ENFEKSİYÖZ ve ENFLAMATUAR HASTALIKLAR

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

CHEİLİTİS / RHAGAD: Dudak cildinin veya mukozasının çeşitli nedenlerle olan enflamasyonlarına cheilitis denir (Şekil-153). Sıklıkla ağız komissürlerinde görülür ve bunlar “Angular Cheilitis”, “Rhagad” veya “Perleche” olarak da adlandırılır. Bunlar ağzın açılması ile belirginleşen ağrı ve hafif kanama ile karakterize, ağız komissüründe çatlaklar şeklinde görülen lezyonlardır (Şekil-154 ve 155).

Diş sorunları, diş protezi sorunları, mikotik enfeksiyonlar, genel vücut direncinin düşük olması, diabet, demir eksikliği anemisi sıklıkla görülen nedenlerdir. Termal, kimyasal veya güneş ışınları travmasına da bağlı olabilir.

Tedaviye başlanmadan önce (özellikle uzun sürenlerde) ağız komissürü maligniteleri ekarte edilmelidir (Şekil-156). Ayrıca Plummer Wilson Sendromu da unutulmamalıdır. Tedavi; uygun olmayan diş protezlerinin düzeltilmesi, varsa sistemik ve hematolojik hastalığın düzeltilmesi, gerektiğinde antifungal tedavi ve kortikosteroid merhemler ile gümüş nitrat uygulamasıdır.

Şekil-156

FRONKÜL, KARBONKÜL: Genellikle üst dudak cildinde görülür (Şekil-157)

Bu bölgenin intrakraniyal sinüslerle venöz bağlantısından dolayı, sinüs tromboflebiti riski olan enfeksiyonlardır. Stafilokokları da kapsayan geniş spektrumlu antibiyotikler tedavide seçilmelidir.

Şekil-157

GİNGİVOSTOMATİTLER

AFTÖZ STOMATİTLER: Çok sık tekrarladığından “Rekürrent Aftöz Stomatit” de denmektedir.

Patogenez: Bilinmemektedir. Virüs kökenli olmadığı zannedilmektedir. Labil otonom sinir sistemi, enfeksiyonlar ve hormonal faktörlerin stimulasyonu suçlanmaktadır. Otoimmün olduğu konusunda şüpheler vardır. Ancak psikolojik streslerin tekrarlamaları tetiklediği bilinmektedir.

Klinik : Genellikle yanak mukozası, dil, damak ve gingivada yerleşen, belli aralıklarla rekürrens gösteren, 1-5 mm çaplı, ileri derecede ağrılı, bazen ülsere olabilen, beyaz, çevreleri hipermik bir hale ile çevrili tek lezyon şeklindedir (Şekil-158, 159 ve 160). Bazen birkaçı yan yana olabilir ve servikal lenfadenopatiler de eşlik edebilir (Şekil-161).

Tanı: Anamnez ve klink görünüm ile yapılabilir. Ayırıcı tanıda; herpes lezyonları düşünülmelidir.

Tedavi: Septomatikdir. Oral hijyene dikkat edilmesi ile birlikte, analjezik solüsyonlar ve steroidli kremler kullanılabilir.

            Minör aftlar hemen daima 1-3 hafta içinde skar bırakmadan iyileşir ve sıklıkla nükseder.

Behçet Hastalığı: Genital ve oral mukozada rekürrent aftlar, göz ve romatizmal semptomlarla olan klinik tabloya “Behçet Hastalığı” denir. Bu hastalıkta görülen aftlar genellikle major aftlar olup, skar bırakarak iyileşir (Şekil-162 ve 163). Otoimmün kökenli yaygın vaskülit etyopatogenezde düşünülmektedir. Kronik bir hastalıktır ve fatal seyredebilir.

MİKOTİK ENFEKSİYONLAR:

Akut enfeksiyonlar:

Patogenez: Mantarların neden olduğu, genellikle oral kavite mukozasını tutan, bazen tonsil ve farenks mukozasında da görülebilen enfeksiyondur. Genellikle etken Candida Albicans’dır. Aspergillosis de daha ender olarak görülebilir. Direnci düşük, uzun süre antibiyotik, kemoterapi, steroid alanlarda ve radyoterapi görmüş kimselerde sıklıkla görülür. Yeni doğanlarda da sıktır (pamukçuk).

Klinik: Dil ve ağızda yanma sık görülen yakınmalardır. Mukozada eksuda şeklinde  membranöz veya yüzeysel beyaz noktasal odaklar şeklinde folliküler iki klinik formu vardır Şekil-164 ve 165).

Membranöz formunda membranlarla seyreden diğer hastalıklardan (difteri, enfeksiyöz mononükleoz gibi) ayırt edilmelidir. Mantar enfeksiyonlarındaki membranlar mukozadan kolayca sıyrılabilir ve altından sağlam mukoza çıkar. Sıyrılan membranlara direkt nativ preparatta bakıldığında mantar hifleri görülür (Şekil-166). Ayrıca mantar kültürü de yapılabilir.

Şekil-166

Tedavi: Oral hijyen, nistanin oral solüsyon, genel direncin düzeltilmesidir.

Kronik enfeksiyonlar:

AIDS gibi edinsel immün yetmezliği olan hastalarda görülür. Akut enfeksiyonların tersine dil mukozasında hipertrofi, papillarda belirginleşme ve fissürlerle ortaya çıkar. Bu lezyonların premalign olduğu kabul edilmektedir (Şekil-167).

Şekil-167

VİRÜTİK ENFEKSİYONLAR:

Oral kavitede özellikle Herpes grubu virüslerin enfeksiyonlarına rastlanır. Ayrıca Ebstein Barr ve Coxsackie A enfeksiyonları da görülür. Ebstein Barr enfeksiyonlarına tonsillit bölümünde bahsedilecektir.

Herpes Enfeksiyonları:

Bunlar içinde en sık görüleni Herpes Simplex enfeksiyonudur (uçuk). Genellikle çocukluk döneminde ilk kez ortay çıkar. Çok bulaşıcı bir enfeksiyon olup, toplumun yaklaşık %90’ının bu virüsü taşıdığı zannedilmektedir. Ancak her zaman manifest enfeksiyon oluşturmaz. Ağız içinde özellikle yerken yanma ve rahatsızlık hissi, bazen hafif ateş tipik yakınmalardır. Mercimek boyutunda, şeffaf veziküller, özellikle mukokütanöz birleşim yerlerinde (dudak gibi) ve tüm ağız içinde görülebilir (Şekil-168, 169 ve 170). Özellikle oral kavitenin ön yarısında yerleşir.

Zaman içinde veziküller ortası kırmızı yüzeysel sirküler veya oval ülserlere dönüşür. Bu dönemde aşırı hassasiyet vardır. Genel durumu bozuk olanlarda yaygın veziküller görülebilir (Şekil-171).

Tanı genellikle diğer hastalıkların ekarte edilmesi ile konur. Kesin tanı eğer mümkünse ve gerekli ise veziküllerin ilk 24 saatinde vezikül içeriğinden virüs ekimi yapılarak konabilir.

Ayırıcı tanıda; herpanjina, su çiçeği, pemfigus düşünülmelidir.

Tedavi lokal antivirütik merhemler kullanılabilir. Seyri genellikle zararsızdır ve 1-2 haftada iyileşir.

Şekil-171

Diğer sık görülen herpes enfeksiyonu ise Varicella Zoster, yani su çiçeğidir. Çocukluk dönemi hastalığıdır ve makülopapüler döküntülerle karakterizedir (Şekil-172).

