Fonasyon,  respirasyonda ve alt solunum yollarını korumada aldığı görevlerin yanında larinks insan kişiliğinde önemli rol oynayan bir organdır. Cerrahi veya başka bir yolla bu fonksiyonların kaybı kişide ciddi psikolojik sonuçlara yol açabilir. Larinks kanserinin tedavisinin amacı günümüzde bile amacı, onkolojik olarak kabul edilebilecek oranda hastalığın vücuttan uzaklaştırılması yanında, sözkonusu bu fonksiyonları kaybetmemektir. Bu bağlamda larinks kanseri ile günümüzde ilgilenenler cerrahi yelpazenin içerdiği tüm teknikler konusunda uzmanlaşmış olmalıdır.  Ek olarak radyoterapi ve/veya kemoterapinin yeri ve zamanı, servikal metastaz ve rekonstrüktif teknikler gibi konular tedavinin seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır.

        Larinks kanserinin cerrahi tedavisinin geçmişi 19.yy’a dayanmaktadır. Garcia’nın 1855’te ayna yardımı ile larinks muayenesini ilk olarak gerçekleştirmesini takiben muayene ve teşhis yöntemleri hızla gelişmiş ve cerrahi prensiplere yansımıştır. Parsiyel larinjektomi ilk olarak orta hat tirotomi ile Buck ve Solis-Cohen  tarafından 1850’lerde yapılmıştır. Başlangıçta bu girişimlerin morbidite ve mortaliteleri oldukça fazla olduğundan dolayı, 1930’larda St. Claire Thomas’ın hiçbir cerrahi ölüm olgusuyla karşılaşmadığı ve uzun  dönem nüks oranının kabul edilebilir düzeyde olduğu 38 olguluk serisine kadar yaygın olarak uygulanmamıştır. Billroth, 1874’te ilk total larinjektomiyi, 1878’de ilk vertikal hemilarinjektomiyi  uygulayarak larinks cerrahisine önemli katkılarda bulunmuştur. Uruguay’da  Alonso’nun 1944’te ilk supraglottik larinjektomi’yi gerçekleştirmesinden sonra, parsiyel larinjektomi kavramı özellikle 1950 ve 1960’larda Ogura ve Som gibi cerrahlar tarafından oldukça geliştirilmiştir.

Larinks kanserlerinin cerrahi tedavisi uygun tanı ve evreleme gerektirir. Larinks anatomisinin anlaşılması rezeksiyon metodunun belirlenmesinde ve hastanın rehabilitasyonunda oldukça önemlidir.

Larinks trakea’yı üst aerodigestive sistem’den ayıran valv mekanizması işlevini görür. Primer olarak iletişimde konuşma fonksiyonu ön plandadır ama solunum regülasyonunda etkili öksürme ve valsalva manevrasında da gereklidir ve en önemlisi alt solunum yollarını koruma ve yutma esnasında aspirasyonu önler.

LARİNKS ANATOMİSİ (ÖZET)

A. İSKELET

·      Hyoid kemik: Strap kaslar ve epiglottisle bağlantıyı sağlar

·      Tiroid kartilaj: Önde vokal kordlarla bağlantı, arkada krikoid kartilajla birlikte artikülasyon yapar.

·      Krikoid kartilaj:  Tiroid ve aritenoid kartilajlarla eklem yapar. Çepeçevre halka görevi görür.

·      Aritenoid kartilajlar: Krikoid’in posteriorunda uzanan iki kartilajdır ve vokal kordların arka uçlarına yapışırlar.

B. BÖLÜMLERİ

Larinks 3 düzleme ayrılır, 2 horizontal ve bir vertikal.

a)     Supraglottis: Vokal kordların superiorundan uzanan düzlem. Genellikle müköz glandlar içeren respiratuar epitelle kaplıdır. Epiglottis, ariepiglottik foldlar, yalancı kordlar ve ventrikülleri içerir.

b)     Glottis: Vokal kordları içerir.

c)     Subglottis: Kord seviyesinin 5 mm altında  glottis ve subglottisi ayıran 2. horizontal düzlem başlar. Subglottis, krikoid kartilaj alt sınırına kadar uzanır.

