HORLAMA ve TIKAYICI UYKU APNESİ SENDROMU

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

Toplumda çok sık görülen bir sorun olan “Uyku Bozuklukları” 4 ana başlık altında toplam 84 patolojiyi kapsamasına rağmen, bunlar içinde en sık rastlanan grup “Uyku ile İlişkili Solunum Bozukluğu (Sleep Related Breathing Disorders-SRBD)”dur. Aslında bu grup; bir ucunda sosyal bir olay olan “Basit Horlama (Snoring)”nın, diğer ucunda ise tıbbi açıdan ciddi bir sorun olan, morbiditesi yüksek ve hatta potansiyel olarak ölümcül olabilen “Tıkayıcı Uyku Apnesi Sendromu (Obstructive Sleep Apnea Syndrome–OSAS)”nun bulunduğu bir hastalık spektrumunu kapsamaktadır. Bu iki uç noktada bulunan hastalığın arasında ise “Üst Solunum Yolu Direnç Sendromu (Upper Airway Resistance Syndrome-UARS)” bulunmaktadır.

Epidemiyoloji: ABD’nde toplumun yaklaşık 1/3’ü uyku ile ilgili problemlerden yakınmakta olup, en sık tanı konulan uyku bozukluğu ise OSAS’dur. OSAS’nun gerçek sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte, genel olarak  tüm  toplum içinde %4 oranında olduğu zannedilmektedir. Ancak bu oran kadın nüfusta %2’ye düşerken, erkek nüfusta %5-10’a çıkmaktadır. Gerçekten OSAS erkeklerde daha sık görülen bir hastalık olup, OSAS’lu hastaların yaklaşık %85-90’ı erkektir. Ayrıca OSAS’lu hastaların yaklaşık 2/3’ü şişman olup, OSAS görülme sıklığı yaşla birlikte belirgin olarak artar.

            Ancak buna karşılık basit horlama toplumda çok daha sık görülen bir yakınma olup, genel nüfusta erkeklerin %53, kadınların ise %38’inin ara sıra, yine erkeklerin %31, kadınların ise %19’unun ise alışkanlık şeklinde devamlı horladığı saptanmıştır. Aşırı yorgunluk, fazla alkol veya uyku ilacı alımını takiben görülen ara-sıra olan horlama veya sadece sırtüstü yattığında ortaya çıkan pozisyonel horlama patolojik kabul edilmemesine rağmen, alışkanlık tarzında yukarıda sayılan etmenlere bağlı olmaksızın devamlı horlayanlarda %34-60 oranında OSAS görülebileceği bildirilmiştir.

Ayrıca OSAS ve basit horlamanın çocukluk döneminde de görülebilen bir hastalık olduğu unutulmamalıdır.

Terminoloji:

En az 10 saniye süre ile ağız ve burundan hava akımının durması olarak adlandırılan “Apne”, eğer santral olarak solunum yolunun da uyarılmaması (yani abdominal ve torakal solunum eforunun da olmaması) ile birlikte görülürse “Santral (Merkezi) Apne”, solunum merkezi ile ilgili sorun olmaması, yani solunum eforuyla birlikte görülürse “Obstrüktif (Tıkayıcı) Apne” olarak tanımlanmaktadır (Şekil-147). “Sleep Apne Sendromu”  ise; tüm uyku süresince olan apnelerin ve hipopnelerin saatlik ortalaması olarak tanımlanan “Solunum Bozukluğu İndeksi (Respiratory Disturbance Index – RDI)”  5’den fazla olmasıdır.  

Şekil-147

Günlük yaşamda çok daha sıklıkla görülen apne türü obstrüktif apne olup, buna bağlı olarak görülen uyku apnesi sendromu türü ise OSAS’dur.

Fizyopatoloji, Morbidite ve Etiyoloji:

Çok daha ender görülen santral apne nedeni nörolojik bozukluklar olup, daha sık görülen OSAS nedenleri ise periferiktir. Çok geniş anlamda burun ucu ve ağız içinden, trakeaya kadar uzanan üst solunum yolunu daraltan her türlü patoloji OSAS’na neden olmaktadır (Şekil-148). Bu nedenle OSAS’na neden olan patoloji hemen daima Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun alanındadır.

Şekil-148

Derin uykuya dalma ile birlikte kas tonusunun iyice kaybolması sonrasında, daralmış olan üst havayolundaki hızlanmış inspirasyon havası (Venturi Prensibi) havayolu çeperine daha fazla negatif basınç oluşturmakta (Bernoulli İlkesi) ve bu emme kuvveti havayolunu açık tutmaya çalışan kas tonusunu aşınca, o bölgede havayolu kollabe olmakta ve apne gelişmektedir (Şekil-149).

