SEMPTOM ve BULGULAR

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

Oral Kavite ve Orofarenks Hastalıklarında Görülen Semptom ve Bulgular:

- Ağrı

- Şişlik /  kitle (Şekil-60)

- Ülser / hemoraji (Şekil-60)

- Tat duyusu bozuklukları

- Diş / protez sorunları

- Renk değişiklikleri

- Konuşma bozuklukları disartikülasyon

- Fetor oris / halitozis

- TükÜrük salgısı değişiklikleri

- Boyunda şişlik / lenfadenopati

- Disfaji

- Dispne

- Glossodinia

- Dil yüzeyi değişiklikleri

- Trismus

- Tortikollis

- Uyku sorunları

- Sistemik ve dermatolojik hastalıklarda görülen bulgular

Bunlar içinde:

- Ağrı

- İyileşmeyen yara

- Yeni lokalize veya yaygın şişlik

- Mukozal yüzeylerin görünümünde değişiklik

- Halitozis

- Çiğneme, yutma ve soluma fonksiyonlarında değişiklik ve

- Kilo kaybı

özellikle malignite açısından dikkat edilmesi gerekli semptom ve bulgulardır.

Şekil-60

Nazofarenks Hastalıklarında Görülen Semptom ve Bulgular:

- Burun tıkanıklığı

- Burun / geniz akıntısı

- Epistaksis

- Boyunda LAP

- Kraniyal sinir tutulumları

- Uyku sorunları

- Kulak sorunları

- Tekrarlayan üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları

- Konuşma bozuklukları

- Koku bozuklukları

- Trismus

Nazofarenks malignitesini düşündürecek özellikle dikkat edilmesi gerekli semptom ve bulgular ise:

- Sert, fikse boyun kitlesi

- Şiddetli ağrı

- Unilateral epistaksis

- Unilateral pürülan burun akıntısı

- Unilateral effüzyonlu otitis media ve

- Unilateral iletim tipi işitme kaybı’dır.

Hipofarenks ve Servikal Özefagus Hastalıklarında Görülen Semptom ve Bulgular:

- Ağrı

  – Odinofaji

  – Yansıyan otalji

  – Retrosternal

- Disfaji

- Regürjitasyon

- Hematemez

- Reflü

- Fetor oris

- Boyunda şişlik

- Disfoni

- Dispne

- Kilo kaybı

- Uyku sorunları

Tükürük Bezleri Hastalıklarında Görülen Semptom ve Bulgular:

- Şişlik (Şekil-61)

  – Başlangıç

  – Süreç

  – Yemeklerle ilgisi

  – Eşlik eden semptomlar

- Lokal enfeksiyon bulguları

  – Ciltte kızarıklık ısı artışı

  – Fistül, süpürasyon

  – Hassasiyet

- Ağrı

- Ülserasyon

- Kserostomi

- Sialore

- Pityalism

- Fasiyal paralizi, parezi

- Boyunda kitle, lenfadenopati

Bunlar içinde tükürük bezi lokalizasyonunda şişlik ile birlikte:

• Şişliğin cilde veya derin dokulara fiksasyonu,

• Ağrı,

• Ülserasyon,

• Fasiyal sinir paralizisi veya parezisi,

• Boyunda kitle, lenfadenopati

yakınma ve bulguları da varsa, tükürük bezi malignitesinden şüphelenmek gereklidir.

Şekil-61

AĞRI:

• Süreç

• Lokalizasyon

  • Boğazda

  • Kulakta /  “YANSIYAN (Sekonder) OTALJİ” (Şekil-62)

• Ortaya çıkışı

          – Spontan

          – Yutkunurken / “ODİNOFAJİ”

          – Çiğnerken

Yansıyan otalji;

- 5. kafaçifti yolu ile; burun ve paranazal sinüslerden, nazofarenksten, diş ve çeneden ve tükürük bezlerinden,

- 2. ve 3. servikal sinirler yolu ile; servikal disk ve vertabralardan,

- 9. ve 10. kafaçifti yolu ile; orofarenksden, hipofarenksden, dilden kaynaklanabilir.

Şekil-62

Önemli Not:   40 yaş üstü bir hastada inatçı tek taraflı boğaz ve kulak ağrısı aksi ispatlanana kadar “FARENKS KANSERİ” varsayılmalıdır.

Yansıyan otalji nedenleri

1. Trigeminal sinir yoluyla:

· Burun ve paranazal sinüs lezyonları;

· Rinosinüzitler, özellikle maksiller ve sfenoidal

· Nazal kavitede kontakt mukoza alanları

· Nazofarenks lezyonları;

· Ülserasyonlar ve/veya neoplazmlar

· Akut nazofarenjit

· Adenoidektomi sonrası

· Diş ve çene lezyonları;

· Çeneye gömülü molar diş, özellikle alt çenede

· Dental taşıyıcılar

· Apikal apseler

· Maloklüzyon

· Temporomandibuler eklem hastalıkları, özellikle artiriti

· Tükürük ve bezi ve kanallarının lezyonları;

· Akut enfeksiyonlar

· Sialolityazis

· Sfenopalatin nöralji.

2. Vagus ve glossofarengeal sinir yoluyla:

· Orofarenks lezyonları;

· Akut farenjit ve tonsillitler

· Peritonsiller, parafarengeal veya retrofarengeal apseler

· Tonsillektomi sonrası

· Tüberküloz lezyonu ülserasyonları

· Neoplazmlar

· Larengofarenks lezyonları;

· Epiglotit

· Tüberküloz lezyonu ülserasyonları

· Neoplazmlar

· Dil lezyonları;

· Uzun stiloid çıkıntı,

· Glossofarengeal nöralji.

3. İkinci ve üçüncü servikal spinal sinirler yoluyla:

· Servikal disk lezyonları,

· Servikal vertebra artiritleri,

· Fibrozitler

Oral kavitede ağrının en sık nedeni diş hastalıklarıdır. Çürük dişler çiğneme sırasında veya ısı değişikliklerinde ağrıya neden olur. Periodontal hastalıklar da diş fırçalaması sırasında ağrıya ve çürüyen gıda debrislerinin birikimi ile halitozise neden olur. Uygun olmayan veya anormal ağız kapanmasına neden olan diş protezleri de ağrı yapabilir. Dişleri içeren alveoler çıkıntılardaki atrofi de protezlerin ağrı oluşturmasına neden olur ve yaşlı hastalarda sıklıkla görülür. Eğer diş kökü sinüs içine doğru uzanıyorsa, maksiller sinüzit de diş ağrısına neden olabilir. Malign hastalıklara bağlı ağrı şiddetli ve sabittir.

BOĞAZ AĞRISI: Boğaz ağrısı belki de tıp alanında en sık görülen semptomdur. Hastalar bu terimi boğazda kuruluktan gerçek ağrıya kadar her türlü yakınmayı ve hissi ifade etmek için kullanırlar. Onun için anamnezin ilk aşamasında boğaz ağrısı yakınmasının gerçek tanımının ve özelliklerinin kesin öğrenilmesi önemlidir. Bu yakınmanın temel özelliği ağrı olabilir, ancak şiddeti sıvı, katı ve bazen tükürüğün yutulması ile etkilenebilir. Bu yakınmanın değerlendirilmesinde, nedenler açısından erişkin ve çocuk popülasyonunun ayrı tutulması daha yararlıdır.

Boğaz Ağrısı Etyolojisi:    ÇOCUKLAR:             - Akut farenjitis

                                                                 - Akut tonsillitis

                                                                 - Enfeksiyöz mononükleoz

                                                                 - Kan hastalıkları

                                                                 - Difteri

                                    ERİŞKİNLER;            Akut,  - Tonsillitis

                                                                           - Farenjitis      

                                                                           - Peritonsiller abse

                                                                           - Kandidiyazis (AIDS)

                                                                 Kronik,  - Tonsillitis

                                                                             - Farenjitis (Tütün, alkol)

                                                                             - Gastrik reflü

                                                                             - Vitamin eksiklikleri

                                                                             - Uzun stiloid proçes

Erişkinlerde boğaz ağrısı: Farenksin akut enflamatuar lezyonları çok sıktır ve bu patolojilerde antibiyotikle veya onsuz (çoğu zaman) immün sistem etken organizmayı genellikle ortadan kaldırdığından hızla iyileşme olur. Ancak erişkinlerde kronik boğaz ağrılarının nedeni daha karışık olabilir.