Şekil-172

Trigeminal sinirin 2. (maksiller) ve 3. (mandibüler) dallarının innerve ettiği alanda hızla ilerleyen veziküller ve takiben yüzeysel fibrinöz epitelyal defektler görülür. Son derece ağrılı lezyonlardır. Ağrı nöralji şeklinde keskin ve batıcıdır. Yaşlı hastalarda yaygın enfeksiyon malign hastalığı düşündürmelidir.

Tedavi semptomatiktir. Ağrı kesici, sekonder enfeksiyonda antibiyotik ve B vitamini verilir.

Herpanjina:

Coxsackie A virüsünün neden olduğu, enkübasyon süresi 4-6 gün olan enfeksiyondur. Herpes simpleks enfeksiyonlarındakine benzer veziküller tipiktir. Ancak veziküller daha çok oral kavitenin arka yarısında ve orofarenkste, yumuşak damakta, ön tonsil plikasında lokalizedir (Şekil-176 ve 177). Veziküller kısa sürede kaybolur, bu nedenle saptanamayabilirler.

Yüksek ateş, baş ağrısı, boyun ve boğazda ağrı, tat duyusu kaybı tipik yakınmalardır. 15 yaş üstü grubu daha çok etkiler.

Tedavi semptomatiktir.

VİNCENT ANJİNİ (Ülseromembranöz Stomatit):

Zorunlu simbiyotik spiroket ve fuziform mikroorganizmalar ile olan enfeksiyondur. Kötü ağız hijyeni, genel direnç düşüklüğü, dental hasarlar da etkindir. Genellikle tek taraflı, gingiva, yanak mukozası ve palatinal tonsilde ülser ve membranlarla karakterize lezyonlar görülür (Şekil-178).

Ülserler genellikle derin ve şiddetli ağrılı olup, ağız kokusu ve jugülodigastrik açıda lenfadenopati eşlik etmektedir. Buna rağmen çoğu zaman ateş yoktur. Ayırıcı tanıda tonsil kanserleri, lösemi, agranülositoz, difteri ve enfeksiyöz mononükleoz unutulmamalıdır.

Tedavi 3-6 gün penisilinin verilmesidir. Ağız hijyeni de sağlanmalıdır.

Şekil-178

LUDWIG ANJİNİ (Ağız Tabanı Sellüliti):

Patogenez: Dil veya oral mukozadaki çatlaklardan veya diş çekimini takiben enfekte materyalin penetrasyonu ile oluşur. Balık kılçığı gibi ufak yabancı cisimlerde neden olabilir. Enfeksiyon ağız tabanı ile sublingual ve submandibüler bezlere doğru yayılır. Ağız tabanında önce sellülit takiben apse gelişir. Diabet gibi sistemik hastalığı olanlarda daha sıktır.

Klinik: Dil hareketlerinde kısıtlılık ve dilde şişlik, giderek artan ağrı, konuşmanın giderek bozulması, basmakla aşırı hassasiyet ile birlikte ağız tabanının endurasyonu ve öne-yukarı doğru şişmesi, yutmada ileri derecede zorluk ve sonunda olanaksız olması, trismusla birlikte temporomandibüler eklem hareketlerinde kısıtlılık, ateş, sistemik ciddi enfeksiyon bulguları ve bazen stridor görülebilir (Şekil-179 ve 180). Kontrol altına alınmaz ise hızla boyun fasyaları boyunca aşağı doğru yayılarak, üst solunum yolu obstrüksiyon bulgularına ve mediastinite neden olabilir ve fatal seyredebilir.

Tanı: Klinik tablo ile konur.

Tedavi: Yüksek doz geniş spektrumlu antibiyotik, apse formasyonu oluşmuşsa drenaj, yeterli diyet ve sıvı, gerekli ise nazogastrik ve parenteral beslenme, gerekli  ise trakeotomi. Diabet varsa mutlaka kontrol altına alınmalıdır.

Komplikasyon: Enfeksiyonun boyun derin yumuşak dokulara, mediastinuma ve larenkse yayılması hayatı tehdit eden komplikasyonlardır.

FARENJİTLER

Enfektif veya non-enfektif nedenlerle olabilen, farenks mukozasının enflamasyonudur. Enfektif nedenlerle olanlar, spesifik veya non-spesifik enfeksiyonlardır. Tek başına görülebileceği gibi, üst solunum yolu enfeksiyonunun bir parçası olarak, rinosinüzit, larenjit, trakeit ve/veya bronşitle birlikte de olabilir. Ayrıca tüm farenks mukozasında görülebileceği gibi, farenks içindeki bir veya birkaç dokuyu birden de (adenoidit, palatinal tonsillit, lingual tonsillit, lateral band enfeksiyonları gibi) tutabilir. Süreç olarak ise, akut, kronik veya rekürrent olabilir. Bu nedenlerden dolayı aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir:

1. Sürece göre;

   1. Akut

   2. Kronik

   3. Rekürrent

2. Etiyolojiye göre;

   1. Enflamatuar

   2. Enfeksiyöz

                                                              i. Non-spesifik

1.                                         Virütik

2.                                         Bakteriyel

3.                                 Mikotik

                                                              ii. Spesifik

1.                                         Sifiliz

2.                                Difteri

3.                                Tüberküloz

3. Yerleşime göre;

   1. Yaygın farenjit

                                                              i. Saf

                                                              ii. Kombine / rinosinüzit, larenjit, trakeit, bronşit veya üst solunum yolu enfeksiyonu

2. Sınırlı farenjit

                                                              i. Adenoidit

                                                              ii. Lingual tonsillit

                                                              iii. Palatinal tonsillit

                                                              iv. Lateral band enfeksiyonları

AKUT FARENJİT: Genellikle enfeksiyöz nedenlerle oluşan, non-spesifik enfeksiyonlardır. Tek başına farenjit şeklinde görülmesi enderdir. Genellikle bir üst solunum yolu enfeksiyonunun bir parçası olarak, diğer enfeksiyonlarla (rinosinüzit, larenjit, trakeit, bronşit gibi ) birliktedir. Neden çoğu olguda virütiktir.

Akut non-spesifik farenjit: Sıklıkla virütik olup, en sık görülen viruslar adenovirus veya rinovirus’tur. Bakteriyel olanlarda ise en sık görülen mikroorganizma beta hemolitik streptokoklardır. Kışın, nemli havalarda ve vücut direncinin düştüğü durumlarda daha sık görülür. Okul ve toplu yaşanan yerlerde epidemi yapabilir. Aynı zamanda; kızamık, kızıl, influenza gibi sık görülen veya tifo, çiçek gibi ender görülen hastalıların prodromal evresi de olabilir.  Ender olarak, lokal travma, sıcak ve koroziv maddelerin içimi, yabancı cisimlerin tahrişi sonucu enflamatuar etiyoloji ile de karşımıza çıkabilir.

Klinik:

Hafif olgularda;

·        Özellikle yutarken olan boğaz ağrısı,

·        Bazen kulak ağrısı,

·        Servikal lenf nodlarında büyüme ve hassasiyet,

·        Hafif (subfebril) ateş, 37-38⁰

·        Farenks mukozasında belirgin enflamasyon, hiperemi, ödem.

·        Komplikasyon enderdir.

Ciddi olgularda;

·        Yüksek ateş, 39-40⁰

·        Belirgin toksik tablo,

·        Göreceli olarak yavaş nabız,

·        Yumuşak damak ve uvulada ödem,

·        Mükopürülan eksuda,

·        Soluk bir yüz ifadesi,

·        Komplikasyon daha sık: Enfeksiyon larenkse yayılıp ödem yapabilir. Septisemi, parafaranegeal, retrofarengeal apse enderdir. Antijenik reaksiyonlar sonucu, romatizmal ateş, nefrit gelişebilir.

