FİZYOLOJİ

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

            Oral kavite, farenks ve tükrük bezleri, başta;

• SOLUNUM ve

• SİNDİRİM ( Yutma)

olmak üzere YAŞAMSAL ve

• Konuşma

• Tat ve

• İmmün fonksiyon

olmak üzere YAŞAM KALİTESİ açısından önemli fizyolojik görevleri olan bölgelerdir.

YUTMA

Yutma; afferent ve efferent yollarında 5. 7. 9. 10. ve 12. kraniyal sinirlerin rol aldığı, merkezi Medulla Oblongata’da olan bir fizyolojik refleks arkıdır.

Yutma fonksiyonu 3 aşamada gelişir:

1. Oral evre (Şekil-28a)

2. Farengeal evre (Şekil-28b)

3. Özefageal evre (Şekil-28c)

                Şekil-28a                                 Şekil-28b                             Şekil-28c

1. ORAL EVRE: Yutmanın istemli olarak gelişen I. evresidir.

Gıdaların çiğnenmesi, hazırlanması ve oluşan lokmanın (bolus), dil gövdesinin şekil değiştirip sert damak üzerine basınç yapmasıyla arkaya doğru itilmesi evresidir. Lokmanın istmus fausium’u geçmesi ile bu evre tamamlanır (Şekil-29).

Bu aşamada; normal bir çiğneme için; dişleri, çiğneme kaslarını ve temporamandibüler eklemi içeren normal bir çiğneme sistemine gereksinim vardır. Gıdaların hazırlanması; çiğneme ile gıda parçaların küçültülmesi ve tükrük ile nemlendirilmesi demektir.

Şekil-29

Tükrük Bezleri ve Tükrük Fizyolojisi:

Fiziksel, kimyasal ve mental faktörler tükrük yapımını stimüle eder. Günlük tükrük üretimi 1000-1500 ml. arasındadır ve %99’u sudur. Geri kalanı inorganik, organik ve hücresel materyaldir. Bunlar içinde; elektrolitler (Na, K, Ca), amilaz, immünglobulinler (IgA, M, G), albumin ve lizozim, kallikrein ile tripsin gibi enzimler sayılabilir.

Tükrüğün miktar ve kalitesine her bir tükrük bezi çeşitli oranlarda katılır:

Parotis bezi;                            Tüm tükrüğün yaklaşık %30’u               Esas olarak seröz

Submandibüler bez;                 Tüm tükrüğün yaklaşık %55-65’i           Müköz ve seröz karışık

Sublingual bez;                        Tüm tükrüğün yaklaşık %5’i                 Esas olarak müköz      

Minör tükrük bezleri;                Tüm tükrüğün yaklaşık %5-8’i               Karışık, müköz ağırlıklı

Parotis salgısı esas olarak; Na, K ve Ca elektrolitlerini, amilazı, IgA’yı, albumini, lizozimi, kallikreini ve tripsin inhibitörlerini içerir. IgG ve IgM az miktarda vardır. Ancak enflamatuvar olaylarda artar. Tükrük içerik ve miktarı, dinlenim hali ile stimülasyon durumunda farklıdır. İçeriği akım hızına, mevsime, cinse ve beslenme alışkınlığına göre değişiklik gösterir.

Tükrüğün Fizyolojik Fonksiyonları:

1. Lizozimler ve özellikle IgA olmak üzere Ig’ler gibi taşınabilir koruyucu proteinler yolu ile mekanik ve immünolojik defans mekanizmaları aracılığı ile üst solunum yolu ve oral kavite mukozasını korur.

2. Gıdaları kayganlaştırarak ve amilaz ile sindirim, yutma ve çiğneme fonksiyonlarına yardımcı olur.

3. Tükrük vücut içinden kaynaklanan çeşitli maddelerin ve yabancı materyalin dışarı atılmasına yardımcı olur. Tükrük ile iyot, koagüle edici faktörler, alkoloidler ve Ebstein-Barr, polio kızamık, koksaki, sitomegali ve hepatit virusları vücuttan dışarı atılır. Kan grubu maddelerinin de tükrük ile dışarı atılması adli hekimlikte önemlidir.

4. Dişleri korur. Flor gibi inorganik ve organik tükrük içeriği dental enamelin yapımı ve korunması için önemlidir. Ayrıca dişlerde bakteri birikimlerini engeller.

5. Tat tomurcuklarını devamlı yıkayarak ve gıdaları sıvı içinde çözerek tat duyusuna yardımcı olur.

6. Artikülasyona yardımcı olur.

SEKRESYON BOZUKLUKLARI:

KSEROSTOMİ / SİYALOPENİ; tükrük salgısının azalmasıdır. Son derece rahatsızlık verici bir durumdur. Otonom sinir sistemi ile ilgili santral patolojiler, tükrük bezi hastalıkları, kusma ve diareye bağlı dehidratasyon, radyoterapi ve Sjögren gibi sistemik hastalıklar neden olabilir.

