DİĞER HASTALIKLAR

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

NÖROJENİK HASTALIKLAR

FARENKSİN MOTOR PARALİZİLERİ: Palatal paraliziye bağlı olarak rinolali aperta, farengeal refleks kaybı görülür. Özellikle sulu gıdaları yutmada güçlük, sulu gıdaların burna kaçması ve boğulma hissi belirgin yakınmalardır. Muayenede; enspeksiyonda, orofarenks arka duvarına dokunularak öğürme refleksi uyarıldığında veya “k” harfi içeren kelimeler söylendiğinde, yumuşak damağın paralizi olan tarafında hareket olmadığı ve karşı (sağlam) tarafa doğru deviye olduğu görülür.

Sıklıkla neden; serebrovasküler olaylar, kafatabanı tümörleri ve bunların cerrahi tedavileri, jugüler foramen sendromu, psödobulber paralizi, siringobulbi ve herpes zoster’dir. Temeldeki sorun IX. (glossofarengeal) ve X. (vagal) sinirlerin ve bunların oluşturduğu farengeal pleksus’un paralizisidir. Bu sinirler genellikle farenksin sensöriyel innervasyonunu da sağladıklarından motor ve sensöriyel paraliziler birliktedir.

Tedavi altta yatan temel sorunun çözümü yanında, hastanın nazogastrik sonda veya gastrostomi yoluyla enteral beslenmesinin sağlanması ve hastanın pnömoniden korunması, gerekirse bu amaçla trakeotomi açılmasıdır. Yutma rehabilitasyonu da mutlaka yapılmalıdır.

DİĞER MOTOR PARALİZİLER:

VII. kafaçifti fasiyal sinirin paralizisine bağlı dudak komissüründe asimetri, nazolabiyal sulkusta asimetri, ıslık çalma, diş gösterme ve yanak şişirme hareketlerinde kısıtlılık görülebilir (Şekil-42 ve 43).

  Şekil-42   Şekil-43  

XII. kafaçifti paralizisine bağlı olarak dil içerde iken sağlam tarafa doğru, dışarı çıkarıldığında paralizi tarafına doğru deviasyon ve uzun dönemde paralizi tarafında dil kaslarında atrofi görülebilir (Şekil-44 ve 114). Neden santral (nörolojik hastalıklar) veya periferik (sinirin geçtiği yerlere travma veya bu bölgelere yapılan cerrahi girişimler) olabilir. Hastanın yutma fonksiyonunun oral evresi ve artikülasyonu bozulur. İki taraflı olduğunda ciddi yutma sorunlarına neden olur.

V. kafaçifti trigeminal sinirin 3. dalı olan mandibüler sinir paralizilerinde çene hareketlerinde kısıtlılık ve çenede deviasyon saptanabilir.

Şekil-44

Şekil-114

NÖRALJİLER:

Trigeminal nöralji: Tek taraflı olan, bıçak saplanır tarzda, son derece şiddetli, konuşma yeme gibi bazı hareketlerle tetiklenen, genellikle trigeminal sinirin 2. dalı olan maksiller sinirin innerve ettiği alanda (yanak, burun kanadı, üst ve alt diş arkusu, dilin yarısı) yerleşimli ağrı ile karakterizedir. Ağrı genellikle kısa sürelidir.

Glossofarengeal nöralji: Genellikle yaşlılarda görülür. Tek taraflı, dilkökü, tonsil, hipofarenks, damak ve kulağa lokalize ağrıdır. Şiddetli ve bıçak saplanır tarzdadır. Genellikle yeme, çiğneme, esneme ve konuşma ile tetiklenir.

Vagal nöralji: Tek taraflı boyunda yerleşen, sternum ve larenksten kulağa doğru yayılan ağrıdır.

KİSTİK HASTALIKLAR

MÜKÖZ RETANSİYON KİSTLERİ:

Sıklıkla dudakta (özellikle alt) ve yanakta görülen, düzgün kenarlı yuvarlak görünümlü, sıvı içeren,  genellikle mavimsi veya sarı görünümlü kistik yapılardır (Şekil-115). Subepitelyal alandaki bezlerin veya mukoza altındaki minör tükrük bezlerinin ostiumunun tıkanması ile ortaya çıkar. Vallekula veya farenksin herhangi bir yerinde de görülebilirler. Genellikle asemptomatik olup, tedavileri total eksizyon veya marsüpiyalizsyondur.

