|
|
KONJENİTAL İŞİTME KAYIPLARINDA REHABİLİTASYON
Dr.
Tamer YILDIRIM, Ekim 2004 |
İŞİTME VE İŞİTME KAYBI |
Atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından
toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak
algılanmasına kadar olan süreç işitme olarak algılanır ve işitme sistemi (auditory
system) denilen geniş bir bölgeyi ilgilendirir.(1) İşitme kaybı işitme
duyusunun bozukluğu durumunda ortaya çıkar. İşitme kaybı, işitme
duyarlılığının kişinin gelişim, uyum, özellikle iletişimdeki
görevlerinin yerine getirilmesinde en büyük engeli oluşturur. Bu durum
özellikle yaşamın ilk yıllarında oluşursa gelişim konusunda önemli
sekellere yol açar.
İşitme, canlılar
aleminde esas olarak hayatın korunması ve sürdürülmesine yardım eden bir
duyudur. İnsanda ise işitme ve buna bağlı olarak konuşma, kişinin çevresi
ile ilişkisini düzenleyerek ruhi, mental sosyal ve kültürel gelişimini çok
yakından etkileyen önemli fonksiyonlardır. Oluşum ve gelişim bakımından
birbiriyle iç içe geçmiş görünüm arz eden bu işlevlerden birisinin
bozukluğu veya yokluğunda diğeri de bundan etkilenmektedir. İşitmesiz
konuşma olmayacağı gibi, konuşma olmaksızın işitmenin gelişmesi mümkün
değildir.
İşitme olayında rol oynayan organlarda (kulak, işitme siniri, işitme
yolları ve santral işitme bölgesi) herhangi bir patoloji varsa değişik
şekillerde ve çeşitli derecelerde işitme kaybı veya işitme bozukluğu
ortaya çıkacaktır.
|
İŞİTME VE KONUŞMANIN GELİŞİMİ |
Normal işitme, ses
titreşimlerinin kortekse iletilerek depo edilmesi ve orada korteksin
assosiyasyon bölgelerinin katkılarıyla ses titreşimlerinin tanınması ve
tefsir edilmesidir. Çocukta konuşma ve lisan gelişimi doğumdan hemen sonra
başlayarak erişkin yaşlara kadar devam eden bir süreçtir. Hayatın ilk
dönemlerinde (3-6 ay arası) içgüdüsel olarak ortaya çıkan sesler lisanın
ilk basit ifadelerini oluşturur. O halde bebeklerde işitme fonksiyonunun
gelişimi refleks ve şuurlu işitme dönemleri olarak başlıca 2 devrede
tamamlanır.
1. Refleks işitme
dönemi: Doğumu takiben ilk altı ayı kapsayan süredir. Normal bir bebek bu
zaman içinde şiddetli seslere refleks davranışlarla cevap verir. Ancak bu
seslerin refleks cevap oluşturabilmesi için 72 dB'den fazla olması
gerekir. Çünkü bebek anne karnında iken annenin kalp atışları ile iç
organların oluşturduğu 72 dB'lik sese maruz kalmakta ve bu sese alışkanlık
kazanmaktadır. Bu nedenle yeni doğan bir bebeği uyarmak için en az 80-90
dB şiddetinde ses kullanılmalıdır.
Şiddetli sese maruz
kalan bebek bu uyarıya karşı şu refleks cevapları verir.
a.
Moro refleksi: Bebeğin tüm vücut adalelerinde kasılma ve
irkilme görülür. Bu bazen fleksör adaleleri kapsar.
b.
Okulo-Palpebral refleks: Ani sese karşı orbikularis okuli
adalesi kasılır, göz kapağı kapanır, göz kırpması olur.
c.
Oryantasyon refleksi: Sesin geldiği tarafa doğru yönelme,
gözlerle arama hissi, myozis.
d.
Odituvar refleks: Ses duyunca uykudan uyanmak, hareket
halindeyken durma, ağlıyorken susma, meme emiyorken bırakma vs. gibi
hareketler.
e.
Respiratuvar refleks: Ani, şiddetli ses düyunca solunum
ritminin bozulması, durması 10-15 saniye beklenmesi ve sonra derin nefes
almak gibi hareketler.
Çoğu nöro-müsküler
aktivite ile ilgili olan bu cevaplar çocuğun işitme durumu hakkında bir
fikir verebilir. Çocuk da bu şekilde sesi tanımaya başlar.
2. Bilinçli İşitme dönemi: Bu dönem bebeklerde 7. aydan itibaren başlar
çünkü SSS'nin miyelinizasyonu bu dönemde tamamlanmış olup uyaranlar orta
beyinden üst merkezlere çıkmaya başlamıştır. Bebek artık duyduğu sesleri
beyinde entegre etmeye, depolamaya, tanımaya ve yeni gelen seslerle
mukayese etmeye gayret eder.
|
İŞİTMENİN VE DİLİN YAŞA BAĞLI OLARAK GELİŞİMİ |
AYLAR
0-1 ay: Keskin yüksek
sesli uyaranlara tepki gösterir.
1-3 ay: Konuşma sesine,
kaşık sesine, zil sesine tepki gösterir. Oyun sırasında ve kendisiyle
konuşulduğunda ses çıkartır. Kendi ses modeline cevap verir. Tek sesli
sesler üretir.
4-6 ay: Konuşma sesi ve
gürültü uyaranlarının yerini belirler, lokalize eder. Konuşma seslerine
ait değişikliklere dikkat eder. Ardarda tekrarlanan heceleri mırıldanır.
7-9 ay: Basit isteklere
cevap verir. Seçici olarak aşina olduğu sözcükler dikkat eder. Konuşma
seslerini taklit eder. "Da da, ma ma" diyebilir. Aşina olduğu kişileri
tanıyınca ses çıkartır.
10-12 ay : Kendini
kısıtlayan bazı uyarılara cevap verir (hayır). Basit eylem isteklerine
cevap verir. Kendi ismine hızlı bir şekilde cevap verir. İstek üzerine
nesneleri verir. Üç ve daha fazla kelime söyler. Duyduğu sesler arasından
aşina olduğu sesleri çıkartır.
13-15 ay : İstek üzerine
tanıdığı kişileri, hayvanları, oyuncakları gösterir. Garip ses tekrarları
yapar. Etrafında bulunmayan nesne ve olaylar isimlendirmeye başlar.
16-18 ay : Oyun
eylemleri için olan isteklere cevap verir. Tek aşamalı komutları yerine
getirir.
19-22 ay : İstek üzerine
tanıdık nesnelerin resimlerini gösterir. Aynı eylemi farklı yönlerini
kodlayan basit başarılı kelimeler üretir, (araba...bak, meyve ...anne)
Yaklaşık olarak 50 tek sözcük üretir. Konuşmanın en az % 25'i anlamlıdır.
YAŞ
2-2,5 yaş: Basit sesli
kalıplar üretir. Aşina olduğu olaylara evet-hayırlı cevaplar verir.
Konuşmanın en az % 60’ı anlamlıdır.
2,5-3 yaş: Genişletilmiş
isim kalıpları kullanır. Çoğul eklerini kullanır. Aşina olduğu olaylarla
ilgili’ Ne oluyor, bu nedir? ‘gibi soruları yanıtlar.
3-3, 5 yaş: Daha ileri
genişletilmiş isim kalıplarını kullanır. 6 kelime uzunluğundaki kelimeleri
taklit eder. Konuşmanın % 85'i anlamlıdır.
3,5-4 yaş: İsim kalıbını
edat kalıplarını içerecek şekilde genişletir. Nasıl sorularını cevaplar.
