
yaş nedeniyle olanaksız olabilir. Eşlik eden astım belirti ve bulguları
olmadığında, tanı ve tedavi için allerji testlerinin yapılması
gerekmeyebilir. Pediatrik popülasyonda çoğu zaman allerjik rinit
tedavisine cevap, tanı kriteri olarak kullanılır.
Allerjenler öyküden yada testler aracılığıyla tespit edildiğinde,
allerjenle karşılaşmaktan kaçınma mümkün olduğunda en etkili ve
tercih edilmesi gereken metottur.
Hastaya verilen tedavinin içinde antibiyotiklerle birlikte pek çok
zaman antihistamanik ya da dekonjestanla antihistaminik kombinasyonu
kullanılmaktadır. Oysa allerjik bir zemin olmadıkça rinosinüzit
tedavisinde antihistaminiklerin yeri yoktur. Özellikle 6 yaşın altındaki
allerjik popülasyonda bazı yeni jenerasyon antihistaminikleri güvenirliğine
dair yeteri kadar çalışma yoktur. Topikal steroidlerin rinosinüzit
tedavisindeki yeri daha belirgindir. Bir allerjik zemin olmasa da ödem ve
enflamasyonu azaltma yoluyla antibiyotik tedavisine yardımcı etki gösterilmiştir.
Ancak topikal steroidlerin küçük çocuklarda güvenirliği henüz gösterilmemiş
olup, yan etkilerle ilgili bilgiler vererek kullanmak uygun olur. Yeterli
çalışma olmasada her iki grup ilaç da 3-4 yaşından itibaren günlük
tedavi pratiğinde kullanılmaktadır. Küçük çocuklardaki kullanımını
eşlik eden allerjik belirti ve bulguların varlığı ile sınırlamak
uygun olur.
İmmün Yetmezlik
Rekürren
rinosinüziti olan bir çocukta immün yetmezlikle ilgili araştırmaya
girişmekte yarar vardır. Tam kan sayımı periferik yayma, serum
kantitatif immünoglobulin düzeyleri, serum Ig G alt grup düzeyleri,
tetanoz ve HIB( Hemophilus influenza tip B) antikor düzeyleri ve S.
pneumonia antikor düzeyleri (Tip 3,7,9,14)
araştırılır. Her yıl ekim-aralık ayları arasında İnfluenza
aşısı yaptırılır. Eğer hasta 2 yaşın üzerinde ise serum S.pneumonia
antikor düzeyleri beklenmeden Pneumovax aşısı uygulanır. Bu
hastalarda aşıdan 2 ay kadar sonra ikinci bir kan alınarak S.pneumonia
antikor düzeylerine tekrar bakılır ve önceki değerlerle karşılaştırılarak
aktif immün cevap varlığı araştırılır. İmmün yetmezlik tanısı
alan çocuklarda enfeksiyonlardan korunma, antibiyotik profilaksisi ve
intravenöz gama globulin denenebilir. Endoskopik sinüs cerrahisi ancak
kronik rinosinüzitle birlikte ostiomeatal komplekste belirgin anatomik
obstrüksiyon bulguları mevcutsa düşünülmelidir. Ancak çoğu zaman
rekürren rinosinüzit belirti ve bulguları ameliyattan sonrada devam
eder ve sıklıkla özellikle kış ve bahar aylarında antibiyotik
profilaksisi gerekli olabilir.
Kistik Fibrozis
Kistik fibrozis otorinolaringoloji alanında kendini polipli yada
polipsiz kronik sinüzit olarak ortaya koyar. Hastalar giderek belirtilere
alıştıklarından fazla şikayet etmemekle birlikte, BT’de sinüslerin
yaygın opasifikasyonu, maksiller ve etmoid sinüslerde yeniden şekillenme(
re-modeling), lateral nazal duvarın medializasyonu sinüs ostiumlarının
doğal genişlemesi ile kendini gösteren tipik bir tablo mevcuttur. Bu
hastaların sinüs hastalıkları genelde medikal olarak tedavi edilir. Çocukluk
çağında kullanılmasa da P.aeroginosa etkin tedavisi için intravenöz
tedaviye alternatif olarak ciprofloksasin kullanılabilmektedir. Nazal
topikal tobramisin pulvarizasyonu da kronik sinüs enfeksiyonlarının
kontrolünde etkili olur.
