OTALJİDE  AYIRICI  TANI

Dr. Şakir Bilge ÇELİK

Otalji kulakta duyulan  ağrı olarak tarif edilir. Toplumda sık rastlanılan bir şikayettir. Otalji primer ve sekonder olmak üzere ikiye ayrılabilir. Primer otalji veya “otodynie” terimi,  kulaktaki patolojik bir durumdan kaynaklanan ağrıyı tarif etmek için kullanılır. Sekonder otalji yine kulakta hissedilen ağrıdır. Fakat kulaktaki  patolojik bir duruma bağlı olmayıp, kulağa komşu veya daha uzak bölgelerde olan bir patolojiye bağlıdır. Yani yansıyan ağrıdır. Bu nedenle sekonder otaljiye, refere otalji de denilmektedir. Tüm kulak ağrılarının %50’ si veya daha fazlası nonotolojik sebeplere bağlıdır. Otalji ciddi veya tehlikeli bir durumu göstermeyebileceği gibi bazen kanser gibi ciddi hastalıklara da işaret edebilir. Kulak  ağrısının bir çok sebebi vardır ve bunun da nedeni kulağın duysal inervasyonunun zenginliğidir.

Kulağın inervasyonu;

Vucutta kulak boyutlarında olup da, bir çok nöronal segmentten duysal dallar alan bir yapı daha yoktur. Kulağın duyusu beş farklı alandan sağlanır ;

1) N. trigeminus: N. trigeminusun mandibuler dalından köken alan aurikulotemporal sinir; meatusun üstünde kalan aurikula bölgesinin, dış kulak yolunun ön ve üst duvarlarının, tragusun ve de timpanik membran dış yüzeyinde anterior kısmın duyusunu alır. Aurikulotemporal sinir, aynı zamanda temporomandibüler ekleme ve parotis bezi üzerindeki cilde de duyusal dallar verir. Bu bölgelerde olan hadiseler otaljiye yol açabileceği gibi, trigeminal sinirin oftalmik,maksiller ve mandibuler dallarının innerve ettiği bölgelerde olan diğer patolojik durumlarda da refere yolla otalji görülebilir. 

2) N. fasialis: N. fasialis primer olarak motor sinir olmasına rağmen, timpanik membranın posterior kısmının ve dış kulak yolunun arka duvarının bir kısmının duyusunu alan dallar ihtiva eder. 7. kranial sinirin, tat duyusu dışındaki tek duyusal dalı n.aurikularistir ve fasial sinir bu dalını foramen stylomastoideumdan çıktıktan sonra verir.

Cerebellopontin köşe tümörlerinin kliniğinde görülen “Hitzelberger” belirtisi, fasial sinire bası sonucunda dış kulak yolu arka duvarında hipoestezi olmasıdır.

3) N. glassofaringeus: 9. sinir kafa tabanında foramen jugulareden çıkar ve tonsillere, tuba Eustachi’ ye, dilin 1/3 arka kısmına dallar verir.

9. sinirin timpanik dalı “Jacobson siniri” olarak adlandırılır. Bu dal orta kulakta promontorium üstünde bir pleksus oluşturur. Timpanik pleksus ; Jacobson siniriyle internal karotid arterin sempatik pleksusundan kaynaklanan superior ve inferior karotikotimpanik dallardan oluşur.

N. glassofaringeus dış kulak yolunun arka kısmına, meatusa ve timpanik membranın eksternal yüzünün posterior kısmına, mastoid hücrelere, Eustachi tüpüne ve cavum timpani mukozasına, farinks mukozasının bir kısmına dallar verir. Tonsillerden ve  farinksden kulağa vuran ağrı,  9. kranial sinir vasıtasıyla olur.

4) N. vagus : 10. kranial sinirin auriküler dalı, “Arnold siniri” olarak adlandırılır. Bu sinir; cavum concaya, dış kulak yolunun arka ve alt duvarına ve timpanik membranın eksternal yüzünün arka ve alt bölümüne duyusal dallar verir. Dış kulak yolu muayenesi sırasında öksürük oluşması bu sinir vasitasıyla olur. N. vagus aynı zamanda larinksin bütününün,  ösafagus, trakea ve tiroid bezinin duyusunu alır. Dolayısıyla bu bölgelerdeki patolojik durumlar otaljiye yol açabilir.

5) Servikal pleksusun ( C2 – C3 ) dalları : Servikal pleksusun dalları;  N. occipitalis minor ve N. auricularis magnusdur.

N. auricularis magnus liflerini C2 ve C3 den alır ve aurikulanın kranial yüzünün büyük kısmının, meatusun altında kalan lateral yüzeyin, lobülün ve de preauriküler bölge cildinin duyusunu alır.

N. occipitalis minor liflerini C2 den alır ve mastoid bölge üzerinde N. aurikularis magnus ile bağlantılar kurar. Bu sinir aurikulanın kranial yüzünün üst kısımlarının duyusunu alır.

Her iki sinir aynı zamanda boyun cildini, kaslarını ve de omurga kaslarını inerve eder. Dolayısıyla bu bölgelerde olan hadiseler otaljiye yol açabilir.

Baş ve boyundan kaynaklanan refere otaljilerde, kaudal medulladan inip C2 - C3  seviyesine kadar gelen ve servikal kordun dorsal gri kolumnası ile devamlılık gösteren trigeminal sinirin, spinal trakt nükleusu önemli bir yoldur. 5,7,9,10 ve servikal pleksusdan köken alan sinir lifleri spinal trigeminal traktusa girerler. Servikal pleksus ve kranial sinirlerin afferentlerinin, kaudal medullada ortak bir sinaptik bölgede birbirlerine yakın ilerlemeleri refere otaljinin anatomik kökenini açıklamaktadır.

PRİMER OTALJİ NEDENLERİ

Primer otalji veya “otodynie” terimi,  kulaktaki patolojik bir durumdan kaynaklanan ağrıyı tarif etmek için kullanılır. Primer otaljilerin muhtemelen en tipik örneği,  akut otitis media’dır.

A)Aurikula kaynaklı;

1)Travma, kesi, laserasyon, ısırık.

