GİRİŞ
Dış
kulak yolu enfeksiyonları temel olarak etyolojisine, lokalizasyonuna ve
hastalığın klinik seyrine göre sınıflandırılabilir. Otitis externa,
esas olarak auricula ve dış kulak yolunun enfeksiyon ve inflamasyonunu içerir.
Kulak kepçesi ve dış kulak yolunu, yüz ve şakak derisi kapladığı için,
bu kısımda rastlanılan hastalıklar gerçekte bir deri hastalığıdır.
Hastalık hafif bir inflamasyondan hayatı tehdit edici boyutlara kadar değişik
seyirlerde olabilir. Kulak Burun Boğaz populasyonu içerisinde sık karşılaşılan
bir durumdur ve yayınlarda %3 ile %10 arasında değişmektedir. Dış
kulak yolunun anatomi ve fizyolojisinin kavranması, potansiyel patojen
mikropların bilinmesi ve klinik prezantasyonun tanınmasıyla doğru ve
zamanında tanı koyma olanağı sağlanmış ve tedavi kolaylaşmıştır.
Enfeksiyonun kontrolü dış kulak yolunun temizlenmesi ve debridmanı ile
sağlanır, bu topikal tedavinin etki gösterebilmesi içinde gereklidir.
Oral antimikrobiyaller gerekli olmayabilir ancak uygun analjezi hastanın
tedaviye uyumu ve rahatı için şarttır.
Otitis
Externanın Sınıflandırılması:
1)
Akut diffüz ( bakteriyal )
4) Egzematöz
2)
Akut lokalize
5) Fungal
3)
Kronik 6) Nekrotizan ( malign)
Herbir
kategorinin tanısal karekteristikleri ve ayrı ayrı tedavi protokolleri
vardır.
ANATOMİ
VE FİZYOLOJİ
Auricula(Pinna): Dış
kulak; auricula ve dış kulak yolundan oluşur. Her ikisi de mesodermden
köken alan elastik kıkırdak ihtiva ederler. Oysaki kulak memesi, kepçenin
altında bir ek gibidir ve yalnızca deri ve adipoz doku içerir. Auricula
6 tane tepecikten meydana gelir. Büyümesi, genel vücüt gelişimine
paraleldir ve yaklaşık 9 yaş civarında erişkin yaş boyutlarına ulaşır.
Auriculanın deri ve elastik kıkırdak kısımları; tragus, antitragus,
anterior helikal krus, konka, heliks ve antihelikstir. Auricula ve
tragusun iç kulağı saklayıcı ve koruyucu özelliği vardır.
Airuculanın
topografisi, başlıca elastik kıkırdaklar tarafından şekillendirilir.
Bu kıkırdakların kalınlığı 0,5 mm ile 2 mm arasındadır. Deri ve
subkutanöz doku elastik kıkırdağın irregüler yapısını kavrayacak
şekildedir. Deride sebase ter bezleri ile kıllar mevcuttur. Sebase
bezler mediale ve laterale doğru yayılırlar ve triangular fossa ve
konka bölgesinde yüksek konsantrasyonda bulunurlar. Oysa ter bezleri
seyrek ve dağınıktır. Genel olarak bütün auriculada kıllar bulunur
ancak yaşlı erkeklerde tragus ve antitragusta daha fazla olan uzun ve
kalın kıllar bulunur. Kıllar koruyucu role sahiptir. Kulak memesi ise
özellikle yağlı dokudan zengindir ve fizyolojik fonksiyonu tam olarak
bilinmez.
Dış Kulak Yolu: Dış kulak yolu yaklaşık olarak 2,5 cm
uzunluğundadır. Bu kanalın fonksiyonu, sesin orta kulağa iletimi ve
orta ve iç kulak yapılarının yabancı nesne ve çevresel etkilerden
korunmasıdır. 1/3 lateral kısımda kıkırdak vardır ve aşağıda
yukarıda ve arkada yer alır, oysa 2/3 medialde kemik kısım vardır ve
aşağıda ve önde yer alır. Kıkırdak ve kemik kanal duvarın açılanması
vardır. Kıkırdak kısıma önden bakışta, 2 veya 3 değişik yerleşimde
vertikal fissürler görülebilir. (Santorini fissürü gibi) Bu fissürler
dış kulak yolu ve parotis bezi arasında enfeksiyon veya neoplazmın yayılımı
açısından potansiyel boşluk oluştururlar.
