ANATOMİ

Prof.Dr. Levent ERİŞEN

ORAL KAVİTE

Oral kavite (ağız boşluğu), önde vermillion hattından (alt ve üst dudakların mukoza ve cilt birleşim hattından) arkada isthmus faucium’a kadar uzanan, alttan ağız tabanı, üstten sert damak ve yanlarda yanak mukozası ile sınırlı bir anatomik boşluktur (Şekil-1).

Şekil-1

Şekil-2

Şekil-3

Yanda ön tonsil plikaları, üstte tonsil üst kutupları seviyesinden geçen hayali çizgi ve altta sulcus terminalis’in oluşturduğu isthmus faucium, arkada oral kaviteyi orofarenksten ayırır.

Ağız kapalı iken üst ve alt diş arkusları oral kaviteyi 2 bölüme ayırır: Ön bölüme vestibulum oris (oral kavite girişi), arka bölüme cavum oris propria (esas ağız boşluğu) denir. Ağız kapalı iken, bu 2 boşluğu birbirine bağlayan bölge, mandibula ramusu ile son molar diş arasında kalan retromolar trigon’dur. Bu alanın önemi; maksillofasiyal travma veya başka bir nedenle mandibülomaksiller fiksasyon yapılan kişilerde, bu bağlantı ile sulu gıdaların (bir pipet yardımıyla) alınabilmesidir (Şekil-2).

Oral kavite bir boşluk olmasına rağmen, anatomik olarak homojen bir bölge değildir ve birçok alt anatomik bölgeyi içermektedir (Şekil-3).

Bu alt anatomik bölgeler:

• Alt ve üst dudak mukozası

• Yanak mukozası

• Dişetleri ve dişler (üst ve alt diş arkusları)

• Sert damak

• Yumuşak damağın bir kısmı

• Dil korpusu

• Ağız tabanı ve

• Retromolar trigon’dur.

Oral kavite muayene edilirken tüm alt anatomik bölgeler tek tek gözden geçirilmedir, yoksa bazı patolojik bulgular saptanamayabilir. Ayrıca patolojinin yerleştiğe yere göre ayırıcı tanıda da farklı yorum yapılabilir.

Oral kavitenin temel fonksiyonu, yeterli bir çiğneme için uygun ortam hazırlamaktır.

DİL: Çok katlı yassı epitelle döşeli bir kas ve yumuşak doku kitlesidir. Corpus linguae (dil gövdesi) ve radix linguae (dil kökü) olmak üzere 2 ana bölüme ayrılır (Şekil-4).

Hareketli ve fonksiyon açısından daha önemli olan ve kaslardan oluşan dil gövdesi, dilin 2/3 ön kısmını oluşturur ve oral kavitede bulunur. Hareketsiz olan ve daha çok lenfoid dokudan oluşan dil kökü, dilin 1/3 arka kısmını oluşturur ve orofarenkste bulunur. Bu iki bölümü ayıran yapı ters V şeklindeki sulcus terminalis’tir (Şekil-4, kalın siyah çizgiler). Bu sulkusun arka orta bölümündeki çukurluk foramen ceacum linguae’dır (Şekil-4, ince mavi ok) ve buradan embriyolojik olarak tiroid bezi köken alır. Tiroid bezinin normal embriyolojik gelişimi sırasında olabilecek sorunlar, tiroglossal kist ve/veya fistüller veya lingual tiorid şeklinde karşımıza çıkabilir.

  Şekil-4

Dil gövdesinin sert damağa doğru bakan bir dorsal yüzü, ağız tabanına doğru bakan bir ventral yüzü, bir ucu ve 2 yan kenarı mevcuttur.

Dorsal yüzünde tat duyusu için özelleşmiş olan tat tomurcukları (uçta filiform papillalar, ön-yanda  fungiform papillalar, arka-yanda foliat papillalar ve arkada sulkus terminalis boyunca sirkumvallat papillalar) bulunmaktadır.

            Dilin özel tat duyusu dışında, artikülasyon, çiğneme ve yutma fonksiyonlarında da temel görevi vardır. Dil bu görevleri için gerekli hareketliliğini, dilin intrensek (dilin içinde başlayıp, içinde sonlanan) ve ekstrensek (dilin dışında başlayıp, dile uzanan) kasları sağlar (Şekil-5a, b). Dilin kaslarını innerve eden sinir 12. kafaçifti nervus hipoglossus’dur.

Şekil-5a: Dilin ekstrensek kasları

Şekil-5b: Dilin intrensek kasları

Dilin ventral yüzünü görmek için muayene sırasında ya hastaya dilini yukarı kaldırması söylenmeli veya dil basacağı ile dil ucu hekim tarafından yukarı kaldırılmalıdır (Şekil-6).

Ventral yüze bakıldığında, ilk olarak dil ucundan ağız tabanına doğru bir mukoza katlantısı “frenulum linguae” (Şekil-6, siyah ok) görülür. Frenulumun kısa ve veya fibrotik kalın olması halk arasında dil bağı diye adlandırılan ankiloglossi’dir. Frenulum lingua, altta ağız tabanı boyunca yanlara doğru plica sublingualis adlı mukoza katlantıları ile devam eder. Bu 2 mukoza katlantısının birleştiği yerdeki tümseğe caruncula sublingualis denir (Şekil-6, mavi ok).