2)Hematom, perikondrit

3)Herpes simpleks veya herpes zoster otikus

4)Preauriküler kist veya sinüsün enfekte olması

5)Donma

6)Yanık

7)Abse

8)Winkler hastalığı

9)Chondrodermatitis nodularis chronica helicis

10)Enfekte bazal veya skuamöz hücreli ca.

Laserasyonlar: Basit ve komplike laserasyonlar olmak üzere ikiye ayrılabilir. Basit laserasyonlarda antiseptik solüsyonlarla yara temizliği, nekrotik cildin ve perikondriumla çevrili kıkırdağın debridmanı, profilaktik antibiyotikler yeterliyken ; komplike laserasyonlarda rekonstrüktif cerrahi gerekebilir.

Hematom: Kulağa gelen künt travma perikondrium ve kartilaj arasına kan toplanmasına neden olur. Travmadan sonra genellikle tüm aurikulayı içine alan mavimsi  renkte bir kitle oluşumu görülür. Tedavide acilen drenaj yapılmalı, P. aeroginosaya yönelik profilaktik antibiyotikler verilmelidir.

Perikondrit:  Genellikle travma veya enfeksiyonu takiben gelişir. Kepçe ağrılı, diffüz kızarık ve şiştir. Ödem postauriküler bölgeye yayılarak kepçeyi öne doğru iter. En yaygın etken P. aeroginosadır. Betadin ve borik asit ıslak pansumanları uygulanmalıdır. Perikondrit abseli kondrite ilerlerse canlılığını yitirmiş olan kartilajın insizyon ve drenajı gereklidir.

Herpes simpleks otikus:  Aurikulada, dış kulak yolu arka duvarında ve özellikle timpanik membrana yakın kısımlarda, içi serozite dolu küçük büllerle karakterizedir. Ağız çevresinde herpetik lezyonlarla birlikte bu lezyonların görülmesi tanıyı düşündürür. Ek olarak kulak ağrısı da meydana gelir.

Herpes zoster otikus:  Otalji, baş ağrısı ve bazen dizziness’a yol açar. Konkada ve dış kulak yolunun distal kısmında vesiküler erüpsiyonlar ve nadiren 7. sinir felci görülür (ganglion otikuma yerleşmişse).

Preauriküler kist veya sinüsün enfekte olması:  Preauriküler kist veya sinüs, 1. ve 2. brankial arkın kulağı oluşturan bölümlerinin yanlış birleşmesi sonucu olur. Heliks önünde küçük bir fistül ağzı olarak bulunur. Buradan heliks ve tragus arasında uzanabilir. Fistül traktı yassı epitelle kaplıdır ve sıklıkla kistiktir. Enfekte olunca otaljiye yol açar.

Pilor (sebase kistler):  Kıl foliküllerinden köken alır. Birbirinden ayrı yerleşmiş mobil kitlelerdir ve orifisleri görülür. Dış kulak yolunda da görülebilirler. Enfekte olduklarında otaljiye yol açarlar.

Donma: Kulak kepçesi soğuğa karşı korumasızdır çünkü, kan damarlarını taşıyan bir subkutan dokusu yoktur. Başlangıçta vazokonstrüksiyon nedeniyle soluk ve soğuk olan kulakta kapiller geçirgenliğin artışıyla hiperemi ve ödem oluşur. Kulak şiş, kırmızı ve ağrılı hale gelir. Veziküller görülebilir. Aurikulanın yavaşca vücut ısısına dönmesi sağlanmalıdır. Analjezikler ve heparin verilebilir. Kombine östrojenler, C vitamini kullanılarak kapiller geçirgenlik azaltılabilir.

Yanıklar: En sık neden güneş yanığıdır. Süppüratif perikondriti önlemek için profilaktik antibiyotikler verilmeli ve de dış kulak yolunda stenozu önlemek için yanmış meatusa stent yerleştirilmelidir.

Winkler hastalığı: Heliksin tepesinde ender olarak görülen ağrılı nodüler lezyonlardır. Glomus cismine benzeyen birçok sinir uçları içeren AV anastomozlardan ibarettir. Total eksizyonla veya steroid enjeksiyonuyla tedavi edilir.

Chondromatosis nodularis chronica helicis:  Kulak kepçesi dış yüzünde serbest kenarlarda, küçük, bezelye büyüklügünde, sert, kül renginde nodüler yapılardır. Ağrılıdırlar.

Skuamöz ve bazal hücreli ca’lar başlangıçta ağrısız sessiz büyüyen kitle özelliğindeyken, ülsere olduklarında, enfekte olduklarında veya invaze olduklarında otaljiye yol açarlar.  

B) Dış kulak yolu kaynaklı;

Dış kulak kaynaklı otalji birçok vakada kolayca tanınır. Eksternal kanalın muayenesi normal görülebilir fakat ucu pamuk sarılı bir çubukla dış kulak yolu kadranlarının palpasyonu ağrıyı açığa vurmada yararlı olabilir. Ağrılı bölgelerden derhal alınan biyopsi erken bir maligniteyi tanımakta yararlı olabilir.

1) Yabancı cisim

2) Fronküloz

3) Eksternal otit

4) Egzama, kontakt dermatit

5) Sellülit , erizipel

6) İmpakte serümen

7) Akut miringitis ve miringitis bülloza

8) Travmatik lezyonlar

9) Keratosis obturans

10) Tümörler (Başlıca kanserler)

Yabancı cisim: Dış kulak yolundaki yabancı cisimler erken dönemde travmaya ve sonrasında sekonder infeksiyona neden olarak sekonder otaljiye neden olurlar.

Eksternal otit: Kaşıntı, kulakta dolgunluk hissi, zonklayıcı ağrı ve işitme kaybı görülür. Kanal cildi ödemlidir ve eritem mevcuttur. Tragus dokunmakla hassastır ve kötü kokulu sekresyon mevcuttur.

Nekrotizan eksternal otit: İlerleyici ağrı ve dış kulak yolundan kötü kokulu drenaj vardır. Genellikle granülasyon dokusu mevcuttur. P. aeroginosa yumuşak doku, kartilaj ve kemiğe invaze olmuştur. Diabetiklerde ölümcüldür ve nadiren fasial paralizi gelişebilir. Radikal cerrahi debritman şarttır.

