NAZAL POLİPOZİS
Dr. Nusret İNCİ, Kasım 2002

Tanım:

Nazal Polipler nazal mukozadan kaynaklanıp, nazal kaviteye sarkan ve belirgin özelliği ödem olan düzgün yüzeyli, jelatinöz ve farklı boyutlarda, sıklıkla multipl olan, sık görülen benign intranazal kitledir. Ayrıca  sinüs veya nazal mukozanın inflamasyonuyla burun tıkanıklığının en önemli nedenlerindendir.                                              

Polip (polypous) eski Yunanca’ dan köken alan bir kelimedir ve çok ayaklı (poli=çok, pous=ayak) anlamına gelir. Bu benign semitransparant lezyonlar nazal kavitede, bir veya daha fazla paranazal sinüslerde oluşabilir.

       Nazal polipler genellikle etmoid sinüs mukozasının nadiren de maksiller sinüs ve burun mukozasının tek veya çift taraflı, ödem nedeniyle nazal kaviteye prolabe olmasıyla oluşur. Konka mukozasında da ender olarak polipoid değişiklikler olabilir. Maksiller sinüsten köken alan polipler ise, koanaya doğru büyüyerek diğerlerinden farklı bir yapıda olan antrakoanal polipleri oluşturabilir.

Tarihçe:

Nazal poliplerden M.Ö. 2500 yılından kalmış Antik Mısır hiyelografik yazılarında bahsedilmektedir. İlk yazılı bilgiler M.Ö. 1000 yıllarındaki Hint kaynaklarından gelmektedir. Ancak burunda böyle bir hastalığın polip olduğunu ilk kez Hipokrat (M.Ö.465-437) ortaya atmıştır. Fakat en büyük katkıyı İbn-i Sina yapmış, bugün kullandığımız sinerlere benzer aletlerle polipleri çıkarmış, polipleri kızgın demirlerle dağlamıştır (koterizasyon). Ayrıca hastaların tedavisinde kokular ve yapraklar gibi çeşitli maddeler kullanmıştır. 19. yy’a kadar burun içindeki izole polipler tümör olarak kabul edilmiştir.

Histolojik tanımlamasını ilk kez, ilk larenjektomiyi yapan cerrahlardan olan Billroth yaparak polipleri neoplazik lezyon olarak kabul etmiştir. 1954 yılında Berdal nazal polipozisin neoplastik değil inflamatuar bir proçes olduğunu öne sürerek sinüs mukozasındaki inflamatuar değişikliklerle poliplerdekinin aynı olduğunu göstermiştir.

1930’ lu yıllarda nazal poliplerin allerji sonucu oluştuğu düşünülmüş, yapılan çalışmalar poliplerin atopik kişilerde daha fazla görülmediğini ortaya çıkarmıştır ve 1970’lerden sonra allerji sonucu oluştuğu fikri terk edilmiştir.

Bugün hala nazal polipozis inflamatuar bir proçes olarak kabul edilmektedir.

Etyopatogenez:

Nazal poliplerin oluşması ile ilgili olarak bu güne kadar birçok teori ortaya atılmış, son olarak mantarların polip oluşmasında etken olduğu ileri sürülmüştür. Fakat bu teorilerin hiçbirisi bugünkü bilgilere göre kesinlik kazanmamış ve bu konudaki son söz söylenmemiştir. Polip gelişimi kronik inflamasyon, otonom sinir sistemi disfonksiyonu ve genetik predispozisyonla bağlantılıdır. Bir çok teori  poliplerin kronik inflamasyon sonucu oluştuğunu kabul eder.

Patogenez ile ilgili 8 teori öne sürülmüştür:

Bernoulli Fenomeni;

Bu fenomene göre; yüzeyler üstünde gaz veya sıvı akışı olduğu zaman yüzeydeki basınç azalır ve akışkanların hızı artar. İnspirasyon süresince hava akımının hızı artar ve bu fenomen nedeniyle nazal duvarlar kollabe olur. Etyopatogenezde sadece bu faktör olmuş olsaydı, nazal valvin en yakınındaki mukozanın polipoid yapıda olması gerekirdi.

Polisakkarit değişiklikler;

Jackson ve Arihood’un 1971’de yaptıkları araştırmada polisakkaritlerin ana maddelerindeki değişiklikler etyolojik sebep olabileceğini göstermişlerdir. Fakat poliplerin analizinde kollajende minimal değişiklik olarak ana sorunun ödem olduğu gösterilmiştir. 1996’da Costh tarafından yapılan bir yayında (Platelet Derived Growth Faktör) PDGF‘ ün etyopatogenezdeki etkisinden bahsedilmiştir. PDGF hem fibroblastlar için hemde epitelyal hücreleri için mitojenik faktördür. Nazal polip sıvılarında PCNA (Proliferating Celluler Nuclear Antigen) miktarını nazal mukozadaki miktarından 2 – 3 kat daha fazla bulunmuştur. PCNA makrofajlardan PDGF salınımını artırır. Bu faktörler lamina propriada saptanmıştır. Bu teoriye göre PCNA, PDGF salınımını artırıyor epitel hücreleri prolifere olarak, anormal epitel diferansiasyonu  ile sekretuar hiperplazi ve skuamöz metaplazi oluşur.

Enfeksiyon:

1930 ve 1940 yılları arasındaki literatürlerde maksiller sinüzitin pürülan ve hiperplazik olmak üzere iki tip olduğu belirtilmiştir. İnflamatuar değişiklikler etmoid sinüsleri kapsayıp, mukozasında polipoid değişikliklere sebep olur. Hiperplastik sinüzitlerde mukus hipersekresyonu olup kültürlerde mikroorganizmalar görülmüştür. Kronik Bronşit gibi enfeksiyonlar da polip oluşumunu alevlendirir, fakat tek başına sebep değildir. Burun, orofarenks enfeksiyonu olan ve kronik bronşitli hastaların balgamında en sık görülen mikroorganizma nonkapsüle H. İnfluenza’dır. Bu mikroorganizma epitelyal değişiklikleri indükleyerek nazal poliplere neden olabilir. Bu enfeksiyona ikincil oluşan poliplerde nötrofil infiltrasyonu görülür.