Konuşmasının %95'i anlamlıdır. Geçmiş zaman fiillerini kullanır.
5 yaş: Duygularını
tartışabilir. Önce sonra kavramlarını anlar. Gramer kazanımı % 90
oluşmuştur.
6 yaş: Kıyaslayıcı
ilişkilerde zorluk çeker.
10 yaş: Konuşmayla çok
zaman geçirir. Yorumlamada iyidir.
12 yaş:Yetişkinler gibi
tanımlamalar yapabilir.
20 yaşa kadar kişiye özel konuşma şekli ortaya çıkar.
|
İŞİTSEL GELİŞİMİN AŞAMALARI |
Hem normal işiten hem de
işitme engelli çocuklar için işitmenin normal gelişim süreci aynı
evreleri içermektedir. Ancak, işitme engelli çocuğun gelişimi açısından
işitme kaybının tespit edilmesi ve zamanında uygun amplifikasyon
uygulanması şarttır. İşitsel sisteme ait nöral yapının gelişmesi tamamen
sürekli uyarıma bağlıdır. Konuşma lisan gelişimi kognitif ve sensörimotor
gelişimin bir parçası olup sinir sisteminin miyelinizasyon ve
matürasyonuyla direkt olarak ilişkilidir. Belli yaştan sonra yeteneklerin
algılanma özelliklerinin durması (nöroplastisitenin tamamlanması) işitme
kayıplı çocuklarda erken tanı ve tedavinin önemini açıkça ortaya
koymaktadır.
İşitme kayıpları
günümüzde;
a)
Prelingual
b)
Perlingual
c)
Postlingual olarak meydana geldiği döneme göre
isimlendirilir.
Lisanın karakteristik
özelliklerini öğrenmeden meydana gelen işitme kayıpları prelingual olarak
adlandırılır.
İşitme kaybı doğuştan
olabileceği gibi ilk 2-3 yaş içerisinde de meydana gelebilir. Lisanı
öğrenirken meydana gelen kayıplar perlingual olarak isimlendirilir. Bu yaş
grubu 2-6 yaş arası kabul edilebilir.
6 yaş sonrasında çocuk
ve erişkinlerde meydana gelen işitme kayıpları postlingual olarak
adlandırılır.
Prelingual ve
postlingual dönemde oluşan kayıplarda lisan ve konuşma gelişiminde
farklılıklar tanımlanır.
Prelingual İşitme Kaybı
Konjenital veya
prelingual işitme kaybı varlığında;
1. Doğuştan işitme kaybı
olan bir çocuk doğal ve yeterli bir konuşma geliştiremez.
2. İşitme düzeyi ne
kadar iyi ise konuşma o kadar iyi olur ve kolay gelişir.
3. Hafif ve orta
derecedeki işitme kayıplarında esas olarak artikülasyon bozukluğu olur.
4. Orta ve ileri
derecedeki kayıplar artikülasyon, ses kalitesi ve ritmde ciddi
bozukluklara neden olur.
5. İleri ve çok ileri
kayıp bulunan çocuklara taktil-kinestetik monitorizasyon ile konuşma
öğretilebilir. Ancak konuşma normal çocuklara göre oldukça farklı
olacaktır.
6. İşitme cihazı ile
konuşma geliştirilebilir ve devamlılığı sağlanabilir.
Güncel yaklaşım, erken dönemde işitme cihazı deneyimi veya cihazdan
yararlanamadığı düşünülen küçük yaş grubu çocuklara erken koklear
implantasyon uygulamasıdır. Erken dönemde implantasyon uygulaması
sonucunda kronolojik ve lisan yaşı arasında bulunan aralık kısa zamanda
kapanmakta ve normal yaşıtlarını yakalama şansına sahip olabilmektedirler.
|
Postlingual İşitme Kaybı
Postlingual işitme kaybı
varlığında;
1. Normal işitme ile
doğan bir kişi işitmesini kaybettikten sonra konuşması bozulacaktır.
2. İşitme kaybı derecesi
arttıkça, konuşma bozukluğunun miktarı da artar.
3. İşitme kaybının
şiddeti arttıkça, konuşmada önce artikülasyon, sonra ses kalitesi ve ritm
bozulur.
4. İleri derece işitme
kaybı ne kadara uzun süreliyse konuşma bozukluğu o kadar fazla olur.
5. Ani işitme kaybında
konuşma bozukluğu hemen ortaya çıkmaz, zaman içinde işitsel geribesleme
mekanizmasının ortadan kalkmasına bağlı olarak konuşmada bozulmayla ortaya
çıkar.
6. İşitme cihazı
kullanımı ile konuşma bozukluğu engellenebilir.
İşitme kaybının derecesi işitme cihazından yararlanamayacak seviyede ise
koklear implant cerrahisi uygulanabilir.
|
İŞİTME KAYBI NEDENLERİ |
Doğuştan/erken
çocuklukta kazanılmış koklea-vestibüler patolojileri şu şekilde
sınıflayabiliriz:
I-
Genetik nedenli:
A) Sendromik İşitme
Kayıpları
-Usher -Refsum
-Crouzon -Marfan
-Alport -Pendred
-Waardenburg -Trizomi 13
B) Akraba evlilikleri (resessif
geçişli)
C) Yapısal
-Genişlemiş Vestibüler
Akuadukt
-Konjenital Perilenf
Fistülü
-Mondini Aplazisi
II-
Prenatal kazanılmış
-Kızamıkçık -Sfiliz
-Su çiçeği
-Toksoplazma -CMV
-Farmakolojik ajanlar
III-
Perinatal kazanılmış
-Perinatal asfiksi
-Kern ikterus -Erken doğum
IV-
Postnatal kazanılmış
-Menenjit -Menengolabirentit
-Kabakulak - EOM
Genetik İşitme Kayıpları
Doğuştan işitme
kayıplarının hemen hemen yarısını oluşturan genetik (herediter) işitme
kayıplarının az bir kısmında çocukta sadece işitme kaybı bulunur yani saf
işitme azlığı söz konusudur. Ancak vakaların çoğunda vücudun diğer
organlarına göz, çene, ağız, cilt, saç, kalp, böbrek, iskelet, adale,
eklem vb anomaliler de görülür. Bu tip işitme kayıpları çok defa doğumu
takiben bebeklik ve çocukluk döneminde belirtilse de bazı vakalarda
hayatın daha ileriki dönemlerinde ortaya çıkabilmektedir.
Genetik işitme
kayıplarında geçiş üç yolla olmaktadır.
1. Dominant Geçiş:
Hastalık anne ve babadan çocuklara geçer, ebeveynlerden biri sağlamsa
çocukların yarısında işitme kaybı görülür. Diğer yansı sağlamdır, sağlam
çocuklar hastalığı taşımaz.
2. Resesif Geçiş: Annede
veya babada işitme kayıp olmadığı halde hastalıklı geni taşıyabilirler.
Böyle defektli geni taşıyan iki kişi evlenirse çocuklarının hepsi
hastalığı taşır ve işitme kaybı da mevcuttur. Eğer ebeveynlerden biri
defektli geni taşıyorsa çocuklar normal olacaktır.
3. Cinse (sekse) Bağlı
(X linked) Geçiş: Bu geçişte hatalı gen X kromozomunda bulunur. Bu da
dominant veya resesif olabilir. Dominant geçişte, işitme kaybı babada ise
hem erkek hem kız çocuklar işitme kayıplı olurken anne işitme kayıplı ise
erkek ve kız çocukların yarısında işitme kaybı mevcuttur.
