TANI YÖNTEMLERİ

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

1.     Anamnez / Öykü

2.     Fizik muayene

3.     Endoskopi

4.     Radyolojik tetkikler

5.     Mikrobiyolojik tetkikler

6.     Patolojik tetkikler

1. ANAMNEZ / ÖYKÜ

  · Hastanın sosyal profili

· Adı-soyadı

· Yaşı

· Cinsi

· Mesleği

· Medeni durumu

· Yaşadığı yer ve ne zamandır burada yaşadığı

· Doğduğu yer

  · Hastayı hekime getiren primer yakınma(lar)

  · Hastanın sekonder yakınması(ları)

  · Primer ve sekonder yakınmaların ayrıntılı öyküsü

  · Primer ve sekonder yakınmalarla direkt ilgisi olabileceğini düşündüğümüz ama hastanın ifade etmediği tüm kulak burun boğaz ve baş-boyun yakınmaları sorulması ve öyküsü

  · Hastanın primer ve sekonder yakınmalarıyla direkt ilgisi olmasa da diğer tüm kulak burun boğaz ve baş-boyun yakınmaların sorulması ve öyküsü

  · Diğer sistemlerin öyküsü

  · Özgeçmiş

1. Sistemik hastalıklar

2. Devamlı aldığı ilaçlar

3. Geçirdiği kaza veya ameliyatlar

4. Bu yakınmaları için o güne kadar yaptırdığı tetkikler, aldığı tanılar ve tedaviler ile bu tedavilerden yararlanma oranı

  · Alışkanlıklar;

1. Sigara-alkol

2. Konuşma alışkanlığı

3. Yemek alışkanlığı

  . Soygeçmiş

2. FİZİK MUAYENE

Öncelikle muayene sırasında hastaya ne yapılacağı açıkça belirtilmelidir. Bu hastanın kooperasyonuna, öğürme refleksinin doğmamasına ve muayenenin tatmin edici olması açısından gereklidir.

Kulak burun boğaz ve baş-boyun bölgesinin diğer sistem muayenelerinden bazı farklılıkları mevcuttur. Bunlar:

1. Aydınlatma

2. Muayene yöntemi:

   a. İnspeksiyon

       i. Aletsiz bakı

          1. Primer bölgenin bakısı

          2. Boynun bakısı

       ii. Aletli bakı

          1. Direkt

          2. İndirekt

    b. Palpasyon

       i. Primer bölgenin palpasyonu (kulak, burun, oral kavite, farenks)

       ii. Boynun palpasyonu

3. Bölgeye özel fizyolojik durumlar:

    a. Otonomik refleksler

    b. Sekresyon

    c. Kanlanma

    d. Yoğun sensöriyel innervasyon

1. Aydınlatma:

Mutlaka muayene edeceğimiz bölgeyi aydınlatmaya gereksinimimiz vardır, ekstremite veya batında olduğu gibi güneş ışığı veya parlak bir lamba ışığında muayene yapamayız. Bu amaçla mutlaka alın aynası ile hastanın arkasındaki sıcak ışık kaynağından gelen ışığı muayene edeceğimiz yere yönlendirmeyi becerebilmeliyiz (Şekil-36).

Şekil-36

2. Muayene Yöntemi: Klasik 4 muayene yönteminden (inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon) sıklıkla inspeksiyon ve palpasyonu kullanırız,

a. İnspeksiyon:

i. Aletsiz, çıplak gözle bakı (Şekil-37):

Dudakların normal, simetrik duruşu, hareketleri ve rengi; dudak mukozası ve cildinin durumu ve yüzeyindeki değişiklikler; dudakta ülserasyon ve endürasyon araştırılmalıdır.

Ağız kapalı ve dudaklar açık iken oklüzyon ve dişlerin pozisyonuna bakılmalıdır. Çenenin konturları, simetrisi, mandibula hareketleri ve temporamandibüler eklem fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Ayrıca tükürük bezlerinin kanallarının açıldığı ostiumlara da dikkat edilmelidir.

