ANATOMİ

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

TÜKRÜK BEZLERİ

            Tükrük bezleri;

1.      Major tükrük bezleri,

2.      Minör tükrük bezleri

olmak üzere 2 gruba ayrılılar.

Major tükrük bezleri;

·        Parotis,

·        Submandibüler ve

·        Sublingual bez

olup (Şekil-23), minör tükrük bezleri başta oral kavite ve farenks olmak üzere, tüm üst sindirim ve solunum yolu mukozası altında yaygın olarak yerleşirler ve 700-1000 kadardırlar.

Şekil-23

PAROTİS: Cilt altında, gergin bir bağ dokusu ile çevrili kapsül içinde bulunan ve retromandibüler-preauriküler yerleşimli en büyük tükrük bezidir. Tanımlanan bu yalancı kapsül lateralde çok incedir ve parotis şişliklerinde ağrıya neden olur. Bezin alt ucunda bu bağ dokusu mantosunda bir açıklık vardır, onun için enfeksiyonları ve tümörleri bu açıklıktan piterigopalatin fossaya ve parafarengeal boşluğa uzanabilir.

       Üst bölümü, medialden mandibula ramusu, arkadan dış kulak yolu ve üstten zigomatik ark ile çevrilidir. Alt kısmı (servikal bölüm) çene köşesi ile mastoid çıkıntı arasındadır. Aşağıda sınır sternokleidomastoid kasın ön kenarı ve digastrik kasın arka karnıdır. Bezin servikal kısmının önemi, buradan köken alan neoplazmların kolaylıkla mediale orofarenkse doğru büyüyüp, kum saati şeklinde lezyonlara neden olabilmesidir.

    Parotis bezi kanalı (Stenon) yaklaşık 6 cm boyundadır, bezin ön kenarından çıkarak masseter kasını çaprazlar ve bukkinatör kas ile bukkal mukozayı delerek ağız boşluğuna açılır (Şekil-24a). Ostium kenarları mukozada hafif kabarıklık yapar ve enflamasyonlarında kırmızı ve ödemli bir hal alır. Kanalın orifisi üst 2. molar diş seviyesindedir (Şekli-24b).

Şekil-24b

      Şekil-24a

Fasiyal sinir stilomastoid foramenden temporal kemiği terk eder ve 0.5-1.5 cm’lik kısa bir seyirden sonra parotis bezi parenkimi içine girer (Şekil-25a ve b) ve hemen temporal, frontal, zigomatik, bukkal ve servikal dallarına ayrılır. Bu periferik dallar arasında çeşitli anastomozlar vardır. Fasiyal sinir tüm mimik kasları ve platizmayı innerve eder. Herhangi bir parotis cerrahisinde fasiyal sinir dallarını bulmanın en emin yolu trunkusu ortaya koymaktır.

Şekil-25a

Şekil-25b

Fasiyal sinirin daha medialinde, transvers fasiyal, maksiller ve retroauriküler arter gibi parotisi besleyen eksternal karotid arterin dalları vardır. Bezin venöz drenajı internal jugüler vene olmaktadır.

Parotis bezi içinde ve bez çevresinde bol miktarda lenf nodu vardır. Bu lenf nodları submandibüler bölge lenf nodları yolu ile veya direkt olarak üst derin jugüler lenf nodları ile bağlantılıdır. Bu nedenle parotisin enfeksiyon ve malign neoplazmlarında bu lenf nodlarında da patoloji saptanırken, auriküla, dış kulak yolu, skalp, alt göz kapağı gibi bazı komşu anatomik bölgelerin lenf drenajı da parotis içi ve çevresi lenf nodlarına olduğundan bu bölgelerin enfektif ve malign neoplastik patolojilerinde, intra ve periparotid lenf nodları da etkilenir. Yani parotis maligniteleri başka lenf nodlarına metastaz yapacağı gibi, başka bölge maligniteleri de parotise lenf nodu metastazı yapabilir. Ayrıca bez içi ve çevresi bu lenf nodlarından kaynaklanan lenfoma da görülebilir.

