MALİGN (KÖTÜ HUYLU) TÜMÖRLER

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

Oral kavite, farenks ve tükrük bezlerinin malign hastalıklarından bahsedilmeden önce, genel olarak “Baş-Boyun Kanserleri”ne değinilecektir.

BAŞ-BOYUN KANSERLERİ

Bu bölgede lokalize malign neoplazmlar, tüm vücut neoplazmlarının %5-7’si kadarını oluşturur ve hasta için büyük bir sıkıntı yaratırken, hekim için de büyük bir uğraşı gerektirir. Bu maligniteler içme, yeme, çiğneme, solunum ve konuşma gibi yaşamın temel fonksiyonlarını etkiler. Ciddi kozmetik ve fizyolojik defektler oluşabilir. Onun için bu patolojilerin tanı, tedavi ve takiplerindeki temel amaç; tümörün küratif tedavisini takiben, fonksiyonları mümkün olduğunca korumak, bu mümkün değilse rekonstrükte etmek ve hastanın kalan yaşamının kalitesini arttırmaktır.

Baş-boyun kanserleri başlığı altına;

 - Üst solunum ve sindirim yolu mukozasından,

     . Oral kavite,

     . Nazo, oro ve hipofarenks,

     . Nazal kavite ve paranazal sinüsler,

     . Larenks ve trakea,

     . Servikal özefagus,

 - Tükrük bezlerinden;

     . Parotis, submandibüler, sublingual, minör

 - Tiroidden,

 - Temporal kemik ve kulaktan,

 - Baş-boyun cildinden ve

 - Kafatabanından

kaynaklanan maligniteler girmektedir. Ve bu patolojiler birçok ortak özellikleri ile (tabii ki istisnaları ile birlikte) diğer sistem malignitelerinden farklı özellikler gösterirler.

Epidemiyolojik Özellikler: Bu maligniteler genellikle ileri yaş (5-7. dekat) ve erkek cins hastalığıdır. Belirgin olarak dünyanın bazı yerlerine özgü olmak üzere coğrafik dağılım gösterirler. Örneğin nazofarenks kanserleri Uzakdoğu’da, cilt kanserleri Avustralya’da, hipofarenks ve özefagus kanserleri Fransa’da, oral kavite kanserleri ise Hindistan’da çok daha sık görülmektedir.

Etyolojik Faktörler:  Klasik olarak bilindiği gibi karsinogenezis çok faktörlü bir süreç olup, sadece tek bir nedenin suçlanması imkansızdır. Bu açıdan baş-boyun kanserlerinde suçlanan etyolojik ajanlar şunlardır:

1. Tütün (Sigara, pipo, puro)

2. Alkol

3. Virusler

4. Radyasyon / Ultraviyole

5. Kronik irritasyonlar

6. Baskılanmış immün sistem

7. Genetik faktörler

Tütün ve alkol epitelde malign değişikliklere neden olan kuvvetli sinerjistik etki yapan 2 ajandır. Özellikle sigara bu konuda daha ciddi olarak suçlanan etkendir. Hastaların çoğunun yoğun sigara ve alkol alıyor olması bu görüşü desteklemektedir. Ancak sigara ve alkol almayan hastaların da olduğu unutulmamalıdır. Bu eksojen etkenlerin etyolojide önemli rol oynaması, bu kanserlerin etkin bir toplum eğitimi ve sigara karşıtı kampanyalar ile bir dereceye kadar önlenebilir olması özelliğini de gündeme getirmektedir.

Virusler (Ebstein-Barr Virusu) özellikle nazofarenks karsinomlarında ve Burkitt lenfomasında suçlanmaktadır. Ayrıca Human Papilloma Virus’un da bu tür kanserlerde rol oynayabileceği gösterilmiştir.

Radyasyona maruz kalma, yıllar sonra özellikle tiroid ve tükrük bezlerinde malignitelerine ve sarkomlara neden olabilir. Daha önceden benign tiroid patolojileri için kullanılan radyoaktif iyodun tiroid kanserine neden olduğu iyi bilinmektedir. Ayrıca güneş ışınlarında bulunan ultraviyole’de cilt kanserlerinde belirgin etyolojik bir nedendir ve güneş ışınlarının yoğun olduğu ülkelerde (Avustralya gibi) ve güneş ışığı altında mesleklerini yapmakta olan kişilerde (çiftçi gibi) cilt kanserleri daha sıktır. Bu nedenle, özellikle çocuklar olmak üzere hepimizin ve daha çok yaz aylarında güneş ışınlarının dik olarak geldiği öğle saatlerinde korunmamız bu aşıdan önem kazanmaktadır.

Özellikle oral kavitede kötü oral ve dental hijyen, kırık diş ve kronik enfeksiyonlar gibi kronik irritasyonlarda etyolojik neden olabilir.

Kronik immünosupresan alan veya AIDS’li hastalar gibi immün sistemi baskılanmış kimselerde de malignite gelişebilir. Bu lezyonlar genellikle non-Hodgkin lenfoma olmasına rağmen, yassı hücreli karsinom ve Kaposi sarkomu da ender değildir (Şekil-230).

Şekil-230

Premalign lezyonlar:  Bazı epiteliyal lezyonların malign dönüşüm potansiyeli taşıdığı bilinmektedir. Bunların başlıcaları şunlardır:

Lökoplaki: Baş-boyundaki en sık görülen premalign lezyondur. Beyaz lekeler basit hiperkeratozisden, displaziye, karsinoma-insitu’ya ve invaziv karsinoma kadar değişen histolojik özellik gösterebilir. En çok oral kavite ve larenks mukozasında görülür. Bunlarda malign dönüşüm riski sigara kullananlarda ve kadınlarda daha fazladır.

Eritroplaki: Lökoplakiden daha enderdir. Oral kavitede en çok tutulan bölgedir. Malign dönüşüm riski çok daha fazladır. Histolojik inceleme için biyopsi esastır.

Liken Planus: Oral kavitedeki eroziv liken planus maligniteye dönüşebilir. Benign olan ve liken’in en sık görülen formu yanak mukozası ve dilde simetrik olarak lokalizedir. Eroziv tipi ağız tabanında görülür. Liken tipinin tanınması ve lökoplakiden ayırt edilmesinde biyopsi esastır.

            Ayrıca; pemfigus, papillom, kronik mantar enfeksiyonları, Plummer Winson Sendromu da olası malign tarnsformasyon açısından izlenmelidir.

Patoloji:

Mikroskopi: Teorik olarak tüm dokulardan köken alan epiteliyal ve bağ dokusu kökenli malign tümörler görülebilmesine rağmen, bu bölge malignitelerinin çoğu yassı hücreli karsinomdır (Squamous cell carcinoma) (Şekil-231).

Ancak bunun yanında;

- Yine epitelden kaynaklanan bazal hücreli karsinom, malign melanom,

- Bez dokularından kaynaklanan, adenokarsinom, adenoid kistik karsinom,

- Lenfoid dokudan kaynaklanan lenfoma,

- Yumuşak dokulardan kaynaklanan sarkomlar

da görülebilir.

Şekil-231

Makroskopi: Bunlar genellikle ülsero-vejetan görünümlü (ekzofitik) (Şekil-232) kanserlerdir. Ama sıklıkla infiltratif komponentleri de olan veya ender olarak sadece infiltratif görünümde (endofitik) (Şekil-233) olabilirler.

Bu nedenle muayenede inspeksiyon kadar palpasyon da bu patolojilerin değerlendirilmesinde çok önemlidir.

Klinik: Bu hastalarda en belirgin yakınma iyileşmeyen yara ve şişlik veya kitle’dir (Şekil-232). Şişlik-kitle primer olarak tümörün olduğu yerde olabileceği gibi, bu malignitelerin genellikle servikal lenf nodlarına metastaz yapma eğilimlerinden dolayı boyunda kitle şeklinde de olabilir. Bunun dışına semptomlar ve bulgular bölümünde bahsedilen diğer semptomlar da; ağrı (çiğnemekle, yutkunmakla, boğaz ağrısı, kulak ağrısı, odinofaji vs gibi), kanama, konuşma bozuklukları, yutma bozuklukları, kanama, nefes darlığı gibi yakınmalar da görülebilir.

Tanı: Kesin tanı her zaman patolojik inceleme ile konur. Bu lezyonlar genellikle ülsere-vejetan patolojiler olduğundan kolayca topikal anestezi ile poliklinik koşullarında alınan punch biyopsisi tanı için yeterlidir. Ancak üzerindeki mukozası veya cildi sağlam lezyonlarda ilk tanı yöntemi ince iğne aspirasyon sitolojisi olmalıdır (Şekil-59a ve b). Ayrıca lezyonların ayrıntılı görülmesi için sıklıkla endoskobik inceleme yapıldığı gibi bazen biyopsi de endoskobik kontrol altında alınabilir.

