Kulağın Fizik Muayenesi

Prof. Dr. İlker TEZEL

A. Dış kulak muayenesi

B. Otoskopi

C. İşitmenin ölçümü

Muayene için gerekli araçlar

1. Kulak spekulumu

2. Alın aynası

3. Otoskop

4. Diapozon

DIŞ KULAK MUAYENESİ

İnspeksiyon:

A. Kulak kepçesinin şekli, büyüklüğü

B. DKY’dan akıntı

       a. Koyuluğu

       b. Rengi

       c. Kokusu

C. DKY’dan çıkan tümörler

       a. Psödo tümörler

       b. Selim tümörler

       c. Habis tümörler

Palpasyon:

A. Tragus üstüne bastırmakla ağrı çıkıyorsa dış kulaktan kaynaklanmaktadır.

B. Mastoid kemiğin üstüne basmakla ağrı çıkıyorsa orta kulak enfeksiyonlarından kaynaklanmaktadır.

OTOSKOPİ

DKY ve Kulak Zarı Muayenesi;

       1. Alın aynası ve ışık kaynağı ile yapılan muayene

       2. Otoskop kullanarak yapılan muayene

       3. Mikroskop kullanarak yapılan muayene

       4. Endoskopi kullanarak yapılan muayene

KULAK ZARININ MUAYENESİ

KZ Pozisyonu:

       Bonbe KZ: Orta kulakta sıvı var.

       Çökük KZ: Tuba östaki borusu çalışmıyor.

KZ Rengi: OM’da rengi kırmızıya döner damarlanması artar.

       KOM’larda kalınlaşma ve sarımsı değişim.

KZ Perforasyonları:

       1. Santral perforasyonları

       2. Marginal perforasyonlar.

KZ’da Sklerotik Plaklak: Timpan skleroz geçirmiş.

KZ’nın Hareketliliği: Pnömatik otoskop ile incelenir.

İŞİTME

İşitme Kaybını Değerlendirmek

1. İnsan sesi ile yapılan testler.

    a. Fısıltı sesi ile yapılan testler.

    b. Normal konuşma sesi ile yapılan testler.

         (Test basit heceli kelimeler kullanılarak yapılmalı ve hasta test yapanın dudaklarını görmemelidir.)

2. Diapozon Testleri

     - Rinne testi

     - Weber testi

     - Schwabach testi

     - Gelle testi

3. Odyometrik Ölçümler

     a. Subjektif odyometriler (Hastanın cevabına göre değerlendirme)

           1. Tonal odyometriler (saf ses odyometri)

           2. Vokal odyometriler (konuşma odyometrisi)

     b. Objektif odyometriler (Cihazın direk değerlendirmesi)

           - Impedans

           - Stapes refleks odyometrisi

           - BERA (Uyarılmış beyin sapı odyometrisi)

           - Elektrokokleografi

           - ERA (Elektroensefalografik odyometri)

Kulak Muayenesi (Açıklaması)

Genelde muayene sırasında sağ el hastanın başına pozisyon vermek, sol el muayene aletlerini tutmak için kullanılır.

Kulak muayenesinde "kulak spekulumu" kullanılır. Hastanın dış kulak yolunun kıkırdak kısmına girebilecek en geniş çaplı spekulum kullanılmalıdır. Spekulum sokulmadan önce aurikula, dış kulak yolunun kıkırdak kısmının eğimini düzleştirmek amacıyla erişkinlerde yukarı ve arkaya, çocuklarda ise arka aşağıya doğru çekilir. Spekulum sol elin baş ve işaret parmakları arasında tutularak rotasyon hareketleriyle, burgu gibi çevirilerek nazikçe dış kulak yoluna yerleştirilir.

Sol kulak muayenesinde kulak kepçesi sağ elle çekilerek dış kulak yolu düzleştirilir ve sol elle spekulum yerleştirilir. Sağ kulak muayenesinde ise sol elin 4 ve 5'inci parmaklarıyla  kulak kepçesi arkaya ve yukarı doğru çekilirken eş zamanlı olarak aynı elin baş ve işaret parmaklarıyla spekulum dış kulak yoluna yerleştirilir.

Spekulum dış kulak yoluna yerleştirildikten sonra sağ el aspiratör, küret gibi yardımcı aletleri tutmak için kullanılabilir. Spekulumla muayene sırasında hastada öksürük refleksi ortaya çıkabilir.

