Fonasyon,  respirasyonda ve alt solunum yollarını korumada aldığı görevlerin yanında larinks insan kişiliğinde önemli rol oynayan bir organdır. Cerrahi veya başka bir yolla bu fonksiyonların kaybı kişide ciddi psikolojik sonuçlara yol açabilir. Larinks kanserinin tedavisinin amacı günümüzde bile amacı, onkolojik olarak kabul edilebilecek oranda hastalığın vücuttan uzaklaştırılması yanında, sözkonusu bu fonksiyonları kaybetmemektir. Bu bağlamda larinks kanseri ile günümüzde ilgilenenler cerrahi yelpazenin içerdiği tüm teknikler konusunda uzmanlaşmış olmalıdır.  Ek olarak radyoterapi ve/veya kemoterapinin yeri ve zamanı, servikal metastaz ve rekonstrüktif teknikler gibi konular tedavinin seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır.

        Larinks kanserinin cerrahi tedavisinin geçmişi 19.yy’a dayanmaktadır. Garcia’nın 1855’te ayna yardımı ile larinks muayenesini ilk olarak gerçekleştirmesini takiben muayene ve teşhis yöntemleri hızla gelişmiş ve cerrahi prensiplere yansımıştır. Parsiyel larinjektomi ilk olarak orta hat tirotomi ile Buck ve Solis-Cohen  tarafından 1850’lerde yapılmıştır. Başlangıçta bu girişimlerin morbidite ve mortaliteleri oldukça fazla olduğundan dolayı, 1930’larda St. Claire Thomas’ın hiçbir cerrahi ölüm olgusuyla karşılaşmadığı ve uzun  dönem nüks oranının kabul edilebilir düzeyde olduğu 38 olguluk serisine kadar yaygın olarak uygulanmamıştır. Billroth, 1874’te ilk total larinjektomiyi, 1878’de ilk vertikal hemilarinjektomiyi  uygulayarak larinks cerrahisine önemli katkılarda bulunmuştur. Uruguay’da  Alonso’nun 1944’te ilk supraglottik larinjektomi’yi gerçekleştirmesinden sonra, parsiyel larinjektomi kavramı özellikle 1950 ve 1960’larda Ogura ve Som gibi cerrahlar tarafından oldukça geliştirilmiştir.

Larinks kanserlerinin cerrahi tedavisi uygun tanı ve evreleme gerektirir. Larinks anatomisinin anlaşılması rezeksiyon metodunun belirlenmesinde ve hastanın rehabilitasyonunda oldukça önemlidir.

Larinks trakea’yı üst aerodigestive sistem’den ayıran valv mekanizması işlevini görür. Primer olarak iletişimde konuşma fonksiyonu ön plandadır ama solunum regülasyonunda etkili öksürme ve valsalva manevrasında da gereklidir ve en önemlisi alt solunum yollarını koruma ve yutma esnasında aspirasyonu önler.

LARİNKS ANATOMİSİ (ÖZET)

A. İSKELET

·      Hyoid kemik: Strap kaslar ve epiglottisle bağlantıyı sağlar

·      Tiroid kartilaj: Önde vokal kordlarla bağlantı, arkada krikoid kartilajla birlikte artikülasyon yapar.

·      Krikoid kartilaj:  Tiroid ve aritenoid kartilajlarla eklem yapar. Çepeçevre halka görevi görür.

·      Aritenoid kartilajlar: Krikoid’in posteriorunda uzanan iki kartilajdır ve vokal kordların arka uçlarına yapışırlar.

B. BÖLÜMLERİ

Larinks 3 düzleme ayrılır, 2 horizontal ve bir vertikal.

a)     Supraglottis: Vokal kordların superiorundan uzanan düzlem. Genellikle müköz glandlar içeren respiratuar epitelle kaplıdır. Epiglottis, ariepiglottik foldlar, yalancı kordlar ve ventrikülleri içerir.

b)     Glottis: Vokal kordları içerir.

c)     Subglottis: Kord seviyesinin 5 mm altında  glottis ve subglottisi ayıran 2. horizontal düzlem başlar. Subglottis, krikoid kartilaj alt sınırına kadar uzanır.

Vertikal düzlemde;  tiroid kartilajın ortasında ve anterior komissürden uzanarak larinksi 2 eşit yarıya böler.

Larinksin 3 anatomik alana ayrılmasının (supraglottik, glottik, ve subglottik) embryolojik bir temeli vardır, bu da tümör’ün biyolojik yayılımının anlaşılmasında önemlidir. Bu ayrım laringeal kanser tedavisinde ve prognozda önemlidir.

C. DAMAR VE SİNİRLERİ

  A) Larinksin arterleri:

Larinksin 3 çift arteri karotis eksterna’dan, 1 çifti subklavian arterden gelir.

I. A.karotis eksterna’dan superior tiroid arter gelir ve 3 dal verir.

1. İnfrahyoid arter.

2. Superior laringeal arter.

3.Krikotiroid arter.

II. Subklavian arter, tiroservikal trunkus, inferior tiroid arter ve inferior laringeal arter dallarını verir.

 Larinksi besleyen arterlerin en önemlileri iki superior laringeal arter ve iki inferior laringeal arter’dir. Superior laringeal arter larinks’e tirohyoid membrandan superior laringeal sinir ile birlikte girer. İnferior laringeal arter ise inferior laringeal sinirle (n. rekürrens) beraber alt faringeal konstriktör kasın derin kısmından ve krikotiroid eklemin arkasından geçerek girer. Larinkse girdikten sonra bu 4 arter kasları, ligamentleri, bezleri, mukozayı besler ve kendi aralarında bol miktarda anastomoz yapar. Böylece subklavian arter karotis eksternayla bağlantı kurmuş olur.

B) Larinksin venleri:

Superior ve inferior laringeal ven, tirolingiofasial trunkus aracılığıyla internal juguler ven’e dökülür.

 Larinks alt kısmının venleri ise inferior tiroid ven’e dökülür.

