Larenks kanserleri tüm
kanserlerin %2-5’ini kapsar. Baş-boyun kanserlerinin
%45'ini larenks kanseri oluşturur. En sık 45-75
yaşları arasında görülür. 30 yaşın altında görülme
sıklığı %1’dir. Erkek:Kadın oranı 10:1 şeklindedir.
Ancak son zamanlarda kadınlarda sigara içimindeki
artış, Avrupa ve ABD'deki kadınlardaki larenks kanseri
insidansında artışa yol açmış ve son zamanlarda
oranlar 5-6:1 şeklinde değiştiği konusunda bir çok
çalışma bulunmaktadır.
Larenks’in
malignitelerinin çoğunluğunu epitelyal kökenli olan
yassı hücreli kanserler oluşturur (%95-98). Bunun
dışındaki maligniteler (verriköz, bazosellüler,
fusiform hücreli karsinomlar, adenokarsinom,
adenokistik karsinom ve mezanşimal kaynaklı (sarkomlar
gibi) malignitelerin görülme insidansları oldukça
azdır.
Larenks kanseri bulunan
bir hastada aynı anda (senkron) birden fazla karsinom
görülme oranı yaklaşık %1’dir. Metakron primer tümör
ihtimali ise %5-10’dur. Başka bir tümörle en fazla
beraber olabilen tümör larenks kanseridir.
Larenks kanserlerinde
etyoloji tam olarak bilinmemektedir. Larenks
kanserlerinin oluşumundaki risk faktörlerinin başında
sigara gelmektedir. Nikotin karsinojen olmamakla
beraber sigara dumanındaki katranın içerdiği
polisiklik hidrokarbonlar karsinojenik etki
gösterirler. Supraglottik kanserlerde sigaranın yanı
sıra alkol kullanımı da sayılabilir. Ayrıca
lökoplaziler, akut ve kronik larenks enfeksiyonları,
viral enfeksiyonlar; sesin kötü kullanımı, larenksi
etkileyen her türlü irritan ajanlar, heredite,
anatomik varyasyonlar, iyonize radyasyon, Plummer-Vinson
sendromu da risk faktörleri arasında sayılabilir.
Larenks kanserleri,
diğer organ maligniteleri ile prognostik açıdan
kıyaslandığında nispeten daha iyi tümörlerdir. Bunun
en önemli nedenlerinden birisi, bu hastalığa erken
tanı konabilme şansının yüksek olmasıdır. Erken
belirtiler, larenkste tümörün yerleştiği bölgelere
göre farklılıklar gösterebilir. Bununla beraber
larengeal bölgelerdeki değişik yerleşimler, tümörün
yayılımı, lenfatik drenajı ve prognozu açısında da
önem taşır. Örneğin vokal kordlardaki tümörler
genellikle iyi diferansiye olmalarına rağmen
hipofarenks, piriform sinüs ve ariepiglottik tümörler
düşük diferansiyasyon gösterirler. Bundan dolayıdır
ki, larenks tümörleri anatomik olarak supraglottik,
glottik ve subglottik olarak 3 ayrı grupta incelenir
ve değerlendirilirler. Bu anatomik bölgelerden 2 ya da
3’ü (genellikle supraglottik ile glottik bölge)
birlikte tutulduklarında bu tip yayılımlara
transglottik tümörler adı verilmektedir.
Larenks kanserleri,
komşuluk ile direkt veya lenfatik yolla yayılım
yapabilir. Ancak larenksi çevreleyen anatomik
bariyerler yayılımın güç olmasını sağlamaktadır. Vokal
kordlarda lenfatiklerin yok denecek kadar az olması,
tiroid kıkırdağın iyi bir bariyer oluşturması,
yayılımın yavaş olmasını sağlayan en önemli
faktörlerdir.
Semptomlar:
-
Ses kısıklığı: En çok görülen
belirtidir. Özellikle glottik lezyonların ilk
belirtisidir. Ses kısıklığı iki haftadan fazla sürdüğü
durumlarda mutlaka larenks kanseri akla gelmeli ve
dikkatli bir KBB muayenesi ve gerekli tetkikler
yapılmalıdır.
Not:
2 hafta devam eden ses kısıklığı mutlaka bir uzman
tarafından tetkik edilmelidir.
|
-
Disfaji (yutma güçlüğü): Daha çok
supraglottik, dil kökü, hipofarenks ve fossa
piriformis yerleşimli kanserlerin belirtisi olarak
karşımıza çıkmaktadır. Bazen de hastalar bunu boğazda
gıcıklanma, dolgunluk, yabancı cisim hissi, boğazı
sürekli temizleme ihtiyacı hissi veya takılma hissi
gibi tarif ederler. Gerçek odinofaji (ağrılı yutma)
ise dil kökünü tutan veya postkrikoid ve özofagusun
üst kısımlarına yayılan ilerlemiş kanserlerde görülür.
