KBB ve Baş-Boyun Cerrahisinde Sistematik Muayene

Doç. Dr. Hakan COŞKUN

KBB muayenesinin diğer sistemik muayenelerden bazı farkları vardır:

 

1. Bir ışık kaynağına ihtiyaç vardır.

2. Muayene sırasında birçok yardımcı alet kullanılır (nazal spekulum, kulak spekulumu, aynalar,vs.)

3. Bazı bölgeler ancak indirekt olarak (larinks, nazofarinks gibi gözle direkt olarak görülemeyen bölgelerin ayna görüntülerinin değerlendirilmesi) gözlenebilir.

4. Çok özel durumlar dışında muayene temel olarak inspeksiyon ve palpasyona dayalıdır.

 

Muayene, hasta ve hekim karşılıklı oturur pozisyonda yapılır. Işık kaynağı hastanın sağ arkasında olacak şekilde yerleştirilmiş olmalıdır. Muayeneye başlamadan önce alın aynasının pozisyonu ayarlanır. Alın aynasının ortasındaki delik sol göz üzerine getirilmeli, muayene sırasında hem istenilen yere ışık düşürülürken hem de binoküler görmenin devam etmesi sağlanmalıdır. Alın aynasının ışığı hastanın yüzünde bir noktaya düşecek şekilde ayarladıktan sonra hekim bir daha kendisinin ve aynanın pozisyonunu değiştirmez, baş-boyunun değişik bölgelerini muayene etmek için hastanın başına pozisyon verir. Muayene sırasında sağ el hastanın başına pozisyon vermek, sol el muayene aletlerini tutmak için kullanılır.

 

Kulak Muayenesi:

• İnspeksiyon: Kulak muayenesinde önce aurikula, dış kulak yolu girişi, kulak arkası cildi gözden geçirilmeli, bu bölgeler hiperemi, ülserasyon, akıntı, krut, tümefaksiyon gibi bulgular açısından değerlendirilmelidir.

• Otoskopi: Dış kulak yolu ve kulak zarının muayenesidir. Otoskopik muayene “kulak spekulumu” ve alın aynası kullanılarak çıplak gözle, otoskopla, daha ayrıntılı muayene gerektiren durumlarda da olanak varsa cerrahi mikroskop veya endoskopla yapılır. Çıplak gözle veya otoskopla yapılan muayenede hastanın dış kulak yolunun kıkırdak kısmına girebilecek en geniş çaplı spekulum kullanılmalıdır. Spekulum sokulmadan önce aurikula, dış kulak yolunun kıkırdak kısmının eğimini düzleştirmek amacıyla erişkinlerde yukarı ve arkaya, çocuklarda ise aşağı ve arkaya doğru çekilir. Dış kulak yolu iyice aydınlatılmadan spekulum sokulmamalıdır, aksi halde dış kulak yolunda fronkül veya eksostoz varlığında hasta şiddetli ağrı duyabilir. Spekulum sol elin baş ve işaret parmakları arasında tutularak dairesel hareketlerle, burgu gibi çevrilerek nazikçe dış kulak yoluna yerleştirilir.

Sol kulak muayenesinde hastanın başı sağa doğru çevrilir, kulak kepçesi sağ elle çekilerek dış kulak yolu düzleştirilir ve sol elle spekulum yerleştirilir. Sağ kulak muayenesinde ise hastanın başı sola doğru çevrilir, bu defa kulak kepçesini çekmek için sağ el kullanılmaz, sol elin 4 ve 5’inci parmaklarıyla kulak kepçesi arkaya ve yukarı doğru çekilirken eş zamanlı olarak aynı elin baş ve işaret parmaklarıyla spekulum dış kulak yoluna yerleştirilir. Ancak tecrübesiz kişilerde sol elin bu şekilde kullanımı zor olabileceğinden, sol elle kulak kepçesinin çekilmesi ve sağ elle spekulumun dış kulak yoluna yerleştirilmesi, daha sonra da spekulumun sol elle tutulması ve sağ elle hasta başına pozisyon verilmesi de mümkündür.

Spekulumun uç kısmının dış kulak yolunun kemik kısmına teması şiddetli ağrıya neden olacağından manipülasyon dikkatli yapılmalıdır. Spekulum dış kulak yoluna yerleştirildikten sonra sağ el hastanın başına pozisyon vermek veya aspiratör, küret, çengel gibi yardımcı aletleri tutmak için kullanılabilir. Spekulumla muayene sırasında hastada öksürük refleksi ortaya çıkabilir. Bunun nedeni dış kulak yolu alt duvarının bir kısmını inerve eden Arnold siniri (n. Vagus’un dalı) aracılığı ile uyarının n. Vagus’a ulaşması ve öksürük refleksine yol açmasıdır.