Allerji:

Mikroskopik olarak nazal polip mukozasında eozinofiller ve nötrofiller görülüp, eozinofil çoğunluklu poliplere eozinofilik polipler, nötrofillerin çoğunluklu olduğu poliplere nötrofilik polipler denir. Eozinofilik poliplerin %30 ‘u atopik bireyler olup, nötrofilik polipler %10-15 oranında görülür. Nazal polipli hastaların, burun mukozasının eozinofiller tarafından infiltre edilmesi allerjinin nazal polip oluşumunda rol oynadığını düşündürmüştür. Literatürde allerjik hastalarda polip görülme sıklığı da çok farklı oranlarda rapor edilmiştir. Ancak son çalışmalarda polipli hastaların deri testlerinin pozitif olma oranının normal kişilerden farklı olmadığını göstermiştir. Genel olarak birçok çalışma poliplerin allerjik hastalıktan daha çok nonallerjik hastalıklarla birlikteliğini desteklemektedir.

Eozinofil infiltrasyonunun nedeni tam olarak açıklık kazanmamıştır. Nazal polipler nonallerjik astmalı (%13) hastalarda, allerjik astmalı (%5) ve atopik bireylerden (% 0,5) daha sıktır.

Bernstein’s Teorisi;

Bu teori viral-bakteriyal mikroorganizmaların konağa etkisi veya sekonder turbulant hava akımı sonucu, sinüs mukozasında veya lateral nazal duvarda ilk oluşan inflamatuar değişikliğe dayanır.

Birçok vaka da polipler orta meatustaki kontakt alanlarından özellikle mukozal inflamasyon olduğu zaman turbulant hava akımına neden olan anterior etmoid alandaki dar yarıktan orijin alır. İnflamasyon sonrası submukozada ülserasyon veya prolapsus olabilir. Bunu yeniden epitelizasyon ve yeni gland formasyonu takip eder. Bu süreç içinde nazal mukozadaki respiratuar epitelial hücrelerin luminal yüzeyindeki sodyum kanalının biyoelektrik bütünlüğünün bozulmasıyla; fibroblastlarda, vasküler endotelyal hücrelerde ve epitelyal hücrelerde oluşan yüksek inflamasyona sekonder mukozadan polip köken alır. Bu olaya cevap olarak artan sodyum absorpsiyonuyla oluşan suyun retansiyonu polip formasyonuna neden olur.

Vazomotor imbalans teorisi;

Bu teori vazokonstrüktör inervasyon eksikliği ve zayıf vaskülarizasyon gibi poliplerin stromasındaki hücre zayıflığına dayanır. Mast hücrelerinin ürettiği (histamin vs.) mediatörlerin neden olduğu detoksifikasyon nedeniyle vasküler regülasyon bozulur ve vasküler permeabilite artar. Bu süreçte üretilenlerin etkisi ile özellikle polip pedikülünde ve stromasında belirgin ödem gelişip venöz obstrüksiyonla bu durum daha da artar.

Ayrıca otonom sinir sistemindeki denervasyon glandlarda sekratuar aktivitenin düşmesine sebep olur. Bu da nazal mukoza ve nazal poliplerde vasküler permeabiliteyi artırır. Böylece denerve glandlar kistik olur ve artmış vasküler permeabilite nazal poliplerde irreversibl doku ödemine neden olur.

Epitelyal Rüptür Teorisi;

Bu teori allerjik hastalık veya infeksiyon gibi durumlarda nazal mukozada doku turgorunun artmasının neden olduğu epitelyal rüptürü destekler. Bu rüptür poliplerin oluşmasında gerekli lamina propria mukozasındaki prolapsusu gösterir. Polip oluşmasındaki defektler venöz drenaj obstrüksiyonu ve yerçekiminin etkisiyle genişlemedir. Bu teori Bernstein’s teorisine benzerdir. Ancak Berstein’s bilgilerinin desteklediği sodyum değişimi bu teoride polip gelişiminin açıklanmasında daha az inandırıcı bulunur.

Ne Bernstein’s teorisi ne de Epitelyal Rüptür teorisi inflamatuar başlangıcı tam olarak tanımlayamamışlardır.

Mantar Enfeksiyonu Hipotezi (Fungus) ;

Mayo kliniğinin ileri sürdüğü bu hipoteze göre poliplerin oluşmasından mantarlar sorumlu tutulmaktadır. Mukoza inflamasyonu sonucu dokuda eozinofil artmakta ve eozinofiller, saprofit olarak bulunan, henüz zararsız olan fungusu çevreleyerek, kendileri parçalanmaktadır (degranülasyonu). Parçalanan eozinofillerden bazı toksik proteinler açığa çıkmakta ve toksik proteinler fungusu parçalayarak mukozada hasara neden olmaktadır. Mukozada oluşan hasar ise, zamanla polipleşmeye neden olmaktadır.

Bu hipoteze göre, allerjik fungal Sinüzit ve polipozis aynı mekanizma ile birlikte gelmektedir.

Etiyoloji ne olursa olsun, nazal poliplerin ilk görüntüsü mukozada sadece sınırlı bir bölgede veya yaygın olarak ödemin oluşması ve mukozanın kalınlaşmasıdır. Eğer etyolojik faktör devam ederse ödem polipleşmektedir. Yerçekiminin etkisiyle, içine su doldurulmuş bir balon gibi ödem, ince sapı ile burun içini dolduran bir kitle haline gelmektedir. 

Yaş:

Benign multipl nazal polipozis genellikle 20 yaşından sonra görülür. Nazal polipler daha çok ta 40 yaşından sonra görülür. Nazal polipler 10 yaşından daha küçük yaşlarda nadir görülüp, 2 yaşının altında hiç görülmemiştir.

İnsidans:

Kesin bir insidans belirlemek zordur. ABD’ de çocuklardaki nazal polipozis insidansı %0.1, erişkinlerde genellikle % 1-4 olup, daha geniş olarak %0.2-28 aralığında değişir. Diğer ülkelerdeki insidans oranları ABD’de ki insidans oranlarıyla benzer olduğu saptanmıştır.

