KONJENİTAL İŞİTME KAYIPLARINDA REHABİLİTASYON
Dr. Tamer YILDIRIM, Ekim 2004

İŞİTME VE İŞİTME KAYBI

Atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak algılanmasına kadar olan süreç işitme olarak algılanır ve işitme sistemi (auditory system) denilen geniş bir bölgeyi ilgilendirir.(1) İşitme kaybı işitme duyusunun bozukluğu durumunda ortaya çıkar. İşitme kaybı, işitme duyarlılığının kişinin  gelişim,  uyum, özellikle  iletişimdeki  görevlerinin  yerine getirilmesinde en büyük engeli oluşturur. Bu durum özellikle yaşamın ilk yıllarında oluşursa gelişim konusunda önemli sekellere yol açar.

İşitme, canlılar aleminde esas olarak hayatın korunması ve sürdürülmesine yardım eden bir duyudur. İnsanda ise işitme ve buna bağlı olarak konuşma, kişinin çevresi ile ilişkisini düzenleyerek ruhi, mental sosyal ve kültürel gelişimini çok yakından etkileyen önemli fonksiyonlardır. Oluşum ve gelişim bakımından birbiriyle iç içe geçmiş görünüm arz eden bu işlevlerden birisinin bozukluğu veya yokluğunda diğeri de bundan etkilenmektedir. İşitmesiz konuşma olmayacağı gibi, konuşma olmaksızın işitmenin gelişmesi mümkün değildir.

İşitme olayında rol oynayan organlarda (kulak, işitme siniri, işitme yolları ve santral işitme bölgesi) herhangi bir patoloji varsa değişik şekillerde ve çeşitli derecelerde işitme kaybı veya işitme bozukluğu ortaya çıkacaktır.

 

İŞİTME VE KONUŞMANIN GELİŞİMİ

Normal işitme, ses titreşimlerinin kortekse iletilerek depo edilmesi ve orada korteksin assosiyasyon bölgelerinin katkılarıyla ses titreşimlerinin tanınması ve tefsir edilmesidir. Çocukta konuşma ve lisan gelişimi doğumdan hemen sonra başlayarak erişkin yaşlara kadar devam eden bir süreçtir. Hayatın ilk dönemlerinde (3-6 ay arası) içgüdüsel olarak ortaya çıkan sesler lisanın ilk basit ifadelerini oluşturur.  O halde bebeklerde işitme fonksiyonunun gelişimi refleks ve şuurlu işitme dönemleri olarak başlıca 2 devrede tamamlanır.

1. Refleks işitme dönemi: Doğumu takiben ilk altı ayı kapsayan süredir. Normal bir bebek bu zaman içinde şiddetli seslere refleks davranışlarla cevap verir. Ancak bu seslerin refleks cevap oluşturabilmesi için 72 dB'den fazla olması gerekir. Çünkü bebek anne karnında iken annenin kalp atışları ile iç organların oluşturduğu 72 dB'lik sese maruz kalmakta ve bu sese alışkanlık kazanmaktadır. Bu nedenle yeni doğan bir bebeği uyarmak için en az 80-90 dB şiddetinde ses kullanılmalıdır.

Şiddetli sese maruz kalan bebek bu uyarıya karşı şu refleks cevapları verir.

a. Moro refleksi: Bebeğin tüm vücut adalelerinde kasılma ve irkilme görülür. Bu bazen fleksör adaleleri kapsar.

b. Okulo-Palpebral refleks: Ani sese karşı orbikularis okuli adalesi kasılır, göz kapağı kapanır, göz kırpması olur.

c. Oryantasyon refleksi: Sesin geldiği tarafa doğru yönelme, gözlerle arama hissi, myozis.

d. Odituvar refleks: Ses duyunca uykudan uyanmak, hareket halindeyken durma, ağlıyorken susma, meme emiyorken bırakma vs. gibi hareketler.

e. Respiratuvar refleks: Ani, şiddetli ses düyunca solunum ritminin bozulması, durması 10-15 saniye beklenmesi ve sonra derin nefes almak gibi hareketler.

Çoğu nöro-müsküler aktivite ile ilgili olan bu cevaplar çocuğun işitme durumu hakkında bir fikir verebilir. Çocuk da bu şekilde sesi tanımaya başlar.

2. Bilinçli İşitme dönemi: Bu dönem bebeklerde 7. aydan itibaren başlar çünkü SSS'nin miyelinizasyonu bu dönemde tamamlanmış olup uyaranlar orta beyinden üst merkezlere çıkmaya başlamıştır. Bebek artık duyduğu sesleri beyinde entegre etmeye, depolamaya, tanımaya ve yeni gelen seslerle mukayese etmeye gayret eder.

 

İŞİTMENİN VE DİLİN YAŞA BAĞLI OLARAK GELİŞİMİ

AYLAR

0-1 ay: Keskin yüksek sesli uyaranlara tepki gösterir.