Otoskopide dış kulak yolu ve kulak zarı değerlendirilir. Dış kulak yolunun giriş kısmında kıllar ve serumen salgısı yapan bezler dışında özellikli bir yapı yoktur, daha derinde olan kemik kanal ise kılsızdır. Kulak zarı muayenesinde manibrium mallei, malleus’un processus brevis’i, umbo, Politzer ışık üçgeni gözden geçirilir. Kulak zarı dış kulak yoluna göre hafif oblik konumdadır. Bazen dış kulak yolu kemik kısmının eğiminin fazla olması nedeniyle zarın ön kadranları görülemeyebilir. Yeni doğanlarda ise hem dış kulak yolu kemik kısmı (temporal kemiğin timpanik parçası) tam gelişmemiş olduğundan, hem de kulak zarı erişkinlere göre çok daha oblik pozisyonda olduğundan spekulum çok derine sokulacak olursa kulak zarı, hatta kemikçikler zedelenebilir.

• Palpasyon: Kulak ağrısı yakınması olan her hastaya palpasyon yapılmalıdır. Hem mastoid kemik, hem de tragus kıkırdağı palpe edilmelidir. Mastoidit veya subperiostal apse varlığında mastoid kemikte, otitis eksterna varlığında tragus palpasyonunda ağrı saptanır.

• Oskültasyon: Glomus Jugulare tümörü şüphesinde mastoid planum ve apeksin oskültasyonu, objektif tinnitus araştırılmasında da hastanın dış kulak yoluna yerleştirilen olive yoluyla oskültasyon bu özel durumlarda tanıya çok yardımcı olur.

 

Diapozon Deneyleri:

Diapozon deneyleri yapılmadan kulak muayenesi bitmiş kabul edilemez. Diapozon deneyleri  bize hastada bir işitme kaybının varlığı ve tipi hakkında çok yararlı bilgiler verir. Ancak bunlar subjektif değerlendirmelerdir, hastaların çok iyi kooperasyonu gereklidir ve hastanın vereceği cevaplara dayalı değerlendirmeler olduğundan sonuçlarda belirsizlik ve simülasyon olasılığı vardır. Ayrıca bu deneyler hastada mikst tip işitme kaybı varsa güvenilir sonuç vermeyebilir, ancak saf iletim veya saf sensöri-nöral işitme kaybı durumlarında sağlıklı yorumlar yapılabilir.

Diapozon deneylerinde kullanılan diapozonların frekansları 128’in katları şeklinde artar (128, 256, 512, 1024, 2048 Hz.). Ancak 128 Hz. diapozonda ses duyulmasa da vibrasyon algılanabildiğinden hatalı değerlendirmeler yapılabilir. Rutin olarak kullanılan 512 Hz.’lik diapozondur. Diapozon sapından tutularak metal olmayan sert bir zeminde (genellikle dizde) veya parmaklar arasında sıkıca tutulup çekilerek titreştirilir. Hangi diapozon deneyi yapılacaksa hastaya o deneyle ilgili ayrıntılı ancak basitçe bilgi verilmeli, hastanın kooperasyonu sağlanmalıdır.

 

KBB pratiğinde en çok uygulanan diapozon deneyleri şunlardır:

 

• Rinne deneyi: Bir kulakta iletim tipi işitme kaybı varlığını araştırmak amacıyla, o kulağın işitmesinin kemik ve hava yollarından karşılaştırılması esasına dayanan bir diapozon testidir.

Önce titreşen diapozonun dip kısmı mastoid planuma yerleştirilir ve hastadan sesi işitmez olduğunda haber vermesi istenir. Hastanın kemik yolundan işitmesi bittiğinde diapozon dış kulak yolu önüne yaklaştırılır ve hastaya sesi duyup duymadığı sorulur. Kemik yolundan işitme bittiği halde hava yolundan işitme devam ediyorsa “Rinne pozitif”, aksi halde “Rinne negatif” olarak ifade edilir.