Otomikoz: Kaşıntı ve hafif bir ağrı görülür. Sekonder bakteriyel infeksiyon ağrıyı arttırabilir. Dış kulak yolunda hif veya gri beyaz membranlar görülebilir. Akıntı bulunur ve hasta kulak kepçesini oynatarak micellerin durumunu değiştirmek ister, bu yolla işitme eksikliğini azaltmaya uğraşır.

Fronküloz: Aurikula ve dış kulak yolu kartilajinöz kısmındaki kıl foliküllerinden köken alır. Etken stafilokoklardır. Başlangıçta ağrı ile başlar. Daha sonra kırıklık ve ateş ortaya çıkar. Dış kulak yolunun hareket ettirilmesi, üstüne basınç yapılması, çiğneme gibi hareketler ağrılıdır.

Sellülit: Aurikula ve dış kulak yolunda görülür. Son derece ağrılıdır. Homojen bir kırmızılık vardır ve kenarları belirgin değildir. Streptokok ve stafilokoklar etkendir. Komşu lenf bezleri şişer.

Erizipel: Dış kulak derisinde ağrılı, yaygın ve kenarları keskin bir kırmızılık vardır. Etken streptokoklardır.

Kontakt dermatit: Yanma hissi, kaşıntı ve eritem görülür. Hafif bir eritemden hiperpigmentasyona kadar değişen bulgular vardır. Sızıntılı fissürler görülebilir.

Egzama: Kaşıntı fissürleşme ve pullanma görülür. Daha agresif formları sekresyon, kabuklanma ve sekonder bakteriyel infeksiyonlarla kendini gösterir. Seboreik dermatit, atopik dermatit, psöriasis ve diğer cilt lezyonları predispozandır.

Büllöz miringitis: Timpanik membran üzerinde ve komşu kanal bölümünde hemorajik veziküller ve ağrı görülür. Viral infeksiyon sonucunda gelişir ve genellikle üst solunum yolu enfeksiyonuyla beraberdir. Ağrı şiddetliyse veziküllerin insizyonu yapılmalıdır, anestetik kulak damlaları verilmelidir ve otitis mediayı önlemek için profilaktik antibiyotikler verilmelidir.

Keratosis Obturans: Kulak kanalının kolesteatomu olarak adlandırılır. Destrüktif veya invazif keratit veya kanal kolesteatomuna bağlı olup kemik kanalda keratin tıkaçların toplanmasıyla karakterizedir.  Kemik kanalın erozyonu genelde alt ve arka duvardan olur. Erezyonlar timpanik anulusun altına kadar uzanarak hipotimpaniumun açığa çıkmasına neden olabilir. Kronik akciğer hastalığı ve sinüzitle beraberlik sıktır.

Ekzostoz: Dış kulak yolunun en sık görülen tümörleridir. Osseöz kanalda periostal gelişimlerdir. Daha çok soğuk su yüzücülerinde görülür. Yeterince büyüyüp obstrüksiyona yol açınca otalji görülebilir.

Bazal hücreli ca: Şekilli, düzgün kenarlı maküler lezyonla prezente olurlar. Lokal invazedirler. Kötü kontrol orta kulağa, temporomandibuler ekleme veya parotise invazyona neden olabilir. Dış kulak yolunun en blok rezeksiyonunu gerektirir. Ülsere olduğunda, infekte olduğunda otaljiye yol açar.

Skuamöz hücreli ca: En çok aurikulada görülür. Büyüme, ülserasyon, invazyon ağrıya veya ağrının şiddetlenmesine yol açar.

Malign melanom: Son derece nadirdir. Ülserasyon veya sinir tutulumunda ağrı olur.

Genel olarak dış kulak yolu cildinden kaynaklanan tümörler uzun süre sessiz kalırlar. Ancak dış kulak kemik kanalın invazyonu halinde veya infekte olduklarında derin ve künt ağrıya neden olurlar.  

C)Orta kulak kaynaklı;

1)  Travmatik timpanik membran perforasyonu

2)  Perforasyondan orta kulağa sıvı girmesi

3)  Hematotimpanium

4)  Barotravma

5)  Akut otitis media

6)  Tümörler

Orta kulak kaynaklı otaljilerde eşlik eden semptomlar genelde çınlama ve işitme kaybıyla sınırlıdır.

Travmatik timpanik membran perforasyonu: Dış kulak yolundaki ani basınç değişiklikleri ( künt darbe, uçak yolculuğu, dalma gibi ), enstrümantasyon, kafatası kırıkları gibi travmatik membran perforasyonları otaljiye yol açabilir. Perforasyondan kulağa sıvı girmesi de ağrıya yol açar. Bu yüzden kulak kuru tutulmalı ve enfeksiyon gelişirse antibiyotikler verilmelidir. Otore kafa tabanı kırığına işaret eder. Vertigo, bulantı, kusma, nistagmus oval veya yuvarlak pencere fistülüne bağlı olabileceği gibi, labirentin veya beyin kontüzyonlarında da görülebilir.

Barotravma: Basınç değişikliklerine bağlı olarak perforasyon oluşabileceği gibi orta kulakta da travmaya bağlı değişiklikler olabilir. Orta kulak ventilasyonunun bozulması dış ortama göre negatif basınca yol açar. Timpanik membran orta kulak boşluğuna doğru retrakte olur ve ağrıya yol açar. Vakum kapiller permeabilitede değişikliklere neden olur ve transüdasyon, muhtemelen de kanamaya neden olur. Tedavide dekonjestanlar, antihistaminikler, Valsalva manevrası, sakız çiğnetme denenebilir. Eğer yanıt alınamazsa miringotomi yapılmalıdır.

Hematotimpanium: Sağlam kulak zarı arkasında kan toplanmasıdır. Barotravma veya kafa travmaları sonucunda oluşabilir. Direkt otoskopiyle tanı koymak mümkündür. Timpanik membran mavimsi – mor renk değişikliği gösterir. Kafa travmaları sonucu gelişen hematotimpanium genellikle temporal kemik fraktürlerine işaret eder. Orta kulak mukozasının yırtılması sonucu kan birikmiştir.