Akut boğaz ağrısı:

Enfektif olaylar: Üst solunum yolunun viral enfeksiyonları, farenksi etkileyen bazı patolojilere sıklıkla eşlik eder. Streptokok farenksi sıklıkla sekonderden daha çok primer olarak etkileyen bir organizmadır. Klinik olarak hasta boğaz ağrısından yakınır. Servikal lenfadenopati ve ateş sıklıkla vardır.

Eğer viral orijinli ise değişik ölçülerde burun sorunları (rinit) ve göğüs enfeksiyonuna bağlı prodüktif öksürük de vardır. Farengeal duvarlarda mükopürülan akıntının bulunması bakteriyel orijini düşündürür. Boğaz sürüntüleri her zaman faydalı olmasa da bakteriyel enfeksiyonu ekarte ettirebilir.

Kandida enfeksiyonları da boğaz ağrısına neden olur ve diabet, radyoterapi ve kemoterapi alan hastalar, lenfomalı hastalar gibi ümmün sistemi baskılanmış kimselerde ender değildir. AIDS de bu tür mantar infeksiyonu riskini artırır. Tanı tipik muayene görünümü ve kültür ile yapılır.

Peritonsiller Abse: Tonsil küpsülü ile superior farengeal kaslar arasında pü birikimidir. Abse öncesi bir sellülit evresi olur. Hasta tek taraflı boğaz ağrısı ve disfajiden yakınır. Bu tükrüğün bile yutulamamasına ve ağızdan salya aksamına neden olabilir. Ses “Sıcak Patetes Sesi” özelliği kazanır. Trismus çok belirgindir ve orofarenksin görülmesi güçleşir. İpsilateral otalji ve servikal adenopati diğer bulgulardır. En belirgin klinik bulgu, uvula kökünü karşı tarafa itecek şekilde unilateral tonsiller enflamasyondur.

Diğer Patolojiler: Kan hastalıkları boğaz ağrısına neden olabilir. Agranülositozis ve akut lösemiler immün sistemi baskılayarak ağız boşluğu ve farenksde ülserlere ve nekrozlara neden olabilir. Ağrı bu durumda genellikle şiddetlidir ve kanama eşlik edebilir. AIDS de rekürrent tonsilit veya farenjit ile kendini gösterebilir.

Kronik boğaz ağrısı: Kronik boğaz ağrılı bir erişkin hastada öncelikle orak kavite veya farenksde malignite ekarte edilmelidir. Eşlik eden kilo kaybı, disfaji, ses kısıklığı ve yoğun alkol ile tütün kullanımı gibi ana semptomlar malignite şüphesini güçlendirir.

Erişkinde boğaz ağrısının en sık nedeni kronik farenjitdir. Bu enflamasyon multifaktöriyeldir ve genellikle non-enfektifdir. Mide asidi reflüsü ile olan farengeal irritasyona bağlı devamlı boğaz ağırsı olabilir. Kronik rinosinizütlere bağlı kronik farenjitler de görülebilir. Yine çeşitli nedenlerle burun tıkanıklığı olan ve ağız solunumu yapan kişilerde de kronik farenjit gelişebilir. Bu tür internsek faktörler dışında ekstrensek faktörler de bu patolojiye neden olabilir. Bunların başında gelen tütün ve alkol kullanımı özellikle farengeal mukozada irritan etki yapar. Ayrıca pasif sigara içiciliği, hava kirliliğ, aşırı sıcasoğuk veya kuru ortam, tozlu-kirli ortamlarda bulunmak da kroink irritasyon ile kronik farenjite neden olabilir.

Çocuklarda boğaz ağrısı: Genç çocuklar sıklıkla boğaz ağrısından yakınırlar ve bunların hemen hepsi  akuttur.

Akut boğaz ağrısı:

Viral infeksiyonlar: Viruslar belkide boğaz ağrısının büyük bir bölümünü oluşturur.  Viral farenjitis genellikle aynı virusun neden olduğu burun ve trakea gibi diğer solunum sistemini bölgelerinin enfeksiyonu ile birliktedir. Onun için hastanın ek olarak burun yakınmaları ve öksürük gibi ek semptomları vardır. Bu olgularda göreceli olarak normal görünümlü bir tonsil vardır. Bunlarda antibiyotiğe gerek yoktur.

Tonsillitis: Akut bakteriyel tonsilit tamamen farklı bir klinik tablo çizer. Çocuk sistemik olarak kötü görünür, disfaji, halitozis, ateş ve servikal lenfadenopati vardır. Tanı tonsillerin görünümü ile konabilir. Benzer görünüm veren ender birkaç hastalık ekarte edilmelidir. Ayrıca tanıda difteri ve kan hastalıkları unutulmamalıdır.

Enfeksiyöz Mononükleoz: Glandüler Ateş “Glandular Fever” alarak da adlandırılır. Sıklıkla 10-20 yaş arasında görülür ve akut boğaz ağrısı ile karşımıza çıkar. Tonsiller bütün olarak büyümüşlerdir ve membranöz bir eksuda ile kaplıdırlar. Servikal lenfadenopati vardır ve palatal peteşi olabilir. Bazen hepatosplenomegali palpe edilebilir. Tanı periferik yaymada atipik lenfositlerin bulunması ile konur. Çoğu olguda pozitif monospot veya Paul-Bunnell testi vardır. Tedavi semptokatikdir. Antibiyotik gereksizdir ve eğer streptokokkal infeksiyon sanılıp aminopenisilin verilirse deri döküntüleri oluşabilir.

ÖNEMLİ NOT:        

· Akut boğaz ağrılarının çoğu viral orijinlidir.

· Bakteriyel tonsillit, tonsillere ve hastanın genel durumuna, öyküsüne ve fizik muayene bulgularına bakılarak genellikle doğru olarak tanınabilir.

· Peritonsiller apse çocuklarda daha enderdir.

· Antibiyotikler gerçek bakteriyel tonsilitin doğal seyrini kısaltır.

· Ülseromembranöz tonsillitde altta kan hastalığı yatabilir.

· Kronik boğaz ağrılı bir erişkinde malingnite ekarte edilmelidir.

· 10-20 yaşlarında bir hastada özellikle tonsillerde membranöz bir eksuda varsa enfeksiyöz mononükleoz düşünülmelidir.

DİSFAJİ:

- Katı gıdalarla               Obstrüksiyon

- Sıvı gıdalarla                Nöromüsküler

- Suprasternal yerleşimli             Hipofarenks kökenli

- Retro-substernal yerleşimli       Özofagus

ÖNEMLİ NOT:

· Boğazda uzun süreli bazı şeylerin varlığını hissetmek tam ve ayrıntılı bir incelemeyi gerektirir.

· Hastanın gerçek disafjisinin olup olmadığı şüphelenmenin ötesinde ısrarla araştırılmalıdır.

· Mutlaka eşlik eden kardinal semptomlar sorulmalıdır.

· Akut disfaji genellikle enflamatuar olaylarda görülür. Fakat özellikle çocuklarda yabancı cisim ekarte edilmelidir.

· Kronik disfajili tüm olgularda baryumlu grafi normal olsa bile endoskopi gerekir.

· Disfajiye neden olan nörolojik hastalıkların tedavisi zordur.

· Özofageal striktürlerin gerçekten benign olduğunun saptanması için biyopsi esastır.

· Birçok globus farengeus olgusunda baryumlu grafi ve endoskopi gerekir.

