| |
|
|
WALDEYER
HALKASI HİPERTROFİLERİ |
Prof.Dr. Levent ERİŞEN |
|
Aslında hipertrofi (bazılarına göre
hiperplazi) Waldeyer halkasının tüm üyelerinde (farengeal tonsil,
tubal tonsil, farengeal band, palatinal tonsil ve lingual tonsil)
görülmesine rağmen, pratikte sıklıkla hipertrofisi görülen iki yapı
farengeal tonsil (adenoid dokusu) ve palatinal tonsildir (Şekil-138).
Bu dokuların hipertrofileri sıklıkla rekürent ve/veya
kronik enfeksiyonları ile de birliktedir. Bu bölümde sadece
hipertrofilerinden bahsedilecek, enfeksiyonlarına ise enfeksiyöz
hastalıklar bölümünde değinilecektir.
Şekil-138 |
|
Lenfoepiteliyal dokuların aktivitesinin
maksimum olduğu 3-7 yaş arası çocuklarda sıklıkla görülür. Herediter
dispozisyon olasıdır. Diyet, endokrin ve yapısal faktörler ile çevresel
faktörler de suçlanmaktadır. Aslında bu yaş grubunda bu lenfoid dokuların
bir dereceye kadar hipertrofik olmaları son derece fizyolojiktir. Bu
nedenle semptomlara neden olan hipertrofiler patolojik olarak kabul
edilerek, tedavi yoluna gidilir.
FARENGEAL TONSİL HİPERTROFİSİ (Adenoid
Vejetasyon):
Klinik:
Burun tıkanıklığı ve buna bağlı ağızdan soluma (özellikle geceleri artan),
daha küçük çocuklarda belirgin olan beslenme zorluğu, hırıltılı solunum ve
horlama, gece terlemesi, huzursuz uyuma, tipik adenoid yüzü (Şekil-139),
servikal lenfadenopati, rinolali klavza (kapalı hım-hım konuşma) tipik
yakınma ve bulgulardır. |
|
 Aptal
görünümlü, ağız açık, üst kesici dişleri uzun, nazolabiyal sulkusları
düzleşmiş ve genişlemiş, ince uzun ve burnundan ve ağzından sekresyonları
akan adenoid yüzü bu hastalık için tipik olmasına rağmen, bu yüz tipinin
gelişmiş olması irreversibl bozuklukların geliştiğini göstermektedir. Bu
nedenle amaç, bu yüz tipi oluşmadan önce tanının konup tedavinin
yapılmasıdır.
Şekil-139 |
|
Aşırı hipertrofik olgularda, çoğu zaman
palatinal tonsil hipertrofileri ile birlikte, çocukluk dönemi tıkayıcı
uyku apnesi sendromunun da en sık görülen nedenidir.
Ayrıca diğer sistemlerdeki olumsuz etkileri
ile;
-
östaki
disfonksiyonu ve çeşitli derecelerde kulak hastalıkları (akut, rekürrent
veya kronik süpüratif veya effüzyonlu otit media),
-
burun ve paranazal
sinüs hastalıkları (akut, rekürrent veya kronik virütik veya bakteriyel
rinosinüzitler) ve buna bağlı kronik burun akıntısı,
-
üst ve alt solunum
yolu allerji ataklarını tetikleme ve tedaviye dirençli olmasına neden
olma,
-
maksillofasiyal
gelişim, diş gelişimi ve çiğneme sistemi bozuklukları, dilin damak
üzerine yaptığı basıncın kalkması ile sert damağın kubbeleşmesi;
maloklüzyon, üst dişlerin uzaması (tavşan diş) gibi diş bozuklukları,
-
rekürrent alt ve
üst solunum yolu enfeksiyonları (tonsillit, larengotrakeit, bronşit,
pnömoni gibi),
-
kronik respiratuar
obstrüksiyona ve ileri olgularda kronik hipoksiye bağlı fiziksel ve
mental gelişim bozukluğu, okul çağı çocuklarda okul performansının
düşmesi
Tanı:
Tanı, çoğu zaman semptomlar ve indirekt muayene bulgularına dayanılarak
klinik olarak konulabilir. Ancak özellikle çocuklarda yapılması zor olan
rinoskopi posterior (indirekt nazofarengoskopi) yapılabilirse veya olanak
varsa endoskobik muayenede tipik adenoid dokusunun görülmesi ile kesin
tanı konur (Şekil-140). Bunlar yapılamıyorsa, şart olmamakla birlikte
yumuşak doku dozunda çekilen lateral boyun grafisi de (Şekil-141) tanıda
yardımcı olabilir. Eskiden kullanılan nazofarenks tuşesi günümüzde aşırı
rahatsız edici ve çocuğu hekimden uzaklaştırıcı bir yöntem olduğu için çok
özel durumlar dışında yapılmamaktadır. |
 |
 |
|
Şekil-140 |
Şekil-141 |
|
|
Ayırıcı Tanı:
Koanal atrezi, burunda yabancı cisim, burun tıkanıklığı yapan diğer
nazofarengeal ve nazal nedenler (anjiyofibrom, malign tümörler, septum
deviasyonu, konka hipertrofisi gibi) unutulmamalıdır.