Evrelendirme: Tüm bölgelerin malignitelerinin evrelendirilmesinde olduğu gibi bu bölge malignitelerinde de TNM sistemi kullanılır. Burada T- tümörün lokal yayılımını N- tümörün bölgesel (servikal) lenf nodu yayılımını, M- tümörün uzak organ metastazını göstermektedir.      Ancak baş-boyun kanserlerinde başvuru, tanı, tedavi ve takip aşamasında, prognozda bizi daha çok ilgilendiren tümörün primer (T) ve bölgesel (N) boyutudur. Uzak metastaz başvuru anında sık görülen bir durum değildir.

Bu bölge kanserlerinde boyun lenf nodu metastazı (bölgesel-rejyonel tutulum) bazen klinik olarak aşikar olup (palpabl lenf nodu ve/veya radyolojik incelemede patolojik lenf nodu), bazen de gizli kalabilir. Bu nedenle bu hastalarda klinik olarak patolojik lenf nodu olmasa bile gizli metastaz yapma riski yüksek lezyonlarda da sıklıkla primer tümör rezeksiyonuna lenf nodu diseksiyonu da eklenir.

Çeşitli bölgelerde tümörün T sınıflandırılması aşağıdaki gibidir.

Tüm anatomik bölgeler için N sınıflandırılması 2 ayrı şekilde yapılabilir:

            Yine tüm anatomik bölgeler için M sınıflandırılması şu şekilde yapılabilir:

Bu TNM sınıflandırılması paralelinde evrelendirme ise şu şekilde yapılabilir:

EVRE-I    : T1 N0 M0

EVRE-II  : T2 N0 M0

EVRE-III : T3 N0 M0

                     T1 N1 M0

                     T2 N1 M0

                     T3 N1 M0

EVRE-IV:   T4 N0 M0

                T4 N1 M0

                     N2 M0 tüm T’ler

                     N3 M0 tüm T’ler

                         M1 tüm T ve N’ler

Evreleme için, klasik fizik muayene ve endoskobik inceleme sonrasında BT ve/veya MR gibi ileri radyolojik tetkikler de gerekebilir.

Tedavi: Bu bölgenin malign tümörlerinin tedavisindeki seçenekler;

-         Cerrahi,

-         Radyoterapi ve

-         Kemoterapidir.

Genel olarak tedavi aşağıdaki gibi şematize edilebilir:

Tedavi politikasının oluşturulmasında önemli faktör, bu bölge malignitelerinin köken aldıkları bölgede lokal invazyon yaparak ve bölgesel lenf nodlarına metastaz yaparak sınırlı kalma eğiliminde olmalıdır (loko-rejyonel yayılım). Uzak metastaz bu tümörlerde enderdir (bazı bölgeler ve patolojiler hariç). Onun için cerrahi ve radyoterapiyi içeren lokal tedavi yeterlidir. Özellikle erken evrede tanınan tümörlerde kür şansı yüksektir.

Bu seçeneklerden biri tek başına kullanılabileceği gibi, birkaçının kombine kullanımı da söz konusudur. Bu tümörün histolojisi, hastalığın lokal veya bölgesel yaygınlığı ve hastanın genel durumu başta olmak üzere birçok faktöre bağlıdır.

Olguların büyük bir bölümünde cerrahi primer tedavi seçeneğidir. Erken evre olgularda primer cerrahi tedavi küratif olabilir ve başka tedavi kombinasyonu genellikle gerekmez. İleri evre olgularda ise genellikle radyoterapi, ender olarak da kemoterapi ile kombine edilir. Olguların az bir bölümünde özellikle erken evre tümörlerde (T₁N₀) tek başına radyoterapi primer tedavi seçeneği olarak kullanılabilir. İleri evre olguların az bir kısmında ise radyoterapi ve kemoterapi primer tedavi seçeneğidir ve rekürrent, rezidüel hastalıklarda cerrahi ile kurtarma girişimi yapılır. Çok ileri evre hastalıklı, inrezektabl olgularda ise ağrının kontrolü gibi palyatif amaçlı terminal dönem bakımını içeren tedavi uygulanır.

Cerrahi: Cerrahi tedavide primer tümörün radikal rezeksiyonu kadar bölgesel lenf nodu rezeksiyonu da göz önünde bulundurulmalıdır. Onun için bu tümörlerde primer tümör rezeksiyonu ile birlikte sıklıkla çeşitli boyun disseksiyonları da cerrahi tedavinin bir parçasıdır. Tümör eksizyonu yapılan herhangi bir cerrahi girişimde çeşitli derecelerde fizyolojik ve kozmetik defektler oluşacaktır. Onun için tümör rezeksiyonu kadar rekonstrüksiyon da cerrahi tedavide düşünülmelidir. Genelde tümör kenarlarından itibaren 2 cm’lik temiz doku sınırı bırakılarak rezeksiyon önerilir. Primer kapama, lokal ve rejiyonel pediküllü flepler veya mikrovasküler serbest greftler gibi birçok rekonstrüksiyon tekniği vardır.

Radyoterapi: Radyasyon kanser hücrelerinin bölünme yeteneklerini önleyerek kanser hücrelerini yok eder. Radyasyon kaynağı X-ışınları, gama veya beta ışınlarından elde edilir. Son zamanlarda hızlı nötronlarda kullanılmaktadır. Tüm dokular radyasyonu absorbe ettiğinden, normal dokular üzerindeki istenmeyen etkileri minimalize etmek gereklidir. Bu tümörün gerçek lokalizasyonunun saptanması ve radyasyon dozunun fraksiyone şekilde verilmesiyle mümkün olabilir.

Ancak lens ve spinal kord radyasyona aşırı hassastır.  Bu organlar radyoterapi planlanırken BT ve  MR yardıma ile lokalizasyon iyi yapılarak korunmalıdır. Tedavi sırasında hastayı sabit tutacak özel masklar kullanılır.

Hastaların çoğunda normal dokuda radyasyona sekondar reaksiyonlar gelişir. Deride değişik derecelerde bulgular oluşur, müköz membranlar ülser ve eritem şeklinde erken dönemde reaksiyon verme eğilimindedirler. Mukozit, bazen nazogastrik beslenme gerektirecek kadar ciddi olabilir. Aşırı reaksiyon gelişen olgularda tedaviye ara verilebilir. Özellikle kandida olmak üzere fungal infeksiyonlar mukozit ile birlikte görülebilir ve debil hastalarda sıktır. Tedavi sırasında profilaktik antifungal ve antienflamatuar gargalar ile bakım önemlidir. Radyoterapini uzun dönemde getirdiği en önemli morbidite ise ağız kuruluğu (kserostomi)’dur.

Kemoterapi: Tek başına ender kullanılan bir seçenektir. Temel olarak cerrahi ve/veya radyoterapi sondası rekürrent  veya rezidüel hastalık için veya ileri evre hastalar veya belli patolojik kriterler olan tümörler için kullanılmaktadır. Son çalışmalar kematerapotik ajanların radyoterapi etkisini artırdığı ve remisyon süresini uzattığını göstermektedir. Onun için baş-boyun malignitelerinde radyoterapi ile kemoterapi kombinasyonunu içeren tedavi protokollerinin kullanımına yönelik çalışmalar devam etmektedir. Ancak klasik tedavi yöntemleri içinde kemoterapinin yeri kısıtlıdır.

Kemoterapinin en önemli yan etkisi hematopoezisi baskılamasıdır. Tedavi sırasında oluşabilen renal veya hepatik yetmezlik bu yan etkiyi artırır.

Terminal bakım: Bazı hastalarda çok ileri evrede tanı konduğundan veya rekürrent veya rezidüel hastalıktan dolayı küratif tedavi mümkün olmayabilir. Hastanın bundan sonra ölümüne kadar geçen süre son derece sıkıntılı ve ağrılıdır. Terminal dönem bir hastada karşılaşılan başlıca sorunlar; kronik ağrı, solunum güçlükleri, yutma sorunları ve buna bağlı oral gıda alamama ile konuşma sorunlarıdır. Özel medikal ve hemşire bakımı gerektirir. Bu dönemdeki hastaya gerekli olduğu fizyolojik ve psikolojik destek sağlanır ve yukarıda belirtilen sorunlara yönelik palyatif önlemler alınır.

