SEMPTOM ve BULGULAR

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

Oral Kavite ve Orofarenks Hastalıklarında Görülen Semptom ve Bulgular:

- Ağrı

- Şişlik /  kitle (Şekil-60)

- Ülser / hemoraji (Şekil-60)

- Tat duyusu bozuklukları

- Diş / protez sorunları

- Renk değişiklikleri

- Konuşma bozuklukları disartikülasyon

- Fetor oris / halitozis

- TükÜrük salgısı değişiklikleri

- Boyunda şişlik / lenfadenopati

- Disfaji

- Dispne

- Glossodinia

- Dil yüzeyi değişiklikleri

- Trismus

- Tortikollis

- Uyku sorunları

- Sistemik ve dermatolojik hastalıklarda görülen bulgular

Bunlar içinde:

- Ağrı

- İyileşmeyen yara

- Yeni lokalize veya yaygın şişlik

- Mukozal yüzeylerin görünümünde değişiklik

- Halitozis

- Çiğneme, yutma ve soluma fonksiyonlarında değişiklik ve

- Kilo kaybı

özellikle malignite açısından dikkat edilmesi gerekli semptom ve bulgulardır.

Şekil-60

Nazofarenks Hastalıklarında Görülen Semptom ve Bulgular:

- Burun tıkanıklığı

- Burun / geniz akıntısı

- Epistaksis

- Boyunda LAP

- Kraniyal sinir tutulumları

- Uyku sorunları

- Kulak sorunları

- Tekrarlayan üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları

- Konuşma bozuklukları

- Koku bozuklukları

- Trismus

Nazofarenks malignitesini düşündürecek özellikle dikkat edilmesi gerekli semptom ve bulgular ise:

- Sert, fikse boyun kitlesi

- Şiddetli ağrı

- Unilateral epistaksis

- Unilateral pürülan burun akıntısı

- Unilateral effüzyonlu otitis media ve

- Unilateral iletim tipi işitme kaybı’dır.

Hipofarenks ve Servikal Özefagus Hastalıklarında Görülen Semptom ve Bulgular:

- Ağrı

  – Odinofaji

  – Yansıyan otalji

  – Retrosternal

- Disfaji

- Regürjitasyon

- Hematemez

- Reflü

- Fetor oris

- Boyunda şişlik

- Disfoni

- Dispne

- Kilo kaybı

- Uyku sorunları

Tükürük Bezleri Hastalıklarında Görülen Semptom ve Bulgular:

- Şişlik (Şekil-61)

  – Başlangıç

  – Süreç

  – Yemeklerle ilgisi

  – Eşlik eden semptomlar

- Lokal enfeksiyon bulguları

  – Ciltte kızarıklık ısı artışı

  – Fistül, süpürasyon

  – Hassasiyet

- Ağrı

- Ülserasyon

- Kserostomi

- Sialore

- Pityalism

- Fasiyal paralizi, parezi

- Boyunda kitle, lenfadenopati

Bunlar içinde tükürük bezi lokalizasyonunda şişlik ile birlikte:

• Şişliğin cilde veya derin dokulara fiksasyonu,

• Ağrı,

• Ülserasyon,

• Fasiyal sinir paralizisi veya parezisi,

• Boyunda kitle, lenfadenopati

yakınma ve bulguları da varsa, tükürük bezi malignitesinden şüphelenmek gereklidir.

Şekil-61

AĞRI:

• Süreç

• Lokalizasyon

  • Boğazda

  • Kulakta /  “YANSIYAN (Sekonder) OTALJİ” (Şekil-62)

• Ortaya çıkışı

          – Spontan

          – Yutkunurken / “ODİNOFAJİ”

          – Çiğnerken

Yansıyan otalji;

- 5. kafaçifti yolu ile; burun ve paranazal sinüslerden, nazofarenksten, diş ve çeneden ve tükürük bezlerinden,

- 2. ve 3. servikal sinirler yolu ile; servikal disk ve vertabralardan,

- 9. ve 10. kafaçifti yolu ile; orofarenksden, hipofarenksden, dilden kaynaklanabilir.

Şekil-62

Önemli Not:   40 yaş üstü bir hastada inatçı tek taraflı boğaz ve kulak ağrısı aksi ispatlanana kadar “FARENKS KANSERİ” varsayılmalıdır.