C) Larinksin innervasyonu:

·    Superior laringeal sinir: İki  laringeal dalı vardır. Medulla oblangatadaki nucleus ambigius ve dorsal motor nucleus’tan başlayan vagus lifleri foramen jugularede ganglion jugulare’yi yaparlar. Kafatasının dışına çıkınca alt vagal gangliona (ganglion nodosum) girerler. Glottis ve supraglottis’in duyusal siniridir. Krikotirod kasa motor lifler verir (vokal kordları uyarır). Bu sinir n.vagus’u boyunda superiorda terkeder.

1.   Ramus internus: Tamamen sensitiftir. Superior laringeal arter ve ven ile birlikte tirohyoid membranı deler. Vokal kord seviyesine kadar olan larinks kavitesini innerve eder. Bu sinir piriform reseste ilerlerken mukozayı kabartır  ve kendi adını taşıyan plikayı meydana getirir.

2.    Ramus eksternus: Hem motor hem sensitif lifler taşır. Motor lifler larinks kaslarından yalnız krikotiroid kasa gider. Sensitif lifler ise larinks’in üst kısmının mukozasına dağılır.

·    Rekürrent laringeal sinir: Subglottis’in duyusunu alır ve larinks’in intrinsik  kaslarına motor lifler verir. N.vagus’tan mediastende ayrılır, sonra boyuna döner.  Sağda subklavian arterin altında, solda aortanın altında ilerler.  Boyunda larinkse yaklaştıkça trakea ve özefagus arasında yer alır.  Sağda oblik, solda vertikal bir seyri vardır. Larinks içine inferior konstriktör kasa derinden ve krikotiroid eklemin arasından girer. Bu sırada ikiye ayrılır

             1. Anteromedial (motor dal): Krikotiroid kas hariç larinksin intrinsik kaslarının hepsini innerve edir.

             2. Posteromedial (sensitif dal): Vokal kordların altındaki larinks kavitesini  innerve eder.

        “Galen Halkası” rekürrens’in posteromedial dalıyla, n.laringeus superior’un internal  dalı arasındaki anastomoz yapan sinir lifleri tarafından  meydana getirilir.

        D) Larinksin lenfatik drenajı:

        Vokal kord kenarları larinks’in lenfatik sistemini iki kısma böler.

·     Supraglottik bölgenin drene olduğu nodüller:

1. Pre-epiglottik nodüller:

2. Üst derin servikal nodüller:

Lenfatik damarlar  tirohyoid membranı deldikten sonra superior tiroid artere eşlik ederek bu nodüllere ulaşırlar.

·      Subglottik bölgenin drene olduğu nodüller:

1.Bu bölgenin lenf damarları pre-laringeal ve pre-trakeal nodüllere

   krikotiroid ligamenti deldikten sonra ulaşır.

2.Yine subglottik bölgenin lenfleri alt derin servikal nodüllere, krikoid

   kıkırdağın altından çıktıktan sonra ulaşırlar.

Vokal kordlar pratikte lenfatik açıdan lenfatik damarsız olarak kabul edilir.

LARİNKS’İN MALİGN PATOLOJİLERİ

        Larinks’in premalign  lezyonları genellikle lökoplaki olarak adlandırılır. Mikroskopik olarak hiperkeratozdan, epitelin yaygın  displazisine kadar uzanırlar.  Hafif  ve orta derecede displazi bu iki uçun arasındadır.  Karsinoma insitu  skuamöz  epitelin  bazal  membrana invazyon  yapmayan kanseridir  ve kanserin en erken formudur. Bu lezyon metastaz yapmaz  ve  genellikle mikrolaringoskopi de eksizyon veya lazerle tedavi edilir. Genellikle rekürren karsinoma insitu radyoterapi gerektirir. 

        Skuamöz  hücreli  karsinoma larinksin en  sık kanseridir.  Spindle cell, verrüköz karsinoma gibi varyantları vardır.  

       Differansiyasyon derecesine göre;

- iyi  differansiye

- orta derecede differansiye

- az  differansiye veya undifferansiye, olarak sınıflandırılır.  

        Differansiyasyon derecesi bazen tedavi kararında önemli olabilir. Az differensiye kanserler radyoterapiye daha iyi yanıt verirler. İyi differansiye kanserlerde  erken  metastaz riski daha azdır ve sıklıkla  cerrahi olarak tedavi edilirler.

      Düşük insidanslı diğer larinks kanserleri;

- small cell karsinoma

- mukoepidermoid karsinoma

- adenokorsinoma

- adenoid kistik karsinoma

- sarkomlar (kondrosarkom, fibrosarkom rabdosarkom......)

LARİNGEAL KANSER TANISI

        Larinks kanseri tanısında kritik nokta şüphe duymaktır. Yetişkin hastalarda 2 haftayı  geçen  ses kısıklığı  larinks  muayenesini   gerektirir. Bu muayene indirekt ayna muayenesi ve endoskopik görüntülemeyi içermelidir.  Sigara  içicilik öyküsü bu potansiyel riski oldukça arttırır, gastroözefajial reflü daha az önemli bir risk faktörüdür.

        Ses kısıklığı glottik tutulumun göstergesidir ve medikal tedaviyle gerilemeyen karakterdedir. Glottik lezyonlar daha erken tanı alırlar, çünkü ses kısıklığı hasta ve çevresi tarafından hemen farkedilir. Supraglottik kanser çok geç tanı alabilir; semptomları çok gizli ve şüphelidir ve sadece boğazda irritasyon bulguları olabilir. Tümör büyüdükçe boğazda takılma hissi, kulak ağrısı ve disfaji daha belirgin hale gelir.  Ses kısıklığı tümörün transglottik hale geçtiğini ve biyolojik olarak daha agresif davranış aldığını gösterir.  Tezat olarak “sıcak patates sesi” sadece epiglotu tutan  vejetan tümörden kaynaklanabilir.

        Subglottik tümörler genellikle ekzofitik büyümeleri sebebiyle hava yolu tıkanıklığı bulgusu verirler.