Kemik-kıkırdak
birleşim yeri isthmus olarak adlandırılır ve dış kulak yolunun en
dar segmentini oluşturur. İsthmus medialde inferior tympanic recess'e,
lateralde tympanic annulus'a doğru uzanır. Arka-üstten, ön-alta kadar
olan kemik mesafesi 4-6 mm arasındadır ve burada timpanik membran ile
kemik kanal açılanması mevcuttur.
Cerumen Üretimi: Kemik kanaldaki cilt kalınlığı 0,2mm dir
ve bu timpanik membren epiteli ile devamlılık halindedir. Bu kısımdaki
deri kıkırdak kısımdan oldukça incedir. Kemik kanalda çok ince bir
dermal ve subdermal tabaka vardır ve bu salgı bezi ve kıl follikülü içermez.
Kıkırdak kısmın kalınlığı ise 0,5mm-1mm arasında değişir ve kıl
folliküllleri, sebaseöz (yağ üreten) bezler ve apokrin (seromusinöz)
bezlerden bol miktarda vardır. Bu üç salgı yapısı apopolisebaseöz
uniti oluştururlar ve bu yapının cerumen üretimi kadar koruyucu
fonksiyonu da vardır.
Kıl
folliküllerinin sayısı lateral 1/3 kısımda medial bölümden daha
fazladır. Bazen genel olarak dış kulak yolunda kıl folliküllerinin
sayısı az olabilir. Bunlarda erectör pili kasları yoktur fakat cerumen yapımı ile ilişkili özel glandüler yapılar vardır.
Sebaseöz ve apokrin bezlerin herikisi, kıl folliküllerinin dıştaki köklerinin
kılıflarından gelişir. Bu nedenle bu bezlerin sayısal dağılımı kıl
follikülleri ile benzerdir.
Cerumen
(earwax ), sebaseöz ve apokrin glandların ürettiği sekresyonun,
kombinasyonu ile oluşur. İlave olarak desquame epitel hücreleri
bulunur. Bu kombinasyon asidik bir tabaka oluşturur ve dış kulak
yolunun enfeksiyondan korunmasında yardımcı olur. Genetik ve ırksal özelliklerin
farklılığı; serumenin görünüşü, kıvamı, immünglobulin ve
lizozim içeriği gibi fiziksel karekteristiğinde değişikliklere neden
olabilir. Üretilen cerumen kademeli olarak dışa doğru göçer ve
buradan dışarıya dökülür.
Buşonların
özel bir şeklide, kulak zarına yakın dış kulak yolu kemik kısmı
derisinin anormal bir döküntü yapmasıdır. Yer yer keratinli, soluk
sarı renkli bir yığın, kulak zarına yakın bir kısımda toplanır.
Son derece serttir. Çıkarılmaları büyük promlem doğurur. Buna
epitelyal buşon ve bazı yayınlarda dış kulak yolu kolesteatomu gibi
adlar verilmiştir.
OTİTİS
EXTERNADA PREDİSPOZAN FAKTÖRLER
Normalde
dış kulak yolu iyi korunaklıdır ve kendi kendini temizleme özelliği
vardır. Fakat bazı faktörler tek tek veya kombine olarak otitis externa
oluşumunu kolaylaştırırlar. Özellikle kulak temizlenmesi iki şekilde
predispozisyon yaratır: Birincisi, cerumen alınmaya çalışılırken
oldukça frajil olan dış kulak yolu derisi travmatize edilir ki bu
enfeksiyona uygun zemin hazırlar. İkincisi, cerumenin olmayışı, onun
fiziksel koruması, antimikrobiyal etkisi, düşük pH'ı sağlaması ve
lizozomal etkisi gibi koruyucu etkilerinin de olmaması anlamına gelir.
Cerumen fiziksel tahriş ve kaşıma nedeniyle itilerek artık şeklinde
kalabilir ve dış kulak yolunun su teması ile yumuşayıp, derinin pH'sının
artmasına yol açabilir. Yine dışa doğru olan epitel göçünün bazı
kimselerde değişik ve tümüyle ters olup kulak zarına doğru olması
aynı mekanizmayla enfeksiyonu kolaylaştırır. Ayrıca dış kulak
yolunun dar, uzun ve kıvrıntılı
yapısı özellikle banyo ve yüzmelerden sonra bir miktar suyun içerde
kalmasına ve ıslaklık sonucu mikropların özellikle de mantarların
yerleşmesine uygun ortam hazırlar.
