Çocuklarda rinit ve sinüzit çoğunlukla aynı hastalığın eşlik eden parçaları olup klinik olarak ayırt edilmeleri güçtür. Bu nedenle çocuklarda sinüzit yerine rinosinüzit terimini kullanmak daha uygun olur. 

         Pediatrik populasyonun da homojen bir grup olmadığı unutulmamalıdır. İnfant ve okul öncesi çağla, okul çağı ve adölesan dönemi önemli farklılıklar gösterir. Adölesan rinosinüzitlerinin erişkin sinüzitleri ile daha fazla ortak yanları bulunmaktadır.

         PARANAZAL SİNÜSLERİN GELİŞİMİ

         Paranazal sinüsler; frontal, etmoid, sfenoid ve maksiller sinüsler olmak üzere dört ana grupturlar. Kafa kemikleri arasında yer alan bu hava boşlukları, yüz şekli ve sese rezonans katkısı açısından önemlidir. Çocuk sinüsleri, anatomik olarak erişkin sinüslerinin aynısı ancak küçüğü şeklindedirler. Çocuklarda sinüslerin, özellikle de ostiomeatal kompleks’in küçük olması, ÜSYE ve sinüzit insidansını arttırmaktadır.

          Etmoid Sinüsler: İntra-uterin hayatın 7. haftasında belirmeye başlarlar. Sonra gelişimlerine devam ederek sayıları toplam 3-18 adet olmak üzere anterior ve posterior hücreler olarak iki gruba ayrılırlar. Etmoid hücreler doğumda vardır, hipoplazi veya aplazilerine çok çok nadir rastlanır.

         Maksiller Sinüsler: İntra-uterin hayatın 10. haftasında belirmeye başlarlar, çok küçük de olsalar doğumdan hemen sonra tespit edilebilirler. Asimetrik veya tek taraflı hipoplazik (%9) olabilirler.

         Sfenoid Sinüsler: İntra-uterin 16. haftada belirmeye başlarlar. 1-2 yaş arası posterior hücre grubundan bilateral olarak gelişmeye başlarlar, 3-4 yaş arasında sfenoid kemiğe kadar uzanırlar. Şekil ve boyut açısından farklılıklar gösterirler ancak genellikle parsiyel septalarla ayrılmış hücre grupları halindedirler. Gelişimini ilk tamamlayan sinüs grubudur.

        Frontal Sinüsler: Diğer sinüs gruplarından farklı olarak doğumdan sonra belirirler. 4-7 yaş arası pnömatize oplmaya başlarlar. Şekil ve boyut açısından birçok varyasyonlar görülür. Orbita tavanına kadar pnömatize olabilirler. Puberte sona erdiğinde, tüm sinüs boşlukları gelişimini tamamlamış, son halini almıştır.

         TANIMLAR

         Çocuklarda klinik rinosinüzit belirti ve bulgularının 12 haftadan kısa süre içinde tam olarak düzelmesi akut rinosinüzit, daha uzun sürmesi ise kronik rinosinüzit olarak adlandırılır. ( Clement et. al.,1998 ). İlk 12 haftalık süre içinde olduğu halde belirti ve bulguların daha çok kronik rinosinüzitle uyumlu olması durumunda, subakut rinosinüzit terimi kullanılır. Ataklar arasında belirti ve bulguların tamamen düzelmesi koşuluyla, tekrarlayan çok sayıda akut rinosinüzit ataklarına rekürren akut rinosinüzit denir. Akut rinosinüzit belirti ve bulguları ataklar arasında tam düzelme görülmeden tekrarlıyorsa, kronik rinosinüzit akut alevlenmeleri söz konusudur. 

          Pediatrik populasyonda bu tanımların kullanılmasında çeşitli zorluklar vardır. Bu tablolarla basit üst solunum yolu enfeksiyonları arasındaki nedensel ilişki, belirti ve bulgulardaki örtüşmeler bu tanımların pratikte yararlı olmasını sınırlar. Ayrıca çocukların önceden almış yada halen almakta olduğu antibiyotik, steroid ve diğer medikal tedavi, belirti ve bulguların değişiklik göstermesine neden olur. Uygulanacak tanı ve tedavi protokolleri  hastalığın uyduğu bu tanıma göre belirlenecektir. 

         SİNÜZİT PATOFİZYOLOJİSİ

         Pediatrik sinüzitleri incelerken, çocukların immünolojik ve anatomik açıdan halen aktif olarak gelişim gösterdikleri unutulmamalıdır. Sinüzit patogenezinin temelini, biri fonksiyonel diğeri anatomik iki ünite teşkil etmektedir;

1.     Mukoza+Silya+Mukus tabaka: Sinüs boşluklarında; mukoza+silya+mukus tabakası birlikte fonksiyon görürler. Sinüzitte bu fonksiyonel ünitenin hastalığıdır. Mukus tabakası; yüzeyde kalın vizköz tabaka ve onun altında ince seröz tabaka olmak üzere iki katmandan oluşur. Üstteki kalın tabaka, bakteri ve debrisi tutarken alttaki ince tabakada yer alan silyalar kalın tabakaya uzanıp bu tabakayı itmektedir.

2.     Ostio-Meatal Kompleks (OMK), aşağıdaki anatomik yapıları içermektedir.

.etmoid infundibulum

.hiatus semilunaris

.frontal recess

.etmoid bulla

.orta konka

.unsinat process

         Sinüslerin drene olduğu bu orta meatus bölgesi, sinüzit patogenezindeki en önemli anatomik kavşaktır. Frontal sinüs superiordan, etmoid hücreler ve maksiller sinüsler inferior ve posteriordan infundibuluma drene olmaktadır. İnfundibulumda hiatus semilunaris aracılığıyla orta meatus’la ilişkidedir.