SİYALORE; tükrük yapımın artmasıdır. Predispoze nedenler; ağız, dil ve diş hastalıkları ile psikojenik faktörlerdir.

PİTYALİSMUS; ağızdan salyanın dışarı akmasıdır, tükrük miktarında artış yoktur. Parkinson, epilepsi ve yutma kasları paralizileri gibi nörolojik hastalıklarda görülür.

Tükrük yapımını etkileyen birçok sistemik hastalık  ve ilaç tabloda gösterilmiştir.

TABLO

2. FARENGEAL EVRE: Yutmanın istem dışı olarak gelişen II. evresidir.

Lokmaların dil köküne değmesi ile yutmanın bundan sonraki evreleri istem dışı refleks olarak gelişir. Bu aşamada orofarenks ve hipofarenks rol alır (Şekil-30 a ve b).

Bu aşamada üst-arkadan gelen havayolu ile üst-önden gelen sindirim yolu çaprazlaşır ve sindirim yolu alt-arkaya doğru, solunum yolu ise alt-öne doğru devam eder (Şekil-31). Onun için bu evrede özellikle gıdaların normalde gitmesi gerektiği özefagus yerine başka bölgelere (nazofarenks ve larenkse, alt solunum yoluna) kaçmaması için birçok refleks mekanizma çalışır.

        Şekil-30a

Şekil-31

Şekil-30b

Gıdaların nazofarenkse kaçmasını (nazal regürjitasyon) engelleyen mekanizma kolaydır:

a. Yumuşak damak 9. ve 10. kafaçiftleri yardımı ile arka-üste eleve olur,

b. Konstriktör farengeal kasların kasılması ile nazofarenks arka duvarı alt bölümünde Passavant adı verilen mukoza kıvrımı olur

ve bu iki yapı birleşerek orofarenks nazofarenks bağlantısı kapatılır.

Ancak çok daha önemli olan ve koruyucu mekanizmaların bozulması durumunda yaşamla bağdaşmayan aspirasyonların görüldüğü, gıdaların alt solunum yoluna kaçmasının (aspirasyonun) önlenmesi için çok daha fazla ve karmaşık mekanizmalar işler:

1. Dilkökü arkaya doğru hareket eder,

2. Larenks öne-yukarıya doğru eleve olur,

3. Epiglot arkaya doğru düşer,

4. Larenksin sensoriyel innervasyonu,

5. Solunumun refleks olarak durması,

6. Ventriküler bandların addüksiyonu,

7. Vokal kordların addüksiyonu (ki aspirasyonu önleyen en önemli mekanizmalardan biri budur).

Bu önlemler sonucu gıdalar nazofarenks ve larenkse, dolayısı ile alt solunum yollarına kaçmadan her iki priform sinüse doğru kayarak larengeal girişi geçer. Gıda hipofarenkse gelince özefageal giriş açılır ve farengeal konstriktör kasların seri kasılımları ile gıdalar özefagusa itilir.

3. ÖZEFAGEAL EVRE: Yutmanın istem dışı olarak gelişen III. evresidir.

Gıdaların özefagusa girmesi ile longitudinal ve sirküler kasların otonomik kasılmaları ile gıdalar özefagus boyunca alt sfinktere (kardiyaya) doğru itilir.

Şekil-32

Fizyopatolojik durumlar: Epiglot ile larengeal girişin kapatılması normal yutma için kesin gerekli bir durum değildir. Örneğin; larenks kanseri nedeni ile parsiyel larenjektomi olan ve epiglotu alınan kimseler genellikle yeniden yutmayı öğrenebilirler.

Ancak larengeal girişin korunması için, endolarenks ve hipofarenksin sensoriyel innervesyonunu sağlayan vagus ve glossofarengeal sinir ile farengeal konstriktör kaslar mutlaka sağlam olmalıdır. Bu nedenle larenksin sensöriyel paralizilerinde ciddi, tek taraflı motor paralizilerinde ise hafif aspirasyon görülebilir.

Otonom ve santral sistemini tutan hastalıklar krikofarengeal kasta spazma veya tonus artışına neden olabilir. Bu ise, krikoid kıkırdak seviyesinde yutarken rahatsızlık hissedilmesi olan globus semptomuna, gerçek disfajiye ve hipofarengeal divertikuluma yol açabilir.

Özellikle dil, yumuşak damak ve farengeal kasları etkileyen 9, 10 ve 12. kafaçifti olmak üzere bir veya daha fazla kraniyal sinir paralizisi de yutma fonksiyonunu bozabilir.