Prognoz: Yer, evre, histopatolojik özelikle vs gibi ayrıntılı kriterlere bakılmaksızın bu bölge kanserlerinde sağkalım kabaca %50-60 kadardır. Yani ne yapılırsa yapılsın bu maligniteli 2 hastadan ne yazık ki biri kurtarılabilmekte diğeri ise hastalığından dolayı kaybedilmektedir. Ancak bu sağkalım oranı T₁N₀ glottik ve alt dudak kanserlerinde %90-95’lere kadar çıkarken, T₄N₃ hipofarenks kanserlerinde %20-30’lara kadar düşmektedir. Hastalar tedavi sonrası genellikle aşağıdaki takvime göre takip edilirler:

Tedavi sonrası birinci yıl           1-3 ayda bir

Tedavi sonrası ikinci yıl            2-4 ayda bir

Tedavi sonrası üçüncü yıl         3-6 ayda bir

Dördüncü ve beşinci yıllar         4-6 ayda bir

Beş yıldan sonra                      12 ayda bir

Genellikle bu hastalarda (özellikle yassı hücreli kanseri olan olgularda) lokal ve/veya bölgesel nüks ile uzak metastazlar ilk 2 yıl içinde görülmesine rağmen, ancak 5 yıllık takip sonunda kür kabul edilebilirler. Ancak bu hastalar 5 yıldan sonra da ömür boyu takip edilirler. Bunun nedeni bu hastalarda ikinci primer kanserlerin görülme riskinin yüksek olmasıdır (%15-20 gibi). Çünkü bu malignitelerde en önemli etiyolojik faktör olan sigara ve alkol, tüm üst solunum ve sindirim yolu mukozasını olumsuz etkileyerek karsinogenezis sürecini başlatmakta, ancak bu mukozaların yer aldığı bir bölgede klinik olarak aşikar tümör gelişmektedir. Ancak zaman içinde ortaya çıkan bu primer tedavi edilmesine rağmen, diğer mukozalarda karsinogenez süreci devam edip, ikinci tümörler ortaya çıkmaktadır. Bu şansızlık, özellikle ilk kanserinin tedavisinden sonra sigara-alkole devam eden ve ilk tümörünün tedavisinden sonra yaşam süresi uzun olan hastalarda daha sıktır.

ÖNEMLİ NOT:

- Bu bölge maligniteleri ender olarak uzak metastaz yapar.

- Bu malignitelerinin gelişiminde tütün ve alkol en önemli etyolojik etkenlerdir.

- Herhangi bir boyun kitlesinde, ancak tüm üst solunum ve sindirim sistemi primer bir tümör odağı açısından tam bir değerlendirmeye tabi tutulduktan sonra biyopsi ile tanı konmalıdır.

- En sık görülen malignite tipi yassı hücreli karsinomdur.

- Olguların büyük bir bölümünde primer tedavi cerrahidir.

- Özellikle lens ve spinal kord hasarından dolayı tümör çevresindeki normal dokuların radyasyona hassasiyeti radyoterapi kullanımında özellik gerektirir.

- Ciddi radyoterapi reaksiyonları geçici olarak tedaviye ara verilmesini gerektirebilir.

- Kemoterapötik ajanların radyoterapinin etkisini artırdığı görülmektedir, ancak bu ajanlar tam olarak değerlendirilmiş değildir.

ORAL KAVİTENİN MALİGN TÜMÖRLERİ:

Gerçekte oral kavite malign tümörlerinin tamama yakını yassı hücreli karsinom ve varyasyonlarıdır. Minör tükrük bezlerinden köken alan adenoid kistik karsinom, adenokarsinom, anaplastik karsinom gibi epiteliyal ve lenfoma, osteosarkom, rabdomiyosarkom gibi bağ dokusu kökenli diğer histopatolojik tipler de ender olarak görülübilir. Non-epitelyal patolojiler oral kaviteden çok, orofarenks ve nazofarenksde daha çok görülür.

Oral kavite malign tümörlerinin hemen tümünde bir veya daha fazla etiyolojik faktör vardır. Alkol ve tütün en çok görülenidir. Kötü oral ve dental hijyen, kronik diş enfeksiyonları ve kronik irritasyonlar da malign değişikliklere neden olabilir. Oral kavitenin klasik premalign lezyonları lökoplaki ve eritroplakidir. Ayrıca liken, pemfigus gibi dermalolojik lezyonlar, papillom, atrofik glossit ve eşlik ettiği Plummer-Winson (Patterson-Kelly) Sendromu, tersiyer sifiliz lezyonları ve tartışmalı da olsa kronik mantor infeksiyonları da premalign olarak kabul edilir.

Oral kavitedeki malignite şu alt bölgelerden birine lokalize olabilir veya birinden başlayarak diğerine uzanabilir (Şekil-3):

· Dudaklar

· Yanak mukozası

· Bukko-alveolar sulkuslar

· Alveoler çıkıntılar

· Dişler

· Dilin 2/3 ön kısmı (dil korpusu)

· Ağız tabanı

· Sert damak

Dudağın vermilyon hattı dışındaki deriden köken alan tümörler, aslında anatomik olarak oral kavite sınırları dışında olmalarına rağmen, yakın komşulukları ve klinik benzerlikleri nedeniyle genellikle oral kavite maligniteleri arasında incelenirler, ancak bazen bu patolojiler cilt kanserlerine de dahil edilebilirler. Bu açıdan bakıldığında oral kavite malignitelerinin yaklaşık %50’si alt dudak veya dil korpusunda, %10’u ağız tabanında, %10’u yanak mukozasında, %10’u ise mandibula (diş arkuslarında) veya maksillada (sert damakta) yerleşimlidir. Prognoz tümörün lokalizasyonu, evresi ve histolojik yapısı başta olmak üzere çok değişiktir. Genel olarak dudak kanserlerinde prognoz daha iyidir. Evrelendirmede TNM sınıflandırılması kullanılır ve buna göre dökümentasyon, tedavi seçimi ve prognoz tayini yapılır.

Oral kavitede kanseri olan bir hasta genellikle iyileşmeyen yara veya hiperkeratotik lezyon (beyaz leke) ile hekime başvurur. Ağız tabanı hariç oral kavite kanserlerinde genellikle erken dönemde pek ağrı yoktur. Tümör boyutu büyüdükçe ağrı, endurasyon, çevre dokulara infiltrasyon ile bölgesel (özellikle zon-I, II ve III’de – submental, submandibüler,  üst ve orta derin jugüler lenf nodu guruplarında ) lenfadenopati gelişebilir. Oral kavitede palpabl bir doku endürasyonu ve hızla iyileşmeyen mukozal ülserlerde mutlaka malignensi akıla getirilmelidir. Bu bölge tümörlerinin muayenesinde enspeksiyonun yanısıra palpasyonun da önemi büyüktür. Primer bölge dışında boyun palpasyonu da unutulmamalıdır. Ayrıca endoskopi ile görüntüleme yöntemleri (direkt, BT, MR) ile tümör evresi değerlendirilir. Kesin tanı biyopsi iledir. İlk biyopsi malignite açısından negatif gelse bile, klinik şüphe devam ediyor ise mutlaka biyopsi tekrarlanmalıdır.

DUDAK KANSERLERİ:

Özellikle ekvatora yakın bölgelerde yaşayan ve açık havada çalışması gereken kimselerde (mesleki hastalık-çiftçi, postacı, seyyar  satıcı gibi) sıktır. Bu UV’nin karsinojen etkisini açıklar. Tütün (sigara, pipo, puro) ve aşırı alkol kullananlarda da dudak kanseri oranı yüksektir. Erkek/kadın oranı 30:1’dir. En sık 60-65 yaşlarında ve genellikle alt dudakta görülür. Bu alt dudağın UV ışınlarını daha direkt almasıyla açıklanabilir. Alt dudaktaki tümörlerin %95’i iyi differansiye yassı hücreli karsinom’dur. Bazal hücreli karsinom daha çok üst dudakta görülür. Alt dudak kanserlerinde prognoz üst dudağa göre daha iyidir.

Klinik: İnvaziv malign evreden önceki aşamada genellikle dudakta beyaz leke (lökoplaki) şeklinde diskeratozis görülür ve “Actinic Cheilitis” olarak isimlendirilir.

Dudakta kanserin görünümü genellikle ülser şeklindedir. Hasta hekime uzun süredir iyileşmeyen yara yakınması ile başvurur (Şekil-234, 235 ve 236). Ayırıcı tanıda keratoakantom, sifiliz ve tüberküloz düşünülmelidir. Tanı biyopsi ile konur.

