1.
Tanımlama, tarihçe ve fizyoloji :
1978’ de Kemp’in otoakustik emisyonları tanımlamasından beri
, kulak burun boğaz bilim
dalında yeni bir dönem açıldı. Kimi araştırmacılara göre
gelecekteki otoloji dalının tanıdaki en önemli silahlarından
biri,kimilerine göre ise bir süre uğraşlardan sonra tarihte yerini
alacak ,sadece kısıtlı bir bölümde kullanılabilecek ayrıntı idi.
Aslında Kemp’den önce 1948’de Gold iç kulakta baziller membranın
hareketlerinin otoakustik emisyonlara yol açtığı ve bunların dış
kulak yolundan kayıt edilebileceğini öne sürmüştü. Ancak otoakustik
emisyon 30 yıl sonra David Kemp tarafından
ispat edilebilmişti.Gold’un 1948’den beri geliştirdiği ve kokleanın
pasif bir transdüktör olmadığı; skala vestibüli,Reisser membranı,
bazal membran ve sakla timpani sisteminin osilasyonunun sadece uyaran
enerjisine bağlı olduğu yönündeki teori ile
Bekesy’nin pasif modeller ile yaptığı çalışmalar doğrulanmıştır.Özet
olarak dış tüylü hücrelerin titreşimi kokleadan kaynaklanan bir
uyaran olmakta ve bu uyarı sırası ile stapes tabanına, kemikçiklere
ve zar yolu ile dış kulak yoluna geçmekte (sesin aksi yönünde );
buradan da kayıt edilebilmektedir.
Bir ses stimülüsü , kokleadaki sıvıların, korti organının
ve bunları tamamlayan komşu oluşumların oluşturduğu sistemin
hidrodinamiklerine bağlı olarak, korti organında bir harekete neden
olur. Korti organının titreşimi hücrelerin tüysü uzantılarındaki bükülmelere
bağlı olarak, mekano-elektriksel transdüksiyon (MET) diye bilinen bir işlem
sonucu dış tüylü hücreler ve
iç tüylü hücreler içerisinde bir reseptör potansiyeli ve hücreler
boyunca bir reseptör akımı oluşumuna neden olur. İç tüylü hücreler
reseptör potansiyeli, hücre içerisinden işitme siniri liflerini bir nörotransmitter
madde salınımı kontrol eder. Dış tüylü hücreler ise hareketli bir
sisteme sahiptirler ve reseptör akımı ile senkron olarak hareket
ederler ( 1983’te Flock dış tüylü hücrelerde kasılabilme yeteneği
olan yapılar-aktin,miyosin- bulmuştur. 1985’te ise Brownell bu hücrelerin
belirgin olarak kasıldıklarını ispat etmiştir) Ürettikleri titreşimin
kuvveti korti organının vibrasyonunu arttırır ve koklea içinde artı
bir ses kaynağı gibi davranır ( koklear amplifikasyon ). Böyle bir güç
yaratan işlem genel olarak elektro mekanik transdüksiyon veya kokleaya
özel olarak aktif proçes diye adlandırılır.Anlatımda kolaylık olması
için dış tüylü hücreleri ve korti organını vibrasyonunu içeren
sistem, motor sistem; iç tüylü hücreleri ve primer afferent işitme
siniri nöronlarını içeren sistem ise duyusal sistem olarak adlandırılır.
Kokleanın lezyonları bu ayırım uyarınca motor, duyusal yada mikst
olarak sınıflandırılabilir. Kokleadan kaynaklanan “otoakustik
emisyon”lar dış tüylü hücrelerin aktivitesine bağlı olarak oluşurlar
ve bu nedenle kokleanın sadece motor fonksiyonunu yansıtırlar.
Duyu hücrelerinin siliaları tektorial membran ile temas
halindedir. Bunlar titreştiği zaman tektorial ve bazal membranlar arasında
radyal güçler oluşur.Bu mekanik uyarı alıcı organda sinirsel uyarı
haline çevrilir.Tek sıra oluşturan iç tüylü hücrelerin her biri bir
afferent sinir lifine bağlıdır.Spoendline göre bunlar tüm akustik
sinirin %95 ini oluştururlar. Oysa bazalda 3 apikale doğru 5 e kadar
artan dış tüylü hücrelerin sıra sayısı ile akustik sinirin %5 i
oluşur.Apekslerinde W şeklinde
siliaları olan dış tüylü hücrelerlerin stereosiliaları bazaldan
apekse doğru gittikçe artar. Ayrıca lateral tarafta mediale göre daha
çoktur. Dış tüylü hücreler membrana tektorianın direkt etkisi ile,
iç tüylü hücreler ise sıvı hareketi ile daha çok uyarılırlar. Bu durum iç
ve dış tüylü hücreler arası sensiviteyi açıklar. Bu nedenle
akustik travmalarda dış tüylü hücreler daha çabuk ve sık
etkilenirler.