Kistik fibrozisli hastalarda altta yatan patoloji devam edeceğinden
medikal ya da cerrahi tedaviden mutlak bir başarı beklemek yanlıştır.
Dolayısıyla eğer sinüzit pulmoner alevlenmelere yol açmakta ise,
ileri derecede obstrüktif nazal polipozis mevcutsa, lateral nazal duvarda
mukosel ile uyumlu belirgin medyalizasyon varsa ve medikal tedaviye cevap
vermeyen baş ağrısı ve nazal semptomlar varsa endoskopik sinüs
cerrahisi uygulanır.
Silier Motilite Bozuklukları
Kronik rinosinüzit, kronik bronşit
ve bronşektazi, kronik ve rekürren otit öyküsü olan hastalarda primer
silier diskinezi araştırılmalıdır. Kartagener sendromu; situs
inversus, sinüzit, bronşektazi ve infertilite varlığı ile
karakterizedir. Enfeksiyon, sigara ve duman irritasyonuna bağlı sekonder
silier motilite bozukluklarını ayırtetmek gerekir. Alt konkadan yada
karinadan alınacak mukozal biyopsi ile tanıya gidilir. Antibiyotik
proflaksisi veya gerektiğinde standart endoskopik sinüs cerrahisi
metotları yanında alt mea’ya uygulanacak antrostomi faydalı olabilir.
Gastro-Özefageal Reflü
Son yıllarda pek çok çocukluk
ve erişkin yaş problemine neden olduğu fark edilmeye başlanan GÖR
rinosinüzit ile de ilişkili bulunmuştur. (Barbero 1996) Küçük çocuklarda
reflü ile ilgili sağlıklı bilgi almak oldukça zordur. Bebeklik çağından
sonra kusma ataklarının azalması ailenin reflüyü algılamasını önler.
Ancak reflüye sekonder rinosinüzit gelişebileceği gibi aslında her
ikisininde major belirtilerinden olan öksürük ayırıcı tanıyı güçleştirir.
Alınacak öykü içinde reflü ile uyumlu belirtiler varlığında bunun
ampirik tedavisi, veya tanı için 24 saat’lik pH prob çalışması ya
da hasta adenoidektomi, maksiller sinüs ponksiyonu vb. nedenlerle
anestezi aldığında bronkoskopi ile bronkoalveolar lavaj ve özefagoskopi
ile özefagus mukoza biyopsisinin yapılması uygun olur. Bronkoalveolar
lavajda lipid boyası alan çok sayıda makrofaj varlığı ve mukozal
biyopside reflü ile uyumlu değişiklikler GÖR tanısına götürür. Özellikle
2 yaşın altındaki çocuk ve infantlarda persistan nazal konjesyon ve akıntı
varlığında diğer anatomik ve enfeksiyöz nedenlerle predispozan faktörler
ekarte edilirken reflününde araştırılması uygun olur.
Çocuk Yuvası
Çocuğun yuvaya gitmesi günümüzde hem otit hem sinüzite yol açan
ÜSYE’nin en önemli risk faktörüdür.
Yuvaların temizliği, her bir çocuk sınıfının sayı kısıtlaması
ve farklı yaş grupları arasında yakınlaşmanın önlenmesi üzerinde
ısrar edilmelidir. Bu risk faktöründen kaçınılmadığı durumlarda
her türlü medikal tedavinin yetersiz kalabileceği, ancak bu çocuklarda
endoskopik sinüs cerrahisinde de
başarı şansının çok düşük olacağı bilinmelidir.
Pasif Sigara İçimi
Adölesan
çağda doğrudan sigara içimi önemli bir risk faktörü iken, daha küçük
yaş grubunda sekonder sigara içimi rinosinüzit için en yaygın risk
faktörünü oluşturmaktadır. Sadece toplu taşıma ve ortak kullanım
alanlarında değil çocuk bulunan evde sigara içiminin yanlışlığı büyük
ölçüde kabul görmüştür.
