Tanı Yöntemleri

Doç. Dr. Oğuz BASUT

Muayene Metodları:

Şunlar hakkında bilgi edilinir:

- Larenksin pozisyonu ve komşu anatomik oluşumlarla ilgisi

- Larenksin eksternal ve internal şekli

- Larenksin içindeki ve dışındaki lezyonların tipi, yeri ve yayılımı

- Fonksiyonel bozuklukları

Larenksin inspeksiyonu ve Palpasyonu

Larenksin inspeksiyonu

Normalde tiroid çıkıntısı (adem elması) sadece erkeklerde görülür. Yutma esnasında yukarıya doğru çıkar; bu hareketin eksikliği, larenksin enfeksiyon ve tümör ile fikse olduğunu gösterir.

İnspiratuar stridor ile birlikte suprasternal çentiğin içe çökmesi (inspirasyon esnasında), yabancı cisim tümör veya ödem tarafından oluşmuş bir larengotrakeal obstrüksiyona işaret eder.

Larenksin palpasyonu

Larengeal iskelet ve komşu oluşumlar respirasyon ve yutkunma esnasında şunlara dikkat edilerek palpe edilir:

- Tiroid kartilaj

- Krikotiroid membran ve krikoid kartilaj

- A.carotis ve carotis bulbusu (ki bu komşu servikal lenf ganglionlarıyla karıştırılmamalıdır).

- Tiroid bezi (tiroid ve krikoid kartilajların alt ve dış yanında).

- Yutkunma esnasında larenks ve tiroid bezinin simültane hareketleri.

-Cerrahi veya travma nedbelerine bağlı cilt değişiklikleri

-Larenks travmasına bağlı şişlik (örn. Hematom, cilt altı amfizemi, larengoseller, tümörler)

-Büyümüş “Adem Elması” akromegali de görülür

-Asimetri ve fraktürlerin saptanması için tiroid kıkırdağın palpasyonu

-Ağrılı noktaların palpasyonu: N.laryngeus superior nöraljisinde uyaran nokta tirohyoid membranın lateralindedir (sinirin çıkış noktası).

İndirekt larengoskopi

İndirekt larengoskopi veya larenksin ayna ile muayenesi hastaların büyük çoğunluğunda larenksin rahat görülmesini sağlar. Larenks aynası ile muayene en eski yöntemdir. Manuel Gracia’nın değişik çapta, saplı larenks aynası buluşu ile 19. yüzyılın ortalarından itibaren ayna Kuzey Amerika ve Avrupa’da kullanılmaya başlanmıştır. Larenksin ayna ile muayenesinin üstünlükleri şöyle sıralayabiliriz:

1. Ayna basit, taşınabilir ve ucuzdur,

2. Larenks iki gözle üç boyutlu olarak görülür,

3. Fonasyon esnasındaki vokal kordların vibrasyonları alın aynası yerine diğer özel ışık kaynağı ile araştırılabilir,

4. Öğürme refleksi topikal anestezi ile kaldırıldıktan sonra kolay tolere edilebilir. Kısa sürede tanı konabilir.

Larenks aynasının bazı dezavantajları vardır. Öğürme refleksi fazla olan hastalarda muayene ve uyum güçtür. Kısa, kalın boyunlularda bazen görüş zordur. Anatomik bozukluk, hastanın genel durumu vs. gibi nedenlerle larenks içi her zaman ayna ile görülemez. Kalıcı kayıtlar elde edilemeyeceği gibi video ile lezyon gösterilemez. Ayrıca muayene esnasında asistanın görüşü sağlanamadığından eğitim için kolaylık getirmez.

Larenksin görülmesini sağlayan aynalar değişik çaplı yuvarlak ve sapı olan aletlerdir.