Resesif geçişte işitme
kaybı hem daima erkeklerde görülür. İşitme kayıplı bir kadının erkek
çocuklarının yarısı işitme kayıplıdır, işitme kayıplı erkeklerin kızları
taşıyıcı olur fakat sağır olmazlar.
Genetik işitme kayıplıların büyük bir kısmı resesif genlerle iletilir (%
90). Bunların da yarısında işitme engellilik tek başına bulunur. Daha
doğrusu diğer defektler pek görülmez. Otozomal dominant vakalar % 9, sekse
bağlı geçiş vakaları ise % l civarında görülür.
|
KONJENİTAL SENDROMİK İŞİTME KAYIPLARI |
Usher Sendromu
İşitme kayıplarının en
sık görülen otozomal resesif sendromik formudur. Usher sendromu tip 1;
retinitis pigmentosa, konjenital ileri derecede işitme kaybı ve vestibüler
fonksiyonların bulunmayışı ile karakterizedir. Usher sendromu tip 2;
retinitis pigmentosa ve hafif ile ileri derecede değişebilen konjenital
işitme kaybı ile karakterizedir.
Pendred Sendromu
Doğumla birlikte
görülen, ileri derecede derin işitme kaybıyla karakterize, özellikle
yüksek ton kaybı gösteren ve guatrla birlikte bulunan işitme kaybı
vakasıdır. Kokleada korti organında atrofi, hidrops, tektorial membranda
çöküntü, ossifikasyonlar görülebilir. Ayrıca kretenizm ve miksödem
hallerindeki hipotiroidi durumlarında da işitme kaybı görülebilir.
Alport Sendromu
Bu sendrom, sıklıkla ilk
yaşam yıllarında kendini gösteren progresif nefrit ve üremi ile
karakterizedir. Nihai olarak renal yetmezlik gelişir. Yaklaşık olarak
hastaları %50’sinde progresif sensörinöral işitme kaybı bulunur.
Histopatolojik bulgular; stria vaskülaris spiral ganglion ve saçlı
hücrelerde dejenerasyonu içerir.
Crouzon Sendromu(Craniofacial
Dysostosis)
Genellikle otozomal
dominant geçişlidir. Erken kraniosinostoz ve hipertelorizm ile
karakterizedir. Hastaların %30’unda ossiküler malformasyonlar veya dış
kulak yolu atrezisine sekonder olarak gelişen iletim tipi işitme kaybı
bulunur.
YAPISAL İŞİTME KAYIPLARI
Geniş Vestibüler
Akuadukt Sendromu/Konjenital Perilenf Fistülü
Genellikle erken
çocukluk döneminde idiopatik progresif işitme kaybı ve vertigo ile ortaya
çıkar. Diğer konjenital labirent displazileri ile birlikte bulunan bu iki
sendrom için bir kalıtım şekli tanımlanmamıştır. Temporal kemiğin hatalı
embriyolojik gelişmesinin etyolojik bir faktör olabileceği, bu şekilde
hastalığa tutlanların geç dönemde ortaya çıkan işitme kaybına predispoze
olduğu varsayılmıştır. Çocukta izah edilemeyn rekürren menenjit veya
işitme kaybında temporal kemiğin BT ile incelenmesi , iç kulak
gelişmesinin değerlendirilmesi için mutlaka yapılmalıdır. Bu durumda
cerrahinin etkinliği kesinlik kazanmamıştır.
Mondini Aplazisi
Kohlea gelişiminde bozukluk sonucu oluşan sensörinöral işitme kaybı
nedenidir. Bunun yanında gelişmemiş veya olmayan interskalar septum ve
malforme semisürkiler kanallar olabilir. BT en önemli tanı aracıdır. Bu
hastalar koklear implant için iyi birer adaydırlar.
|
PRENATAL KAZANILMIŞ
İŞİTME KAYIPLARI:
Annenin gebeliği
süresince maruz kaldığı bazı patolojiler sonucu oluşmaktadır. Bu etkenler
arasında enfeksiyöz, toksik, endokrin, teratojenik, travmatik, hemotolojik
faktörler psişik ve cerrahi şoklar genel anestezi ve
radyoterapi(radyasyon) sayılabilir.
Kızamıkçık
Konjenital enfeksiyona
ve malformasyona yolaçan önemli virüstür. Hassas annede primer enfeksiyon
viremi ile sonuçlanır ve birinci trimestırda plasental yolla (%85) da
fetal enfeksiyona yol açabilir. Kokleada saçlı hücre harabiyeti yapar.
Sağırlık % 90 vakada doğumu takiben görülür.
Sitomegalovirüs (CMV)
Dünyada yaygın bir
intrauterin enfeksiyondur. Kadınların % 50-70’ i CMV ile daha önce
tanışmıştır. Bebeklerde mental retardasyon, işitme engelliliği,
konvülziyon, ensefalit, sarılık, hidrosefali ve serebral kalsifikasyona
sebep olabilir.
Suçiçeği
Varisella veya zona
hamileliğin 1-2. trimestrında geçirilirse konjenital varisella sendromu (abortus,
prematürite, ekstremite hipoplazisi, göz anomalisi, korioretinit, işitme
kaybı) ortaya çıkar.
Sifiliz
Konjenital sifilizin
erken formu, doğumun ilk birkaç haftasında ortaya çıkar. Devamlı rinit,
hepatosplenomegali, sarılık, hemolitik anemi, döküntüler, LAP,
korioretinit, SSS tutulumu görülür. Geç formunda ise Hutchinson triadı
(Diş dizisi bozukluğu, interstisyel keratit ve 8. sinir tutulumu), ağız ve
burunda skarlar, nazal semptom, ve sert damakta perforasyon görülebilir.
Toksoplasmosis
Primer enfeksiyonda
fetal tutulma riski % 40 civarındadır. Hidrosefali, İ.K. kalsifikasyonu,
korientinit, işitme engellilik, beyin disfonksiyonu görülebilir. Kulakta
otitis media benzeri tablo ile iç kulak yapılannda stria vaskülaris,
spiral ligament-kalkeröz depositler görülür.
Farmakolojik Ajanlar
Bunların bir kısmı
ototoksik (Streptomisin, neomisin, gentamisin, tobramisin, kanamisin,
amikasin, vankomisin, nitrojen mustard. Cisplatin, propiltiyourasil,
etakrinik asit, furasemid ve klorokin), bir bölümü nörotoksik (kurşun,
arsenik, civa) bazıları da fötotoksik (Talidomid, alkol, sigara) etki
yaparlar. Meprobomat ve klordiazoksit gibi psikotrop ilaçların etki
mekanizmaları ise bilinmemektedir.
PERİNATAL KAZANILMIŞ
İŞİTME KAYIPLARI:
Konjenital işitme
kaybına yol açan bazı faktörler ise doğum travayı ile ilgilidir. Bunlar
arasında Rh Uyuşmazlığı (Kernikterus), gebelik toksemisi (eklampsi), erken
doğum, uzayan doğum, anoksi travmatik doğum gibi faktörler bulunmaktadır.
Rh Uyuşmazlığı: Anne ile
fetüs arasındaki Rh uyuşmazlığına bağlı olarak bilirubin ve ikterik
pigmentlerin kanda artması ve doğumu takiben bebeğin SSS İle koklear ve
kranial sinir nükleuslarında çökmesi sonucu (Kernikterus) ortaya çıkan bir
işitme kaybıdır.