Şekil-149

Apneyi takiben kanda O₂ basıncı düşüp, CO₂ basıncı yükselip ve pH düşmektedir. Bu gelişmeler santral sinir sistemi kemoreseptörlerini uyararak, kişinin apneden kurtulması için refleks olarak uyanmasına veya daha hafif uyku evresine geçmesine neden olmaktadır. Bunun sonucunda tekrar kasların tonusunun artması ile negatif basınç aşılır ve kollabe olan bölge açılır. Hava akımı tekrar başlar, apne ortadan kalkar, O₂ basıncı yükselir, CO₂ basıncı düşer ve pH yükselir. Hasta tekrar uykuya  dalar. Bu şekilde uykuya dalma, horlama, apne, uyanma periyotları uyku boyunca devam eder.

Apne sırasında görülen fizyopatolojik reaksiyonlar, diğer reaksiyonları tetiklemekte ve ciddi sistemik sorunlara da neden olabilen gelişmeler görülebilmektedir. OSAS ile birlikte miyokard infarktüsü, felç, aritmi ve hipertansiyon gibi kardiyo ve serebro-vasküler  hastalıkların riski yükselmektedir. Belki de toplumda esansiyel hipertansiyon olarak kabul edilen veya nedeni bilinmeyen miyokard infarktüsü geçiren hastalarda tanı konmamış OSAS olabileceği de bir gerçektir. OSAS ile birlikte mortalitenin de  arttığı ve OSAS’lu hastaların uzun süre takip edildiklerinde 5 yıllık mortalitenin %11 olduğu bildirilmiştir. Mortalite direkt olarak hastalığın ciddiyeti ile ilgili olup, çalışmaların çoğunda vasküler patolojilere bağlı olduğu vurgulanmıştır. Özetle; basit horlama sadece sosyal bir hastalık olup tedavisi isteğe bağlı olmakla birlikte, OSAS çok ciddi morbidite, hatta mortaliteye neden olabilen ciddi bir hastalık olup, tedavisi tıbben zorunlu bir hastalıktır.

Bu fizyopatolojiden de anlaşılabileceği gibi üst havayolunu daraltan her türlü periferik patoloji OSAS’na neden olabilmekle birlikte bu patolojiler başlıca 2 gruba ayrılabilir:

1. Yumuşak doku patolojileri,

2. İskelet sistemi patolojileri.

Kısaca; erişkinlerde yumuşak damak, uvula, tonsil ve dil kökü sorunları (Şekil-150 ve 151), çocuklarda ise adenoid vejetasyon ve tonsil hipertrofisi (Şekil-138) en sık görülen nedenlerdir.

                  Şekil-150                                                                      Şekil-151

Klinik: OSAS yakınmaları şu şekilde sınıflandırılabilir:

     Major

          Horlama

          Uyku sırasında nefes kesilmesi, boğulma ve zorlukla soluma nöbetleri (tanıklı apne)

          Yoğun gün boyu uyuklama (Excessive Daytime Sleepiness-EDS)

     Minör

          Dikkat isteyen aktivitelerin yapılmasında ve devam ettirilmesinde zorluk

          Fiziksel olarak dinlendirmeyen uyku / uykudan yorgun kalkma / sersem gibi uyanma

          Kişilik değişiklikleri

          İdrak zorlukları

          Sabah baş ağrıları

          Noktüri

          Nokturnal enürezis

          Empotans

            Ayrıca özellikle çocuklarda kişilik sorunlarına (hırçın, uyumsuz, hiperaktif), okul başarısızlıklarına ve fizik-mental gelişim sorunlarına neden olmaktadır.

            Bunlar içinde en tipik yakınma HORLAMA olup, yukarıda da bahsedildiği gibi her horlayan OSAS olmamakla birlikte, OSAS’lu hastaların hemen hepsi horlar. Horlama ve uykuda tanıklı apne, aslında hastadan çok, yatak arkadaşının veya ev halkının bir yakınması olarak dikkati çekmektedir. Bu nedenle bu hastalardan öykü, mutlaka yatak arkadaşları ile birlikte alınmalıdır.