         Her iki ünite fizyolojik olarak birbiriyle iç içe olduğundan herhangi birinde gelişecek patolojik durum sinüzite yol açabilmektedir. Öyle ki, gerek OMK obstrüksiyonu gerekse inefektif mukosilier aktivite, sekresyon stazına mukozal hiperplazi ve ödeme yol açmakta, bunun sonucunda sinüs kavitesinde enfeksiyon için uygun olan asidik ve anaerobik ortam oluşmaktadır.

         TANI

         Öykü:

         Çocukların kendilerinden nadiren faydalı öykü alınır. Yakınlarından alınacak öykünün de çok iyi yönlendirilerek süzgeçten geçirilmesi gerekir.

          Öyküde temel şikayetin ne olduğu ve özellikleri üzerinde durulmalıdır. Varolan hastalığın süresi, gelişimi, eşlik eden belirti ve bulgular sorulmalıdır. Bu hastalıkla ilgili hekimlerle daha önceki karşılaşmaları öyküyü belirleyip farklılaştıracağı unutulmamalıdır.

          Gerek varolan hastalığı anlayabilmek gerekse tedaviyi yönlendirebilmek açısından predispozan faktörlerin ayrıntılı öyküsü alınmalıdır. Allerjik rinit, adenoid hipertrofisi, viral ÜSYE’leri ve buna ortam sağlayan çocuk yuvaları en önemli predispozan faktörlerdir.

Sino-nazal

·        Allerjik rinit

·        Adenoid hipertrofisi

·        Septal deviasyon

·        Nazal polipler

·        Ostiomeatal kompleks anomalisi

·        Maksillofasyal anomali, sendrom

·        Sinonazal travma,cerrahi

·        Yabancı cisim

·        Koanal atrezi

·        Rinitis medikamentoza

·        Tümörler

 Sistemik

·        Viral ÜSYE

·        İmmün bozukluklar

·        Kistik fibrozis

·        Silier motilite bozuklukları

·        Gastro-özefageal reflü

Çevresel, Diğer

·        Yuva

·        Pasif sigara içimi

·        Rezistan bakteri

·        Kötü hijyen

·        Yüzme, dalma

Pediatrik rinosinüzitlerde 7 kardinal semptomun sıklığı. (Parsons ve Philips,1993).

          Burun akıntısı, nazal konjesyon, öksürük, çok yüksek olmayan ateş, kötü ağız kokusu çocukluk çağında en sık rastlanan rinosinüzit belirtileridir. Yüksek ateş ve pürülan burun akıntısı daha çok akut rinosinüzitte tarif edilir. Öksürük geceleri daha şiddetli olabilse de, rinosinüzite bağlı öksürük mutlaka gündüz’de mevcuttur. Sadece gece gelen öksürük varlığında başka tanıları ekarte etmek uygun olur. Şiddetli akut rinosinüzitte baş ve yüz ağrısı daha sıklıkla mevcut olmakla birlikte ancak büyük çocukların başağrısından yakındıkları görülür. Küçük çocuklarda baş ağrısına bağlı olabilecek diğer davranış ve belirtilerin varlığına dikkat edilir. Başını tutma, yanaklarını ovalama, saçını çekme, başını vurma gibi davranışlar baş ağrısı belirtileri olabilir. Kronik rinosinüzitte sıklıkla postnazal akıntı ve eşlik eden farenjite bağlı boğaz ağrısı görülür. Küçük çocuklar postnazal akıntıyı tarif edemezler. Ancak zaman zaman öksürük ile bu akıntının çıkarıldığı gözlenebilir. Daha büyük çocuklar post-nazal drenajı ağızlarına gelen kötü tat olarak tarif edebilir.

         FİZİK MUAYENE

         Öykü alınması sırasında bir yandan çocukta burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hiponazalite yada ağız solunumu olup olmadığı gözlenmeye başlanır. Muayene sırasında ateşten şüphelenildiğinde ölçüm yapılmalıdır. Burun muayenesiyle birlikte eksiksiz kulak, burun, boğaz muayenesi yapılmalı, eşlik eden enfeksiyonlar ve diğer bulgular tedavi seçiminde dikkate alınmalıdır. Kronik yada rekürren sinüzitte sekonder otit gelişebileceği gibi her ikisi için asıl predispozan faktör nazal allerji veya adenoid hipertrofisi olabilir. Göz altında konjesyon ve burun sırtında horizontal nazal çizgi  allerjik rinit varlığına işaret eder. Ağız solunumu, adenoid yüz, yüksek ve dar damak nazal allerji yada adenoid hipertrofisine bağlı kronik nazal obstrüksiyon varlığına işaret edebilir. Fizik muayenede hastanın genel görünümü, motor ve mental durumu ilk bakışta bazen bir komplikasyon şüphesi uyandırabilir. Ancak küçük çocuklarda orbital komplikasyonlar dışındaki komplikasyonlar son derece nadirdir.

         Nazal muayene için çocukların alışkın olduğu otoskop tercih edilir. Muayene sırasında otoskop’un çocuğun baş hareketlerini daha güvenle kontrol edebilme ve kontrol dışı baş hareketlerine hızla uyum sağlayarak, intranazal muayenenin kesintisiz devamına olanak tanıması gibi üstünlükleri vardır. Çocuğun yaşına uygun spekulum burun içinde alt ve orta mea’ya yönlendirilerek deviasyon varlığı, karakteri ve olası kaynağı tespit edilir. Sinüs bakteriyolojisi ile korelasyonu üzerine yeterli çalışma olmasa da nazal spekulum içinde korunarak ve yönlendirilerek alınacak bir kültür ve gram boyama şiddetli yada persistan akut rinosinüzit tedavisinin planlanmasında yararlı olabilir.