Vertikal düzlemde;  tiroid kartilajın ortasında ve anterior komissürden uzanarak larinksi 2 eşit yarıya böler.

Larinksin 3 anatomik alana ayrılmasının (supraglottik, glottik, ve subglottik) embryolojik bir temeli vardır, bu da tümör’ün biyolojik yayılımının anlaşılmasında önemlidir. Bu ayrım laringeal kanser tedavisinde ve prognozda önemlidir.

C. DAMAR VE SİNİRLERİ

  A) Larinksin arterleri:

Larinksin 3 çift arteri karotis eksterna’dan, 1 çifti subklavian arterden gelir.

I. A.karotis eksterna’dan superior tiroid arter gelir ve 3 dal verir.

1. İnfrahyoid arter.

2. Superior laringeal arter.

3.Krikotiroid arter.

II. Subklavian arter, tiroservikal trunkus, inferior tiroid arter ve inferior laringeal arter dallarını verir.

 Larinksi besleyen arterlerin en önemlileri iki superior laringeal arter ve iki inferior laringeal arter’dir. Superior laringeal arter larinks’e tirohyoid membrandan superior laringeal sinir ile birlikte girer. İnferior laringeal arter ise inferior laringeal sinirle (n. rekürrens) beraber alt faringeal konstriktör kasın derin kısmından ve krikotiroid eklemin arkasından geçerek girer. Larinkse girdikten sonra bu 4 arter kasları, ligamentleri, bezleri, mukozayı besler ve kendi aralarında bol miktarda anastomoz yapar. Böylece subklavian arter karotis eksternayla bağlantı kurmuş olur.

B) Larinksin venleri:

Superior ve inferior laringeal ven, tirolingiofasial trunkus aracılığıyla internal juguler ven’e dökülür.

 Larinks alt kısmının venleri ise inferior tiroid ven’e dökülür.

C) Larinksin innervasyonu:

·    Superior laringeal sinir: İki  laringeal dalı vardır. Medulla oblangatadaki nucleus ambigius ve dorsal motor nucleus’tan başlayan vagus lifleri foramen jugularede ganglion jugulare’yi yaparlar. Kafatasının dışına çıkınca alt vagal gangliona (ganglion nodosum) girerler. Glottis ve supraglottis’in duyusal siniridir. Krikotirod kasa motor lifler verir (vokal kordları uyarır). Bu sinir n.vagus’u boyunda superiorda terkeder.

1.   Ramus internus: Tamamen sensitiftir. Superior laringeal arter ve ven ile birlikte tirohyoid membranı deler. Vokal kord seviyesine kadar olan larinks kavitesini innerve eder. Bu sinir piriform reseste ilerlerken mukozayı kabartır  ve kendi adını taşıyan plikayı meydana getirir.

2.    Ramus eksternus: Hem motor hem sensitif lifler taşır. Motor lifler larinks kaslarından yalnız krikotiroid kasa gider. Sensitif lifler ise larinks’in üst kısmının mukozasına dağılır.

·    Rekürrent laringeal sinir: Subglottis’in duyusunu alır ve larinks’in intrinsik  kaslarına motor lifler verir. N.vagus’tan mediastende ayrılır, sonra boyuna döner.  Sağda subklavian arterin altında, solda aortanın altında ilerler.  Boyunda larinkse yaklaştıkça trakea ve özefagus arasında yer alır.  Sağda oblik, solda vertikal bir seyri vardır. Larinks içine inferior konstriktör kasa derinden ve krikotiroid eklemin arasından girer. Bu sırada ikiye ayrılır

             1. Anteromedial (motor dal): Krikotiroid kas hariç larinksin intrinsik kaslarının hepsini innerve edir.

             2. Posteromedial (sensitif dal): Vokal kordların altındaki larinks kavitesini  innerve eder.

        “Galen Halkası” rekürrens’in posteromedial dalıyla, n.laringeus superior’un internal  dalı arasındaki anastomoz yapan sinir lifleri tarafından  meydana getirilir.