Şekil-115

PALATİNAL TONSİL KİSTLERİ:

Genellikle tekrarlayan tonsil enfeksiyonlarından sonra sarı renkli kistler şeklinde görülür (Şekil-116), çok sayıda olabilir. Genellikle asemptomatik olup, muayenede tesadüfen bulunur. Bazen takılma, batma hissine neden olabilir. Eğer tekrarlayan veya kronik tonsillit nedeniyle tonsillektomi endikasyonu varsa tonsillektomi ile tedavi edilir. Diğer nedenlerden dolayı tonsillektomi endikasyonu yok ve semptomatik ise, kistin marsüpiyalize edilmesi (mukozaya ağızlaştırılması) yeterlidir.

Şekil-116

RANULA:

Ağız tabanındaki mukozal glandların veya sublingual tükrük bezlerinin kanallarının tıkanması ile oluşur. Büyük boyutlara ulaşabilir ve ağız tabanındaki yumuşak dokuların arasından boyna kadar penetre olabilir. Dilin ventral yüzü ve ağız tabanında, tek taraflı olarak, ince cidarlı morumsu kistik bir yapı şeklinde görülür (Şekil-117).

Tedavi mümkünse komple eksizyon, yoksa marsupiyalizasyondur.

Şekil-117

DENTAL KİSTLER:

Dişten kaynaklanan primordiyal ve dentijeröz kistler de ağız içinde görülebilir (Şekil-118) ve tedavileri total eksizyon veya marsupiyalizasyondur.

Şekil-118

PALATİNAL / MAKSİLLER KİSTLER (Şekil-119):

Şekil-119

DERMATOLOJİK HASTALIKLAR

LİKEN PLANUS: Cilt ve mukozaların enflamatuar hastalığıdır. Yanak mukozası, gingiva veya dilde birbiri ile bağlantılı veya ayrı gruplar halinde beyazımsı lekeler şeklinde görülürler (Şekil-120a ve b).

Dil dorsumunda mercimek kadar olan gri veya mavimsi plaklar da görülebilir. Lekeler bulundukları mukozadan sıyrılamazlar, sert ve düzdürler. Ağrı eşlik etmez. Benzer döküntüler kaşıntılı olarak, bilek ve kolun fleksor bölümünde bulunabilir.

Şekil-120b

Şekil-120a

Neden bilinmemekle birlikte, nörojenik bozukluk suçlanmaktadır. Ön tanı klinik görünüm ile olup, kesin tanı biyopsi ile yapılır. Bu lezyonların “premalign” olduğu ve zamanla malign transformasyon gösterebileceği unutulmamalıdır. Ayırıcı tanıda; lökoplaki, Bowen hastalığı, lupus eritematozus ve ilaç döküntüleri unutulmamalıdır.

Tedavi; güneş, tütün, alkol, kimyasal maddeler gibi olası toksik ajanların engellenmesi ve oral hijyenin sağlanmasıdır. Topikal kortikosteroidler, vitamin preparatları kullanılabilir. Malign transformasyon açısından dikkatlice takip edilmelidir. Spontan remisyonlar görülebilir.

PEMFİGUS: Akut ve kronik süreçte görülebilen, ender fakat ciddi bir patolojidir. Başlangıç yaşı genellikle 35-50 yaşlar arasıdır. Çok çeşitli tipleri olmasına rağmen, en sık görülen tipi “Pemfigus Vulgaris”dir. Etiyoloji bilinmemekle birlikte otoimmün hastalık olduğu zannedilmektedir.

Kolayca yırtılabilen büyük veziküler oluşumlarla karakterizedir (Şekil-121a). Yırtıldıklarında yandaki normal mukozaya doğru büyüme eğiliminde olan mukozadan yoksun alanlar ortaya çıkar (Şekil-121b). Oral kavitedeki ilk bulgular genellikle  lezyonların yırtılması ile ortaya çıkan ülserlerdir. Lezyon yerlerindeki mukozanın çok kolaylıkla sıyrıla-bildiği dikkati çeker. Nikolsky bulgusu pozitiftir. Ağız içi lezyonları son derece ağrılıdır. 

Şekil-121b

Ağız kokusu, servikal lenfadenopati diğer yakınma ve bulgulardır.

Tanı genellikle biyopsi veya sitoloji ile konur. Pemfigus lezyonlarının da “premalign” olduğu ve zamanla malign transformasyon gösterebileceği unutulmamalıdır.

Tedavi hastanın hastaneye yatırılması ve yüksek doz kortikosteroiddir. Buna rağmen fatal seyredebilir.

Şekil-121a

ERİTEME MULTİFORME: Genellikle adolesan çağındaki erkeklerde görülen bir hastalıktır.