Prevelans:  

Farklı popülasyon subgruplarında nazal polipozis prevelansı

Aspirin intoleransı  %36-72

Erişkin astım  %7 

     IgE aracılığıyla   %5

     Non-IgE aracılığıyla  %13

Erişkinlerde kronik sinüzit  %2

IgE aracılığıyla  %1

Non-IgE aracılığıyla  %5

Çocuklarda astım / sinüzit  %0,1

Kistik fibrozis

     Çocuklarda  %10

     Erişkinlerde  %50

Allerjik fungal sinüzit  %66-100

Primer silyer diskinezi  %40

Nazal polipli olguların %30’un da astım, %8-13’ün de aspirin intoleransı tespit edilmiştir. Kistik fibrozisli olguların %20’ sinde nazal polip tespit edilmiştir.

       Ayrıca nazal polipli hastaların %50’sin de alkol intoleransı bulunmaktadır. Nonallerjik rinitis eozinofilik sendrom (NARES) ‘ li hastaların %20’ sinde nazal polipozis saptanır.

Cinsiyet:

 Erişkinlerde erkek / kadın oranı 2-4/1’dir. Çocuklardaki oran bilinmemektedir. Ancak nazal polipozis cerrahisi yapılan çocuklar ile ilgili raporlanan makalelerde kız, erkek oranının eşit olduğu rapor edilmiştir.

      Ayrıca polipli kadınlarda astım birlikteliği erkeklere nazaran 2 kat daha sık görülmüştür.

Irk:

Nazal polipler bütün ırk ve sosyal sınıfta oluşup belirgin farklılık yoktur.

Mortalite/morbidite:

Nazal polipozisde anlamlı mortalite yoktur. Genellikle yaşam kalitesini değiştirecek morbitide ile birliktedir. Hastalarda nazal obstrüksiyon, anosmi, kronik sinüzit, baş ağrısı , horlama  ve postnazal drenaj olur.

Genetik Predispozisyon:

Muloney ve Oliver’in 1980’de yaptıkları çalışmada HLA A1 ve B8 doku tipi olan hastalarda Samter triadına daha fazla rastlanıldığı rapor edilmiştir. Tek yumurta ikizlerinde nazal polipozis her iki ikizde de olur. Ayrıca ‘G5810 gen’ mutasyonu olan bireylerde nazal polipozis oranının arttığı gösterilmiştir.

Histolojik Bulgular:

Histolojik olarak nazal polipler genel olarak artmış Goblet hücrelerini içeren, psödostrafiye silyalı kolumnar epitelden oluşan, respiratuar epitelleri vardır. Tekrarlayan travma ve enfeksiyon olursa skuomöz metaplazi oluşabilir. Polip yüzey epitelini yer yer kaybettiğinde kaldırım taşı denen manzara olur. Bazal membran kalınlaşmıştır ve eozinofilik özelliktedir. Sinir innervasyonu azalır. Stroması ödemli olup vaskülarizasyondan fakirdir.

 Bazı ötörler orta veya inferior turbinattaki polipler karşılaştırıldığında seromuköz glandların hiperplazi olduğu veya hemen hemen yok olduğunu rapor etmişlerdir. Ayrıca gland hiperplazisi mukozadaki glandların denervasyonuna veya kistik dejenerasyonuna neden olabilir.

İnfiltre olan hücreler ana olarak plazma hücreleri, küçük lenfositler, makrofajlar ve en çok miktarda eozinofillerdir.

Eozinofil hücreler poliplerde %80-90 oranında görülen en sık inflamatuar hücrelerdir. Hastaların farklı poliplerinde eozinofil oranı farklı olabilir. Eozinofil oranı kanda %6, polipteki oranı %35’ dir. Eozinofiller alerji ve bronşial astmalı hastalardaki poliplerde bulunup granülleri toksik mediatörleri (lökotrien, eozinofilik katyonik protein, major bazofilik protein, platelet aktivasyon faktörü (PAF), eozinofilik peroksidaz) içerir. Bu toksik faktörler epitelyal lizizden, sinir hasarından ve siliostazisden sorumludur. Spesifik granüler protein, LTA4 ve PAF mukozal ödemden ve aşırı cevaptan sorumludur. Eozinofillerin damar içinde sirkülasyonu sırasında, endotel adezyonu, diapedezis ve migrasyon üzerinde etkili olan RANTES, IL5, kemotaktik aktivite ve eozinofillerin polip içindeki etkilerinin uzun olması (eozinofillerde apoptosiz gecikmiştir, normalde 3 gün, poliplerde 12 gün) gibi faktörler henüz tam açıklığa kavuşmamıştır. Bu yüzden apoptosizi arttıracak ilaçlar üzerinde çalışılmaktadır.

Polipozis, vakalarının %7’ sinde nötrofiller görülür. Poliplerin bu tipi Kistik Fibrozis, Primer Silier Diskinezi Sendromu veya Young Sendormu ile birlikte olur. Bu polipler kortikosteroidlere iyi cevap vermezler, çünkü kortikosteroid sensitif eozinofiller ve steroid stoplazmik reseptörleri eksiktir. Mast hücrelerinde oluşan degranülasyonda tahminen nonimmünglobulin E (IgE) medyatörü tarzında salınır.

Polip Sıvısında Serbest Histamin:

Polip ödeminde serum seviyesinden 100-1000 kat daha fazla mast hücrelerinden salınan histamin bulunur. Bu hücrelerden salınım en kolay etmoid sinüslerde olur. 1993 yılında yapılan Ogio’nun  çalışmasında Samter triadı olan hastalarda histamin seviyesinin normal poliplere göre daha fazla miktarda bulunmuştur.

Kimyasal Medyatörler:

Nazal polipler stromasında Sitokinler, Growth faktörler, Adezyon molekülleri, Ig’ler, Vazoaktif Aminler, Serotonin, Prostoglandinler, Lökotirienler, Nörepinefrin, Kinin, Esteraz, Heparin gibi çeşitli medyatörleri içerir.

Poliplerde bulunan sitokinler:

IL-1 » Polip oluşumunda bulunur.

IL-3 » Farklı seviyelerdedir.

IL-4 » Tutarsız miktarlarda bulunmuştur.

IL-5 » Polip oluşumunda yüksek miktarlarda bulunur. Fakat sinüzit ve normal doku örneklerinde hiç yoktur. Eozinofil dominant poliplerde, eozinofillerin proliferasyon ve diferensiyasyonunda rol alır. Eozinofiller için kemotaktik olup, sistemik sirkülasyondan poliplere migrasyonunu sağlar. İnhibe olduğunda eozinofil hücreleri ölür. Astmatik poliplerde nonastmatik poliplere göre seviyesi anlamlı miktarda yüksektir. Aspirin sensitif hastalarda nonsensitif hastalara göre de anlamlı düzeyde yüksektir.