Konjenital işitme kaybı
olan çocuk doğum oranı ülkelere göre değişmektedir. Mesela bu oran
İsviçre'de 1/2000, ABD'de 1/1000, İsrail'de 1/800 iken Türkiye'de ise
2/500 gibi yüksel bir orandadır. Hatta hayatın ilk yıllarındaki diğer
olumsuz sebeplerle bu oran yükselmekte 2/500-3/500'e çıkmaktadır. Yurdumuz
bu konuda dünya sıralamasında ilk sıralardadır, bunun da en önemli sebebi
yakın akraba evlilikleridir. Genetik işitme kaybının en büyük sebebi bu
yakın akraba evlilikleridir. Hindistan ve Türkiye'de bu tip işitme kaybı
oranı % 45-50 arasındadır.
POSTNATAL NEDENLİ İŞİTME
KAYIPLARI:
Çocuk ve erişkinlerde
görülen akkiz işitme kayıplarının bir kısmı konjenital (herediter)
orijinlidir. Bunun dışında çok çeşitli sebeplerle işitme kaybı ortaya
çıkabilir. Postnatal nedenli işitme kayıplarının en önemli sebebi menenjit
ve menengo-labirentitlerdir. Ayrıca orta kulak hastalıkları, iltihapları,
.temporal kemik travmaları, akustik travmalar, metabolik ve hormonal
hastalıklar, ototoksik ilaçlar, iç kulağın bazı özel hastalıkları, damar
patolojileri ,viral enfeksiyonlar, alkol-tütün alışkanlığı, SSS
hastalıkları, yaşlılık, otoimmünite, iç kulak maligniteleri de değişik
oranlarda işitme kaybına yol açmaktadır.
Menenjit:
Viral menenjit viral
labirentite yol açarak işitme kaybı yapabilir. Perilenfatik boşluğu tutan
bakteriyel labirentitin aksine daha çok endolenfatik boşluğu tutar.
Labirentit:
Labirentitin en ciddi
tipi süpüratif labirentittir. Süpüratif labirentit, labirentin sensörial
elementlerinin destrüksiyonu veya kaybına bağlı total işitme kaybı ile
karakterizedir. Labirente enfeksiyon orta kulak, meninks veya kan yoluyla
gelebilir. Bakteryel labirentit primer olarak perilenfatik boşluğu tutar,.endolenfatik
boşluğu tuttuğu vakalar da vardır. İç kulaktaki değişiklikler,
serofibrinöz eksüda oluşumu, inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu,
granülasyon dokusu oluşumu ve eğer enfeksiyon resorbe olmazsa fibrosis ve
ossifikasyon gelişimidir. Meningojenik labirentit çocukluk çağının yaygın
işitme kaybı sebebidir. İşitme kaybı bazen unilateral olmasına rağmen
genellikle bilateraldir. En sık H.influenza ve S.pneumonia etkendir.
Enfeksiyon labirente internal akustik kanal ya da akuaduktus kohlea
aracılığıyla gelir.
Kabakulak:
Her 10000 kabakulaktan
5’inde işitme kaybı görülür. İşitme kaybı genellikle ani başlangıçlı,
derin ve unilateraldir. Bulantı, kusma ve vertigo ile birlikte olabilir.
Unilateral olduğu için genç hastalarda fark edilmeyebilir. Kabakulak
çocuklarda görülen unilateral, akkiz sensörinöral işitme kayıplarının en
sık sebebidir.
Effüzyonlu Otitis Media
(EOM)
EOM’ya bağlı iletim tipi
işitme kaybı çocuklarda görülen işitme kaybının en sık nedenidir.
Özellikle ilk aylarda çocuklarda sık olarak görülür. Tanısı karakteristik
otoskopik bulgulara ve akustik empedans gibi yardımcı testlere dayanır.
Özellikle 15 dB’den fazla kayıplarda çocuğun işitmesinde problem yaratır.
Buda prelingual ve perlingual dönemde olan çocukta konuşma bozukluklarına
neden olabilir. Tedavisinde medikal yöntemler ve ventilasyon tüpü
uygulaması kullanılır.
İŞİTME KAYIPLARINDA
BELİRTİ VE BULGULAR
Yenidoğan, bebek veya
çocukta işitme kaybının varlığı öncelikle annenin dikkatini çekecektir.
Eğer annenin ilk çocuğu normal gelişim göstermişse, yeni çocuğundaki kaybı
çok erkenden fark edebilir. İşitme kaybı olan bebekte dikkati çeken bulgu
ve unsurlar şöyledir:
a. Bebek normal
görünümde olmasına rağmen gürültüye uyanmaz, ancak yanına yaklaşınca
irkilir.
b. Radyo, TV. ve müzik
seti gibi güncel seslere karşı ilgisizdir. Kamyon, uçak sesi gibi kaba
gürültülerden korkar.
c. Altı aylık olmasına
rağmen, harf hece söylemez, manasız mırıldanır, Annenin çağrısına cevap
vermez, uzanmaz.
d. Annenin el
çırpmasına, fincanları birbirine vurup ses çıkarmasına ilgi göstermez.
e. Bir yaşında manasız
sesleri bırakır, hiç ses çıkarmaz, bazen mimikler ve yavaş hareketler
yapar.
f. Çocuk l,5 yasa kadar
çevresindekileri izler, süzer, yüzlerine bakar. sonra ondan da vazgeçer.
g. Çocuğun çıkardığı ses bazen bir kelimeye (ae, ae, baba) benzeyebilirse
de bu tamamen tesadüfidir ve sonra kaydolur. Aile başta çocuğun önce
konuşup, sonra konuşma kaybı olduğu şeklinde yorumlar.
|
İŞİTME KAYIPLARININ BELİRLENMESİ |
Çocuklarda motor (kas ve
hareket), mental (zihinsel) ve sosyal gelişime paralel olarak gelişimini
sürdüren işitme ve konuşma yeteneği, hayatın ilk aylarından itibaren çocuk
için önemli bir fonksiyon özelliği kazanır. Normal olmayan bir işitme,
konuşma gelişimini işitme kaybının derecesine ve tipine göre değişik
ölçüde etkiler. Gelişmiş ülkelerde rutin olarak her yeni doğan çocuk için
özel işitme testleri uygulanır. Ülkemizde yenidoğan her 1000 bebekten 3’ü
ileri derecede işitme kaybı ile doğmaktadır. Çocukluk döneminde geçirilen
hastalıklar, kazalar, kulak enfeksiyonları ve kullanılan bazı ilaçlar
nedeniyle bu oran %0,6’ ya kadar yükselmektedir. Türkiye’de doğuştan
işitme kaybına ortalama olarak 3 yaş civarında tanı konmaktadır. İşitme
engeli ve erken teşhis yöntemleri hakkındaki bilgi yetersizliği ve erken
teşhis sağlayan teknolojilerin yaygın olmaması teşhis yaşını
geciktirmektedir. Gecikmeyi engellemek için işitme kaybı risk faktörlerini
göz önünde bulundurmak gereklidir.