Şekil-37

Çıplak gözle muayeneyi boyun yapılarını gözden geçirerek bitirmeliyiz. Boyunda herhangi bir şişlik, lokal enfeksiyon bulgusu (fistül ağzı, hiperemi, akıntı), skar ve pulzasyon olup olmadığına bakılmalıdır.

ii. Aletle bakı;

1. Direkt;

Aletle direkt bakıda sadece oral kavite ve orofarenksin büyük bir bölümü muayene edilebilir. Oral kavite ve orofarenks için kullanılacak alet temelde dil basacağıdır (Şekil-38a). Bunun yanında Şekil-38b’de gösterilen diğer aletlerde yardımcı olarak kullanılabilir.

Aletle muayenede, alet mutlaka sağ ele alınmalı, sol el ise hastanın başına konarak ona pozisyon vermelidir. Dil basacağı kullanılarak oral kavite ve orofarenksin tüm alt anatomik bölgeleri ayrıntılı olarak gözden geçirilmelidir.

Şekil-38a

Şekil-38b

Bu amaçla;

· Alt ve üst dudağın mukozası,

· Yanak mukozası,

· Diş ve dişetleri (mandibula ve maksilla arkusu),

· Retromolar trigon,

· Dilin dorsal ve ventral yüzü,

· Ağız tabanı,

· Sert damak,

· Yumuşak damak ve uvula,

· Palatinal tonsiller, ön ve arka tonsil plikaları ve

· Orofarenks arka duvarına

mutlaka bakılmalıdır. Dil basacağı bile kullanılsa orofarenkse ait olan dilköküne direkt bakıda ulaşılamaz. Bu nedenle buraya indirekt yöntemle bakılmalıdır.

Özellikle orofarenks muayene edilirken, öğürme refleksini uyandırmamak için dil basacağı dil korpusu dışında bir yere (özellikle dilköküne) değdirilmemeli ve dil korpusu tam bastırabilmek ve dişlerin seviyesinden kurtulabilmek için, dil basacağı yere 45 veya 90 derece açı ile dil korpusuna bastırılmalıdır. Ayrıca tüm oral kavitede olduğu gibi dil içerde iken palatinal tonsiller muayene edilmelidir. Eğer öğürme refleksi uyandırılırsa veya dil aşırı dışa doğru itilirse, palatinal tonsiller birbirine yaklaşarak yalancı hipertrofik olarak algılanabilir (Şekil-39a ve b).

Özellikle palatinal tonsiller incelenirken bazen 2 dil basacağından da yararlanılabilir (Şekil-40). Bu arada kript ağzından çıkabilecek materyale dikkat edilir.

Tonsillerin boyutu (Şekil-41) ve tonsil fossasındaki bağ dokusu ile ilişkisi (yapışık olup, olmadığı), tonsil plikalarındaki mukozanın özellikleri ve rengi, tonsil yüzeyinin özellikleri ve rengi (eksuda, kript içeriği, debris) not edilir. 2 taraf arasındaki tonsil boyutu karşılaştırılır.

Şekil-41

Direkt bakıda ayrıca;

· Dudak hareketlerine bakılarak 7. kafaçiftinin (fasiyal sinir) (Şekil-42 ve 43)

· Çene hareketlerine bakılarak 5. kafaçiftinin (trigeminal sinir) 3. dalının (mandibüler sinir),

· Dil hareketlerine bakılarak 12. kafaçiftinin (hipoglosal sinir) (Şekil-44)

“K” dedirterek veya öğürme refleksi uyarılıp (orofarenks arka duvarına dokunularak) yumuşak damak hareketlerine bakılarak 9. ve 10. kafaçiftlerinin (glossofarengeal ve vagal sinirler) motor dalarlının muayenesi yapılabilir.