IL-6 »  Kontrolleri benzerdir (artmazlar).

IL-8 » Farklı seviyelerdedir. Nazal poliplerdeki lökositlerin rekrütmanına destek olur. Fibroblastik proliferasyonu azaltabilir.

IL-10 » Kontrolleri benzerdir. RANTES’ de artmazlar (regulated on activation, normal T cell  expressed and secreted) Nazal poliplerin eozinofillerini, seromüköz glandlarını, epitelyumunu arttırarak kontrol eder.

Growth faktörler:

Tümör nekroz faktör (TNF) alfa ve beta : Farklı seviyelerdedir. Eosinofillerden salındığına inanılır.

GM– CSF– mRNA: Farklı seviyelerdedir.

Trombosit büyütücü faktör

Vasküler geçirgenlik faktör

Vasküler endotelyal büyütücü faktör                          bulunur.

İnsulin benzeri büyütücü faktör

Kök hücre faktör

Adezyon molekülleri

Vasküler adezyon molekülü 1 (VCAM-1)

E ve P selektin

İmmunglobulinler (Ig)  

IgG     Artmaz

IgA     Özellikle IgA1 ve IgA2 orta ve inferior turbinat mukozadaki poliplerde yüksek seviyelerde bulunur.

IgM     Artmaz

IgD     Artmaz

IgE     Orta ve inferior turbinat mukozada artmıştır. Non-allerjik hastalarda allerjik hastalardaki gibi benzer seviyededirler.

Bu sitokinler, inflamatuar hücreleri, özellikle eozinofilleri bu bölgeye çekmektedir. İnflamatuar hücreler ise, sitokin salgısını arttırdıkları için, bir kısır döngü meydana gelmektedir. Tüm bu kısır döngüyü ve eozinofil migrasyon metabolizmasını başlatanların; bakteri, virus, allerjen, hava kirliliği ve mukozanın teması üzerinde durulmaktadır.

Klinik:

Nazal poliplerin prezentasyonu polibin boyuna bağımlıdır. Küçük polipler asemptomatik olabilir ve rutin burun spekulumuyla anterior rinoskopik değerlendirme sırasında ancak orta turbinatın anterior kenarında lokalize olduğunda identifiye edilebilirler. Polipler tipik olarak posteriora lokalize olduğunda rutin anterior rinoskopik muayenede görülmeyip, özellikle semptomları olmayan çocuklarda gözden kaçabilir. Orta meatusa lokalize olan küçük polipler semptomatik olabilir ve sinüslerin havalanmasını engelleyip, kronik veya rekürren akut sinüzit semptomlarına neden olabilir.

Semptomatik polipler burun tıkanıklığı (%100), postnazal drenaj (%65), ağır fasiyal ağrı (%35), horlama, oküler kaşıntı (%25), hapşırma ve rinoreye (%60) neden olabilir. Burun tıkanıklığına neden olan polip, hareket etmekte ve pozisyona göre tıkanıklığın derecesi değişmektedir. Hiposmi veya anosmi ve tat kaybı (%75) polip için ipucu olabilir, nadiren de tek başına kronik sinüzit’ de polip için ipucudur. Mukozadaki konjesyon ve aşırı mukus üretimi sonucu postnazal akıntı olmakta ve bu akıntı hastayı çok rahatsız etmektedir. Mukus içindeki yoğun eozinofil nedeniyle, akıntının rengi sarı-yeşildir. Ancak enfeksiyonda varsa renk koyu yeşil olmaktadır. Ağrı yüzden ziyade burun çevresinde, dolgunluk ve basınç hissi şeklinde olur.

Epistaksis; anterior nazal septum irritasyonu olmadıkça genellikle benign multipl poliplerde görülmeyip, diğer nazal kavite lezyonları düşünülmelidir.

Masif polipozis veya tek büyük polip (nazal kavite veya nazofarenks obstrüksiyonu yapabilen Antrakoanal Polip) lezyonu obstrüktif sleep apne semptomları ve kronik ağız solunumuna neden olabilir. Nadiren Kistik Fibrozisde ve Allerjik Fungal Sinüzit’de masif polipozis kraniofasiyal anormalliklere neden olarak sonuçta proptosiz, hipertelorizim ve diplopiye neden olur. Makalelerde kraniofasiyal anomalisi olan Allerjik Fungal Sinüzit’li çocukların %40, erişkinlerin %10 olduğu bildirilmiştir. Masif polipler nadiren optik sinirin ekstrinsik kompresyonuna neden olabilir. Ayrıca masif polipler yavaş büyüdükleri için intrakranial kaviteye uzansalar bile genellikle nörolojik semptomlara neden olmazlar.

Fizik Muayene:

Nazal poliplerin fizik muayenesine anterior rinoskopi ile başlanır. Küçük çocuklarda otoskop ve otolojik spekulum kullanılabilir. Nazal kaviteye otoskop yerleştirilmesiyle, inferior turbinat, anterior septum ve orta turbinatın anterior kenarına kadar olan nazal kaviteye görüş alanı sağlanır. Erişkinlerde orta meatus anterior rinoskopi ile sıklıkla görülebilir. Aynı işlemle eğer çocuklar koopere ise ve eğer anterior nazal kavitede sekresyon, mukozal ödem bulguları yoksa orta meatus görülebilir.

Nazal poliplerin çoğu osteomeatal bölgede, unsinat proçes, orta konka ve infindibulum gibi dar ve mukoza temasının olabileceği yerlerden gelişmektedir (Resim 1-2-3-4-5-6). Sekonder olarak sinüslerden en çok maksiller sinüs etkilenmektedir.

Resim 1: 5 aylık çocukta nazal kavitenin anterior endoskopik görünümü; Periferde vestibül dikkati çekmektedir. Sağda inferior turbinat, solda septum görülmektedir.

Resim 2 : Rijit endoskopiyle sol nazal kavitenin görüntüsü. Solda septum görülmektedir. Poliplerin ortasında kan ve hemoraji odakları mevcut. Lateral nazal duvar vestibulünde saat 4’den 1 hizasına kadar beyaz kenar görülmektedir. Poliplerin saat 4 ve 5 hizasında inferior turbinatı kısmen kapatmaktadır.