İşitme Kaybı Risk
Faktörleri
Prenatal Faktörler
1. Anne baba arası
akraba evliliği olması
2. Ailede işitme kaybı
anamnezinin bulunması
3. Annenin gebelik
süresince Rubella, Sy, Toxo., CMV vs. gibi enfeksiyon hastalıklarına maruz
kalması
4. Hamilelikte annenin
ototoksik ilaç kullanması
Postnatal Faktörler
1. Bebekte, yüz, beden, cilt vs. bir anomalinin varlığı(Yarık damak
dudak, kulak kepçesinin olmaması vb)
2. Doğum ağırlığının 1500 gr altında olması,
3. Bilirubin seviyesinin toksik sınırı aşması( 20mg/100ml veya daha
yüksek)
4. Doğum hikayesi ( Doğumda siyanoz, Rh uyuşmazlığı, sezeryan ile doğum,
forseps kullanımı, ototoksik ilaç kullanımı)
5. Konvülziyon
6. Bakteryel menenjit
Bebeklerde işitme ilk altı ayda refleks cevaplar, sonra 2 yaşa kadar
bilinçli işitme şeklinde geliştiği için kayıp şüphesi olan bebekler bu
dönemlerin özelliklerine göre incelenmelidir. Refleks işitme testlerinde,
bebek uyuyorsa 80-90 dB ses 8-10 cm mesafeden çocuğa verilir ve refleks
cevaplar incelenir. Bunun yanında çocuğun anne sesi, fincan sesi, biberon
sesi gibi uyaranlara cevabı gözlenir. Refleks cevaplarda eksiklik
görülürse hemen K. B. B. muayenesi ve bunu takiben de ileri odyolojik
testler yapılmalıdır. 2 yaştan büyüklere oyun odyometrisi, 4 yaştan
büyüklere ise normal odyometrik incelemeler yapılarak çocuğun işitme
fonksiyonu hakkında bilgi sahibi olunur.
Çocuğun odyolojik
testlere uyumu yaş faktörü yanında sosyal, psişik, motor ve mental durumu
ile de ilgilidir. Bu durumda objektif incelemelere başvurulur.
Elektrofizyolojik nitelikte ve nöromüsküler aktivite ile ilgili olan bu
testler şöyledir:
- Akustik
impedans
- ERA
- Otoakustik
emisyon
Otoakustik emisyon
ölçümü basit ve kolay uygulama imkanı nedeni ile öncelikle yapılmalı,
şüpheli hallerde ERA yapılmalıdır.
Yukarıda söylenenlerin
ışığı altında, yeni doğan ve bebeklere işitme kontrollerini şu şekilde
özetleyebiliriz:
a) Öncelikle anne veya
yakınlarından alınan ve risk faktörlerini de kapsayan anamnezi takiben
testlere geçirilir.
b) Sessiz bir ortamda,
annesinin kucağında veya yatar pozisyondaki bebeği 8-10 cm mesafeden
şiddetli ses uyarısı verilerek refleks cevaplar gözlenir.
c) Şüpheli bebekler
ileri testler için odyoloji kliniklerine gönderilir. Oyun odyometrisi
tekniği altında tarama ve şartlandırma yöntemleriyle ölçümlere devam
edilir.
d) Uygun vakalarda
normal odyometrik incelemeler hatta ileri özel testlerle işitme durumu
belirlenebilir.
e) Bazı hallerde
objektif odyometri incelemelere de başvurulabilir. (Akustik impedans, ERA,
OAE gibi). Böylece mevcut işitme kaybına ait çeşitli özellikler (Kaybın
yeri, şekli, derecesi ve tipi) ortaya konur.
Çocuklarda işitme
kayıpları çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir:
İşitme kaybının:
1)
Yerine göre : İletim Tipi - Sensorinöral tip
2) Zamanına göre :
Konjenital-Akkiz
3) Odyograma göre : Flat-alçak
ton-yüksek ton-konuşma ton kaybı
4) Derecesine göre :
Hafif-orta-ciddi.
kayıp şeklinde
ayrılabilir.
Çocuklarda İşitme Kaybı
Derecelerine Göre Konuşma ve Dil Gelişimleri Şu Şekildedir. (İşitme kaybı
dereceleri ANSI 1969 standartlarında PTA değerlerine göre hesaplanmıştır.)
1. Normal işitme: 10-15
dB HL
2. Çok Hafif Derecede
işitme Kaybı: 16-25 dB HL
Mesafeli veya zayıf
konuşmayı anlamada problem vardır. İşitsel öğrenme güçlüğü, sözel
bozukluklara yol açar.
3. Hafif Derecede İşitme
Kaybı: 26-40 dB HL
Orta şiddetteki
konuşmaları duyabilir, ikili konuşmalarda zorluk yaşanır. 90-150 cm
uzaklıktan konuşma seslerini ayırt etmede güçlük vardır. Özel eğitim
gerekebilir. İşitme cihazı, uygun sınıf ortamı, dudaktan okuma, konuşma
terapisi gereklidir.
4. Orta Derecede İşitme
Kaybı: 41-65 dB HL
Konuşmanın
anlaşılabilmesi için şiddetli olması gerekir. Yetersiz lisan ve anlama
becerisi. Öğrenme bozukluğu, grup tartışmalarında sıkıntı, işitsel
yorumlama bozukluğu, kısıtlı kelime hazinesi vardır. Özel eğitim veya özel
sınıf, konuşma ve lisan desteği, işitme cihazı+dudaktan okuma, konuşma
terapisi gereklidir.
5. İleri Derecede İşitme
kaybı: 66-95 dB HL
Normal şiddettekî
konuşma sesleri ve çevresel sesler duyulamaz. Sesin tanınması, konuşma ve
lisanda sıkıntı vardır. Eğer işitme kaybı l yaşından önce oluşmuşsa hiçbir
spontan gelişme olmaz. Eğitimsel gecikme, belirgin öğrenme güçlüğü,
kısıtlı kelime hazinesi mevcuttur. Tam gün özel eğitim, işitme
cihazı+dudaktan okuma, konuşma terapisi, işitsel eğitim, danışmanlık
gereklidir.
6. Çok İleri Derecede
İşitme Kaybı: 95 dB HL ve yukarısı
Konuşma ve çevresel sesler duyulamaz. İşitmeden çok görme duyusu
kullanılır. Konuşma lisan bozukluğu vardır. Eğer l yaşından önce işitme
kaybı oluşmuş ise hiçbir spontan gelişme olmaz. Konuşmayı anlamamaya bağlı
olarak öğrenme bozukluğu vardır. Özel eğitim, işitme cihazı, oral-manuel
eğitim, danışmanlık gereklidir.
|
İŞİTME KAYBININ ÇOCUĞA ETKİLERİ |
İşitme kaybının çocuklar
üzerindeki olumsuz etkileri 4 maddede toplanabilir:
1. Alıcı ve ifade edici
iletişim becerilerinin gelişmelerinde gecikmelere yol açar(konuşma ve
lisan)
2. Lisan bozukluğu
öğrenme güçlüğüne yol açar. Akademik başarısızlıkla sonlanır.
3. İletişimde çekilen
güçlükler sosyal izolasyon ve kendine olan güvende eksikliğe yol açar.
4. Mesleki seçim
olasılıklarını olumsuz yönde etkiler.
Bu 4 problem çocukların
yaşantısını direkt olarak etkiler.
KONJENİTAL
İŞİTME KAYIPLARINDA REHABİLİTASYON
Prelingual işitme
kayıplarında karşılaşılan sorunlar, konuşmayı öğrenen ve daha sonra
çeşitli nedenlerle işitme kaybına uğrayanlardan (akkiz işitme kayıpları)
çok daha fazladır. Ayrıca bu durumlarda rehabilitasyon, çok ileri ya da
total işitme kayıplarına göre çok daha güç olmaktadır.
Konjenital işitme kaybı
olan çocuklarda erken tanı ve erken rehabilitasyonun önemi büyüktür.
Konuşma ve lisanın optimal gelişimi için işitme yollarının çok küçük
yaşlarda stimüle edilerek kortikal merkezlerin normal şekilde matürasyonu
gereklidir. Konjenital işitme kaybı olan çocuklarda normal işitmeli
çocuklara göre konuşmayı algılama kapasitesinin bozulduğu ve buna bağlı
olarak konuşma ve lisan gelişmesinin geri kaldığı tespit edilmiştir. (Fisch,
1983)
Sensörinöral işitme
kayıplı çocukların rehabilitasyonunda 2 ana unsur sözkonusudur.