-
Dispne ve stridor: Larenksteki tümör
kitlesi hava pasajını daralttığında ortaya çıkan bir
semptomdur. Supraglottik bölgeye yerleşmiş bir tümörün
hava yolunu daraltabilmesi için glottik veya
subglottik tümörlere oranla daha büyük hacimlere
ulaşması gerekmektedir.
-
Otalji (Kulak ağrısı):
Özellikle supraglottik larenks kanserlerinde
vagus’un dalı olan Arnold siniri yolu ile ağrı kulakta
hissedilebilir.
-
Öksürük: Tümörün larenksin duysal
innervasyonunu sağlayan n.larengeus superior’u tutması
yada etkilemesi halinde bu bölgede ortaya çıkan duysal
kusur yada sekresyonların yutulamadığı durumlarda
ortaya çıkar. Ülsere tümörlerde öksürükle birlikte
hemoptizi de görülebilir.
-
Boyunda şişlik: Larenks veya hyoid altı
bölgede boyunda görülen şişlik larenks içindeki
tümörün tiroid kıkırdak veya tirohiyoid membran
bariyerini aşıp dışa doğru cilt altına (bazen ciltten
de dışarı çıkar) yayıldığı zaman görülür ve bu durum
hastalığın ileri evrede olduğunu gösteren bir
bulgudur. Boynun ön kısmında larenksle birleşmiş bir
kitle palpe edilir. Bazı hallerde kriko-tiroid veya
tirohyoid membranlar hizasında larenks önünde bulunan
lenf bezlerine (Delphian Nodu) metastaz dolayısı ile
de boynun ön kısmında şişlik örülebilir.
Boyunun lateralinde
palpe edilen şişlikler ise larenks kanserinin boyun
lenf nodlarına metastazı yaptığını düşündürmelidir.
Tanı:
- İndirekt larengoskopi:
Tanının ilk basamağıdır. Tümörün yer ve yayılımı,
vokal kordların mobilitesi iyice gözden
geçirilmelidir.
- Mikrolarengoskopi: Çok
önemli bir basamaktır. Bu yöntemle tümörün yeri ve
yaygınlığı, ventrikül ve sinüs piriformis gibi gizli
köşelerin durumu, ayrıcı tümörün yüzeysel karakterleri
(nodüler, ekzofitik, granülomatöz, ülsere vb. gibi)
hakkında çok değerli bilgiler elde etmek mümkündür.
Hastalığın histopatolojik tanısının da konması için bu
aşamada biopsi alınmalıdır.
- Görüntüleme
yöntemleri: Konvansiyonel grafilerin tanısal amaçlı
kullanımı yoktur. BT ya da MR görüntüleme yöntemleri
tanıdan çok tümörün dağılımı ve cerrahi planlama için
gerekmektedir.
Ayırıcı tanı:
- Larenks kanseri diğer
larengeal lezyonlarla karışabilir. Ayırıcı tanıda en
önemli aşama uygun yerden alınan biopsinin
histopatolojik olarak incelenmesidir.
- Kronik larenjit,
benign tümörler, tüberküloz ve sifilis öncelikle
ayırıcı tanısı yapılması gereken hastalıklardır.
Organize olmuş hematom, kontakt ülser, amiloidozis,
lenfoma gibi nadir hastalıklar larenks kanseri ile
karışabilir ancak görünümleri ve biopsi ile kolaylıkla
ayırıcı tanıları yapılabilir.
Tedavi:
-
Cerrahi:
- Konservatif Cerrahi:
Bu tedavi şeklinde amaç hastanın yutma, solunum ve
konuşma gibi fonksiyonlarını koruyarak tümörün
vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Hasta seçimi temel
olarak tümörün yerleşim ve yaygınlığı ile hastanın
genel durumuna bağlıdır. Serebral bozukluğu olan yaşlı
hastalar, ameliyat sonrası oluşabilecek yutma
problemlerine karşı yutma eğitimi alamayacak, akciğer
fonksiyonları yeterli olmayan hastalar genellikle
konservatif cerrahi için uygun hastalar değildirler.
Konservatif (Parsiyel) larenjektomiler çok çeşitlidir
ve tanımlanmış 20-30 cerrahi yöntem bildirilmiştir.
Bunlardan bazıları;
- Kordektomi:
Yalnız bir kord vokal üzerinde izole, yüzeyel ve
kordun hareketlerini bozmamış, ön komissürü tutmamış
lezyonlarda uygulanır. Prognoz çok iyidir. Hastalıktan
tamamen kurtulma oranları %90’ın üzerindedir.
- Vertikal parsiyel
larenjektomi(Vertikal hemilarenjektomi veya
frontolateral hemilarenjektomi): Lezyon vokal
kord ön komissürüne yada Processus vokalis’e kadar
uzanıyorsa, ventrikül tabanını ve subglottik bölge
tutulumu (5mm. kadar) olan vokal kord tümörü varsa,
lezyon bir kordda sınırlı ancak hareketi azalmış ise,
vokal kord kanseri radyoterapiye rağmen devam ediyorsa
bu cerrahi yöntem uygulanabilir. Bu yaklaşım ile
hastaların 3/4'ü hastalıktan kurtulmaktadırlar.