         Pediatrik rinosinüzitte bulgular önemli derecede çeşitlilik gösterir. Hafif derecede akut rinosinüzitte  burun akıntısı herhangi bir karakterde olabilirken şiddetli akut rinosinüzitte daha çok pürülan karakterdedir. Akıntının orta mea’dan kaynaklandığı muayene sırasında saptanabilir. Nazal mukozanın rengi ve karakteri rinosinüzitin evresine göre ve verilmiş tedavilere bağlı olarak çok farklılıklar gösterir. Soluk, konjesyone ve bazen morumsu mukoza ve berrak su gibi yada yine berrak yapışkan karakterde nazal sekresyonlar allerjik rinitle uyumlu bulgulardır. Kronik rinosinüzittede olabileceği gibi rinosinüzitin iyileşme evreside koyulaşan ve kabuklanma gösteren akıntılar gözlenebilir. İntra-nazal predispozan faktörler olan nazal septal deviasyon yada polipler tespit edilir.

         Çocuklarda burun muayenesi çoğu zaman anterior rinoskopi ile sınırlı kalırken, yabancı cisim veya polip şüphesinde dekonjesyonla birlikte uygulanır. Gerektiğinde bir larinks aynasının burun deliklerinin önünde tutulmasıyla nazal pasajın varlığının ve simetrisinin değerlendirilmesi yapılır. Adenoid tuşesi travmatik olduğundan aile önceden bilgilendirilmelidir. Nazofarinks’in ayna ile indirekt muayenesi, 4-5 yaşından büyük pek çok çocukta biraz zaman ayrılarak teknik olarak olanaklı olsa dahi, nadiren uygulanır. Gerektiğinde lateral yumuşak doku grafileri veya sinüsleri değerlendirmek için daha sonra istenebilecek BT yada cerrahi girişim sırasında adenoid büyüklüğü üzerine yeterli bilgi alınacaktır. Bazı adölesanlar dışında burunun rijid yada fleksibl endoskopik muayenesi zor tolere edileceği gibi, alınacak bilgiler de sınırlı olup, gerektiğinde olası bir cerrahi müdahalenin parçası olarak planlanır. Anestezi altında fleksibl nazofaringoskopi ile yapılacak inceleme sırasında, sırtüstü yatan hastada yumuşak damak geriye düştüğünden adenoid dokusu obstrüksiyonu olduğundan daha belirgin algılanabilir. Başka bir nedenle endoskop yada ağız ekartörü kullanılması gerekli değilse, adenoid büyüklüğünün değerlendirilmesi için çok kısa bir dijital muayene yeterli olacaktır. Olası adenoidektomiye hazırlık olarak ağız ekartörü ve burundan geçirilecek sondalarla yumuşak damak ekarte edildiğinde, ayna ile adenoid’in büyüklüğü ve koanaları ne kadar obstrükte ettiği daha net görülecektir.

Pediatrik rinosinüzit bakteriyolojisi( Wald 1996 )

Bakteri      

Akut Rinosinüzit 

Kronik Rinosinüzit

Streptococcus pneumonia               

%25-30                      

+

Haemophilus influenza  

%15-20    

+

 Moraxella catarrhalis

%15-20

+

Streptococus pyogenes

%2-5

-

Anaeroblar       

%2-5

+

Alfa-hemolitik streptococus

 -

+

Streptococcus viridans

-

+

Staphylococcus aureus

-

+

Steril    

%20-35

Radyolojik Tetkikler:

         Direkt radyolojik tetkikler özellikle çocuklarla tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde yetersiz bilgi vermektedir.  Direkt sinüs grafilerinin özellikle hipoplastik maksiller sinüslerde son derece yanıltıcı olduğu gösterilmiştir. Water’s grafileri akut rinosinüzitte hava sıvı seviyesi verebilmesiyle değerli kabul edilse de, pratikte çoğu zaman ayakta değil de yatarak çekildiğinden bu yönden faydalı olmayacaktır. Tanı ve takipte Water’s grafileri ekonomik, pratik yada sedasyon kaygılarıyla tercih edildiğinde ise yorumda sınırlı kalınmalı, tekrarlayan grafilerle bulgularda değişiklik ve klinik korelasyon aranmalıdır. Çocuk rinosinüzitlerinde tanı ve tedaviye cevabın araştırılmasında öykü ve fizik muayeneye ağırlık verilmeli, radyolojik tetkike karar verildiğinde ise BT tercih edilmelidir. Tüm sinüsleri ve nazofarinksi içine alan koronal BT, çocuk rinosinüzitlerinde standart radyolojik tetkiktir. Ekonomik nedenlerle ve hastaya vereceği radyasyondan kaçınmak için ise BT’nin endikasyonları sınırlı tutulmalıdır. Tetkik için tanıya ve bir sonraki tedavi aşamasına yarar sağlayacak optimal zamanlamaya dikkat edilmesi, çok sayıda BT istenmesinin önüne geçecektir. Çocuk yaş grubunda tümörler nadir ve cerrahi müdahale endikasyonları sınırlı olduğundan, özellikle çocuklar için bir mini-BT protokolü üzerinde görüş birliği sağlanabilir. Rinosinüzit nedeniyle BT çekilecek çocukların büyük çoğunluğunda medikal tedavi yada maksiller sinüs ponksiyonu ve adenoidektomi ile başarı sağlanacağından bu mini-BT tanı ve tedavinin yönlendirilmesi için yeterli olacaktır. Tedaviye cevapsızlık sonucu cerrahi gerektiren az sayıda vakada ise gerek bu endikasyonun kesin olarak dokümantasyonu, gerekse daha ayrıntılı anatomik bilgi amacı ile ikinci bir BT’nin standart protokolle istenmesi daha uygun olur.