I. Uygun tipte işitme cihazı kullanması
II. Lisan ve iletişim becerilerinin geliştirilmesi.
Total işitme kaybı ile doğan çocuklar nadirdir. Sıklıkla alçak
frekanslarda bir miktar rezidüel işitme mevcuttur. Günümüzde kullanılan
güçlü işitme cihazları ile rezidüel işitmeden yararlanılabilmektedir.
|
İŞİTME CİHAZLARI |
İşitme kaybının tipi ve
derecesi belirlenen işitme kayıplı çocuğa, medikal ve cerrahi tedavi
imkanı yoksa uygun işitme cihazı adaptasyonu yapılmalıdır. Çocuklarda
işitme cihazı kullanma ihtiyacı işitme kaybının başladığı seviyede ortaya
çıkar.
Hafîf ve orta derecede
işitme kaybı bulunan çocuklar bile, işitme kayıpları nedeni ile sınıftaki
ve diğer ortamlardaki konuşmaların tümünü takip etmedikleri için başarısız
duruma düşerler. Hafif ve orta derecede kaybı olan çocuklar uygun bir
işitme cihazı kullanmaya başladıktan sonra, işitme cihazı sayesinde
konuşma seslerini eksiksiz duyma ve takip etme becerisi kazanırlar. Ancak,
ileri ve çok ileri derecede işitme kaybı olan çocuklar işitme cihazı
kullansalar da bütün konuşma seslerini duyma imkanına sahip değillerdir.
Bu nedenle sadece işitme cihazı kullanımı bu çocukların konuşmayı anlama
ve ifade etme becerilerinin gelişimi için yeterli değildir.
İşitme cihazları
mevcut işitme kaybının göre tayin edilen amplifikatörlerdir. Sesi
yükseltme dışında konuşmanın anlaşılırlığını artırma gibi bir
fonksiyonları yoktur. Bu nedenle cihaz yardımı ile sağlanan işitsel
duyumların lisan gelişimine, özellikle konuşma yeteneğine yardımcı
olabilmesi için bu tür çocukların kesinlikle özel eğitime ihtiyacı vardır.
İşitme cihazı kullanmaya başlayan çocuk, mümkün olan en erken dönemde
işitme kaybının tipi ve derecesine göre seçilecek bir özel eğitim
programına dahil edilmelidir.
İki tür işitme cihazı
kullanılmaktadır
1. Kişisel işitme
cihazları (personal hearing aids)
2. İşitmeye yardımcı
sistemler (hearing aid systems)
1. Kişisel işitme cihazları:
Çocuğun gereksinimine
göre ayarlanmalıdır. Klasik işitme cihazlarının en büyük dezavantajı, bu
cihazlar ile konuşma sesleri ve istenmeyen fon gürültüsü (background noise)
ayırımının yapılamamasıdır. Bu nedenle fon gürültüsü konuşma seslerini
maskelemektedir. Buna sistemin sinyal/gürültü oranı denir. Öte yandan
tavan, duvar ve odadaki eşyalar nedeni ile oluşan ses yansımaları,
nispeten daha güçlü olan sesli harflerin sebat etmesini sağlamakta ve buna
karşın konuşmadaki asıl bilgiyi sağlayan ve daha düşük güçte olan sessiz
harflerin maskelenmesine neden olmaktadır.
İşitme cihazında
söz konusu edilen sinyal/gürültü oranı; ses kaynağı ve alıcı arasındaki
mesafe ile ilişkilidir. Örneğin sınıftaki gürültü nedeniyle öğretmenden
uzak oturan çocukta fon gürültüsü nedeniyle öğretmen sesi maskelenir. Bu
sorunun üstesinden gelmek için yardımcı işitme sesleri geliştirilmiştir.
2. Yardımcı işitme cihazları:
Spesifik zor
dinleme koşullarında (konferans salonları, tiyatrolar…) işitme kayıplı
kimselere yardımcı olur. Bu koşulların çoğunda ses kaynağı dinleyiciden
uzakta yer almaktadır. Ses sinyalinin yüksekliği dinleyici ile ses kaynağı
arasındaki uzaklık öncekinin 2 katına çıktıkça 6 dB kadar daha azalır. Bu,
sinyal/gürültü oranında düşüşe neden olur. Yardımcı işitme cihazları
normal bir sinyal/gürültü oranının idame edilmesini sağlarlar.
-
Speech trainer:
İşitme
engelli çocuk ile öğretmen arasındaki direkt bağlantıdır. Öğretmenin
kullandığı bir mikrofon şiddet ve frekans ayırımının yapılabildiği bir
yükselticiye bağlıdır. Bu yükselticiden çıkan sesler bir kulaklık
yardımıyla çocuğa iletilir. Mesafeler kısaldığı için sinyal/gürültü
oranı düşüktür ve sesin kalitesi korunarak çok fazla yükseltilmesi
mümkün olur. İleri derece işitme kaybı olanların kısa dönemli yoğun
konuşma ve lisan eğitimleri için yararlıdır.
-
Grup işitme cihazları:
Aynı prensiple çalışmaktadır. Burada birkaç öğrenci, öğretmen birbirine
bağlıdır. Her çocuk kendi yükselticisi ile şiddet ve frekans
ayarlamaları yapabilir.
-
Radyo sistemleri:
Bu sistemde FM (frequency modulated) radyo dalgaları kullanılarak, sesin
kalitesi bozulmadan çocuğun geniş bir alanda hareket etmesi mümkündür.
Öğretmen ya da ebeveyn mikrofon ve verici kullanır; çocuğa ise alıcı
takılır ve sesler doğrudan çocuğun kulağına iletilir.
-
Enfraruj işitme cihazı
sistemleri:
Vericiden çıkan FM radyo sinyalleri duvarları geçerek geniş bir alana
yayılırlar. Komşu bölgelerde aynı frekansta cihaz kullananlarda
sorunlara yol açabilirler. Bu nedenle enfraruj sistemler
geliştirilmiştir. Bu sistemler kullanıldığı odada sınırlı kalır.
-
Loop sistemi:
Elektromanyetik dalgalar kullanılır. Vericiden çıkan sesler yükseltilir
ve odayı çepeçevre saran elektromanyetik halkaya ya da çocuğun boynuna
sarılı halkaya iletilir.
ÇOCUKTA İŞİTME CİHAZI
SEÇİMİ İLE İLGİLİ SORUNLAR
2 ana sorun mevcuttur.
a) Çocuğun işitme
kaybının dercesi ile ilgili veriler kısıtlıdır.
b) Küçük çocuklar hangi
sistemin ya da cihazın daha verimli olduğunu
ifade edemezler.
İşitme eşiğinin tayini için standart free-field distraksiyon yöntemi ile
değişik frekanslardaki eşikler kullanılarak eşikler hakkında fikir sahibi
olunabilir. Daha küçük çocuklarda ERA yapılabilir. Bu yöntemle alçak
frekanslarda ölçüm yapmak güçtür.
Cihaz seçiminde iki
yöntemden yararlanılabilir.
1. Ampirik metod:
Çocukta sıra
ile çeşitli cihazlar denenir. Ancak küçük çocuklar hangi cihazlardan yarar
gördüklerini söyleyemezler.
2. Teorik metod:
Çocuğun değişik frekanslardaki işitme eşikleri, en rahat ettiği ses
şiddeti ve diskriminasyon skorları gibi parametreler kullanılarak, bu
kriterlere uygun cihaz seçilir.
Alçak ve orta frekanslardaki işitme normal olmadığı müddetçe her iki
kulağa işitme cihazı takılır.
Binaural cihaz kullanma
avantajları:
1.