Ağız içi mukozasında, özellikle dudaklarda, vezikül, kabuk ve fibrinöz eksuda ile karakterizedir (Şekil-122). Aynı anda cilt, eklem lezyonları ve ateş de bulunur. Halitozis, siyalore, ağrı ve servikal lenfadenopati gibi ciddi enfeksiyon yakınma ve bulguları da eşlik edebilir. Klinik gidiş ataklar halindedir.

Birçok neden suçlanmaktadır. Antibiyotik, laksatif, trankilizan gibi ilaçlarla, bazı bakteri, virüs ve mantarlara karşı oluşan antijen –antikor reaksiyonları en olası nedendir.

Şekil-122

Tanı; klinik ve biyopsi konabilir. Pemfigus, liken ve diğer ilaç reaksiyonlarından ayırt edilmelidir.

Tedavi olası nedenin saptanması, steroid verilmesi ve lokal tedavidir. Parenteral besleme bazen gerekebilir.

GLOBUS HİSTERİKUS (Fonksiyonel disfaji): Genellikle birçok araştırmanın yapılmasını gerektiren bir semptom kompleksidir. Genellikle; aralıklı veya devamlı olarak boğaza batma şeklinde olan ve yutkunma ile değişiklik göstermeyen yabancı cisim hissi tipiktir. Yutkunma tamamen normaldir. Organik lezyon yoktur.

Patogenez; streslere karşı anormal psikosomatik reaksiyon ve özefagus girişindeki kasların spazmıdır. Krikoid kıkırdak seviyesinde boyun orta hattında hassasiyet muayene bulgusudur. Baryumlu özefagram normaldir. Beraberinde diğer otonomik bozukluklar da olabilir. Hipofarenks ve özefagusun malign hastalıkları ekarte edilmelidir. Tedavi genellikle kanser korkusu olan hastanın rahatlatılmasıdır. Sedatifler verilebilir. Psikiyatri konsültasyonu faydalı olabilir.

DİĞER

ÇENE ÇIKIĞI: Öne (Şekil-123) ve arkaya olmak üzere 2 tipi vardır ancak hemen daima öne çıkığı görülür. Ağız açık iken çeneye darbe, diş çekimi veya aşırı esneme sırasında oluşabilir.

Çift taraflı öne çıkıklarda mandibula öne doğru yer değiştirir. Tek taraflı öne doğru çıkıkarda ise ağız açık pozisyonda lezyon olmayan tarafa doğru çene deviye olur.

Tedavi mümkün olduğunca kısa sürede redüksiyondur (Şekil-124). Eğer kas spazmı çok aşırı ise sedatif verilmesi hatta genel anestezi bile gerekebilir.

Şekil-123                                                      Şekil-124

TEMPOROMANDİBÜLER EKLEM (Costen) SENDROMU: İlk kez Costen kulak ağrısı nedeni olarak temporomandibüler eklem disfonksiyonuna dikkati çekmiştir. Bazen neden bulunamazken çoğu zaman dişlerle ve oklüzyonla ilgili sorunlar altta yatmaktadır.

 Genellikle genç kadınlarda görülüp, semptomlar şunlardır:

· Çene hareketleri sırasında eklemde ses; ağrı eşlik edebilir veya etmeyebilir. Bu sendromun da tipik yakınması ve bulgusu olmasına rağmen, çene hareketleri sırasında ağzı açıp kaparken olan tıkırdama sesi (krepitasyon) her zaman klinik anlamda önemli değildir ve bazen kişiler bunu istemli olarak yapabilirler.

· Aynı taraf yüz yarısında veya kulakta ağrı; buna krepitasyon eşlik edebilir veya etmeyebilir. Kulak ağrısının nedeni yansıyan ağrıdır. Yüz ağrısı ise yüzün o yarısındaki kasların spazmına bağlıdır.

· İletim tipi işitme kaybı; genellikle çok hafiftir ve aynı taraf östaki borusu disfonksiyonuna bağlıdır.

· Çene hareketlerinde kısıtlılık; çene eklemi çevresindeki kasların spazmına bağlıdır.

Tanı; direkt veya bilgisayarlı tomografi ile olur.

Tedavi; egzersiz ve fizik tedavi, oklüzyonun ve diş sorunlarının çözümü, kortikosteroid enjeksiyonu ve/ veya cerrahi iledir.