            Bir diğer ilginç yakınma ise bu hastaların gün boyu yoğun uyuklama içinde olmalarıdır. Gece yeterince uyuyamayan, sabah yataktan dinlenmiş olmak yerine dayak yemiş gibi kalkan bu hastalar, gün içinde her fırsatta uyuklamaktadırlar. Gün boyu yoğun uyuklama hali özellikle şoför, polis, bekçi, hava trafik kontrolörü  gibi aşırı dikkat gerektiren mesleği olan kişilerde ciddi sorunlara neden olabilir. ABD’nde 1990 yılında 58.000 motorlu taşıt kazasına OSAS’lu kişilerin neden olduğu tahmin edilmektedir.

Tanı: Bu grup hastalarda tanı basamakları şunlardır:

1. Hastalığın tipi: Basit horlama mı, sleep apne sendromu mu?

2. Sleep apne sendromu ise hastalığın tipi (santral mı, obstrüktif mi?) ve ciddiyeti

3. OSAS ise tıkanıklığın yeri

Birinci ve ikinci soruların yanıtını verecek olan tek ve altın standart tetkik “POLİSOMNOGRAFİ-PSG”dir. Bu nedenle bu hastalıkların değerlendirilmesinde ayrıntılı olarak yapılacak olan PSG’yi temel alan bir uyku laboratuarın bulunması kaçınılmazdır. Değerlendirilecek olan hastaların uyku laboratuarında bir gece yatırılarak yapılan PSG’de standart olarak şu parametreler kayıtlanmalıdır: 1) Elektroensefalogram  / EEG, 2) Sol ve sağ elektrookülogram / EOG,  3) Submental  elektromiyogram / EMG,  4) Nazal ve  oral  hava  akımı,  5) Torakal ve abdominal solunum hareketleri ve eforu, 6) Oksijen satürasyon seviyeleri, 7) Elektrokardiyogram / EKG, 8) Anterior tibialis kası EMG’si, 9) Uyku pozisyonu ve 10) Özofagus basınç monitorizasyonu.

Üçüncü sorunun yanıtı ise; tam bir KBB ve baş-boyun muayenesi ile birlikte, tüm üst havayolunun fleksibl endoskopi ile değerlendirilmesi, sefalometri ve bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntülemedir.

Tedavi: Basit horlamada tedavi elektif olup, hasta ve/veya yatak arkadaşının çözüm isteyip istememesine bağlıdır. Ancak toplumdaki genel kanının aksine horlama tedavi edilemez bir durum değildir ve yumuşak damak, uvula ile palatinal tonsil bölgesien yapılacak tek aşamalı bir girişimle büyük oranda başarı elde edilebilir. OSAS ise yukarıda bahsedildiği gibi tıbben mutlaka tedavi edilmesi gerekli bir klinik antite olup, kontrol altına alınmadığında ölüme kadar gidebilen ciddi morbiditeye neden olabilmektedir.

            Temel olarak OSAS’nda 2 tedavi yöntemi vardır:

1- MEDİKAL TEDAVİ:

a. Öneriler, uyku hijyeni, yaşam tarzı, ideal kilo

b. Birlikte bulunabilen hastalıkların tedavisi

c. Mekanik aletler;

   i. Pozitif hava basıncı;

   · nCPAP / nasal continuous positive airway pressure,

   · BiPAP /  bilevel continuous positive airway pressure,

   ii. Ağız veya burun içi aletler.

2- CERRAHİ TEDAVİ:

a. Tıkanıklığı devre dışı bırakan girişim / trakeotomi

b. Tıkanıklığı ortadan  kaldıran girişimler

  i. Yumuşak dokuya yönelik;

   · Burun cerrahisi: Konka cerrahisi, polipektomi, septum ve/veya valv cerrahisi

   · Nazofarenks cerrahisi: Adenoidektomi.

   · Uvula, yumuşak damak ve/veya tonsil cerrahisi:

      · Uvulopalatofarengopalatoplasti / UPPP (Şekil-152),

      · Lazer yardımlı uvulopalatoplasti / LAUP,

      · Radyofrekansla termal ablasyonu / RFTA,

      · Tonsillektomi.

NOT: Çocuklarda OSAS’ın temel tedavisi adenotonsillektomidir.

   · Dilkökü cerrahisi:

      . RFTA

      . Orta hat glossektomi

      . Lingual tonsillektomi

      . Lingualplasti

      . Dil köküne askı dikiş

 ii. İskelet sistemine yönelik;

   . Mandibuler osteotomi, genioglossus kası ilerletmesi

   . Hyoid miyotomisi ve süspansiyonu

   . Mandibulo-maksiller ilerletme

Şekil-152