Şekil-6

Buraya dikkatle bakıldığında burada 2 adet ostium görülür. Bunlar submandibüler bezlerin kanallarının (Wharton) açıldığı deliklerdir. Sublingual bezlerin kanalları (Bartholin) ise sublingual plika üzerindeki multipl deliklerle sonlanır. Diğer major tükrük bezi olan parotisin kanalı (Stenon) ise yanak mukozasında 2. üst molar diş hizasında sonlanır.

AĞIZ TABANI: Esas olarak U şeklindeki mandibula ile hiyoid kemik arasında gergin bir şekilde diyafram gibi uzanan milohiyoid kas tarafından oluşturulur (Şekil-7a ve b).

Ayrıca genioglossus ve geniohiyoideus kasları da burayı desteklemektedir. Dilin ventral yüzünde olduğu gibi ağız tabanının da görülebilmesi için dil ucunun yukarı kaldırılması gereklidir.

Bu bölgenin muayenesinde palpasyon, özellikle boyundan diğer el desteği ile yapılan bimanuel muayene önem kazanmaktadır.

Şekil-7a

Şekil-7b

Ağız tabanı bu şekilde içten dışa doğru, mukoza, mukoza altı, kas, cilt altı ve ciltten oluşan, sert desteği olmayan bir bölgedir. Bu nedenle bu alandaki enfeksiyonlar ve malign neoplastik patolojiler çok kolaylıkla lokal yayılım gösterebilirler.

MANDİBULA: Oral kaviteyi ön-alt ve yandan çevreleyen en önemli rijit yapılardan biridir. Embriyolojik olarak 2 ayrı kemikten oluşup, yaklaşık 1 yaşında bu 2 kemiğin birleşmesi ile tek kemik halini alır (Şekil-8).

Kondiler ve koronoid olmak üzere 2 çıkıntısı, ramusu, kollumu, korpusu ve mentumu vardır. Trigeminal sinirin mandibular dalından kaynaklanan inferior alveolar sinir, damarla birlikte kollum seviyesinde mandibula içine girerek, foramen ovale’den cilt altına çıkar (Şekil-9). Bu nedenle bu uzanım boyunca olan fraktürler veya cerrahi tedavi amacıyla tarafından yapılan mandibula kesileri (mandibulotomi veya mandibülektomi) veya sinirin malign neoplastik patolojilerle invaze olması, alt dişlerde anesteziye neden olur.

Şekil-8

Şekil-9

Temporamandibüler eklem: Mandibulanın kondiler çıkıntısı ile temporal kemiğin fossa mandibülaris’i arasındaki eklemdir (Şekil-10).

Dental patolojilerden, maksillofasiyal ve kafatabanı travmalarından, otolojik hastalıklardan ve genel artropatilerden etkilendiğinden günlük pratikte klinik önemi büyüktür. Genel olarak hastalıklarına Temporamandibüler eklem (Costen) sendromu adı verilir ve başta baş ağrısı olmak üzere, birçok diğer hastalık tablosunu taklit eden yakınmalara neden olabilir. Eklem çevresindeki travmatik, enflamatuar ve neoplastik olaylar trismusa neden olabilir.

Şekil-10

Çene ekleminin başta çiğneme olmak üzere artikülasyonda da rolü vardır. Çiğneme kasları;

• Muskulus temporalis superfisyalis

• Muskulus masseterikus

• Muskulus piterigoideus lateralis ve

• Muskulus piterigoideus medialis’tir.

Tüm bu kasların motor innervasyonu 5. kafaçifti trigeminus’un 3. dalı (nervus mandibülaris) ile sağlanmaktadır.

DİŞLER: Gıdaları öğütmek için gerekli mekaniği sağlarlar. Enamel, dentin ve sementumdan olşurlar. 20 adet olan primer dişler 3 yaş civarında tamamlanır. 32 adet olan kalıcı sekonder dişler 6 yaş civarında çıkmaya başlar ve 18 yaş civarında tamamlanır. Maksiller alveolustaki dişler (özellikle 2. premolar ve 1. molar diş) maksilla ile yakın komşuluktadır. Bazen bu dişlerin kökleri sinüs içine uzanabilir ve bu durumda dental kökenli sinüzitler olabileceği gibi, bu dişlerin çekimi sonrasında oro-antral fistüller de gelişebilir.

            Ağız kapalı iken alt ve üst diş arkuslarının birbirleri ile ilişkisi (oklüzyon) de önemlidir. Normal oklüzyonun yanında alt çenenin aşırı önde olması (prognati) veya geride olması (retrognati) de söz konusu olabilir (Şekil-11a ve b).

Şekil-11a: Normal oklüzyon      

Şekil-11b: Prognati

Oklüzyonun normal olması temporo-mandibüler eklem fonksiyonları için de çok önemli olup, maloklüzyonlarda Costen Sendromu görülebilir.