Yansıyan otalji nedenleri

1. Trigeminal sinir yoluyla:

· Burun ve paranazal sinüs lezyonları;

· Rinosinüzitler, özellikle maksiller ve sfenoidal

· Nazal kavitede kontakt mukoza alanları

· Nazofarenks lezyonları;

· Ülserasyonlar ve/veya neoplazmlar

· Akut nazofarenjit

· Adenoidektomi sonrası

· Diş ve çene lezyonları;

· Çeneye gömülü molar diş, özellikle alt çenede

· Dental taşıyıcılar

· Apikal apseler

· Maloklüzyon

· Temporomandibuler eklem hastalıkları, özellikle artiriti

· Tükürük ve bezi ve kanallarının lezyonları;

· Akut enfeksiyonlar

· Sialolityazis

· Sfenopalatin nöralji.

2. Vagus ve glossofarengeal sinir yoluyla:

· Orofarenks lezyonları;

· Akut farenjit ve tonsillitler

· Peritonsiller, parafarengeal veya retrofarengeal apseler

· Tonsillektomi sonrası

· Tüberküloz lezyonu ülserasyonları

· Neoplazmlar

· Larengofarenks lezyonları;

· Epiglotit

· Tüberküloz lezyonu ülserasyonları

· Neoplazmlar

· Dil lezyonları;

· Uzun stiloid çıkıntı,

· Glossofarengeal nöralji.

3. İkinci ve üçüncü servikal spinal sinirler yoluyla:

· Servikal disk lezyonları,

· Servikal vertebra artiritleri,

· Fibrozitler

Oral kavitede ağrının en sık nedeni diş hastalıklarıdır. Çürük dişler çiğneme sırasında veya ısı değişikliklerinde ağrıya neden olur. Periodontal hastalıklar da diş fırçalaması sırasında ağrıya ve çürüyen gıda debrislerinin birikimi ile halitozise neden olur. Uygun olmayan veya anormal ağız kapanmasına neden olan diş protezleri de ağrı yapabilir. Dişleri içeren alveoler çıkıntılardaki atrofi de protezlerin ağrı oluşturmasına neden olur ve yaşlı hastalarda sıklıkla görülür. Eğer diş kökü sinüs içine doğru uzanıyorsa, maksiller sinüzit de diş ağrısına neden olabilir. Malign hastalıklara bağlı ağrı şiddetli ve sabittir.

BOĞAZ AĞRISI: Boğaz ağrısı belki de tıp alanında en sık görülen semptomdur. Hastalar bu terimi boğazda kuruluktan gerçek ağrıya kadar her türlü yakınmayı ve hissi ifade etmek için kullanırlar. Onun için anamnezin ilk aşamasında boğaz ağrısı yakınmasının gerçek tanımının ve özelliklerinin kesin öğrenilmesi önemlidir. Bu yakınmanın temel özelliği ağrı olabilir, ancak şiddeti sıvı, katı ve bazen tükürüğün yutulması ile etkilenebilir. Bu yakınmanın değerlendirilmesinde, nedenler açısından erişkin ve çocuk popülasyonunun ayrı tutulması daha yararlıdır.

Boğaz Ağrısı Etyolojisi:    ÇOCUKLAR:             - Akut farenjitis

                                                                 - Akut tonsillitis

                                                                 - Enfeksiyöz mononükleoz

                                                                 - Kan hastalıkları

                                                                 - Difteri

                                    ERİŞKİNLER;            Akut,  - Tonsillitis

                                                                           - Farenjitis      

                                                                           - Peritonsiller abse

                                                                           - Kandidiyazis (AIDS)

                                                                 Kronik,  - Tonsillitis

                                                                             - Farenjitis (Tütün, alkol)

                                                                             - Gastrik reflü

                                                                             - Vitamin eksiklikleri

                                                                             - Uzun stiloid proçes

Erişkinlerde boğaz ağrısı: Farenksin akut enflamatuar lezyonları çok sıktır ve bu patolojilerde antibiyotikle veya onsuz (çoğu zaman) immün sistem etken organizmayı genellikle ortadan kaldırdığından hızla iyileşme olur. Ancak erişkinlerde kronik boğaz ağrılarının nedeni daha karışık olabilir.