Kulak muayenesinde dış kulak yolu ve kulak zarı değerlendirilir. Dış kulak yolunun giriş kısmında kıllar ve serumen salgısı yapan bezler dışında özellikli bir yapı yoktur, daha derinde olan kemik kanal ise kılsızdır. Kulak zarında muayenesinde manibrium mallei, malleus'un processus brevis'i, umbo, Politzer ışık üçgeni anulus fibrozis gözden geçirilir. Kulak zarı dış kulak yoluna göre hafif oblik konumdadır. Bazen dış kulak yolu kemik kısmının eğiminin fazla olması nedeniyle zarın ön kadranları görülemeyebilir. Yeni doğanlarda ise hem dış kulak yolu kemik kısmı (temporal kemiğin timpanik parçası) tam gelişmemiş olduğundan, hem de kulak zarı erişkinlere göre çok daha oblik pozisyonda olduğundan spekulum çok derine sokulacak olursa zar zedelenebilir.

Diapozon Deneyleri

Diapozon deneyleri yapılmadan kulak muayenesi bitmiş kabul edilemez. Diapozon deneyleri bize hastada bir işitme kaybının varlığı ve tipi hakkında çok yararlı bilgiler verir. Ancak bunlar subjektif değerlendirmelerdir ve hastanın vereceği cevaplara dayalı değerlendirmeler olduğundan sonuçlarda belirsizlik ve simülasyon olasılığı vardır. Ayrıca bu deneyler hastada mikst tip işitme kaybı varsa güvenilir sonuç vermeyebilir, ancak saf iletim veya saf sensöri-nöral işitme kaybı durumlarında sağlıklı yorumlar yapılabilir.

Diapozon deneylerinde kullanılan diapozonların frekansları 128’in katları şeklinde artar (128, 256, 512, 1024, 2048 Hz.). Ancak 128 Hz. Diapozonda ses duyumasa da vibrasyon algılanabildiğinden hatalı değerlendirmeler yapılabilir. Rutin olarak kullanılan 512 Hz.’lik diapozondur.

KBB pratiğinde en sık uygulanan diapozon deneyleri şunlardır:

Rinne Deneyi: Bir kulakta iletim tipi işitme kaybı varlığını araştırmak amacıyla, o kulağın işitmesinin kemik ve hava yollarından karşılaştırılması esasına dayanan bir diapozon testidir.

Önce titreşen diapozonun dip kısmı mastoid planuma yerleştirilir ve hastadan sesi işitmez  olduğunda haber vermesi istenir. Hastanın kemik yolundan işitmesi bittiğinde diapozon dış kulak yolu önüne yaklaştırılır ve hastaya sesi duyup duymadığı sorulur. Duyuyor ise “Rinne pozitif”, aksi halde “Rinne negatif” olarak ifade edilir.

Yorum: Kulak hastalığı olmayan kişilerde diapozonun sesi kemik yolundan duyulmaz olduktan sonra diapozon dış kulak yolu önüne getirildiğinde hava yolundan işitme devam eder. Bu durumda “ hava yolu kemik yolundan uzundur” (Rinne pozitif). Eğer kemik yolundan işitme bittikten sonra hasta diapozonun sesini dış kulak yolu önünden de duyamazsa “hava yolu kemik yolundan uzun değildir” (Rinne negatif) olarak ifade edilir. İşitmenin kemik yolundan daha uzun süre duyulması hava yolunda bir azalmayı (iletim tipi işitme kaybını) gösterir. Tek taraflı ileri derecede sensöri-nöral işitme kaybı olan hastalarda Rinne deneyinin kemik oylu fazında diapozonun sesi kemikten karşı kulağa iletilebilir. Daha sonra dış kulak yolu önüne getirilen diapozon hastadaki çok şiddetli işitme kaybı nedeniyle duyulamayacağından deneyin sonucu “Rinne negatif” olarak değerlendirilebilir. Bu durum “Yalancı Rinne negatifliği” olarak ifade edilir.

Weber Deneyi:  Hangi kulakta ne tip bir işitme işitme kaybı olduğunu araştırmak amacıyla her iki kulağın kemik yolundan işitmesinin karşılaştırıldığı bir testtir. Diapozon titreştirildikten sonra kafatası üzerinde orta hatta bir noktaya (alına, burun sırtına, ön dişlerin ortasına, vs.) yerleştirilir ve hastaya sesi nereden duyduğu sorulur. Eğer ses yalnızca veya ağırlıklı olarak bir kulaktan duyuluyorsa “Weber sağa / sola lateralize” olarak ifade edilir. Kişiler diapozonun sesini ortadan, kafasının üstünden ya da kafasının heryerinden duyarsa bu durum “Weber ortada” (lateralize değil) olarak ifade edilir.