Solunum

İnspirium

Fonasyon

Fısıltı

Hasta gövdesi biraz öne doğru 10 derece kadar eğik, hafif dik ellerini dizlerine veya koltuğun kolluğuna dayayarak rahat oturur. Baş serbest olmalı, bir başlığa dayanmamalıdır. Doktor hastanın sağında, dizleri hasta koltuğuna yakın oturur. Hastanın tam karşısında durmalı, omuzlar paralel tutulmalı, boyun ortada dik durmalıdır. Simetrinin sağlanması muayenedeki yanılmayı azaltır. Ağızda protez varsa çıkarılır. Yemek artıkları varsa önceden ağız su ile çalkalanmalıdır. Işık kaynağı hastanın sağında ve başının biraz gerisinde durmalıdır. Kaynak hastanın sağında ise alın aynası sol göz üzerinde tutulur. Işık kaynağı, alın aynası ve larenks aynası aynı düzlemde olmalıdır. İndirekt larengoskopide, ışık huzmesi hipofarenksin uzun ekseni boyunca seyreder. Işık vokal kordların üst yüzeyine dik açı ile düşer. Işığın büyük bir kısmı vokal kordlardan ışık kaynağına veya farenksteki aynaya reflekte olur. Işık yüzeye daha yatay seyreder. Bu yüzden indirekt larengoskopide kordlar beyaz, direkt larengoskopide daha pembe renkte görülür. Larenks aynası ile larenks daha natüreldir. Ayna imajı görüldüğünden ön arka, sağ taraf sol gibi görülür. Halbuki direkt larengoskopide görüntü normaldir, gerçektir.

İndirekt larengoskopide sağ kordun imajı hekimin sol tarafındadır. Direkt larengoskopide sağ kord hekimin sağındadır. Çocuklarda ise, hekim büyük bir sabırla muayeneyi anlatıp çocuğu alıştırmalıdır. Larenksi ayna ile görmek mümkün olmazsa direkt larengoskopi yapılır.

Muayeneden önce hastaya yapılacak işlemler bütün açıklığı ile anlatılır. Derin nefes alıp vereceği ve söylendiğinde “eee” veya “iii” sesi çıkaracağı hatırlatılır. Hasta ağzını tam açmalı, devamlı ve düzenli nefes alıp vermeli ve dilini mümkün olduğu kadar dışarı çıkarmalıdır. Hasta rahat ve gevşek olmalı, böylece boğazda spazm ve öğürme refleksi azaltılmış olur.

Frenulum kısalığında dilin tutulması zor olur. Hatta alt dişler dili zedeleyebilir. Hekim sol elinin baş parmağı üstte orta parmağı alta gelmek üzere bir gazlı bez ile hastanın dilini dışarı çeker. Serbest kalan işaret parmağı ile üst dudağı yukarı doğru kaldırır. Bazen hastaya dilini kendisinin dışarı doğru çekmesi söylenir. Bunun için hasta sağ elinin işaret parmağı dilin üzerinde baş parmağı da alta gelmek üzere tutup çekebilir.

Larenks aynasının büyüklüğü orofarenksin genişliğine göre seçilmelidir. Larenks aynasının soluk alıp vermek sırasında buğulanmaması için alkolle silinir, alkol alevinde hafif ısıtılır veya ışık kaynağında ısıtılır veya üzerinde bir sabun solüsyonu damlatılarak gazlı bezle silinir. Sabuna allerjisi varsa uvula ve farenkste aniden allerjik ödem gelişebilir. Ayna ısıtılmışsa el sırtı ile ısısı kontrol edilmelidir. Ayna ortalama 45 derecelik açı ile tutularak muayene edenin alın aynasından gönderilen ışığın larenkse yansıması sağlanır. Ayna dil köküne dokunmamalıdır. Uvulaya hafif dokunmalı, uvula ayna ile farenks arka duvarı arasında kalmalıdır. Ayna ile ilk görülen larenksin arka bölümüdür. Gevşek olursa vokal kordlar görülebilir. Vokal kordlar “iii” veya “eee” sesi çıkartıldığında tam olarak görülür. Buna rağmen kordlar görülemezse hastaya “hah hah” sesi çıkarttırılmalıdır.

Kordların serbest kenarı ve üst yüzeyleri, aritenoidler, ventrikül, ventriküler bandlar, subglottik bölge, ariepiglottik plika, epiglotun lingual ve larengeal yüzü, glossoepiglottik kıvrım, piriform sinüs, dil kökü değerlendirilir.