Akut boğaz ağrısı:

Enfektif olaylar: Üst solunum yolunun viral enfeksiyonları, farenksi etkileyen bazı patolojilere sıklıkla eşlik eder. Streptokok farenksi sıklıkla sekonderden daha çok primer olarak etkileyen bir organizmadır. Klinik olarak hasta boğaz ağrısından yakınır. Servikal lenfadenopati ve ateş sıklıkla vardır.

Eğer viral orijinli ise değişik ölçülerde burun sorunları (rinit) ve göğüs enfeksiyonuna bağlı prodüktif öksürük de vardır. Farengeal duvarlarda mükopürülan akıntının bulunması bakteriyel orijini düşündürür. Boğaz sürüntüleri her zaman faydalı olmasa da bakteriyel enfeksiyonu ekarte ettirebilir.

Kandida enfeksiyonları da boğaz ağrısına neden olur ve diabet, radyoterapi ve kemoterapi alan hastalar, lenfomalı hastalar gibi ümmün sistemi baskılanmış kimselerde ender değildir. AIDS de bu tür mantar infeksiyonu riskini artırır. Tanı tipik muayene görünümü ve kültür ile yapılır.

Peritonsiller Abse: Tonsil küpsülü ile superior farengeal kaslar arasında pü birikimidir. Abse öncesi bir sellülit evresi olur. Hasta tek taraflı boğaz ağrısı ve disfajiden yakınır. Bu tükrüğün bile yutulamamasına ve ağızdan salya aksamına neden olabilir. Ses “Sıcak Patetes Sesi” özelliği kazanır. Trismus çok belirgindir ve orofarenksin görülmesi güçleşir. İpsilateral otalji ve servikal adenopati diğer bulgulardır. En belirgin klinik bulgu, uvula kökünü karşı tarafa itecek şekilde unilateral tonsiller enflamasyondur.

Diğer Patolojiler: Kan hastalıkları boğaz ağrısına neden olabilir. Agranülositozis ve akut lösemiler immün sistemi baskılayarak ağız boşluğu ve farenksde ülserlere ve nekrozlara neden olabilir. Ağrı bu durumda genellikle şiddetlidir ve kanama eşlik edebilir. AIDS de rekürrent tonsilit veya farenjit ile kendini gösterebilir.

Kronik boğaz ağrısı: Kronik boğaz ağrılı bir erişkin hastada öncelikle orak kavite veya farenksde malignite ekarte edilmelidir. Eşlik eden kilo kaybı, disfaji, ses kısıklığı ve yoğun alkol ile tütün kullanımı gibi ana semptomlar malignite şüphesini güçlendirir.

Erişkinde boğaz ağrısının en sık nedeni kronik farenjitdir. Bu enflamasyon multifaktöriyeldir ve genellikle non-enfektifdir. Mide asidi reflüsü ile olan farengeal irritasyona bağlı devamlı boğaz ağırsı olabilir. Kronik rinosinizütlere bağlı kronik farenjitler de görülebilir. Yine çeşitli nedenlerle burun tıkanıklığı olan ve ağız solunumu yapan kişilerde de kronik farenjit gelişebilir. Bu tür internsek faktörler dışında ekstrensek faktörler de bu patolojiye neden olabilir. Bunların başında gelen tütün ve alkol kullanımı özellikle farengeal mukozada irritan etki yapar. Ayrıca pasif sigara içiciliği, hava kirliliğ, aşırı sıcasoğuk veya kuru ortam, tozlu-kirli ortamlarda bulunmak da kroink irritasyon ile kronik farenjite neden olabilir.

Çocuklarda boğaz ağrısı: Genç çocuklar sıklıkla boğaz ağrısından yakınırlar ve bunların hemen hepsi  akuttur.

Akut boğaz ağrısı:

Viral infeksiyonlar: Viruslar belkide boğaz ağrısının büyük bir bölümünü oluşturur.  Viral farenjitis genellikle aynı virusun neden olduğu burun ve trakea gibi diğer solunum sistemini bölgelerinin enfeksiyonu ile birliktedir. Onun için hastanın ek olarak burun yakınmaları ve öksürük gibi ek semptomları vardır. Bu olgularda göreceli olarak normal görünümlü bir tonsil vardır. Bunlarda antibiyotiğe gerek yoktur.