        D) Larinksin lenfatik drenajı:

        Vokal kord kenarları larinks’in lenfatik sistemini iki kısma böler.

·     Supraglottik bölgenin drene olduğu nodüller:

1. Pre-epiglottik nodüller:

2. Üst derin servikal nodüller:

Lenfatik damarlar  tirohyoid membranı deldikten sonra superior tiroid artere eşlik ederek bu nodüllere ulaşırlar.

·      Subglottik bölgenin drene olduğu nodüller:

1.Bu bölgenin lenf damarları pre-laringeal ve pre-trakeal nodüllere

   krikotiroid ligamenti deldikten sonra ulaşır.

2.Yine subglottik bölgenin lenfleri alt derin servikal nodüllere, krikoid

   kıkırdağın altından çıktıktan sonra ulaşırlar.

Vokal kordlar pratikte lenfatik açıdan lenfatik damarsız olarak kabul edilir.

LARİNKS’İN MALİGN PATOLOJİLERİ

        Larinks’in premalign  lezyonları genellikle lökoplaki olarak adlandırılır. Mikroskopik olarak hiperkeratozdan, epitelin yaygın  displazisine kadar uzanırlar.  Hafif  ve orta derecede displazi bu iki uçun arasındadır.  Karsinoma insitu  skuamöz  epitelin  bazal  membrana invazyon  yapmayan kanseridir  ve kanserin en erken formudur. Bu lezyon metastaz yapmaz  ve  genellikle mikrolaringoskopi de eksizyon veya lazerle tedavi edilir. Genellikle rekürren karsinoma insitu radyoterapi gerektirir. 

        Skuamöz  hücreli  karsinoma larinksin en  sık kanseridir.  Spindle cell, verrüköz karsinoma gibi varyantları vardır.  

       Differansiyasyon derecesine göre;

- iyi  differansiye

- orta derecede differansiye

- az  differansiye veya undifferansiye, olarak sınıflandırılır.  

        Differansiyasyon derecesi bazen tedavi kararında önemli olabilir. Az differensiye kanserler radyoterapiye daha iyi yanıt verirler. İyi differansiye kanserlerde  erken  metastaz riski daha azdır ve sıklıkla  cerrahi olarak tedavi edilirler.

      Düşük insidanslı diğer larinks kanserleri;

- small cell karsinoma

- mukoepidermoid karsinoma

- adenokorsinoma

- adenoid kistik karsinoma

- sarkomlar (kondrosarkom, fibrosarkom rabdosarkom......)

LARİNGEAL KANSER TANISI

        Larinks kanseri tanısında kritik nokta şüphe duymaktır. Yetişkin hastalarda 2 haftayı  geçen  ses kısıklığı  larinks  muayenesini   gerektirir. Bu muayene indirekt ayna muayenesi ve endoskopik görüntülemeyi içermelidir.  Sigara  içicilik öyküsü bu potansiyel riski oldukça arttırır, gastroözefajial reflü daha az önemli bir risk faktörüdür.

        Ses kısıklığı glottik tutulumun göstergesidir ve medikal tedaviyle gerilemeyen karakterdedir. Glottik lezyonlar daha erken tanı alırlar, çünkü ses kısıklığı hasta ve çevresi tarafından hemen farkedilir. Supraglottik kanser çok geç tanı alabilir; semptomları çok gizli ve şüphelidir ve sadece boğazda irritasyon bulguları olabilir. Tümör büyüdükçe boğazda takılma hissi, kulak ağrısı ve disfaji daha belirgin hale gelir.  Ses kısıklığı tümörün transglottik hale geçtiğini ve biyolojik olarak daha agresif davranış aldığını gösterir.  Tezat olarak “sıcak patates sesi” sadece epiglotu tutan  vejetan tümörden kaynaklanabilir.