Kulak hastalığı olmayan kişilerde diapozonun sesi kemik yolundan duyulmaz olduktan sonra diapozon dış kulak yolu önüne getirildiğinde hava yolundan işitme devam eder. Bu durumda ‘hava yolu kemik yolundan uzundur’ (Rinne pozitif). Eğer kemik yolundan işitme bittikten sonra hasta diapozonun sesini dış kulak yolu önünden de duyamazsa ‘hava yolu kemik yolundan uzun değildir’ (Rinne negatif) olarak ifade edilir. İşitmenin kemik yolundan daha uzun süre duyulması hava yolunda bir azalmayı (iletim tipi işitme kaybını) gösterir.

Tek taraflı total veya sub-total sensöri-nöral işitme kaybı olan hastalarda Rinne deneyinin kemik yolu fazında diapozonun sesi kemikten karşı kulağa iletilebilir. Daha sonra dış kulak yolu önüne getirilen diapozon hastadaki çok şiddetli işitme kaybı nedeniyle duyulamayacağından deneyin sonucu ‘Rinne negatif’ olarak değerlendirilebilir. Bu durum “Yalancı Rinne negatifliği” olarak ifade edilir.

 

• Weber Deneyi: Hangi kulakta ne tip bir işitme işitme kaybı olduğunu araştırmak amacıyla her iki kulağın kemik yolundan işitmesinin karşılaştırıldığı bir testtir. Diapozon titreştirildikten sonra kafatası üzerinde orta hatta bir noktaya (alına, burun sırtına, ön dişlerin ortasına, vs.) yerleştirilir ve hastaya sesi nereden duyduğu sorulur. Eğer ses yalnızca veya ağırlıklı olarak bir kulaktan duyuluyorsa “Weber sağa / sola lateralize” olarak ifade edilir. Kişiler diapozonun sesini ortadan, kafasının üstünden ya da kafasının heryerinden duyarsa bu durum “Weber ortada” olarak ifade edilir.

Yorum: Tek taraflı sensöri-nöral işitme kaybı olan hastalar sesi iyi işiten kulaklarından, tek taraflı iletim tipi işitme kaybı olan hastalar ise sesi patoloji olan kulaklarından duyarlar. Kulak hastalığı olmayan ya da her iki kulağında da simetrik sensöri-nöral veya iletim tipi işitme kaybı olan hastalarda Weber ortadadır. Asimetrik bilateral sensörinöral işitme kaybı olan hastalarda Weber işitme kaybının daha az olduğu kulağa, asimetrik bilateral iletim tipi işitme kayıplarında Weber işitme kaybının daha fazla olduğu kulağa lateralize olur.      

 

• Schwabach deneyi: İşitme kaybını tipini belirlemek amacıyla, hastanın işitmesi ile hiçbir kulak patolojisi olmayan bir kişinin işitmesinin kemik yolundan karşılaştırılması esasına dayanan bir testtir.

Diapozon titreştirildikten sonra hastada mastoid planum üzerine yerleştirilir, hasta sesi duymaz olunca deneyi yapan kişi diapozonu kendi kulağında mastoid planum üzerine yerleştirir.

Yorum: Hastanın sesi işitmesi bittiği halde deneyi yapan kişi hala sesi duyuyorsa hastada kemik yolu işitmesi deneyi yapan kişiye göre bozuktur ve “Schwabach kısalmış” olarak ifade edilir. Hastanın işitmesi bittiğinde deneyi yapan kişi de sesi duymuyorsa bu durumda “Schwabach normal veya uzamıştır” ve bu sonucun sağlamasının yapılması gereklidir. Bu durumda önce deneyi yapan kişi diapozonu kendi mastoid planumu üzerine yerleştirir, sesi duymaz olunca da aynı işlemi hastaya uygular. Eğer hasta da sesi duymuyorsa deneyi yapan kişi ile hastanın kemik yolları arasında bir fark yok kabul edilir ve “Schwabach normal” olarak ifade edilir. Eğer deneyi yapan kişi ses duymadığı halde hasta sesi duyuyorsa bu durumda hastada “Schwabach uzamış” olarak ifade edilir ve bu iletim tipi işitme kayıplarında gözlenir (deneyi yapan kişinin tamamen sağlıklı olması gerektiği unutulmamalıdır).

