|
BENİGN (İYİ HUYLU) TÜMÖRLER |
Prof.Dr. Levent ERİŞEN |
|
Teorik olarak, bu anatomik bölgelerde
bulunun tüm histolojik yapılardan köken alan benign tümörler görülebilir.
Ancak pratikte bunların bir kısmı çok ender olarak rastlandığından, sadece
sıklıkla rastlanan ve özelliği olan tümörlerden bahsedilecektir.
Oral kavite ve orofarenksin benign tümörleri genellikle
aynı klinik özellikleri gösterdiğinden birlikte incelenebilir.
Hipofarenksin benign tümörüne pratikte rastlanmadığından
bahsedilmeyecektir. Nazofarenks ve tükrük bezlerinin benign tümörleri de
ayrı başlıklarda incelenecektir.
|
|
ORAL KAVİTE ve OROFARENKSİN
BENİGN TÜMÖRLERİ |
|
Sıklıkla görülebilen epitelyal benign
tümörler; papillom, keratoakantom, adenom ve pleomorfik adenom’dur.
Bağ dokusu (konnektif doku) kökenli benign tümörler ise
daha çok; fibrom, lipom, miksom, kondrom, hemanjiom, lenfanjiyom ve
nörinom’dur. Bunların dışında diş kökenli benign
tümörler de (ameloblastom gibi) bu bölgede görülebilir. |
|
AMELOBLASTOM: |
|
 Bu
patolojinin radyolojik görünümü tipik olmasına rağmen (Şekil-217), kesin
tanı biyopsi ile yapılır. Tedavi cerrahidir ve tümörün boyutu, histolojik
tipi, büyüme hızı ve diğer özelliklerine bakılarak karar verilir.
Şekil-217 |
|
HEMANJİYOM-LENFANJİYOM:
En sık görülen bağ dokusu kökenli benign
tümörler olup genellikle konjenital kökenlidir. %90 oranında kızları
etkiler. Özellikle dil korpusu yanak ve parotis bölgesine lokalizedirler.
Havayolu tıkanıklığı, beslenme güçlüğü ve tekrarlayan kanamalarla yaşamı
risk altına sokacak kadar büyük olabilirler.
Hemanjiyomlar (Resim-218) genellikle yaşamın
ilk 2 yılı içinde kendiliklerinden küçülerek kaybolurlar. Onun için
mümkünse tedavi 3-4 yaş sonrasına bırakılmalıdır. Ancak ciddi kanama
havayolu tıkanıklığı veya beslenme güçlüğü durumlarında daha erken girişim
düşünülebilir. Tedavi genellikle cerrahi eksizyondur. Cerrahi ile birlikte
cerrahi girişimi kolaylaştırmak için preoperatif selektif embolizasyon
yapılabilir. Yine selektif embolizasyon, sklerozan madde enjeksiyonu,
hipertonik madde enjeksiyonu palyatif olarak zaman kazanmak amacıyla
uygulanabilir. Son yıllarda çeşitli lazer tedavileri de uygulanmaktadır.
Radyoterapi maksillofasiyal gelişimi inhibe ettiğinden ve daha sonra
malignite gelişme riski olduğundan endike değildir.
Lenfanjiyomlarda spontan regresyon enderdir.
Bu nedenle tedavileri cerrahidir. Ancak yapılarından dolayı total
eksizyonları her zaman mümkün değildir ve rekürrens görülmesi sıktır.
Bazen birkaç aşamalı cerrahi girişimler planlanabilir.
PAPİLLOM:
En sık görülen epiteliyal kökenli benign tümördür.
Genellikle ağız içinde asemptomatiktir. Orofarenkste olduklarında
irritasyon ve takılma hissine neden olabilir. Patolojik olarak derideki
siğillerin etyolojik ve morfolojik benzerleridir. Viral neden (HPV:
Human Papilloma Virus) suçlanmaktadır. Premalign lezyon olarak
kabul edilir. Makroskopik olarak pediküllü, soliter veya yaygın olabilir
(Resim-219, 220 ve 221). Tanı; soluk sarı-kırmızı, granüler, küçük
çıkıntılı ve sıklıkla ahududu görünümündeki lezyonun saptanması ve biyopsi
ile konur. Çok yaygın değillerse biyopsi eksizyonel yapılmalıdır. Spontan
regresyon enderdir. Cerrahi tedavi eksizyondur. İmmünoterapi ve antiviral
tedavi rutin olmamakla beraber kullanılabilir. Rekürrens eğilimi olan
tümörlerdir.
|
 |
 |
|
Resim-218 |
Resim-219 |
 |
 |
|
Resim-220 |
Resim-221 |
|
|
ÇEVRE ORGAN TÜMÖRLERİ:
Oral kavite ve orofarenksin çevresindeki yapılardan köken alan bazı
benign tümörler bu boşluklara doğru genişleyerek bu bölgenin primer
tümörleri ile karışabilir (Şekil-222). |
|
 Bu
şekilde sıklıkla saptanan patoloji parotis derin lop tümörleridir (pleomorfik
adenom gibi). Bu tümörler retromandibüler bölgeden parafarengeal boşluğa
geçerek orofarenks yan duvarını, tonsili ve yumuşak damağı displaze eder.