Kanserin kesin tanısı sadece biyopsiyle  ve patolojik olarak konur.  Bu indirekt laringoskopiyle, fleksibl endoskopiyle  yapılabilir, ama genellikle genel anestezi altında direkt laringoskopiyle yapılır. Bu esnada tümörün yayılımı hakkında bilgi edinilir ve  özefagus ve trakeobronşial ağaç’ta   diğer senkron primer lezyonlar  açısından değerlendirme yapılır. Hacimli lezyonlarda genel anestezi  öncesi entübasyon için trakeotomi gerekebilir. Bu tür durumlarda biyopsiyi frozen kesitlere göndererek  eş zamanlı gerekli cerrahiyi  planlayan kliniklerde vardır.

        Hasta entübe edilebilirse lezyonun hacmini küçültmede lazer cerrahisi yararlı olabilir ve trakeotomiden hasta korunur. Tümör şüphesi olan tüm dokulardan larinks frozen biyopsileri alınmalıdır.  Bu metodla non kanseröz larinks lezyonlarının tedavisinde lazer veya vokal kordların stripping’i gibi yöntemlerin uygulanabilmesine imkan sağlanır.

LARİNGEAL KANSERİN EVRELEMESİ

Kanser lezyonu tanı ve direkt değerlendirmeden sonra “American Joint  Committee  on Cancer” e  göre  evrelendirilir.

        Tümör veya T evrelemesi,  larinksin horizontal alanlarına göre yapılır. Nodal metastaz veya N evrelemesi nod boyutuna ve sayısına göre yapılır. Uzak metastaz veya M evrelemesi  boyun ve larinks’in  ötesindeki lezyonu gösterir.

        Nodal  metastaz evrelemeyi dramatik olarak etkiler. BT görüntüleme tümörün paraglottik ve pre-epiglottik alan yayılımını ve kartilaj destrüksiyonunu belirlemede yararlıdır. Ayrıca nodal  hastalık BT görüntülemeyle klinik muayeneden daha etkili olarak belirlenebilir.

LARİNKS CERRAHİSİ      

I- KONSERVASYON CERRAHİSİ

·      Vertikal Larinjektomi

·      Kordektomi

o      Açık kordektomi (laringofissür)

o      Endoskopik  kordektomi

§       Sıcak enstrümasyon (lazer)

§       Soğuk enstrümasyon (klasik cerrahi)

·      Klasik Vertikal Larinjektomi

·      Frontal (Anterior) Larinjektomi

·      Frontolateral Larinjektomi

·      Horizontal Larinjektomi

·      Supraglottik Larinjektomi

·      Genişletilmiş Supraglottik Larinjektomi

o      Dil kökü

o      Ön kommissür

o      Recessus piriformis

o      Aritenoid; eksizyonuyla birlikte

·      Subtotal Larinjektomi (3/4 Larinjektomi)

·      Rekonstrüktif Larinjektomiler

·      Krikotiropeksi (Bilateral glottektomi)

·      Supra-Krikoid Larinjektomi’ler

o      Krikohyoidopeksi

o      Krikohyoidoepiglotopeksi

II- KONSERVATİF CERRAHİ

·       Total Larinjektomi

o      dar saha

o      geniş saha

·       Near-Total Larinjektomi

        Konservasyon cerrahisi; alt solunum yollarını koruma, solunum, yutma  ve konuşma gibi fonksiyonları koruyarak belirli kanserli dokunun eksizyonunun yapılabilmesi anlamındadır.

        Genelde konservasyon cerrahisi; supraglottik ve glottik  T₁ ve T₂  kanserler için ve çok ender olarak ta radyoterapi sonrası persiste eden veya  rekürren kanserler için uygulanabilir.  Birçok T₃ ve T₄ tümör radyoterapi öncesi ve sonrası da olsa konservasyon cerrahisi için uygun değillerdir.  Cerrah bu prosedürü  uygularken,  pozitif cerrahi sınırlar durumunda total larenjektomi uygulamaya hazırlıklı olmalıdır.  Bu yaklaşım cerraha, hasta ve ailesine yaklaşım açısından iyi iletişim imkanı sağlar ve hasta ile ailesini  sürprizlerden korur  ve hukuki  prosedürleri engeller.

       Konservasyon cerrahisi için hasta seçimi, her tip rezeksiyonun etkilerinin iyi anlaşılmasıyla bağlantılıdır. Her iki aritenoid’in  korunduğu vertikal hemilarenjektomide minimal rehabilitasyon problemleri olurken tek aritenoidin korunduğu durumda ise aspirasyondan  dolayı yutma belirgin problem haline gelebilecektir.

        Horizontal  larinjektomide vokal kordlar belirgin aspirasyonla birlikte yutma esnasında  direkt yemek ve tükrük salgısıyla karşı karşıya gelirler. Aspirasyonla birlikte kronik akciğer hastalığı ve nörolojik hastalık; major morbidite ve ölüme yol açabilir.  Sınırlı bir hemilarinjektomi dışında yaşlı bireyler (70 yaş ve üzeri) nadiren konservasyon cerrahisine adaptasyon sağlarlar. Genç bireylerde genişletilmiş cerrahi prosedürler; horizontal ve vertikal plan rezeksiyonlarının kombinasyonları başarıyla rehabilite edilebilirler.  Konservasyon cerrahisi daima uygun  adaylara uygulanmalıdır. Genellikle kalıcı trakeostomi gerekliliğini engelleyen bir girişimdir.  Ekspiryum havasıyla normal şekilde ses çıkarılabilmesini sağlar. Horizontal cerrahi girişim sonrası yutma;

1-4 hafta kadar sorunludur  ve yutma metoduyla ilgili egzersiz yapılmasını gerektirir. Modifiye barium yutma görüntülemesi güçlük olan kısmı belirlemede önemlidir.  Yutma öncesi glottis’in kapatılması, inspirasyon öncesi glottisteki rezidüel materyalin temizlenmesi, larinjektomili hastaların rehabilitasyonunda yardımcıdır.  Radyoterapi sonrası rekürren veya persistan kanser genellikle total larinjektomiyle tedavi edilir, ancak cerrahın orijinal lezyona alışkın olması ve yayılım göstermemiş  olması nedeniyle konservasyon cerrahisi de düşünülebilir.