· Globus farengeuslu olgularda gastrik sekresyonun azaltılması veya nötralize edilmesi hastalara yarar sağlayabilir.

Disfaji ve/veya Odinofajiye Neden olan Patolojiler:

1. Lokal nedenler:

. Oral kavite / farenks

   . Enflamatuar / Tonsillit

   . Nöral / Nöraljiler

   . Mekanik / YC, neoplazm

   . Doğumsal / Yarık damak

   . Diğer / Maksillofasiyal travma

. Larengeal

   . Enflamatuar / Epiglotit

   . Nöral / Nöralji, paralizi

   . Diğer / Travma, neoplazm

. Özofageal

   . Enflamatuar / Reflü

   . Motilite / Spazm, presbiözofagus

   . Doğumsal / Divertikülüm, stenoz

   . Neoplazm

. Servikal vertebra

   . Artrit

   . Luksasyon / dislokasyon

   . Disk hernisi

   . Spondilolistezis

2. Sistemik nedenler:

. Nörolojik

   . Sererovasküler aksedan

   . Polinörit

   . Multipl skleroz

   . Beyinsapı neoplazmları

   . Myastenia

   . Nöropati / Diabetik, alkolik

   . Parkinson

. Dermatolojik

   . Skleroderma

   . Pemfigus

. Sistemik

   . Enfeksiyonlar

   . Tetanus

   . Tiroidit

   . Agranülositoz

   . Hipokalsemi

   . Lösemi

. Otonomik

   . Disfonksiyon

   . Psikojenik / Globus histerikus

3. İlaçlar:

. Antikolinerjikler

. Antidepressanlar

. Antihipertansifler

. Diüretikler

. Fenotiyazinler

Odinofaji, disfaji ile birlikte (Şekil-63):

• Otalji,

• Ses kısıklığı,

• Solunum sorunları (dispne, aspirasyon),

• Boyunda kitle, lenfadenopati,

• Kilo kaybı,

• Gıdaların regürjitasyoun

gibi yakınma ve bulgularda varsa, altta malignite gibi ciddi bir hastalığın olabileceği unutulmamalıdır.

Şekil-63

ÜLSERASYON ve KANAMA:

Uzun süreli ülserasyonlar aksi ispatlanana kadar malign kabul edilmelidir. Oral kavitenin çeşitli yerlerinde görülen rekürrent ağrılı ülserler aftöz stomatitise bağlıdır. Diğer nedenler travma, liken planus, herpes ve Vincent anjinidir. Tüm iyileşmeyen yaralara biyopsi yapılmalıdır.

Hemoraji sıklıkla diş protezlerine sekonker dişeti hastalıklarına bağlıdır. Bununla birlikte malignensi ve kanama diatezi de altda yatan patoloji olabilir.

Rekürrent oral ülserasyon: Rekürrens, oral kavitedeki ülserlerin sıklıkla görülen özelliğidir. Minör travmalar kadar hormonal, nutrisyonel faktörler de suçlanmasına rağmen nedeni tam olarak bilinmeyen aftöz ülserasyonlardan kaynaklanır. Daha sıklıkla sert damağı tutmasına rağmen herpes simpleks döküntüleri de benzer klinik özellikler gösterir. Rekürrent oral ülserasyonu olan bazı hastalarda vitamin B, folik asit veya demir yetmezliği altda yatan neden olabilir. Lezyon genellikle ufak bir vezikül ile başlar ve hızla ülser oluşur. Ağızın herhangi bir yerinde, değişik sayıda ve boyutda olabilir. Aşırı ağrılıdır ve 2-3 hafta içinde spontan düzelir.

Enfeksiyöz ülserasyon: Spesifik mikroorganizmalar oral ülserasyona neden olabilir. Ağızda tüberküloz enderdir. Primer şankır (sifiliz) tipik görünümdedir. Sümüklüböcek gibi uzanan ülserler 2. evrede görülebilir ve 3. evrede gummatöz döküntüler damağı etkileyebilir.

Akut ülseratif stomatitis (Vincent Anjini) spiroket ve anaerob ajanların oluşturduğu bir enfeksiyondur. Kötü beslenen, genel direnci düşük ve oral hijyeni kötü olan kişilerde görülür. Ülserler gingiva sınırı boyunca görülür ve yayılarak birbirleri ile birleşir.

Diğer ülser nedenleri: Özellikle kalıcı, büyüyen ve servikal lenfadenopati ile olan ülserlerde olası neoplastik nedenler gözden kaçırılmamalıdır.

Bazı hematolojik hastalıklar intraoral ülserlere neden olabilir. Agranülotozis akut boğaz ağrısı veya dil ülserleri ile kendini gösterebilir. Akut lösemiler gingiva sınırlarında hemoraji ve ülserle birlikte olabilir.

Otoimmün hastalıklarda oral bulgu verebilir. Reiter sendromu; artritis, oküler lezyon ve oral ülserasyona neden olabilir. Behçet sendromu ürogenital ülserasyon ve uveitise neden olur.

TAT DUYUSU BOZUKLUKLARI:

Bkz. Fizyoloji / tat duyusu bölümü

Nedenleri:

- Doğumsal; aplazi

- Lokal: atrofi, glossit

- Ekzojen; kimyasal toksinler

- İlaçlar: asetil salisilik asit, karbamezapin

- Periferik: kulak operasyonları (korda timpani kesisi), neoplazm

- Santral; karbonmonoksit zehirlenmesi

- Endokrin; diabetes mellitus

- Diğer; radyoterapi

RENK DEĞİŞİKLİKLERİ:

Renk değişiklikleri karşımıza;

- Beyaz lekeler “Lökoplaki” (Şekil-64) veya

- Kırmızı lekeler “Eritroplaki”

olarak çıkabilir.

Ancak her patolojide “premalign” lezyonlardır, yani malign transformasyon potansiyelleri vardır.

Şekil-64

Oral kavitenin beyaz lezyonları:

Ağızda sıklıkla görülen 3 lezyon vardır:               

- LİKEN PLANUS

- KANDİDİYAZİS

- LÖKOPLAKİ

Liken planus klinik ve histolojik olarak lökoplakiden zor ayrılır. Her ikisi de ağzın herhangi bir yerinde görülebilir. Liken çeşitli derecelerde ağrı ile birliktedir. Bu iki lezyonu ayırmada ve maligniteyi ekarte etmede biyopsi esastır. Lökoplaki lezyonlarının %3-5’i premaligndir ve bunlar genellikle sigara içen kadınlardır.

Kandidiyazis ufak çocuklarda, debil erişkinlerde, geniş spekturumlu antibiyotik alanlarda ve immün sistemi baskılanmış kimselerde görülür. Tipik lezyon membran şeklinde birleşme eğiliminde olan beyaz plaklardır. Membran kaldırıldığında altdan taze kanamaya eğilimli intakt bir mukoza çıkar.

Lökoplaki plakları AIDS’li hastalarda sıktır ve genellikle dilin lateralinde lokalizedir. Histolojik özelliklerden dolayı AIDS’li hastalarda görülen bu tür lezyonlar Saçlı Lökoplaki olarak da isimlendirilir.

Oral kavitenin kırmızı lezyonları:

Coğrafik dil: “Erithema migrans lingua-Migratory Glossit” olarak da bilinir. Tipik görünüme sahiptir ve paternleri zamanla değişen, giderek birbirleriyle birleşen, çeşitli kırmızı lekeler vardır. Kırmızı alanlarda filiform papillalar yoktur. Asemptomatikdir ve spontan olarak iyileşir.

Median rhomboid glossitis: Sirkumvallat papillaların hemen önünde kırmızı kitle ile ortaya çıkar. Embriyolojik bir yapı olan “tüberkulum impar”ın kalıntısıdır.

Vitamin yetmezlikleri: Vitamin B (riboflavin ve nikotonik asit) yetmezliği pellagraya neden olur. Bunda düzgünleşmiş kırmızı dudaklar (cheilitis) ve ağrılı glossit görülür. Vitamin C eksikliği gingiva kanamaları ve ciddi hipertrofileri ile birlikte skarların oluşumuna neden olur.