Akut otitis media: Orta kulak mukozasının enfektif enflamasyonudur. Hiperemi ilk evresidir. Tuba’yı, kavum timpaniyi, ve mastoid hücrelerini döşeyen mukoza hiperemiktir. Kulak ağrısı mevcuttur. Eksüdasyon evresinde genişleyen kapillerden serum, fibrin, eritrosit ve PNL sızar. İlk evreden 12 – 24 saat sonra görülen ve toksik maddelerin artışına bağlı olan ateş ve otalji vardır. Süpürasyon evresinde kulak zarı perfore olmuş, sıvı drene olmuştur. Başlangıçta hemorajik, sonrasında mukopürülan akıntı olur. Otalji kaybolur. Tedavi edilmeyen % 1 ila % 5 vakada koalesans evresine girilir. Mukoperiosteumdaki kalınlaşmalara bağlı olarak orta kulak sıvsının drenajı önlenir. Obstrüksiyon genellikle epitimpanium ve antrum çevresindeki hücrelerde görülür. Biriken pürülan mayi kemik septalarda dekalsifikasyon ve osteolitik rezorpsiyona neden olur. Böylece ağrı oluşumu görülür. Komplikasyon evresi infeksiyonun cavum timpani ve mastoid hücreleri döşeyen mukoperiosteumun dışına çıkması ve komşu yapılara yayılması sonucu olur.

Kronik otitis media: Genellikle kulak ağrısı görülmez fakat bir komplikasyon olmuşsa otaljiye yol açar.

Glomus jugulare tümörü:  Orta kulakta en sık görülen tümördür. Karotis cisimciğine benzer glandüler yapıdadır, nonkromaffin hücreler içeren paraganglionik hücrelerden kaynaklanır  ve çok küçük boyutlardadır. En sık promontoryumdan çıkar. Çok yavaş büyüyen bu tümörler Jacobson sinirinin veya juguler bulbusun adventisyasından çıkar. Bazen her iki kulakta olabilirler veya carotis cisim tümörüyle de beraber olabilirler. Lokal destrüktiftirler. En sık belirti pulsatil tinnitustur. Ağrı sık görülmez. İletim tipi işitme kaybına yol açan bu tümör, eğer kokleayı da tutmuşsa nörosensorial tip işitme kaybına yol açar. Otoskopide zarın arkasında mavimsi bir kitle görülebilir. Dış kulak yoluna Siegle otoskobuyla pozitif basınç verilirse kitle ve zarda beyazlanma görülür. Buna “Brown belirtisi” denilir. Fasial paralizi görülebilir ve eğer tümör foramen jugulareyi tutmuşsa 9. – 10. – 11. – 12. sinirlerde paralizi görülebilir.

Skuamöz hücreli ca:  Orta kulakta nadiren görülür. İleri yaşlarda daha sık görülen bu tümöre genellikle kronik otitis medianın predispoze olduğu düşünülmektedir. Erken dönemde semptomları kronik otitis mediaya benzer. Bu yüzden tanı konulduğunda geç kalınır ve dış kulak yolu ve orta kulak tutulumu birlikte olduğu için tümörün nereden kaynaklandığı anlaşılamaz. Erken dönemde belli belirsiz bir ağrı varken hastalar giderek artan ağrıdan yakınırlar.

Adeno ca: Orta kulakta çok nadiren görülen bu tümörün en sık semptomları işitme kaybı, ağrı ve fasial sinir paralizisidir.

Sarkomlar: Orta kulakta çok nadir olmakla birlikte, her türlü sarkom görülebilir (rabdomiyosarkom, fibrosarkom, osteojenik sarkom, liposarkom ). Ağrıya yol açarlar.  

D)Mastoid kaynaklı;

1) Akut mastoidit

2) Kronik mastoiditin aktif evresi

3) Petrozit

4) Bezold absesi

5) Zigomatik mastoidit

6) Nevraljiler

     a) 7. sinirin genikulat kompleksine bağlı

     b) 9. sinirin timpanik dalına bağlı.

7) Fasiyal paralizi

8) Wegener granülomatozu

9) Eozinofilik granülom

Akut mastoidit: Akut otitis media ile birlikte ve onun sonucu olarak meydana gelir. Mastoid boşluğu ve havalı boşlukları kaplayan mukozanın iltihabıdır. En göze çarpan belirti ağrıdır. Mastoid kemik üzerinde basınç ve ağrı hissedilir. Kulak arkası sulkusda ödem görülür ve kızarıklık vardır. Dış kulak yolu arka üst duvarı şişer ve dış kulak yolunu daraltır.

Kronik mastoiditin aktif evresi: Akut mastoidit geriledikten sonra, akıntı 8 haftadan uzun sürerse kronik mastoidit olarak adlandırılır. Uzun zamandır akıntı görülmeyen kronik bir mastoiditte akıntı ve ağrının başlaması aktif evreye geçildiğine işaret eder.

Petrozit: Orta kulak iltihabının petroz apekse geçmesi ve burada kronik bir iltihabın yerleşmesidir. Belli başlığı özelliği 5. sinir ganglionuna yakınlığı nedeniyle nevraljiye yol açabilmesidir. İltihap ileri derecede ise enfeksiyon petroz ve sfenoid kemiklerin eklem hattı üzerinde bir girinti olan “Dorello kanal’ında” seyreden 6. Siniri etkiler ve diplopi ile medial şaşılık görülür. Tabloya “Gradenigo Sendromu” denir. İleri dönemde yüz felci tabloya eklenebilir.

Bezold absesi: Kronik kolesteatomlu otitis medianın komplikasyonudur. Scm’nin yapışma yerinin medialinde, fakat digastrik adelelerin dışında kalan fistül yerinden pürülan sekresyon boyuna doğru iner ve şişlik yapar. Boyun hareketleri ağrılıdır.