Diğer Medikal Tedavi
Küçük
çocuklarda tedaviye uyum, tedavinin çocuk tarafından ne kadar kabul
edilir olduğu ile sınırlı kalabilir. Verilen antibiyotiklerin tadının
çocuk tarafından beğenilmemesi ve dolayısıyla kullanılmaması yaygın
bir tedavi başarısızlığı nedenidir. İntravenöz antibiyotik
tedavisinin oral tedaviye üstünlüğü kısmen bu noktadadır.
Burnun temiz tutulması, tuzlu su irrigasyonları yada burun
damlaları, burun spreyleri gibi burna yönelik topikal tedaviler 3-4 yaşın
altındaki çocukların çok büyük bir çoğunluğu, daha büyük çocuklarında
bir kısmı tarafından kabul edilmeyecektir.
Buruna hipertonik salin damlatılması nazal fizyolojiyi
desteklemesi ve koyu sekresyonları dilue etmesi ile faydalı olur.
Topikal dekonjestanlar özellikle akut rinosinüzitte faydalı olup 3 günden
uzun süreyle kullanılmamalıdır. Sistemik dekonjestanlar daha uzun süreyle
kullanılabilir. Etkili olabilmesi için sık aralıklarla uygulanması
gerektiğinden pratikte topikal kromolin kullanılmamaktadır. Nazal
steroidler allerjik ve kısmen non-allerjik kronik sinüzit tedavisinde önemli
yer tutarlar. Sistemik steroidler çocuk yaş grubunda kullanılmaz.
Antihistaminikler ancak allerjik hastalarda kullanılmalıdır.
Mukolitiklerin yararı tartışmalıdır.
PEDİATRİK ENDOSKOPİK SİNÜS
CERRAHİSİNİN ÖZELLİKLERİ
Pediatrik
populasyonda ne zaman cerrahi uygulanması gerektiği üzerinde geniş görüş
ayrılıkları mevcuttur. Ayrıca cerrahi öncesi uygulanması gerekli
olan maksimal medikal tedaviden ne anlaşıldığı önemli farklılıklar
gösterir. Kronik ve rekürren rinosinüzit pek çok faktöre bağlı
olarak gelişse de bakteriyel etyoloji, en azından bir kofaktör olarak
en önemli yeri tutmaktadır. Bu nedenle endoskopik sinüs cerrahisi öncesi
4-6 haftalık bir oral antibiyotik ve nazal topikal steroid tedavisi
gerekli görülmüştür. Bu tedavinin bitiminde çekilecek
BT’de sinüs patolojisi tespit edildiğinde daha önce uygulanmamışsa
öncelikle adenoidektomi, maksiller sinüs ponksiyon ve irrigasyonu ve
elde edilen gram boyama ve kültüre göre verilecek en az 2 haftalık
intravenöz antibiyotik tedavisi maksimal medikal tedavi olarak tanımlanmıştır.
Aslında adenoidektomi ve sinüs ponksiyonu gibi cerrahi müdahaleleri de
içeriyor olmasına karşın, bu tanım, pediatrik popülasyonda
endoskopik sinüs cerrahisinden önceki tedavi aşamalarını vurgulaması
açısından yararlıdır.
Ostiomeatal bölgedeki belirgin anatomik problemlere yönelik
endoskopik sinüs cerrahisi için dahi ancak rinosinüzitin maksimal
tedaviye cevap vermiyor olması gereklidir. Unsinat proçeste belirgin
laterale deviasyonla birlikte görülen atelektatik infundibulum ve
hipoplastik maksiller sinüs pediatrik rinosinüzitte kronisite nedeni
yada sonucu olarak kabul edilip daha sıklıkla cerrahi yaklaşım
gerektiren bir BT bulgusudur.