Kızıl: Akut streptokokkal tonsillit ile birliktedir. Bununla birlikte kırmızı deri döküntüleri ile birlikte veya onlarsız çilek diline neden olur.

Eritroplaki:

KONUŞMA BOZUKLUKLARI:

Bkz. Fizyoloji / konuşma bölümü

- Artikülasyon bozuklukları;

 DİSARTİKÜLASYON

veya

- Rezonans bozuklukları;

 RİNOLALİ   KLAVZA  veya APERTA

şeklinde karşımıza çıkabilirler.

Ayrıca farenkste yerleşimli büyük hacimli tümörlerde görülen ve haşlanmış patates yenip boğazımız yandığı anki konuşmamızda olduğu gibi “haşlanmış patates sesi - hot potato voice” adı verilen bir konuşma bozukluğu da görülebilir.

TÜKÜRÜK SALGISI DEĞİŞİKLİKLERİ:

Bkz. Fizyoloji / yutma / oral kavite bölümü

- Sialore,

- Sialopeni, kserostomi,

- Pityalism veya

- Kanlı tükürük

şeklinde olabilir.

UYKU SORUNLARI:

- Ağzı açık uyuma

- Horlama / hırıltılı solunum

- Huzursuz uyku

- Terleme

- Apne

HORLAMA VE UYKU APNESİ

Uykuyla ilgili hastalıklara genel ilginin artması ve uyku laboratuarlarının oluşturulması ile günümüzde uyku ile ilgili solunum bozuklukları daha sıklıkla tanınmaktadır. Bu tür patolojiler potansiyel olarak fatal seyredebilen uzun süreli sorunlar oluşturmakla birlikte, gizli kalan ciddi kardiyo-vasküler sorunlara da neden olurlar. Özellikle horlama önceleri daha çok alaya alınan bir gece bulgusu olarak bilinir iken, günümüzde çok daha ciddi kardiyovasküler problemlere neden olabilen uyku apnesinin bir bulgusunun da olabileceği bilinmektedir.

Horlama; dil, yumuşak damak ve farengeal duvarlar gibi farengeal yapıların vibrasyonu ile oluşan farengeal stridorun bir şeklidir. Sleep Apne (uykuda nefesin kesilmesi); 7 saatlik bir uyku periyodunda, en az 10 saniye süren solunumun kesilmesi nöbetlerinin, saat başı ortalamasını 5’ten fazla saptanması olarak tanımlanır.

Uyku apnesi 3 grup patolojiye sekonder olabilir.

· Santral (Merkezi) Uyku Apnesi: Beyin sapındaki solunumu idare eden merkezin defektine bağlı olarak gelişir ve ender görülür.

· Obstrüktif (Tıkayıcı) Uyku Apnesi: Genellikle hasta ya sadece horlama ya da horlama ve apne ile KBB hekimine gelir. Santral apnenin tersine göğüs ve batın hareketleri ile solunum için çaba vardır, ancak bunlar başarısızdır. Neden olacak havayolu obstrüksiyonu yeri, burun, oral kavite, farenks veya larengotrakea olabilir.

Tıkayıcı uyku apnesi ve horlamaya neden olabilecek olası havayolu daralma bölgeleri ve en olası nedenler:

· Burun, Nazofarenks;          - Nazal polipler

- Aşırı deviye septum

- Adenoidler

· Orofarenks, velofarenks;   - Absolü veya relatif makroglossi

- Yumuşak damak      

- Tonsiller

· Larengotrakea;                  - Obstrüktif lezyonlar, tümör, kist

· Mikst (Karışık) Uyku Apnesi: Hem santral, hem de tıkayıcı bulgular vardır.

 Horlama varlığı uyku apnesinin öncüsü olabilir. Bazı hastalar özellikle alkol alımı ve sedatif ilaç alımı gibi sedatize durumlarda apne nöbetlerinin belirginleştiğini ifade ederler.

Olası komplikasyonlar:

Kardiyak:                     -Pulmoner arter basıncında artış

                                   -Pulmoner hipertansiyon

                                   -Kor pulmonale

                                   -Kardiyak distritmler

SSS:                            -Hipersomnolans

                                   -Letarji

                                   -Konsantrasyon ve hafıza azalması

Genel:                          - Ani infant ölüm sendromu

Horlama veya apne epizoduna neden olan parsiyel havayolu obstrüksiyonu oksijen desatürasyonuna neden olur. Bu uzun süre devam ederse pulmoner hipertansiyona, takiben sağ ventriküler yetmezliğe ve kor pulmonaleye öncülük eder.

Normal uyku paterninin bozulması hasta da uykusuzluğa neden olur ve bu da gün boyun uyuklama, hipersomnolans ve konsantrasyon ile hafıza kaybına neden olur. Son zamanlarda uyku apnesinin ani infant ölüm sendromu nedeni olduğu da belirtilmiştir.

Klinik bulgular:

Tıkayıcı Uyku Apnesi: Çeşitli derecelerde horlama vardır. Genellikle oldukça gürültülüdür ve farenks tamamen tıkalı olduğunda apne nöbetleri ile kesilir. Havayı dışarı itebilmek için eklem hareketleri ile birlikte bir çaba vardır ve belirgin toraks ve abdomen hareketi görülür. Uykusuzluğa ve sekonder kardiyak komplikasyonlara bağlı semptomlar görülür.

Erişkin hastalar genellikle aşırı şişmandırlar ve kısa boyunları vardır, ancak rutin muayeneleri normal olabilir. Çocuklarda tonsiller ve adenoidler genellikle hipertrofiktir.

Santral Uyku Apnesi: Tıkayıcının tersine, bu hastalarda bir solunum çabası yoktur. Bununla birlikte uykusuzluk bulguları ve eşlik eden SSS patolojilerinin bulguları olabilir.

Değerlendirme: Tam bir KBB ve baş-boyun muayenesi herhangi bir üst solunum yolu tıkanıklığı yapan nedeni bilmek açısından esastır. Santral uyku apneli şahıslar nörolojik açıdan araştırılmalıdır.

Rinofarengolarengoskopi: Fleksibl rinofarengolarengoskop ile tıkayıcı bir patoloji açısından tüm üst solunum yolu kontrol edilebilir. Ayrıca uykuyu taklit edecek şekilde kısa süreli anestezik verilerek velofarengeal lümen değerlendirilebilir. Forslu negatif Valsalva (Müller) manevrası sırasında velofarenksin gözlenmesi bu bölgedeki potansiyel darlığın ölçülmesine yardımcı olabilir.

Radyolojik incelemeler: Radyolojik inceleme adenoid dokusu tespiti için basit lateral nazofarenks grafisini (eğer endoskopi yapılamıyorsa), çene eklemi ile bağlantılı olarak dilin boyutunu ve pozisyonunun değerlendirmek için diğer direkt grafileri içerir. Bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme havayolu tıkanıklığının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Ayrıca iskelet sistemini değerlendirmek için sefalometri de istenebilir.

Uyku Çalışmaları: Yukarıdaki rutin incelemelerden sadece tıkanıklığın seviyesi anlaşılabilir. Kesin tanı ve hastalığın tipi ile ciddiyeti için mutlaka uyku çalışmaları (Polisomnografi) yapılmalıdır.

Uyku sırasında şu parametreleri ölçmek mümkündür:

· Hipoksi ataklarını saptamak için transdermal oksijen satürasyon seviyesi

· Hipoksi sırasındaki aritmileri ve diğer kardiyak anomalileri saptamak için EKG

· Direkt gözlem ve nazal termistor ile hava hareketlerinin saptanması

· Göğüs duvarı ve abdomen hareketlerinin saptanması

ÖNEMLİ NOT:

· Horlama basit, anlamsız bir ses olarak alınmamalıdır.

· Uyku apnesi santral veya tıkayıcı veya mikst olabilir.