Yorum: Tek taraflı sensöri-nöral işitme kaybı olan hastalar sesi iyi işiten kulaklarından, tek taraflı iletim tipi işitme kaybı olan hastalar ise sesi patoloji olan kulaklarından duyarlar. Kulak hastalığı olmayan ya da her iki kulağında da simetrik sensöri-nöral veya iletim tipi işitme kaybı olan hastalarda Weber lateralize değildir. Asimetrik bilateral sensörinöral işitme kaybı olan hastalarda Weber işitme kaybının daha az olduğu kulağa, asimetrik bilateral iletim tipi işitme kayıplarında Weber işitme kaybının daha fazla olduğu kulağa lateralize olur.

Schwabach Deneyi: İşitme kaybını tipini belirlemek amacıyla, hastanın işitmesi ile hiçbir kulak patolojisi olmayan bir kişinin işitmesinin kemik yolundan karşılaştırılması esasına dayanan bir testtir.

Diapozon titreştirildikten sonra hastada mastoid planum üzerine yerleştirilir, hasta sesi duymaz olunca deneyi yapan kişi diapozonu kendi kulağında mastoid planum üzerine yerleştirir.

Yorum: Hastanın sesi işitmesi bittiği halde deneyi yapan kişi hala sesi duyuyorsa hastada kemik yolu işitmesi deneyi yapan kişiye göre bozuktur ve “Schwabach kısalmış” olarak ifade edilir. Hastanın işitmesi bittiğinde deneyi yapan kişi de sesi duymuyorsa bu durumda “Schwabach normal veya uzamıştır” ve bu sonucun sağlamasının yapılması gereklidir. Bu durumda önce deneyi yapan kişi diapozonu kendi mastoid planumu üzerine yerleştirir, sesi duymaz olunca da aynı işlemi hastaya uygular. Eğer hasta da sesi duymuyorsa deneyi yapan kişi ile hastanın kemik yolları arasında bir fark yok kabul edilir ve “Schwabach normal” olarak ifade edilir. Eğer deneyi yapan kişi ses duymadığı halde hasta sesi duyuyorsa bu durumda hastada “Schwabach uzamış” olarak ifade edilir ve bu iletim tipi işitme kayıplarında gözlenir (deneyi yapan kişinin tamamen sağlıklı olması gerektiği unutulmamalıdır).

Gelle Deneyi: Bir kulaktaki olası kemikçik zincir fiksasyonunu araştırmak amacıyla, dış kulak yolundaki basıncı değiştirerek buna bağlı işitme değişikliklerini araştırmaya dayanan bir testtir. Deneyi yapabilmek için diapozonun yanında Politzer Balonu’na da ihtiyaç vardır. Politzer balonunun “olive”i sıkıca dış kulak yoluna yerleştirildikten sonra diapozon titreştirilip mastoid planum üzerine yerleştirilir. Politzer balonu sıkılıp gevşetilerek dış kulak yolundaki basınç arttırılıp azaltılır.

Yorum: Politzer balonu sıkılarak dış kulak yoluna basınç verildiğinde bu basınç sırasıyla kulak zarı, kemikçikler ve son olarak stapes tabanına yansıyacaktır. Eğer kemikçik zinciri ve stapes tabanı hareketli (yani normal) ise basınç verildiği zaman hasta diapozonun sesini azalmış, basınç azaltıldığı zaman sesi artmış gibi hissedecektir. Bu durum “Gelle pozitif” olarak ifade edilir. Eğer dış kulak yoluna Politzer Balonu yoluyla basınç uygulandığı halde hasta diapozonun sesinde dalgalanma hissetmiyorsa bu durum “Gelle negatif” olarak ifade edilir ve stapes tabanının fikse olduğunun göstergesidir.

İşitme ve Denge Organı

A. Periferik Kısım

    a. Dış Kulak ( DK)

        1. Kulak kepçesi

        2. Dış kulak yolu

    b. Orta Kulak

        1. Orta kulak boşluğu

        2. Östaki tüpü

        3. Mastoid hücre sistemi

    c. İç Kulak

        1. Koklea

        2. Vestibül

    d. 8. Sinir ve Koklear ve Vestibüler Dalları   

B.Merkezi Kısım

    a. İşitme yolları

    b. İşitme merkezleri

    c. Denge mekanizmas

Dış Kulak Embriyolojisi

• Dış kulak kepçesi (DKK) - 1. ve 2. Brankial arklardan çıkar.