Tedavi: Erken evre (T1) tümörlerde radyoterapi ve cerrahi sonuçları aynıdır ve kür şansı fazladır. Daha büyük tümörlerde primer tedavi cerrahidir. Erken evrelerde kombine tedaviye gerek yokken, ileri evrelerde cerrahi genellikle postoperatif radyoterapi ile kombine edilir. Dudağın 1/3’ünden daha azının eksize edilmesi gereken tümörlerde modifiye V insizyonu ile tümör çıkarılıp, defekt primer olarak kapatılabilir. Daha büyük tümörlerde lokal cilt flepleri ile rekonstrüksiyon gereklidir. Eğer metastatik lenf nodu varsa veya gizli metastaz riski yüksekse boyun disseksiyonu da gereklidir.
5 yıllık yaşam 2 cm.den küçük tümörlerde yaklaşık %90 iken (Şekil-234), ileri evre olanlarda %40’lara kadar düşebilir (Şekil-236).

DİL KANSERLERİ:

Yaklaşık olguların 2/3’ü erkeklerdir. Genellikle 50-60 yaş arasında görülür. Tütün ve alkol alışkanlığı yanında kötü dental ve oral hijyen de suçlanmaktadır. Dilin lateral kenarı en sık etkilenen bölgesi olmasına rağmen (Şekil-0237), ender olarak dilin ucunda da görülebilirler (Şekil-238). Olguların büyük bir çoğunluğu (%95) iyi differansiye yassı hücreli karsinomdur.

Klinik: Başlangıçta genellikle ağrısız olan inatçı ülser en sık başvuru nedenidir (Şekil-237). Tümörün infiltratif komponenti de unutulmamalıdır. Eğer tümör büyümesine izin verilirse lezyon belirgin derecede fiksasyona ve mandibula invazyonuna neden olur, şiddetli ağrılar başlar. Bundan sonra hasta çiğneme, yutma ve konuşma zorlukları ile karşılaşır. Tek taraflı yansıyan otalji olabilir. Ağız kokusu (fetor oris) ve siyalore görülebilir. Boyun metastazı olasılığı fazladır. Bu bölgenin çapraz lenf drenajından dolayı lenf nodu tutulumu karşı tarafta da olabilir. Tanı biyopsi iledir.

Tedavi: Boyun metastazı olmayan ufak lezyonlar (T₁N₀) cerrahi veya radyoterapi ile tedavi edilir. Cerrahi olarak V rezeksiyonu yeterlidir, ancak implante edilen radyum iğneleri ile de aynı kür oranları elde edilebilir. Ayrıca lazer de kullanılabilir. Daha büyük lezyonlarda parsiyel glossektomi, hemiglossektomi, total glossektomi, mandibula rezeksiyonu ve boyun disseksiyonu gerekebilir. Bazen postoperatif radyoterapi ile kombine edilebilir. Rezeksiyon sonrası rekonstrüksiyon da gerekli olabilir.

Evre-I tümörde 5 yıllık yaşam %90 civarında iken, evre-IV olgularda %10’a kadar düşer.

AĞIZ TABANI KANSERLERİ:

Bu bölge kanserleri göreceli olarak diğer bölgelerde göre daha geç evrede semptom verme eğilimindedir. Yine uygun muayene yapılmayıp, oral kaviteye bakılırken dil yukarı kaldırılıp bu bölgenin inspeksiyonu ve palpasyonu yapılmazsa rahatlıkla gözden kaçabilir. Bu bölge tümörlerinde tanı anında periost ve mandibula invazyonu görülme olasılığı daha fazladır. Anatomi bölümünde de bahsedildiği gibi, ağız tabanı içten dışa doğru sert desteği olmayan bir bölgedir. Bu nedenle bu alandaki malign neoplastik patolojiler çok kolaylıkla lokal yayılım gösterebilirler. Lokal olarak ileri evrelere ulaştığında oral kavitenin diğer alt anatomik bölgelerine uzanabilir (Şekil-239).

Klinik: Ağız tabanında şişlik ve yara ile birlikte (Şekil-240), disfaji veya odinofaji en sık görülen semptomdur. Ağrı genellikle en belirgin özelliktir ve derin invazyonu gösterir. Aynı zamanda yansıyan otalji de bulunabilir. Boyun metastazı olasıdır ve bilateral olabilir. Panaromik mandibula grafisi veya BT ile kemik erozyonu görülebilir. Tanı için biyopsi esastır.

Tedavi: Primer radyoterapi sonrası gerekli olduğundan cerrahide yüksek oranda radyasyonlu kemikde osteoradyonekroz riski olduğundan radyoterapi primer tedavi olarak genellikle önerilmez. Onun için primer tedavi cerrahidir. Boyun metastazı varlığında boyun disseksiyonu yapılır. Cerrahi rezeksiyon sonrası pediküllü veya serbest flepler ile yumuşak doku ve kemik defektleri onarımı gerekli olabilir. Gerektiğinde postoperatif radyoterapi ile kombine edilir.

ALVEOLER ÇIKINTI KANSERLERİ:

Alt alveolar çıkıntı daha çok tutulur. Yaşlılarda protezlerin iyi oturmaması başvuru yakınması olabilir (Şekil-241). Bu nedenle başvuran hastanın protez ve diş sorunlarının göz ardı edilmesi tanıyı geciktirir. Yine oral kaviteyi muayene ederken, hastanın varolan protezlerinin çıkarılmaması da tanıyı zorlaştırır.

Lezyonların çoğu kemiğe ve komşu ağız tabanına yayılır. Mandibula ya direkt olarak invaze olur ya da inferior dental sinir kanalı yolu ile tutulur. Sinir yolu ile tutulumda yayılım kafatabanına uzanacak kadar arkaya gidebilir. Ayrıca sinir tutulumunun (inferior alveolar sinir) bir bulgusu da alt dişlerde parestezi, hipostezi ve anestezidir. Bu nedenle tüm ağız içi kanserlerinde olduğu gibi, özellikle bu bölge kanserlerinde alt dişlerin sensöriyel muayenesi önem kazanmaktadır.

Şekil-241

Tedavi ağız tabanındaki ile aynıdır.

SERT DAMAK KANSERLERİ:

Bu bölgede yassı hücreli karsinom göreceli olarak daha enderdir. Minör tükrük bezleri kökenli adenoid kistik karsinom daha sık görülür. Malign melanom gibi tümörlerde ender olsa da görülebilir (Şekil-242). Adenoid kistik karsinom nervus palatinus major boyunca perinöral olarak yayılabilir ve kafatabanına kadar uzanabilir.

Adenoid kistik karsinomun tedavisi cerrahi ve postoperatif radyoterapidir. Damakta cerrahiye sekonder defekt dental obturator (protez) ile kapatılabilir.

YANAK MUKOZASI KANSERLERİ:

Hindistan’da son derece yaygındır. Nedeni bu bölgede bölgeye spesifik olan fındık benzeri bir yemişin (betel nut) çiğnenmesi ve  bunun karsinojenik etkisidir. Lezyon ülseratif veya ekzofitik olabilir (Şekil-243). Biyopsi ile tanı konur. Erken lezyonlar eksize edilip kolaylıkla primer olarak kapatılabilir. Daha büyük rezeksiyonlarda cilt greftlemesi gerekir.

ÖNEMLİ NOT:   

- Oral kavitedeki malign tümörler çoğu ülser ile ortaya çıkar.

- Oral kavitede ülserin nedeni olarak tüberküloz (Şekil-244) ve sifiliz (Şekil-245 ve 246) enderdir. Ancak ayırıcı tanıda hatırlanmalıdır.

- Oral kavitedeki bir lezyonun palpasyonu inspeksiyondan daha fazla bilgi verebilir. (Yapısı, boyutları, fiksasyonu gibi).

- 3 haftadan fazla devam eden herhangi bir oral kavite ülseri malign patolojinin ekarte edilmesi için mutlaka biyopsi ile değerlendirilmelidir.

- Cerrahi öncesi biyopsi esastır.

- Radyasyon sonrası cerrahi düşünülürse osteoradyonekroz görülebilir.

- Bu bölge tümörlerinin rezeksiyonundan sonra dil kalıntısının mobilitesini sağlamak ve çiğneme ile artikülasyona yardımcı olmak amacı ile yumuşak doku defektleri en iyi şekilde rekonstrükte edilmelidir.

- Sistemik, hematolojik maligniteler (lösemi gibi) de oral kavitede bulgu verebilir (Şekil-247 ve 248).

Özellikle genç yaşlarda kemik kökenli maligniteler de (osteosarkom, Ewing sarkomu) unutulmamalıdır (Şekil-249).