Şekil-42

Şekil-43

Şekil-44

NOT: Oral kavite ve orofarenksin muayenesi sırasında, varsa mutlaka diş protezleri çıkarılmalı ve dil ağız içinde iken muayene yapılmalıdır.

2. İndirekt, ayna muayenesi;

Her ne kadar iyi aydınlatsak da, yardımcı alet kullansak da direkt bakıda görmeyeceğimiz alanlar mevcuttur. Bu alanlar:

· Nazofarenks,

· Dilkökü,

· Hipofarenks ve

· larenks’tir.

Bu nedenle buraları görmek için indirekt, ayna muayenesine gereksinim duyarız ve bu amaçla;

· indirekt nazofarengoskopi (posterior rinoskopi) ve

. indirekt hipofarengsokopi / larengoskopi yaparız.

İndirekt laringoskopi, hipofaringoskopi:

Dil sol elin orta ve baş parmak arasına alınır. İşaret parmağı ile üst dudak ve çene yukarı ve arkaya doğru itilir. Alt dişler tarafından frenulumun zedelenmemesi için dil dikkatlice dışarı çekilmelidir. Alın aynasından gelen ışık yumuşak damak seviyesine düşürülür. Larenks aynası (6-7 numara) vücut ısısına girdiğinde buğulanmaması için, bir ısı kaynağında ısıtılır ve ağız içine sokulmadan önce mutlaka ele değdirilerek aşırı sıcak olup olmadığı kontrol edilir. Sonra uvulaya değecek şekilde içeri sokulur (Şekil-45).

Şekil-45

Ayna ve hasta başı hareket ettirilerek hipofarenks ve larenksin çeşitli bölümleri muayene edilir. Bu arada aynanın dilkökü ve farenks arka duvar mukozasına değmemesine dikkat edilmelidir. Yoksa öğürme refleksi olabilir. Hastaya “i” dedirttirilerek epiglotun daha dik durması sağlanıp, larenks daha iyi görülebilir. Ayrıca hastaya “i” dedirterek kord hareketleri de gözlemlenir. Öğürme refleksi aşırı hassas olan hastalarda topikal anestezi kullanılabilir.

İndirekt larengoskopi / hipofarengposkopide şu alanlar muayene edilmelidir:

· Orofarenks: Dilkökü, her iki vallekula, epiglotun lingual yüzü.

· Hipofarenks: Priform sinüsler, hipofarenks arka duvarı, postkrikoid alan.

· Hipofarenks ile larenks arası sınır: Glossoepiglottik ve ariepiglottik kıvrımlar.

. Larenks: Epiglot, aritenoid kıkırdaklar, ventriküler bandlar, vokal kordlar ve ventrikül, subglottis.

İndirekt nazofarengoskopi (Posterior rinoskopi):

Bu muayene tekniği için fazla miktarda alıştırma yapmak ve hasta ile iyi koopere olmak gerekir. Sol eldeki dil basacağı ile dil korpusuna bastırılarak dil, yumuşak damak ve farenks arka duvarı arasındaki mesafe arttırılır. Ayna farenks mukozasına değdirilmemelidir, yoksa öğürme refleksi doğar (Şekil-46).

Şekil-46

Eğer yumuşak damak gergin kalıp, nazofarenksin görülmesini engellerse, hastaya burundan soluması, burun çekmesi veya “ha” demesi öğütlenir. Böylece yumuşak damak gevşeyerek olarak nazofarenksin görülmesine izin verir. Nazofarenks aynası (4-5 numara) bir ısı kaynağında ısıtıldıktan ve sıcaklığı kontrol edildikten sonra ağız içine sokularak nazofarenkse görüş sağlanır. Ayna hareket ettirilerek nazofarenksin çeşitli kısımları gözlemlenir. Normal yapıları lokalize etmek ve oryantasyon için orta hattaki septum arka vertikal kenarı (vomer) referans noktası olarak kullanılabilir. Eğer öğürme refleksi aşırı ise topikal anestezik ajan kullanılabilir. Eğer bu yöntemle nazofarenks görüntülenemezse palatal retraksiyon (Velotraksiyon) veya endoskopi yapılır (Şekil-47). Velotraksiyon için mutlaka topikal anestezi gereklidir ve bunu takiben 2 adet kauçuk kateter veya aspirasyon tüpü her iki nazal kaviteden geçirilir. Oral kavite ve nazal kaviteden çıkan birer uç bir forseps ile tutulup öne doğru çekildiğinde, yumuşak damak öne doğru gelir ve nazofarenks kolaylıkla görülür.