 

• Gelle deneyi: Bir kulaktaki olası kemikçik zincir fiksasyonunu araştırmak amacıyla, dış kulak yolundaki basıncı değiştirerek buna bağlı işitme değişikliklerini araştırmaya dayanan bir testtir. Deneyi yapabilmek için diapozonun yanında Politzer Balonu’na da ihtiyaç vardır. Politzer balonunun “olive”i sıkıca dış kulak yoluna yerleştirildikten sonra diapozon titreştirilip mastoid planum üzerine yerleştirilir. Politzer balonu sıkılıp gevşetilerek dış kulak yolundaki basınç arttırılıp azaltılır.

Yorum: Politzer balonu sıkılarak dış kulak yoluna basınç verildiğinde bu basınç sırasıyla kulak zarı, kemikçikler ve son olarak stapes tabanına yansıyacaktır. Eğer kemikçik zinciri ve stapes tabanı hareketli (yani normal) ise basınç arttırıldığı zaman hasta diapozonun sesini azalmış, basınç azaltıldığı zaman sesi artmış gibi hissedecektir. Bu durum “Gelle normal” olarak ifade edilir. Eğer dış kulak yoluna Politzer Balonu yoluyla basınç uygulandığı halde hasta diapozonun sesinde dalgalanma hissetmiyorsa bu durum “Gelle patolojik” olarak ifade edilir ve kemikçik zincir ve / veya kulak zarının hareketsiz olduğunun göstergesidir.

 

Burun ve Paranazal Sinüs  Muayenesi:

• İnspeksiyon: Muayenede ilk basamak burun sırtının, burun çevresindeki cildin çıplak gözle muayenesidir. Ayrıca burun ucu başparmakla hafifçe yukarı doğru kaldırılarak nazal vestibüle kadar uzanan bir septal deviasyon, columella luksasyonu, vestibülit, follikülit, vs. olup olmadığı araştırılır.

Burun boşluklarının muayenesine “Rinoskopi” adı verilir. Burun boşluklarının ön kısmının muayenesine “Anterior Rinoskopi”, burun boşluklarının posterior kısmının ve nazofarinksin muayenesine “Posterior Rinoskopi (İndirekt nazofaringoskopi)” adı verilir.

• Anterior Rinoskopi: Nazal spekulum ile yapılır. Nazal spekulumların pediatrik olanları ve erişkinler için olanları vardır. Spekulum burun içine sokulmadan önce burun ucu hafifçe yukarı doğru kaldırılarak nazal vestibüle kadar uzanan bir septal deviasyon olup olmadığı araştırılır. Eğer buna dikkat edilmeden spekulum burun içine sokulursa öndeki septal deviasyon üzerindeki mukoza travmatize edilebilir, hasta ağrı duyar ve kanama ortaya çıkabilir.

Nazal spekulumun ucu el sırtıyla aynı tarafı gösterecek şekilde sol elde avuç içine yerleştirilir, spekulum avuç içi ve sol elin 3, 4 ve 5. Parmakları arasında sıkılarak açıp kapatılır. Sol elin işaret parmağı muayene sırasında elin kontrolsüz hareket etmesini önlemek için hastanın burun ucuna dayanarak fikse edilir. Spekulum, uzun aksı yere paralel olacak şekilde buruna sokulmalıdır. Spekulumun naresten 1 cm.’den daha ileri sokulması çok defa gerekli değildir ve ağrıya neden olabileceğinden kaçınılmalıdır. Spekulum kapalı olarak buruna sokulur, ağzı yarı-açık olarak dışarı çıkartılır, aksi halde nazal vestibüldeki kıllar spekulumun arasına sıkışır ve çekilir. Anterior rinoskopi hasta başı dik iken yapılırsa medialde nazal septum, lateralde alt konka ve altta da burun tabanı görülür (Rinoskopi inferior). Eğer hastanın başı 30o geriye doğru yatırılırsa medialde nazal septum, lateralde de orta konka görülür (Rinoskopi media). Hastanın başı daha da geriye doğru yatırılırsa burun tavanı (area olfaktoria veya olfaktor yarık) görülür, üst konkalar genellikle anterior rinoskopide görülemezler (Rinoskopi superior).

Paranazal sinüs ostiumlarının ve nazolakrimal kanal ostiumunun yer aldığı mealar anterior rinoskopide görülemezler. Meaların görülebilmesi için endoskopik inceleme gereklidir.