Tanı: Önemli olan viral / bakteriyel ayırımını yapmaktır. Viral enfeksiyonlar genellikle hafif tablo ile seyrederken, bakteriyel enfeksiyonlar ciddi tablo ile seyreder. Genellikle viral enfeksiyonlarda enkübasyon süresi 3-4 gün, streptokokkal enfeksiyonda ise 2 gündür. 5 yaşın altındaki çocuklarda viral olma olasılığı daha yüksektir. Konjuktivit, rinosinüzit, larenjit, trakeit gibi diğer enfeksiyonların eşlik etmesi viral enfeksiyon lehinedir. Diyare olması da enterovirus enfeksiyonunu düşündürür. Lökosit bakteriyel enfeksiyonlarda daha belirgin olup, lökosit formülünde sola kayma (nötrofil hakimiyeti) vardır. Tanı için en geçerli yöntem boğaz kültürüdür. Hızlı antijen testleri de yapılabilir. Bu konuya palatinal tonsilltiler bölümünde daha geniş olarak değinilecektir.

Tedavi: Çoğu olguda (viral olan) hastalık 3-7 günde kendiliğinde iyileşir. Bunlarda istirahat, sulu gıda ve antienflamatuar-analjezik verilmesi yeterlidir. Daha az sıklıkla görülen, bakteriyel olarak başlayan veya sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişen olgularda iyileşme süresi uzar ve 10 günü aşar. Her iki durumda da tedaviye antibiyotik eklenmelidir. Ampirik tedavide verilecek antibiyotik streptokoklara yönelik olup, ilk tercih edilecek olan grup doğal penisilinlerdir.

KRONİK FARENJİT: Enfeksiyözden daha çok enflamatuar nedenlerle oluşan, enfeksiyöz olduğunda ise spesifik enfeksiyonların da görülebildiği klinik tablodur. Ancak daha sıklıkla enflamatuar nedenlerle ortaya çıkan ve bazı meslek gruplarında daha sık görülen bir hastalıktır.

Etiyoloji:

1. Enfeksiyöz (ender);

   1. Tekrarlayan non-spesifik akut enfeksiyonlar sonucu

   2. Sifiliz, difteri, tüberküloz gibi spesifik enfeksiyonlar

2. Enflamatuar (sık);

   1. Ekstrensek nedenler;

                                                        i. Aktif veya pasif sigara içiciliği,

                                                        ii. Hava kirliliği,

                                                        iii. Fizyolojik olmayan atmosferik ortam; aşırı sıcak, soğuk, kuru,

                                                        iv. Tozlu-kirli ortam

                                                        v. Dehidratasyon

2. İntrensek nedenler;

                                                        i. Septum deviasyonu veya diğer nedenler sonrası burun solunumu bozulan ve ağız solunumu yapılan durumlarda,

                                                        ii. Palatinal tonsillektomi sonrası,

                                                        iii. Larengofarengeal reflü,

                                                        iv. Rinosinüzitlere bağlı postnazal akıntı

                                                        v. Enfekte dişler,

                    vi. Sesin kötü kullanımı

Dört ayrı klinik tabloda görülebilir:

1. Kataral; koyu kırmızı şeklinde hipermik mukoza ve soluk bir ödemle karakterizedir.

2. Hipertrofik; tüm farenks lenfoid dokusunda (özellikle lateral band ve orofarenks arka duvarındaki) hipertrofik görünümle karakteri-zedir (şekil-181).

3. Folliküler; küçük sarı nodüller tarzda görünümle karakterizedir.

4. Atrofik; mukoza soluk, kuru ve atrofiktir, genellikle atrofik rinit ile birliktedir.

Şekil-181

Semptomlar: Boğazda irritasyon, rahatsızlık hissi en sık görülen yakınmadır. İrritasyonun oluşturduğu inatçı ve devamlı kuru öksürük ve boğaz temizleme gereksinimi tipiktir. Seste yorulma, boğaz kuruluğu sık görülür. Bazen horlama da eşlik edebilir.

Tedavi: Çok az bir hasta grubunda antibiyotikle tedaviye gerek yoktur. Altta yatan neden tedavi edilmelidir. Burun ve sinüs problemleri varsa reflü tedavi edilmeli, hastanın bol su içmesi, pasif veya aktif sigara içiminden sakınması ve çevresel faktörleri fizyolojik hale getirmek için çalısması hastaya önerilmelidir. Larengofarengeal reflü tedavisi oldukça etkindir. Ayrıca bu hastalarda sık görülen kanser korkusu açıklanmalıdır.

ADENOİDİT: Farengeal tonsillerin enflamasyonudur. Çoğu zaman hipertrofisi (adenoid vejetasyon) ile birliktedir. Genellikle virütik enfeksiyonların neden olduğu, genel bir üst solunum yolu enfeksiyonunun veya yaygın farenjit tablosunun bir parçası olarak görülen klinik durumdur. Ender olarak tek başına da görülebilir.

Yakınma ve bulgular adenoid vejetasyon bölümünde anlatılanlarla aynıdır. Fark, bu yakınma ve bulguların devamlı değil, akut enfeksiyon dönemlerinde olmasıdır. Ayrıca akut enfeksiyona ait yakınma ve bulguları da eşlik eder.

Adenoid dokusundaki enfeksiyon çok kolaylıkla diğer enfeksiyonlara da (otit media, rinosinüzit, palatinal tonsillit, alt solunum yolu enfeksiyonları) öncülük eder. Ayrıca adenoidit, bizzat solunum yolu allerjilerine neden olabileceği gibi, allerjik reaksiyonları da tetikleyebilir.

Akut dönemde tedavi medikaldir. Çoğu zaman olduğu gibi virütik enfeksiyonlarda semptomatik tedavi, ender görülen bakteriyel enfeksiyonlarda ise antibiyotikli tedavi verilir. Ancak tekrarlayan adenoiditlerde ve enfeksiyon kaynağı olarak öncülük ettiği tekrarlayan ve/veya kronik otit media ve rinosinüzit durumlarında, adenoid vejetasyon da olduğu gibi ADENOİDEKTOMİ gereklidir.

PALATİNAL TONSİLLİT: Günlük yaşamda kısaca “tonsillit” olarak adlandırılan, palatinal tonsillerin enfeksiyonlarıdır. Sadece palatinal tonsilde enfeksiyon olabileceği gibi, tonsillit yaygın farenjit tablosuna veya genel bir üst solunum yolu enfeksiyonu tablosuna eşlik ediyor da olabilir.

Diğer organ enfeksiyonlarında olduğu gibi süreçlerine göre tonsillitler:

·        Akut

·        Rekürrent

·        Kronik

olmak üzere 3 gruba ayrılabilir. Etiyolojik nedenlerine göre ise;

o       Non-spesifik

§         Virütik (Çocuklarda %80-85, erişkinlerde %20-25)

·        Rinovirus, influenza virus, parainflunza virus, koranovirus, reovirus gibi virütik üst solunum yolu enfeksiyonlarında sık görülen viruslar

·        Ebstein-Barr virusu ile olan “Enfeksiyöz Mononükleoz”

§         Bakteriyel

·        Çocuklarda görülen ve çok sık tekrarlamayan, ender görülen akut tonsillit ataklarında hemen daima,

“Grup-A beta hemolitik streptokok”

·        Kronikleşen, çok sık tekrarlayan ve sık sık antibiyotik alan çocuklarda veya erişkinlerde,

Sıklıkla beta hemolitik streptokok ile birlikte, daha ender olarak pnömokok, stafilokok, hemofilus influenza ve miks flora

·         

§        Mikotik

·        Kandida

o       Spesifik

§         Difteri

§         Sifiliz

§         Tüberküloz

şeklinde sınıflandırılabilir.