         Radyolojik tetkiklerin zamanlaması, onların doğru yorumlanması için kritik öneme sahiptir. Basit viral ÜSYE sırasında dahi BT’de sinüzitle uyumlu önemli derecede değişiklikler olduğu, ancak bunların kendiliğinden düzelme gösterdiği bilinmektedir ( Gwaltney, 1994 ). Dolayısıyla, bir komplikasyon şüphesi olmadıkça ÜSYE sırasında BT istenmemelidir. Diğer yandan, BT çalışması yeni bir sinüs enfeksiyonunun başlangıcı yada son enfeksiyonun iyileşme fazı dışında zamanlanmalıdır. Özellikle kronik yada rekürren akut rinosinüzit için bir BT istenmeden önce, maksimal medikal tedavinin denenmiş olması, ve BT’nin bu tedavinin tam bitiminde elde edilmesi uygundur. Bu nedenle dört haftaya kadar ikinci sıra antibiyotik ve endike olduğunda topikal steroid ve /veya antihistaminik tedavisi sonrasında BT çektirilmelidir.

        AKUT RİNOSİNÜZİT

         Viral  ÜSYE  ile gelen çocukta kısa süreli ateş ve hasta görünüm istisna değildir. ÜSYE’nin düzelme fazında ise burun sekresyonunun giderek koyulaşması ve sarı renk alması da sıklıkla görülür. Ancak toksik görünüm ya da yüksek (>39C) veya 48-72 saatten uzun süren ateş yoksa ÜSYE’de antibiyotik kullanımına gerek yoktur.Çocuklarda ÜSYE belirti ve bulgularının giderek düzelme göstermesi kimi zaman iki haftayı bulabileceğinden,uzayan ateş (>38.3C) veya belirgin pürülan akıntı olmadıkça akut rinosinüzit tanısı ve tedavisi için belirti ve bulguların en az on gün sürmesinin beklenmesi uygun olur.     

         Tanım olarak 12 haftaya kadar akut rinosinüzit kategorisi içinde kabul edildiğinden, bu süre içinde karşılaşılabilecek belirti ve bulgu spektrumunun da oldukça geniş olacağı açıktır. Bir yanda hızla gelişen ateş ve genel durumda kötüleşme, diğer yanda kendiliğinden ya da kullanılmış antibiyotiklerin etkisiyle yatışmış, süre dışında pek çok yönden kronik rinosinüzit belirti ve bulgularına sahip bir hastalık tablosu ile karşılaşılabilir. Bu farklılıktan dolayı, pratikte subakut rinosinüzit tanımının kullanılmasının tedaviyi yönlendirmek açısından yararı olacaktır.

          Çocukluk çağında akut rinosinüzit KBB hekimlerinden çok pediatristler ve aile hekimleri tarafından görülen ve tedavi edilen bir hastalıktır.                             

          Akut rinosinüzitte belirti ve bulguların hafif ya da şiddetli olmasına göre yaklaşım farklılık gösterir. Çocukluk çağı rinosinüzitlerine yaklaşımda kullanılabilecek tanı ve tedavi algoritması şekil 1'de gösterilmiştir.Tedavide uzayan ateş,pürülan burun akıntısı, veya iki haftayı geçen ÜSYE öyküsü varlığında antibiyotik başlanır. Akut rinosinüzit bakteriyolojisi akut otit bakteriyolojisi ile benzerlik gösterir. İlk sıra antibiyotik seçenekleri olarak amoksisilin ya da alerjik vakalarda trimethoprim/sulfometaksazol veya yeni makrolidlerin kullanılması uygun olur. Eğer hastada tedaviye rağmen ateş 48 saatten daha fazla devam edecek olursa ikinci sıra antibiyotik seçenekleri, amoksisilin+klavulanik asit bir arada kullanılarak rezistan S. pneumonia’ya daha etkili yüksek MIC düzeyleri sağlanabilir. Akut sinüzitte tedavinin 14 gün süreyle verilmesi çoğunlukla yeterlidir. Toksik tablo ile gelen, immün yetmezliği olan,veya ikinci seçenek antibiyotiklere rağmen yüksek ateşin devam ettiği vakalarda maksiller sinüs ponksiyonu, kültür ve irrigasyonu endikedir. Bu hastaların hastaneye yatırılması, ı.v. antibiyotik seçimi için ponksiyondan elde edilecek gram boyama sonuçlarından yararlanılması, eğer güvenilir sonuç elde edilemezse klindamisin ve 3. Jenerasyon sefalosporin kombinasyonu başlanması uygun olur. Vankomisin kullanımı için antibiyogram sonucunun beklenmesi uygun olur. Subakut rinosinüzit düşünüldüğünde, yani 12 haftadan kısa bir öykü olduğu halde, akut sinüzitten çok kronik rinosinüzit belirti ve bulgularının varlığında, ilk sıra antibiyotik seçenekleri atlanarak ikinci sıra seçenekler ile başlanması ve iki haftalık tedavinin sonunda tam iyileşme görülmemişse antibiyotik seçiminin gözden geçirilmesi ya da tedavinin 4 haftaya kadar uzatılması uygun olur.