Ayrıca glomus karotikum, karotis anevrizması gibi vasküler tümörler de
benzer şekilde uzanım gösterebilirler.
Şekil-222
|
|
NAZOFARENKSİN BENİGN
TÜMÖRLERİ |
|
Nazofarenksin benign tümörleri enderdir. Nazofarengeal anjiofibrom görülen
ve klinik önemi olan tek benign tümördür.
JUVENİL NAZOFARENGEAL ANJİOFİBROM:
Histolojik olarak benign olmasına rağmen agressif klinik davranışından,
ekspansif büyümesinden ve lokal ekstansiyonundan dolayı klinik olarak
malign kabul edilir. Nazofarenksin yan duvarından kaynaklanır ve genelde
genç (puberte çağı) erkeklerde görülür. Nazofarenksi doldurduktan sonra
nazal kavite, sinüsler, üst çene, orbita ve hatta kafa tabanını erode
ederek kafa içine doğru büyüyebilir. Ender olarak 20-25 yaşlarında spontan
gerileyebilir. Endoteliyal vasküler ve fibröz konnektif doku
elemanlarından oluşur ve bu dokuların oranı değişkendir. Vasküler yapının
baskın olması ciddi epiktaksis ile kendini gösterir.
Klinik:
|
|
 Progressif
burun tıkanıklığı ve spontan ciddi epistaksis en sık başvuru nedenidir.
Ayrıca pürülan rinosinüzit, rinolali klavza, başağrısı, tuba tıkanıklığına
bağlı kulak sorunları (işitme kaybı, tinnitus), oküler semptomlar (diplopi,
proptozis, egzoftalmus) ve yüz gelişiminin engellenmesi ile fasiyal
semptomlar görülebilir. İleri olgularda tek taraflı maksillanın ileri
doğru itilmesi ile tipik “Kurbağa Yüzü” görünümü ortaya çıkabilir
(Şekil-223).
Şekil-223
|
|
 Tanı:
Ayna ile muayene (posterior rinoskopi), fleksibl ve rijit endoskopi ile
kitle kolayca görülebilir. Makroskopik olarak düzgün yüzeyli, gri –
kırmızı renkte, lobule olabilen, koana ve Rosenmüller çukuruna
uzantılar veren, palpasyonda oldukça sert bir kitle görünümü vardır
(Şekil-224). Tan biyopsi iledir. Ancak aşırı kanamadan dolayı biyopsi
ciddi kanamalara neden olabilir, onun için hastane koşullarında
yapılmalıdır.
Şekil-224 |
|
MR (manyetik rezonans) ve BT (bilgisayarlı tomografi) lezyonun natürünü ve
yaygınlığını gösterir. Anjiyografi ile tümörü besleyen damarlar görülüp
preoperatif embolize edilebilir ve böylece operasyondaki kan kaybı
minimalize edilebilir (Şekil-225). |
|
Şekil-225:
Embolizasyon öncesi, embolizasyon sonrası |
|
Ayırıcı tanıda; adenoid hipertrofisi, koanal atrezi, lenfoma-teratom gibi
bu yaşlarda görülen ve burun tıkanıklığı yapabilen nedenler
düşünülmelidir. |
|
Tedavi: Temel
yaklaşım cerrahidir. İleride sarkomatöz değişiklik riskinden dolayı sadece
inrezektabl (aşırı intrakraniyal uzanımı olan) lezyonlarda radyoterapi
kullanılmalıdır. Diğer tüm olgular cerrahi total rezeksiyon ile tedavi
edilir. Transpalatal, transantral, lateral rinotomi ve midfasiyal
degloving yaklaşımları ile rezeksiyon yapılır. Son dönemlerde
endoskobik rezeksiyon da uygulanan cerrahi yöntemlerden biri olmuştur.
|
|
TÜKRÜK BEZİ BENİGN TÜMÖRLERİ |
|
Tükrük bezi neoplazmları için
%70-80’ler
kuralı geçerlidir. Tüm tükrük bezi tümörlerinin yaklaşık
%70-80’i
parotistedir. Geri kalanını submandibüler, sublingual ve minör tükrük
bezleri oluşturur. Parotis tümörlerinin ise yaklaşık
%70-80’i
benigndir, fakat diğer tükrük bezi bölgelerinde malignite insidansı daha
yüksektir. Parotiste görülen benign tümörlerin ise yaklaşık
%70-80’i
pleomorfik adenomdur. Tükrük bezleri tümörlerinin genel özellikleri şu
şekilde özetlenebilir:
PAROTİS Tüm tükrük bezi tümörlerinin
%70-80’idir. Yaklaşık %20-30’maligndir.