        Subglottik tümörler genellikle ekzofitik büyümeleri sebebiyle hava yolu tıkanıklığı bulgusu verirler.

Kanserin kesin tanısı sadece biyopsiyle  ve patolojik olarak konur.  Bu indirekt laringoskopiyle, fleksibl endoskopiyle  yapılabilir, ama genellikle genel anestezi altında direkt laringoskopiyle yapılır. Bu esnada tümörün yayılımı hakkında bilgi edinilir ve  özefagus ve trakeobronşial ağaç’ta   diğer senkron primer lezyonlar  açısından değerlendirme yapılır. Hacimli lezyonlarda genel anestezi  öncesi entübasyon için trakeotomi gerekebilir. Bu tür durumlarda biyopsiyi frozen kesitlere göndererek  eş zamanlı gerekli cerrahiyi  planlayan kliniklerde vardır.

        Hasta entübe edilebilirse lezyonun hacmini küçültmede lazer cerrahisi yararlı olabilir ve trakeotomiden hasta korunur. Tümör şüphesi olan tüm dokulardan larinks frozen biyopsileri alınmalıdır.  Bu metodla non kanseröz larinks lezyonlarının tedavisinde lazer veya vokal kordların stripping’i gibi yöntemlerin uygulanabilmesine imkan sağlanır.

LARİNGEAL KANSERİN EVRELEMESİ

Kanser lezyonu tanı ve direkt değerlendirmeden sonra “American Joint  Committee  on Cancer” e  göre  evrelendirilir.

        Tümör veya T evrelemesi,  larinksin horizontal alanlarına göre yapılır. Nodal metastaz veya N evrelemesi nod boyutuna ve sayısına göre yapılır. Uzak metastaz veya M evrelemesi  boyun ve larinks’in  ötesindeki lezyonu gösterir.

        Nodal  metastaz evrelemeyi dramatik olarak etkiler. BT görüntüleme tümörün paraglottik ve pre-epiglottik alan yayılımını ve kartilaj destrüksiyonunu belirlemede yararlıdır. Ayrıca nodal  hastalık BT görüntülemeyle klinik muayeneden daha etkili olarak belirlenebilir.

LARİNKS CERRAHİSİ      

I- KONSERVASYON CERRAHİSİ

·      Vertikal Larinjektomi

·      Kordektomi

o      Açık kordektomi (laringofissür)

o      Endoskopik  kordektomi

§       Sıcak enstrümasyon (lazer)

§       Soğuk enstrümasyon (klasik cerrahi)

·      Klasik Vertikal Larinjektomi

·      Frontal (Anterior) Larinjektomi

·      Frontolateral Larinjektomi

·      Horizontal Larinjektomi

·      Supraglottik Larinjektomi

·      Genişletilmiş Supraglottik Larinjektomi

o      Dil kökü

o      Ön kommissür

o      Recessus piriformis

o      Aritenoid; eksizyonuyla birlikte

·      Subtotal Larinjektomi (3/4 Larinjektomi)

·      Rekonstrüktif Larinjektomiler

·      Krikotiropeksi (Bilateral glottektomi)

·      Supra-Krikoid Larinjektomi’ler

o      Krikohyoidopeksi

o      Krikohyoidoepiglotopeksi

II- KONSERVATİF CERRAHİ

·       Total Larinjektomi

o      dar saha

o      geniş saha

·       Near-Total Larinjektomi

        Konservasyon cerrahisi; alt solunum yollarını koruma, solunum, yutma  ve konuşma gibi fonksiyonları koruyarak belirli kanserli dokunun eksizyonunun yapılabilmesi anlamındadır.