        İyi evrelendirilmiş, konservasyon cerrahisi parametreleri içerisinde olan bir kanserin rekürrens oranı total larinjektomiden daha fazla değildir. Major  problem pozitif sınırların olmasıdır, bu durumda rezeksiyon sınırları uzatılmalıdır, diğer düzlemlere geçişte morbiditeyi arttıracaktır.  Diğer seçenekte total larinjektomiyi içerir , bir teoriye göre  tümörün kesilmesiyle;

(örn. Pozitif sınır) cerrah tümörü yaymıştır.  Açıkça son seçenek olarak cerrahi sahayı temizlemek amacıyla post-operatif radyoterapi verilebilir, yine de radyoterapi bu durumda primer tümörün tedavisindeki kadar etkili değildir. Bu ikilemden dolayı birçok cerrah, başarısız radyoterapiden sonra total larinjektomi uygulamaktadır. Primer lezyonun gerçek yayılımı bilinemez çünkü radyoterapi nedeniyle modifiye edilmiştir, ve larinks’te yeni kanser odakları oluşabilmektedir. Orijinal lezyonun boyutu ve yayılımı bilinirse (radyoterapi öncesi), bir miktar rekürrens riskiyle birlikte cerrahın konservasyon prosedürü uygulama imkanı vardır, ama burada hastaya total larinjektomi gerekli olabileceğide anlatılmalıdır.

        Larinksin anatomik bölümlerinin ve engellerinin iyi anlaşılması sonucu, larinks içinde “milimetre cerrahisi” şeklinde rezeksiyonlar yapılabilmektedir. Laringeal kompartmanlar arasında submukozal elastik bariyerler vardır. Sağ ve sol hemilarinks arasında embryolojik olarak bağlantı yoktur. Konus elastikus ve vokal ligamentler glottis ve subglottis arasında bariyer oluşturur. Vokal ligamentler, konus elastikus’un kord komşuluğundaki kalınlaşmış fibrilleridir. Rölatif olarak ağır olan elastik doku tabakası ventrikül tabanında ve vokal ligamanların lateral kenarlarından tiroid kartilaja uzanır, bu da glottis ve supraglottis arasındaki anatomik ayrımı yapar.

Tümör yayılımına neden olan iki anatomik boşluk; ilki epiglot’un önündeki huni şekilli pre-epiglottik alandır, önde üst tiroid kartilaj ve tirohyoid membranla  sınırlandırılır. İkincisi paraglottik alandır, bu da anterolateralde tiroid alasıyla ve inferiordada conus elasticus’la  sınırlandırılır ve gerçek ve  yalancı vokal kordların komşuluğundadır. Bu alanlar tümörün direk uzanımıyla tutulabilir ve bu durum  konservasyon cerrahisine kontrendikasyon oluşturabilir. Supraglottik ve glottik alanı tutan  transglottik bir tümör paraglottik alanın erken invazyonuna neden olarak konservasyon cerrahisini engeller.

        Posteriorda epiglotun lateral sınırında ve inferiorda aritenoid kıkırdakların medialinde uzanan elastik lifler kuadrangular membranı oluşturur; bu da laringeal ventrikülleri çeviren paraglottik alanın medial submukozal sınırını oluşturur. Paraglottik alandaki tümörler bu boşluklardan yayılabilirler. Pre-epiglottik ve paraglottik alanlarda da serbest bağlantı vardır, bu da supraglottik kanserli hastalarda kanser yayılımına ve kord fiksasyonuna neden olur.

Servikal lenf nodlarına metastaz primer tümörün yerleşim yeriyle ilgilidir, Glottik kanserlerin % 6-10 nodal metastaz riski varken, paraglottik alan tutulumunda risk 3 kat artar.  Supraglottik kanserlerde ise oran % 60-70’dir ve genellikle bilateraldir. Subglottik kanserlerde de % 50 metastaz  insidansı vardır.

        Tümöre ait özellikler dışında konservasyon cerrahisinin kontrendikasyonlarını ikiye ayırmak gerekmektedir; onkolojik ve fizyolojik kontrendikasyonlar.

Onkolojik kontrendikasyonlar:

·       Vokal kord fiksasyonu (T₃)

Derin tümör yayılımının habercisi olarak değerlendirmekle beraber günümüz vertikal ve rekonstrüktif larenjektomi teknikleri ile paraglottik bölgeninde bütünüyle çıkarılması sonucu konservasyon cerrahisi için kontrendikasyon oluşturmaz. Yani tiroaritenoid kas içine yayılım ile hareket kısıtlılığı cerrahiye engel değildir. Daha az sıklıkla karşılaşılan şu durumlar gerçek fiksasyon oluşturduklarından kontrendikasyon nedenidir;

- Krikoaritenoid, interaritenoid kaslar ve krikoaritenoid eklem   

   tutulumu.

- Nervus rekürrens’in infiltrasyonu (Dış perikondrium tutulumu).

·       Tiroid kıkırdak dışına yayılım

·       Posterior kommissür tutulumu ve diğer aritenoide yayılım (Post-krikoid tümöral yayılım ve bilateral aritenoid tutulumu).

·       Tümörün glottik seviyede önde 10 mm, arkada yani vokal kord boyunca 4 mm’den fazla subglottise yayılmış olması.

·       Tümörün palpe edildiği sınırdan itibaren dil kökünde sirkumvallata papillalar veya dil “V” sine 2 cm’den daha yakın olması.

·       Tümörün rezeksiyon sınırının piriform apekse 2 cm’den daha yakın olması

·       Tümörün pre-epiglottik loj dışına yayılımı

·       Massif boyun metastazı

·       Bazı özel histolojik tipteki tümörler

Fizyolojik kontrendikasyonlar:

Metabolik, kardiyak ve pulmoner hastalıklar konservasyon cerrahisini etkilemektedir.

       Bunlar içinde en önemlisi hastanın pulmoner fonksiyonlarıdır. Hastanın pulmoner fonksiyonlarının belirlenen değerlerin % 50’sinin altında olması konservasyon cerrahisi için kontrendikasyon teşkil etmektedir. Genel durum açısından tüm değerlendirmeler tamamlandıktan sonra hastanın yaşı tek başına kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Bazı görüşlere göre 70 yaş üzerinde konservasyon cerrahisi kontrendikasyon oluşturmaktadır. Ancak konservasyon cerrahisinin yaşlılar üzerinde de başarılı olduğunu vurgulayan yayınlar bulunmaktadır. Bu nedenle hastanın kronolojik yaşından daha önemlisi fizyolojik ve psikolojik açıdan sağlıklı olmasıdır.