Sinüzitin intrakranyal ve orbital komplikasyonlarında, mukosel,
mukopiyosel, allerjik fungal sinüzit, antrokoanal polip, tümör ve
travma gibi durumlarda öncelikle endoskopik yada konvansiyonel sinüs
cerrahisi uygulanır.
Pediatrik sinüzitlerin hemen tamamı yukarıda belirtilen maksimal
medikal tedavi protokollerinin uygulanması sonucunda tam düzelme gösterir.
Bu tedavilerle düzelmiş pediatrik hastalarda rekürrens riskinin ortadan
kalkmadığı bir gerçektir. Ancak bu riskin endoskopik sinüs cerrahisi
uygulanmış hastalarda dahi az olmadığı unutulmamalıdır.
Pediatrik populasyonda sinüs cerrahisi uygulandığında özellikle
şu prensiplere dikkat etmek gereklidir.
·
Çocuklar
sinüslerine yapılan müdahalelerin etkilerini çok uzun seneler boyunca
taşıyabileceklerdir. Küçük cerrahi riskler uzun yaşam beklentisi ile
birlikte değerlendirildiğinde daha da önemli hale gelir.
·
Nazal
ve özellikle sinüs içi mukozası, en geniş şekliyle korunmalıdır.
Bir kez sıyrıldıktan sonra yerine gelecek mukozanın hiçbir zaman aynı
karakter ve fonksiyona sahip olmayacağı bilinmelidir.
·
Endoskopik
sinüs cerrahisinin çocuklardaki maksillofasiyal gelişmeye nasıl etki
ettiği net olarak ortaya konmamıştır. Dolayısıyla endoskopik sinüs
cerrahisinin fonksiyonel yönüne en fazla çocuklarda dikkat edilmeli,
hasta sinüs dışında hiçbir sinüse yönelik müdahalede bulunulmamalıdır.
Erişkinlerde endikasyon kabul edilebilecek anatomik anomalilerin varlığında
dahi çocuklarda öncelikle maksimal medikal tedavi denenmelidir. Medikal
tedavi başarısızlığında ise tüm bu tüm bu anomalilerin ortadan
kaldırılması gerekmeden sınırlı cerrahi ile aynı başarının elde
edilebileceği dikkate alınmalıdır.
·
Endoskopik
sinüs cerrahisi gereken çocukların büyük çoğunluğunda unsinat
proses’e müdahalenin yeterli olabileceği akılda tutulmalıdır.
Maksiller sinüs ostium’unun genişletilmesi ancak küçük bir hasta
grubunda gerekli olacaktır.
·
Anatomik
boyutların çocuklarda çok küçük olması nedeniyle erişkinde kullanılabilecek
alet ve uygulanabilecek manevraların, çocuklarda çok büyük bir risk içerdiği
bilinmelidir. Mümkünse pediatrik sinüs cerrahisi aletlerini kullanmak
ve tehlikeli olabilecek bir takım aletlerden kaçınmak gerekir. Örneğin
unsinat cerrahisinde sicle bıçağını kullanmak yerine back-bite yada
side-bite forsepsi infundibuluma yerleştirerek geriye ve aşağıya doğru
genişletme en güvenli metodu oluşturur.
·
Çocuklarda
yakın post-operatif takibin endoskopik muayene ve pansumanlarının çoğu
zaman mümkün olmayacağı yada genel anestezi gerekebileceği
unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1.
Endoskopik sinüs cerrahisi, Prof.Dr.M.Önerci, Çocuk Rinosinüzitleri,
Doç.Dr.Cüneyt M.Alper
2.
Cummings, Pediatric Otolaryngology
3.
Akturk.T. Çocuk Sinüzitleri. Uzmanlık Tezi, Ankara
4.
LuskRP. Pediatric sinüsitis. 1992
5.
Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Doç.Dr.Bülent Karcı
6.
Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Erhun Şerbetçi
7.
Brook I. Bakteriologic features of chronic sinüsitis in children. JAMA
1981
8.
Parsons DS.Chronic sinüsitis: a medikal or surgical disease? Otolaryn.
Clin.
North
Amer. 1996; 29: 1-9.
|