Resim 3 : (a) Sol nazal kavitede unsinat proçesden protrüde olan soluk-parlak-beyaz polip görülmektedir. (b) Nazal kavitede polip görüntüsü

Resim 4 : Sol orta meatusun endoskopik görüntülenmesi; Orta turbinat yanında  yarı şeffaf-parlak-geniş polip dikkati çekmektedir.

Resim 5 : Sol nazal kavitenin posterior endoskopisinde, sfenoid sinüsden kaynaklanan polip görülmektedir. Polibin üst ve alttında sekresyonlar dikkati çekiyor.

Resim 6 : Fotoğrafta sağ nazal vestibulü tamamen doldurup, dışarı sarkan diffüz polipler görülmektedir.

Poliplerin orjin aldığı yerler (Stammberger)

Unsinat, orta konka, infindibulum                  %80

Bulla ön yüzü, infindibulum                           %65

Frontal reses                                               %48

Konka sinüsü                                               %42

Bulla içi                                                       %30

Lateral sinüs                                                %28

Üst meatus                                                  %27

Orta konka                                                  %15

Sekonder sinüslerin etkilenmesi

Maksiller sinüs                                             %65

Frontal sinüs                                                %23

Sfenoid sinüs                                               %8

 Endoskopik sinüs cerrahisi yapılan polipli hastalardan elde edilen bulgulara göre, tomografideki maksiller sinüs opasitesi çoğunlukla, retansiyona bağlı sekresyona bağlıdır. Sekresyon koyu kıvamlı olduğu için grafilerde sekresyonu kist veya polipten ayırmak zordur. Sinobronşial sendrom ve aspirin sensitif hastalarda sekresyon çok daha koyu olmakta ve koyu sekresyon ancak forseps yardımı ile aspire edilebilmektedir.

        Eğer orta meatus yeterli görünürse patoloji olup olmadığı görülebilir. Bunu garanti etmek için paranazal sinüs tomografisi istenebilir. Genç erişkinlerde ve erişkinlerde rijit veya fleksibl endoskopi uygulanabilir.

Rijit veya fleksibl endoskopi nazofarenks veya nazal kavite muayenesinde en iyi yöntem olup nazal polip lokalizasyonu ve uzanımının belirlenmesini sağlar. Küçük çocuklarda fleksibl fiber optik nazofaringoskopi sıklıkla kullanılır. Çünkü çocuklarda daha az travmatiktir, fakat hareket ettikçe başta anksiyete veya huzursuzluk olabilir. Koopere çocuklarda ve genç erişkinlerde rijit endoskop kullanılarak orta meatus ve sfenoetmoid reses daha iyi değerlendirilebilir. 6 aydan büyük çocuklarda endoskopi öncesi nazal kaviteye yeterli dekonjestan ve anestezi uygulanmalıdır (Resim 7-8-9).

Resim 7 : Rijit rinoskopik sol anterior nazal kavitenin görünümü; Üst orta hatta orta turbinat, sağda alt turbinat, solda septum izlenmektedir.

Resim 8 : 6 haftalık bebeğin sol nazal kaviteden girilerek koananın görüntülenmesi. Nazofarenksin posterosüperiorunda küçük adenoid dokusu, sağda tuba östaki ağzı izlenmektedir.

Resim 9 : 6 haftalık bebeğin sol nazal kaviteye rijit endoskopla girilerek sağda alt turbinat, üstte orta turbinat görülmektedir. Orta arkada karanlık alanda koana izlenmektedir.

Oral kavitenin posterior duvarı değerlendirildiğinde nazal polipozisin neden olduğu kronik sinüzitle birlikte olan postnazal drenajın neden olduğu bulgular görülür. Büyük polipler ve nazal kavite lezyonları nazofarenksten orofarenks posterioruna protrüde olarak uvula ve yumuşak damak arkasında lezyon görülebilir. Yumuşak damağı deprese edebilir.

Resim 10: Oral kavite ve orofarenksde anterior ve inferior yumuşak damağa basan    ve uvulanın arkasında posterioru dolduran antrokoanal polip görülmektedir.

Resim 11: Orofarenkse uzanmış nazal polip görülmektedir.

Nazofarenkse uzanmış polipler östaki tüp disfonksiyonu yaparak, orta kulak boşluğunda infeksiyon ve sıvıya neden olabileceğinden otoskopik muayene yapılmalıdır. Ayrıca kranial sinirlerin innerve ettiği sistemler dikkatlice muayene edilmelidir.

      Bütün polipler görünüm olarak birbirine benzediği halde, büyüme paternlerine ve tedaviye verdikleri cevapta farklılıklar vardır.

Stammberger’ in sınıflandırmasına göre;

    - Antrokoanal polip:

Tüm yaşlarda görülmesine rağmen en sık 40 yaş altında ve erkeklerde sıktır. Kesin etyolojisi bilinmemekle birlikte respiratuar hastalıklar az miktarda sorumlu tutulmaktadır.

Hem histolojik hem de lokalizasyon olarak diğer poliplerden farklı özellikleri vardır. Başlıca iki kompenenti bulunmaktadır. Polibin kistik kompenenti maksiller sinüs içindedir ve genellikle posterolateral duvardan orijin alarak, sinüs içini doldurup doğal veya aksesuar ostiumdan burun boşluğuna geçmekte ve koanaya doğru büyümektedir. Daha sonraki dönemde polip büyüdükçe nazofarenks ve yumuşak damak arkasından orofarenkse kadar sarkmaktadır. Genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde görülmekle birlikte tek taraflı olmaktadır. Ender olarak sinüs içindeki kistik kompanent olmadan orta konka, etmoid bulla gibi farklı bölgelerden de orijin alabilirler. Histolojik görünümünde normal bazal membran üzerini respiratuar epitel örter. Normal poliplerde olduğu gibi intertisyum ödemli ve sellüler infiltrasyon mevcuttur. Antrokoanal poliplerde eozinofil ve diğer inflamatuar hücreler az olduğu için steroidlerin terapötik bir etkisi gözlenmez. Tedavide orijin aldığı doku ile birlikte cerrahi olarak çıkarılır.

Resim 12 : Rijit endoskop ile sol anterior nazal kavitenin görüntülenmesi. Ortada antrokoanal polip izlenmektedir.