        Genelde konservasyon cerrahisi; supraglottik ve glottik  T₁ ve T₂  kanserler için ve çok ender olarak ta radyoterapi sonrası persiste eden veya  rekürren kanserler için uygulanabilir.  Birçok T₃ ve T₄ tümör radyoterapi öncesi ve sonrası da olsa konservasyon cerrahisi için uygun değillerdir.  Cerrah bu prosedürü  uygularken,  pozitif cerrahi sınırlar durumunda total larenjektomi uygulamaya hazırlıklı olmalıdır.  Bu yaklaşım cerraha, hasta ve ailesine yaklaşım açısından iyi iletişim imkanı sağlar ve hasta ile ailesini  sürprizlerden korur  ve hukuki  prosedürleri engeller.

       Konservasyon cerrahisi için hasta seçimi, her tip rezeksiyonun etkilerinin iyi anlaşılmasıyla bağlantılıdır. Her iki aritenoid’in  korunduğu vertikal hemilarenjektomide minimal rehabilitasyon problemleri olurken tek aritenoidin korunduğu durumda ise aspirasyondan  dolayı yutma belirgin problem haline gelebilecektir.

        Horizontal  larinjektomide vokal kordlar belirgin aspirasyonla birlikte yutma esnasında  direkt yemek ve tükrük salgısıyla karşı karşıya gelirler. Aspirasyonla birlikte kronik akciğer hastalığı ve nörolojik hastalık; major morbidite ve ölüme yol açabilir.  Sınırlı bir hemilarinjektomi dışında yaşlı bireyler (70 yaş ve üzeri) nadiren konservasyon cerrahisine adaptasyon sağlarlar. Genç bireylerde genişletilmiş cerrahi prosedürler; horizontal ve vertikal plan rezeksiyonlarının kombinasyonları başarıyla rehabilite edilebilirler.  Konservasyon cerrahisi daima uygun  adaylara uygulanmalıdır. Genellikle kalıcı trakeostomi gerekliliğini engelleyen bir girişimdir.  Ekspiryum havasıyla normal şekilde ses çıkarılabilmesini sağlar. Horizontal cerrahi girişim sonrası yutma;

1-4 hafta kadar sorunludur  ve yutma metoduyla ilgili egzersiz yapılmasını gerektirir. Modifiye barium yutma görüntülemesi güçlük olan kısmı belirlemede önemlidir.  Yutma öncesi glottis’in kapatılması, inspirasyon öncesi glottisteki rezidüel materyalin temizlenmesi, larinjektomili hastaların rehabilitasyonunda yardımcıdır.  Radyoterapi sonrası rekürren veya persistan kanser genellikle total larinjektomiyle tedavi edilir, ancak cerrahın orijinal lezyona alışkın olması ve yayılım göstermemiş  olması nedeniyle konservasyon cerrahisi de düşünülebilir.

        İyi evrelendirilmiş, konservasyon cerrahisi parametreleri içerisinde olan bir kanserin rekürrens oranı total larinjektomiden daha fazla değildir. Major  problem pozitif sınırların olmasıdır, bu durumda rezeksiyon sınırları uzatılmalıdır, diğer düzlemlere geçişte morbiditeyi arttıracaktır.  Diğer seçenekte total larinjektomiyi içerir , bir teoriye göre  tümörün kesilmesiyle;

(örn. Pozitif sınır) cerrah tümörü yaymıştır.  Açıkça son seçenek olarak cerrahi sahayı temizlemek amacıyla post-operatif radyoterapi verilebilir, yine de radyoterapi bu durumda primer tümörün tedavisindeki kadar etkili değildir. Bu ikilemden dolayı birçok cerrah, başarısız radyoterapiden sonra total larinjektomi uygulamaktadır. Primer lezyonun gerçek yayılımı bilinemez çünkü radyoterapi nedeniyle modifiye edilmiştir, ve larinks’te yeni kanser odakları oluşabilmektedir. Orijinal lezyonun boyutu ve yayılımı bilinirse (radyoterapi öncesi), bir miktar rekürrens riskiyle birlikte cerrahın konservasyon prosedürü uygulama imkanı vardır, ama burada hastaya total larinjektomi gerekli olabileceğide anlatılmalıdır.

