TRAVMATİK HASTALIKLAR ve YABANCI CİSİMLER

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

ORAL KAVİTE ve FARENKS

KİMYASAL ve TERMİK TRAVMALAR (alkali ve asit yanıkları ve kaynar su ile haşlanmak): Kaynar su içimi özellikle çocuklarda daha sıktır. Asit ve alkali içimi, ya içinde bulundukları şişelerin karışması ile yanlışlıkla veya intihar amacıyla bilerek olabilir ve özellikle erişkinlerde daha sıktır.

            Yakınmalar çok şiddetli ve dramatiktir. Ağız içinde ve boğazda şiddetli bir ağrı, siyalore, pityalizm, yutma güçlüğü ve ağrılı yutma (disfaj, odinofaji), etkilenen mukozada vezikül oluşumu ilk görülen yakınma ve bulgulardır. Sonrasında kırmızı kenarlı düz beyaz membranlar ve mukozal ödem gelişir. Koztik sıvılar genellikle özefagusa, mideye ve barsaklara kadar gider. Eğer sıvı özefagusa ve mideye kadar gitmişse sternum arkasında ve epigastriumda ağrı, kusma isteği, bulantı-kusma, glottik ve/veya supraglottik ödem ve buna bağlı dispne de görülebilir. Hasta bazen şok tablosuna bile girebilir ve buna bağlı kardiyovasküler, renal ve santral sinir sistemi sorunları da ortaya çıkabilir.

Yanık derecesi bazen hafif yüzeysel bazen çok derin olabilir. Derin ülserasyonlarda ileriki dönemlerde striktür ve stenozlar gelişebilir (Şekil-107). Tanı için özefagoskopi ve/veya baryumlu özefagus grafisine gerek duyulabilir. Bu durumda cerrahi girişimler ve dilatasyonlar gerekebilir.

Şekil-107

Öykü ve akut dönem bulguları ile tanı kolaydır. Öncelikle ne tür bir sıvının alındığı ve sindirim sisteminin ne kadarının etkilendiği değerlendirilmelidir.

Tedavide ilk yapılması gereken bolca su, tercihen süt içirilmesidir. Asitli sıvılar sodyum bikarbonat, magnezyum tuzları ve antiasit ilaçlar ile, alkali sıvılar ise limon suyu (sitrik asit) veya dilüe sirke ile nötralize edilebilir. Tabii varsa şok tablosu da kontrole alınmalıdır. Pastil ve buzlarla oral kavite ve farenkse lokal tedavi uygulanabilir. Ksilokain gibi topikal anestezik içeren ağız gargaraları yararlıdır. Hastaya soğuk sıvı diyet önerilir, sistemik analjezik ve sedatif verilebilir. Ciddi olgularda nazogastrik tüp veya parenteral beslenme, antibiyotik ve kortikosteroidler düşünülebilir.

DELİCİ - KÜNT TRAVMALAR: Oral kavite ve farenks mukozası iyileşme yeteneği çok fazla bir mukoza olduğundan genellikle çok ciddi olmadıkça bu travmalarda olan mukozal sorunlar girişim gerekmeden iyileşir. Ender olarak cerrahi onarım gerekir. Bazen sekonder enfeksiyonları önlemek için antibiyotik verilmesi gerekli olabilir.

Penetre yumuşak doku travmaları: Kurşun yarası, bıçaklama, trafik kazasına bağlı oral kavite ve farenksin penetran yaralanmaları hemen değerlendirilmelidir. Travmanın sadece yumuşak dokuda mı olduğu, yoksa mandibula, maksilla, hiyoid, dişler ve servikal vertebra gibi kemik yapıların da eşlik edip etmediği saptanmalıdır. Travmatik dokular debride edilir, yeniden uç uca getirilerek dikilir, gerekli fiksasyonlar uygulanır. Eğer havayolu da etkilenmiş ise ciltaltı amfizemi görülebilir.

Delici travmalar: Damak ve farenks arka duvarının delici yaralanmaları genellikle çocuklarda görülür. Neden sıklıkla elinde sivri bir materyalle koşan çocuğun düşmesidir. Hemen değerlendirilmeli ve gerekli ise dikiş konmalıdır.

Dil ısırığı: Lezyon hafif ve yüzeysel ise genellikle kendiliğinde iyileşir. Derin ısırıklar eksplorasyonu ve dikişle onarımı gerektirebilir. Özellikle dişlerdeki flora yüzünden enfeksiyon riski yüksek olduğundan, hemen onarılmalı ve antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Bazı ciddi ısırıklarda dilin bir parçası kopabilir, hemen yerine dikilirse sorun olmaz.

Böcek ısırığı: Gıdalar içindeki canlı böceklerle olur. Farenkste bazen ciddi ödemlere neden olabilir. Hatta solunum sorununa bile yol açabilir. Tedavide yüksek doz steroid, buz uygulaması genellikle yeterlidir.