Doz ( mg/kg/gün )

40

Penisilin rezistansı şüphesinde(ponksiyon endike değilse)

Amoksisilin ve Amoksisilin+klavulanik asit 

Komplikasyon varlığında(İntravenöz)

Ekstrakranyal komplikasyon

          KRONİK RİNOSİNÜZİT

          Kronik rinosinüzitin akut rinosinüzitten ayırt edilmesi, öykünün 12 haftayı aştığının bilinmesiyle kolaylıkla yapılabilir. Ancak kronik rinosinüzit ile rekürren akut sinüzit arasındaki ayırım kolay değildir. Tanı ve tedavi için KBB hekimlerine başvuran populasyonda çocukların yeni bir ÜSYE geçirme sıklıkları oldukça yüksek olduğundan pek çok çocuk tam olarak düzelme göstermeyecek ve tanım gereği kronik rinosinüzit olarak adlandırılabilecektir. Özellikle belirti ve bulgular arada alevlenmeler göstermekte ise, bu alevlenmeler arasında rinosinüzitin tamamen düzelip düzelmediğini kestirmek olanaklı olmayabilir. Kronik rinosinüzit tanımlamasının klinik önemi; standart medikal tedavinin yeterli olup olmamasında, ve onun ötesinde bir cerrahi tedavinin gereğinin değerlendirilmesinde yatmaktadır. Kronik sinüzit bakteriyolojisi oldukça çeşitlilik göstermekle birlikte değişik çalışmalarda farklı oranlar sunulmaktadır. Kronik rinosinüzit düşünülen bir çocuğa 4-6 hafta kadar ikinci sıra antibiyotik verilmesi ve tedavinin bitiminde BT istenmesi uygun olur.Daha önce aynı ya da başka antibiyotik tedavisi altında olmuş olsalar dahi bir süre daha tedavi edip sinüslerin maksimal medikal tedavi ile ne kadar düzelebildikleri öğrenilmiş olacaktır.Tedavi sonunda elde edilen BT tamamen normalse, kronik rinosinüzit tedavi edilmiş, dolayısıyla amaca ulaşılmış demektir. Ancak hastanın yine de predispozan faktörler yönünden değerlendirilmesi gerekir. Semptomatik allerjik rinit varsa topikal steroid ve/veya antihistaminik ile tedavisi uygundur.Adenoid hipertrofisi, belirtilerinin varlığı yanında radyolojik olarak da doğrulanmış ise, kronik rinosinüzit tedavi edilmiş olmasına rağmen adenoidektomi düşünülmelidir. Adenoidektomi kronik sinüzit dışındaki nedenlerle de endike ise uygulanır.          

       Antibiyotik tedavisi sonunda elde edilen BT’de hafif mukozal kalınlaşma mevcut ancak tüm sinüsler havalanmakta ise, hasta erken rekürrens olasılığı açısından takip edilir. Bu arada varsa allerjik rinitin medikal tedavisi sürdürülür. Uzun süreli antibiyotik tedavisine rağmen sinüslerde belirgin mukozal kalınlaşma ve/veya sinüs opasifikasyonu varsa hastaya adenoidektomi, bilateral maksiller sinüs ponksiyonu, kültür ve sinüs irrigasyonu uygulanır. Eğer ponksiyonda pürülan materyal mevcutsa intravenöz tedavi başlanır.Ameliyat sırasında çocuklara periferik yoldan yerleştirilen santral kateter (PICC) intravenöz tedavinin evde sürdürülmesini sağlayabilir. Pürülan materyalden elde edilecek gram boyama verilecek antibiyotik konusunda yönlendirici olacaktır. Gram boyama sonuçları gelene kadar ikinci jenerasyon sefalosporin tedavisi başlanır. Kültür sonuçlarına uygun olarak önce ı.v., sonra oral yoldan 2-4 haftalık antibiyotik tedavisi ile kronik rinosinüzit olgularının büyük çoğunluğu iyileşir. Tekrarlayan vakalarda rekürren rinosinüzitteki gibi predispozan faktörler araştırılır. Tam olarak iyileşmeyen ya da tekrarlayan vakalarda problem oluşturan sinüse ve anatomik obstrüksiyon bölgesine yönelik sınırlı endoskopik sinüs cerrahisi uygulanır.

          REKÜRREN AKUT RİNOSİNÜZİT

          Tekrarlayan akut rinosinüzitler pediatrik popülasyonda en sık karşılaşılan tabloyu oluşturur.Ancak tekrarlayan viral ÜSYE ile tekrarlayan rinosinüzitlerin ayırt edilmesi her zaman kolay olmaz. Özellikle kendileri ya da daha büyük kar- deşlerinin yuva ya da okula gidiyor olmaları nedeniyle yüksek risk altında olan çocuklar sıkça tekrarlayan ÜSYE geçirirler. Pek çok zaman bu ataklar bir antibiyotikle tedavi edildiğinden gerek öykü gerekse muayene ile akut rinosinüzitten ayırt etmek daha da güçleşir. Rekürren akut rinosinüzit tanısı için her bir atağın ayrıntılı öyküsü alınmalı, her birinin başlangıç belirti ve bulguları ile gelişimi ve süresi  ile iki atak arasında tamamen normal bir süre olup olmadığı araştırılmalıdır. Mevsimsel değişkenlik, ÜSYE açısından olduğu kadar allerjik rinit açısından  da değerlendirilir. Hastalığa yol açan ya da katkıda bulunan faktörler ÜSYE veya allerji olsa da, sonuçta karşımıza çıkan tablo rinosinüzit olarak tanımlanır. Tekrarlayan akut ya da kronik rinosinüzitin ayırıcı tanısında, tedaviye cevabın ölçü alınması gerekli olabilir. Tekrarlayan akut rinosinüzit düşünülen çocuğa 4 haftaya kadar ikinci sıra antibiyotik verilmesi ve tedavinin bitiminde BT istenmesi uygun olur. Tedavi sonrası BT ile tamamen düzelmiş, ya da sağlıklı olduğu ortaya çıkmış sinüslerin varlığında, öyküye dayanarak rekürren akut rinosinüzit tanısı koymak yanlış olmaz. O noktada artık önemli olan risk faktörlerinin ve yeni akut rinosinüzit ataklarından korunma metotlarının araştırılması uygun olacaktır. Predispozan faktörlerin eliminasyonuna rağmen devam eden rekürren rinosinüzitte endoskopik sinüs cerrahisi uygulanabilir. Ancak bu grup çocukların ameliyattan sonra şikayetlerinin tekrar etme riskinin oldukça yüksek olduğu akılda tutulmalıdır.                                                                 Predispozan faktörlerin kontrolü çabasıyla birlikte son sinüs enfeksiyonunun etkili bir tedavisinden sonra mevsime ve rekürrens öyküsünün şiddetine göre birkaç hafta ile birkaç ay süre ile antibiyotik profilaksisi uygulanması, özellikle sinüsler tam sağlığa kavuşmadan gelişebilecek erken bir rekürrensin önlenmesini sağlayabilir.

       SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI

Orbital komplikasyonlar:

·        Preseptal selülit

·        Orbital Selülit

·        Subperiostal apse

·        Orbital apse

·        Kavernöz sinüs trombozu

İntrakranial komplikasyonlar:

·        Serebral apse

·        Epidural apse

·        Subdural apse

·        Menenjit

·        Venöz sinüs tromboflebiti

·        Pott puffy tümörü

Diğer komplikasyonlar:

·        Mukosel

·        Dakriosistit

·        Osteomyelit

Sinüzitin ikincil etkileri:

·        Nazofarinks enfeksiyonu (farenjit, tonsillit, otitis media, bronşit )

·        Astım

·        Enfeksiyon odağı

 Orbital Komplikasyonlar;

Orbital selülit, sinüzitin en sık rastlanan komplikasyonudur. En sık etmoid sinüzitle ilişkilidir. Genellikle küçük yaştaki çocuklarda görülmektedir. Fearon ve arkadaşlarının araştırmasında çocukların % 50' sinin 6 yaş altında olduğunu, Hawkins ve Clark ise % 50 sinin 4 yaşın altında olduğunu tespit etmişlerdir. Antibiyotiklerden önce orbital selülitli hastaların % 20 sinde menenjit nedeniyle ölüm veya kalıcı görme kaybı gözlenmekteydi.Günümüzde bu oran % 5 civarındadır.

Orbita ve sinüslerin anatomik ilişkisine göz atıldığında; etmoid sinüs ve orbita sınırını, ince bir kemik tabaka olan lamina papyracea'nın teşkil ettiği görülür. Ayrıca orbital dolaşım ve paranazal sinüsler arasında Breschet'in diploik venleri olarak bilinen venöz kanallar yer alır, kapakçıkları olmayan bu venler, orbita ve paranazal sinüsler arasında çift yönlü serbest ilişki sağlarlar. Gerek lamina papyracea gerekse diploik venler yoluyla özellikle etmoid enfeksiyonu, orbitaya yayılabilmektedir.

Orbital enfeksiyonun progresif evreleri:

1.     Preseptal selülit: Göz kapaklarında inflamatuar ödem mevcuttur.

2.     Orbital selülit: İnflamasyon orbita yağ dokusu içindedir. Asimetrik proptozis gözlenir.

3.     Subperiostal apse: Apse, medial rectus kasını laterale itmektedir. Asimetrik oküler hareket kısıtlılığı ve görme keskinliğinde azalma vardır.

4.     Orbital apse: İnflamatuar ve kompresif nöropati ve buna bağlı oftalmopleji ve görme kaybı gelişir.

5.     Kavernöz sinüs trombozu: Orbital apselerdekine benzer bulguların bilateral olması tipiktir.

Bu evreleri her zaman birbirinden ayıt etmek mümkün olmaz. Preseptal selülit ile orbital selülit arasındaki tanı koydurucu fark; orbital selülitteki proptozistir. Simetrik proptozis; tüm orbitanın tutulduğuna işaret ederken asimetrik proptozis; apse için ipucudur.

Tanı: Hastalarda genellikle 38.5'C nin üzerinde vucut ısısı tespit edilmektedir, beyaz küre sayısı da sıklıkla 15000/ dl' nin üzerinde olmaktadır. Tanı, fizik muayene ve koronal BT görüntüleri ile konur.

Mikrobiyoloji: Streptokoklar ve S.aureus sorumlu tutulmaktadır. Özellikle

yaşı küçük olan çocuklarda bakteremi de eşlik edebilir.

Medikal Tedavi: Tedavi; KBB, Göz ve Çocuk Hekimleri tarafından birlikte planlanmalıdır. Yüksek doz i.v. antibiyotik ve nazal vazokonstriktör (oxymetazolin / neo-synephrine) tedavisi başlanır. Steroid tedavisinden kaçınılmalıdır. Özellikle yaşı küçük olan çocuklar medikal tedaviye cevap verirken büyük çocuklarda cerrahi girişim gerekebiliyor.

Cerrahi Tedavi: Cerrahi girişim endikasyonunu belirleyici faktörler görme keskinliği ve BT bulgularıdır. Gerekirse saat başı görme kontrolü yapılır, görme keskinliğinde azalma tespit edilen hastalara cerrahi tedavi uygulanmalıdır. 24 saat içinde hızla kötüleşen veya 48-72 sat içinde hiçbir iyileşme göstermeyen hastalar da cerrahi tedavi için adaydırlar. Subperiostal apse, relatif endikasyon oluştururken orbital apse, acil cerrahi drenaj gerektirir.

Geleneksel yaklaşım; eksternal orbitotomi ve etmoidektomi ile drenajdır. Ancak günümüzde endoskopik etmoidektomi ve drenaj tercih edilmektedir. Cerrahi girişim uygulansın uygulanmasın 1 hafta i.v. sonra 3-4 hafta oral olmak üzere antibiyotik tedavisi devam etmelidir.