        Konservasyon cerrahisinde klasik yaklaşım glottik tümörler için vertikal, supraglottik tümörler içinde horizontal girişim şeklidir.

Laringofissür ve Kordektomi:

        Laringofissür, vertikal larinjektomi yaklaşımına referans sağlar. Vokal kordun tutulduğu derin invazyon olmayan lezyonlarda, kordektomi uygulamak için kullanılan metoddur. Tiroid kartilaj ortadan bölünür ve kanserli dokuyla invaze vokal kord çıkarılır. Kartilaj rezeke edilmez ama yer değiştirilir; alınan kord rekonstrükte edilmez ise cerrahi sonrası ses boğuk olur. Pseudokord rekonstrükte etmek için birçok metod uygulanır. Bu prosedür, RT sonrası başarısızlıklar dışında nadiren uygulanır. Günümüzde bu işlem yerini büyük oranda endoskopik olarak yapılan kordektomi prosedürüne bırakmış durumdadır. Lazer mikrolaringoskopi, laringofissürle uygulanan işlemin benzerini daha az invaziv olarak yapar, tabi bahsedildiği gibi lezyona ulaşmak açısından giriş yoluyla ilgili bir problemde yoksa. Bu girişimde kür oranı % 90 civarındadır.

Lazerle Birlikte Mikrolaringoskopi:

        Membranöz kordun küçük lezyonlarında mikrolaringoskopi setiyle birlikte CO₂ ve KTP lazer kullanılır. Hemostaz ve komşu dokuya minimal zarar vermesi  lazerin üstünlükleridir. RT sonrası rekürren lezyonlar ve yeni primer lezyonlar lazerle efektif şekilde tedavi edilirler. Lezyon sınırları frozen kesitlerde sorun oluşturabilir; destrüksiyon alanı küçük olmasına rağmen pozitif bir sınırı kamufle edebilir. Ayrıca spesimene oryentasyon; uygun sınırların belirlenmesinde sorun oluşturabilir. Laringoskopi esnasında iyi görüntü gereklidir: fakat servikal artrit nedeniyle, makroglossiyle birlikte dar diş arkı olanlarda  veya önceki cerrahi tedaviye bağlı fibrosis veya RT’ye bağlı fibrosis nedeniyle her zaman iyi görüntü sağlanamayabilir.

        Bu lezyonların tedavi oranı  RT’yle yaklaşık aynıdır veya bu oran  yaklaşık % 95 civarındadır.

VERTİKAL LARİNJEKTOMİ

Bir vertikal larinjektomi, epiglot ortasından, krikoid kartilaja kadar olan tiroid kartilajı ve intralaringeal yapıları rezeke eder.

        Genelde vertikal larinjektomi girişiminde; lezyon tarafındaki tiroid kartilaj, yukarıda aritenoid ve ariepiglottik plikadan, aşağıda krikotiroid membrana kadar olan mukoza, anterior kommissür ile birlikte arka orta hattan çıkarılır. Bu işlem;

-vokal proçes, aritenoid ön yüzünü tutacak şekilde arkaya uzanan veya

-tiroaritenoid kasın infiltrasyonu ile birlikte lateralde ventrikül tabanının tutulduğu glottik kanserler için endikedir.

Yine mükemmel evreleme ve radyografik görüntüleme tümörün tam rezeksiyonunda gereklidir. Lezyon ön kommissürü gerçek ve yalancı vokal kordları ve aritenoid mukozasını invaze edebilir, ama epiglot ve krikoid kartilajı tutmamalıdır. Krikotiroid membran açılır. Trakeotomi, endotrakeal tüpün görüntüyü engellemesi ve intrinsik larinkse direk görüş sağlamak açısından  gereklidir. Sonrasında direk görüş altında intrinsik larinksin kanseröz yumuşak dokusu, non-kanseröz alandan ayrılır. Lateral traksiyon altında  tiroid alanın üst sınırındaki  epiglot anterolateral olarak kesilir. Bu son kesi aritenoide tam görüş sağlar. Sonra posterior kesi tamamlanır, superiora doğru krikotiroid insizyondan  vokal proçes’e veya aritenoid’e uzanıır. Son olarak doku blok halinde çıkartılır ve sınırları kontrol edilir. En önemli alanlar ön kommissür veya karşı kord ve aritenoid sınırlarıdır. Aritenoid’in komplet rezeksiyonu major aspirasyon riskine rağmen yapılabilir. Birçok vakada krikotiroid sınır pozitifliği total larinjektomi gerektirir.

Ancak önemli bir durum; iki taraflı olarak mobilitesi azalmış bikordal lezyonlarda hemilarenjektominin yetersiz kalacağıdır. Bu durumda yapılması gereken iki taraflı paraglottik boşluğunun çıkarılmasına olanak sağlayan krikohyoidoepiglottopeksi ameliyatıdır.

T₂ tümörlerde kür oranı yaklaşık % 82, T₃ tümörlerde yaklaşık % 64’dür.

Parsiyel vertikal larinjektomide subglottik tutulumun uzanımı; başarılı bir rezeksiyonda en kritik faktördür. Kanser, kordun altında anteriorda 8-10mm, posteriorda 5-6 mm olmak üzere daha fazla uzanım göstermiyorsa bu tip rezeksiyon tümörün tam olarak çıkartılabilmesinde etkili olur. Vertikal rezeksiyon  paraglottik alanı da içine alabilir, böylece T₃ veya fikse kord kanserlerinde de uygulanabilir.