AKUT
DİFFÜZ OTİTİS EXTERNA
Akut
diffüz otitis externa (ADOE)-(swimmer's ear), dış kulak yolunun
enfeksiyon ve inflamasyonudur. Otolojik öykü ve muayene tanısaldır ve
tipik belirti ve semptomlar verir. Kardinal belirtiler; kaşıntı,
palpasyonla hassasiyet ve ağrıdır.
Ayrıca işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hisside olabilir. İnflamasyona
sekonder gelişen ödem nedeniyle dış kulak yolu daralır ve sekresyon
ve döküntülerin birikimi nedeniylede stenoz gelişebilir.
Fizik
muayenede en genel belirti dış kulak yolunda ödem ve eritem bulunmasıdır.
Bu tragus ve konkaya da yayılabilir. Ayrıca dış kulak yolu derisinde
sekresyon sızması, pürülan kulak akıntısı ve kabuklanmada görülebilir.
Airucula ve tragusun palpasyonu ile çiğneme hareketi ağrı nedeni
olabilir. İlave semptomlar olarak ateş yüksekliği, preauriculer,
postauriculer ve anterior servikal lenfadenopati gözlenebilir.
Hastalık
preinflamatuar ve akut inflamatuar dönem olarak iki evrede izlenebilir.
İnflamatuar evre hafif, orta ve şiddetli olabilir. Preinflamatuar evre
kaşıntı, ödem ve dolgunluk hissini içerir. Hafif inflamatuar devre kaşıntı
ve ağrının artmasıyla karakterizedir. Muayenede hafif ödem ve eritem
mevcuttur ve dış kulak yolu açıktır. Derinin dökülmesi ile minimal
miktarda beyaz ve hafif kirli sekresyon görülebilir. Orta faz sırasında
kaşıntı, auriculada hassasiyet ve dışkulak yolunda ağrı şiddetini
arttırır. Dış kulak yolu henüz açıktır fakat lümen, dış kulak
yolu irritasyonu, sekresyonun yoğunluğunun artması ve ödeme bağlı
daralmıştır. Sekresyon artık eksudatiftir.
ADOE'nın
şiddetli evresinde ağrı tolere edilemeyecek düzeydedir ve kulak etrafındaki
yumuşak doku ve derinin hareketi ile çiğneme sırasında oluşabilmektedir.
Dış kulak yolu lümeni ödem,eritem ve pürülan akıntının artmasına
bağlı tıkanabilir. Bu evrede enfeksiyonun yaygınlığı sıklıkla
kulağın dışınada ulaşır. Yumuşak dokuların ve bölgesel lenf
nodlarının tutulumu eşlik eder. İnfeksiyonun antero-lateralde parotis
bezi ve subkutanöz dokuya ve antero-medialde temporo- mandibuler bileşkeye
yayılımı Santorini fissürü aracılığıyla olur. Posteriorda
kartilaginöz kanal ve konnektif dokuyu geçerek mastoid ve kemik
kanallara ulaşır. Buradan kanal boyunca damar penetrasyonu ile timpano-mastoid
sütüre geçer. Medialde infratemporal fossaya yönelerek 9 ve 12.
kranial sinirlere kadar tutulur ve kafa kemiklerinin osteomyelitine
potansiyel taşır.
Dış
kulak yolunda pH 4-5 civarında hafif asidik düzeydedir ve önemli
antimikrobiyal etki gösterir. ADOE'da dış kulak yolunun asidik pH'sında
değişme ve alkali pH'a doğru kayma olur. Buda patojen bakterilerin üremesine
izin verir. Bu değişiklikler ılık ıslak ortamlarda, yüzme ve banyo
sonrası cerumenin yer değiştirmesiylede gelişebilir. Dış kulak yolu
temizlenirken yapılan travma, keskin uçlu, yabancı nesnelerle kaşıma
hatta kendi parmağı ile zorlama bile kanalda abrazyon ve laserasyona yol
açarak defekt oluşturur ve inokülasyona zemin hazırlar. Dış kulak
yolunda izole edilen en sık iki mikroorganizma normal flora elemanları
olan Stafilococcus Epidermidis ve Corynebacterium Species'tir. ADOE'da kültürlerde
saptanan en sık patojen ajanlar ise Psödomanas Auroginosa ve
Stafilococcus Aureus'tur.