- Supraglottik
horizontal larenjektomi: Larenksin band
ventrikülleri üzerinde kalan kısımda bulunan tümörler
için uygulanabilecek cerrahi yöntemdir. Bu yöntemde
epiglot, band ventriküller çıkarılıp vokal kordlar
korunur.
- Total Larenjektomi:
Tümörün yayılımının konservatif bir cerrahiye olanak
tanımaması ya da hasta fonksiyonel olarak parsiyel
cerrahiyi tolere edeceyecek ise total larenjektomi
uygulanır. Bu durumda hastada kalıcı trakeostomi
açılır, iyileşme sonrasında beslenme ilgili bir
değişiklik olmaz. Hasta, sesini çıkaramaz. Ancak bu
sorun çeşitli yollarla bertaraf edilebilir. Bunlar;
* Özofagus sesini
kullanılması. Eğitim ile ses kalitesi oldukça
iyileştirilebilir.
* Cerrahi
trakeoözefageal fistül oluşturarak veya protez
kullanarak akciğer havasının özofagus ve hipofarenkse
aktarılması yoluyla. Protezlerin kullanımına ve
bakımına bağlı olarak belirli aralıklarla değişmesi
gerekmektedir.
* Özel elektronik
aletlerin kullanılması (elektrolarenks). Bu aletler
boyuna sıkıca bastırılır ve farenks kaslarının
titreşimlerini konuşma şeklinde verir, fakat monoton
ve robotik bir ses çıkarması en büyük
dezavantajlarıdır.
- 3. Özofagus sesi
denilen ses hastanın hava yutarak, bu havayı
özofagusun üst kesiminde tutması ve bu hava ile
kelimeleri söylemesidir. Eğitim ile daha kaliteli bir
ses elde edilebilir.
- Boyuna yaklaşım: Boyun
diseksiyonlarında, muhtemel lokal nüks ve metastazı
önlemek amacı ile boyun lenfatiklerinin temizlenmesi
amaçlanır. Larenks kanseri bulunan bir hastada boyunda
palpabl lenf nodu varsa mutlaka boyun diseksiyonu
yapmak gerekir. Bunun dışında boyun metastaz riski
olan bölgelerde yerleşim gösteren (supraglottik,
subglottik) tümörlerde boyunda palpabl lenf nodu
olmasa bile profilaktik boyun diseksiyonu
yapılmalıdır. Yine tümörün yerleşimi ile ilgili
olarak, aynı anda ya da aralıklı olarak boynun iki
tarafına diseksiyon gerekebilmektedir. Boyun
diseksiyonları;
§
Radikal
boyun diseksiyonu
§
Modifiye
radikal boyun diseksiyonu
§
Selektif
boyun diseksiyonu
§
Supraomohyoid boyun diseksiyonu
§
Posterolateral boyun disekiyonu
§
Lateral
boyun diseksiyonu
§
Anterior
kompartman boyun diseksiyonu
§
Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu olarak
sınıflandırılır.
-
Radyoterapi:
Genellikle larenks kanserlerinde cerrahi tedavi daha
çok kullanılan ve tercih edilen bir tedavi şekli ise
de bazı vakalarda radyoterapi de faydalı olmaktadır.
Ön komissür, vokal çıkıntı, subglottik bölgeye uzanım
göstermeyen, hareket kısıtlılığı yapmayan bir ya da
iki vokal kordu tutan küçük tümörlerde, epiglotun
serbest kenarında 1 cm.den küçük tümörlerde, cerrahi
riski çok fazla olan ve cerrahiyi kabul etmeyen
hastalarda primer tedavi seçeneği olarak radyoterapi
uygulanabilir. Bunların dışında kalan diğer larenks
kanseri lezyonlarında (çeşitli parametrelere
dayanarak) radyoterapi, cerrahiye yardımcı olmak üzere
ameliyattan önce veya sonra kullanılır. Ayrıca yaygın
inoperabl vakalarda palyatif amaçlarla da
uygulanabilir.
-
Kemoterapi:
Primer tedavi şekli olarak tercih edilmez. Genellikle
uzak metastaz riski olan hastalarda cerrahi veya
radyoterapiye ek olarak verilir. İleri vakalarda
palyasyon amaçlı uygulanabilir. Sıklıkla kullanılan
ajanlar methotrexate ve 5-fluorouracil’dir.
Prognoz:
Larenks ve larengofarengeal tümörlerin prognozları
farklıdır. Saf larengeal tümörlerde prognoz daha
iyidir. Ekstralarengeal lezyonlarda, yani sinüs
piriformis, postkrikoid bölge, farenksin yan ve arka
duvarlarına yayılmış lezyonlarda prognoz kötüdür.
Prognozu belirleyen en önemli faktörler, primer
lezyonun yeri (glottik en iyi), lezyonun büyüklüğü,
servikal metastazın olup olmadığı ve hücresel
diferansiyasyondur.
|