Akut non-spesifik tonsillit: Çok sık görülen (özellikle kış aylarında), genellikle çocukluk döneminde olmasına rağmen erişkinlerde de olabilen bir enfeksiyondur. Yukarıda da bahsedildiği gibi çocuklarda %80-85, erişkinlerde ise %20-25 oranında virütik olan ve damlacık enfeksiyonu şeklinde bulaşan bir patolojidir. Bazen virütik enfeksiyon sekonder bakteriyel enfeksiyona yol açabilir ve virütik başlayan enfeksiyon bakteriyel olarak devam edebilir. Bakteriyel olanlarda etken hemen daima “Grup-A beta hemolitik streptokok”dur. Böyle bir klinik tablo karşısında verilecek olan en önemli karar, bu akut enfeksiyonun virütik mi, bakteriyel mi olduğunun ayırımının yapılmasıdır. Böylece gereksiz yere antibiyotik kullanımından kurtulunmuş olur. Bu amaçla aşağıda belirtilen aşamalarda şu noktalara dikkat etmek gerekir:

1. Ananmnez:

   1. Yakınmaların süreci: Virütik bir enfeksiyonda yakınmalar genellikle ilk 3-5 gün maksimum iken, 5 günden itibaren azalmaya başlar ve 7. günden sonra geçer. Halbuki bakteriyel bir enfeksiyonda 5. günden itibaren azalması beklenen yakınmalar daha da artar ve genellikle 10. günün ötesine taşar.

   2. Yakınmalar: Virütik enfeksiyonlarda genellikle;

·        Diğer virütik üst solunum yolu enfeksiyon yakınmaları;

1.      Burun tıkanıklığı, akıntısı (rinosinüzit)

2.      Ses kısıklığı (larenjit)

3.      Kuru öksürük (larengotrakeit)

·        Diğer virütik enfeksiyon yakınmaları;

1.      Gözde sulanma, yanma, kaşınma (konjuktivit)

2.      Karın ağrısı, diyare (gastroenterit, özellikle influenza-A ve Ebstein-Barr enfeksiyonlarında), miyalji, artralji

varken, bakteriyel enfeksiyonlara bu yakınmalar eşlik etmez. Ayrıca virütik enfeksiyonlarda tonsillit yakınmaları daha hafif iken, bakteriyel enfeksiyonlarda daha ağırdır:

·        Ateş virütik enfeksiyonlarda subfebril (37-38⁰) iken, bakteriyel olanlarda toksik seviyededir (39-40⁰).

·        Virütik enfeksiyonlar hastanın genel durumunu çok bozmaz ve genellikle çocuğun okuluna, erişkinin işine gitmesine engel olmaz iken, bakteriyel enfeksiyonlar iş ve okul kaybına neden olur.

·        Virütik enfeksiyonlarda boğaz ağrısı (özellikle yutkunurken artan), boğazda yanma hissi daha hafif iken, bakteriyel enfeksiyonlarda oral gıda alımını etkileyecek kadar şiddetli olabilir ve genellikle ağrı kulağa yansır.

2. Fizik muayene:

   1. Tonsillerin görünümü: Akut tonsillitli bir hastada tonsiller fizik muayenede 3 şekilde görülebilir:

1.      Kataral (Şekil-182)

2.      Kriptik, folliküler, laküner (Şekil-183)

3.      Membranöz (Şekil-184)

Kataral tonsillitler genellikle virütik enfeksiyon iken, kriptik veya membranöz tonsillitler bakteriyel enfeksiyonlardır. Membranöz tonsillitlerde non-spesifik bakteriyel enfeksiyonların yanı sıra, difteri gibi spesifik enfeksiyonlar, enfeksiyöz mononükleoz gibi virütik enfeksiyonlar, mantar enfeksiyonları yanı sıra, agranülositoz ve lösemi gibi hematolojik patolojiler ile tonsil kanserleri (özellikle tek taraflı ve ülseromembranöz ise) de düşünülmelidir.

2. Servikal lenf nodları: Akut tonsillite hemen daima eşlik eder.

Virütik enfeksiyonlarda çok belirgin değildir  ve olsa bile çok ağrılı değildir. Halbuki bakteriyel enfeksiyonlarda özellikle 2. bölgede (üst derin jugüler lenf nodlarında) çok sayıda ve aşırı ağrılı ve palpasyonda hassas lenfadenitler eşlik eder (Şekil-185).

Şekil-185

3. Diğer muayene bulguları: Çocukların streptokoksik enfeksiyonlarında, dudaklarda ruj sürülmüş gibi kırmızı ve parlak bir görünüm genellikle bulunur (Şekil-186).

Virütik enfeksiyonlarda ayrıca diğer virütik üst solunum yolu ve diğer sistem enfeksiyonlarının bulguları mevcuttur:

• Burunda enflamasyon, mükoid akıntı,

• Kordlarda hiperemi, ödem

• Alt solunum yolu enfeksiyonu bulguları

 

Şekil-186

3. Laboratuar tetkikleri: Bu amaçla istenebilecek tetkikler şunlardır;

   1. Lökosit sayımı ve formülü:

Virütik enfeksiyonlarda lökositoz genellikle çok belirgin değilken, bakteriyel enfeksiyonlarda daha yüksektir.

Formülde virütik enfeksiyonlarda lenfositoz varken, bakteriyel enfeksiyonlarda parçalı hakimiyeti vardır.

2. Hızlı antijen testleri: Grup-A hemolitik streptokokların antijenlerine karşı geliştirilen testlerdir. Çabuk sonuç alınır. Yalancı  pozitiflik söz konusu değildir, yani test pozitif çıkarsa enfeksiyon mutlaka streptokoksiktir. Ama %15-20 oranında yalancı negatiflik yani streptokoksik enfeksiyon olmasına rağmen test negatifliği söz konusu olabilir.

3. Boğaz kültürü (Şekil-187): Tanıda “Altın Standart” yöntemdir. Doğruluk oranı en yüksek tanı yöntemidir. Hızlı testlere göre daha az da (%10) olsa yalancı negatiflik söz konusudur. Ayrıca özellikle çocuklarda %10-20 oranında streptokok taşıyıcılığı olduğu unutulmamalıdır. Bu çocuklarda virütik enfeksiyon sırasında yapılan boğaz kültürü sonucu yalancı pozitif çıkabilir.

Bir boğaz kültürünün ideal olması için birçok koşul gereklidir:

1. Boğaz sürüntüsü uygun alınmalı,

2. Sürüntü alınırken uygun materyal kullanılmalı,

3. Uygun taşıyıcı besiyerine ekilmeli,

4. Uygun zaman içinde esas besiyerine ekilmeli,

5. Besiyerindeki kolonizasyon doğru değerlendirilmeli.

Bu koşulların yerine getirilmediği durumlarda boğaz kültürlerinin tanısal kadar yanıltıcı olabileceği ve kültür sonucunun alınabilmesi için 24-48 saat geçmesi gerektiği de unutulmamalıdır.

Şekil-187

Bu nedenlerden dolayı, akut tonsillitte virütik bakteriyel ayırımı; iyi bir anamnez, iyi bir muayene ve lökosit sayımı ile formülü ile genellikle doğru bir şekilde konabilir. Eğer şartlar uygunsa ve kurallara sadık kalınarak yapılabilecekse boğaz kültürü de istenebilir.