Resim 13 : (a) Fotoğrafın sağ tarafında unsinat proçes arkasında maksiller sinüsden kaynaklanan antrokoanal polibin sapı izlenmektedir. (b) Operasyonla çıkarılan polip ve sapı izlenmektedir.

Resim 14 : a) Aksiyel tomografi, posterior nazal kavitede antrokoanal polip nedeniyle sol maksiller sinüsde opasifikasyon görülmektedir. Polibin osteomeatal kompleksden arkaya koanaya uzandığı izlenmektedir.  

b) Koronal plandaki sinüs tomografisinde, antrokoanal polip tarafından oluşturulan sol nazal kavitenin alt yarısında ve sol maksiller sinüsün tamamında opasifikasyon görülmektedir.

   - Koanal  / İzole  polipler:

Sıklıkla anterior etmoid temas bölgelerinden kaynaklanan izole büyük poliplerdir. Nadiren sfenoetmoidal resesdeki mukozal temas bölgelerinden gelişir. Nadiren nüks ederek, inflamatuar hücreler az olduğu için steroid tedavisinin etkisi sınırlıdır. Tedavisi cerrahidir.

    - Kronik sinüzit ile ilgili polipler:

 İnflamatuar hücrelerde eozinofil yoğunluğu izlenmez. Sıklıkla bilateral olup ön etmoidlerdeki  polip oluşumunu maksiller ve frontal sinüslerdeki polip gelişimi izler. Tedavide steroid ve antibiyotik verilir. Tekrarlayan medikal tedavi başarısızlıkları durumunda cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahide polipler ve orjin aldıkları dokular çıkarılır.

    - Diffüz polipozis:

 Hastaların büyük çoğunluğunda astım ve aspirin hipersensitivitesi olup histolojik olarak polip dokusunda ve nazal mukozada yaygın eozinofil infiltrasyonu vardır. Sıklıkla bilateral olup, allerjik fungal sinüzite bağlı geliştiğinde tek taraflıdır. Bu tür hastalara uzun süreli steroid tedavisi gereklidir. Polip nüksüne engel olmak için immünolojik cevap tedavi edilmelidir. Çoğu hastada kortikosteroid + antihistamin kombinasyonu etkilidir. Cevap vermeyen olgularda topikal furosemid, lökotrien antagonistleri ve immun stimulanlar  verilebilir.

   - Spesifik hastalıklarla ilgili polipler:

 Kistik fibrozis, primer silyer diskinezi, miçetoma gibi hastalıklara bağlı gelişen poliplerdir. Paranazal sinüslerin malign lezyonlarında da polip görülebilir ya da tümöral kitleler polip ile karışabilir (Este- Zinöroblastoma, meningoensefalosel, inverted papillom vs.).

Etmoidal poliplerin evrelemesi

Evre 0: Orta meada normal mukoza 

Evre 1: Orta meada non spesifik mukozal ödem

Evre 2: Orta / üst meada polip

Evre 3: Orta konka vertikal hattını aşarak medialine uzanan polip

Evre 4: Nazal kaviteyi dolduran polipler

Ayırıcı tanı:

Nazal poliplerin patogenezde rolü olan kronik inflamasyon patofizyolojiyi tanımlamaktadır. Özellikle çocuklarda kronik sinüzit, allerjik rinit, kistik fibrozis, allejik fungal sinüzit’de multipl polipler oluşabilir. İzole polipler; antrokoanal polip, benign masif polip, nazolakrimal duktus kisti (Resim 18 : Özellikle sağ nazal lateralinde belirgin olan nazolakrimal duktus enflamasyonu Resim 19: Sol nazal kavitede inferior turbinatın altında sarı dilate nazolakrimal duktusa ait lezyon), konjenital lezyonlar veya benign-malign lezyonlar (Resim 16: Ensefolosel; primer hastalığa sekonder nazal bulging ve hipertelorizim), (Resim 15: Glioma,nazal kaviteyi kapatmış), (Resim 17: Dermoid tm.,infekte nazal dermoid), (Resim 18: İntrakranial solid tm.), (Hemanjioma), (Resim 21:Papillom, nazal vestibül derisini çevreliyor), (Juvenil anjiofibrom), (Resim 20: Rabdomyosarkom),  (Lenfoma), (Nöroblastoma, Sarkom, Kordoma, Nazofarenks ca., İnverting papilloma) olabilir.

Ayrıca benign nazal polipozisli bütün çocuklar kistik fibrozis ve astım açısından değerlendirilmelidir.

İnverted papillom, nazal kavite malign tümörleri ve daha ender olarak da sarkom, anjiofibrom, kordomalar poliple karışabilen kitlelerdir. Bu kitleler polipten farklı olarak daha agresif seyretmekte ve beraberinde nazal kanamalara neden olmaktadırlar.

    Ayırıcı tanı için tüm polipler cerrahi sonrası histopatolojik incelemeye gönderilmelidir. Çocuklarda alt konka hipertrofileri, poliplerle çok karıştırılmaktadır. 2 yaş öncesinde etmoid sinüsler tam gelişmediği için, burunda polip saptanan çocuklarda, ön kafa kaidesi defekti, meningosel, ensefalosel düşünülmeli ve gerekirse BT veya MRI ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

    Ayırıcı tanıya gitmeden biyopsi yapılmamalıdır. Meningoseller soluk renkte ve izole bir polip gibi görülüp orta meadan değil medialdeki kribriform plateden orijin alırlar.

    Ayrıca 2 yaş sonrasında polip görüldüğünde ve nazal kültürlerde psödomonas üreyen çocuklarda ter testi ile  kistik fibrozis de araştırılmalıdır. İmmün yetmezlik durumu ve allerji incelenmelidir.

Tetkikler:

Öncelikle detaylı bir anamnez (çocuklarda ailesinin ve şikayetlerinin sorgulanması, aspirinin etkisi, şikayetlerinin zamanlaması ve süresi, yaşam tarzı, mesleği, hobileri, evde allerjenlere mazuriyeti) alınmalıdır.

Laboratuar çalışması:

Direkt laboratuar çalışmalarındaki patolojik bulgular nazal poliplerin cevabı olduğuna inanılır. İmmotil silya sendromu düşünüldüğünde nazal mukosilyer aktivite, nazal mukoza biyopsisi yapılmalıdır.Tam kan sayımı, formülde ve nazal yaymada eozinofil miktarı, serum IgE düzeyi, allerji testi, nazal kültür, ter testi, genetik çalışmalar, koku alma durumunun değerlendirilmesi (aşçı ve parfümeri vs. gözönünde tutulmalı), akciğer fonksiyon testi, aspirin provakasyon testi gibi çalışmalar yapılabilir.