· Tıkayıcı uyku apnesi genellikle horlama ile birliktedir.

· Tıkayıcı uyku apnesi olanlarda apne nöbeti sırasında bir çaba vardır.

· Uzun süreli uyku apnesi ciddi kardiyak ve SSS komplikasyonlarına neden olabilir.

· Uyku çalışması de uyku apnesi şüphesi olan kişilerde gerekli tanı işlemidir.

· Çocukların çoğunda adenotonsillektomi tıkayıcı uyku apnesinin küratif tedavisi olur.

· Horlayan veya tıkayıcı uyku apnesi olan erişkinlerin çoğunda tıkanıklık cerrahi ile giderilebilir.

· Tıkayıcı uyku apnesi tedavisinde cerrahi dışı yöntemler de vardır.

· Ciddi tıkayıcı sleep apnede trakeotomi yaşam kurtarıcı girişim olabilir.

BURUN TIKANIKLIĞI / BURUN-GENİZ AKINTISI:

- Tek - çift

- Devamlı - aralıklı (mevsimlerle ilişkisi)

- Travma / cerrahi girişim

- Başlangıç

- Süreç

- Meslek / allerjen

- Eşlik eden semptom ve bulgular:

   - Epistaksis

   - Kötü koku

   - Hapşırık

   - Kaşıntı

KULAK SORUNLARI

- Tuba disfonksiyonu

- Effüzyonlu ve/veya süpüratif otitis media

   – Akut, kronik, rekürrent

- Otalji (primer veya sekonder)

FETOR ORİS

1. Oral kavite kaynaklı:

· Protezler, dolgular

· Paradontozis

· Gingivit

· Stomatit

· Eritema multiforme

· Pemfigus

· Ludwig anjini

· Ülsere tümörler

2. Farenks kaynaklı:

· Akut tonsillit

· Vincent anjini

· İnfeksiyöz mononükleoz

· Para / retrofarengeal apse

· Difteri

· Kronik tonsillit ve farenjit

· Yabancı cisim

· Evre-3 sifiliz

3. Havayolu kaynaklı:

· Atrofik rinit / Ozena

· Pürülan rinit / sinüzit

· Bronşit / bronşiektazi

· Yabancı cisim

· Akciğer apseleri

· Pnömoni

4. Sindirim sistemi:

· Hipofarengeal veya özofageal divertikülüm

· Hiatal herni

· Özofajit

· Farengo-larengeal reflu

· Hıçkırık veya kusma ile birlikte veya onlarsız olan mide ve barsak hastalıkları

5. Sistemik hastalıklar:

· Ketozisle olan diabetes mellitus

· Renal yetmezlik, üremi

· Karaciğer koması

BOYUNDA KİTLE / ŞİŞLİK:

Boyun kitleleri 4 kritere göre sınıflandırılabilir:

1- Etyolojilerine göre

2- Yaş gruplarına göre

3- Yerleşimlerine göre

4- Süreçlerine göre

1- Etyolojilerine göre;

- Doğumsal / gelişimsel

- Enfeksiyöz / enflamatuar

- Neoplastik

2- Yaş grubuna göre:

-   0 - 20 yaş     /           Çocukluk dönemi

- 21 - 40 yaş     /           Orta yaş dönemi

- 41 ve üstü       /           İleri yaş dönemi

3- Yerleşimlerine göre:

- Boyun orta hat kitleleri (Şekil-65a ve b)

- Lateral boyun kitleleri (Şekil-65c ve d)

4- Süreçlerine göre:

- 7 gün              Akut, non-spersifik enfeksiyon

- 7 hafta            Kronik, spesifik enfeksiyon veya malign neoplazm

- 7 ay                Benign neoplazm veya doğumsal / gelişimsel patoloji

Lokalizasyonlarına göre boyun kitlelerinde tanı:

1. PREAURİKÜLER ALAN (Parotis):

1. Doğumsal:   Kistik higroma,

                        Hemanjiom,

                        Venöz malformasyon

2. Enflamatuar / Enfeksiyöz:   Lenfadenit (Üst yüz ve ön skalp infeksiyonlarına sekonder)

                                          Parotit (Viral veya bakteriyel)

                                          Granülomatöz (tüberküloz, sarkoidoz)

                                          Sjögren sendromu

3. Neoplastik: Benign (pleomorfik adenom)

                   Malign (mukoepidermoid karsinoma)

                   Lenfoma

                   Metastatik

2. POSTAURİKÜLER ALAN:

1. Doğumsal:   Birinci brankiyal yarık anomalileri

2. Enfeksiyözr: Lenfadenit (arka skalp infeksiyonlarına sekonder)

3. SUBMENTAL ALAN:

1. Doğumsal:  Tiroglossal kanal kistleri

                     Kistik higroma

                     Dermoid kist

                     Venöz malformasyon

2. Enfeksiyözr: Lenfadenit (dudak çevresi, ağız içi ön kısmı ve nazal kavite infeksiyonlarına sekonder)

3. Neoplastik: Tiroglossal kanal adenokarsinoması

                     Metastatik

4. SUBMANDİBÜLER ALAN:

1. Doğumsal: Kistik higroma

                  Hemanjiom

2. Enflamatuar / Enfeksiyöz:    Lenfadenit (yanak ve oral kavite orta kısım infeksiyonlarına sekonder)

                                         Submandibuler sialadenit

                                         Kistik fibrozis

3. Neoplastik: Submandibuler gland tümörleri (pleomorfik adenom, mukoepidermoid  karsinom, adenoid kistik karsinom)

                   Metastatik

5. JUGULODİGASTRİK ALAN:

1. Normal yapılar: Servikal 2. vertebranın transvers çıkıntısı

                        Stiloid çıkıntı

2. Doğumsal:  Birinci veya ikinci brankiyal yarık anomalileri

                   Kistik higroma

3. Enfeksiyöz: Lenfadenit (orofarinks infeksiyonlarına sekonder)

4. Neoplastik: Parotis tümörleri, mesodermal  neoplazmlar, metastatik

6. BOYUN ORTA ALANI:

1. Normal yapılar:  Hyoid

                         Tiroid istmusu

                         Tiroid kartilaj

2. Doğumsal: Tiroglossal kanal kisti

                   Dermoid kist

3. Enfeksiyöz: Lenfadenit

4. Neoplastik: Tiroid

                   Larenks

7. STERNOKLEİDOMASTOİD KASI ÖN KENARI:

1. Normal yapılar: Hyoid

                        Tiroid kartilaj

                        Karotis çatalı

2. Doğumsal: Birinci, ikinci ve üçüncü brankiyal yarık anomalileri

3. Neoplastik: Nörilemmoma

                   Karotid body tümörü

                   Lenfoma

                   Sarkoma

                   Metastatik

8. SPİNAL AKSESUAR SİNİR ALANI:

1. Neoplastik: Lenfoma

                    Metastatik (nazofarenks)

2. Enfeksiyöz: Lenfadenit (nazofarenks infeksiyonlarına sekonder)

9. PARATRAKEAL ALAN:

· Tiroid patolojileri

· Paratiroid patolojileri

· Özofageal divertikulum

· Metastatik

10. SUPRAKLAVİKULER ALAN:

1.Normal yapılar:  Yağ tomağı

                        Pnömatosel

2.Doğumsal nedenler: Kistik higroma

3.Neoplastik:   Lipom

                    Lenfoma

                    Metastatik

11. SUPRASTERNAL ALAN:

·Tiroid

·Lipom

·Dermoid kist

·Timus

·Mediastinal kitle

ORTA HAT VE BOYUN SANTRAL BÖLÜMÜ

ANTERİOR ÜÇGEN

POSTERİOR ÜÇGEN

  i. Doğumsal, gelişimsel

     Tiroglossal kanal kisti

     Dermoid kist

     Larengosel

  i. Doğumsal, gelişimsel

     Brankiyal kist

     Timik kist

     Sialadenopati

          Parotis, submandibüler

  i. Doğumsal, gelişimsel

     Lenfanjiom

 ii. Enflamatuar / Enfeksiyöz

     Adenitis (Bakteriyel,viral,                            

                     granülomatöz)

ii. Enflamatuar / Enfeksiyöz

     Adenitis (Bakteriyel,viral,                 

                     granülomatöz)