Tonsillitis: Akut bakteriyel tonsilit tamamen farklı bir klinik tablo çizer. Çocuk sistemik olarak kötü görünür, disfaji, halitozis, ateş ve servikal lenfadenopati vardır. Tanı tonsillerin görünümü ile konabilir. Benzer görünüm veren ender birkaç hastalık ekarte edilmelidir. Ayrıca tanıda difteri ve kan hastalıkları unutulmamalıdır.

Enfeksiyöz Mononükleoz: Glandüler Ateş “Glandular Fever” alarak da adlandırılır. Sıklıkla 10-20 yaş arasında görülür ve akut boğaz ağrısı ile karşımıza çıkar. Tonsiller bütün olarak büyümüşlerdir ve membranöz bir eksuda ile kaplıdırlar. Servikal lenfadenopati vardır ve palatal peteşi olabilir. Bazen hepatosplenomegali palpe edilebilir. Tanı periferik yaymada atipik lenfositlerin bulunması ile konur. Çoğu olguda pozitif monospot veya Paul-Bunnell testi vardır. Tedavi semptokatikdir. Antibiyotik gereksizdir ve eğer streptokokkal infeksiyon sanılıp aminopenisilin verilirse deri döküntüleri oluşabilir.

ÖNEMLİ NOT:        

· Akut boğaz ağrılarının çoğu viral orijinlidir.

· Bakteriyel tonsillit, tonsillere ve hastanın genel durumuna, öyküsüne ve fizik muayene bulgularına bakılarak genellikle doğru olarak tanınabilir.

· Peritonsiller apse çocuklarda daha enderdir.

· Antibiyotikler gerçek bakteriyel tonsilitin doğal seyrini kısaltır.

· Ülseromembranöz tonsillitde altta kan hastalığı yatabilir.

· Kronik boğaz ağrılı bir erişkinde malingnite ekarte edilmelidir.

· 10-20 yaşlarında bir hastada özellikle tonsillerde membranöz bir eksuda varsa enfeksiyöz mononükleoz düşünülmelidir.

DİSFAJİ:

- Katı gıdalarla               Obstrüksiyon

- Sıvı gıdalarla                Nöromüsküler

- Suprasternal yerleşimli             Hipofarenks kökenli

- Retro-substernal yerleşimli       Özofagus

ÖNEMLİ NOT:

· Boğazda uzun süreli bazı şeylerin varlığını hissetmek tam ve ayrıntılı bir incelemeyi gerektirir.

· Hastanın gerçek disafjisinin olup olmadığı şüphelenmenin ötesinde ısrarla araştırılmalıdır.

· Mutlaka eşlik eden kardinal semptomlar sorulmalıdır.

· Akut disfaji genellikle enflamatuar olaylarda görülür. Fakat özellikle çocuklarda yabancı cisim ekarte edilmelidir.

· Kronik disfajili tüm olgularda baryumlu grafi normal olsa bile endoskopi gerekir.

· Disfajiye neden olan nörolojik hastalıkların tedavisi zordur.

· Özofageal striktürlerin gerçekten benign olduğunun saptanması için biyopsi esastır.

· Birçok globus farengeus olgusunda baryumlu grafi ve endoskopi gerekir.

· Globus farengeuslu olgularda gastrik sekresyonun azaltılması veya nötralize edilmesi hastalara yarar sağlayabilir.

Disfaji ve/veya Odinofajiye Neden olan Patolojiler:

1. Lokal nedenler:

. Oral kavite / farenks

   . Enflamatuar / Tonsillit

   . Nöral / Nöraljiler

   . Mekanik / YC, neoplazm

   . Doğumsal / Yarık damak

   . Diğer / Maksillofasiyal travma

. Larengeal

   . Enflamatuar / Epiglotit

   . Nöral / Nöralji, paralizi

   . Diğer / Travma, neoplazm

. Özofageal

   . Enflamatuar / Reflü

   . Motilite / Spazm, presbiözofagus

   . Doğumsal / Divertikülüm, stenoz

   . Neoplazm

. Servikal vertebra

   . Artrit

   . Luksasyon / dislokasyon

   . Disk hernisi

   . Spondilolistezis

2. Sistemik nedenler:

. Nörolojik

   . Sererovasküler aksedan

   . Polinörit

   . Multipl skleroz

   . Beyinsapı neoplazmları

   . Myastenia

   . Nöropati / Diabetik, alkolik

   . Parkinson

. Dermatolojik

   . Skleroderma

   . Pemfigus

. Sistemik

   . Enfeksiyonlar

   . Tetanus

   . Tiroidit

   . Agranülositoz

   . Hipokalsemi

   . Lösemi

. Otonomik

   . Disfonksiyon

   . Psikojenik / Globus histerikus

3. İlaçlar:

. Antikolinerjikler

. Antidepressanlar

. Antihipertansifler

. Diüretikler

. Fenotiyazinler

Odinofaji, disfaji ile birlikte (Şekil-63):

• Otalji,

• Ses kısıklığı,

• Solunum sorunları (dispne, aspirasyon),

• Boyunda kitle, lenfadenopati,

• Kilo kaybı,

• Gıdaların regürjitasyoun

gibi yakınma ve bulgularda varsa, altta malignite gibi ciddi bir hastalığın olabileceği unutulmamalıdır.

Şekil-63

ÜLSERASYON ve KANAMA:

Uzun süreli ülserasyonlar aksi ispatlanana kadar malign kabul edilmelidir. Oral kavitenin çeşitli yerlerinde görülen rekürrent ağrılı ülserler aftöz stomatitise bağlıdır. Diğer nedenler travma, liken planus, herpes ve Vincent anjinidir. Tüm iyileşmeyen yaralara biyopsi yapılmalıdır.

Hemoraji sıklıkla diş protezlerine sekonker dişeti hastalıklarına bağlıdır. Bununla birlikte malignensi ve kanama diatezi de altda yatan patoloji olabilir.

Rekürrent oral ülserasyon: Rekürrens, oral kavitedeki ülserlerin sıklıkla görülen özelliğidir. Minör travmalar kadar hormonal, nutrisyonel faktörler de suçlanmasına rağmen nedeni tam olarak bilinmeyen aftöz ülserasyonlardan kaynaklanır. Daha sıklıkla sert damağı tutmasına rağmen herpes simpleks döküntüleri de benzer klinik özellikler gösterir. Rekürrent oral ülserasyonu olan bazı hastalarda vitamin B, folik asit veya demir yetmezliği altda yatan neden olabilir. Lezyon genellikle ufak bir vezikül ile başlar ve hızla ülser oluşur. Ağızın herhangi bir yerinde, değişik sayıda ve boyutda olabilir. Aşırı ağrılıdır ve 2-3 hafta içinde spontan düzelir.

Enfeksiyöz ülserasyon: Spesifik mikroorganizmalar oral ülserasyona neden olabilir. Ağızda tüberküloz enderdir. Primer şankır (sifiliz) tipik görünümdedir. Sümüklüböcek gibi uzanan ülserler 2. evrede görülebilir ve 3. evrede gummatöz döküntüler damağı etkileyebilir.

Akut ülseratif stomatitis (Vincent Anjini) spiroket ve anaerob ajanların oluşturduğu bir enfeksiyondur. Kötü beslenen, genel direnci düşük ve oral hijyeni kötü olan kişilerde görülür. Ülserler gingiva sınırı boyunca görülür ve yayılarak birbirleri ile birleşir.

Diğer ülser nedenleri: Özellikle kalıcı, büyüyen ve servikal lenfadenopati ile olan ülserlerde olası neoplastik nedenler gözden kaçırılmamalıdır.

Bazı hematolojik hastalıklar intraoral ülserlere neden olabilir. Agranülotozis akut boğaz ağrısı veya dil ülserleri ile kendini gösterebilir. Akut lösemiler gingiva sınırlarında hemoraji ve ülserle birlikte olabilir.

Otoimmün hastalıklarda oral bulgu verebilir. Reiter sendromu; artritis, oküler lezyon ve oral ülserasyona neden olabilir. Behçet sendromu ürogenital ülserasyon ve uveitise neden olur.