KONUŞMA

Konuşmanın 4 evresi bulunmaktadır:

1. REZERVUAR / hava (enerji) kaynağı: Akciğerler, ekspirasyon havası

2. VİBRASYON / titreşim: Larenks / glottik bölge, kord hareketleri

3. REZONANS / yankılanma: Farenks, oral kavite, nazal kavite, sinüsler

4. ARTİKÜLASYON / telaffuz: Yumuşak damak, dil, dudak, çene

Bu 4 aşamadan 3. ve 4. aşamalar, farenks ve oral kaviteyi ilgilendirmektedir.

Rezonans ile bozuklukları:

· Rinolali klavza / kapalı hım-hım konuşma:

Örneğin, adenoid vejetasyon, septum deviasyonu, konka hipertrofisi veya nazofarenks kanseri

· Rinolali aperta /  açık hım-hım konuşma:

Örneğin; damak yarığı, tümör nedeniyle damak rezeksiyonu

Artikülasyon bozuklukları:

· Disartikülasyon:

Periferik veya santral nedenler

TAT DUYUSU

 Tat duyusunun sensoriyal organları; dil, sert damak, yanak mukozası, ön tonsil plikası, tonsil, farengeal arka duvar ve özefageal girişte bulunan tat duyusuna spesifik sinirlerin serbest uçlarıdır. Dil üzerinde bu sinir uçlarının yoğunlaştığı tomurcuklara Papilla adı verilir. 4 çeşit papilla vardır: bunlar vallat, foliat, fungiform ve filiform papillalardır. Tatla ilgili sinir uçlarının tat duyusunu alma üzere uyarılabilmeleri için, tükrük veya sıvı gıdalar ile nemlendirilmeleri ve tadı algılanacak maddelerin solüsyon halinde eriyik içinde olması gereklidir. Bunu ise tükrük sağlar.

Temel tat duyuları ekşi, tuzlu, tatlı ve acıdır. Diğer tüm tatlar bu temel tatların karışımıdır. Tatlı duyusu genellikle dilin  ön, tuzlu duyusu ön ve arka-yan, ekşi duyusu arka-yan ve acı duyusu ise arka-orta bölümlerinde algılanır (Şekil-33).

Tat duyusu dilin 2/3 ön kısmında fasiyal sinirden köken alıp lingual sinir ile dile gelen korda timpani ile algılanırken, 1/3 arka kısımda glossofarengeal sinirin periferik dalları ile algılanır.

Şekil-33

Birçok gıdanın tadı aynı zamanda olfaktör sinir ile de alınır. Tat ile koku duyusu arasında yakın sinerjistik etkileşim vardır. Bu nedenle herhangi bir nedenle koku alma duyumuz bozulmuş ise bundan tat duyumuz da olumsuz etkilenir. Dil ve oral mukozadaki saf sensoriyal sinir lifleri de ekşi ve baharatlı gıdalar ile stimüle edilebilir.

Tat duyusunun değerlendirilmesi pek kolay değildir. Çeşitli tatların belirli orandaki solüsyonlarının tanınması ile subjektif olarak ölçülebileceği gibi (Şekil-34a), günlük kullanımda olmasa bile akademik çalışmalar için elektrofizyolojik bir test olan “Elektrogustometri” ile de objektif olarak ölçülebilir (Şekil-34b).

Şekil-34a

Şekil-34b

Tat duyusu tıbbi terminolojide “GUZİ” olarak adlandırılır.

FİZYOPATOLOJİ:

Tat duyusu hastalıklarının sınıflandırılması:

HİPOGUZİ; tat duyusunun azalmasıdır. Örn. radyoterapi, presbiguzi.

HİPERGUZİ; tat duyusunun artmasıdır. Örn. glossofarengeal nöralji.

AGUZİ; tat duyusunun kaybolmasıdır. Korda timpani lezyonlarında olduğu gibi (kulak operasyonlarında kesilmesi) parsiyel veya toksinlerde olduğu gibi total veya belli maddelerin algılanmamasında olduğu gibi selektif (tat körlüğü) olabilir.

PARAGUZİ; tat duyusunun yanlış algılanmasıdır. Virus infeksiyonları neden olabilir.

KAKAGUZİ; tipik olarak serebral sklerozda görüldüğü gibi hoşa gitmeyen tat algılamasıdır.

TAT HALÜSİNASYONU; olmayan tadın algılanmasıdır. İlaç alışkanlığı olanlarda, psikozlarda ve santral sinir sistemi hastalıklarında görülebilir.