Parotis bezi sekresyonunun otonomik kontrolünü sağlayan sempatomimetik lifler karotid pleksusdan gelir ve vazokonstrüksiyona neden olur, tükrük oluşumundaki etkileri parasempatomimetikler kadar fazla değildir. Pregangliyonik parasempatik lifler N. Petrosus Superficialis Minor ile otik gangliyona gelir ve buradan kalkan postgangliyonik lifler N. Auriculatemporalis ile beze ulaşır. Bunlar tükrük yapımına arttırırlar.

SUBMANDİBÜLER BEZ:

Önden digastrik kasın ön karnı, arkadan stilomandibüler ligament ve üstden mandibula ile sınırlı üçgende gömülü olarak bulunur. Bezin esas bölümü milohiyoid kasın inferiorundadır ve süperfisiyal servikal fasya ile kaplıdır.

Bezin boşaltıcı kanalı Wharton yaklaşık 5 cm. uzunluğundadır. Ağız tabanı mukozasının altından öne doğru uzanarak, ağız tabanındaki sublingual karunküldeki ostiumla sonlanır (Resim-6 ve 26).

Şekil-26

Klinik önemi; enfeksiyonlarının U şeklindeki bez boyunca, ağız tabanında flegmon ve apse oluşturacak şekilde ağız tabanının arkasına doğru yayılabilmesidir.

Bez kanalının lingual sinir ile yakın ilişkisi vardır ve kanal siniri arka-dıştan çaprazlar. Onun için bir taş nedeni ile olan akut obstrüksiyonun tedavisi için kanala bir prob ile girildiğinde sinir zedelenmesi mümkün değildir. Ancak kanal ensizyon ile açılacak olursa, sinir zedelenebilir. Yine bezin çıkarılması sırasında yakın komşuluktan dolayı hipoglossal sinir de zedelenebilir. Bu nedenle sayılan bu sinirlerin bezin çıkarılması sırasında görünür hale getirilmesi ile zedelenmeleri önlenebilir.

Bezin otonomik innervasyonu: pregangliyonik parasempatomimetik lifler korda timpani yolu ile lingual sinirle birlikte submandibüler gangliyona gelir. Buradan kalkan postgangliyonik lifler aynı sinirle beze ulaşır. Sempatik lifler ise superior servikal gangliyondan gelir.

SUBLİNGUAL BEZ: Major tükrük bezlerinin en küçük olanıdır. Ağız tabanı mukozası altında bulunur. Arka kısmı submandibüler bezin ön kenarı ile temastadır. Boşaltıcı kanalı multipl olup (Bartholin Kanalları) ağız tabanındaki plika sublingualis’teki multipl ostiumlara açılır (Resim-6 ve 26). Otonomik innervasyonu submandibüler bez ile aynıdır.

Klinik önemi; boşaltıcı kanallarının birinin tıkanması ile oluşan retansiyon kistleri, ağız tabanında morumsu kistik yapı olarak karşımız çıkar, büyük boyutlara ulaşabilir ve  Ranula ismi ile anılır. Boyutlarına bağlı olarak dil hareketlerini engelleyerek yutma, konuşma fonksiyonlarını bozabilir. Tedavisi cerrahi olarak eksizyondur.

MİNÖR TÜKRÜK BEZLERİ: Farenks, oral kavite, nazal kavite, sinüsler, larenks ve trakea mukozası altında dağınık olarak bulunurlar.

Dudakların içi yüzündeki mukozada ve sert damak mukozasında daha yoğundurlar (Şekil-27a ve b). Bu nedenle dudak ve sert damak mukozasında patolojik bir bulgu saptandığında ayırıcı tanıda minör tükrük bezlerinden kaynaklanan bir patoloji olabileceği öncelikle akla getirilmelidir.

Tüm tükrük yapımının yaklaşık %5-8’ini oluştururlar. Fakat bir veya daha fazla major tükrük bezi fonksiyon dışı kalırsa, mukozanın nemlendirilmesi işini anlamlı derecede kompanze edebilirler. Radyoterapi gibi bir nedenden sonra fonksiyonlarını kaybederlerse ciddi kserostomi görülebilir.

Klinik önemleri; minör tükrük bezi tümörlerinin genellikle malign olması (adenoid kistik karsinom, asinik hücreli tümör gibi), benign tümörlerinin (pleomorfik adenom gibi) daha seyrek görülmesidir.

Şekil-27a

Şekil-27b