Allerjik rinitisi olan polipozisli hastalarda serolojik radioallergo sorbent test (RAST) veya allerjik deri testi yapılmalıdır.

Mabry ve Marple hastanın bütün allerjenlerini kapsayan immünoterapi tedavisi poliplerin rekürren hızını azalttığını göstermiştir. Bu yüzden allerjik testlerin yapılması ve tedavi edilmesi allerjik fungal sinüzit tedavisinde de önemlidir.

Kistik fibrozis düşünülen multipl polipozisli hastalarda ter klor testi veya genetik testler yapılmalıdır.

Nazal sürüntüde eozinofili aranması allerjik hastalığı non-allerjik sinüs hastalığından ayırabilir. Ayrıca eozinofili steroid cevabına sekonder olabileceğinden steroid kullanımı kesildikten sonra sürüntü alınmalıdır. Sürüntüde nötrofiller görülürse bu kronik sinüziti gösterir.

Görüntüleme yöntemleri:

Özellikle nazal polipozis veya sinüzit gibi nazal lezyonların değerlendirilmesinde standart kriter, sinüslerin koronal planda alacak şekilde maksillofasiyal bölgenin ince kesitler şeklinde tomografisi çekilmesidir. Posterior sinüsleri ilgilendiren patoloji düşünüldüğünde ve rekürren poliplerin cerrahi tedavisi öncesi aksiyel planda da çekim yaptırılır. 4-6 haftalık maksimum medikal tedavi sonrası tedaviye yeterli cevap vermeyen irreverzibl sinonazal hastalığın genişliği ve hastaya özgü anatomik özellikleri değerlendirmek için koronal (3mm) ve aksiyal (5mm) planlarda tomografi çekilmelidir. Eğer operasyon sırasında tomografideki kesitler yol gösterici olarak kullanılacaksa, poliplerin lokalizasyonu ile tomografideki kesitler uygun ölçülerde olmalıdır.

Radyolojik incelemede kemik destrüksiyonunun olması malign tümörü düşündürmelidir. Nazal polipler tomografide kemik destrüksiyonu yapmayıp, kemiğin itilmesine neden olur. Düz planda x-ray filmi polip tanısı konulduktan sonra yarar sağlamaz.

MRG benign nazal poliplerin kliniği intrakranial uzanımı düşündürüyorsa istenmelidir.

Tomografi ve MRG polip veya poliplerin tanısında yardımcı olup nazal kavitedeki lezyonların uzanımını tanımlayabilirler. Bunun dışında olağan dışı polip veya klinik prezentasyonun ayırıcı tanısında sınırlıdırlar.

EŞLİK EDEN HASTALIKLAR:

Nazal polip ve allerji:

Polip hastalarında burun mukozasının eozinofiller tarafından infiltre edilmesi, allerjinin nazal polip oluşumunda önemli rol oynadığını düşündürmüştür. Ancak son çalışmalar polipli hastaların deri testlerinin pozitif olma oranının normal kişilerden farklı olmadığını göstermiştir. Allerjinin nazal polibi etkileyip etkilemediğini araştıran çalışmalarda inhalan allerjenlerin polipleri artırıcı etkisi olmadığı görülmüştür.

Resim 23 : (a) Allerjik rinitli hastanın nazal mukozası. (b) Allerji hikayesi olan bir hastanın nazal kavitesinde polip görüntüsü.

Nazal polip ve Aspirin intoleransı:

       Salisilatlar antipiretik ve analjezik etkileri nedeniyle çok eski zamanlardan beri kullanılmaktadır. Asetilsalisilik asid veya aspirin ilk olarak 1899 yılında Dresel tarafından tıp literatürüne sokulmuştur. Aspirinin kullanıma girmesinden 3 yıl sonra Hirsberg aspirinin anaflaktik reaksiyona neden olduğunu bir hastasından bahsetmiştir. Gerçekten de bugün aspirine karşı oluşan reaksiyonların siklooksijenaz inhibisyonu ile araşidonik asit metabolizmasının etkilenmesinin sonucu oluştuğu bilinmektedir.

      Aspirin intoleransı akut bronşial spazm, rinore, akut ürtiker/anjioödem belirtilerinden bir veya daha fazlasının aspirin alınımını takip eden 3 saat içinde görülmesi olarak kabul edilir. Önceleri bu durumun bir aspirin allerjisine bağlı olduğu düşünülmüş ve aspirin allerjisi olarak adlandırılmıştır. Fakat daha sonra aspirine spesifik IgE bulunamadığı için aspirin intoleransı veya aspirin hassasiyeti terimleri kullanılmaya başlanmıştır.1919 yılında Cooke , 1967 yılında ise Samter ve Beers bu sendromu tarif etmişler ve bunu bir triad olarak adlandırmışlardır. Bu triad burun polipleri, aspirin intoleransı ve astım üçlüsünden oluşur. Aspirin intoleransı bronkospazm ve ürtiker belirtilerinin hakim olmasına göre 2 ana grup altında incelenebilir.

1–Bronkospastik tip

2–Ürtiker / anjioödem tip

Burun polipleri ile beraber görülen bronkospastik tiptir.

      Aspirin intoleransı olan hastalarda araşidonik asitin %90’ının lipooksijenaz yolu ile metabolize olması sonucu lökotirien A4,B4,C4,D4 ile birlikte 5-HETE artmaktadır. Sonuçta bronkospazm , mukozal ödem oluşur ve mukozal sekresyon artar.

Polip, astım ve aspirin intoleransı ilişkisi;  

Çalışma                       

Larsen-Tos 1994  

Larsen-Tos (Rekurren)1994

Astım%        Aspirin İntol. %

21                4

31                13

Astımlı hastanın preop hazırlığı ve postop takibi

      Aktif bir enfeksiyon için uygun antibioterapi verilerek inflamasyon ve intraoperatif kanama en aza indirilir. Göğüs hastalıklarının kontrolünde olmak üzere etkili bir tedavi alıyor olmalıdır. Akciğer fonksiyon testleri iyi hale getirilmelidir. Preoperatif safhada bolus steroid injeksiyonu ve bronkodilatörler verilir. Postop dönemde de bu tedaviye daha düşük dozlarda devam edilip hasta yakın takipte tutulur. Endoskopik sinüs cerrahisi sonrası sonrası astım atağının eşiği yükselmekte ve pulmoner fonksiyonlar daha iyi olmaktadır.