Ses kaynağının daha iyi
lokalize edilmesi.
2.
Fon gürültüsüne karşı
daha iyi işitme
3.
Sesin daha fazla
yükseltilmesi (binaural summation effect)
İŞİTME CİHAZI TİPLERİ
· Cep tipi
· Gözlük tipi
· Kulak arkası
tip
· Kulak içi tip
· Kanal içi tip
VİBROTAKTİL İŞİTME
CİHAZLARI
Bu
cihazlarda kulaklık /alıcı kısmı küçük bir vibratör ile değiştirilmiştir.
Amacı; ileri derece işitme kaybı olan kişilerde işitme uyarımı yerine
kutanöz uyarımın kullanılmasıdır. 1920 yılına kadar uzanan tarihçesine
rağmen pratikte yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Vibrotaktil
stimülasyondan fayda gören kişilerin, koklear implanttan da fayda
görebileceği, bu kişilerin sensorial entegrasyon becerilerinin fazla
olduğu bildirilmiştir. Koklear implantların kullanılamadığı durumlarda
alteranatif bir yöntem olarak önerilmektedir.
KOKLEAR İMPLANTLAR
Mekanik ses enerjisini
algılayıp akustik siniri uyararak elektriksel enerjiye çeviren elektronik
aygıtlardır. Normal kişilerde bu görevi üstlenen iç kulak tüylü
hücrelerinin fonksiyon görmediği durumlarda kullanılır.
Koklear implant için
hasta seçiminde şu kriterler göz önüne alınır:
- 2 yaşından büyük olma
- Bilateral, derin
sensorial işitme kaybı olması
-
Uygun amplifikasyonda
işitme cihazını en az 6 ay kullanmış ve fayda görmemiş olma
- Mental ve fizik
sağlığının iyi olması
- İyi motive olması
Koklear implant için
bazı kontrendikasyonlar vardır:
o Akustik sinir
veya merkezi işitme yollarına bağlı işitme kaybı
o Aktif orta
kulak enfeksiyonu
o Elektrot
yerleştirilmesine engel olan koklear ossifikasyon
o Koklear
gelişimin olmaması
o Timpan zarın
perfore olması.
|
İŞİTME KAYIPLARINDA REHABİLİTASYON |
Burada ideal olan; iyi
bir konuşma düzeyine sahip olan ve eğitimi boyunca bu yeteneğini
geliştirebilen; ayrıca oral-aural yol ile iletişim sağlayarak içinde
bulunduğu topluma entegre olabilen bir bireyin kazandırılmasıdır.
Bir çocuğun
normal ya da anlaşılabilir bir konuşmaya sahip olabilmesi çeşitli
faktörlere bağlıdır:
1.
İşitme kaybının derecesi
(işitme kaybının şekli de önemlidir/yassı ya da düşey odyogramlar)
2.
Çocuğun residüel
işitmeden yararlanma kapasitesi (bazı olgularda; residüel işitme
yükseltilmesine rağmen, konuşma diskriminasyonu için yeterli
olmamaktadır).
3.
İşitme kaybının
başlangıcı (doğumda mevcut olması ya da sonradan oluşması).
4.
Çocuğun kişiliği ve
motivasyonu
5.
Çocuğun zeka düzeyi
6.
İletişim sistemleri
(özellikle konuşma) ile yakın temasta olma.
OKUL ÖNCESİ DÖNEM
Bu dönemde uzman
eğitmenlerin aile üzerindeki eğitimleri önemlidir.
Aile bireylerine
verilecek bilgiler şu şekilde sıralanabilir.:
1.
Çocuğun işitme kaybı ile
ilgili bilgilerin verilmesi (özellikle tutulan frekanslar).
2.
Sesli ve sessiz harfler
arasındaki farklar ve bunların konuşmadaki önemi
3.
Sesin güçlendirilmesinin
konuşma üzerindeki etkileri
4.
Fon gürültüsünün
etkileri
5.
İşitme cihazının bakımı
6.
Çocuk ile normal
konuışmanın önemi
OKUL DÖNEMİ
1.
Normal sınıfta işitme
cihazı kullanarak
2.
Normal sınıfta işitme
cihazı kullanarak ve uzman eğitmen nezaretinde
3.
Günün bir bölümünde
normal sınıfta ve kalan bölümünde işitme engelli çocuklar için özel işitme
ünitelerinde
4.
Özel işitme ünitesinde
uzman eğitmenler yardımıyla
5.
Sağırlar okulu
6.
Diğer özürleri olan
çocuklar için rehabilitasyon okulları
İŞİTME
KAYIPLI ÇOCUKLARIN EĞİTİMİNDE İLETİŞİM METOTLARI
İleri derecede işitme
kaybı olan çocuklarda hangi eğitim sisteminin yararlı olduğu konusunda
tartışmalar sürmektedir. Bu gün işitme kayıplı çocukların eğitiminde
kullanılan 3 ayrı yöntem vardır.
1) Sözel iletişim
yöntemi
2) İşaret yöntemi
3) Total iletişim
yöntemi
1. Sözel iletişim
yöntemi
İşitsel eğitim ve
dudaktan okumayı içermektedir. İşitsel eğitim; işitme cihazı kullanan
kişilerin dinleme becerilerini geliştirmesine yardımcı olur. Bireyler
cihazla amplifiye olmuş sesleri tanımayı, ayırt etmeyi ve tanımlamayı
öğrenirler.
İşitme kaybının yol
açacağı kısıtlamaları ortadan kaldırmak için küçük çocuklara hazırlanacak
işitsel ve görsel eğitim programları iki amaca yönelik hazırlanmalıdır.
Önce çocuğa çevresinde meydana gelebilecek ani değişikleri fark etme ve
çeşitli çevresel seslerin farkında olma eğitimi verilmelidir. Sonra,
programlar çocuğun sözel sinyalleri algılaması, lisanın linguistik
kurallarını kazanması ve oral iletişimi kullanarak diğer kişilerle düşünce
ve fikir alışverişi yapabilmesi için, konuşma becerilerinin
geliştirilmesini içerir.
Tyler (1991), işitsel
eğitimi işitme kayıplı bireyin işitmesîni maksimum düzeyde kullanması için
cesaretlendiren bir metod olarak tanımlamıştır. Daha önceden hiç normal
işitmemiş işitme kayıplı çocuk, sesleri yorumlamayı ve işitsel uyarandan
konuşmanın özünü çıkarmayı öğrenmelidir.
Tyler (1991), günümüzde
kullanılan eğitim tekniklerinin Cartharfın oluşturduğu temellere
dayandığım belirtmiştir. Carthart, işitsel eğitimin amacının,
- Çocuğun lisana sahip
olması
- Çocuğu konuşmaya
hazırlamak.
- İşitsel dünyaya daha
iyi adapte olması konularında desteklemek gerektiğini vurgulamıştır.
Carthart'in işitsel eğitimi 4 ana aşamayı içerir.
1- Sesin farkında olma.
2- Kaba
diskriminasyonlar
3- Basit konuşma
paternlerinde kaba diskriminasyonlar
4- Konuşmanın hassas
diskriminasyonları
Eğitimin ilk safhasında,
çocuğun dikkati günlük oyun aktivitelerindeki yüksek şiddetteki seslere
doğru çekilir. Çocuk öncelikle sesin olup olmadığını fark eder. Küçük
çocuklar sese dikkat etmede ve yönelmede zorlukla karşılaşsalar da
eğitimin bu aşaması uzun sürmez.