        Larinksin anatomik bölümlerinin ve engellerinin iyi anlaşılması sonucu, larinks içinde “milimetre cerrahisi” şeklinde rezeksiyonlar yapılabilmektedir. Laringeal kompartmanlar arasında submukozal elastik bariyerler vardır. Sağ ve sol hemilarinks arasında embryolojik olarak bağlantı yoktur. Konus elastikus ve vokal ligamentler glottis ve subglottis arasında bariyer oluşturur. Vokal ligamentler, konus elastikus’un kord komşuluğundaki kalınlaşmış fibrilleridir. Rölatif olarak ağır olan elastik doku tabakası ventrikül tabanında ve vokal ligamanların lateral kenarlarından tiroid kartilaja uzanır, bu da glottis ve supraglottis arasındaki anatomik ayrımı yapar.

Tümör yayılımına neden olan iki anatomik boşluk; ilki epiglot’un önündeki huni şekilli pre-epiglottik alandır, önde üst tiroid kartilaj ve tirohyoid membranla  sınırlandırılır. İkincisi paraglottik alandır, bu da anterolateralde tiroid alasıyla ve inferiordada conus elasticus’la  sınırlandırılır ve gerçek ve  yalancı vokal kordların komşuluğundadır. Bu alanlar tümörün direk uzanımıyla tutulabilir ve bu durum  konservasyon cerrahisine kontrendikasyon oluşturabilir. Supraglottik ve glottik alanı tutan  transglottik bir tümör paraglottik alanın erken invazyonuna neden olarak konservasyon cerrahisini engeller.

        Posteriorda epiglotun lateral sınırında ve inferiorda aritenoid kıkırdakların medialinde uzanan elastik lifler kuadrangular membranı oluşturur; bu da laringeal ventrikülleri çeviren paraglottik alanın medial submukozal sınırını oluşturur. Paraglottik alandaki tümörler bu boşluklardan yayılabilirler. Pre-epiglottik ve paraglottik alanlarda da serbest bağlantı vardır, bu da supraglottik kanserli hastalarda kanser yayılımına ve kord fiksasyonuna neden olur.

Servikal lenf nodlarına metastaz primer tümörün yerleşim yeriyle ilgilidir, Glottik kanserlerin % 6-10 nodal metastaz riski varken, paraglottik alan tutulumunda risk 3 kat artar.  Supraglottik kanserlerde ise oran % 60-70’dir ve genellikle bilateraldir. Subglottik kanserlerde de % 50 metastaz  insidansı vardır.

        Tümöre ait özellikler dışında konservasyon cerrahisinin kontrendikasyonlarını ikiye ayırmak gerekmektedir; onkolojik ve fizyolojik kontrendikasyonlar.

Onkolojik kontrendikasyonlar:

·       Vokal kord fiksasyonu (T₃)

Derin tümör yayılımının habercisi olarak değerlendirmekle beraber günümüz vertikal ve rekonstrüktif larenjektomi teknikleri ile paraglottik bölgeninde bütünüyle çıkarılması sonucu konservasyon cerrahisi için kontrendikasyon oluşturmaz. Yani tiroaritenoid kas içine yayılım ile hareket kısıtlılığı cerrahiye engel değildir. Daha az sıklıkla karşılaşılan şu durumlar gerçek fiksasyon oluşturduklarından kontrendikasyon nedenidir;

- Krikoaritenoid, interaritenoid kaslar ve krikoaritenoid eklem   

   tutulumu.

- Nervus rekürrens’in infiltrasyonu (Dış perikondrium tutulumu).

·       Tiroid kıkırdak dışına yayılım

·       Posterior kommissür tutulumu ve diğer aritenoide yayılım (Post-krikoid tümöral yayılım ve bilateral aritenoid tutulumu).