Kavenöz Sinüs Trombozu: Orbital selülit veya sfenoetmoiditin posteriora ilerlemesiyle venöz kavernöz sinüste inflamasyon meydana gelebilir. (Hatta enfeksiyon dural sinüslere, kortikal parankimal venlere sıçrayabilir ki bu durum, menenjit ve multipl serebral venöz tromboza neden olur.) Trigeminal sinirin oftalmik ve maksiller segmentlerinin etkilenmesine bağlı olarak innerve ettikleri bölgelerde ağrılı paresteziler gözlenebilir. 3- 4- 6. Kafa çiftlerinin etkilenmesiyle oftalmopleji ve görme keskinliğinde azalma olabilir. Ani gelişen bilateral orbital hastalık önemli bir diagnostik ipucudur. Aksiyel BT ile sfenoid sinüs, optik sinir ve kavernöz sinüs ilişkisi değerlendirilir. İ.v. antibiyotik tedavisi başlanır, bazen sfenoetmoidektomi gerekir.

İntrakranial Komplikasyonlar:

İntrakranial komplikasyonlara daha çok adölesanlarda ve erkek çocuklarda rastlanmaktadır. Sıklıkla frontal, etmoid ve sfenoid sinüzitlerde, nadir olarak da maksiller sinüzitlerde intrakranial komplikasyon gözlenmektedir.

Subdural Apse: Günümüzde, intrakranial komplikasyon olarak en sık subdural apse rapor edilmektedir. Tromboflebit yolu ile en sık frontal sinüzite sekonder gelişen bu komplikasyona bağlı olarak nörolojik belirtiler görülebilir. Özellikle frontal lob apseleri, nörolojik olarak sessizdirler. Kafa içi basınç artışı semptomları olan; bradikardi, hipertansiyon, papil ödemi veya ense sertliği,bulantı, kusma gibi şikayetler görülmez. Apse ve menenjit ayırımı klinik olarak çok zor olduğu için öncelikle BT ya da MR görüntüleme teknikleri sonra lumbar ponksiyon Antistafilokokal antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj uygulanır.

Tanı konur konmaz i.v antibiyotik tedavisi (BOS' a geçebilen antibiyotik) başlanır. Beyin apseleri nöroşirurjienlerce drene edilir, hemen her zaman sinüslere yönelik cerrahi girişim de gereklidir.

inflamatuvar destrüktif bir lezyondur (Sir Percival Pott - 1775). Etkene yönelik;

Pott' s Puffy Tumor: İlginç ve sık rastlanmayan bir komplikasyondur. Frontal sinüs ön duvarı osteomyelitine sekonder gelişen

         PREDİSPOZAN FAKTÖRLERE YÖNELİK ÖNLEM VE TEDAVİLER                   

         ÜSYE Riskinin Azaltılması        

         Risk grubuna giren çocukların diğer çocuklarla ilişkisini azaltmak çoğu zaman son derece güçtür. Okul, yuva, oyun arkadaşlığı ve hatta kardeşlerle ilişkide sınırlama ya da viral veya bakteriyel kontaminasyonun önlenmeye çalışılması denenebilir. Doğrudan kontaktın azaltılması yanında oyuncak, havlu ve benzeri ortak kullanılan materyallerin ayrılması ya da sık temizlenmesi uygun önlem olabilir.    

         Çocukların rutin aşılarının tamamlanması yanında rekürren rinosinüzit tanısı konan çocuklara enfeksiyon riskini azaltabilecek aşılar uygulanabilir. Bir immun yetmezlik tespit edilmemiş olsa dahi rekürren rinosinüzit tanısı konan çocuklara her sene Ekim-Aralık ayları arasında İnfluenza aşısı yapılması yanında, 2 yaşın üstündekilere Pneumovax (S.pneumonia) aşısı yapılması uygundur.                                  

         Adenoid Hipertrofi

         Gerek rekürren akut gerekse kronik rinosinüzitte adenoid hipertrofi ya da kronik adenoidit en önemli faktörlerdendir. Adenoid hipertrofisi ve allerjik rinit belirti ve bulgularının rinosinüzitle örtüşmesi, önceki ikisinin sıklıkla kronik rinosinüzit olarak tanımlanmasına neden olur. Adenoid hipertrofisi ve allerjik rinit, rinosinüzite neden olma ve onu mimik etme potansiyalleri yanında, ona eşlik ederek belirtileri daha da bariz hale getirir. Bunların ayırıcı tanısı ve her bir komponentin tabloya katkı oranlarının tespiti güçleşir. Böyle durumlarda faktörlerin aşamalı olarak kaldırılması uygun bir yaklaşım olabilir.                                      

          Rekürren ve kronik rinosinüzit tedavisine adenoidektomi ile başlamak, rinosinüzite neden olan faktörlerden birini tedavi ediyor olma yanında, adenoid hipertrofisinin rinosinüzit belirti ve bulgularıyla örtüşen kısmını ortadan kaldırarak rinosinüzit belirti ve bulgularını izole edebilmek açısından son derece yerinde olur. Burada adenoiktomiden elde edilecek faydanın sadece hipertrofik adenoidlerle sınırlı olmadığına dikkat çekmek gerekir. Adenoid dokusunun tekrarlayan enfeksiyonlarda bir bakteriyel rezervuar olarak katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Endoskopik sinüs cerrahisi düşünülen çocuklarda ilk aşamada sadece adenoidin alınması hastaların önemli kısmında daha ileri bir cerrahiye yer bırakmadan düzelme ile sonuçlanmaktadır. Dolayısıyla adenoidektomi uygulamadan ve sonucunu beklemeden endoskopik sinüs cerrahisi düşünülmemelidir.

         Allerjik Rinit

         Allerjik rinit pediatrik rinosinüzit olgularında en sık görülen, eşlik eden ya da altta yatan faktörler arasındadır. Pediatrik endoskopik sinüs cerrahisi vakalarının %80’inde inhalan allerjenlere pozitif cilt testi tespit edildiği bildirilmiştir. Genel pediatrik rinosinüzit popülasyonunda bu oranda olmasa da, en sık akla gelen ve tedavisi en sık planlanan faktör olabilir.   