     Siyaladenitis

          Parotis, submandibüler

 ii. Enflamatuar / Enfeksiyöz

     Adenitis (Bakteriyel,viral,                 

                     granülomatöz)

iii. Neoplastik

     Tiroid

     Lenfoma

iii. Neoplastik

     Lenfoma

     Primer vasküler tümörler

          Karotid cisim tümörü

          Glomus

          Hemanjiyom

     Nörojenik

          Nörilemmom

     Tükrük bezi tümörü

          Parotis, submandibüler

     Metastatik

iii. Neoplastik

     Lenfoma

     Metastatik

YAŞ GRUBU ve ETYOLOJİLERİNE GÖRE

0-20

1. Enfeksiyöz, enflamatuar

            • Non-spesifik, akut

            • Spesifik

2. Doğumsal, gelişimsel

3. Neoplastik

            • Malign

            • Benign

21-40

1. Enfeksiyöz, enflamatuar

            • Spesifik, kronik

            • Non-spesifik

2. Doğumsal,  gelişimsel

3. Neoplastik

            • Benign

            • Malign

41 ve üstü

1. Neoplastik

            • Malign

            • Benign

2. Enfeksiyöz, enflamatuar

3. Doğumsal, gelişimsel

Önemli Not:   40 yaş üstü bir hastada, aksi ispatlanana kadar boyun kitlesi

“MALİGN”

kabul edilmelidir.

DOĞUMSAL / GELİŞİMSEL PATOLOJİLER

• Orta hat:

  – Tiroglossal kist (Şekil-65b)

  – Dermoid kist

  – Teratom

  – Timik kist

• Lateral:

  – Brankiyal kist, fistül (Şekil-65d)

  – Larengosel

  – Doğumsal tortikollis

• Değişik yerleşim:

  – Lenfanjiyom / kistik higroma (Şekil-66a ve b)

  – Hemanjiyom

ENFEKSİYÖZ

1.      Süreç;

·        akut, kronik, rekürrent

2.      Etken;

·        spesifik, nonspesifik

3.      Köken;

1.      Boyun dokularından kaynaklanan

·       Boyun yumuşak doku enfeksiyonları

1.      Yüzeyel enfeksiyonlar

·        Fronkül

·        Karbunkül

·        Sellülit

·        Enfekte brankiyal, tiroglossal, dermoid, sebase kist

2.      Derin enfeksiyonlar

·        Derin boyun enfeksiyonları

·        Parafarengeal apse

·        Retrofarengeal apse

·        Ludwig anjini (Şekil-67)

·       Tükrük bezi enfeksiyonları / taşları

1.      Submandibuler sialadenit / sialolitiazis (Şekil-68)

2.      Parotitis

·        Virütik / Kabakulak (Şekil-69)

·        Bakteriyel (Şekil-70)

·       Tiroidit (Şekil-71)

2.        Başka bölgeden

o       Kulak burun boğaz ve baş-boyundan

§       Tonsillit (Şekil-72a ve b)

§       Adenoidit

§       Rinosinüzit

§       Otitis media

§       Diş

o       Diğer bölgelerden

§       Mikobakteriyel

·        Atipik

o       M. avium

o       M. scrofulaceum

·        M. tuberculosis / Tüberküloz (Şekil-73)

§       Mikotik

·        Aktinomikozis

·        Histoplazmozis

§       Bakteriyel

·        Difteri

·        Kedi tırmığı hastalığı

·        Tülaremi

·        Brusellozis

·        Sifiliz

§       Protozoal

·        Toksoplazmozis

ENFLAMATUAR

• Sarkoidoz (Şekil-74)

• Sjögren

• Kawasaki

Şekil-74

NEOPLASTİK

1. Benign

    a. Tükrük bezi kökenli; parotis (Şekil-75) ve submandibüler baz (Şekil-76)

    b. Tiroid kökenli (Şekil-77)

    c. Boyun yumuşak dokuları kökenli

        i.  Lipom

        ii. Fibrom

        iii.Nörofibrom

        iv.Shwannom

        v. Paragangliom

2. Malign

a. Boyun dokularından kaynaklanan

    i.   Lenfoma (Şekil-78)

    ii.  Tükürük bezi (Şekil-79)

    iii. Tiroid, paratiroid

    iv. Larenks (Şekil-80)

    v.  Boyun yumuşak dokuları

         1. Liposarkom

         2. Fibrosarkom

         3. Rabdomyosarkom

         4. Nörofibrosarkom

         5. Malign paragangliom

b. Başka bir primer odaktan metastaz yapan

    i. Klavikula üstü, Kulak burun boğaz ve baş-boyundan

       1. Oral kavite (Şekil-81)

       2. Farenks (Nazo, oro, hipofarenks) (Şekil-82)

       3. Larenks

       4. Servikal özefagus

       5. Tiroid

       6. Tükürük bezleri

       7. Burun boşluğu ve paranazal sinüsler

       8. Kulak ve temporal kemik

       9. Baş-boyun cildi

    ii. Klavikula altı

       1. Akciğer

       2. Meme

       3. Gastrointestinal sistem; Mide (Wirchow nodülü) (Şekil-83)

       4. Genitoüriner sistem

    iii.Primeri bilinmeyen

ÖNEMLİ NOT: (Tüm boyun kitleleri)

· Üst solunum ve sindirim sisteminin ve KBB sahasının tam bir değerlendirilmesi yapılmadan boyundaki kitleden açık biyopsi yapılmamalıdır.

· İnce iğne aspirasyon sitolojisi tanıda ilk aşama olmalıdır.

· Boyun kitleleri tanısında 20:40 yaş ve 80:20 yüzde kuralı unutulmamalıdır.

Çocuklarda ve erişkinlerde boyun kitlelerinin ayrı ayrı değerlendirilmesi uygundur. Boyun kitlelerinde 80:20 kuralı geçerlidir. Çocuklarda boyundaki kitlelerden %80’i benign ve lokalize bir patoloji iken, %20’si maligndir. Tersine erişkinlerde %80 olgu malign iken (ki bunların %80’i metastatik tümör olup, bunların da %80’inde primer odak üst solunum veya sindirim sisteminde, yani KBB ve Baş-Boyun sahasındadır.) %20 olgu benigndir. Erişkinlerde ayrıca klavikula altındaki bir yapıdan da boyuna metastaz olabileceği unutulmamalıdır.

· Özellikle adenokarsinomda klavikula altı patolojilerden boyun metastazı unutulmamalıdır.

· Tiroid bezi ve tükürük bezleri palpe edilmeli, vasküler bir üfürüm olup, olmadığı dinlenmelidir.

· Multipl boyun kitleleri hem daima lenf nodlarıdır.

· Eğer malign bir hastalık varsa, implantasyon riskinden dolayı boyundaki kitleden açık biyopsiden sakınılmalıdır.

· Çocuklarda boyunda lenf nodlarının kolayca palpe edilmesi normaldir.

· Lenfadenopati nedeni olarak HIV infeksiyonu unutulmalıdır.

ÖNEMLİ NOT: (Pediatrik boyun kitleleri)

· Çocuklarda boyun kitlelerinin %80’i benigndir ve genellikle boyun ön üçgeninde lokalizedir.

· Çocuklarda boyun kitlelerinin %20’si maligndir ve genellikle boyun arka üçgeninde lokalizedir.

· Çocuklarda en çok görülen boyun orta hat şişliği tiroglossal kisttir ve yutma ve dilin öne çıkarılması ile hareketlidir.

· Çocuklarda multipl lateral boyun kitlelerinin en sık görülen nedeni enfeksiyonlara sekonder lenfadenopatilerdir.