·       Tümörün glottik seviyede önde 10 mm, arkada yani vokal kord boyunca 4 mm’den fazla subglottise yayılmış olması.

·       Tümörün palpe edildiği sınırdan itibaren dil kökünde sirkumvallata papillalar veya dil “V” sine 2 cm’den daha yakın olması.

·       Tümörün rezeksiyon sınırının piriform apekse 2 cm’den daha yakın olması

·       Tümörün pre-epiglottik loj dışına yayılımı

·       Massif boyun metastazı

·       Bazı özel histolojik tipteki tümörler

Fizyolojik kontrendikasyonlar:

Metabolik, kardiyak ve pulmoner hastalıklar konservasyon cerrahisini etkilemektedir.

       Bunlar içinde en önemlisi hastanın pulmoner fonksiyonlarıdır. Hastanın pulmoner fonksiyonlarının belirlenen değerlerin % 50’sinin altında olması konservasyon cerrahisi için kontrendikasyon teşkil etmektedir. Genel durum açısından tüm değerlendirmeler tamamlandıktan sonra hastanın yaşı tek başına kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Bazı görüşlere göre 70 yaş üzerinde konservasyon cerrahisi kontrendikasyon oluşturmaktadır. Ancak konservasyon cerrahisinin yaşlılar üzerinde de başarılı olduğunu vurgulayan yayınlar bulunmaktadır. Bu nedenle hastanın kronolojik yaşından daha önemlisi fizyolojik ve psikolojik açıdan sağlıklı olmasıdır.

        Konservasyon cerrahisinde klasik yaklaşım glottik tümörler için vertikal, supraglottik tümörler içinde horizontal girişim şeklidir.

Laringofissür ve Kordektomi:

        Laringofissür, vertikal larinjektomi yaklaşımına referans sağlar. Vokal kordun tutulduğu derin invazyon olmayan lezyonlarda, kordektomi uygulamak için kullanılan metoddur. Tiroid kartilaj ortadan bölünür ve kanserli dokuyla invaze vokal kord çıkarılır. Kartilaj rezeke edilmez ama yer değiştirilir; alınan kord rekonstrükte edilmez ise cerrahi sonrası ses boğuk olur. Pseudokord rekonstrükte etmek için birçok metod uygulanır. Bu prosedür, RT sonrası başarısızlıklar dışında nadiren uygulanır. Günümüzde bu işlem yerini büyük oranda endoskopik olarak yapılan kordektomi prosedürüne bırakmış durumdadır. Lazer mikrolaringoskopi, laringofissürle uygulanan işlemin benzerini daha az invaziv olarak yapar, tabi bahsedildiği gibi lezyona ulaşmak açısından giriş yoluyla ilgili bir problemde yoksa. Bu girişimde kür oranı % 90 civarındadır.

Lazerle Birlikte Mikrolaringoskopi:

        Membranöz kordun küçük lezyonlarında mikrolaringoskopi setiyle birlikte CO₂ ve KTP lazer kullanılır. Hemostaz ve komşu dokuya minimal zarar vermesi  lazerin üstünlükleridir. RT sonrası rekürren lezyonlar ve yeni primer lezyonlar lazerle efektif şekilde tedavi edilirler. Lezyon sınırları frozen kesitlerde sorun oluşturabilir; destrüksiyon alanı küçük olmasına rağmen pozitif bir sınırı kamufle edebilir. Ayrıca spesimene oryentasyon; uygun sınırların belirlenmesinde sorun oluşturabilir. Laringoskopi esnasında iyi görüntü gereklidir: fakat servikal artrit nedeniyle, makroglossiyle birlikte dar diş arkı olanlarda  veya önceki cerrahi tedaviye bağlı fibrosis veya RT’ye bağlı fibrosis nedeniyle her zaman iyi görüntü sağlanamayabilir.

        Bu lezyonların tedavi oranı  RT’yle yaklaşık aynıdır v