Tedavi:
Cerrahidir.
|
|
 Endotrakeal
genel anestezi ile transoral yolla adenoid küretleri ile yapılan
ADENOİDEKTOMİ, standart cerrahi yöntemdir (Şekil-142).
Adenoid dokusu palatinal tonsil gibi kapsüllü bir doku
olmadığından (Şekil-143) tümüyle çıkarılması olanaksızdır ve bu nedenle
ufak olasılık da olsa tekrarlaması mümkün-dür ve ender de olsa
adenoidektomi tekrar gerekebilir.
Şekil-142
Şekil-143 |
|
PALATİNAL TONSİL HİPERTROFİSİ:
Çocukluk döneminde bir dereceye kadar palatinal tonsillerin
hipertrofik olması son derece normaldir. Patolojik olarak kabul edilen
hipertrofinin özellikleri şunlar olmalıdır: |
|
1. Kronik obstrüktif hipertrofi; yani sadece
akut enfeksiyon atağı döneminde olmayan, devamlı bulunan ve obstrüktif
(tip-IV, orta hatta birbirine değecek kadar) (Şekil-144) olan hipertrofi,
2. Tıkayıcı uyku apnesi sendromuna neden
olan boyutu ne olursa olsun hipertrofi.
Ayrıca muayene bölümünde değinildiği gibi, uygun olmayan
muayene yönteminden kaynaklanan, palatinal tonsil boyutunun yanlış
değerlendirilebileceği de, bu değerlendirme aşamasında unutulmamalıdır
Şekil-144 |
|
Klinik: Genellikle adenoid
vejetasyon ile birlikte olduğundan semptomlar benzerdir. Ancak yeme ve
yutma zorluğu ile respiratuar obstrüksiyon bulguları daha belirgindir.
Ayrıca bu tip hastalarda obstrüktif sleep apne sendromu da daha sıklıkla
görülebilir.
Tanı: Fizik muayene bulguları
iledir. Ancak obstrüktif tonsil hipertrofisi demek için, hastanın akut
atak dışı bir zamanda görülmesi, gerekirse belli aralıklarla izlenmesi ve
muayenenin uygun olarak yapılması gereklidir.
NOT:
Erişkin bir hastada tek
taraflı tonsil hipertrofisinde (Şekil-145a ve b) mutlaka malignite ekarte
edilmelidir. |
|
 Yine
palatinal tonsil de dahil olmak üzere farengeal lenfoid halkanın hızla
büyümesi tüm lenfatik sistemi tutan bir hastalığın bulgusu olabilir.
Bu gibi durumlarda kesin tanı yöntemi biyopsi amacıyla
TONSİLLEKTOMİ endikasyonu vardır
Şekil-145a ve b
|
|
Tedavi:
Cerrahidir.
|
|
Çocuklarda hemen daima genel, erişkinlerde
ise bazen lokal bazen genel anestezi altında TONSİLLEKTOMİ yapılır
(Şekil-146). Genellikle adenoidektomi ile birlikte uygulanır.
Tabii ki her tonsil hipertrofisinde tonsillektomi
düşünülmemelidir. Yukarıda bahsedilen özellikleri olan, tıkayıcı uyku
apnesi sendromuna neden olan veya malignite şüphesi olan olgularda
tonsillektomi endikasyonu vardır.
Tonsillektomi zannedildiği gibi minör bir
cerrahi olmayıp, ender de olsa ciddi komplikasyonlar görülebilir. Bunun
yanında doğru endikasyon konduğunda son derece faydalı ve kısa sürede
olumlu sonuçların alındığı bir girişimdir.
Son yıllarda klasik yöntemle tonsillektomi yerine, çeşitli
farklı yöntemler ve tonsillektomi yerine TONSİLLOTOMİ de cerrahi tedavide
ileri sürülmektedir.
Şekil-146 |
|
|
|
|