        Anterior kommissür rezeksiyonu her iki tiroid alasını keserek anterior kordun tirod kartilajın çıkıntı kısmıyla birlikte orta hattan çıkartılmasıyla gerçekleştirilir. Bu sınırlı bir rezeksiyon olduğundan geniş vertikal rezeksiyonlardaki gibi görüş sağlanarak yapılmalıdır. (Örn: tiroid kartilajın üst sınırını içeren superior insizyonla birlikte krikotiroid insizyonu)

Rezeksiyon sonrası vertikal defekti rekonstrükte etmek için birçok metod vardır. Defekte hiç doku yerleştirilmezse hastanın sesi oldukça boğuk olacaktır. Strap kaslar yaygın olarak kullanılır. Bazı cerrahlar da; kartilaj flapler veya cilt flaplerini defekti onarmada uygular.  Epiglotun aşağı çekilerek defektin kapatılmasında yeni yüzey oluşturulmasıda uygulanan yöntemler arasındadır. Pre-epiglottis disseksiyonu epiglotun serbestleşmesini sağlar ve mukozayla çevrili kıkırdak parçası defekt onarımında oldukça fizyolojik sonuç yaratır. Tek taraflı defektlerde epiglot ortadan kesilerek krikoid seviyesine çekilebilir. RT sonrası defektlerde de epiglot flapleri oldukça işlev görürler rezeke edilen kıkırdak sınırlarını iyi kapatır. Bombeliği ise hava yolu tıkanıklığı yapmadan çok iyi ses kalitesi sağlar. Vertikal larinjektomi tedavi oranları tümörün uzanımıyla değişkenlik gösterir; buda T₁ ve T₃ kanserlerde % 90 ile 60 arasındadır. Kür oranları lezyona primer RT uygulandıysa biraz düşer. Yine de iyi seçilmiş vakalar vertikal larinjektomiyle yüksek oranda başarıyla rezeke edilirler.

Anterior Frontal Parsiyel Larinjektomi  (Ön komissür tekniği)

Glottik karsinomalar progresyon gösterirken ön komissüre doğru uzanır ve karşı korda uzanırlar. Uygun sınırlarla karşı kordun 3/1’inden fazlasının alınmadığı durumlarda uygulanabilir. Korunmuş eksternal perikondrium flapi defekti kapamada kullanılır.

HORİZONTAL HEMİLARENJEKTOMİ

        Supraglottik tümörler nadiren glottisi tutacak şekilde aşağıya uzanır ve yine nadiren tiroid kıkırdağı invaze eder. Ancak pre-epiglottik aralık sıklıkla enfiltre olmaktadır. Tümör anterior kommissür üstünde sınırlıdır. Tüm pre-epiglottik boşluk supraglottik horizontal hemilarenjektomi ile çıkartıldığından, bu girişim şekli genellikle bu tip bir kanser için yeterli olacaktır. Bu işlem dil kökü ve hipofarenksin rezeksiyonunuda içine alacak şekilde yukarı doğru genişletilebilir. Posteriorda aritenoid invazyonu olanlarda aritenoid rezeke edilebilir.

        Supraglottikten glottik bölgeye tümörün derin yayılımı bilinen bazı anatomik engeller nedeniyle zordur. Bu nedenle cerrahi piyeste genellikle birkaç mm sağlam ventrikül mukozası bulunması yeterli bir rezeksiyon sınırı oluşturabilir. Larenks içinde kanser yayılımının iyi bir şekilde açıklanmış olması aynı zamanda horizontal supraglottik larenjektominin cerrahi kontrendikasyonun temelini oluşturmaktadır. Bu kontrendikasyonlar şunlardır;

        - ventrikülün veya anterior kommissür boyunca glottis’in tutulması

- paraglottik boşluğun invazyonu ile kord vokal mobilitesinin belirgin kısıtlılığı.

- tiroid kıkırdak invazyonu

Bu nedenlerden dolayı horizontal supraglottik larinjektomi yapılmaya uygun olmayan supraglottik kanserler suprakrikoid larinjektomi ile rezeke edilebilir. Bu girişim, paraglottik ve pre-epiglottik boşlukların, tiroid ve epiglot kıkırdaklar ile birlikte tüm olarak çıkartılmasını sağlar. Krikoid kıkırdağın varlığı erken dekanülasyona izin verir ve mobil aritenoid kıkırdaklar ise fizyolojik konuşma ve yutmaya olanak sağlar.

Pre-epiglottik alan ve epiglotta çıkartılır. Epiglota uzanan vallekular veya küçük dil kökü tümörleride rutin horizontal larinjektomiyle tedavi edilebilir. Tümör glottik seviyede paraglottik alana uzanıyorsa bu prosedür genişletilmelidir, bu da major morbiditeyle sonuçlanabilir yada total larinjektomiye  çevrilebilir.

Tümör supraglottik larinksi tuttuğunda cerrahi yaklaşım hyoid üzerinden vallekula’ya doğru olur. Hyoid’in superior laringeal sinirleri koruyan yan boynuzları kesilir. BT veya MR birlikteliğinde supraglottik larinjektominin uygulanabilirliği görüldüğünde trakeotomi açılır ve endotrakeal tüp uzaklaştırılarak tümöre geniş bakı sağlanır. Tiroid kartilaj anterior kommisür düzeyinde bunuda koruyarak horizontal olarak kesilir. Sonrasında direk görüş’le supraglottik yapılar ve tümör alınır. Superior laringeal siniri bir yanda korumak ve ventriküllerin üzerindeki tüm dokuları almak önemlidir. Yine, tek aritenoid korunabilirse yutmadaki morbidite oldukça azalır. Apekse uzanmayan piriform sinüs medial duvarındaki tümör supraglottik larinjektomiyle rezeke edilebilir. Dil kökü veya vallekular tümöre cerrahi yaklaşım alttan, tiroid kartilaj ve hyoid’e doğru kesi sonrasında olur.