UZUN STİLOİD ÇIKINTI (Eagle) / STİLOHİYOİD SENDROMU: Etiyoloji ve patogenez tam bilinmemektedir. Stilohyoid ligamanda kalsifikasyon sonucu stiloid çıkıntının uzaması sonucudur. Hiyoid ve suprahiyoid seviyede, palatinal tonsil bölgesinde keskin, batıcı tarzda ağrı ile karakterizedir. Ağrı yıllar boyu devam edebilir, yutma, öksürme, esneme ve boyun hareketleri ile artar. Bazen kulağa doğru yansıyabilir.

Muayenede; stilohiyoid ligamanın yapıştığı yerde hiyoidde palpasyonda hassasiyet ve tonsil lojunun palpasyonunda ağrı ve kemik uzantının hissedilmesi saptanabilir. Tanı grafi ile desteklenir (Şekil-125).

Tedavi; hafif olgularda medikal, ciddi olgularda ise tonsillektomi yaklaşımı ile uzun stiloid çıkıntının çıkarılmasıdır (Şekil-126).

Şekil-125

Şekil-126

HİPOFARENGEAL DİVERTİKÜL /Zenker Divertikülü): Hipofarenksin arka-alt tarafındaki kaslar arasındaki zayıf bölgeden (Killian üçgeni, Şekil-15a) mukozanın herniasyonudur (Şekil-127).

Genellikle yaşlılarda görülür. Disfaji, yenilen gıdaların regürjitasyonu, boyunda şişlik, öksürük tipik yakınmalardır. Bazen divertikülün mukozasından malignite gelişebilir.

Tanı baryumlu özefagus pasaj grafisi ile kesin olarak konur (Şekil-128).

Ufak divertiküllerde tedaviye gerek yokken, büyüklerde boyundan açık insizyon ile veya endoskobik yolla divertikülün rezeksiyonu gereklidir.

   Şekil-127                                      Şekil-128

COĞRAFİK DİL (Migratory glossitis):

Etiyoloji bilinmemektedir. Dil dorsumunda genellikle keskin ve sarı kenarları hafif kalkık yuvarlak lezyonlar şeklinde görülür (Şekil-129). Birçok yama ayrı ayrı oluşup, sonra birleşebilir. En tipik özelliği zaman içinde kendiliğinden değişiklikler göstermesidir. Bu nedenle “migratory” adı verilmiştir. Çocukluk dönemde başlayıp, tüm yaşam boyunca devam edebilir ve spontan düzelmeler gösterir.

Yakınmaya neden olmaz, tesadüfen hasta veya hekim tarafından saptanır.

Tedavi sadece hastaya bu lezyonların ciddi bir hastalık olmadığının açıklanmasıdır.

Şekil-129

SAÇLI DİL (Hairy tongue): Nedeni tam olarak açıklanmış değildir. Ağız ve diş hijyeni iyi olmayan, aşırı tütün ürünleri ve/veya alkol alan, geniş spektrumlu antibiyotik kullanan (özellikle lokal uygulama şeklinde) kişilerde daha sıktır. Ender olarak mantar enfeksiyonu da olabilir.

Saçlı görünüm, filiform papilların uzaması ve bunların muhtemelen bazı bakteriler ve/veya tütün kullanımı ile renkli hal alması sonucunda oluşur.

Saçlı dil görünümü tipiktir (Şekil-130a ve b). Asemptomatik olabilecekleri gibi, ağız içinde ve boğazda irritasyon ve batma hissine neden olabilirler.

Tedavi kolay olmayıp, ağız-diş hijyenine dikkat etmek, antibiyotik kullanımı varsa kesmek, mantar saptanırsa antimikotik tedavidir. Günde 2 kez bikarbonatlı veya oksijenli sulu solüsyonlar ile dilin dorsumun fırçalanması faydalı olabilir.

              Şekil-130a                                                         Şekil-130b

GASTROÖZEFAGEAL / LARENGOFARENGEAL REFLÜ: Eskiden sadece özefagus alt ucuna mide asidi kaçması olarak bilinen reflü hastalığının (gastroözefageal reflü), günümüzde artık özefagus üst ucuna, hatta farenkse ve larenkse kadar olabildiği (larengofarengeal reflü) net olarak bilinmektedir. Aslında oldukça sık görülen, ancak neden olduğu yakınmalardan dolayı diğer hastalıklarla karışabilen larengogarengeal reflü hastalığı, eğer akla getirilmezse gözden kaçabilir. Bazen gastroözefageal ve larengofarengeal reflü hastalığının yakınma ve bulguları birlikte olabileceği gibi, bazen de gastroözefageal reflü yakınmaları olmadan larengofarengeal reflü hastalığına ait yakınma ve bulgular saptanabilir.