Şekil-47

İndirekt nazofarensgoskopide şu normal anatomik yapılara dikkat edilmelidir:

• Septum arka kenarı / vomer

• Koanalar

• Alt ve orta konkanın arka kuyrukları

• Nazofarenks üst duvarı (sfenoid sinüsün tabanı)

• Nazofarenks arka duvarı ve buradaki lenfoid doku

• Nazofarenks yan duvarında;

  • Östaki boursu ağzı,

  • Tubal tonsiller

  • Rosenmüller çukuru

• Yumuşak damağın nazofarengeal yüzü.

Bu bölgelerde aşağıda belirtilen patolojik özelliklere bakılmalıdır:

· Koanaların açıklığı ve genişliği

· Alt ve orta konkaların arka uçlarının şekli, hipertrofisi

· Nazofarenkde deformite veya skar bulgusu (örn. travma)

· Nazal septumun arka kenarının şekli, deviasyon

· Nazal kavite arka kısmını dolduran veya nazofarenkse taşan nazal polip

· Her 2 tuba östaki ve Rosenmüller fossanın şekli, simetrisi

· Çocuklarda büyümüş adenoid ile nazofarenksin obstrüksiyonu

· Nazofarenks tümörleri

· Konada anormal sekresyon

. Nazal kavite arka kenari ve nazofarinks mukozasının nem, kuruluk, kalınlık ve rengi gibi özellikleri.

b. Palpasyon:

i. Oral kavite, farenks ve tükürük bezlerinin palpasyonu

İnspeksiyonu takiben, bir ele eldiven giyilerek, hastanın öğürme refleksinin izin verdiği ölçüde, mutlaka:

• Ağız tabanı

• Dil korpusu ve kökü

• Yanak ve dudaklar

• Palatinal tonsiller ve

• Bimanuel olarak submandibüler bez ve parotis palpe edilmelidir (Şekil-48)

 

Şekil-48

Sadece infiltratif ve submukozal lezyonlar veya ülsero-vejetan olup infiltratif parçası da olan patolojiler palpe edilmeden tam olarak değerlendirilmemiş olur. Ayrıca endoskopi öncesi, özellikle adenoid vejetasyon tanısında “nazofarenks tuşesi” de yapılır iken, günümüzde endoskopi ile bu bölgeyi rahat gördüğümüzden hastayı rahatsız edici bu muayeneyi uygulamamaktayız.

ii. Boynun palpasyonu

Boyun palpasyonu genellikle hastanın arkasına geçilerek yapılmalıdır. Aynı anda iki taraflı karotis refleksini uyarmamak ve senkoba neden olmamak için boynun iki tarafı aynı anda palpe edilmemelidir. Önce sağ, sonra sol lateral kısım palpe edilmeli, en son ise boyun orta kısmı palpe edilerek muayene bitirilmelidir.

Boyun laterali palpe edilirken, boyun o tarafa ve öne doğru hafifçe eğilir. Bu manevra ile sternoklaeidomastoid kasın gevşemesi ve bu kas altındaki patolojilerin daha rahat palpe edilmesi sağlanmış olur. Bir sistematizm içinde submental bölgeden başlanarak tüm lenf nodu grupları palpe edilir (Şekil-49).