Zigomatik mastoidit: Temporal kemiğin zigomatik kısmına yakın bölgelerdeki hücrelerin iltihaplanmasıyla ortaya çıkar. Bu arada, iltihabi hadise zigoma kökünden periosta yayılır ve yüzde kulak kepçesi üst kısmı ile zigoma köküne doğru uzanan bir ödemle kendini belli eder. Üst göz kapağı ödem yüzünden kapanabilir.

Kulak nevraljisi:  7. Sinirin genukulat kompleksinden ya da 9. Sinirin timpanik dalından kaynaklanan nadir bir durumdur.

Genikulat nevraljide; Hastalar dış kulak yolundan gelen derin bir ağrı hissederler ve aynı zamanda yüzün derin yapılarında da ağrı duyulur. Ağrı, şiddetli ve paroksismal natürde olup trigger zon yoktur. Çok küçük bir hasta grubu n. intermediusun intrakranial olarak kesilmesiyle tedavi edilmişlerdir.

9. sinirin timpanik dalına bağlı nevralji ; Paroksismal, unilateral ve ani başlangıçlı olup,  timpanik kavitenin derinliklerinde lokalize edilir. Tonsiller bölgede bulunan trigger zona verilen lokal veya topikal anestezi bu hastalarda geçici bir rahatlama sağlar.

Fasiyal paralizi: Fasial paralizilerde de otalji görülebilir ve fasial paralizide otalji olması kötü prognoza işaret eder.

Eosinofilik granülom: Histiositosis X’in bir formudur. Çocuk ve genç erişkinlerde görülür. Temporal kemikte de görülebilir. Otolojik bulgular en çok mastoid kemik ve orta kulak ile ilgilidir. Kulak akıntısı, ağrı, postauriküler şişlik, dış kulak yolunda granülasyon dokusu veya polip, işitme kaybı veya vertigo görülebilir.

Wegener granülomatozu: Nekrotizan, granülomatöz vaskülittir. Kulak tutulumu % 30 ila % 50 vakada görülür. En sık ise tuba Eustachi tıkanıklığına bağlı olarak gelişen seröz otitis media görülür. Ancak, timpanik membranda perforasyon, orta kulakta granüler doku oluşumu ve ağrı, iç kulak tutulumuna bağlı sensorinöral işitme kaybı görülebilir.

E)İç Kulak kaynaklı;

1) Gürültü 140 dB’in üzerinde ağrı olarak algılanabilir.

2) Çınlama zonklayıcı tarzda ağrıya yol açabilir

3) Meniere hastalığında ataklar kulak içi ve arkasında dolgunluk ve ağrıyla başlayabilir.

SEKONDER OTALJİ NEDENLERİ

Sekonder otalji kulaktaki patolojik bir duruma bağlı olmayıp, kulağa komşu veya daha uzak bölgelerde olan bir hadiseye bağlı olarak kulakta hissedilen ağrıdır.Yani yansıyan ağrıdır. Bu nedenle sekonder otaljiye refere otalji de denilmektedir.

A) Oral kavite ve çene kaynaklı:

Oral kavite, çene ve dental kaynaklı otaljiler n. trigeminusun mandibuler dalından çıkan aurikulotemporal sinire bağlıdırlar. Bu sinirin anestetik blokajı otaljiyi sonlandırır.

Nokturnal bruksizm; Dental kaynaklı otaljinin bir nedenidir. İsminden de anlaşılabileceği gibi, hastalar geceleri dişlerini gıcırdatırlar. Sıklıkla emosyonel faktörlere bağlıdır. Masseterler hipertrofiktir ve ağrı bilateraldir.

Diğer intraoral lezyonlarda şiddetli otalji görülebilir. Oral ülserasyonlar dilin 1/3  arka bölümünde, tonsiller bölgede veya farenksde olduklarında ağrı kulağa yansıyabilir. Behçet sendromu da oral ülserasyonlarıyla otaljiye yol açabilir.

Primer herpetik stomatit, 6 aydan büyük çocuklarda sık görülmekle birlikte, erişkinlerde nadirdir. Rekürren aftöz stomatit, minör ve major olarak sınıflandırılabilir. Herpetiform tipteyse ve skar varsa major gruptadır. Rekürren aftöz stomatit otoimmüniteye, travmaya, nutrisyonel bozukluklara ve hormonal dengesizliklere bağlıdır.

1)  Dental kaynaklı ;

a) Diş çürükleri, gingivit  veya sinir ölümü

b) Çıkmamış molar dişler ya da 20 yaş dişleri.

c) Çenenin maloklüzyonu, uygunsuz yerleştirilmiş dental protezler.

2) Temporomandibuler eklem kaynaklı

Temporomandibuler eklem sorunları, sekonder otaljinin en sık rastlanılan nedenlerindendir. Hastalar sıklıkla çiğneme ve konuşma ile kulakta veya preauriküler bölgede ağrı hissederler. Romatoid artrit, temporomandibuler eklemi % 70’ e varan oranlarda tutar. Osteoartrit çene travması sonrası görülebilir. Gut ve ankilozan spondilit, temporomandibuler eklemi tutan nadir romatizmal hastalıklardandır. Bu bölgeden kaynaklanan ağrının, yalnız artrite bağlı değil aynı zamanda çiğneme kaslarından da kaynaklandığı düşünülmektedir. Toplumun yaklaşık % 15’ ini etkileyen bu durum, çoğunlukla genç erişkin kadınlarda görülmekle beraber, çocuklarda ve dişlerini kaybetmiş yaşlı insanlarda da  görülebilir. Ağrı ani başlangıçlıdır ve çiğneme adeleleri, spazm sonucunda disfonksiyone olmuşlardır. Temporomandibuler eklem hassasiyet açısından palpe edilmeli ve maloklüzyon olup olmadığına dikkat edilmelidir.

Costen sendromu: Kulakta ağrı, dolgunluk, tinnitus ve vertigoyla karakterizedir. Disloke bir kondil vardır ve glenoid fossa çevresindeki ligament, kas, fasya gibi yapılar kondil üzerinde basınç yapmak yoluyla aurikulotemporal siniri sıkıştırır. Pterigoid kaslar ile kompresyona uğrayan Eustachi tüpü, orta kulakta basınç artışı ve vertigoya yol açar.