Özellikle sabahları olan tekrarlayıcı ve inatçı boğaz ağrıları, boğazda yanma hissi, devamlı boğaz temizleme hissi, kuru öksürük, halitozis (ağız kokusu), globus (boğazda batma) hissi, ses kısıklığı larengofarengeal reflünün tipik yakınmalarıdır. Gastroözefageal reflünün tipik yakınmaları ise gece yatınca belirginleşen, retrosternal ağrı (göğüs ağrısı), kuru öksürük nöbetleri ve ağza acı su gelmesidir. Fizik muayenede indirekt larengoskopide interaritenoid bölgede posterior larenjit bulgularının görülmesi tipiktir (Şekil-131). Kesin tanı 24 saatlik özefageal pH monitorizasyonu (pHmetre) ile konur.

Şekil-131

Larengofarengeal reflünün uzun dönemde larengeal kanserler için bir risk oluşturduğu da kabul edilmektedir.

Tedavi, öneriler ve proton pompa inhibitörleri veya H₂ reseptör antogonistleri iledir. Bazen cerrahi tedavi de gerekebilir.

FİSSÜRLÜ (Skrotal) DİL:

Toplumun yaklaşık %5’inde görülen ve nedeni bilinmeyen, dil dorsumunda anormal çatlak ve oyuklarla seyreden bir tablodur (Şekil-84 ve 132). Fissürlerin şekli değişken olabilir. Geç çocukluk ve yaşla artan bir şekilde ortaya çıkma eğilimindedir.

Bazen Melkersson-Rosenthal Sendromu ile birlikte bulunabilir.

Şekil-132

MEDİAN ROMBOİD GLOSSİT:

Genellikle gelişimsel bir anomali olduğu kabul edilirken (embriyolojik bir yapı olan “tüberkulum impar”ın kalıntısı olarak), son yıllarda bazen kandida enfeksiyonlarına bağlı geliştiği veya dilin sert damağa yapıştırılarak yapıldığı “dil şaklatma” hareketinin neden olabileceği de ileri sürülmektedir.

Genellikle sirkumvallat papillaların hemen önünde, santral yerleşimli, tipik düz, kırmızı eşkenar dörtgen şeklinde alan görülebilir (Şekil-133).

Çoğu zaman tedavi gereksizdir.

Şekil-133

LÖKOPLAKİ-ERİTROPLAKİ: Genel olarak vücudun çok katlı yassı epitel ile döşeli tüm mukozalarında görülebilen beyaz lekeler “Lökoplaki” (Şekil-134), kırmızı lekeler ise “Eritroplaki” (Şekil-135) olarak isimlendirilebilir. Ancak bu lezyonların birçoğu bu ders notlarının diğer bölümlerinde bahsedilen hastalıkların bulgusudur. Liken planus, aftöz stomatit, monilya, difteri vs. gibi.

Bu bölümde özellikle erişkinlerde kronik irritasyonlar (başta tütün ürünleri olmak üzere, kırık diş uçları, diş protezleri, alkol alımı) ile oluşan epitelyal değişikliklere bağlı, sıklıkla oral kavite ve orofarenks mukozasında görülen edinsel mukozal değişikliklerden bahsedilecektir.

Bu lezyonların (eritroplakilerde daha fazla olmak üzere, %50 oranlara bile çıkabilir) premalign olduğu ve erken tanıları ve kronik irritasyonun ekarte edilmesi ile malign transformasyonun engellenebileceği bilinmektedir.

               Şekil-134                                Şekil-135

Eritroplaki ve lökoplaki mukozanın sadece rengini değil, yapısını değiştirirler. Oral kavitede sıklıkla dudak (Şekil-136a), dil (Şekil-136b), ağız tabanı ve yanak mukozasında (Şekil-136c) görülmekte olup, çevredeki mukozadan kabarık, kadifemsi yüzeyli, ağrısız, genellikle yuvarlak ve sınırları belirgin lezyonlardır.

Patolojik olarak; displazinin görülmediği hiperkeratozdan, hafif, orta ve ciddi displazi’ye (in-situ karsinom’a) kadar değişiklik gösterebilirler. Makroskobik görünümleri ile invaziv karsinomlardan ayırt edilmeleri olanaksızdır (Şekil-137). Bu nedenle kesin tanı ve total eksize edilebilmeleri mümkünse tedavi için biyopsi (mümkünse eksizyonel, yoksa ensizyonel) şarttır. Tedavi için eksizyon dışında, mutlaka kronik irritasyon yapan neden de ortadan kaldırılmalıdır. Yoksa rekürrens ve malign transformasyon riski vardır.

Şekil-137