Nazal polip ve kistik fibrozis

       Kistik fibrozis en sık rastlanılan otozomal resesif hastalıklardan birisidir. Bu hastalıkta 7. kromozomda kodlanan CFTR proteini gen defektine bağlı olarak hücre membranında iyon transportu (Na-CI) bozulmaktadır. Mukosilyer transportta bir bozukluk olmamasına karşılık, koyu mukus, silyalar tarafından taşınamamakta ve mukus tıkacı ostiumda obstrüksiyona neden olmaktadır. Obstrüksiyon sonucu sinüs içinde oluşan hipoksi silyer aktiviteyi bozarak mukoza ödemi ve inflamasyona neden olmaktadır. Obstrüksiyon sonucu oluşan ödem polipoid değişikliğe neden olmaktadır. Ancak hastaların bir kısmında bu değişikliklerin niçin daha yoğun olup diffüz polipozise neden oldukları bilinmemektedir. Pankreas bezinde de aynı obstrüksiyon sonucu karekteristik dilatasyon ve fibrozis meydana geldiği için bu ismi almıştır. Bu hastalıkta mukus 30-60 kez daha koyu kıvamlıdır. Yapılan çalışmalarda kistik fibrozisli hastalarda nazal polip insidansı %6-48 arasında olup genellikle puberte dönemine yakın çocuklarda görülmektedir.

       Nazal polipozisli hastalarda kistik fibrozisin karekteristik belirtileri daha silik olmaktadır. Polipli ve kistik fibrozisli hastalardaki en belirgin bulgular, burun tıkanıklığı ve baş ağrısıdır. Bu hastalarda lateral nazal duvar mediale itilerek unsinat proçes ve orta konka septuma kadar sıkışmakta ve zamanla rezorbe olup kaybolmaktadır.

       Paranazal sinüs tomografide, frontal sinüs agenezisi, lateral nazal duvarın mediale itilmesi, maksilloetmoid sinüs opasifikasyonu dikkati çeker. Ayrıca bu tür hastalarda sinüslerde tama yakın obliterasyon görülür.

Resim-24 :  Maksiller sinüs ve orbitayı içine alacak şekilde çekilmiş koranal kesitte tomografi. Kistik fibrozisin bu tipik tomografisinde medial maksiller duvarlarda mediale taşmalar görülmektedir. Etmoid sinüsler dağılmış görünümdedir.

Tedavide steroid ile yeterli cevap alınmazsa cerrahi tedavi uygulanır.

Kronik Enfeksiyon

Nazal polipli hastalarda paranazal sinüs ve nazal kronik enfeksiyonları sıklıkla görülür. Ortalama %20-30‘dur. Enfeksiyona sekonder oluşan poliplerde eozinofil yerine nötrofiller bulunur. Hiperplastik sinüzit sonucu mukus sekresyonu artmakta, sinüs ostiumu kapalı olduğu için sekresyon sinüs içinde birikmektedir. Bu sekresyonun stazına bağlı olarak bakteri üreyerek sinüziti meydana getirir.

Silyer Diskinezi

Primer silyer diskinezi esas olarak Kartagener Sendromunda görülür. Tüm vücutta silyer diskinezi olduğu için sinüzitte eşlik olarak bronşektazi ve infertilite mevcuttur.

Young Sendromu

Mukus viskozitesinin artmasıyla belirtiler ortaya çıkar. Sinüzit ve nazal polibe eşlik eden bronşektazi ve azospermi mevcuttur.

Allerjik fungal sinüzit

Allerjik aspergillus sinüziti ile eş anlamlı olarak kullanılır. Allerjik bronkopulmoner aspergillozis ile aynı serolojik ve histopatolojik bulguları gösterirler. İlk olarak 1983 yılında Katzenstein tarafından tarif edilmiştir.

    Bu hastalar genellikle allerjik rinit, astım, burun polipleri gibi atopi hikayesi verirler. Sıklıkla kronik sinüzit tanısı ile önceden bir veya daha fazla sinüs müdahalesi geçirmişlerdir. Aspergillus sporları hava yolu ile alındıktan sonra burundaki mukus tarafından tutulur. Mantarların hücre duvarında bulunan antijenler, Ig E ile sensitize olmuş mast hücrelerini etkileyerek immünolojik döngüyü başlatır.

Fungal sinüzitler 4 ana grupta toplanabilir;

1- Lokal invaziv aspergilloz

2- İnvaziv veya fulminant aspergilloz

3- Aspergilloma veya miçetoma

4- Allerjik fungal sinüzit

Allejik fungal sinüzitte temel patoloji hipersensitivitedir. Aspergillus fumigatus, aktinomiçesler, nocardia, mucor, candida, sporotriks en sık karşılaşılan  mantarlardır. Hastalık tek taraflı olup en sık maksiller sinüsde enfeksiyona neden olurlar. Tip 1 hipersensitivite, nazal polipozis, tomografidede tek taraflı ancak birden çok sinüsün etkilenmesi ve tomografi kesitlerinde yüksek dansiteli görünümün olması, kemik destrüksiyonu ve erozyonu olması, eozinofilik mukus, Charcot-Leyden kristalleri (eozinofil granüllerinden açığa çıktığı düşünülmektedir.), periferik kanda eozinofili olması ve astım başlıca bulgularıdır. Mukusun rengi koyu sarı-gri olup viskozitesi belirgin şekilde artmıştır. İnvaziv tipte kemik destrüksiyonu en sık lamina papriseada görülür.

Allerjik Fungal Sinüzit Tanı Kriterleri

1- Eozinofili

2- Fungal antijenlere karşı erken deri reaksiyonu, aspergillus deri testine pozitif cevap verirler.

3- Fungal antijenlere karşı serum Ig Gantikorları

4- Total Ig E miktarında artma

5- Burun polipleri / mukozanın aşırı ödemi nedeniyle burun tıkanıklığı

6- Tomografide kitle içinde kalsiyum, magnezyum ve manganez birikmesi nedeniyle radyodens al