Tedavi:
Otitis
extermanın tedavisinde starateji, enfeksiyonu eriterek dış kulak yolu
restorasyonunun sağlanması ve orjinal sağlıklı durumuna
getirilmesidir. Tedavide ilk ve en önemli basamak dış kulak yolunun
travmatize edilmeden temizlenmesidir. Mikroskop altında dikkatli
aspirasyon ve debridman yapılmalıdır. Topikal göz ve kulak damlaları
veya hidrojen peroksit epitel artıklarının uzaklaştırılmasında
kullanılır. Özellikle kalın, kabuklanmış, yapışmış dokular varsa
bunların kanal derisinden ayrılmasında faydalıdır. Hastanın toleransı
ve uyumu temizliğin yapılabilmesi için gereklidir.Ancak kısa sürede
bile çok ağrılı olabilir. Bu durumda temizliğin efektif olması için
analjezi gerekebilir. Topikal tedavinin etkili olabilmesi ve uzun süre
devam edebilmesi için dış kulak yoluna konan Pack veya Vick'ler kullanılır.
Bunlar çeşitli şekillerde bükülmüş pamuk veya bez parçalarıdır.
Bunlar hem ilacın daha uzun süre temasını sağlar hemde dış kulak
yolunun daha fazla daralmasını önlerler. Topikal damlalar günde 3-4
kez kullanılabilir. Temizliğin sıklığı kanal tarafından üretilen
sekresyon veya dökülmelerin miktarıyla uyumlu olarak değişebilir.
Gerekirse haftada bir ciddi şekilde temizlemek gerekebilir.
Değişik topikal preperatlar
içinde, süspansiyon, solüsyon, losyon, jel ve kremler vardır. Otitis
externada en çok kullanılan preperatlar süspansiyon ve losyonlardır.
Çünkü bunların uygulaması kolaydır. Ajanların asidite oranı 3 ile
6 arasında değişir ki bu bakteri ve mantarların üremesini inhibe
eder. Asidik ajanları kullanırken istenmeyen bir etki yanma oluşturmasıdır.
Çünkü bu hastalarda kulak damlalarına göre daha nötr olan göz
damlaları kullanılır. Göz damlalarının bir avantajıda düşük yoğunlukta
olması ve otitis externada karşılaşılan dar lümenlere
penetrasyonunun iyi olmasıdır.
Steroidli
veya steroidsiz antibiyotik preperatları şeklinde kullanılabilen
damlalarda mevcuttur. Topikal steroid preperatları dış kulak yolundaki
ödem ve inflamasyonu azaltarak ağrıyı önler.
Topikal
antibiyotik preperatlarının en belirgin yan etkisi antibiyotik allerjisi
veya oportunistik bakteri ve mantarların direnç kazanmasıdır. Topikal
antifungal ajanların pH değeri 4,5 ile
8 arasında değişir ve hastalar tarafından iyi tolere edilir. Eğer
kültürde bakteri ve fungal mikroorganizmaların herikiside izole edilmişse
topikal antibiyotik ve antifungal preperatlar beraber olarak kullanılabilir.
Otitis
externanın tedavisinde oral ilaçlar nadir olarak kullanılır.
Enfeksiyonun yaygınlığı dış kulak yolunun sınırlarının ötesine
geçmişse, auriculer veya fasiyal sellulit oluşmuşsa veya üst boyun ve
parotis bölgesinde lenfadenit varsa oral antibiyotik endikedir.
Antibiyotik seçimi kültüre göre yapılır ve en az 10 gün
verilmelidir. En sık olarak antipsödomonal ilaçlar (ciprofloxacin) veya
antistafilococcal ilaç (dicloxacillin veya cephalexin) kullanılır.
Ciddi vakalarda intravenöz antibiyotikler kullanılabilir. Analjezikler,
sıklıkla non-streoid antiinflamatuarlar veya opioidler hastanın
tedaviye uyumu ve konforu için gereklidir.
AKUT
LOKALİZE OTİTİS EXTERNA
Akut
lokalize otitis externa (ALOE) fronkulozis olarak bilinir ve apopolisebaseöz
unit'in obstruksiyonu sonucunda oluşur. Daha çok dış kulak yolu arka
üst kısmı ve lateral 1/3 kısmında görülür. Genellikle travma
sonucu inokülasyon ve obstruksiyona bağlı gelişir. Kültürde üretilen
patojenik mikroorganizmalar; stafilococcus aureus başta olmak üzere diğer
stafilokoklar ve streptokoklardır.
ALOE'nın
semptomları lokalize ağrı, kaşıntı, ödem ve eritemdir. Fluktuasyon
olması abseleşmeye gidişi gösterir. Eğer ödem ve abse kanalı tıkarsa
işitme kaybı gelişebilir. Tedavide absenin uç verdiği yerden yüzeyel
bir insizyon ile drenaj uygulanır. Ayrıca topikal ve oral
antibiyotikler, lokal sıcak pansuman ile oral analjezikler kullanılır.