Enfeksiyöz mononükleoz:

Patogenez: Epstein-Barr virusun neden olduğu, damlacık enfesiyonu şeklinde bulaşan ve enkübasyon süresi 7-9 gün olan bir patolojidir.

Klinik: 38⁰-39⁰ ateş, membranöz tonsillit (Şekil-188), bazen aşırı derecede büyümüş obstrüktif tonsil hipertrofisi (Şekil-189), önceleri jugülodigastrik ve derin jugüler grubu tutan, daha sonra tüm boyun lenf nodlarına yayılan belirgin, hafif ağrılı (bekteriyeldeki kadar aşırı olmayan, bazen ağrısız) lenfadenopati tipikdir. Rinofarenjit  ve hepatosplenomegali, damakta  peteşi (Şekil-190) vardır.

Tanı: Tipik klinik tablonun yanında periferik yaymada atipik lenfositlerin görülmesi ve heterofil antikor (Paul-Bunnel) testi ile konabilir.

Ayrıca bu hastaların yanlışlıkla bakteriyel tonsillit olarak değerlen-dirilmesi ve aminopenisilin (ampisi-lin, amoksisilin) verilmesi sonucu, olguların yaklaşık yarısında üst eks-tremitelerde ve gövdede makülo-papüler döküntülerin (Şekil-191 ve 192) görülmesi ile retrospektif olarak da tanı desteklenebilir.

   Şekil-191                                                                                                                                                              Şekil-192    

Tedavi: Semptomatikdir (oral hijyen, analjezik, antipiretik). Obstrüktif tonsil hipertrofisi ve üst solunum yolu obstüksiyon bulguları varsa sistemik kortikosteroider verilebilir.

Kızıl (Scarlet fever): Tip A hemolitik streptokokların sorumlu olduğu, kriptik tonsillit ve servikal lenfadenopati ile başlayan ve bunu takiben 24 saat içinde vücudun üst bölümünde ve yanakta ekzantemlerin (Şekil-193) görüldüğü bir patolojidir. İlk 2-3 gün dil kızıl için tipik olan beyaz çilek (Şekil-194a), sonraki günlerde ise kırmızı çilek (Şekil-194b) görünümünü alır. 8. günden itibaren ciltte döküntüler başlar. Tedavi streptokokkal tonsillit ile aynıdır.

Akut tonsillitlerde tedavi: İster virütik ister bakteriyel olsun akut tonsillit, kendi kendini sınırlayan ve büyük oranda spontan iyileşen bir enfeksiyondur. Ancak hastanın bir an önce iyileşmesini sağlayarak iş ve okul günü kaybını önlemek, komplikasyonlardan kaçınmak ve bulaşmayı önlemek için tedavi gereklidir.

Enfeksiyöz mononükleoz da dahil olmak üzere virütik enfeksiyonlarda tedavi semptomatik ve destekleyicidir. Bu tedavi:

• İstirahat

• Sıvı desteği, sulu gıda

• Analjezik, antipiretik

  • Asetaminofen

  • Parasetamol

  • Rye sendromundan kaçınmak için, asetil salisilik asit (aspirin) verilmemelidir.

• Antienflamatuar, antiseptik topikal tedavi (gargaralar, spreyler)

  • Benzidamin’li preparatlar

  • Klorheksidin’li preparatlar

  • Polivinilprolidin’li, iyot’lu preparatlar

• Enfeksiyöz mononükleozda, obstrüksiyon yapacak şekilde hipertrofi var ve semptomatik tedavi ile gerilemiyor veya komplike ise, KORTİKOTERAPİ.

Kızılda dahil olmak üzere bakteriyel akut tonsillitlerde, yukarıda bahsedilen semptomatik tedaviye ek olarak, ANTİBİYOTERAPİ de eklenir.

Çok sık tonsillit geçirmeyen, çok sık antibiyotik almayan, çocukluk dönemi akut tonsillitlerde ampirik tedavide hedef mikroorganizma grup-A beta hamolitik streptokok’dur. Bu nedenle seçilebilecek antibiyotik grupları:

1. Doğal penisilinler: Streptokoksik akut tonsillit de “altın standart” tedavi doğal penisilinlerdir. Henüz penisiline dirençli streptokok suşu bildirilmemiştir. Penisilin tedavisinde seçenekler:

·        Oral gıda alımı varsa;     

a.         Penisilin-V (fenoksimetil penisilin) / Oral / 10 gün

·        Oral gıda alımı yoksa;    

a.         Penisilin-G / Parenteral İM

                                                                          i. Penisilin-G prokain / 10 gün

                                                                          ii. Penisilin-G benzatin / tek doz

                                                                          iii. Penisilin-G prokain + Penisilin-G benzatin / tek doz

b.         Kristalize Penisilin / Parenteral İV (10 gün)

2. Aminopenisilinler:

   1. Amoksisilin: Oral veya parenteral / 10 gün

3. Birinci kuşak sefalosporinler:

   1. Sefadroksil, Sefazolin: Oral veya parenteral / 10 gün

4. Makrolidler:

   1. Eritromisin: Oral gıda alımı varsa; 10 gün

   2. Penisilin allerjisi varsa.

Çok sık tonsillit geçiren, sık sık antibiyotik kullanan, penisilin tedavisi başarısız olan çocukluk dönemi akut bakteriyel tonsillit tedavisinde veya hemen daima kronik zeminde gelişen erişkin akut bakteriyel tonsillit ataklarında, streptokok yanında diğer ender görülen mikroorganizmalar ve olası dirençli suşlar da düşünülmeli ve aşağıda belirtilen antibiyotiklerden biri seçilmelidir:

1.      Güçlendirilmiş aminopenisilinelr

·        Amoksisilin + Klavulanat

·        Ampisilin  + Sulbaktam

2.      İkinci kuşak sefalosporinler

• Sefuroksim, Sefprozil

3.      Klindamisin

4.      Makrolidler

·        Azitromisin, Klaritromisin

Akut tonsillitlerde komplikasyonlar: Komplikasyonlar şu şekilde sınıflandırılabilir:

1. Süpüratif komplikasyonlar (Şekil-195):

    §  Lokal komplikasyonlar:

       · Peritonsiller apse

       · Retrofarengeal apse

       · Parafarengeal apse

       · Larengel ödem, üst solunum yolu tıkanıklığı sendromu

    §  Sistemik komplikasyonlar:

       · İnternal jugüler ven trombozu

       · Sepsis

       · Kavernöz sinüs tromboflebiti

       · Febril konvülzyon

Şekil-195

2. Non-süpüratif komplikasyonlar:

    §  Akut romatizmal ateş / kardit (endo, miyo, perikardit)

    § Glomerülonefrit

Bu komplikasyonlar içinde en sık görüleni peritonsiller apsedir ve ayrı başlıkta ayrıntılı olarak bahsedilecektir.

Non-süpüratif komplikasyonlar streptokok antijenine bağlı patolojilerdir ve streptokoksik tonsillit geçtikten 3-4 hafta sonra ortaya çıkarlar. Streptokoksik enfeksiyonlarda ilk 10 gün içinde başlanan penisilin tedavisi non-süpüratif komplikasyonları önler. Bunlar içinde en sık görüleni akut romatizmal ateştir ve sporadik enfeksiyonlarda %0.03, epidemilerde ise %3 oranında görülür. Poststreptokoksik glomerülonefrit, streptokoksik tonsillittten çok, streptokoksik deri enfeksiyonlarından sonra görülür.