2. Sınıflandırma
ve özellikler :
Otoakustik
emisyonların şu ana kadar yapılmış en sık kullanılan sınıflaması
uyaranlara göredir. Bilinen herhangi bir uyaran olmaksızın dış kulak
yolundan kayıt edilen emisyonlara spontan
otoakustik emisyon (SOAEs) denir. Emisyonları kayıt için diğer
bir yol ise stimulus göndermektir. Bu
yolla kayıt edilenlere ise uyarılmış otoakustik emisyonlar (evoked-EOAEs)
denir.
Uyarılmış otoakustik emisyonlar uyarının tipine göre kendi
aralarında üçe ayrılırlar. Kısa süreli akustik stimuluslardan sonra
kayıt edilenler geçici uyarılmış akustik emisyonlar (transient evoked-
TEOAEs), tek bir saf ses uyaranı sonrası kayıt edilen stimulus frekans
emisyonları(SFOAEs),
genellikle
iki saf ses ile elde edilen distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar (distorsion
product-DPOAEs) olarak adlandırılırlar.
SPONTAN
OTOAKUSTİK EMİSYONLAR
Spontan otoakustik
emisyonlar (SOAE) uyarı olmadan dış kulak yolundan kayıt edilen dar
bantlı düşük intensiteli
akustik sinyallerdir. Tüm popülasyonun %
35-40’ında bulunurlar (Bright &Glattke 1986 ).Yaş ile
insidansı değişmektedir. Yaşla birlikte prevalansları ve amplitüdleri
azalmaktadır
Genel olarak tüm popülasyona
oranla zencilerde fazla Kafkaslarda azdır.
SOAEs
uyarılmış emisyonlara göre daha duyarlıdırlar. Ototoksik ilaçlarla
ve çevre gürültüsü ile prevalans ve amplitüdleri azalabilir. SOAEs
mevcut ise hastanın işitmesinin normale yakın olduğunu söyleyebiliriz
fakat mevcut olmaması işitmenin olmadığı anlamına gelmez. Tam
olarak açıklanamamakla birlikle iki nokta dikkati
çekmektedir.Bunlar sağ kulağın sola göre daha sık “+”
olması ve kadınlarda erkeklere nazaran daha çok rastlanmasıdır.
SOAEs ve tinnitus arasında önceleri büyük bir ilgi olduğu düşünülmüştür.
1990 da Penner tinnituslu
hastaların %4 ünde SOAEs saptamıştır. Fakat oranın düşük olmasına
kayıt edilen frekanslardaki farklar olduğu ileri sürülmüştür
(Genelde tinnitus 4000 Hz üstünde iken
SOAEs 4000 Hz de “-” gözlenirler ).
Spontan otoakustik emisyonlar
sık olarak 0.8-2.5 mHz de rastlanırlar (1000-2000 en sık ).
Bununla birlikte Ruggero,
Rich ve Freyman 1983 de 7529 Hz de SOAEs kayıt etmişlerdir.
Aynı kulakta multpil dalgalara rastlamak çok nadir değildir ve
aynı kişide her iki kulakta
da rastlanabilirler ( Bright , Glattge 1983 ). Böyle durumlarda dalgaların
aynı frekansda olmaları gerekmez.
SOAE ların en sık kayıtları 10 dB SPL nin altıdır ve tüm bu
özellikleri sebebi ile klinik kullanımları çok yararlı değildir.
TRANSİENT
EVOKED OTOAKUSTİK EMİSYONLAR:
Transiently
evoked yada delayed otoakustik emisyonlar Kemp’in tanımladığı
orjinal emisyonlardır ve “Kemp Echoes “ olarakda adlandırılırlar.Bu
emisyon türü klinik kullanımda
kendini kanıtlamış ve ticari olarakda ölçümlerin yapılabileceği
cihazların piyasada bulunduğu bir gruptur. Hemen hemen normal koklear
fonksiyonlara sahip tüm kulaklarda mevcuttur ancak bireyler arasında
amplitüd ve frekens farklılıkları içerir. % 98 100 civarında
sensivite saptanan çalışmalar
vardır (Probst 1986 , Stevens 1988 ). Bu ölçümlerde
dikkate alınması gereken bir nokta vardır ki o da sensörinöral
işitme kayıplarından etkilenmesidir.
0-10
dB kayıpda TEOAEs % 100
10-20
dB kayıpda TEOAEs % 99
20-30
dB kayıpda TEOAEs % 11
30-35
dB kayıpda TEOAEs % 8
40
dB üstünde % 0 saptanır.