Antistafilococcal penisilinler ve I.kuşak sefalospolinler uygun
antibiyotik seçeneklerdir.
KRONİK
OTİTİS EXTERNA
Kronik
otitis externa; (KOE) sürekli olarak devam eden hafif derecedeki
enfeksiyon ve inflamasyon tarafından dış kulak yolu derisinin kalınlaşması
sonucu gelişir. Hastalar sürekli ve şiddetli kaşıntı ve tıkanıklık
hissinden yakınırlar. Fizik muayenede dış kulak yolu derisinin kuru ve
hipertrofik olduğu ve cerumenin olmadığı görülür. Bu hipertrofik
derinin kalınlığı değişebilir fakat değişmeyen sonuç en azından
parsiyel kanal stenozunun gelişimidir. Ağrı, auricula ve dış kulak
yolunun manuplasyonları dışında pek rahatsız etmez. Mukopürülan
otore, deri dökülmesine nadiren eşlik eder. Bu boşalma ve dökülmeler
hastalarda akut alevlenmelere predispozisyon yaratırlar.
KOE'da
kültür raporları değişkendir ve normal veya non-patojenik flora
olarak gelebilir. Çünkü hastalar KBB uzmanına sevk edilmeden önce
haftalar hatta aylardır, topikal veya oral antibiyotik kullanıyorlardır.
KOE tedavisinde asıl amaç, dış kulak derisini restore etmek, orjinal
sağlıklı durumuna kavuşturmak ve cerumenin yeniden üretimini geliştirmektir.
Sık otomikroskopik temizleme ve debridman ile topikal ajanların kullanımı
ile sıklıkla başarılı olunabilir. Nadiren tedavide cerrahi yöntemler
gerekir. Uzun süreli uygulanan medikal tedaviye yanıtsızlık KOE da
cerrahi yönteme endikasyon yaratır. Bu aşamada dış kulak yolunu genişletme
ve yeni yüzey oluşturma tasarlanabilir (Canalplasty).
Conchal
flap meatoplasty ilk olarak Hinds ve Gray tarafından 1950'lerde yapılmıştır.
Bu teknik dış kulak yolu çapının arttırılması, kanal duvar
derisinin inceltilmesi, posterior kanal duvar kıkırdağı ve konkal çukur
birleşiminde pürüzsüz bir kenar oluşturarak meanın genişletilmesidir.
Paperella kemik ve kıkırdak kanal derisinin tamamen ayrılmasını içeren
ayrı bir yöntem tanımlamıştır. Bu yöntem deri ve konkal kartilajın
soyulup atılması ile external meanın genişletilmesi ve buraya splitt-thickness
deri greftinin konmasıdır.
EGZEMATÖZ
OTİTİS EXTERNA
Egzematöz
otitis externa (EOE), bünyesinde değişik dermatolojik varyasyonlar tanımlanmıştır.
Örneğin; atopik dermatit, seboreik dermatit, kontakt dermatit, psoriazis,
lupus eritematozus, nörodermatit ve infantil egzema gibi. Bu nedenle
hastaların öyküsünde önceki veya eşlik eden dermatolojik hastalıklar
detaylı araştırılmalıdır. Kaşıntı genellikle primer şikayettir.
Muayenede eritem, ödem, kepeklenme, kabuklanma, ıslaklık ve sızıntı
tarzında akıntı ile dış kulak yolu ve kepçesinde çatlaklar ve ürtiker
görülebilir. Tedavide başarı için, altta yatan dermatolojik hastalıkların
tedavisi ve koruma önemlidir.Atopik dermatitisli vakalarda suçlu
allerjenlerden uzaklaşma gereklidir. Bununla birlikte kaşıntıdan
kurtulmak için, kortikosteroidli preparatlar ve kurutucu ajanlar kullanılabir.
Daha şiddetli formlarda oral anti pruritikler ve oral antihistaminikler
verilebilir.
OTOMİKOZ
Otomikoz,
fungal otitis externa olarak bilinir ve Amerika'da otitis externalı
vakaların yaklaşık olarak %10'unu oluşturmaktadır. Bu oran tropikal
iklimlerde dahada yüksektir. Fungal enfeksiyon genellikle kanalda nem
oranının yükselmesiyle birliktedir. Yine önceden bakteriyel enfeksiyon
nedeniyle uzun süreli topikal antibiyotik kullanımına bağlı dış
kulak yolu florasının değişmesi de enfeksiyonu kolaylaştırıcı
etmenlerdir. Hastaların önceki tıbbi öykülerinde diabet ve immünsupresif
durumlar olabilir.