YABANCI CİSİMLER: Daha çok özefagusta görülür. Oral kavite ve farenkste enderdir. Kemik kıymığı, kılçık, diş fırçası kılı, tırnak, cam veya tahta parçası gibi küçük uçlu yabancı cisimler tonsil, dilkökü, vallekula veya farenks lateral duvarına saplanabilir.

Oyuncak parçası, düz kemikler, jeton, düğme, diş protezi parçaları gibi daha büyük yabancı cisimler genellikle hipofarenkse, özellikle piriform sinüs ve özefagus girişine (postkrikoid bölgeye) takılırlar (Şekil-108a ve b).

Şekil-108a ve b

Yutma ile artan çeşitli şiddette ağrı tipik yakınmadır.  Bazen yutma tamamen olanaksız hale gelebilir. Özefagus yabancı cisimlerinde sternum arkasında ağrı ve öksürük nöbetleri görülebilir.

 Tanı genellikle öykü ile konur. Oral kavite ve orofarenkse yerleşenler enspeksiyonda görülür. Hipofarenks ve özefagustaki radyopak cisimler rahatlıkla direkt grafilerde görülür (Şekil-109a ve b).

Şekil-109a ve b

Bazen hem kesin tanı hem de tedavi (yabancı cismin çıkarılması) için endoskopiye gereksinim olabilir. Tedavi direkt görüş ile veya endoskop yardımı ile yabancı cismin bir an önce çıkarılmasıdır. Eğer yabancı cisim havayoluna da kaçmış ve tam obstrüksiyon var ise yaşamı tehdit edici olabilir ve Heimlich manevrası yaşam kurtarıcı bir girişimdir (Şekil-110).

Şekil-110

Uzun süre çıkarılmadan kalan yabancı cisimlerde, basınca ve yabancı cisim reaksiyonuna bağlı, nekroz, mukozal ülserasyonlar, enfeksiyon ve retrofarengeal apseler (Şekil-111) gelişebilir. Hatta ender olarak apse sonrası mediastinit gelişip fatal bile seyredebilir. Kürek kemikleri arasında ve sternum arkasında ağrı mediastinit habercisi olabilir.

Şekil-111

MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALAR: Bazı maksillofasiyal travmalar orak kavite ve/veya farenksi de içermesine rağmen, bu travmalar özellikle nazal kavite ve paranazal sinüsleri ilgilendirdiğinden “Burun ve Paranazal Sinüsler” bölümünde ele alınacaktır.

DENTAL TRAVMALAR:

Uygun olmayan diş dolguları, kırık diş uçları ve uygun olmayan diş protezle-ri, kronik irritasyon ile, ülserasyonlara, granüler ve lökoplaki tarzında lezyonlara neden olabilirler (Şekil-112a ve b).

Şekil-112a ve b

TÜKRÜK BEZLERİ

SİNİR YARALANMALARI: Tükrük bezi yerleşimlerine doğru (özellikle parotise kulak çevresine gelen) olan delici-kesici (intihar veya yaralanma amaçlı) veya künt (darbeler, trafik kazaları vs.) travmalar sonrası fasiyal sinirin tüm dalları veya birkaç dalı hasarlanabilir. Submandibüler bölgeye gelen travmalarda ise hipoglossal sinir ile lingual sinirin zedelenmesi olasılığı mevcuttur. Sinir travmaları ender olmayarak bu bölgeye yapılan cerrahi işlemler sırasında iatrojenik olarak da gerçekleşebilir.

Sinir hasarı, basit bir nöropraksiden tam kesiye kadar uzanabilir. Tam kesi durumunda hemen eksplorasyon ve sinir onarımı şarttır.

BEZ KANALI YARALANMALARI: Sadece ana kanal hasarlanmış ise onarım gereklidir. İnce bir plastik kateter yerleştirilerek kanalın 2 ucu birbirine yaklaştırılıp mikrocerrahi ile yeniden anastomoz yapılır. Eğer kanalda doku kaybı var ve yeniden anastomoz yapılamayacaksa, kanalın proksimal ucu yanak mukozasına ağızlaştırılarak yeni ostium oluşturulur.

TÜKRÜK FİSTÜLLERİ:

Travmalar, enfeksiyonlar sonrası veya tümörlere bağlı olarak ve bazen cerrahi sonrası gelişebilir (Şekil-113). Tümöre bağlı ise tedavi neoplazmın tedavisidir. Diğer nedenlerle olan ve ana kanalın sağlam olduğu parenkimal fistüller genellikle kolayca tedavi edilir. Çoğu zaman zaten kendiliğinden bu fistüller kapanır. Ender olarak atropin veya düşük doz radyoterapi ile tükrük salgısını baskılamak gerekebilir. Eğer bu yöntemlerle kapanmaz ise cerrahi tedavi gerekebilir.

Şekil-113

Tükrük bezlerinin malign neoplazmları bölümünde bahsedilen Frey (Gustatory Sweeting) Sendromu, genellikle postoperatif dönemde görülmesine rağmen, bazen parotis travmalarından sonra da ortaya çıkabilir.