TAT DUYUSU BOZUKLUKLARI:

Bkz. Fizyoloji / tat duyusu bölümü

Nedenleri:

- Doğumsal; aplazi

- Lokal: atrofi, glossit

- Ekzojen; kimyasal toksinler

- İlaçlar: asetil salisilik asit, karbamezapin

- Periferik: kulak operasyonları (korda timpani kesisi), neoplazm

- Santral; karbonmonoksit zehirlenmesi

- Endokrin; diabetes mellitus

- Diğer; radyoterapi

RENK DEĞİŞİKLİKLERİ:

Renk değişiklikleri karşımıza;

- Beyaz lekeler “Lökoplaki” (Şekil-64) veya

- Kırmızı lekeler “Eritroplaki”

olarak çıkabilir.

Ancak her patolojide “premalign” lezyonlardır, yani malign transformasyon potansiyelleri vardır.

Şekil-64

Oral kavitenin beyaz lezyonları:

Ağızda sıklıkla görülen 3 lezyon vardır:               

- LİKEN PLANUS

- KANDİDİYAZİS

- LÖKOPLAKİ

Liken planus klinik ve histolojik olarak lökoplakiden zor ayrılır. Her ikisi de ağzın herhangi bir yerinde görülebilir. Liken çeşitli derecelerde ağrı ile birliktedir. Bu iki lezyonu ayırmada ve maligniteyi ekarte etmede biyopsi esastır. Lökoplaki lezyonlarının %3-5’i premaligndir ve bunlar genellikle sigara içen kadınlardır.

Kandidiyazis ufak çocuklarda, debil erişkinlerde, geniş spekturumlu antibiyotik alanlarda ve immün sistemi baskılanmış kimselerde görülür. Tipik lezyon membran şeklinde birleşme eğiliminde olan beyaz plaklardır. Membran kaldırıldığında altdan taze kanamaya eğilimli intakt bir mukoza çıkar.

Lökoplaki plakları AIDS’li hastalarda sıktır ve genellikle dilin lateralinde lokalizedir. Histolojik özelliklerden dolayı AIDS’li hastalarda görülen bu tür lezyonlar Saçlı Lökoplaki olarak da isimlendirilir.

Oral kavitenin kırmızı lezyonları:

Coğrafik dil: “Erithema migrans lingua-Migratory Glossit” olarak da bilinir. Tipik görünüme sahiptir ve paternleri zamanla değişen, giderek birbirleriyle birleşen, çeşitli kırmızı lekeler vardır. Kırmızı alanlarda filiform papillalar yoktur. Asemptomatikdir ve spontan olarak iyileşir.

Median rhomboid glossitis: Sirkumvallat papillaların hemen önünde kırmızı kitle ile ortaya çıkar. Embriyolojik bir yapı olan “tüberkulum impar”ın kalıntısıdır.

Vitamin yetmezlikleri: Vitamin B (riboflavin ve nikotonik asit) yetmezliği pellagraya neden olur. Bunda düzgünleşmiş kırmızı dudaklar (cheilitis) ve ağrılı glossit görülür. Vitamin C eksikliği gingiva kanamaları ve ciddi hipertrofileri ile birlikte skarların oluşumuna neden olur.

Kızıl: Akut streptokokkal tonsillit ile birliktedir. Bununla birlikte kırmızı deri döküntüleri ile birlikte veya onlarsız çilek diline neden olur.

Eritroplaki:

KONUŞMA BOZUKLUKLARI:

Bkz. Fizyoloji / konuşma bölümü

- Artikülasyon bozuklukları;

 DİSARTİKÜLASYON

veya

- Rezonans bozuklukları;

 RİNOLALİ   KLAVZA  veya APERTA

şeklinde karşımıza çıkabilirler.

Ayrıca farenkste yerleşimli büyük hacimli tümörlerde görülen ve haşlanmış patates yenip boğazımız yandığı anki konuşmamızda olduğu gibi “haşlanmış patates sesi - hot potato voice” adı verilen bir konuşma bozukluğu da görülebilir.

TÜKÜRÜK SALGISI DEĞİŞİKLİKLERİ:

Bkz. Fizyoloji / yutma / oral kavite bölümü

- Sialore,

- Sialopeni, kserostomi,

- Pityalism veya

- Kanlı tükürük

şeklinde olabilir.