Eğitimin ikinci
aşamasında çocukla gürültü çıkaran nesnelerle işitsel ayırt etme
çalışmaları yapılır. (Örneğin;çan, davul, düdük, korna, zil. . . ) çocuk
sunulan çiftlerin aynı farklı olup olmadıklarına karar verir. Frekans,
şiddet ve kullanılan uyaranın ses kompozisyonu farklılıklarını anlamasına
yönelik çalışmalar yapılır. Uygulamalar sesin yüksek-alçak,
vurgulu-vurgusuz, yüksek tınılı- alçak tınılı özelliklerinin ayırt
edilmesini kapsar.
Üçüncü aşama, konuşma
uyaranlarının ayırt edilmesini içerir. Çocuk ses varlığını fark ettiğinde
ve çevresel uyaranlar arasındaki kaba farklılıkları algıladığında günlük
yaşantıda sıklıkla kullanılan ve birbirinden kabaca farklılık gösteren
fonetik elementler ve kısa sözcükler arasındaki farklılıkları ayırt etmek
için eğitim alır.
Dördüncü aşama,
birbirine benzer ünlü ve ünsüz seslerin ince detaylarını fark etmeye ve
bağıntılı konuşmayı daha kolay anlamasını sağlamak için kelime hazinesini
genişletmeyi içerir. Çocuk konuşma parçalarını tanımlamayı ve yorumlamayı
öğrenir.
Ftexer ve WoocTa (1984)
göre İşitsel eğitim programlarında ulaşılmak istenen hedef .işitme kayıplı
çocuğun rezidüel işitmesini işitme cihazı ile kullanmayı öğrenmesidir.
Çocuk bu şekilde işittiği çevresel sesleri ve konuşma seslerini fark etme,
ayırt etme, tanıma ve yorumlamayı öğrenir. Böylece konuşma lisanını anlama
ve ifade etme fonksiyonlarını kazanır.
Sözel iletişim
yöntemlerinden biri olan dudaktan okuma ise görme duyusuna giren
uyarıcıların birey tarafından konuşma olarak algılanma becerisidir.
2. İşaret Yöntemi
Bu yöntemle ilgili iki
teknik bulunmaktadır. İşaret dili ve parmakla heceleme. İşaret dilinde
işaretler düşünce ve nesnelere benzetilmeye çalışılır. Özellikle çok ileri
derecede ve total işitme engelli bireyler tarafından kullanılan bir
iletişim şeklidir.
Parmakla heceleme, bir
dilin konuşma sesleri, el işaretleri ile belirtilerek kullanılan iletişim
kurma yoludur. Her ses birimi için ayrı bir işaret kullanılmaktadır.
3. Total İletişim
Yöntemi
Sözel iletişim ve işaret
yöntemlerinin yararlı yönlerini alarak işitme engelli bireyin bulunduğu
toplulukta geçerli olan tüm iletişim yollarından yararlanmasını sağlayan
bir yöntemdir. Günümüzde bu yönteme karşı eğilim gittikçe artmaktadır.
Normal işiten bir çocuk
ortalama 12. ayda konuşulanların büyük bölümünü anlar; 3. yaşta ise lisan
gelişiminin %80’i tamamlanır. Sözel iletişim yöntemini savunanlar, işitme
engelli çocuklarda beynin konuşma ve lisan kapasitesinin puberteye kadar
uzandığını belirtmektedirler. (Lenneberg, 1967) Bu çocuklarda yaşamın ilk
yıllarında lisan gelişimi için ‘kritik bir dönem’ olduğunu ve bu dönemde
iletişim becerileri arttırılmaz ise, bunun hiçbir zaman kazanılmayacağını
iddia etmektedirler. Bu nedenle işaret yolu ile iletişim sağlandığında
çocuğun konuşma yeteneğinin gelişmesinin engellendiğini savunmakta ve bu
yöntemi kesinlikle önermemektedirler.
Bu üç yöntemden başka
oral yöntemi destekleyici bir diğer yöntem de cued speech'dir.
Cued Speech, normal
bireylerle işitme kayıplı bireyler arasında, ayrıca işitme engelli
bireylerin kendi aralarında iletişim kurabilmeleri için geliştirilmiş bir
tekniktir. Cued speech tekniği dudaktan okumayı hızlandırmakta ve dudak
hareketleri yönünden benzerlik gösteren seslerin ayırt edilmesinde
kolaylık sağlamaktadır. Cued speech tekniği 8 el işareti ve üç farklı el
konumu ile dudaktan okumaya yardımcı ip uçları vermektedir.
Bu güne kadar yapılan
çalışmalar, işitme engelli çocukların dil eğitiminde sosyal iletişim,
konuşma ve işitmeye dayalı yaklaşımların faydalarını ortaya koymaktadır.
Eski yıllarda
konuşamayan ve işitemeyen bir çocukla eğitimcinin yazılı olarak görsel
uyarıcılardan faydalanması doğaldı. Yazılı ifadeler işaret dili ile
destekleniyordu. Yine bu dönemde işaret yönteminin kullanılarak iletişim
becerilerinin kullanılması bazı okul programlarında yer almaktaydı. Bu
okullara devam eden çocukların belli bir işaret sistemini öğrenerek toplum
içindeki bireylerle iletişim kurması sözel-işitsel metodu savunanlara göre
dezavantaj sayılmaktadır. Çünkü bu çocukların kullandıkları işaret
yöntemi, kendileri gibi işaret yöntemini kullanan çocuklar için iletişim
kurmada etkili olmaktadır. Özellikle okuldan ayrılıp toplum içine
katıldıklarında çok kısıtlı iletişim yeteneklerine sahip olacaklarından
diğer bireylerle etkileşimde bulunmaları kısmende olsa engellenmiş
olacaktır.
İşaret yöntemini
savunanlara göre işaret kullanımının sistematik eğitiminin yapılması ile
az da olsa işitme engelli bireyler arasında bir iletişim
kurulabilmektedir, onlara göre sözel iletişim metodu sadece bir kısım zeki
işitme engelli çocuklarda etkili olmaktadır.
Sözel iletişim metodunu savunanlara göre, işitme engelli çocukların
eğitimlerinde işaret yönteminin kullanılmasının, dil eğitiminin
yavaşlamasına ve uzun süreli olmasına etki etmektedir. Bununla birlikte,
hem işaret hem de oral metodun birlikte kullanılmasının daha etkili
olacağı görüşü üzerinde durulmaktadır. En azından sözel iletişim metodu
tam olarak kullanılamayan işitme engelli çocuklar için işaret yöntemi
faydalı olacaktır. Son yıllarda işitme cihazlarındaki gelişmesi, eğitimde
kullanılması, eğitimciler arasında yeni görüşlerin olması, her iki metodun
da birlikte kullanılmasının daha iyi sonuçları olacağını ortaya
koymaktadır.
|
Kaynaklar:
1.
Akyıldız N: Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi, Bilimsel
Tıp, Ankara, 1998, S.78-79
2. Alper C, Myers E,
Ebling D: Kulak Burun Boğazda Semptomdan Tanıya Tanıdan Tedaviye
Algoritmik Yaklaşım, Nobel Tıp, 2004, S.8-11 ve 16-17
3.
Ballenger J.J: Otorinolaringoloji, Nobel Tıp, 2000,
S.1079-1082
4. Belgin E: Konuşamayan
Çocuğa Yaklaşım, Türk ORL Klinikleri Haziran 2002 , S.123-130
5. Çakır N,
Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi, Nobel Tıp, 1999, S.96-100 ve
138-140
6.
Davis H, Silverman R, Hearing and Deafness, Third edition,
1970, S.119-126
7. Esmer N , Akıner M:
Klinik Odyoloji, Güneş ve Nobel Tıp, 1995, S.187-192 |
|
|
|
|