Vokal kordların sfinkter kas grupları, krikoaritenoid, lateral aritenoid, tiroaritenoid ile dilatatörleri krikoaritenoid posterior fonksiyonları için kord hareketlerine bakılır. Öğürme refleksi fazla olan hastalarda %1 pantokain ile farenks anestezisi yapılır. Buna rağmen uyum sağlayamayan hastada muayene aç karınla gelmek üzere başka bir güne ertelenebilir. Epiglotun düşük olması veya uzun oluşu larenksin görülmesini engeller. Baş arkaya getirildiğinde “iii” sesi çıkartılırsa görüş sağlanabilir. Bu da yetersizse epiglotu künt uçlu bir sonda ile dil köküne doğru çekip ayna ile bakmalıdır. Bunun için topikal mukoza anestezisi şarttır. Servikal vertebra fiksasyonu ve temporomandibuler eklem ankilozu nedeni ile ağzını açamayan hastalar için fleksibl fiberoptik aletle muayene yapılır.

Killian pozisyonunda hasta ayakta, muayene eden oturur durumdadır. Böylelikle posterior komissür daha iyi görünür. Türck pozisyonunda ise muayene eden ayakta iken, hasta oturmaktadır. Burada da ön komissürü daha iyi görmek mümkündür.

Larenks endoskopisi

Larenks yapılarının büyütülmüş ve daha detaylı değerlendirilmesine ihtiyaç duyulduğunda ağız içinde tutulan ve 70 veya 90 derece açıyla aşağı bakan rigid endoskoplar veya nazal kaviteden geçirilerek hipofarenks seviyesine kadar indirilen bükülebilir endoskoplar kullanılabilir.

Direkt mikrolarengoskopi

Larenks ve hipofarenksi rijid bir larengoskopla direkt olarak tetkik etmek mümkündür. Mikrolarengoskopi'de bu olaya ayrıca binoküler bir operasyon mikroskobu ve uygun aletler eklenir. Anestezi, endotrakeal entübasyon veya enjeksiyon respirasyon (entübasyonsuz) şeklinde uygulanabilir. Bu prosedür, teşhis ve endolarengeal mikrocerrahide ilerlemeler sağlamıştır. Mikrolarengoskopi larenks, üst trakea ve hipofarenksin mükemmel bir görüntüsünü sağlar.

Şu özelliklere bakılır: Mukoza rengi; anormal doku gelişimi, lokal ve diffüz lezyonların görünümü, yumuşaklığı, düzeni, ülserasyonu, ekzofitik olup, olmadığı v.b; vokal kordların hareketi, trakeanın lümeni ve hipofarenksin şekli.

Mikrolarengoskopi

Stroboskopi

Vokal kordların mukozal hareketlerinin, frekansı ayarlanabilir flaşör tarzında aydınlatmalar yardımıyla görünebilir hale getirilmesi temeline dayanan muayene yöntemidir. Organik ve fonksiyonel larenks hastalıklarında uygulanır (örn. Larenjit, vokal kord parezisi, ses bozuklukları, tıbbi ekspertiz gerektiren durumlar).

Elektromyografi (EMG)

Kas aksiyon potansiyellerinin lokal anestezi altında, değişik larenks kaslarına (genellikle krikohyoid kas, vokal kas, posterior krikoaritenoid kas) transkutan veya transoral yerleştirilmiş iğne elektrodlarla kaydedilmesidir. Kasların iğne aktivitesi, istemli aktiviteleri ve  spontan aktiviteleri değerlendirilir. İnvaziv olması nedeniyle seyrek olarak kullanılmaktadır.

Görüntüleme yöntemleri

Konvansiyonel radyolojik teknikler: Direkt grafiler ve larenks tomografisi günümüzde yerlerini bilgisayarlı yöntemlere bırakmaktadırlar.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Kemik, kıkırdak ve yumuşak doku strüktürlerinin transvers kesitlerde görüntülenmesi amacı ile kullanılır.

Magnetik Rezonans (MR): Yumuşak doku değişikliklerinin her üç düzlemde iyi görüntülenmesi sağlanır. MR’ın BT’ye tercih edilmesi gereken durumlar;

    -Vasküler tümörler

    -Dil kökü infiltrasyonunun değerlendirilmesi gereken supraglottik larenks tümörleri

    -Büyük, özellikle submukozal büyüyen tümörlerde yayılımın saptanması amacıyla

    -Radyoterapi veya kemoterapi sonrası kontrolde