PERİTONSİLLER APSE (Quincy):

Patogenez: Enfeksiyonun tonsil parenkiminden dışarı taşarak, öncelikle çevre dokuya yayılması (peritonsillit) ve sellülit oluşturması, daha sonra ise birkaç gün içinde apseleşmesidir. Daha fazla yayılım için farengeal konstrüktör kaslar engel olur. Yani tonsil kapsülü ile farengeal konstrüktör kaslar arasında gelişen apsedir.

Klinik: Akut tonsillit başlangıcından birkaç gün sonra, hızla gelişen yutma zorluğu, kulağa vuran şiddetli ağrı, ağzı açmada ileri derecede kısıtlılık (trismus) tipik yakınmalardır. Ayrıca seste kalınlaşma ve kabalaşma, şiddetli ağrıdan dolayı ağızdan besin alamama, başın apse olan tarafa doğru eğilmesi, baş hareketleri ile ağrının artması, siyalore, ağız kokusu, lanfadenopati, 39-40⁰’ye varan ateş, genel durumun hızla kötüleşmesi, giderek artan solunum yolu tıkanıklığı yakınmaları da olabilir. Sıklıkla tek taraflıdır, ender olarak iki taraflı olabilir.

Fizik muayenede; eğer trismusa rağmen ağız açılabilirse, tonsil lojunda ve çevre mukozada (tonsil plikalarında, yumuşak damakta ve uvulda) kızarıklık, şişlik ve orta hatta doğru itilme, ve bu bölgelerde aşırı hassasiyet tipiktir (Şekil-196). Jugülodigastrik açıda hassas lenfadenopatiler palpe edilir.

Tanı: Klinik tablo, muayenenede tek taraflı olarak tonsilin, uvulanın ve plikanın karşıya doğru itilmesi, trismus ve apse bölgesine yapılan ponksiyonda pü gelmesi ile konur.

Ayırıcı tanı: Tonsillojenik sepsis, anjiyo-nörotik ödem, tüberküloz, sifiliz difteri, agranülositoz, tümör, karotis anevrizması (yanlış tanı konarak drene edilmeye kalkılırsa hasta kaybedilebilir. Onun için peritonsiller apseleri drene etmeden önce karotis anevrizmasından ayırmak için mutlaka palpe ve ponksiyon yapılmalıdır).

Şekil-196

Tedavi: Tüm apselerde olduğu gibi bunda da apse derene edilmelidir. Bu ensizyon (Şekil-197) veya tekrarlayan ponksiyonlarla olabilir.

Yüksek doz, parenteral antibiyotik, analjezik, sulu diyet, ağız antiseptiği ise medikal tedavidir. Seçilecek antibiyotik, akut bakteriyel tonsillitte olduğu gibi gram pozitif kokları ve anaerop mikroganizmaları da etki spektrumuna almalıdır. Bu nedenle penisilin veya sefalosporin seçilebileceği gibi, anaeropları da kapsayan klindamisin de iyi bir seçenektir.

Ayrıca peritonsiller apse geçiren kişilerde TONSİLLEKTOMİ de yapılmalıdır. Çünkü bu olgularda tonsilektomi yapılmazsa, peritonsiller apse yerinde gelişen skar dokusunda tekrar apse gelişmesi olasılığı yüksektir.

Şekil-197

PARAFARENGEAL APSE: Parafarengeal boşluğun süpüratif enfeksiyonudur (Şekil-198).

Bu boşluğa enfeksiyon, tonsillerden, tonsiller fossadan, alt dişlerden ve çevresindeki gingiva ve dişetlerinden yayılabilir. Her yaşta görülmesine rağmen, erişkinlerde daha sıktır.

Şiddetli boğaz ağrısı, trismus, yüksek ateş, boyunda şişlik ve hassasiyet, farenks yan duvarında ve palatinal tonsillerde mediale doğru itilme tipik yakınma ve bulgulardır.

Larengeal ödem ve solunum yolu obstrüksiyonu, septisemi, internal jugüler ven trombozu ve boyun fasyaları yoluyla apsenin aşağıya doğru yayılması ve mediastinit olası komplikasyonlardır.

Şekil-198

Tedavi; sistemik parenteral antibiyotik ve apse drenajıdır.

RETROFARENGEAL APSE: Prevertebral fasya ile bukkofarengeal fasya arasındaki potansiyel boşlukta gelişen apsedir. Fasyanın orta hatta sıkı yapışıklığından dolayı genellikle farenks arka duvarının bir yarısına sınırlıdır. Nazofarenks veya orofarenks enfeksiyonlarından sonra enfekte olan retrofarengeal lenf nodlarının süpürasyonu ile gelişir. Yabancı cisimle farenks arka duvarının zedelenmesi veya neoplazmlar da neden olabilir. Kronik formunda akla tüberküloz gelmelidir. En sık görülen mikroorganizma streptokoktur.

Genellikle 1 yaş altı ve emen bebeklerde görülür, olguların en az yarısı bu yaş grubundadır. Bu nedenle bazen gözden kaçabilir. Solunum ve emme güçlüğü en belirgin yakınmadır. Kuru öksürük ve öter gibi ağlama, burun tıkanıklığı, boyunda sertlik ve tortikollis, yüksek ateş, farenks arka duvarında orta hattın bir tarafında şişlik diğer yakınma ve muayene bulgularıdır. Larenkste ödem, solunum yolu tıkanıklığı gelişebilir. Bazen spontan rüptür olup, ani ölümlere neden olabilir.

Klinik bulgular yanında, yumuşak doku yoğunluğunda çekilen yan servikal grafide prevertebral bölgede mukoza kalınlığında artış tipiktir (Şekil-199).

Şekil-199

Tedavi; haç şeklinde apse drenajı ve sistemik antibiyotiktir.

Akut spesifik tonsillit:

DİFTERİ: Corynebacterium Diphtheriae adlı basil tarafından oluşturulur. İnsandan insana kontakt yoluyla, damlacık enfeksiyonu şeklinde veya oral/nazal sekresyonun kontaminasyonu şeklinde geçer. Enkübasyon süresi 3-5 gündür. Difteri genelde bir mukoza hastalığı olduğu için palatinal tonsil dışında farenks, burun ve larenks mukozasını da tutabilir.

Klinik: Hafif prodromal bir hastalık dönemi vardır. 38⁰-39⁰ ateş, yutmada hafif ağrı, buna karşılık sıklıkla ciddi taşikardi vardır. Tonsiller orta derecede şiş ve kızarık olup, üzeri gri-beyaz kadifemsi bir membran ile kaplıdır (Şekil-200). Difteri tonsile spesfik olmayan, tüm mukozayı tutabilen bir patoloji olduğundan, membran tonsil sınırları dışına ön plikaya ve yumuşak damağa yayılır (Şekil-201) ve mukozaya sıkıca yapışıktır, zorlukla kaldırıldığında altındaki yüzey kanar. Jugülodigastrik açıda oldukça büyük, hassas olmayan, paket tarzında birbirine yapışan ve sert  lenfadenopati paketi (boğa boynu, Şekil-202) vardır. Hastanın solunumu aseton kokar.

Tanı: Klinik, tonsilden alınan sürüntünün Gram ile boyanması ve kültürle konabilir. Ulusal düzeyde bildirimi zorunlu hastalıktır.

Ayırıcı tanı: Non-spesifik membranöz tonsillit, enfeksiyöz mononükleoz, Vincent anjini, kandidiyazis, agranülositoz, lösemi ve sifiliz.

Tedavi: Tetanoz antiserumu, penisilin, yatak istirahati, oral hijyen ve buhar inhalasyonu, larengeal tutulum ve respiratuar obstrüksiyon varsa trakeotomi.

NOT: Difteri tedavisine difteriden şüphelenildiği an başlanır, tedavi için kesin tanı beklenmez.