OROFARENKSİN MALİGN TÜMÖRLERİ:

Orofarenksin malignite gelişebilecek olan alt bölgeleri şunlardır:

- Dilin 1/3 arka kısmı (dil kökü)

- Epiglotun lingual yüzü, vallekula

- Yumuşak damak ve uvula

- Tonsiller ve tonsil plikaları

- Farenks arka duvar mukozası

Bu bölge tümörlerinin çoğu yassı hücreli karsinomdur, ancak lenfoma ve minör tükrük bezi tümörleri de görülebilir:

Yassı hücreli karsinom       %75

Lenfoma                          %15

Lenfoepitelyom                 % 5

Diğer                               % 5

(minör tükrük bezi kökenli, sarkom, anaplastik gibi)

OROFARENKSİN YASSI HÜCRELİ KARSİNOMU

Özellikle yaşlı erkeklerde görülür. Ancak erkek/kadın oranı 4:1’e kadar düşmüştür. Etiyolojik etkenler oral kavitedeki ile yanıdır. Özellikle alkol ve tütünün birlikte alınımı yüksek risk oluşturmaktadır. Tümör lokalizasyonu dağılımı şu şekildedir;

Tonsil, tonsil plikaları                          %50

Dil kökü                                             %20

Yumuşak damak, uvula                       %10

Diğer (farenks arka duvarı gibi)            %20

Zengin lenf drenajindan dolayı olguların %60’ında bölgesel lenf nodu tutulumu vardır.

Klinik: Genel başvuru yakınması sıklıkla tek taraflı, progressif otalji ve disfaji ile birlikte olan boğazda rahatsızlık öyküsüdür. Birçok hastada boğazın gerisinde şişlik hissi vardır. İlk başvuruda lenf nodu metastazı sıklıkla vardır. Boyunda kitle bazen başvuru yakınması olabilir. Özellikle dilkökünde lokalize tümörlerde bilateral boyun metastazı riski yüksektir. Tümör büyüdükçe yutma ve konuşmanın bozulması (hot potato voice-haşlanmış patetes sesi), oral fetor, kanama ve kanla karışık balgam, daha ileride ise dilin fikse olması ve trismus, kilo kaybı görülebilir. Rutin muayenede tümör genellikte ülsere görünümdedir (Şekil-250) ve tonsil tümörlerinde tek taraflı tonsil büyümesi dikkati çeker (Şekil-251). Bu olgularda kesin tanı için tonsillektomi endikasyonu vardır. Bu nedenle özellikle ileri yaş hastalarda tek taraflı tonsil hipertrofisi mutlaka malignite açısından değerlendirilmelidir. Orofarenksin tam görülebilmesi için ayna ile indirekt muayene gereksinimi vardır (dilkökü, vallekula için). Bu bölge çevresinde yumuşak doku çok olduğundan, tümör kolayca lokal invazyon yapabilir (Şekil-252) ve ileri evrelere gelebilir. Ancak tümörün gerçek boyutları palpasyon  ve ileri görüntüleme yöntemleri (MR, BT) ile saptanabilir. Lezyonun mandibula tutulumu için de radyolojik tetkik gereklidir. Uzak metastaz riski oral kaviteye göre biraz daha fazladır. Onun için akciğer grafisi ve diğer temel incelemeler (özellikle kemik ve karaciğer metastazı için) yapılmalıdır. Ayrıca bu bölge karsinomu olan hastanın üst solunum ve sindirim sisteminde ikinci bir karsinom daha olması veya sonradan gelişim olasılığı da daha yüksektir. Hasta bu açıdan da değerlendirilmeli ve takip edilmelidir. Kesin kanı biyopsi iledir. Ülsere vejetean kitlelerde punch biyopsisi, diffüz büyümelerde (Şekil-251) tonsillektomi yapılır.

Tedavi: Anaplastik karsinomlu veya uzak metastazı olan hastalar inkürabl kabul edilebilir. Geri kalan olgularda cerrahi ve/veya radyoterapi, sıklıkla da  bu 2 tedavinin kombinasyonu olan primer cerrahi ve postoperatif radyoterapi uygulanır. Bazen kemoterapi de tedaviye eklenebilir. Cerrahide primer tümör rezeksiyonu, gerekli olgularda mandibülektomi ve orofarenksin rezeksiyonunu içeren KOMANDO operasyonu ve boyun nodu metastazında veya gizli metastaz şüphesinde boyun disseksiyonu yapılır. Büyük defektler pediküllü miyokütanöz flep veya serbest mikrovasküler greft ile onarılır. Erken evre tümörlerde tek başına radyoterapi, ileri evre tümörlerde ise kemoradyoterapi diğer tedavi seçenekleridir.

Genel yaşam oranları tümörün lokalizasyonuna, boyutuna bağlıdır. Tonsil yassı hücreli kanserlerinde yaşam dil kökündekilere göre daha uzundur. Genel olarak 5 yıllık yaşam dilkökü tutulumu olmayanlarda %40 civarında iken dilkökü tutulumu olanlarda %20’ye kadar düşer.

OROFARENKSİN LENFOMASI:

Ekstranodal lenfoma için en sık tutulum yeri orofarenksdir. Bunlar genellikle non-Hodgkin lenfoma ve B hücre varyantıdır ve yüksek derecede malign tümörlerdir. T hücreli non-Hodgkin lenfoma daha seyrektir ve genellikle AIDS gibi immün sistemi baskılanmış hastalarda görülür.

Klinik: Genellikle etkilenen bölge tonsildir ve tonsilin tek taraflı düzgün büyümesi ile bulgu verir.

Ancak tonsilin yassı hücreli kanserlerinde olduğu gibi ülserovejetan kitle yerine, tipik makroskobik özelliğin kaybetmiş, diffüz büyüme söz konusudur (Şekil-253). Tanı için tonsillektomi gerekir. Histolojik tanı yanında sellüler immunoloji ve yüzey belirteçleri için de sipesmen incelemeye alınır. Evrelenme için akciğer grafisi, toraks BT veya MR’ı ve abdomen BT veya MR’ı gereklidir.

Şekil-253

Tedavi: Lokalize olgularda radyoterapi yeterlidir ve olguların 2/3’ünde kür sağlanır. Yaygın olgular kemoradyoterapi ile tedavi edilir. Düşük grade’ler için tek ajan kullanılırken, yüksek grade’li olanlarda kombine tedavi verilir.

OROFARENKSİN TÜKRÜK BEZİ MALİGNİTELERİ

Enderdir. Yaklaşık %50’si tonsilden ve dilkökünden köken alan adenoid kistik karsinomdur. Son  derecede agressif bir tümördür ve perinöral lenfatikler boyunca yayılabilir ve akciğere metastaz yapabilir.  

Tedavi cerrahidir. Adenoid kistik karsinomda geniş rezeksiyon, rekonstrüksiyon ve postoperatif  radyoterapi gereklidir.

ÖNEMLİ NOT:  

- Orofarenks kanserli hastalar, boğazın arka kısmında şişlik ve takılma hissi gibi non-spesifik, müphem olan ve malign olmayan diğer lezyonlarda da sıklıkla görülebilen yakınması ile hekime gelebilir ve bu yakınmalar dikkate alınmaz ise tanı gecikebilir.

- Orofarengeal lezyonların çoğu rutin muayenede görülebilir. Ancak dikkatli bir muayene (indirekt muayene de) yapılmazsa, özellikle dilkökü ve vallekula lezyonları gözden kaçabilir.

- Tüm orofarengeal lezyonlar palpe edilmelidir. Bu lezyonun gerçek boyutları hakkında bize bilgi verir.

- Tek taraflı tonsil büyümesinde mutlaka tonsil malignitesi düşünülmeli ve tonsillektomi ile histopatolojik inceleme yapılmalıdır.

- Yassı hücreli karsinom orofarenksde en çok görülen tümördür.

- Orofarenks karsinomlu olguların yaklaşık yarısında başvuruda metastatik boyun lenf nodu vardır.

- Ekstranodal lenfoma için tonsil en sık görülen tutulum bölgesidir. Bunların çoğu B hücre kökenli non-Hodgkin lenfomadır.

HİPOFARENKSİN MALİGN TÜMÖRLERİ:

Hipofarenks (larengofarenks) yukarıda epiglotun üst kenarından aşağıda krikoidin alt kenarına kadar uzanır. 3 bölüme ayrılır:

1. Priform sinuslar

2. Postkrikoid bölge

3. Hipofarenks arka duvarı

Hemen hemen tüm malign tümörler yassı hücreli karsinom’dur. Sıklıkla kötü differansiye tipi görülür. Alt bölgelere göre görülme sıklığı şöyledir:

Priform sinus          %60

Postkrikoid bölge    %30

Arka duvar             %10

Primeri hipofarenksde olan malignitelerde boyun nod metastazı oldukça sıktır ve bunlar içinde ise en fazla priform sinus  kanserlerinde nod metastazı vardır. Postkrikoid bölge tümörleri boyun lateraline olduğu kadar (sıklıkla bilateral), mediastinal ve paratrakeal lenf nodlarına da metastaz yapar.