SUBMANDİBÜLER BEZ Tüm tükrük bezi tümörlerinin %10’udur.
Yaklaşık %30-40’ı maligndir.
SUBLİNGUAL BEZ Tüm tükrük bezi tümörlerinin %1’idir.
Yaklaşık %50’si maligndir.
MİNÖR TÜKRÜK BEZLERİ Tüm tükrük bezi tümörlerinin %10’udur.
Yaklaşık %50-60’ı maligndir.
Benign tükrük bezi tümörleri şunlardır;
-
Pleomorfik adenom (Mikst
tümör)
-
Monomorfik adenom
-
Warthin tümörü (Kistadenolenfoma)
-
Oksifilik adenom
-
Hemanjiom
PLEOMORFİK ADENOM (Mikst Tümör):
Hemen hemen tümü parotiste görülür (Şekil-226). Az bir kısmı submandibüler
bezdedir (Şekil-227). Minör tükrük bezlerinden köken alanlar genellikle
sert damakta lateralde kitle şeklinde karşımıza çıkar (Şekil-228). Halbuki
yine sert damakta benzer şekilde kitle ile karşımıza çıkan ve kemiğin
benign tümörü olan osteomlar (Torus palatinus) daha çok orta hatta kitle
şeklinde görülür (Şekil-229).
Tamama yakını tek taraflıdır. Kadınlarda daha sıktır. Hasta
genellikle ağrısız, yavaş büyüyen, yıllar süren, retromandibüler bölgedeki
şişlikten yakınır. Ortalama hastalık süresi 5-7 yıldır, ancak bazı
hastalarda 20 yıla kadar uzayabilir. Çok büyük tümörlerde bile benign
kaldığı müddetçe fasiyal fonksiyonlar normaldir. Fasiyal ağrı ve parezinin
olması malignite lehinedir. Palpasyonda sert, bazen nodüler ağrısız kitle
ele gelir. Pleomorfik adenom yalancı bir kapsüle sahiptir, onun için basit
enükleasyonda rezidüel tümör bırakılması olasılığı hemen hemen kesindir ve
rekürrens sık görülür. Tümör yıllar boyunca bırakılırsa veya tedavi
sonrası rekürrens gösterirse yaklaşık %5-10’u malign dönüşüm gösterme
eğilimindedir.
 |
 |
|
Şekil-226 |
Şekil-227 |
 |
 |
|
Şekil-228 |
Şekil-229 |
|
|
Tanı genellikle klinik ile konur. Preoperatif ince iğne aspirasyon
sitolojisi ile tanı desteklenebilir. İntraoperatif frozen ve
parotidektomi piyesinin kalıcı patolojik incelemesi ile kesin tanı konur.
Tedavi süperfisiyal parotidektomidir. Bu işlem, adenomların sıklıkla
lokalize olduğu fasiyal sinirin üstündeki bezin yüzeyel lobunun
çıkarılmasıdır. Ender olarak tümör derin lopdan köken alabilir ve
parafarengeal genişlemesinden dolayı intraoral kitle olarak ortaya
çıkabilir. Bu olgularda fasiyal sinirin korunması ile total parotidektomi
yapılır. Esas tümör kitlesinin çevresindeki normal tükrük bezi dokusu da
eksize edilmelidir. Submandibüler bezde lokalize olanlarda çevre dokularla
birlikte submandibüler bez eksize edilir. Uygun tedavi ile prognoz son
derece iyidir.
WARTHIN TÜMÖRÜ (Kistadenolimfoma):
Hemen daima yaşlı erkeklerde ve %10-15 oranında bilateral görülen
tümördür. Sadece parotiste görülür. Ovoid, mobil, fluktuan, elastik, mobil
ve ağrısız kitle genellikle parotisin kuyruğunda lokalizedir. Tümör içinde
lenfoid doku içerdiğinden üst solunum yolu enfeksiyonları ile birlikte
ağrılı büyümeler olabilir. Tanı klinik ile birlikte Teknisyum-99
sintigrafisi ve ince iğne aspirasyon sitolojisidir. Kesin tanı cerrahi
piyesin histopatolojik incelemesi ile konur.
Tedavi parotidektomi ensizyonu ile eksizyondur. Basit enükleasyon veya
süperfisiyal parotidektomi yapılabilir. Prognoz çok iyidir ve malign
dejenerasyon çok enderdir.
Monomorfik adenom ve hemanjiyom erişkinlerde çok ender görülür. Hemanjiyom
özellikle çocuklarda en sık görülen benign tümör tipidir. Klinik yaklaşım
oral kavite ve orofarenksin hemanjiyomları gibidir.
|