En son boyun orta hattı, tiroid kıkırdak, larengeal krepitasyon ve tiroid bezi palpe edilir.

Şekil-49

Boyunda bir kitle saptanğında bu kitlenin şu özelliklerine dikkat edilmelidir:

1. Topografik lokalizasyon;

· Boyun orta hattı

· Zone-I                  · Submental bölge

· Zone-VI                · Prelarengeal bölge

                             · Pretarakeal bölge

                             · Suprasternal bölge

· Boyun laterali

· Zone-I                   ·     Submental bölge

· Zone-II                  ·     Submandibuler bölge

· Zone-III                 ·     Üst juguler bölge

· Zone-IV                  ·     Orta juguler bölge

· Zone-V                   ·     Alt juguler bölge

                                               · Supraklavikuler bölge

                                               · Arka üçgen bölgesi

                                               · Suboksipital bölge

                                               · Retroauriküler bölge

                                               · Preauriküler bölge

2. Şekil ve boyut

3. Mobilite;

· Mobil

   · Vertikal aksda

   · Horizontal aksda

. Semimobil

· Fikse

    · Derin dokulara fikse

    · Cilde fikse

4. Kıvam;

· Kistik

· Fluktuan

· Yumuşak

· Elastik

· Sert

5. Lokal enfeksiyon bulguları;

· Fistülizasyon

· Isı artışı

· Hiperemi

. Ağrı

6. Hassasiyet;

· Spontan

· Palpasyonla

· Yutkunmakla

7. Pulzasyon;

· Yok

· Var

· Direkt pulzasyon

· Yansıyan

8. Sınırlar;

· Düzenli, çevre yapılardan iyi ayırt edilebilen

· Düzensiz, çevre yapılardan iyi ayırt edilemeyen

9. Lobulite;

· Uniloküler

· Multilokuler

· Paket tarzında

3.   Bölgeye özel fizyolojik durumlar:

· Otonomik refleksler:

Oral kavite ve farenks de dahil olmak üzere, KBB ve Baş-Boyun bölgesi otonomik reflekslerin çok yoğun olduğu bölgedir. Bu nedenle hastayı muayene ederken hem istenmeyen reaksiyonlar gelişebilir (senkop, aritmi, taşikardi gibi), hem de hastanın öğürme refleksi, uyanarak muayenemiz güçleşebilir. Bazen hastaların öğürme refleksi çok aşırı olup, biz uyarmadan bile muayeneyi engelleyebilir. Bu durumda topiakl anestezik maddelerden yararlanmak lazımdır.

· Sekresyon:

Bu sahada sekresyonları çok olması, sekresyonla bulaşan bazı hastalıkların (örneğin, hepatit-B) ve muayene ederken hastanın ekspirasyon havasını bize doğru vermesi nedeniyle de solunum havası ile bulaşan hastalıkların (örneğin, tüberküloz) bulaşmasına neden olabilir. Bu nedenle:

a. Hasta-hekim

b. Hasta-sağlık personeli ve

c. Hasta-hasta

bulaşmalarına karşı önlem almamız gereklidir.

· Kanlanma ve yoğun sensöriyel innervasyon:

Bu bölgelerin yoğun kanlanmasından ve sensöriyel innervasyonundan dolayı, eğer muayeneyi uygun yapmayacak olursak, hemorajilere ve ciddi ağrılara neden olabiliriz.

Hastanın KBB ve Baş-Boyun muayenesi bittikten sonra mutlaka sistemik muayenesi de yapılmalı ve özellikle direkt ilgili olabilecek aşağıdaki sistemler dikkatle gözden geçirilmelidir:

- Respiratuar sistem

- Gastrointestinal sistem

- Lökomotor sistem

- Nörolojik muayane

  – Kraniyal sinirler

  – Periferik sinirler

- Dermatolojik muayene

3.  ENDOSKOPİ

Son yıllarda soğuk ışık kaynaklı endoskobik yöntemlerin gelişmesi, diğer tıp branşlarında olduğu gibi ilgi alanı genellikle karanlık alanlar olan KBB branşını da çok etkilemiş ve direkt bakıda göremediğimiz ve bazen indirekt ayna muayenesinde zorlandığımız bölgelerin endoskopi ile rahat ve ayrıntılı bir şekilde görülmesi mümkün olmuştur.