SERT DAMAK: Her 2 taraftaki simetrik yapıların orta hatta birleşmesi ile oluşan ve oral kaviteyi nazal kaviteden ayıran yapıdır (Şekil-12).

Sert damağın 2/3 ön kısmını her 2 maksiller kemiğin palatinal çıkıntısı, 1/3 arka kısmını ise palatinal kemiğin horizontal çıkıntısı yapar. Bu yapıların orta birleşmesinde embriyoloijk olarak sorun olursa, komple veya inkomple, izole veya dudak yarığı ile birlikte olan damak yarıkları veya maksiler kistler karşımız çıkabilir. Bu gelişimsel bozukluğun en basit şekli bifid uvula’dır. Sert damak mukozasının bir diğer önemi ise, alt dudakta olduğu gibi mukoza altında bol miktarda minör tükrük bezinin olmasıdır. Bu nedenle sert damakta bir şişlik, kitle görüldüğünde bunun minör tükrük bezlerinden kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.

Şekil-12

Mukozası: Oral kavite mukozası “Non-Keratinize Çok Katlı Yassı Epitel” dir. Bu nedenle bu bölgeden kaynaklanan malign neoplazmların çoğu çok yassı hücreli karsinom’dur.

Damarları:  Genel olarak arteryel beslenmesi eksternal karotid arterdendir. Venöz drenaj ise aynı isimli ven yoluyla internal jugüler vene olur. Ancak piterigoid pleksus aracılığı ile kavernöz sinüsle de bağlantılıdır. Bu nedenle bu bölge enfeksiyonlarında bu bağlantı ile kavernöz sinüs tromboflebiti gelişme riski vardır.

Lenfatik drenajı son derece zengin bir bölgedir (Şekil-13). Bu nedenle bu bölgenin enflamatuar ve malign neoplastik patolojilerinde çok sıklıkla servikal lenf nodu patolojisi de eşlik eder. Bundan dolayı bu bölgenin muayenesi sırasında  boyun lenf nodlarının da mutlaka palpe edilmesi gereklidir. Oral kavitenin lenf drenajında ilk durak, submental, submandibüler, üst derin jugüler ve parotis içi preauriküler lenf nodu gruplarıdır. Ayrıca dil kökü ve ağız tabanının bilateral lenf drenajı olduğu da unutulmamalıdır.

Şekil-13

İnnervasyonu: Oral kavite birçok kafaçiftinin innerve ettiği motor ve sensoriyel innervasyonun yanında, özel tat duyusunu alan sinir liflerinin de bulunduğu bir alandır. Fonksiyonel açıdan en önemli organ olan dilin innervasyonu Şekil-14’de görülmektedir.

Dilin motor siniri 12. kafaçifti nervus hipoglossus’tur. Sensöriyel innervasyonu 2/3 önde 5. kafaçifti trigeminal sinirin dalı olan nervus lingualis, 1/3 arkada ise 10. kafaçifti nervus vagus’tur. Tat duyusunu ise 2/3 önde 7. kafaçifti nervus fasiyalisin dalı olan korda timpani, 1/3 arkada ise 9. kafaçifti nervus glossofarengeus alır.

Ağız tabanının motor innervasyonu trigeminal sinirin mandibüler dalıyla olurken, sensöriyel innervasyonu yine trigeminal sinirle olur.

Çiğneme kasları ise motor sinirlerini yine trigeminal sinirin mandibüler dalından alır.

Ayrıca trigeminal sinir 2. dalı maksiler sinirle üst dişlere, 3. dalı mandibüler sinirle alt dişlere de duysal dallar verir.

Temporomandibüler eklemin duysal innervasyonu ise mandibüler sinirin aurikülotemporal dalından olur.

Şekil-14

Bu bölgeyi innerve eden tüm duysal sinirlerin diğer dalları dış kulak yolunu da innerve ettiğinden, bu bölgenin enfeksiyöz-enflamatuar ve malign neoplastik patolojilerinde kulakta yansıyan (sekonder) ağrı (otalji) olabilir.

            Dudak hareketlerini sağlayan motor lifler, tüm mimik kaslarında olduğu gibi 7. kafaçifti fasiyal sinirden gelir. Ayrıca yumuşak damak hareketini ise, 9. ve 10. kafaçiftlerinin (nervus vagus ve glossofarengeus) oluşturduğu pleksus farengeus sağlar.

Bu nedenle bu bölge muayene edilirken hastaya yaptırılacak olan aktif hareketlerle ve bazı duyu muayenesi ile birçok kafaçiftinin motor ve sensöriyel muayenesi de yapılabilir:

·        Dil hareketleri ile 12. kafaçifti

·        Dudak hareketleri ile 7. kafaçifti

·        Çene hareketleri ile 5. kafaçifti

·        Yumuşak damak hareketleri ile 9 ve 10. kafaçifti

·        Tat duyusu ise 7. ve 9. kafaçifti

.        Sensöriyel muayene ile 5., 9. ve 10. kafaçifti