Temporomandibuler eklem hastalığı ve otaljiden şikayet eden hastalara yumuşak diyet, sıcak tatbiki, yüksek doz aspirin verilebilir. Dişlerin restorasyonu, muskuler egzersizler, rahatlamayan vakalarda kondilektomi denenebilir. Eklem içi kortikosterod enjeksiyonu rahatlama sağlamaktadır. 

3)Glossit veya stomatit

4)Dil ve oral kavite kanserleri

İntraoral kanserler ile oral kavite ve dil kanserlerinde de , genel olarak otalji mevcut ise hastalık ileri evrededir ve prognoz kötüdür. Fakat istisnai olarak, priform sinüsteki ve dilin 1/3 arka kısmındaki sessiz duran erken dönemdeki kanserler de otaljiye yol açabilir.

B) Farenks (naso – oro ve hipofarenks) kaynaklı

1) Farenjit

2) Tonsillit

3) Peritonsiller abse

4) Retrofaringeal abse

5) Adenoidektomi ya da tonsillektomi sonrası

6) Malign hastalıklar

N. glassofaringeusun timpanik dalı farenks ve tonsillere ait refere otaljiden sorumludur. Farenks ve tonsillerin inflamatuar hastalıkları; farenjit,tonsillit,peritonsiller ve retrofaringeal abse sekonder otaljiden sorumludur. Hem tonsillite bağlı hemde tonsillit sonucu olarak Eustachi disfonksiyonu sonucunda otalji görülebilir. Tonsillektomiden ve adenoidektomiden sonra olan sekonder otalji sık belirtilen bir şikayettir. Dil kökünün, tonsillerin, hipofarenksin ve nasofarenksin malign tümörlerinde başlıca şikayet olarak kulak ağrısından yakınan hastalar vardır.

C) Larenks kaynaklı

1) Kanser

2) Larenjit

3) Perikondrit ve kondrit

4) Krikoaritenoid eklemin artriti

5) Larenks tüberkülozu

Larenks ca, larenjit, perikondrit, kondrit gibi larenks hastalıklarında superior laringeal sinir vasıtasıyla refere otalji görülebilir. Özellikle supraglottik larenks ca lı hastalarda sebatkar otalji sık görülen bir şikayettir.

Larenks tüberkülozu, tedavisiz pulmoner tüberküloz vakalarının yaklaşık ¼ ünde görülür. Klasik antitüberküloz tedaviyle birlikte otaljininde sonlanması tipiktir.

D) Ösafagus kaynaklı

1) Yabancı cisim

2) Hiatus hernisi

3) Enflamasyon

4) Malign ve benign tümörler

Ösafagusun hastalıklarında otalji çok nadiren görülür. (Öyle ki, literatürde ileri

evre ösafagus ca olup da unilateral otaljisi olan tek bir vaka mevcut)

E) Servikal bölge kaynaklı

1) Kamçı tarzı yaralanma ve diğer servikal vertebra lezyonları

2) Servikal radikülopati ve artritler

3) İnflamasyon ( tabes dorsalis ve herpes gibi )

4) Servikal kasılım ağrıları

Great auriküler sinir vasıtasıyla servikal bölge lezyonları otaljiye neden olabilir.

Servikal problemleri olan hastalar sıklıkla başka belirtiler göstermelerine rağmen otalji nedeniyle genellikle medikal tedaviye ihtiyaç duyarlar.

C) Diğer nedenler

1) Kabakulak, parotis bezi tümörü

 Kabakulakta kulak ağrısı yaygın bir semptomdur. Sadece bir parotis bezi tutulmuşsa ve şişlik belirgin değilse tanı atlanabilir. İnkübasyon periyodu 12 ila 28 gün arasındadır. İnfeksiyon labirintit ile komplike olduğunda vertigo, bulantı - kusma ve sağırlık tabloya eklenebilir.

Erişkinlerde parotit sıklıkla postoperatif olarak görülür. Ancak iyi hidrasyon, dental hijyen, antibiyotik kullanımı ve iyi bir bakımla artık genellikle immunsuprese ve yaşlı kimselerde görülmektedir. S. aureus, P. aeroginosa ve anaerob basiller sıklıkla etkendirler.

2) Trigeminal nevralji

Trigeminal nevralji 10 ila 30 saniyede sonlanan paroksismal ağrılarla lokalize olup, yüze dokunmakla veya çiğneme gibi hareketlerle ağrı agreve olur. Yüzün sağ alt tarafında, kadın ve yaşlılarda daha fazla görülür. Karbamazepin sıklıkla efektiftir. Fakat yarar görülmezse cerrahi tedavi denenebilir.

3) Sinüslere ait olaylar

· İnflamasyon

· Malign ve benign olaylar

Sinüzit: Sinüzit kulakta dolgunluk hissi ve ağrıya yol açabilir. Pürülan sekresyon geriye doğru aktığında, östaki tüpünün orifisine gelir ve burada inflamasyon ve ödeme neden olur. Ayrıca 5. kranial sinir yoluyla da otalji görülür.

Nazal polip: Antrokoanal ve nasal polipler posterior koanayı veya nasofarenksi dolduracak kadar büyük olduklarında, eustachii tüpünü obstrükte ederek kulak ağrısına yol açabilir.

4) Tiroiditler

 Tiroid lezyonları bir veya her iki kulağa vuran ağrıya yol açabilirler. Genellikle tiroidit tanısı kolay konulur. Fakat subakut tiroidit farenjit olarak değerlendirilebilir ve rutin tedavilere yanıt vermeyince, KBB uzmanına refere edilir. Ağrı salisilatlarla gerileyebilmekle birlikte nadiren steroidler gerekebilir. Tüm tiroiditlerde otalji görülebileceği gibi bir kist veya nodül içine kanama da otaljiyi başlatabilir. 