Otomikozun
erken belirtileri kaşıntı ve yoğun otorenin gelişimidir. Kültür alınması
önemlidir. Fizik muayenede dış kulak yolunda siyah, gri, mavimsi-yeşil,
sarı veya beyaz renkte fungal büyüme ve birikinti izlenebilir.
Otomikozlu vakalarda %80-90 oranında Aspergillus saptanır. İkinci sıklıkta
görülen ajan ise Candidalardır. Karşılaşılan diğer fungal ajanlar
Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces ve Penicillium'dur.
Fungal
enfeksiyonların tedavisinde dış kulak yolunu asitleştirici ajanlar ile
antifungal topikal kulak damlaları örneğin; Thimerasol veya Gention
Violet kullanılır. Gention Violet nonspesifik bir ajandır ve
asidifikasyon ve kurutma etkisinin yanında genel antimikrobiyal etki gösterir.
Bunun yanında spesifik anti fungal ajan olan Clotrimazole(Lotrimin) daha
efektiftir. Geçmişte Aspergillusa sensitif oral antifungal ilaçlar
mevcut değildi ancak yakın zamanda İtraconazole(Sporanox) başlanması
ile bu mikroorganizmaya yönelik mükemmel sonuçlar alınmıştır.
BÜLLÖZ
EXTERNAL OTİT
Mirenjitis
Bülloza Hemorojika timpanik membran ve dış kulak yolunun zara komşu kısmının
viral enfeksiyonudur. Genellikle üst solunum yolları enfeksiyonu ile
beraberdir ve kış aylarında görülür. Hasta şiddetli ağrı ve işitmede
azalmadan şikayet eder. Muayenede membranın yüzeyinde kırmızı büller
görülür. Büllerin içi çilek rengi sıvı ile doludur. Büllöz
mirenjit sık olarak her iki kulağı da tutar. Bazı vakalarda orta kulak
effüzyonu gelişebilir ve bazende sensorinöral işitme kaybı gözlenebilir.
Etken organizma kesin değildir. Bazı vakalarda Psodomanas veya
Mycoplazma üretilmesine rağmen viral etyoloji daha olasıdır.
Büllöz
mirenjitin tedavisi; topikal tedavi, sistemik antibiyotikler ve
analjezikleri içerir. Büllerin miringotomi bıçağıyla patlatılması
ağrıyı azaltabilir.
GRANÜLER
EXTERNAL OTİT
Granüler
mirenjitte sadece zar üzerinde bir
miktar granülasyon dokusu olabileceği gibi, bütün zarı ve kanalın
derin kısmını örten granülasyon dokusu bulunabilir. Hastalarda kaşıntı,ağrı
ve otore vardır. Bazen işitme kaybı olabilir. Travma veya idiopatik
inflamatuar hastalıklar sebep olabilir. Granülasyon dokusunun az olduğu
durumlarda küretaj veya gümüş
nitratla koterizasyon yapılabilir. Formaldehit gibi diğer denature edici
ajanlarda kullanılabilir. Topikal antibiyotikler ve oral steroidlerde
verilebilir. Bazen kanalın derin kısmında obliteratif bir inflamasyon
ve epitelizasyon gelişebilir.
HERPES
ENFEKSİYONLARI
Herpes
simplex virüsüde auriculayı tutmasına rağmen bu bölgede en sık
herpes zoster enfeksiyon yapar. Herpes zoster sinir köklerinde yerleşen
Varisella virüsünün reaktivasyonu sonucu oluşur. Bir veziküller yığını
şeklinde ortaya çıkar. Vücudun segmental innervasyonuna göre spesifik
dermatomlarda bu kabarcıklar gözlenir. Kulakta en fazla konka ve kanalın
yüzeyel kısmında görülür. Kulağın Herpes Zoster enfeksiyonunda
olaya işitme kaybı, vertigo ve fasiyal paralizide eklenebilir.
Dış
kulak yolu Herpes Enfeksiyonlarının tedavisi topikal debridman ve
antiviral ajanları içerir. Olaya sekonder bakteriyal enfeksiyonlar
eklenirse antibiyoterapi kullanılır. Oral steroidler postherpetik nöralji
insidansını azaltmak için verilir. Yine antiviral ajanlardan asiklovir
oral veya intravenöz kullanılabilir.