Komplikasyonlar: Genel toksisite, kalp ve dolaşım yetmezliği, nefrit, polinörit ve buna bağlı damak paralizisi ve diğer kraniyal sinir paralizileri, larengeal tutuluma bağlı havayolu obstrüksiyonu ve asfiksi.

Kronik / rekürrent tonsillit: Palatinal tonsil enfeksiyonları, bazen kronikleşebilir ve bu zeminde akut ataklara neden olabilir. Bazen kronikleşme olmadan tamamen iyileşen tekrarlayan akut ataklar da görülebilir.

Patogenez: Genellikle streptokokların hakim olduğu, anaerobik ve aerobik miks flora vardır.

Geçirilen akut enfeksiyonlar sonrasında tonsil kriptlerinin tıkanması buralarda hücre debrislerinin birikmesine, bakteriler için iyi bir besiyeri neden olur (Şekil-203). Bunlar ise tekrarlayan enfeksiyonlara ve mikroapselere yol açar.

Uzun dönemde geçirilen akut ataklar sonucunda tonsil dokusunda fibrozis  gelişir ve bakteriler için daha iyi bir ortam oluşur. Erişkinlerde genellikle atrofik bir tonsil görülürken, çocuklarda daha çok hipertrofik görünüm vardır. Bu şekilde tüm vücutta patolojik etkilerin görüldüğü fokal enfeksiyon odağı olabilir.

Şekil-203

Klinik: Sıklıkla tekrarlayan akut tonsillit atakları tanımlanır. Boğaz ağrısı ve yutma zorluğu yoktur veya azdır. Ağız kokusu, ağızda  kötü tat, sıklıkla jugülodigastrik açıda lenfadenopati vardır. Genel direncin düşük olması, yorgunluk, kırgınlık, çalışma isteksizliği, açıklanamayan ateş ve iştah kaybı gibi düşük profilli enfeksiyon yakınmaları vardır.

Tanı:

Tanıda anemnez çok önemlidir. Geçirilmiş tonsillit ataklarının ayrıntılı öyküsü yanında, lokal muayene bulguları olan; tonsillerin lojlarına sıkıca yapışık olması, tonsil yüzeyinin skarlı ve fibrotik olması (Şekil-204), tonsile bastırınca kriptlerden debris (magma) çıkması (Şekil-205), ön tonsil plikasında hiperemi, lenfadenopati saptanması da tanıda yardımcıdır. Ayrıca sedim yüksekliği, ASO yüksekliği de yardımcı laboratuar bulgularıdır.

Şekil-204

Şekil-205

Tedavi: Akut ataklar sırasında medikal tedavi yapılır. Kesin tedavi TONSİLLEKTOMİ’dir. Ancak bu hastalık için tonsillektomi endikasyonu mutlak endikasyon değildir, rölatif endikasyon vardır.

ADENOİDEKTOMİ / TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONLARI

Tonsillektomi Endikasyonları:

Kesin:

1. Kronik obstrüktif tonsil hipertrofisi

2. Uyku ile ilgili solunum bozuklukları / Sleep-Related Breathing Disorder (SRBD)

   1. Obstrüktif Sleep Apne Sendromu

   2. Üst solunum yolu direnç artış sendromu / Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)

3. Malignite şüphesi

4. Peritonsiller apse (2 veya daha fazla)

5. Hemorajik tonsillit

Rölatif:

1. Rekürrent akut tonsillit

   1. Pediatrik grupta:

                    7 veya daha fazla akut bakteriyel atak / son yıl

                    5 veya daha fazla akut bakteriyel atak / son 2 yıl

                    3 veya daha fazla akut bakteriyel atak / son 3 yıl

2. Erişkinler

                    2 veya daha fazla akut bakteriyel atak / son yıl

2. Kronik tonsillit

   1. Rekürrent akut tonsillitin eşlik ettiği (bkz. Rölatif-1)

   2. Rekürrent akut tonsillitin eşlik etmediği

3. Non-obstrüktif tonsil hipertrofisi

   1. Disfaji

   2. Horlama

   3. Konuşma bozukluğu

4. Febril konvülzyonlara neden olan tonsillit atakları

5. Difteri / Grup-A beta hemolitik streptokok taşıyıcılığı

6. Horlama

7. Ağız kokusu

Adenoidektomi Endikasyonları:

1.   1. Kronik obstrüktif hipertrofi

1. Obstrüktif uyku apnesi sendromu

2. Üst solunum yolu direnç artış sendromu / Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)

3. Disfaji ve konuşma bozukluğuna neden olan

4. Anormal dentofasiyal gelişime neden olan (ortodontist tarafından saptanmış)

5. Horlama ve devamlı ağız solunumu

2.Rekürrent enfeksiyon

   a. Rekürrent adenoidit

   b. Rekürrent akut süpüratif otit media veya effüzyonlu otit media, kronik effüzyonlu otit media

   c. Rekürrent, kronik rinosinüzit

ENFLAMATUAR HASTALIKLAR

ANJİYONÖROTİK (Quincke) ÖDEM: Çeşitli ilaçlara (aspirin, iyot, angiotensin converting enzyme-ACE inhibitörü) ve gıdalara karşı gelişen alerjik reaksiyonlar sonrası, dudak, dil, yumuşak damak (Şekil-206), farenks ve hatta larenks mukozasında gelişen submukozal ödemdir.

Hızla ilerleyip üst havayolu tıkanıklığına neden olabilir. Tedavisi antihistaminik, epinefrin ve kortikosteroiddir. Entübasyon genellikle mümkün olmadığından yapay havayoluna gerek olduğunda trakeotomi açılabilir.

Uzun süreli ACE kullanımında da ortaya çıkabilir. Bazen dramatik akut tablo ortaya çıkmadan önce, hastada hafif şişlik ve lokalize ağrı uyarızı semptomlar olabilir. Bu hastalarda diğer antihipertansiflere geçiş yapılmalıdır.

Şekil-206

TÜKRÜK BEZİ ENFEKSİYONLARI / ENFLAMASYONLARI

Tükrük bezlerinin enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıkları şu şekilde sınıflandırılabilir:

• Akut

  • Bakteriyel

    • Parotit

    • Submandibüler siyaladenit

  • Virütik

    • Kabakulak

    • Sitomegalovirüs enfeksiyonu

    • Koksaki virüs enfeksiyonu

  • Allerjik

    • İlaçlara karşı

    • Gıdalara karşı

• Kronik

  • Submandibüler bezin kronik sklerozan siyaladeniti, Kuettner Tümörü

  • Kronik rekürrent parotit

  • Sjögren Sendromu, miyoepiteliyal siyaladenit

  • Granülomatöz hastalıklar

    • Tüberküloz

    • Sifiliz

    • Aktinomikoz

    • Sarkoidoz

  • Radyasyon siyaladeniti

AKUT BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR:

Patogenez: Tükrük akımındaki yavaşlama bakteriyel enfeksiyonlara zemin hazırlar. Bu olasılık ise submandibüler bez de daha fazladır. Nedeni ise bu bezin tükrük kıvamının daha müköz olması (parotiste seröz) ve kanalının yukarı doğru olması nedeniyle tükrük salgısının yerçekiminin tersine boşaltılmasıdır. Bu aynı zamanda taş oluşumunun da submandibüler bez de daha sık olmasın açıklar. Parotiste bakteriyel enfeksiyon daha enderdir. Eskiden büyük operasyonlardan (örneğin, abdomianl operasyonlar) sonra görülen bakteriyel parotite, postopertaif bakımın gelişmesi, sıvı ve elektrolit replasmanının ve oral tuvaletin daha iyi  yapılması ile günümüzde daha ender rastlanmaktadır. Buna rağmen kontrol altına alınamayan diyabeti ve böbrek yetmezliği olan kişilerde elektrolit ve sıvı dengesi bozukluğuna bağlı olarak veya diş çürükleri veya kötü oral hijyene bağlı olarak bakteriyel parotit gelişebilir.