Supraglottik defektin rekonstrüksiyonu dil kökünün tiroid kartilaja sütüre edilmesiyle başarılır. Bu işlem dil mukozasını ön kommissüre getirir. Tiroid kartilaj ve submukozal olarak dil arasına atılan sütürler gerildiğinde larinksi kaldırırlar dil mukozası burada glottisin anterior köşesi rolünü oynar. Konuşma terapistleri modifiye barium yutma çalışmalarınıında yardımıyla bu hastalara yeniden yutma eğitimi verirler.  Yinede cerrahi rezeksiyonun genişliğine ve hasta uyumuna da bağlı olarak yutma rehabilitasyonu 1-4 ay gibi yoğun eğitim dönemini içerebilir. Bazı hastalar hafif aspirasyonu tolere ederken, bazıları şiddetli öksürme ve regürjitasyon tepkisi verirler. Genellikle genişletilmiş supraglottik vokal kord veya aritenoid rezeksiyonu uygulanan hastalar daha zor hastalardır ve bunlarda rehabilitasyon sürecinde gastrostomi açmak gerekebilir.  Bu süreçte fibrozis larinksin yükselmesine yardımcı olarak yutmaya yardımcı olur. Bu hastaların rehabilitasyonları daha uzun süreç almasına rağmen nihai sonuçları total larinjektomilerden daha iyidir.  Bu prosedürler pulmoner yetmezliği olan ve yaşlı hastalarda kontrendikedir; beslenme yetersizliği ölüme kadar giden sonuçlar doğurabilir.  Uygun seçilmiş vakalarda kür oranı % 70-80 arasındadır.

REKONSTRÜKTİF LARİNJEKTOMİLER

        Larinks kanseri cerrahisinde gün geçtikçe önem kazanan değişik parsiyel larinjektomilerin en ileri grubunu rekonstrüktif larinjektomiler oluşturmaktadır. 1959 yılında Majer ve Rieder ile başlatılan ve 1970’li yıllarda Arslan, Serafini ve Labayle gibi laringologların çalışmaları ile gerçekleştirilen bu ameliyatlar kalıcı trakeostomi bırakmadan laringeal konservasyon cerrahisinde olduğu gibi temel fonksiyonları olan alt solunum yollarını koruma, yutma, solunum ve fonasyonu korumayı amaçlamaktadır. Başlangıçta rekonstrüktif larinjektomiler iki ana gruba ayrılmıştır.

-Tüm krikoid kıkırdak üstü yapıların en az bir aritenoidi bırakmak koşulu ile blok halinde çıkarılıp hyoid kemiğe bitiştirilerek dikildiği krikohyoidopeksi ameliyatları.

-Tüm larİnks’in ve epiglottis’in büyük bir bölümünün çıkarılarak trakea’nın hyoid kemiğe bitiştirilerek dikildiği Serafini’nin trakeopeksi ameliyatı. (dekanülman zor olduğundan artık güncel olarak uygulanmamaktadır).

Rekonstrüktif larinjektomiler orijinleri yönünden bilateral kordektomiler grubu içinde yer almaktadır. Fakat lezyonların yayılımları yönünden endikasyonları oldukça değişiktir. Temel olarak 4 değişik rekonstrüktif larinjektomi tekniği vardır. 

• Calearo’nun translaringeal glottik larenjektomisi (kriko-tiropeksi)

• Tucker’ın frontal anterior  larenjektomisi.

• Majer-Piquet tipi kriko-hyoido-epiglottopeksi

• Labayle tipi kriko-hyoidopeksi

Larinks’teki lezyonun lokalizasyonlarına göre endikasyonları şu şekilde özetlenebilir:

 Bilateral basit kordektomi: Mobil bikordal lezyonlar (iki taraflı neoplazik lezyon veya bir tarafı neoplazik diğer tarafta şüpheli diskeratoz). Bu lezyonlarda ideal teknik, Calearo’nun translaringeal glottik larinjektomisi yaklaşımıdır. Calearo tekniğinde, translaringeal iki taraflı total kordektomi yapılmaktadır. Ses tellerinin hemen üzerindeki tiroid kıkırdak horizontal olarak kesilip, alt parça çıkarıldıktan sonra tiroid kıkırdak kalın üst kısmı krikoide dikilmektedir.

-Kord vokallerin anterior bölümünü tutan mobil lezyonlar: Bu lezyonlarda ideal teknik Tucker’ın frontal anterior larinjektomisidir. Tucker tekniğinde ise, ses telleri ve bant ventriküllerin ön bölümleri epiglot kaidesinin bağlı oldukları tiroid kıkırdak ile birlikte vertikal olarak çıkartılmaktadır. Oluşan defekt, epiglotun bağlantılarından ayrılıp vallekula mukozasından sıyrılıp aşağıda krikoide doğru çekilmesi ile kapatılmaktadır.

Bilateral genişletilmiş kordektomiler:

·       tek taraflı yada iki taraflı olarak mobilitesi azalmış bikordal lezyonlar

·       tek taraflı fiksasyon gösteren ancak lezyonu sınırlı olan vakalar

·       kronik diffüz larenjit zemininde gelişmiş tek kord vokal kanseri

·       glottik bölgenin verrüköz karsinomları

·       bikordal yaygın lezyonlar: Epiglot tabanında, komissura anteriora

yayılmış ve / veya bir veya iki bant ventrikülün anterior kısmında kordların mobilitesi korunmuş veya kısmen azalmış subglottik yayılımı olmayan lezyonlar.

       Bu lezyonlarda ideal teknik Majer-Piquet’in krikohyoidoepiglottopeksisidir. Labayle ameliyatının epiglot korunarak yapılan bir varyasyonudur. Bu girişimde epiglot’un 2/3 üst kısmı korunmaktadır. Bu hızlı bir deglutisyon sağlamaktadır. Bu teknik için kontrendikasyonlar suubglottik yayılım, tek taraflı büyük hacimli lenfadenopati veya bilateral adenopati ve  interkrikotiroidiyen membranın tutuluşudur. Eğer tümör ventriküle veya subglottiğe doğru hafifçe yayılım gösteriyorsa lezyon tarafına boyun disseksiyonu uygulanabilir.

·       Bikordal yaygın lezyonlar  (Piquet tekniğindeki aynı şartları içeren fakat epiglot’un larengeal yüzüne önemli yayılımı olan lezyonlar)

·       epiglot tabanını tutarak aritenoidlerin bir tanesine uzanan ve hareket kısıtlılığı yapan tümör (Labayle ameliyatında bir aritenoid çıkarılabilmektedir).

·       bir kord vokale uzanan vestibüler kanserler veya her iki kord vokal’de displazik lezyonlar

·       subglottik yayılım göstermeyen başlangıç halindeki ventrikül kanserleri.