UYKU SORUNLARI:

- Ağzı açık uyuma

- Horlama / hırıltılı solunum

- Huzursuz uyku

- Terleme

- Apne

HORLAMA VE UYKU APNESİ

Uykuyla ilgili hastalıklara genel ilginin artması ve uyku laboratuarlarının oluşturulması ile günümüzde uyku ile ilgili solunum bozuklukları daha sıklıkla tanınmaktadır. Bu tür patolojiler potansiyel olarak fatal seyredebilen uzun süreli sorunlar oluşturmakla birlikte, gizli kalan ciddi kardiyo-vasküler sorunlara da neden olurlar. Özellikle horlama önceleri daha çok alaya alınan bir gece bulgusu olarak bilinir iken, günümüzde çok daha ciddi kardiyovasküler problemlere neden olabilen uyku apnesinin bir bulgusunun da olabileceği bilinmektedir.

Horlama; dil, yumuşak damak ve farengeal duvarlar gibi farengeal yapıların vibrasyonu ile oluşan farengeal stridorun bir şeklidir. Sleep Apne (uykuda nefesin kesilmesi); 7 saatlik bir uyku periyodunda, en az 10 saniye süren solunumun kesilmesi nöbetlerinin, saat başı ortalamasını 5’ten fazla saptanması olarak tanımlanır.

Uyku apnesi 3 grup patolojiye sekonder olabilir.

· Santral (Merkezi) Uyku Apnesi: Beyin sapındaki solunumu idare eden merkezin defektine bağlı olarak gelişir ve ender görülür.

· Obstrüktif (Tıkayıcı) Uyku Apnesi: Genellikle hasta ya sadece horlama ya da horlama ve apne ile KBB hekimine gelir. Santral apnenin tersine göğüs ve batın hareketleri ile solunum için çaba vardır, ancak bunlar başarısızdır. Neden olacak havayolu obstrüksiyonu yeri, burun, oral kavite, farenks veya larengotrakea olabilir.

Tıkayıcı uyku apnesi ve horlamaya neden olabilecek olası havayolu daralma bölgeleri ve en olası nedenler:

· Burun, Nazofarenks;          - Nazal polipler

- Aşırı deviye septum

- Adenoidler

· Orofarenks, velofarenks;   - Absolü veya relatif makroglossi

- Yumuşak damak      

- Tonsiller

· Larengotrakea;                  - Obstrüktif lezyonlar, tümör, kist

· Mikst (Karışık) Uyku Apnesi: Hem santral, hem de tıkayıcı bulgular vardır.

 Horlama varlığı uyku apnesinin öncüsü olabilir. Bazı hastalar özellikle alkol alımı ve sedatif ilaç alımı gibi sedatize durumlarda apne nöbetlerinin belirginleştiğini ifade ederler.

Olası komplikasyonlar:

Kardiyak:                     -Pulmoner arter basıncında artış

                                   -Pulmoner hipertansiyon

                                   -Kor pulmonale

                                   -Kardiyak distritmler

SSS:                            -Hipersomnolans

                                   -Letarji

                                   -Konsantrasyon ve hafıza azalması

Genel:                          - Ani infant ölüm sendromu

Horlama veya apne epizoduna neden olan parsiyel havayolu obstrüksiyonu oksijen desatürasyonuna neden olur. Bu uzun süre devam ederse pulmoner hipertansiyona, takiben sağ ventriküler yetmezliğe ve kor pulmonaleye öncülük eder.

Normal uyku paterninin bozulması hasta da uykusuzluğa neden olur ve bu da gün boyun uyuklama, hipersomnolans ve konsantrasyon ile hafıza kaybına neden olur. Son zamanlarda uyku apnesinin ani infant ölüm sendromu nedeni olduğu da belirtilmiştir.

Klinik bulgular:

Tıkayıcı Uyku Apnesi: Çeşitli derecelerde horlama vardır. Genellikle oldukça gürültülüdür ve farenks tamamen tıkalı olduğunda apne nöbetleri ile kesilir. Havayı dışarı itebilmek için eklem hareketleri ile birlikte bir çaba vardır ve belirgin toraks ve abdomen hareketi görülür. Uykusuzluğa ve sekonder kardiyak komplikasyonlara bağlı semptomlar görülür.

Erişkin hastalar genellikle aşırı şişmandırlar ve kısa boyunları vardır, ancak rutin muayeneleri normal olabilir. Çocuklarda tonsiller ve adenoidler genellikle hipertrofiktir.