Tütün ve alkol yine etyolojik nedenler olarak suçlanmaktadır. Radyasyona maruziyet 20-30 yıl sonra bu bölgede maligniteye öncülük edebilir. Diğer bölge kanserlerine göre kadınlarda daha sık görülür (özellikle postkrikoid lokalizasyonunda).

Paterson-Kelly (Plummer-Vinson) Sendromu: Demir eksikliği disfajisi ile postkrikoid karsinom arasında ilişki olduğu bilinmektedir. Paterson ve Brown Kelly hipokromik mikrositik anemi, atrofik glossitis (Şekil-254), rhagad (cheilitis) (Şekil-255), koilonişia (Şekil-256), splenomegali ve postkrikoid web’in (Şekil-257) neden olduğu disfajiyi içeren sendromu tanımlamışlardır.

Hematolojik bozukluklar, düşük serum demir seviyesi ve artmış demir bağlama kapasitesidir. Hemoglobin genellikle düşüktür ancak normalde olabilir. Bazı hastalar kötü vitamin B12 absorbsiyonuna ve düşük serum vitamin B12 seviyelerine sahip olabilir. Postkrikoid web veya fibröz striktür radyolojik olarak gösterilebilir.

Sideropenik disfajinin tedavisi demir ve bazı B kompleks ilaçlar verilerek hematolojik eksikliklerin düzeltilmesidir. Disfaji düzeltilebilir. Ancak kalıca olursa dilatasyon gereklidir. Tüm olgular postkrikoid karsinom gelişme riski açısından düzenli takip edilmelidir.

Klinik: Hipofarenks neoplazmalarında başlıca klinik bulgular;

- Otalji

- Boyunda lenf nodu büyümesi

- Disfaji

- Disfoni

- Kilo kaybı

Gerçek disfaji genellikle geç bir bulgudur. Tümör gerçekten obstrüktif olana kadar büyük boyutlara ulaşır. İlk önceleri sadece odinofaji (yutma sırasında rahatsızlık ve ağrı) veya acı hissi ve gıdaların farengoözefagustan geçişi sırasında batma hissi olabilir. Başvuru anında disfaji genellikle şiddetlidir ve hemen daima kilo kaybı da vardır. Yansıyan otalji sıktır. Disfoni, ya larenksin direkt invazyonundan, ya da rekürrent sinirin tutulumuna bağlı kord paralizisinden ileri gelir, buna nefes darlığı eşlik edebilir. Fetor oris ve kanlı balgam görülebilir. Yine hipofarenks seviyesindeki tıkanıklığa bağlı olarak gıdaların (özellikle sıvı) larenkse taşması sonucu aspirasyon ve buna bağlı pnömoniler de görülebilir.

Boyun metastazına bağlı izole boyun kitlesi hastanın başvuru yakınması olabilir ve başka yakınma eşlik etmeyebilir. Bu genellikle zengin lenf drenajından dolayı priform sinüs kanserlerinde daha olasıdır. Özellikle postkrikoid ve arka duvar tümörlerinde bilateral metastaz mümkündür.

Olguların büyük bir bölümü hekime başvurduğunda geç evreye ulaşmıştır. Bazen de erken evre semptomları hekim tarafından farklı yorumlanarak iatrojenik olarak tanı gecikebilir. Uzak metastaz riski %10 civarındadır ve öncelikle akciğer, kemik ve karaciğer olur.

Eğer tümör priform sinüs girişinde veya arka duvarda lokalize ise ayna muayenesi ile belirgin tümör görülebilir. Postkrikoid bölge tümörlerinde indirekt ayna muayenesi bulgusu olarak hipofarenksde tükrük göllenmesi (pooling) vardır. Çünkü ayna muayenesinde bu bölge tümörlerinin kendisi görülemeyebilir. Kord vokal paralizisi de muayene ve fleksibl veya rijit endoskopi ile değerlendirilmelidir.

Baryumlu pasaj grafisi mukozada dolma defekti olduğunu gösterir (Şekil-258). Boğazda bazı şeylerin hissedilmesi devam ediyorsa pasaj grafisi normal bile olsa farengoözofagoskopi (rijit veya fleksibl, gerektiğinde genel anestezi ile) mutlaka gereklidir. Direkt akciğer grafisi, akciğer metastazını, 2. primer tümör varlığını ve metastaza bağlı paratrakeal ve mediastinum tutulumunu gösterebilir. Tanı mutlaka biyopsi ile konmalı ve tedavi  planı için tümör yaygınlığı ileri radyolojik yöntemlerle (BT, MR) mutlaka değerlendirilmelidir. Olası uzak metastazlar için yine temel tetkikler yapılmalıdır.

Şekil-258

Tedavi: Yaklaşık hastaların 1/3’ü başvuru anında tedavi edilemeyecek evrededir. Bunun nedenleri:     - Kötü genel durum

                        - Hastanın geniş, radikal tedaviyi kabul etmemesi

                        - Metastatik hastalık

                        - Çok ileri evre tümör

Gıdaların larenkse taşması sonucu gelişen aspirasyon pnömonisi tedavi edilmeyen bu hastalarda en sık görülen ölüm nedenidir. Aktif tedavi yapılamayan bu olgularda fizyolojik ve psikolojik tüm desteğin verildiği terminal dönem tedavisi yapılmalıdır.

Boyun metastazı ve kord paralizisinin olmadığı küçük tümörlerde kür şansı hayal kırıcı olsa da radyoterapi denenebilir. Ek olarak verilen kemoterapi radyoterapiye cevabı artırabilir. Son dönemlerde total larenjektomi gerekecek olgulara kemoradyoterapi protokolleri de uygulanmaktadır.

Cerrahi genellikle seçilecek tedavi şeklidir ve sıklıkla larenksle birlikte farenksin  çıkarılmasını ve lezyonun yaygınlığına bağlı olarak özefagusun da çıkarılmasını gerektirebilir (parsiyel veya total farengolarenjektomi, total farengolarengoözefajektomi). Sindirim yolu çeşitli dokular kullanılarak tekrar onarılabilir. Split thickness veya pediküllü cilt flepleri mümkündür. Mide (Gastric pull-up) veya kolon parçasının transpozisyonu olabilir. Jejenum segmenti mikrovasküler anastomoz ile serbest gerft şiklinde kullanılabilir. Tek veya iki taraflı boyun disseksiyonu da gereklidir.

5 yıllık yaşam genel olarak sadece %25-30 civarındadır.

ÖNEMLİ NOT:

- Sideropenik disfaji (Plummer-Vinson veya Paterson-Brown Kelly sendromu) postkrikoid karsinom gelişimi ile birlikte olabilir.

- Hipofarenks kanserleri geç evrede semptom verme eğilimindedir.

- Hipofarenks neoplazmlarının erken semptomu sadece ekmek kırıntısı gibi bazı şeylerin boğazda hissedilmesi şeklinde olabilir.

- Başvuru anında genellikle disfaji şiddetlidir.

- Bölgesel lenf nodu metastazı sıktır.

- Tüm olgularda baryumlu grafi ve endoskopik biyopsi gereklidir.

- Radyoterapi nodal metastazın olmadığı küçük lezyonlar için primer tedavi olarak kullanılabilir.

- Hipofarenks kanserli hastaların yaklaşık 1/3’ü başvuru anında tedavi şansı yoktur.

- Cerrahi rezeksiyon genellikle farengolarengoözefajektomiyi gerektirebilir.

- Sindirim sisteminin bütünlüğü en iyi visseral organların transpozisyonu veya serbest jejenum grefti ile sağlanır.

NAZOFARENKSİN MALİGN TÜMÖRLERİ

Genelde görülen malign neoplazmları şunlardır:

- Keratinize yassı hücreli karsinom

- Non-keratinize yassı hücreli karsinom

- İndiferansiye karsinom

- Non-Hodgkin lenfoma

- Kordoma

Karsinom en sık görülen malign tümördür.       

NAZOFARENGEAL KARSİNOM:

Yassı hücreli karsinomun keratinize, non-keratinize, indifferansiye ve lenfoepitelyom varyantları görülebilir.

Diğer ırklarda da görülmesine rağmen en sık görüldüğü yer özellikle Çin olmak üzere Güney Asya’dır.

Etyolojik olarak birçok faktör suçlanmaktadır. Bunlar; tuzlanmış balık, Çin’de kullanılan bir çeşit buharlı kamışın dumanının teneffüs edilmesi, Çin tıbbı otları, sigara içimi, endüstriyel dumanlar ve kimyasal dumanlardır. Epstein-Barr virusu (EBV) da etyolojide büyük rol oynar. Viral genom nazofarenks mukozası hücreleri içine inkoorpere olarak, daha sonra bazı stimülünlar tarafından hücrede malign dönüşümü tetikleyebilir. Erkeklerde 2 misli fazla görülür. Genel baş-boyun kanserlerini aksine genç erişkinlerde, hatta pediatrik yaş gurubunda bile görülebilir.