Klinik: Enfekte olan bez aniden şişer ve ağrılı hassas hale gelir. Eğer parotit gelişmiş ise aurikula öne doğru itilir ve bu özellikle hastaya arkadan bakıldığında daha iyi fark edilir. Bezin üzerini kaplayan ciltte hiperemi görülür ve süpürasyonun ilerlemesi ile fluktuasyon palpe edilebilir (Şekil-207). Beze elle masaj yapıldığında veya spontan olarak kanal ağzından pü drene olduğu görülür (Şekil-208), kanal ağzı şiş ve hiperemiktir. Parotitte bazen pü spontan olarak Santorini yarığı boyunca dış kulak yoluna drene olabilir. Bazen trismus olabilir. Son derece ağrılı bir durumdur.

Tedavi, özellikle gram negatif bakteriler olmak üzere stafilokokları da etkisi içine alan antibiyotiklerin, yüksek doz parenteral verilmesidir. Sıvı ve elektrolit dengesi de düzeltilmelidir. Apseleşme olursa drenaj yapılmalıdır.

VİRAL ENFEKSİYONLAR:

Kabakulak: Paramiksoma grubu virüsle oluşan enfeksiyondur. Kreş ve okullarda lokal epidemiler görülebilir. Enkübasyon süresi 20 ± 10 gündür. Enfeksiyon sonrası kalıcı bağışıklık gelişir.

            Sıklıkla parotisi tutar. Ancak submandibüler bez de tutulabilir. İlgili bezde şişlik, kanal ağzında kızarıklık ve hafif şişlik görülür (Şekil-209). Kanaldan gelen salgı pürülan değildir. Aurikulada itilme olabilir. Olguların yaklaşık 1/3’ünde ateş yoktur. Çoğu olguda (yaklaşık %75) her 2 bez birden tutulur (Şekil-210).

Nörotropik özelliği olan bu virüsün 8. kafaçiftini etkilemesi ile sıklıkla tek veya daha ender olarak iki taraflı sensörinöral işitme kaybı gelişebilir. Genellikle tek taraflı olmasından dolayı çocuk ifade edemeyebilir ve ebeveynler tarafından fark edilemeyebilir. Bu nedenle işitme testi gereklidir. Çocukluk dönemi tek taraflı  sensörinöral işitme kayıplarının en sık görülen nedenidir. dolayı Ayrıca pankreas, overler, testisler ve santral sinir sitemi de etkilenip ilgili komplikasyonlar gelişebilir. Bu organ tutulumları kabakulak ile aynı anda veya daha sonra ortaya çıkabilir.

Enfeksiyonun ilk birkaç gününde, tükrük, beyin-omurilik sıvısı ve idrardan virüs izole edilebilir. Serolojik testler de tanıda yardımcı olur. Hastalığın 3. – 4. günlerinde idrar ve kanda amilaz miktarı maksimum seviyeye ulaşır.

Çocukluk dönemi hastalığı olmasına rağmen, erişkinlerde de görülebilir ve neoplazmlarla karışabilir (Şekil-211).

Şekil-211

Antiviral tedavi mümkün değildir. Kabakulak immünoglobulinleri önerilmektedir. Semtomatik tedavide; analjezik ve antienflamatuar ilaçlar verilebilir. Bol sıvı alınmalıdır. Koruyucu aşı söz konusudur.

KRONİK REKÜRRENT PAROTİT:

Neden tam olarak bilinmemektedir. Stenon kanalının doğumsal ektazisi predispozan faktördür.

Ender olarak iki taraflı olabilen, genellikle tek taraflı ve tekrarlayan, bazen sağ bazen solda ortaya çıkan ve son derece ağrılı akut enfeksiyonların oluşturduğu tablodur. Genellikle çocuklarda görülür. Tükrük sütümsü, granüler, pü gibidir ve tuzlu tadı vardır. Bazen trismus olabilir. Değişen aralıklarla ataklar tekrarlar. Ataklar arası hastanın yakınması yoktur, ancak parotis bezi genellikle endüredir. Bazen apseleşme ve fistülizasyon görülebilir (Şekil-212).

Tedavide parenteral antibiyotik atak sayısını azaltabilir. Son çare parotidektomidir.

Şekil-212

SJÖGREN  SENDROMU (Miyoepiteliyal Siyaladenit):  Semptomlar; kserostomi, üst solunum yolu mukozasında kuruluğa bağlıdır. En sık görülen yakınma ağız kuruluğu olup, dilin görünümü tipiktir (Şekil-213). Hemen daima bilateral parotiste şişlik (Şekil-214) ve hastalığın son evrelerinde bezlerde atrofi vardır. Ayrıca keratokonjuktivitis sikka, kronik ve/veya rekürrent eklem hastalıkları, romatik purpura, periarteritis nodosa ve skleroderma da eşlik edebilir.

RADYASYON SİYALADENİTİ: Baş-boyun bölgesine yapılan radyoterapinin en sık görülen ve en can sıkıcı komplikasyonudur. Tükrük bezlerinde fibrozise bağlı olarak, kserostomi, hipoguzi ve aguzi oluşur. Ağız hijyeni zorlaşır. Tedavi semptomatiktir.

SİYALOLİTYAZİS:

            Tükrük elektrolitlerindeki bozukluğa bağlı olarak gelişen patolojilerin son aşamasıdır. Bu değişim tükrük vizkozitesini değiştirerek staza neden olur. Bu şekilde oluşan organik bir merkez üzerine inorganik materyalin eklenmesi ile taşlar oluşur. Bu kanallarda stenoza, genişlemeye ve enflamasyona neden olur. İnorganik materyal çoğu zaman kalsiyum fosfat ve kalsiyum karbonat içerir. Taşlar çoğu zaman multipldir ve çapları değişkendir.

            Tükrük bezi taşları genellikle erkeklerde ve erişkinlerde görülür. %85 oranında submandibüler bezde, %15 oranında parotiste saptanır. Bunun nedeni; submandibüler bezde tükrük salgısının yerçekiminin tersine yukarı doğru olması ve bu bezde tükrüğün daha müköz ve yoğun olmasıdır.

            Yemek yerken veya psikolojik olarak tükrük salgısı stimüle olduğundan, ilgili bezde ani şişlik ve kolik tarzında ağrı ile karakterizedir. Bu tablo sık sık tekrarlar. Bir dönem sonra bezdeki şişlik kalıcı olmaya başlar.

SİYALOADENOZİS:

            Diyabet, gebelik, puberte, menapoz, adrenal disfonksiyonu, avitaminoz, protein yetmezliği, alkolizm, otonomik disfonksiyon ve antihipertansif gibi bazı ilaçların alımında görülen, bez asinilerinde genişleme, miyoepitelyal dokuda dejenerasyon ve beze gelen otonomik sinir liflerinin aksonlarında hidropik şişme ile karakterize bir patoloıjidir.

            Özellikle parotis bezinde bazen tekrarlayan, sıklıkla kalıcı, iki taraflı şişlikle ortaya çıkar. Antihipertansif tedavi sırasında ortaya çıkmışsa ağrılı da olabilir.

            Tanıda endokrin ve metabolik sistem araştırılmalı, gerekirse siyalografi çekilmelidir. Kesin tanı histopatolojiktir.

            Tedavi, altta yatan nedene yöneliktir.