Santral Uyku Apnesi: Tıkayıcının tersine, bu hastalarda bir solunum çabası yoktur. Bununla birlikte uykusuzluk bulguları ve eşlik eden SSS patolojilerinin bulguları olabilir.

Değerlendirme: Tam bir KBB ve baş-boyun muayenesi herhangi bir üst solunum yolu tıkanıklığı yapan nedeni bilmek açısından esastır. Santral uyku apneli şahıslar nörolojik açıdan araştırılmalıdır.

Rinofarengolarengoskopi: Fleksibl rinofarengolarengoskop ile tıkayıcı bir patoloji açısından tüm üst solunum yolu kontrol edilebilir. Ayrıca uykuyu taklit edecek şekilde kısa süreli anestezik verilerek velofarengeal lümen değerlendirilebilir. Forslu negatif Valsalva (Müller) manevrası sırasında velofarenksin gözlenmesi bu bölgedeki potansiyel darlığın ölçülmesine yardımcı olabilir.

Radyolojik incelemeler: Radyolojik inceleme adenoid dokusu tespiti için basit lateral nazofarenks grafisini (eğer endoskopi yapılamıyorsa), çene eklemi ile bağlantılı olarak dilin boyutunu ve pozisyonunun değerlendirmek için diğer direkt grafileri içerir. Bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme havayolu tıkanıklığının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Ayrıca iskelet sistemini değerlendirmek için sefalometri de istenebilir.

Uyku Çalışmaları: Yukarıdaki rutin incelemelerden sadece tıkanıklığın seviyesi anlaşılabilir. Kesin tanı ve hastalığın tipi ile ciddiyeti için mutlaka uyku çalışmaları (Polisomnografi) yapılmalıdır.

Uyku sırasında şu parametreleri ölçmek mümkündür:

· Hipoksi ataklarını saptamak için transdermal oksijen satürasyon seviyesi

· Hipoksi sırasındaki aritmileri ve diğer kardiyak anomalileri saptamak için EKG

· Direkt gözlem ve nazal termistor ile hava hareketlerinin saptanması

· Göğüs duvarı ve abdomen hareketlerinin saptanması

ÖNEMLİ NOT:

· Horlama basit, anlamsız bir ses olarak alınmamalıdır.

· Uyku apnesi santral veya tıkayıcı veya mikst olabilir.

· Tıkayıcı uyku apnesi genellikle horlama ile birliktedir.

· Tıkayıcı uyku apnesi olanlarda apne nöbeti sırasında bir çaba vardır.

· Uzun süreli uyku apnesi ciddi kardiyak ve SSS komplikasyonlarına neden olabilir.

· Uyku çalışması de uyku apnesi şüphesi olan kişilerde gerekli tanı işlemidir.

· Çocukların çoğunda adenotonsillektomi tıkayıcı uyku apnesinin küratif tedavisi olur.

· Horlayan veya tıkayıcı uyku apnesi olan erişkinlerin çoğunda tıkanıklık cerrahi ile giderilebilir.

· Tıkayıcı uyku apnesi tedavisinde cerrahi dışı yöntemler de vardır.

· Ciddi tıkayıcı sleep apnede trakeotomi yaşam kurtarıcı girişim olabilir.

BURUN TIKANIKLIĞI / BURUN-GENİZ AKINTISI:

- Tek - çift

- Devamlı - aralıklı (mevsimlerle ilişkisi)

- Travma / cerrahi girişim

- Başlangıç

- Süreç

- Meslek / allerjen

- Eşlik eden semptom ve bulgular:

   - Epistaksis

   - Kötü koku

   - Hapşırık

   - Kaşıntı

KULAK SORUNLARI

- Tuba disfonksiyonu

- Effüzyonlu ve/veya süpüratif otitis media

   – Akut, kronik, rekürrent

- Otalji (primer veya sekonder)

FETOR ORİS

1. Oral kavite kaynaklı:

· Protezler, dolgular

· Paradontozis

· Gingivit

· Stomatit

· Eritema multiforme

· Pemfigus

· Ludwig anjini

· Ülsere tümörler

2. Farenks kaynaklı:

· Akut tonsillit

· Vincent anjini

· İnfeksiyöz mononükleoz

· Para / retrofarengeal apse

· Difteri