Ayrıca
göz önüne alınması gereken bir noktada 3500 Hz den sonra
emisyonun elde edilmesi azalmaya başlar.
TEOAE özellikle kısa süren, objektif ve kolay uygulanan bir
metod olarak koklear fonksiyonların genel monitörizasyonu için uygun
bir metottur. Özellikle tarama testlerinde kullanılması yönünde bir
çok çalışma vardır ve yukarıda bahsedildiği gibi sensivitesi %
90’ların üzerindedir.
Stimulus klik ya da tone
pipe şeklinde olur.
DİSTORSİON
PRODUCT OTOAKUSTIK EMISYONLAR
Distorsiyon
product otoakustik emisyonlar
(DPOAEs) daha önce
bahsedildiği gibi iki saf ses verilerek saptanırlar. Aslında von
Helmholtz ve von Bekesy gibi daha önceki araştırmacılar insan audituar
sisteminde distorsionu tanımlamışlardı.
1967 de Goldstein bunun orta kulak değil iç kulağın bir özelliği
olduğunu gösterdi. DPOAE da f1 ve f2 olarak adlandırılan iki pür ton
uyaran simültane olarak
uygulanır.Bu iki uyarana karşı olarak gelen emisyon cevabi matematiksel
olarak ilişkilidir. Bu ilişki 2f1- f2 olarak özetlenebilir. DPOAE
normal koklear çalışma şartlarında
iki ton stimülasyonunun kokleada
farklı iki ilerleyen dalga oluşturmasına ve bunların üst üste
bindiği koklea bölgelerinde otoakustik
emisyonlar ortaya çıkmasına bağlıdır.DPOAE normal çalışma şartlarında
oluştuğundan ve patolojik
koklear bölgeler test edildiğinde azalmış veya yok olarak bulunduklarından,
yani frekansa özgü olduklarından direk klinik uygulama alanı bulurlar.
0.5-8
kHz arası ölçümü bir avantajdır.DPOAE ölçümlerinde TEOAE ölçümlerinden
farklı bir prop kullanılır.İki ufak speaker (her iki stimulus için
ayrı ayrı ) ve bir mikrofon bulunur.
Her iki stimulusun şiddeti 60 dB üstündedir.
STIMULUS
FREQUACY OTOAKUSTIK EMİSYONLAR
Stimulus frekans otoakustik emisyonlarda pür ton stimuluslar
verilerek koklea uyarılır ve cevaplar alınır.Cevaplar stimulusun sürekli
verildiği anda alınırlar.Şu anda klinik uygulumarına geçilememesinin
en önemli nedeni teknik zorluklar ve ayrıntılardır.Tüm frekanslarda
uyarı verip alabilecek bir cihaz şu ana kadar üretilememiştir
3.
Klinik
kullanım:
Bu
gün için klinikte uygulaya giren otoakustik emisyon türleri TEOAE ve
DPOAE’dir. Bunların kullanıldığı yerleri kısaca şu şekilde özetleyebiliriz
1.
İşitme
kaybı taramaları
a-
Yeni doğan, süt çocuğu ve çocuklarda tarama
b-
Erişkinler
c-
Davranış odyometrisinde zor karar verilen olgularda ve psikojenik işitme
kayıplarında
2.
Koklea
fonksiyonunun monitörizasyonunda
a-
İlaç kullanımı (aminoglikozidler, diüretikler, antineoplastik ajanlar
)
b-
Akustik travma (iş yeri hekimliği )
c-
Dejeneratif prosesler
d-
İntraoperatif uyanma
3.
Odyolojik
ayırıcı tanı:
a-
Koklea lezyonları (topodiagnostik )
b-
Kokleomekanik tinnitus
Otoakustik emisyonun kullanımı sırasında en önemli nokta
sessizliktir.Erişkin hastalar için problem olmasa da bu bazen yenidoğan
ve süt çocuklarında sorunlar yaşanmaktadır.Bebekler için önerilen
en uygun zaman öğleden sonra beslenme sonrası uykusudur.
Otoakustik emisyon için bir klinik zorlukta orta kulak
problemlerinden etkilenmesidir. Effüzyonlu otitlerde, otosklerozda, ve
bazen de ventilasyon tüpü olan kulaklarda cevaplar etkilenir.Bu bazen
cevabın hiç olmaması şeklinde olabileceği gibi amplitüdün veya
frekansın değişmesi şeklinde de olabilir. Burada bir önemli noktada
stapedektomi sonrası işitme 30 dB civarına ulaşmışsa cevap alınabilir
TARAMA TESTİ OLARAK KULLANIM :
Tarama testi olarak kullanım otoakustik emisyonların en sık
kullanıldığı kollardan biridir. Postpartum birinci gün bile ölçümler
kullanılabilir (TEOAEs). Aslında 32. Gestasyon haftasında OHC ler matürasyonlarını
tamamlamışlardır ve emisyon
cevabına hazırdırlar. Bir çok merkezde önerilen uygulamanın ikinci gün
yapılmasının sebebi amnios mayinin orta kulaktan absorbe olması içindir.