Klinik: Tümörlerin çoğu Rosenmüller çukurundan köken alır ve çeşitli semptom ve bulgular oluşturacak şekilde çeşitli yönlere yayılabilir. Bu semptom ve bulgular:

KULAK            İşitme kaybı

                     Effüzyonlu otitis media (başlangıçta özellikle tek taraflı)

                     Süpüratif otitis media, kulak akıntısı

                     Tinnitus

BURUN            Epistaksis

                     Akıntı (kanla karışık)

                     Tıkanıklık (başlangıçta tek taraflı)

                     Anosmi

BOYUN           Lenfadenopati (özellikle üst derin jugüler ve arka üçgende ve bilateral)

KONUŞMA       Hiponazal konuşma

                     Palatal parezi

DİĞER            Kraniyal sinir defektleri

                     Horner sendromu

                     Egzoftalmus

Östaki tüpünün nazofarengeal ucunun invazyonu işitme kaybı gibi otolojik yakınmalara neden olur. Herhangi bir erişkin hastada özellikle tek taraflı effüzyonlu otitis media varsa aksi ispatlana kadar nazofarenks kanseri olarak kabul edilmelidir.

Tümörün büyümesi ile çeşitli nazal yakınmalar oluşur, ayrıca sıklıkla (%80-90) boyunda lenfadenopati vardır ve sıklıkla hastanın hekime başvuru nedeni boyunda kitledir. Bilateral lenf drenajından dolayı bilateral nod metastazı da sıktır. Tüm boyun lenf guruplarına metastaz yapabileceği gibi, özellikle zon-II (üst derin jugüler gurup) ve zon-V (boyun arka üçgen gurubu)’e (Şekil-259) metastaz sıktır. Onun için özellikle boyun arka üçgeninde kitle ile gelen bir kimsede primer tümör açısından nazofarenks muayene edilmelidir.

Şekil-259

Çeşitli kraniyal sinir lezyonları görülebilir. Foramen ovale’ye doğru tümörün superiora yayılımı trigeminal sinir tutulumuna neden olarak fasiyal ağrı ve yüz duyusunda değişiklik doğurabilir. Myozis, ptozis ve enoftalmus ile karakterize Horner sendromu karotid kılıf içindeki sempatik trunkusun tutulumu ile ortaya çıkabilir.

Ayna ile nazofarenksin rutin muayenesinde (indirekt nazofarengoskopi, posterior rinoskopi) görülebilir. Fleksibl veya rijit endoskopi ile daha ayrıntılı ve doğru bilgiler edinilebilir. Bu muayene ile yassı hücreli kanserler genellikle ülser şeklinde görülür iken (Şekil-260), indiferansiye ve lenfoepitelyomlar lenfoid doku hipertrofisi (tek tarafı veya asimetrik) şeklinde (Şekil-261) görülürler. Hastaya poliklinik şartlarında biyopsi mümkün olabilir. Bu mümkün değilse mutlaka genel anestezi altında biyopsi gereklidir. Ayrıca tanı ve prognozu açısından EBV’una yönelik serolojik testler yapılabilir.

Hastalığın yaygınlığının araştırılması (evreleme) için BT ve MR esastır. Özellikle kafa tabanı ve parafarengeal uzanım için bu gereklidir. Ayrıca uzak metastaz riski yüksek olduğundan bu yönden de araştırılmalıdır.

Tedavi: İleri derecede radyosensibl tümörler olduğundan, palpabl lenfadenopati olsa bile tedavi hem nazofarenksin, hem de boyunun radyoterapisidir. Bu özellikleri ile de genel baş-boyun kanserlerinden farklılık gösterirler. Kemoterapi ile kombinasyon radyoterapi etkisini artırabilir ve özellikle ileri evre kanserlerde uygulanabilir. Radyoterapiye dirençli boyun kitlelerinde boyun disseksiyonu yapılır. Ayrıca nazofarenksde radyoterapiye dirençli veya nükseden tümörlerde de çok yaygın değilse cerrahi düşünülebilir. 5 yıllık yaşam yaklaşık %30’dur.

DİĞER TÜMÖRLER:

Nazofarenks tümörlerin yaklaşık %10’u non-Hodgkin lenfomadır. Önce B veya T hücre cinsi tanınmalı ve sonra evrelendirilmelidir. Sistemik olgularda radyoterapili veya onsuz kemoterapi verilirken lokalize olgularda radyoterapi yeterlidir.

Kordoma oldukça enderdir. Notokord kalıntısından köken alan ve yavaş büyüyen bir tümördür. Orijin aldığı kraniyoservikal bölgeden nazofarenkse, komşu klivusa ve servikal vertebraya uzanabilir. Tümör radyosensitif olmadığından radikal rezeksiyon veya dekompresyon gereklidir.

ÖNEMLİ NOT:       

-  Nazofarenks kanseri en çok Çinli’lerde görülür.

- Effüzyonlu otitis media gelişen her erişkin hastanın nazofarenksi mutlaka KBB uzmanı tarafından muayene edilmelidir.

- Nazofarenks kanseri erken evrede metastaz yapabilir ve en erken semptom boyun kitlesi olabilir.

- Genç erişkende massif epistaksis nazofarengeal anjiyofibromu düşündürmelidir.

- Puberteden sonra adenoid hipertrofisi burun tıkanıklığı nedeni olarak çok ender görülür.

- Nazofarengeal karsinomda primer radyoterapi ilk tedavi seçeneğidir.

TÜKRÜK BEZLERİ MALİGN TÜMÖRLERİ

Tüm tükrük bezi tümörleri yaklaşık %20-30’u maligndir. Tükrük bezlerinde görülebilen malign tümörler şunlardır:

- Mukoepidermoid tümör

- Asinik hücreli tümör

- Adenoid kistik karsinom

- Malign pleomorfik adenom

- Adenokarsinom

- Yassı hücreli karsinom

- Lenfoma

- Metastik

Tükrük bezlerindeki bir kitlede malignite düşündürecek esas bulgular şunlardır:

· Devamlı hızlı büyüme veya hızlı büyüme atakları (adenoid kistik karsinom haricinde- bu tümör yavaş büyüyebilir) (Şekil-262)

· Ağrı

· Derin dokulara veya cilde fiksasyon (Şekil-263), bazın ciltte ülserasyon (Şekil-264), tümör mobilitesinin bozulması

· Servikal lenf nodu metastazı

· Fasiyal sinir parezi veya paralizisi

MUKOEPİDERMOİD TÜMÖR

Bunların %90’ından fazlası parotistedir. Eğer minör tükrük bezlerinden köken alırsa en sık sert damakta görülür. Çocukluk döneminde en sık görülen tükrük bezi tümörüdür.

Tümörün histolojik yapısı aynı zamanda biyolojik davranışını da belirler. İyi differansiye lezyonlar benign tümör gibi davranırken, indifferansiye olanlar lokal ve sistemik metastaz eğiliminde olan yüksek grade’li maligniteler gibi davranır. İyi differansiye, düşük grade’li olanlar yavaş büyür iken, kötü differansiye, yüksek grade’li olanlar çok hızlı büyüyüp, ağrı, fasiyal paralizi, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz yapabilirler.

Histolojik yapı ancak parotidektomiden sonra belli olur. Eğer fasiyal sinir tümör tarafından tutulmuş ise feda edilir. Sinir tutulumu olan bu olguların tümünde postoperatif  radyoterapi gereklidir.

5 yıllık yaşam  iyi differansiye olanlarda %90 iken, kötü differansiye olanlarda belirgin derecede düşüktür.

ASİNİK HÜCRELİ TÜMÖR

Özellikle parotisten kaynaklanır. Son derece yavaş büyüyen kitle ile kendini gösterir. Yaklaşık %10’u metastaz yapar, çok az sayıda bilateraldir. Tedavi, eğer tümör tarafından tutulmamış ise fasiyal sinirin korunarak cerrahi eksizyondur (totol parotidektomi). Rekürrens olasılığı düşüktür. Malign olmasına rağmen karsinomlara göre prognoz çok iyidir.

ADENOİD KİSTİK KARSİNOM

Tükrük bezlerinin en sık görülen malign tümörüdür. Submandibüler, sublingual  ve minör tükrük bezlerinde lokalize olma eğilimindedir. Parotis daha ender olarak tutulur.

Başvuru nedeni genellikle birkaç ay süren, yavaş büyüyen (ancak bazın çok hızlı büyüme dönemleri de görülen) ve ağrılı olan şişliktir. Daha sonra boyun kitlesi şeklinde gelişebilir.  Parotisten gelişen tümörlerde fasiyal sinir hemen daima tutulur. Sinir tutulumu muhtemelen bu tümörün bir özelliği olan perinöral lenfatikleri yolu ile yayılmasına bağlıdır. Lokal boyun lenf nodlarına metastaz sıktır. Yine akciğere uzak metastaz sıktır.