PERİKONDRİT
VE KONDRİTLER
Bunlar
perikondrium ve kıkırdağın inflamasyonudur. Dış kulak yolunun bir
enfeksiyonu olarak gelişebilecekleri gibi, kaza veya cerrahi travma
sonucu da gelişebilirler. Muayenede şiddetli ağrı ve kanalda kaşıntı
mevcuttur. Zamanla cilt üzerinde pullanma ve kabuklanmalar ile seröz
veya pürülan exuda olabilir, endurasyon ve eritem gelişebilir. Hafif
derecedeki vakalarda tedavi olarak debridman topikal ve oral antibiyotik
tedavisi uygulanır. Kültürlerde daha çok psödomonas üretilir ve
bunun için Ciprofloxacin uygun tedavidir. Yine psödomanasa etkili
topikal damlalar örneğin; gentamisin verilebilir. Eğer enfeksiyon bölgesel
yumuşak doku ve lenf nodlarına yayılmışsa hospitalize edilmeli ve
parenteral antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
OTİTİS
EXTERNA'NIN KOMPLİKASYONLARI
Otitis
externa genellikle benign seyreder. İyi bir hasta hekim işbirliği ve
enfeksiyona gerekli önemin verilmesiyle kolayca iyileşir. Hastaların
doktora geç başvurmaları komplikasyonların gelişimine yol açabilir
ancak bu oldukça nadirdir. Çünkü şiddetli ağrı ve usandırıcı diğer
semptomlar hastaları genellikle erkenden doktora yönlendirir. Bununla
birlikte hastalar semptomlarından kurtulmak için evlerinde inefektif
veya karşıt etkili ilaçlar kullanabilirler. Yine hastalar kuvvetle kaşıyarak
ve tahriş ederek travmatizasyonu arttırırlar ve enfeksiyonun yayılmasına
veya kolayca tekrarlamasına yol açarlar. Dış kulak yolu etrafına
radyoterapi alanlar, immünsupresif hastalar veya diabetiklerde
patojenlerin tekrarlayan çoğalmalarıyla karşılaşılabilir. Otitis
externanın komplikasyonları değişik düzeyde olabilir. Hafif ve lokal
düzeyde tutulumdan, yaşamı tehdit edici nekrotizan otitis externaya
kadar değişebilir.Dış kulak yolu stenozu, mirinjitis ve bunların
sonucu timpanik membran perforasyonu, enfeksiyonun bölgesel yayılımına
bağlı auriculer sellulit, kondrit ve parotit yanında nekrotizan otitis
externaya progresyon komplikasyonlar arasında sayılabilir. Kanalda oluşan
ödem lenfatik ve venöz drenajı inhibe ederek enfeksiyonun bölgesel yayılımına
iyi bir yol oluşturur. Bunlar arasında önemli bir komplikasyon olan
nekrotizan otitis externadan biraz daha detaylı bahsetmek yerinde olacaktır.
Nekrotizon
external otit önceleri malign external otit olarak bilinirdi. Bu
enfeksiyon ölümcül potansiyel taşır. Genellikle dış kulak yolundan
başlar ve kafatası kemiklerine ulaşır.
Tanısal Özellikler;
1)Bir
aydan uzun süreli otalji.
2)Birkaç
haftadır devam eden pürülan otore ve granülasyon dokusu
3)Diabeten
Mellitus veya başka immunsupresif durumlar veya ileri yaş.
4)Kraniyal
sinir tutulumu; özellikle 7, bazen 9 ve 10.
5)Kültürlerde
P.species ve P.auroginoza üretilir.
6)Radyolojik
görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olur. Nükleer yöntemler
olan Gallium ve Technetium hastalık varlığında diğer yöntemlerden
daha spesifik bilgiler verir. Ayrca kontrastlı MRI ve kontrastlı CT
dende yararlanılabilir. Bu radyolojik yöntemlerle kemik destruksiyonu ve
erozyonu, osteomyelit, invazyon alanı ve kafatasına yayılım gibi
konularda bilgi edinilir.
Nekrotizon
external otitin ilerlemesi ile kranial nöropati, yakın komşuluktaki yapılara
yayılım, (mastoid, kafatası, dural sinüsler, beyin), menenjit, beyin
apsesi ve ölüm görülebilir.