                   Deri testleri,allerji tanısında altın standart kabul edilmektedir. Ancak küçük çocuklarda cilt testleri uygulamak çoğu zaman olanaksızdır. İnvitro testlerin sensitivitesi ise sınırlıdır. Alınabilecek pozitif sonuçların immümoterapide kullanılması da yine yaş nedeniyle olanaksız olabilir. Eşlik eden astım belirti ve bulguları olmadığında, tanı ve tedavi için allerji testlerinin yapılması gerekmeyebilir. Pediatrik popülasyonda çoğu zaman allerjik rinit tedavisine cevap, tanı kriteri olarak kullanılır.

         Allerjenler öyküden yada testler aracılığıyla tespit edildiğinde, allerjenle karşılaşmaktan kaçınma mümkün olduğunda en etkili ve tercih edilmesi gereken metottur.

         Hastaya verilen tedavinin içinde antibiyotiklerle birlikte pek çok zaman antihistamanik ya da dekonjestanla antihistaminik kombinasyonu kullanılmaktadır. Oysa allerjik bir zemin olmadıkça rinosinüzit tedavisinde antihistaminiklerin yeri yoktur. Özellikle 6 yaşın altındaki allerjik popülasyonda bazı yeni jenerasyon antihistaminikleri güvenirliğine dair yeteri kadar çalışma yoktur. Topikal steroidlerin rinosinüzit tedavisindeki yeri daha belirgindir. Bir allerjik zemin olmasa da ödem ve enflamasyonu azaltma yoluyla antibiyotik tedavisine yardımcı etki gösterilmiştir. Ancak topikal steroidlerin küçük çocuklarda güvenirliği henüz gösterilmemiş olup, yan etkilerle ilgili bilgiler vererek kullanmak uygun olur. Yeterli çalışma olmasada her iki grup ilaç da 3-4 yaşından itibaren günlük tedavi pratiğinde kullanılmaktadır. Küçük çocuklardaki kullanımını eşlik eden allerjik belirti ve bulguların varlığı ile sınırlamak uygun olur.

         İmmün Yetmezlik

         Rekürren rinosinüziti olan bir çocukta immün yetmezlikle ilgili araştırmaya girişmekte yarar vardır. Tam kan sayımı periferik yayma, serum kantitatif immünoglobulin düzeyleri, serum Ig G alt grup düzeyleri, tetanoz ve HIB( Hemophilus influenza tip B) antikor düzeyleri ve S. pneumonia antikor düzeyleri (Tip 3,7,9,14)  araştırılır. Her yıl ekim-aralık ayları arasında İnfluenza aşısı yaptırılır. Eğer hasta 2 yaşın üzerinde ise serum S.pneumonia antikor düzeyleri beklenmeden Pneumovax aşısı uygulanır. Bu hastalarda aşıdan 2 ay kadar sonra ikinci bir kan alınarak S.pneumonia antikor düzeylerine tekrar bakılır ve önceki değerlerle karşılaştırılarak aktif immün cevap varlığı araştırılır. İmmün yetmezlik tanısı alan çocuklarda enfeksiyonlardan korunma, antibiyotik profilaksisi ve intravenöz gama globulin denenebilir. Endoskopik sinüs cerrahisi ancak kronik rinosinüzitle birlikte ostiomeatal komplekste belirgin anatomik obstrüksiyon bulguları mevcutsa düşünülmelidir. Ancak çoğu zaman rekürren rinosinüzit belirti ve bulguları ameliyattan sonrada devam eder ve sıklıkla özellikle kış ve bahar aylarında antibiyotik profilaksisi gerekli olabilir.

         Kistik Fibrozis

         Kistik fibrozis otorinolaringoloji alanında kendini polipli yada polipsiz kronik sinüzit olarak ortaya koyar. Hastalar giderek belirtilere alıştıklarından fazla şikayet etmemekle birlikte, BT’de sinüslerin yaygın opasifikasyonu, maksiller ve etmoid sinüslerde yeniden şekillenme( re-modeling), lateral nazal duvarın medializasyonu sinüs ostiumlarının doğal genişlemesi ile kendini gösteren tipik bir tablo mevcuttur. Bu hastaların sinüs hastalıkları genelde medikal olarak tedavi edilir. Çocukluk çağında kullanılmasa da P.aeroginosa etkin tedavisi için intravenöz tedaviye alternatif olarak ciprofloksasin kullanılabilmektedir. Nazal topikal tobramisin pulvarizasyonu da kronik sinüs enfeksiyonlarının kontrolünde etkili olur.

          Kistik fibrozisli hastalarda altta yatan patoloji devam edeceğinden medikal ya da cerrahi tedaviden mutlak bir başarı beklemek yanlıştır. Dolayısıyla eğer sinüzit pulmoner alevlenmelere yol açmakta ise, ileri derecede obstrüktif nazal polipozis mevcutsa, lateral nazal duvarda mukosel ile uyumlu belirgin medyalizasyon varsa ve medikal tedaviye cevap vermeyen baş ağrısı ve nazal semptomlar varsa endoskopik sinüs cerrahisi uygulanır.

         Silier Motilite Bozuklukları

         Kronik rinosinüzit, kronik bronşit ve bronşektazi, kronik ve rekürren otit öyküsü olan hastalarda primer silier diskinezi araştırılmalıdır. Kartagener sendromu; situs inversus, sinüzit, bronşektazi ve infertilite varlığı ile karakterizedir. Enfeksiyon, sigara ve duman irritasyonuna bağlı sekonder silier motilite bozukluklarını ayırtetmek gerekir. Alt konkadan yada karinadan alınacak mukozal biyopsi ile tanıya gidilir. Antibiyotik proflaksisi veya gerektiğinde standart endoskopik sinüs cerrahisi metotları yanında alt mea’ya uygulanacak antrostomi faydalı olabilir.

         Gastro-Özefageal Reflü