• Dış kulak yolu (DKY) ve timpan zarı 1. ve 2. arkların   arasındaki EKTODERMAL divertiküllerden çıkar.

• Östaki tüpü ve orta kulak mukozası  - 1. brankial cebin (ENDODERM) bir divertikülünden çıkar.

• Malleus ve incus - 1. Brankial arktan çıkar ve n.trigeminus tarafından innerve edilir.

• Stapez - 2. Brankial arktan çıkar ve n. facialis tarafından innerve edilir.

• Ekto ve endodermik invaginasyonlar arasında embriyonik destek dokusu bulunur. Bu doku rezorbe olarak timpanik kaviteyi oluşturur.

Dış Kulak (DKK) Kepçesinin Özellikleri

• Deri ile kaplı kıkırdak bir iskelete sahiptir.

• Deri ön yüzde perikondriuma sıkça, ark yüzde gevşek biçimde yapışıktır.

• Travmalarda deri ile birlikte perikondrium dekolmanı ve hematomu oluşur.

• DKK arka yukarı çekilerek kulak zarı görülebilir.

• DKK işitmeyi etkilemez.

• Gözlük takmada ve estetik açıdan yararı vardır.

• Dış kulağın parotis bölgesine, retroauriküler ve derin servikal ganglionlara yayılan zengin bir lenf sistemi vardır.

Dış Kulak Yolu (DKY)’ nun Özellikleri

• Dışta kıkırdak, içte kemik iskeleti vardır.

• Yaklaşık 3 cm uzunluğunda olup, kemik ile kıkırdak iskelet arasında açı vardır.

• Otoskopi yaparken DKK’sini arkaya yukarı çekmek gerekir.

• Kıkırdak kısımda cilt altı dokusu daha zengin olup içinde kıl follikülleri ve serumen bezleri bulunur.

• Kemik kısımda deri oldukça atrofiktir.

• pH asittir (6.8 - 5.0)

• Kıkırdak dokusunda bulunan Santorini yarıklarından enfeksiyonlar komşu organlara yayılabilirler (MALİGN OTITİS EKSTERNA)

• Duysal innervasyonu n.trigeminus, n.vagus, n.fasialistir.

• Timpan zarından dışarıya doğru hücre migrasyonu vardır. Epidermisin rejenerasyonununa yönelik migrasyon DKY’nun spontan temizliğine de yarar.

Orta Kulak Kavitesi (OKK)

1. Dört kısımdan oluşur.

     a. Östaki borusu

     b. Timpanik kavite

     c. Mastoid antrum

     d. Temporal kemiğin pnömatik sistemi.

2. Östaki borusunun 1/3’ünün kemik, 2/3’ünün kıkırdak iskeleti vardır.

3. 2/3 kıkırdak iskeletli kısmı nazo-farenkse açılır.

4. Nazofarenks ağızları (torus tubarius) komşu adelelerin kasılması ile pasif olarak açılır. Bunda Tensor Veli Palatini en önemli rolü oynar.

5. Orta kulaktan gelen basınç nazofarenkse kolayca geçer. Ters yöndebasınç geçmesi için östaki borusunun açılması gerekir.

6. Orta Kulak Kavitesi 3 kısıma ayrılır.

     a. Attik (epitimpanal reses)

     b. Mezotimpanum

     c. Hipotimpanum

7. Temporal kemik oluşumları içinde birbiri ile ilişkili ve mukoperiost ile örtülü pnömatik bir sistemdir.

8. Antrum bu sistemin en büyük boşluğu olup orta kulak ile ilişkiyi sağlar.

Timpan Zarının (TZ) Özellikleri

• TZ pars tensa ve pars flaccida olmak üzere iki bölümden oluşur.

• Pars tensa anulus fibrozis denen bir çerçeve içine gerilmiş olup, bu çerçeve üstte açıktır (Rivinus çentiği).

• Rivinus çentiği üstünde pars flaccida bulunur.

• TZ dışta dış kulak cildi içte orta kulak mukozası ile örtülüdür.

• Pars tensa bağ dokusu ara tabakası dayanıklı liflerle desteklenmiştir ve gergindir.

• Pars flaccida da fibriler lifler yoktur.

• Dıştaki cilt tabakası anulus fibrozis komşuluğunda, aktif proliferasyon gösteren  stratum germinativum papiller invaginasyonlarına sahiptir. Bu kolesteatom açısından önemlidir.

• TZ malleusun manibrium ile pars tensa’nın ortasından içe doğru gerilir. Bu gerilme Tensor Tympani Kası ile sağlanır. Kas N.Trigeminus’tan sinir alır.