Bu lezyonlarda ideal teknik Labayle’nin krikohyoidopeksisidir. Burada pre-epiglottik loja yayılımın iyi bir şekilde belirlenmesi gereklidir. Labayle tekniği için kontrendikasyonlar subglottik yayılım ve tek taraflı büyük hacimli adenopati veya bilateral adenopatidir.

       Vestibüler tümörlerin lenf nodu metastazına eğilimi boynun tedavisini de gerektirmektedir. Labayle larenjektomi ile aynı seans’ta iki taraflı boyun disseksiyonu önermektedir.

Total Larinjektomi

Endikasyonları:

    1. Larinks ve/veya hipofarenks’in skuamöz hücreli karsinomlarında:

·       Primer tedavi amacıyla

·       Radyoterapi başarısızlığında

·       Başarısız konservasyon cerrahisinde

·       Hava yolu obstrüksiyonunda acil girişim olarak

·       Kondroradyonekrozis durumlarında

2. Nadir tümörlerde

·       Adenokarsinoma

·       Verrüköz karsinoma (radyoterapi kontrendikedir, anaplastik transformasyon oluşabilir.

·       Tükrük bezi tipi tümörlerde (adenoid-kistik ve mukoepidermoid karsinoma)

·       Fibrosarkoma

·       Melanoma

·       Kondroma ve kondrosarkoma

·       Paraganglioma

Total larinjektomi tüm konservatif cerrahi girişimleri değerlendirildikten sonra standart tedavi seçeneğidir ve trakeostomanın olmasıyla diğer prosedürlerden ayrılır. Radyoterapi sonrası rezidiv veya rekürren kanser kalması durumundaki tedavi seçeneğidir. İstisna olarak T₁ ve T₂ lezyonlarda cerrahın lezyona aşina olması durumunda yüksek rekürrens riski olmasına rağmen konservasyon cerrahisi şansı vardır.

       Total larinjektomide; hyoid kemik, tiroid ve krikoid kartilajlar ve 1 ve 2. trakea halkaları çıkartılır. Anterior yüzeydeki strap kaslar, tüm tüm supraglottik, glottik ve subglottik alanlar çıkartılır. Rezidüel defekt olarak trakeanın cilde sütüre edilerek stoma oluşturulan ucu kalır.

        Farinks beslenmeyi sağlamak amacıyla kapatılır. Farinks’in kapanmasından önce faringeal nörektomi veya posterior orta hat faringeal myotomi yapılması daha iyi özefajial veya trakea özefajial fistül sesi oluşturur. Hipofarenks veya dil kökü kanser tarafından tutulumuna bağlı olarak rezeke edilir, bu durumda total laringofarinjektomi yapılır. Buda hipofarinks’in  miyokutan flap veya radial forearm veya jejunum’un mikrovasküler flap’iyle onarımını gerektirir.

Near Total Larinjektomi  (NTL)

       Bu hipofarinks veya piriform sinüs tümörlerinde mükemmel bir yöntemdir; çünkü larinks bunlarda nadir olarak tutulmuştur. Unilateral T₃ ve T₄ laringeal kanserlerde, transglottik ve piriform sinüs kanserlerinde uygulanır. Fizyolojik zeminde bu prosedür dil kökü ve farinks kanseri rezeksiyonlarında total larinjektomiye tercih edilir. Supraglottik larinjektominin onkolojik olarak uygulanabilir, fakat fizyolojik olarak kontrendike olduğu bazı hastalarda (yaş, kronik akciğer hastalığı veya rezeksiyonun dil kökü veya farinkse uzanma gerekliliği olan hastalar). Genellikle total larinjektomi önerilmesine rağmen near total larinjektomiyle ses korunurken, minimal aspirasyon riskiyle birlikte uygulanabilir. Bu hastalarda near total larinjektomi küçük supraglottik lezyonlarda (T₁, T₂) lezyonlarda da alternatif yöntemdir.

       Yaygın piriform sinüs tümörleri; ariepiglottik fold, dil kökü veya tonsile uzanan farinjektomi ve flap rekonstrüksiyonu gerektiren hastalar da NTL için kontrendikasyon oluşturmazlar.

Bu prosedürü uygulamada; tutulum olmamış bir aritenoid, posterior kommissür ve sağlam rekürren laringeal sinirle ventrikül bulunmalıdır. Tutulmamış mukoza üzerindeki kıkırdakla birlikte (aritenoid dışında) bir katater çevresinde kendi üzerinde tüp formuna getirilir. Aritenoid ve innerve kas bu dinamik fonatuar şantın kapanmasını sağlayarak aspirasyonu önler. Near total larinjektomi prosedüründeki major problem traktın stenozu veya aspirasyondur.

Near total larinjektomi başarılı olduğunda fistül protezi olmadan konuşma imkanı sağlar; buda total larinjektomiye olan tek avantajıdır. Tümörün rekürrensi göz önünde bulundurulduğunda, benzer konuşabilme ve beslenme sonuçları  olması açısından, onkolojik olarak total larinjektomi daha kabul edilebilir yaklaşım olarak ta görülmektedir.

KAYNAKLAR

1.      Laryngeal Cancer (Carl E. Silver, M.D.)

2.      Atlas of Head and Neck Surgery (Carl E. Silver, John S. Rubin)

3.      Larenks’in Kanser Cerrahisi (Traissac Atlası), Tayfun Kirazlı, Murat Cem Miman.

4.      Otolaryngology-Head and Neck Surgery, (Cummings Fredrickson Harker Krause Schuller).

5.      Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, K.J.LEE, M.D., F.A.C.S.

6.      Baylor College of Science, Department of Otorhinolaryngology.

7.      Surgical Treatment of Laryngeal Cancer Seminars in Speech and Language Vol.16, Num. 3, August 1995, Ronald C. Hamaker, M.D., and Ronda A. Hamaker, M.D.

8.      Laryngeal Concervation Surgery (Seminars in Radiation Oncology, Vol.2, No:3 July 1992, Randal S. Weber and David L.Callender).

9.      Klinik Baş-Boyun Anatomisi, Doç.Dr.Mehmet Ömür, Dr.Burhan Dadaş.