Fleksibl (Şekil-50a) ve/veya rijit (Şekil-50b) endoskoplar ile, ayna ile indirekt olarak muayene ettiğimiz nazofarenks, dilkökü (Şekil-51), hipofarenks ve larenksi (Şekil-52) ayrıntılı görmek mümkündür.

Endoskobik yöntemler sadece bize sadece zor görülen yerlerin ayrıntılı görülebilme avantajını değil, aynı zamanda;

· Görüntülerin resim veya film şeklinde kaydı ile;

a. gerektiğinde hekimle arası veya disiplinler arası konsültasyon yapılabilmesi

b. gerektiğinde hastaya hastalığının açıklanabilmesi,

c. tedavi öncesi ve sonrası durumun değerlendirilebilmesi,

d. eğitim ve tıbbi çalışmalarda kullanılabilmesi ve

· Endoskopi yardımı ile cerrahi tedavi yapılabilmesi (özellikle burun, sinüs ve larenks ameliyatlarında)

Avantajlarını da getirmektedir.

4.  RADYOLOJİ

Bu bölgelerin patolojilerinde istenebilecek radyolojik tetkikler şunlardır:

1. Direkt radyolojik incelemeler;

mandibula grafisi (Şekil-53a), lateral nazofarenks grafisi (Şekil-53b) gibi

2. Kontrastlı grafiler;

baryumlu pasaj grafisi (Şekil-54a), siyalografi (Şekil-54b)

3. Ultrason,

4. Anjiyografi,

vasküler lezyonlarda tanı (Şekil-55a) ve tedavi (embolizasyon) (Şekil-55b) amaçlı

5. Sintigrafi,

tiroid, tükürük bezi patolojilerinde ve malign hastalıklarda kemik metastazını saptamak için

6. Bilgisayarlı tomografi (Şekil-56)

Manyetik rezonans görüntüleme (Şekil-57)

Şekil-53a

Şekil-53b

Şekil-54a

Şekil-54b

Şekil-55a

Şekil-55b

Şekil-56

Şekil-57

5.  MİKROBİYOLOJİ

Bu amaçla 2 temel tetkik yöntemlerine başvurulabilir:

1. Kültür:

· Bakteri

· Mantar

· Virüs

Enfektif olaylarda kültür hem sorumlu ajanı saptamak, hem de onun antibiyotik duyarlılığını (Antibiyogram) belirlemek için yapılmaktadır. Ancak akut enfeksiyonlarda genellikle kültüre başvurulmadan, o enfeksiyona neden olabilecek olası mikroorganizmaları kapsayan ilaçlarla tedavi (amprik tedavi) yoluna gidilmektedir.

2. Serolojik tetkikler:

· Viral;

 i. Paul-Bunnel

 ii. Ebstein-Barr virusu

 iii. Sitomegalovirus

· Bakteriyel

· Diğer

 i. Klamidya

 ii. Toksoplazma

6.  PATOLOJİ

Patolojik incelemeler için örnek 2 türlü alınabilir:

1- Doku örneği(Şekil-58);

Doku örneği hastadan;

• Punch biyopsisi (ısırarak) veya

• Açık biyopsi;

  • Ensizyonel veya

  • Eksizyonel

olarak alınabilir.

Şekil-58  

2- Hücre örneği / “İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi”

Üzerindeki cilt veya mukozanın sağlam olduğu her türlü kitleden açık biyopsi öncei mutlaka ince iğne aspirasyon sitolojisi yapılmalıdır (Şekil-59a ve b).