 

• Posterior Rinoskopi: Posterior rinoskopi indirekt bir inceleme yöntemidir. Ayna ve dil basacağı yardımı ile yapılır. Hastanın diline dil basacağı ile bastırılır, küçük boy bir ayna ısıtıldıktan sonra yukarıyı gösterecek şekilde yumuşak damağın altından geçirilerek nazofarinks gözlenir. Nazofarinksin ön duvarında Vomer, her iki yanında koanalar ve bunların içlerinde alt, orta ve üst konkaların arka kenarları vardır. Üst duvarını sfenoid sinüsün alt duvarı yapar. Arka duvarında submukozal lenfoid folliküller, çocuklarda da adenoid dokusu bulunur. Her iki yan duvarda Torus tubariuslar, Tuba Östakilerin nazofarinks orifisleri ve Rosenmüller Fossaları yer alır. Nazofarinks aşağıda orofarinks ile devam eder.

Bazen şiddetli öğürme refleksi nedeniyle muayene güç olabilir. Bu durumda hastanın orofarinksi topikal anestetik bir ilaçla (lidokain veya pantokain spreyleri) uyuşturularak muayene yapılır. Nazofarinksten biopsi almak veya çok ayrıntılı muayene yapmak gerekiyorsa bu durumda “Velotraksiyon” (yumuşak damağın öne ve yukarı doğru çekilmesi) uygulanır. Bunun için önce her iki nazal kaviteye ve orofarinkse topikal anestezi uygulanır, her iki burun deliğinden ince birer kateter geçirilerek bunların uçları hastanın ağzından dışarıya çıkartılır. Kateterlerin burun ve ağızdan çıkan uçları aynı anda çekildiğinde yumuşak damak öne ve yukarı doğru çekilmiş olur. Bu yolla çok geniş ve rahat bir görüş sahası sağlanır.

• Palpasyon: Nazal fraktür şüphesinde burun çatısının, infra-orbital rimlerin palpasyonu kırık hatlarının saptanmasını sağlar. Akut maksiller sinüzitte fossa canina’ların palpasyonunda ağrı saptanması tanıda önemli bir bulgudur. Ayrıca tümör şüphesinde de bu bölgelerin palpasyonu tümörün yayılımı hakkında bilgi sağlar.

 

Oral Kavite ve Orofarinks Muayenesi:

• İnspeksiyon: Oral kavite ve orofarinks inspeksiyonunda dil basacağı (abaisse-langue) kullanılır. Tüm muayene aletlerinde olduğu gibi, dil basacağı da sol elde tutulur. Muayenede öncelikle dudaklar ve yanaklar dil basacağı ile ekarte edilerek oral kavitenin her tarafı (dudak ve yanak mukozaları, dil, ağız tabanı, dişler, gingivalar ve sert damak) ayrıntılı olarak incelenir.

Daha sonra dilin ön 2/3’lük kısmına dil basacağı ile dikey olarak bastırılarak orofarinks muayene edilir. Dil basacağı daha geriye yerleştirilirse hastada öğürme refleksi ortaya çıkar. Muayene sırasında dil dışarı çıkarttırılmaz, hastanın ağzından nefes alması ve dilini ağzının içinde mümkün olduğu kadar serbest ve kasmadan bırakması istenir. Muayene sırasında hastaya “eee” dedirtilmesi ile yumuşak damak hareketleri de gözlenebilir. Muayenede ön ve arka tonsil plikaları, yumuşak damak, uvula, tonsiller ve orofarinks arka ve yan duvarları gözden geçirilir. Orofarinkse ait olmasına rağmen dilkökü bu muayene sırasında gözlenemez, dilkökü muayenesi indirekt laringoskopide olduğu gibi aynayla indirekt olarak yapılır.

• Palpasyon: Oral kavite ya da orofarinkste uzun süredir devam eden yakınmaları olan her hastada tüm oral kavite ve orofarinksin ayrıntılı palpasyonu gereklidir. Ülsere lezyonlarda palpasyon özellikle önemlidir çünkü lezyonun palpasyonla saptanan boyutları görüldüğünden çok daha büyük olabilir.