Tedavi sert damak eksizyonu veya total parotidektomi gibi geniş lokal eksizyondur. Perinöral lenfatikler boyunca yaylımından dolayı kanser hücrelerini içerdiğinden fasiyal sinir feda  edilir. Sinir grefti kullanılarak fasiyal sinir greftlemesi mümkündür. Radyoterapinin etkisi tartışmalıdır. Tedavi genellikle geniş cerrahi rezeksiyonu ve postoperatif radyoterapidir. Tedaviden sonra 10 yıldan itibaren bile rekürrens görülebilir. 5 yıllık yaşam %60’dır.

DİĞER MALİGN TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ

Adenokarsinom ve yassı hücreli karsinom tükrük bezlerinde enderdir. Prognoz oldukça kötüdür ve tedavi geniş eksizyon ile postoperatif radyoterapidir.

Direkt malign olarak başlayan pleomorfik adenomlar parotisde oldukça enderdir. Çoğu daha önceden varolan, uzun süre tedavi edilmeden kalan veya nükseden benign pleomorfik adenomların malign transformasyonlarıdır. Fasiyal ağrı ve parezi malign transformasyonu gösterir. Genellikle fasiyal sinirin feda edildiği radikal cerrahi ve postoperatif radyoterapi tedavi seçeneğidir.

Tükrük bezlerinde görülen lenfomanın en sık görülen tipi non-Hodgkin lenfomadır. Lenfoma sadece periparotidal ve intraparotidal lenf bezlerini tutabileceği gibi, boyundaki diğer lenf nodları ile birlikte de tutulum olabailir (Şekil-265). Daha önceden varolan Sjögren sendromu lenfoma gelişimine öncülük edebilir. Lenfoma evrelemesi sonrası radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulanır.

Şekil-265

METASTATİK TÜMÖRLER:

Hemen daima parotiste görülür. Parotise metastaz, lenf drenajından dolayı baş-boyun cildinden kaynaklanan primer malignitelerin intra ve/veya periparoitd lenf nodlarına metastazı olabileceği gibi, vücudun herhangi bir yerinden uzak metastaz da olabilir.

TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİNDE UYGULANAN CERRAHİ GİRİŞİMLER:

1- Fasiyal sinirin korunarak yapıldığı süperfisiyal parotidektomi

2- Fasiyal sinirin korunarak yapıldığı total parotidektomi

3- Fasiyal sinir rezeksiyonu ile birlikte total parotidekomi

4- Radikal parotidektomi

5- Submandibüler bez eksiyonu

6- Sublingual bez ve ağız tabanı rezeksiyonu

7- Sert damak rezeksiyonu

Tükrük Bezi Cerrahisi Komplikasyonlar:

Major komplikasyonlar şunlardır: - Parotis: - Fasiyal parezi, paralizi

                                                             - Aurikula cildinde anestezi

                                                             - Tükrük fistülü

                                                             - Frey ve “gustatory sweeting” sendromu

                                                             - Timsah Gözyaşları “Crocodile Tears” Sendromu

                                               - Submandibüler bez: - Marjinal mandibüler parezi, paralizi

                                                                              - Dilde zayıflık, dilde anestezi

Fasiyal  parezi, paralizi: Parotidektomi sırasında eğer fasiyal sinirin bütünlüğü korunmuş ise parezi geçicidir. Bu fasiyal sinire yapılan basınç travması ile ilgilidir. Koter kullanımı ile ısı hasarı da mümkündür. Peroperatif sinirin kesildiği durumlarda onarım  yapılamaz isi kalıcı paralizi kaçınılmazdır.

Submandibüler bez  cerrahisini takiben fasiyal parezi fasiyal sinirin mandibüler dalının hasarına bağlıdır. Ender olarak  düzelir.

Aurikula cildinde anestezi: Nervus aurikularis magnus daima parotidektomi sırasında kesilir ve bu aurikulanın alt yarısında ve çevre ciltte anestezi ile sonuçlanır. Zamanla bu anestezi azalır, ancak özellikle lobül çevresinde kalıcı bir anestezi gelişir.

Tükrük fistülü: Süperfisiyal parotidektomiden sonra kalan parotis dokusundan aşırı tükrük yapımı sonucu oluşur. Basınçlı pansuman ve negatif basınçlı drenaj ile hemen daima kapanır.

Frey (Gustatory Sweeting) Sendromu: Klinik bulgu çiğneme sırasında parotis bölgesindeki ciltte terleme olmasıdır. Nedeni operasyon sırasında ciltten parotis glandının ayrılması ve parasimpatik liflerin hasarlanması ile sinir liflerinin iyileşmesi sırasında yanlış yönlenmesidir. Bundan dolayı yemek yerken parotis bölgesindeki ciltte ağrı, enflamasyon ve terleme olur. 6 aydan öteye eğer semptomlar düzelmezse orta kulağı çaprazlayan ve parasimpatik sekretuar lifleri içeren timpanik sinirin kesilmesi faydalı olabilir. Benzer şekilde operasyon sırasında kesilen sinirlerin yanlış yönlenmesi ile oluşan bir diğer klinik tablo ise, yemek yerken göz yaşarması olmasıdır, ki bu “Timsah Gözyaşları – Crocodile Tears- Sendromu” olarak adlandırılır.

Dilde anestezi ve parezi: Hipoglossal sinir ve lingual sinirin hasarına bağlıdır. Submandibüler bez cerrahisininde görülür ve kalıcıdır.

ÖNEMLİ NOT:

- Benign tükrük bezi tümörleri genellikle yavaş büyüyen ağrılı kitle ile ortaya çıkar.

- Fasiyal ağrı ve parezi henem daima malign tümörü gösterir.

- Parotidektomi ile çoğu parotis tümörü (benign olduklarından) tamamen tedavi edilir.

- Malign tükrük bezi tümörlerinin submandibüler ve minör tükrük bezlerinde görülme olasılığı fazladır.

- Eğer tümör tarafından tutulmuş ise fasiyal sinir feda edilmelidir. Derhal sinir greftlemesi veya çapraz yüz anastomozu kaçınılmaz olan kozmetik deformitenin önlenmesi açısından uygundur.

- Özellikle parotis ve submandibüler bezde malign tümörlerin yaygınlığını anlamak için BT ve MR değerlidir.

- Parotis ve submandibüler bez cerrahisi yapılacak her hasta fasiyal parezi veya paralizi açısından bilgilendirilmelidir.

- Tükrük bezi tümörlerinde özel durumlar hariç (tümörün cildi infiltre edip ülserleşmesi gibi) kitleden açık biyopsi önerilmez (tümör hücrelerinin çevreye ekimi söz konusu olduğundan). Preoperatif olarak ince iğne aspirasyon sitolojisi yapılabilir. Kesin tanı peroperatif frozen çalışması ve cerrahi piyesin kalıcı histopatolojik incelenmesi ile konur.

KAYNAKLAR

1. Hawke M, Bingham B, Stammberger H, Benjamin B. Otorinolaringoloji. Tanı Elkitabı (Çeviri). AND Danışmanlık, Eğitim, Yayıncılık ve Organizasyon Ltd. Şti., İstanbul 2003.

2. Erişen L, Tezel İ, Hızalan İ, et al. Uyku apnesi sendromu. KBB İhtisas Dergisi 1993; 3: 63-82.

3. Erişen L. Çocukluk dönemi uyku apnesi sendromu. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2000; 43: 96-105.

4. Erişen L. Obstrüktif uyku apnesi sendromu. In: Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi (Çelik O, ed.). İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş., 2002; 964-84.

5. Erişen L. Pediatrik obstrüktif uyku apne sendromu. In: Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Horlama (Ömür M, Elez F). İstanbul: 2002; 61-74.

6. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR: Ear, Nose and Throat Diseases. Georg Thieme Verlag, Stuttguart, 1989.

7. Ballantyne JC, Groves: A Synopsis of Otolaryngology. 3rd ed., John Wrightand Sons Ltd., Bristol, 1983.

8. Dhillon RS, East CA: Ear, Nose and Throat and Head and Neck Surgery. Churchill Livingtone, London, 1994.

9. Erişen L, Coşkun H, Günel S, Ökten G, Yırcalı G. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kulak Burun Boğaz (Çeviri). BURFAŞ A.Ş., Bursa, 2002.

10. Calhoun KH, Eibling DE, Wax M. Expert Guide to Otolaryngology. Versa Pres, Philadelphia, 2001.