5) Uzun styloid proces

Eagle sendromu:  Styloid çıkıntı, internal ve eksternal karotis arterler arasında ve tonsiller fossanın lateralinde bulunur. Lokalizasyonu nedeniyle styloid çıkıntının uzadığı durumlarda gerek artere gerekse fossaya bası yaparak farinksde ve hipofarinksde şikayetlere ve de otaljiye neden olur. Stylohyoid ligamentin kalsifikasyonu da otaljiye neden olabilir. Otaljinin yanında belli belirsiz bir yüz ağrısı, boğaz ağrısı, disfaji ve karotidinia görülebilir. Styloid çıkıntının tonsiller fossada palpe edilmesiyle veya radyolojiyle çıkıntının uzun görülmesi veya stylohyoid ligamentin kalsifikasyonunun görülmesiyle tanı konulabilir. Tonsillektomi ve ardından styloid çıkıntının intraoral rezeksiyonuyla tedavi edilebilir.

6) Karatodinia

 Karotis bulbusu civarında ve kulakta ağrı duyulmasıdır. Karotis bulbusunun palpasyonuyla ağrı açığa çıkar.

7) Myofasial ağrı sendromu

Baş ve boyun bölgesinde bulunan kaslardaki triger zonlar aracılığıyla yüzde ve kulakta ağrı görülebilir. Genellikle masseter kası suçlanmaktadır.

8) Angina pektoris

 Kulak ağrısı tipik olarak egzersizle ve stresle başlar. Anjinaya bağlı otalji tanısı koymak için koroner arter hastalığının kanıtları olmalıdır.

9) Torasik anevrizma

10) İnnominate arter anevrizması

11) Akciğer ve bronşların enfeksiyonu

12) Akustik nörinom

Baş ağrısı yaygın bir şikayettir. Kulağa lokalize ağrı nadiren görülür.

13) Talamik sendrom

Posterolateral talamusta tümör infarktı sonucunda görülür. Vucudun karşı tarafında özellikle yüzde ve kulakta hissedilen, periferal sitimulusun olmadığı bir ağrı hissedilir.

14) Migren

Aurasıyla, tek taraflı baş ağrısıyla ve birlikte olan kusmayla klasik migren kolayca tanınır. Fakat temporal veya postauriküler bölgede olan migreni hele de tinnitus veya audituar halüsinasyonlar eşlik ediyorsa otaljiden ayırt etmek zordur.

Hikaye

Detaylı bir hikaye ayırıcı tanıları ekarte etmede ve hekimi spesifik bölgelere yönlendirmede yardımcıdır. Doğru bir hikaye almadan önce hekim kulağın multiple innervasyonunu göz önüne almalı ve otalji vakalarınını çoğunluğunun sekonder otaljiye bağlı olduğunu düşünmelidir. Otaljinin kanser gibi ciddi bir hastalığın erken semptomu olabileceği hatırlanmalı ve kulak ağrısının şiddetinin hastalığın ciddiyetiyle korrele olmayabileceği hatırlanmalıdır. Örneğin dental problemlerde ciddi ağrı görülürken, ösafagus veya larenks kanserlerinde orta derecede veya hafif bir otalji görülebilir.

Ağrının başlangıcı, karakteri ve lokalizasyonu :  Aurikula ve dış kulak yolunu tutan hastalığın ağrısı tipik olarak hızlı başlangıçlıdır ve ağrı kesici – batıcı olarak tarif edilir. Tam tersine orta kulak ve timpanik membranı tutan hastalığın seyri çok daha kronik olup, ağrı major şikayet değildir. Kulak ağrısının uzun sürmesi veya yaygın baş ağrısı eklenmesi halinde enfeksiyon komplikasyonları ve tümörden şüphelenilmelidir.

Kulak akıntısı, işitmede azalma, daha önce geçirilmiş kulak operasyonları, kulakta dolgunluk hissi, çınlama gibi semptomlar ağrınını otolojik sebeplerine işaret ederken; çiğneme ve yutmayla ilişkili ağrı, ses değişiklikleri, rinore hekimi üst solunum yollarına ve üst gastrointestinal traktusa yönlendirmelidir. Hastalara otaljinin başlangıcında veya otalji belirmeden önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçirip geçirmedikleri sorulmalıdır. Böylece akut otitis media veya akut sinüzit şüphesi uyandırılabilir.

Yüzme hikayesi, hızlı basınç değişiklikleri, baş boyun patolojileri, ateş, bulantı -  kusma, diş ve baş ağrıları, kranial sinir paralizileri hikayede sorılmalıdır. Hastalara ayrıca respiratuar, kardiyak, infeksiyöz, metabolik, nörolojik bakımdan yakınmaları olup olmadığı sorulmalıdır.

Fizik muayene

Kulaklar eksiksiz olarak muayene edilmelidir. Aurikula, postauriküler bölge, preauriküler bölge muayene edilmeli ve mutlaka palpe edilmelidir. Dış kulak yolu inflamasyon veya diğer anomaliler açısından muayene edilmelidir. Timpanik membranda renk değişikliği, transparanlığın kaybolması, kontur düzensizliği veya defekt orta kulak hastalığına işaret eder. Timpanometrik testler mutlaka yapılmalıdır.

Şayet otolojik muayene normalse baş ve boyun bölgesinin muayenesi yapılmalıdır. Sekonder otaljiden sorumlu olan 5. – 9. – 10. kranial sinirler ve de üst servikal pleksusun innerve ettiği alanlar muayene edilmelidir. Oral kavite, dişler ve temporomandibuler eklem gözden geçirilmelidir. Nazal kavite sinüs hastalığının ipuçları bakımından muayene edilmelidir. Nasofareks, orofarenks, hipofarenks ve larenks muayenesi de yapılmalıdır. Özellikle dil kökünün palpasyonu herhangibir anormalliği saptamada önemlidir.

Dış kulak yolunu, timpanik membranı veya orta kulak boşluğunu ilgilendiren bir bulgu olsa dahi, fizik muayene ile uygunsuz bir ağrı varsa ( Ör : kuru timpanik perforasyon gibi ) bu yansıyan ağrıyı ekarte ettirmemeli  ve mutlaka malignite araştırmaları yapılmalıdır.