DPOAE lerde ise cevaplar ikinci hafta alınmaya başlar.
Otoakustik emisyonlar BERA ile
zaman zaman karşılaştırılmakta ise de
tarama metodu olarak TEOAE ucuzluğu, fazla süre
gerektirmemesi, non invazifliği ve pasif kooperasyonla yapılabilmesi
bakımından tarama yönünden üstün gözükmektedir. Fakat unutmamalıdır
ki bu iki test aynı endikasyonlarda kullanılmazlar ve otoakustik
emisyonlar eşik için bir bilgi vermezler.
DPOAEs
TEOAEs kadar geniş çalışmalara sahip değilsede,DPOAE günümüzde
TEOAE ye göre daha popüler olma yolundadır. Bunun nedeni ise 8000Hz e
kadar uzanan frekans genişliğidir.
Günümüzde otoakustik emisyon, prenatal dönemde sensöral işitme
kayba sebep olabilecek durumlara maruz kalmış annelerin
çocuklarında (rubeola, toxoplasma, kernikterus,düşük doğum ağırlığı,
prematür doğum vs ), menenjit gibi hastalıklar geçiren çocuklarda,
endüstriel gürültüye maruz kalan kalabalık guruplarda güvenle kullanılabilecek
bir tarama testidir.
KOKLEA
MONİTÖRİZASYONU:
TEOAEs ve DPOAEs nin sensivitesi sayesinde
ototoksite ve akustik travma gibi kokleayı etkileyen durumlarda değerli
bir alettir. Ayrıca salisilatlar, gentamisin ve cisplatin gibi ototoksik
ajanların etkilerini erken dönemde gösterebilirler. (Brown, Mc Dowell
ve Forge 1989;Kujava, Fallon 1990; Mc Alpini ve Johnstone 1990 ) Bazen bu
erken tanı odyolojik bulgular ortaya çıkmadan
da gözlenebilir. Böylece ototoksik ilaç alımı zorunlu olan
hastalarda vakit kaybı olmadan ve belkide odyolojik olarak mevcut olmadan
takip ve tanı mümkün olabilmektedir.
Burada bilinmesi gereken bir noktada DPOAE nin TEOAE ye oranla
koklea monitörizasyonunda daha
sensitif olduğudur.
ODYOLOJİK AYIRICI TANI:
DPOAEs meniere tanısında gliserol testi ile birlikte kullanılabilir
( Martin 1990 ). Ancak klinik uygulamada üç yönden dikkat gerektirir.
Otoakustik emisyon konvansiyonel odyodan daha duyarlı değildir, genelde
mıd-frekanslar hakkında bilgi verir, menier de düşük frekanslar hakkında
bilgi vermez. Son olarakta 30 dB üstü kayıplar hakkında bilgi vermez.
Akustik nörinomlu hastalarda pre ve post-operatif olarak koklear
durumu gösterebilirler.Fakat genel anlamda retro koklear patolojilerinde
kullanışsızdırlar çünkü koklea tam olarak
çalışsada retrokoklear patolojiler tespit edilmeyebilir.
Akut işitme kayıplı hastaların takibinde önemli bir kolaylık
sağlar.
Simülasyon sağırlıklarında, mental retardasyonlu hastalarda
kullanılması çok basit ve sonuçları yararlıdır. Kişinin pasif
olarak teste katılması yeterlidir.
Ventura 1994 de
kontralateral kulağa verilen akustik stimulusların diğer kulaktaki tüm
otoakustik emisyonları baskıladığını göstermişlerdir. Bunun medial
efferent olivo koklear sistemin aktivasyonuna bağlı olduğu göstermişlerdir.
Sonuçta tüm bu avantaj ve dezavantajlarla otoakustik emisyonun en
önemli eksiği standardizasyonunun eksikliğidir. Bu da günümüz de yapılan
çok yoğun araştırmalar ve çalışmalarla kapatılmaktadır.
KAYNAKLAR
1-
Otolaryngoloji, head & neck surgery UPDATE
1995 C W Cummings
2-
The Otolarygologic Clinics Of Nort
America -Pediatric otology 1994-3
3-
Otoakustik emisyonlar Dr A Oğuz KULAK
BURUN BOĞAZ dergisi 40
4-
Otoakustik emisyon uygulamalarımız Türk otolaringoloji arşivi vol33
1995
5-
XV.World Congress of ENT 1993 satellite symposia
|