· Çocuklarda izole lateral boyun kitlesinin en sık görülen nedeni brankiyal kistlerdir.

ÖNEMLİ NOT: (Erişkin boyun kitleleri)

§ Erişkinlerde orta hat boyun kitlelerinde en sık görülen tiroid patolojileridir.

§ Erişkinlerde lateral boyun kitlelerinde en sık görülen neden özellikle baş-boyundaki primer bir odaktaki  yassı hücreli karsinomun neden olduğu metastatik malign hastalıktır.

§ HIV infeksiyonunun akut bulgu ve semptomları enfeksiyöz mononükleozu taklit edebilir.

GLOSSODİNİA:

• Lingua eksfoliata

• Toksik stomatit

• Gastroentestinal hastalıklar
• Plummer-Vinson Sendromu (Patterson-Brown-Kelly Sendromu)
• Sjögren
• Megaloblastik anemi
• Diabetes mellitus
• Gıda allerjisi
• Kontakt allerji
• Pellagra
• Mukovizsidozis
• Psikojenik

DİLİN YÜZEYEL LEZYONLARI:

1. Çatlak dil: (Şekil-84)

• Lingua plikata

• Melkersson-Rosenthal sendromu

2. Gri-düz dil:

• Vitamin A yetmezliği

• Radyoterapi

• Liken planus

• Progressif skleroderma

3. Siyah kıllı dil: (Şekil-85)

• Antibiyotikler

• Mikotik enfeksiyonlar

4. Kırmızı dil: (Şekil-86)

• Pernisiyöz anemi

• Kızıl; çilek görünümlü dil

• Hepatik siroz

• Sjögren sendromu

• Median romboid glossit

• Vasküler konjesyon

• Hipertansiyon

• Allerji

5. Membranlı / Kaplı dil: (Şekil-87)

• Non-spesifik enfeksiyonlar

• Mikotik enfeksiyonlar

• Kızıl

• Difteri

• Tifus

• Üremi

TRİSMUS:

1. Diş veya mandibula enfeksiyonları:

   · Çıkmamış dişler

   · Stomatit

   · Pulpit

   · Üst veya alt çene kemiği osteomyeliti

   · Temporomandibuler artiriti, artrozu,

   · Kronik poliartirit

2. Temporomandibuler eklem çevresindeki akut enflamasyonlar:

   · Peritonsillit ve peritonsiller apse

   · Parotis veya submandibuler bezin sialadenit ve sialolitiazisleri

   · Otitis eksterna (diffüz veya sınırlı-fronkül)

   · Parafarengeal apseler

3. Travma:

   · TME fraktürleri

   · Zigoma ve mandibula fraktürleri

   · TME luksasyonu

   · Posttravmatik skar dokusu

4. Tümörler:

   · TME çevresindeki benign ve malign neoplazmlar

   · Tümör rezeksiyonu sonrası

   · Radyoterapi sonrası skar

5. Diğer:

   · Doğumsal eklem ankilozu

DİŞ / PROTEZ SORUNLARI: (Şekil-88, 89 ve 90)

• Diş çürükleri

• Diş kırıkları

• Dolgu

• Protez

• Gingivit

• Periodontit

Önemli Not:   Oral kavite ve farenkste bu bölgenin kendi patolojilerine ait semptom ve bulguların yanı sıra sistemik hastalıkların da semptom ve bulgularının görülebileceği unutulmamalıdır. Örneğin; sifiliz, difteri, tüberküloz, lösemi, siyanoz, anemi, liken planus, pemfigus vs.

TÜKÜRÜK BEZİ PATOLOJİLERİNDEKİ SEMPTOM VE BULGULAR

Ağrı ve şişlik major tükrük bezlerinin patolojilerinin 2 ana semptomudur. Ağrı özellikleri spesifik tanıya yardımcı olabilir. Çiğneme ile olan ve geçici olan bez şişmeleri özellikle submandibüler bezde ise bez kanalının tıkayıcı lezyonunu (taş) gösterir. Şiddeti giderek artan devamlı ağrılar malign hastalık açısından şüphe uyandırmalıdır.

Aksi ispatlanmadıkça tükrük bezindeki kalıcı büyümeler neoplastik kabul edilmelidir. Sjögren Sendromu da bir veya birkaç major tükrük bezinde şişlik yapabilir. Yine miksödem gibi endokrin patolojileri, oral hipokalsemikler gibi ilaçlar da tükrük bezlerinde hipertrofiye neden olabilir. Parotis bezi hastalığında fasiyal sinirdeki parezi veya paralizi malignite açısından önemlidir.

Parotis ve submandibüler bez başta olmak üzere major tükrük bezlerinin patolojileri genellikle ağrının eşlik ettiği şişlik ile bulgu verir. Şişliğin özellikleri içinde aralıklı olup olmadığı, devamlı veya progressif olup olmadığının araştırılması özellikle önemlidir. Birçok tükrük bezi hastalığında çiğneme ile artan ağrı yakınması vardır. Major tükrük bezleri anatomik olarak lenf nodları ile yakın ilişki içindedir, onun için tükrük bezi kökenli olmayan patolojiler onları taklit edebilir. Parotis bezinin derin lobunun büyümelerinin tonsil bölgesinde şişliklere neden olabileceği ve boyundan palpe edilemeyip, görülemeyeceği de unutulmamalıdır.

Minör   tükrük bezleri oral kavite ve damakta lokalizedir. Ağız içinde sıklıkla tükrük retansiyon kistlerine neden olurlar.

PAROTİS BEZİ:

Parotis bezinde şişlik nedenleri:

·        Ekstraparotid;  - Mandibulanın kalın olması

                               - Masseter hipertrofisi

                               - Lipom

                               - Eksternal karotis anevrizması

·        Parotid;           - Neoplazm

                               - Sjögren

                               - Sarkoidoz

                               - Sistemik hastalıklar

                               - İlaçlar

Parotis bezinde şişlik ve ağrı nedenleri: - Kabakulak

- Bakteriyel parotit

- Siyalektazi

- Neoplazm

- Taş

ŞİŞLİK: Parotomegali, bezi diffüz olarak veya lokal olarak etkileyebilir. Ekstraparotid hastalıklar parotis şişliği gibi karşımıza çıkabilir. Tek taraflı lokalize şişlik hemen daima neoplastiktir ve %80 oranında benign pleomorfik adenom’dur. Malign parotid tümörlerinde sıklıkla ağrı, fasiyal paralizi veya parezisi paratomegaliye eşlik eder.

Sjögren Sendromu: Hafif bir ağrı veya ağrısız olan bilateral parotis bezi şişliği Sjögren Sendromu’nun özelliğidir. Kserostomi (ağız kuruluğu) ve keratokonjiktivitis sikka (göz kuruluğu) ve romatoid artrit ile birliktedir. Diğer tükrük bezleri de aynı şekilde etkilenebilir. Otoimmün hastalık olduğu sanılmaktadır. Tanı sublabiyal minör tükrük bezi biyopsisindeki tipik görünüm ile konabilir.

Sarkoidozis: Multisistem hastalığıdır ve parotisi de etkiler. Şişlik diffüzdür ve sıklıkla uveitis de eşlik eder. Tanı bez biyopsisi veya daha doğru olarak nazal konkalarda görülen spesifik histolojik değişiklikler ile konur. Serum asetilkolinesteraz seviyeleri artmıştır.

Diğer Nedenler: Birçok sistemik hastalık ve ilaç parotisde büyümeye neden olabilir.

Sistemik hastalıklar:     - Obezite

                                   - Hipotiroidizm

                                   - Cushing Sendromu

                                   - Gut

                                   - Diabetes mellitus

İlaçlar:                        - Östrojen kontraseptifler

                                   - Dekstropropoksifen

AĞRI ve ŞİŞLİK: Parotiste ağrıdan yakınan hastaların çoğu değişik derecelerde şişlikten de yakınır. Parotiste lokalize ağrıların çoğu çiğneme ile artar. Bu hastaya çiklet çiğnetilerek veya limon suyu içirilerek ağrı oluşturulabilir.