İleri araştırma

Rutin otolaringolojik muayene otaljinin kökenini açıklamada yetersiz kalırsa ek radyolojik çalışmalar yapılmalıdır. Paranasal sinüslerin, mastoid hücrelerin, servikal omurganın ve boyun yumuşak dokularının görüntülemesi yararlı olabilir. Derin ve persistan bir otalji varlığında CT ve MR kafa tabanı ve boyundaki bir otalji kaynağını ortaya koymada yararlı olabilir. Hastada gizli bir tümör varlığından şüpheleniliyorsa genel anestezi altında endoskopi önerilmektedir.

Tüm bu tetkiklere rağmen sonuç alınamazsa hasta periyodik olarak kontrol edilmelidir. Erken hipofaringeal veya supraglottik tümör izleyen muayenelerde saptanabilir.

Otaljide 10 T :

· TMJ

· Tonsils

· Throat ( boğaz)

· Tube ( eustachi)

· Teeth (dişler)

· Tongue (dil)

· Tics (nevralji)

· Trachea

· Thyroid

· Tendons

OTALJİ  +

Travma öyksü + aurikulada mavimsi mor renk değişikliği  --Aurikula hematomu

Soğuğa maruz kalma + önce soluk ve soğuk, sonra hiperemik ve şiş kulak  -- Donma

Travma öyküsü veya infeksiyon + sıcak, şiş ve kızarık aurikula  -- Perikondrit

Dış kulak yolunda ve/veya aurikulada homojen yaygın kenarları belirsiz kızarıkılık + lap  -- Sellülit

Dış kulak derisinde yaygın, kenarları keskin kırmızılık -- Erizipel

Dış kulak yolu ve kulak kepçesi etrafında sarımsı kabuklar ve altında püstüller -- Pyoderma

Dış kulak yolu kartilajinöz kısmında foliküller + ağrılı kulak hareketleri -- Fronkülosis

Kaşıntı + dolgunluk hissi + dış kulak yolunda ödem – eritem + tragusta dokunmakla hassasiyet + kötü kokulu sekresyon ve/veya granülasyon dokusu -- Eksternal otit

Kaşıntı + gri – beyaz membranlar + hif + eritem -- Otomikoz

Timpanik membran ve/veya dış kulak yolu komşu bölümünde hemorajik blepler -- Büllöz miringitis

Dış kulak yolu distalinde ve konkada vesiküller ve/veya 7. Sinir felci -- Herpes zoster otikus

Ağız çevresinde ve dış kulak yolu arka duvarında zara yakın kısımda vesiküller -- Herpes simpleks

Yanma hissi + kaşıntı + sızıntılı fissürler -- Kontakt dermatit

Kaşıntı + fissürleşme + pullanma -- Egzema

Aurikula önünde fistül ağzı -- Preauriküler kist veya fistül

Dış kulak yolunda,  kemik kanalda keratin tıkaçları -- Keratosis obturans

Heliks tepesinde nodüler, ağrılı lezyonlar -- Winkler hastalığı

Heliks ve dış kulakta ülserovegetan kitle -- Skuamöz hücreli ca

Şekilli,  düzgün kenarlı,  santral kraterli,koyu renkli nodül  -- Bazal hücreli ca

Basınç değişikliği öyküsü + timpanik membran retraksiyonu -- Barotravma

Hiperemik  / vaskülarize / mat zar -- Akut otitis media

Timpanik zar perforasyonu + akıntılı kulak -- Kronik otitis media

Pulsatil tinnitus ve/veya fasial paralizisi ve/veya 9 + 10 + 11 + 12 paralizisi -- Glomus jugulare tümörü

Kulak arkası sulkuslarda ödem + kızarıklık + dış kulak yolu obliterasyonu + akut otitis media -- Akut mastoidit

Kulak altından boyna doğru yayılan şişlik + ağrılı boyun hareketleri + Kronik otit bulguları  -- Bezold absesi

Kronik otitis media + trigeminal nevralji + diplopi + fasial paralizi -- Petrozit

Paroksismal ağrı + yüz ağrısı + trigger zon yokluğu -- Genikulat nöralji

Paroksismal ağrı + tonsiller bölgede trigger zon -- Glassofaringeal nöralji

Çiğneme ve konuşmayla artan ağrı + temporomandibuler eklemde hassasiyet, hareketle olan krepitasyon ve/veya maloklüzyon ve/veya tinnitus + vertigo -- Temporomandibuler eklem sendromu

Maloklüzyon / çürük dişler / uygunsuz protezler -- Dental sorunlar

Hiperemik / hipertrofik / atrofik farenks -- Farenjit

Hiperemik + hipertrofik + kriptik tonsiller -- Tonsillit

İtilmiş uvula + peritonsiller şişlik ve kızarıklık -- Peritonsiller abse

Yutma güçlüğü / öne doğru bombe farenks / radyolojik bulgu -- Retrofaringeal abse

Ses kısıklığı + dispne + hemoptizi + kilo kaybı -- Larenks patolojisi

Yutma güçlüğü + kilo kaybı / hematemez -- Ösafagus ca

Ağrılı yutma + sistemik hastalık / immun supresyon -- Ösafajit

Ağrılı yutma + demir eksikliği anemisi -- Plummer winson sendromu

Boyun ağrıları + boyunda hareket kısıtlılığı + kol ağrısı ve / veya tinnitus ve / veya vertigo ve / veya göz kararmaları -- Servikal radikülopati ve artritler (vertebrobasiller sendrom)

Boyun ağrıları + vucutta yaygın ağrı + belli noktalara dokunmakla ağrı -- Fibromiyalji sendromu

Hipertansiyon + baş ağrıları + karotis bulbusu civarında şişlik -- Glomus caroticus tümörü

Karotik bulbus civarında ağrı + palpasyonla ağrının artması -- Karotidinia

Nazal kavitede pürülan sekresyon + postnazal pürülan akıntı -- Sinüzit

Uni veya bilateral parotis bezinde ağrı + şişlik + hassasiyet -- Kabakulak

Yüze dokunmakla + hareketle agreve olan paroksismal ağrılar -- Trigeminal nevralji

Egzersiz ve stresle gelen ağrı + koroner arter hastalığı bulguları -- Myokardiyal iskemi