Tat bozuklukları genelde sanıldığından daha sıktır. Direkt veya indirekt travmatik, enflamatuar, viral ve iatrojenik nedenlerin dışında, nöral lezyonlar, ilaçlar, endokrin hastalıkları ve bazı vitamin yetmezliklerinde de görülebilir. Tat bozukluklarına neden olan hastalık grupları aşağıda gösterilmiştir:

Vücudun dışarıya açılan 2 ana sistemi olan solunum ve sindirim yolunun giriş kapılarının (oral ve nazal kavite) hemen arkasında yerleşen farenks, immün sistemi uyaran tüm ajanlara (mikroorganizma, yabancı cisim, allerjen vs.) ilk immünolojik yanıtın verildiği bölgedir. Bunun sonucu olarak hem bu bölgede mukoza ile birlikte olan yoğun lenfoid yapı vardır, hem de bu bölgenin servikal lenf nodlarına drenajı zengindir. Dolayısı ile bu bölgenin enfektif ve malign neoplastik patolojilerine çok sıklıkla servikal lenf nodu patolojisi de eşlik eder.

Bu bölgede mukoza ile lenfoid dokular çok iç içe olduğundan bu ikisini birden tanımlamak için “Lenfoepitelyal Doku” terimi kullanılır. Aslında bu doku vücudun çeşitle yerlerinde de var olan “mukoza ile ilişkili lenfoid doku (mucosa associated lymphoid tissue-MALT)” diye isimlendirilen bir sistemin parçasıdır. Bu doku tüm farenks mukozasında çok yaygın olmasına rağmen, bazı yerlerde daha fazla yoğunlaşma gösterir ve bu bölgeler “TONSİL” olarak isimlendirilir.

Bu lenfoid dokunun yoğunlaştığı yerler;

· nazofarenks arka duvarında farengeal tonsil (adenoid vejetasyon),

· nazofarenks yan duvarında tubal tonsil (Gerlach bademciği),

· nazofarensk yan duvarından orofarenks yan duvarına doğru uzanan lateral bandlar,

· orofarenks yan duvarlarında palatinal tonsiller, ve

· dilkökündeki lingual tonsillerdir.

Bunların tümünü oluşturduğu yapıya ise, “WALDEYER’in Lenfatik Halkası” adı verilir. Bu lenfatik halkanın özelliği diğer tüm lenfatik yapıların aksine hem afferentlerinin (getirici kanallarının) hem efferentlerinin (götürücü kanallarının) olmaması, sadece efferentlerinin olmasıdır.

      Waldeyer’in lenfatik halkası aslında vücuttaki tüm immün sistemin bir parçasıdır ve aşağıda belirtilen fonksiyonları vardır:

1. Çevresel patojenik ve antijenik organizmaları kontrol ederek ve mukozaya temasını engelleyerek immünolojik reaksiyonların başlamasını engeller.

2. Lenfositleri oluşturur.

3. Antijenlere karşı B ve T lenfositleri açığa çıkarır ve spesifik haberci ve hafıza lenfositlerinin yapımına yardımcı olur.

4. Uygun plazma hücrelerini oluşturduktan sonra spesifik antikorları yapar. Tonsil dokusunda her türlü immünglobulin görülebilir.

5. Oral kavite ve sindirim sistemine hem humoral, hem de hücresel immünite için immün stimüle olan lenfositleri topikal olarak saçar.

6. Lenfatik ve kan dolaşımına immünoaktif lenfositlerin oluşturulmasına ve akıtılmasına yardımcıdır.

Kısaca söylemek gerekirse, lokal ve sistemik yolla vücuttaki genel humoral ve hücresel immün sisteme katkı yapar. Ancak bu fonksiyon tamamen kaçınılmaz değildir, üyenin bir veya birkaç üyesinin alınması (örneğin, adenotonsillektomi) sonrası genel immün sistemde çok anlamlı bir azalma olmaz.

Bu lenfoid yapının gelişimi de tüm vücuttaki immün sistemin gelişimine paralel seyreder.

Yaşamın ilk yılında bebeğin immün sistemi tamamen inaktiftir ve anneden geçen antikorlar ile pasif olarak gerçekleşir. Çocuk 2-3 yaşına kadar genellikle dar ve kapalı bir ortamda kaldığından (genellikle evde bakıldığından) immün sistemi uyaran ajanlar minimum olduğundan lenfoid doku hipo-fonksiyonedir.

Bu yaştan sonra çocuk dış ortama açıldığından (kreş, park, gezme vs.) immün sistem uyaranları artar ve farenksin lenfoid yapısı da dahil olmak üzere tüm immün sistem hiperfonksiyona girer. Bu nedenle bu yaştaki çocuklarda bu yapıyı oluşturan lenfoid dokuların hastalıkları (özellikle enfeksiyöz ve hipertrofik) bir dereceye kadar fizyolojik kabul edilir. Sonrasında vücudun tanımadığı uyaranlar giderek azaldığı için tekrar bu dokuların fonksiyonu azalır.

Dolayısı ile farenks lenfoid yapısının hastalıkları genellikle 3-9 yaş arasında görülür, yani çocukluk dönem hastalıklarıdır.