Kabakulak: Bilateral parotis şişliği ve ağrısının en sık görülen nedeni kabakulağa neden olan viral bir enfeksiyondur. Sıklıkla çocuklar etkilenir. Tek taraflı olması enderdir (Şekil69). Bez dokunmakla çok hassastır ve çocukta trismus ve ateş vardır. Süpürasyon oluşturacak şekilde sekonder bakteriyel kontaminasyon olmadığı sürece tedavi semptomatikdir. Kabakulak parotitinin ender komplikasyonları orşitis ve unilateral sensörinöral işitme kaybıdır.

Bakteriyel enfeksiyon: Genellikle tek taraflıdır. Hasta genellikle yaşlı, dehidrate ve debildir veya majör cerrahi sonrası iyileşme dönemindedir. Tüm bez şişmiştir ve ileri derecede hassastır ve intraoral olarak parotis kanalı ağzında pü görülebilir (Şekil-70).

Neoplazm: Özellikle malign ise ağrı ve şişlik beraberdir. Sekonder bakteriyel enfeksiyon parotit bulgularını verir. Fasiyal sinir genellikle etkilenmiştir ve cilt şişliğe yapışık olabilir. Ayrıca şişliğin derin dokulara (masseter kası, mandibula gibi) fiksasyonu, cilde ülserasyon ve eşlik eden lenf nodu büyümeleri malignite lehinedir.

Siyalektazi: Parotis kanal sisteminde kayba ve harabiyete neden olan siyalektazi rekürrent ağrı ve şişlik nöbetlerinin en sık nedenidir. Birçok hasta tedavi gerektirmeyen minimal semptomlara sahiptir. Özellikle taş ile birlikte ise ve şiddetli yakınmaları olan hastalarda parotidektomi gerekir.

Parotis taşı: Parotisde taş submandibüler beze göre çok azdır. Cerrahi girişim gereklidir.

SUBMANDİBÜLER BEZ

Submandibüler bezde şişlik nedenleri:               - Neoplazm

Submandibüler bezde şişlik ve ağrı nedenleri:    - Lenf nodu tutulumuna neden olan

                                                                       intraoral hastalık (Submandibüler

                                                                       bölgede bu semptomlara neden olabilir)

                                                                    - Taş

                                                                    - Neoplazm

ŞİŞLİK: Submandibuler bezin ağrısız diffüz şişliği enderdir. Bu olgularda neoplazm ekarte edilmelidir.

AĞRI ve ŞİŞLİK: En sık görülen nedeni oral kavitedeki enfeksiyona sekonder şişliklerdir. Bunun nedeni enflamatuar cevapda sıklıkla attake olan lenf nodları ile bezin birlikte olmasıdır. Alt molar dişlerin atipik enfeksiyonları, dişeti hastalıkları ve metastatik intraoral kanserler bu alanda şişliklere neden olabilir.

Submandibüler taş: Bezde şişlik ve ağrıya neden olan en sık görülen primer hasktalık taşdır. Semptomlar tipik olarak yemek zamanları ile ilgilidir. Genellikle kanalın distal parçası bloke olur ve birçok taş ağız tabanında palpe edilebilir. Çoğu taş radyopaktır.

Neoplazm: Özellikle ağrısız seyreden herhangi bir submandibüler şişlikde mutlaka neoplazm ekarte edilmelidir. Bu bölgede benign neoplazmların oranı parotise göre çok daha azdır.

ÖNEMLİ NOT:

· Bilateral parotis şişliğinin en sık nedeni kabakulak parotitisidir.

· Tek taraflı diffüz akut parotis bezi şişliği hemen daima bakteriyel parotitisdir.

· Lokalize parotis şişliği neoplastik olabilir.

· Neoplastik parotis bezi şişliklerinin çoğu benigndir.

· İlerleyici ağrı, cilde yapışıklık ve ülserasyon, derin yapılara fiksasyon, boyunda lenfadenopatinin varlığı ve fasiyal sinir tutulumu malign hastalık lehinedir.

· Submandibüler bölgedeki ağrı ve şişliğin en sık nedeni intraoral hastalıktır.

· Submandibüler taşlar submandibüler bezdeki rekürrent ağrı ve şişliğin en sık nedenidir.

· Ağrılı veya ağrısız submandibüler bezin lokalize şişliği tersi ispatlanana kadar malign kabul edilmelidir.

SİSTEMİK VE DERMATOLJİK HASTALIKLARDA SIKLIKLA GÖRÜLEN ORAL KAVİTE VE FARENKS YAKINMALARI VE BULGULARI

1. Ağız kuruluğu:

   · Febril enfeksiyöz hastalıklar

   · Üremi

   · Poliglobulinemi

   · Kaşeksi

   · Atropin zehirlenmesi

   · Sjögren

   · Vitamin A yetmezliği

   · Diabetes mellitus

   · Hipertroidizm

   · Plummer-Vinson Sendromu, demir eksikliği  anemisi

   · Hipertansiyon

   · Fenotiyazin, belladona ve psikotropik ilaçların uzun süre kullanımı

2. Renk değişiklikleri:

· Soluk; Anemi

· Syanotik; pulmoner konjesyon (Şekil-91a ve b)

· Koyu kırmızı; polisitemia vera, reaktif poliglobulinemi

· Kırmızımsı-menekşe; sağ kalp yetmezliği

· Sarı; sarılık, hepatik konjesyon, megaloblastik anemi

· Kırmızı (ruj gibi); hepatik yetmezlik

· Kuru mukoza üstünde lökoplaki benzeri beyazımsı lekeler; vitamin A yetmezliği

· Gingivada grimsi-menekşe boyanma; argirozis

· Gingivada grimsi-mavi veya kahverengimsi renk değişikliği; bizmut ve kurşun zehirlenmesi

· Benek şeklinde hiperpigmentasyon; oral kontraseptifler

· Nokta veya çizgisel şekilde olan, arasıra diffüz pigmentasyon gösteren dudak, gingiva, dil ve damak lezyonları; Addison hastalığı (genellikle ilk semptomdur) (Şekil-92a ve b)

· Beyaz plak şeklinde lezyonlar; liken planus

3. Kanama:

· Diş arasında şişlik ve koyu kırmızı renk değişikliği ile olan gingival kanama; skorbüt

· Oral kavite mukozası veya vermilyondaki kavernöz anjiektazilerden kanama; Osler-Weber-Rendu hastalığı (Şekil-93)

4. Noktalı lezyonlar:

· Üst molar diş hizasında bukkal mukozada, eritematöz mukoza üzerinde beyaz noktalar-Koplik lekeleri-, Kızamık (Şekil-94)

· Özellikle dudaklarda olmak üzere, dilde de olabilen ödemli kırmızı noktalar ve çizgili mavimsi-beyaz membranlar, Lupus eritematozus

· Yüzeyel ülserasyonla birlikte opalesan plaklar, Sekonder sifiliz (Şekil-95a ve b)

5. Oral mukozada membranlar;

· Yeni doğanda, beyazımsı, çizgili, yapışkan olmayan, parlak, beyaz noktalı lezyonlar; Kandidiyazis

6. Veziküler, erozyonlar ve kistik lezyonlar:

· Kızamıkcık,

· Eritema multiforme,

· Herpes simpleks,

· Herpes zoster,

· Pemfigus vulgaris,

· Mukozal pemfigus,

· AIDS

7. Aftöz ülserler:  

· Behçet hastalığı

· Stomatit ve nekrotik aftlar; Pellagra, agranülositoz, trombositopeni, lösemi, civa toksikasyonu

8. Gingival hiperplazi; (Şekil-96)

· Gebelik,

· Hidantoin ve doğum kontrol hapları alınması

9. Atrofik lezyonlar;

· Mikroglossi, kısa frenulum, dar soluk dudak, sklerozis, endürasyon; Progressiv skleroderma (Şekil-97)