Tedavide
hospitalizasyon, intravenöz antibiyotik tedavisi, günlük temizleme ve
debritman kullanılır. Agresif medikal tedaviye rağmen yanıt alınamadığı
durumlarda granülasyonun sürekliliği ve kranial sinir tutulumu halinde
ilave olarak cerrahi yöntemler kullanılır. Granülasyon dokularını
temizlemeye ve diğer komplikasyonları önlemeye yönelik olarak orta
kulak explorasyonu, mastoidektomi, fasiyal sinir dekompresyonu yine cevap
alınamazsa temporal kemik rezeksiyonu yapılabilir.
OTİTİS
EXTERNADAN KORUNMA
Otitis
Externa'dan en önemli tedavi basamağını korunma
oluşturur. Otitis externa oluşturabilecek risk faktörleri hakkında
hastaların eğitimi çok önemlidir. Nemli ve rutubetli iklimlerde yaşayanlar
ile su sporuyla uğraşanlar daha çok risk altındadırlar. Bunlarda, dış
kulak yolunda ıslak birikimler, deride yumuşama, pH değişikliği ve
otitis externaya sık yakalanma eğilimi gelişir. Su geçirmeyen kulak tıpaları
enfeksiyonu önemli oranda engellerken, suya maruz kaldıktan sonra kulak
kanalının kurulanması da önemlidir. Bunun için kuru hava veya %70'lik
etil alkol kullanılabilir.
Belki
de genel populasyona yapılabilecek en önemli uyarı kulak ve kulak yolu
derisine yönelik manuplasyonlardan kaçınmaları olacaktır. Kulağın
kuvvetle temizlenmesi ve kaşıma ile yapılan tahriş veya yabancı
nesneler hatta kişinin kendi parmağıyla bile oluşan abrazyon ve
laserasyonlar mikroorganizmanın inokülasyonu için çok iyi bir zemin
oluşturur ve enfeksiyon bariyerini ortadan kaldırır.
Otitis
externa yanında bütün hastalıkların önlenmesinde iyi bir hasta-hekim
işbirliği gerekmektedir. Bu sayede hastalıklardan doğacak rahatsızlıklar
önlenirken, ilave olarak ev ve iş aktivitelerinde gelişecek kayıplar
ve tedavi masrafları da önlenmiş olacaktır.
OTOTOKSİSİTE
Topikal
kulak damlalarına bağlı ototoksisite nadir görülür ve genellikle iki
yolla gelişir. Birincisi direkt yoldur ve perfore kulak zarlarında görülür.
Preparatların direk olarak oval veya yuvarlak pencereye kontakt
temasıyla gelişir. Preparatlar diffüz olarak membrandan geçerek
labirentin vestibülüne veya kokleaya yayılabilir. İndirekt yol ise
topikal kulak damlalarının deri tarafından sistemik absorbsiyon
göstermesiyle olur. Topikal damlalara bağlı gelişen potansiyel
ototoksik etkiler sensörinöral işitme kaybı, çınlama ve vertigodur.
Hayvan
çalışmalarında ayrımlanan ototoksik materyallerin sayısı oldukça
fazladır ve bunların bir çoğu günlük kullanımda uygulanmaktadır.
Buna rağmen kullanılan topikal kulak preparatları klinik uygulamada
kabul edilebilir ve tercih edilebilir güvenliktedir. 1994'te topikal
damlaların güvenliği yeniden gözden geçirildiğinde Roland İngiliz
literatüründe sadece 4 tane sensorinöral işitme kaybı gelişen vaka
not etmiştir. Bu sonuç hayvan modellerindeki aşikar ototoksisite ile çelişkilidir.
Buda muhtemelen insan yuvarlak penceresi bölgesi anatomisinin farklılığından
kaynaklanmaktadır.
KAYNAKLAR
1)
Dennis I.Bojrab, MD, Thomas Bruderly, Do, and Yasser Abdulrazzak, MD:
Otolaryngologıc Clinics Of Nort America, 29:761-781, 1996
2)
Christopher J.Linstrom and Frank E.Lucente: İnfekcions Of The External
Ear, Head And Neck Surgery-Otolaryngology Edited by Byron J.Bailey, 1rd ed,
Vol 2, Ch:117, Lippincott Company, Philadelphia, 1993, 1542-1556.
3)
Akyıldız A.N: Dış Kulak Yolu Hastalıkları, Kulak Hastalıkları ve
Mikroşirurjisi, eh:12, Ongun Kardeşler Matbaacılık Sanayi, Ankara;
285-304.
4)
Çakır N: Dış Kulak Hastalıkları, Otolaryngoloji - Baş ve Boyun
Cerrahisi, 1rd ed, Vol:1, Ch:1, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., İstanbul,
1996, 49-53. |