 

İndirekt Laringoskopi:

• İnspeksiyon: Larinks ve hipofarinksin inspeksiyonu ancak indirekt olarak yapılabilir. Hastadan dilini dışarı çıkarması istenerek dil sol elin baş ve 3. parmakları arasında bir bez yardımı ile tutulur ve öne doğru nazikçe çekilir. Bu esnada sol elin işaret parmağı ile de üst dudak hafifçe yukarı doğru ittirilerek hastanın ağzını kapatmaması sağlanır. Alkol ocağında ısıtılan büyük boy bir larinks aynası, sıcaklığı el sırtında kontrol edildikten sonra, hastanın ağzına aşağıyı gösterecek şekilde sokulur. Ayna yumuşak damağa yaslanır, sağa-sola hareketlerle larinks ve hipofarinksin ayrıntılı incelemesi yapılır. Ayna eğer daha geriye doğru bastırılıp orofarinks arka duvarına veya dilköküne dokundurulacak olursa hastada öğürme refleksi ortaya çıkar. Bazen hastalarda muayeneyi imkansız kalacak kadar şiddetli öğürme refleksi olabilir, bu durumda hastanın orofarinksi lidokain veya pantokain spreyleri ile uyuşturularak muayene yapılır. Larinks muayenesi solunum ve fonasyon sırasında yapılır. Solunum sırasında vokal kordlar hareketsiz ve abdüksiyon konumdayken, hastaya “iiiii” dedirtildiğinde vokal kordların hareket edip addüksiyon konumuna geldiği gözlenir. Muayene sırasında ayrıca piriform sinüslerde tükrük göllenmesi (pooling) olup olmadığına dikkat edilir (ösefagusta bir obstrüksiyonun göstergesidir). İndirekt laringoskopide dilkökü, vallekulalar, epiglot, ariepiglottik kıvrımlar, aritenoidler, band ventriküller, vokal kordlar, piriform sinüsler ve hipofarinks arka duvarı ayrıntılı olarak gözden geçirilir.

• Palpasyon: İndirekt laringoskopiden sonra, özellikle larinks tümörü saptanan hastalarda larinks krepitasyonu kontrol edilmelidir. Bunun ayrıntıları “boyun muayenesi” bölümünde açıklanmıştır.

 

Boyun Muayenesi:

• İnspeksiyon: Boyun muayenesinin ilk aşaması tüm boyun cildinin ve saçlı derinin ayrıntılı inspeksiyonudur. İnspeksiyon sırasında tüm baş-boyun bölgesi eritem, tümefaksiyon, ülserasyon, akıntı gibi bulgular açısından değerlendirilmelidir.

• Palpasyon: Boyun palpasyonu yapılmadan KBB muayenesi bitmiş kabul edilmez. Özellikle malignite varlığı veya şüphesi durumunda bu çok daha fazla önem kazanır. Boyunda çok sayıda lenf nodu vardır ve bunlar sistematik bir şekilde muayene edilmelidir. Boyun lenf nodu grupları 6 zona ayrılır. 1. zon submental ve submandibuler bölgeleri içerir. 2, 3 ve 4. zonlar sırasıyla üst, orta ve alt derin juguler lenf nodlarıdır. 5. zon arka servikal üçgeni, 6. zon da pre-trakeal, pre-laringeal ve para-trakeal lenf nodlarını içerir. Ayrıca sub-oksipital,  retro-aurikuler, pre-aurikuler bölgeler de palpe edilmelidir. Boyun palpasyonu için oturan hastanın arkasına geçilir, hastanın başı palpe edilen tarafa ve hafifçe öne doğru eğilerek boyun kaslarının tonusu azaltılır ve derindeki yapıların daha kolay palpe edilmesi sağlanır. Boyun palpasyonu sırasında tüm zonlar teker teker parmak uçlarıyla dairesel hareketlerle yoklanır, bir kitle palpe edilirse parmaklar arasında sıkıştırılarak mobilitesi değerlendirilir. Aynı anda boyunun her iki tarafının palpe edilmesi sakıncalıdır, özellikle derin palpasyon sırasında hastada Carotid Sinüs refleksi uyarılarak hipotansiyon ve bradikardiye yol açılabilir. Ancak palpe edilen tarafın karşısından hafifçe bastırılarak boyunun fikse edilmesi palpasyonu kolaylaştırır.

Boyun lenfatiklerinin palpasyonu dışında larinks krepitasyonun da değerlendirilmelidir. Bunun için tiroid ve cricoid kıkırdaklar seviyesinde larinks sağ elin parmakları arasında hafifçe sıkıştırılarak horizontal planda sağa-sola hareket ettirilir, bu sırada normalde larinks kıkırdaklarının prevertebral fascia üzerinde hareketinden kaynaklanan bir krepitasyon sesi duyulur. Prevertebral fascia invazyonu yapmış olan tümörlerde bu krepitasyon alınamaz.

 

Bu site en iyi 1024x768 piksel çözünürlük, IE 5+ tarayıcı ve yüksek renkte izlenir

Tasarım Dr.Oğuz BASUT ©2003