1-3 ay: Konuşma sesine, kaşık sesine, zil sesine tepki gösterir. Oyun sırasında ve kendisiyle konuşulduğunda ses çıkartır. Kendi ses modeline cevap verir. Tek sesli sesler üretir.

4-6 ay: Konuşma sesi ve gürültü uyaranlarının yerini belirler, lokalize eder. Konuşma seslerine ait değişikliklere dikkat eder. Ardarda tekrarlanan heceleri mırıldanır.

7-9 ay: Basit isteklere cevap verir. Seçici olarak aşina olduğu sözcükler dikkat eder. Konuşma seslerini taklit eder. "Da da, ma ma" diyebilir. Aşina olduğu kişileri tanıyınca ses çıkartır.

10-12 ay : Kendini kısıtlayan bazı uyarılara cevap verir (hayır). Basit eylem isteklerine cevap verir. Kendi ismine hızlı bir şekilde cevap verir. İstek üzerine nesneleri verir. Üç ve daha fazla kelime söyler. Duyduğu sesler arasından aşina olduğu sesleri çıkartır.

13-15 ay : İstek üzerine tanıdığı kişileri, hayvanları, oyuncakları gösterir. Garip ses tekrarları yapar. Etrafında bulunmayan nesne ve olaylar isimlendirmeye başlar.

16-18 ay : Oyun eylemleri için olan isteklere cevap verir. Tek aşamalı komutları yerine getirir.

19-22 ay : İstek üzerine tanıdık nesnelerin resimlerini gösterir. Aynı eylemi farklı yönlerini kodlayan basit başarılı kelimeler üretir, (araba...bak, meyve ...anne) Yaklaşık olarak 50 tek sözcük üretir. Konuşmanın en az % 25'i anlamlıdır.

 

YAŞ

2-2,5 yaş: Basit sesli kalıplar üretir. Aşina olduğu olaylara evet-hayırlı cevaplar verir. Konuşmanın en az % 60’ı anlamlıdır.

2,5-3 yaş: Genişletilmiş isim kalıpları kullanır. Çoğul eklerini kullanır. Aşina olduğu olaylarla ilgili’ Ne oluyor, bu nedir? ‘gibi soruları yanıtlar.

3-3, 5 yaş: Daha ileri genişletilmiş isim kalıplarını kullanır. 6 kelime uzunluğundaki kelimeleri taklit eder. Konuşmanın % 85'i anlamlıdır.

3,5-4 yaş: İsim kalıbını edat kalıplarını içerecek şekilde genişletir. Nasıl sorularını cevaplar. Konuşmasının %95'i anlamlıdır. Geçmiş zaman fiillerini kullanır.

5 yaş: Duygularını tartışabilir. Önce sonra kavramlarını anlar. Gramer kazanımı % 90 oluşmuştur.

6 yaş: Kıyaslayıcı ilişkilerde zorluk çeker.

10 yaş: Konuşmayla çok zaman geçirir. Yorumlamada iyidir.

12 yaş:Yetişkinler gibi tanımlamalar yapabilir.

20 yaşa kadar kişiye özel konuşma şekli ortaya çıkar.

 

İŞİTSEL GELİŞİMİN AŞAMALARI

Hem normal işiten hem de işitme engelli çocuklar için işitmenin normal gelişim süreci  aynı evreleri içermektedir. Ancak, işitme engelli çocuğun gelişimi açısından işitme kaybının tespit edilmesi ve zamanında uygun amplifikasyon uygulanması şarttır. İşitsel sisteme ait nöral yapının gelişmesi tamamen sürekli uyarıma bağlıdır. Konuşma lisan gelişimi kognitif ve sensörimotor gelişimin bir parçası olup sinir sisteminin miyelinizasyon ve matürasyonuyla direkt olarak ilişkilidir. Belli yaştan sonra yeteneklerin algılanma özelliklerinin durması (nöroplastisitenin tamamlanması) işitme kayıplı çocuklarda erken tanı ve tedavinin önemini açıkça ortaya koymaktadır.

İşitme kayıpları günümüzde;

a) Prelingual

b) Perlingual

c) Postlingual olarak meydana geldiği döneme göre isimlendirilir.

Lisanın karakteristik özelliklerini öğrenmeden meydana gelen işitme kayıpları prelingual olarak adlandırılır.

İşitme kaybı doğuştan olabileceği gibi ilk 2-3 yaş içerisinde de meydana gelebilir. Lisanı öğrenirken meydana gelen kayıplar perlingual olarak isimlendirilir. Bu yaş grubu 2-6 yaş arası kabul edilebilir.

6 yaş sonrasında çocuk ve erişkinlerde meydana gelen işitme kayıpları postlingual olarak adlandırılır.

Prelingual ve postlingual dönemde oluşan kayıplarda lisan ve konuşma gelişiminde farklılıklar tanımlanır.

 

Prelingual İşitme Kaybı

Konjenital veya prelingual işitme kaybı varlığında;

1. Doğuştan işitme kaybı olan bir çocuk doğal ve yeterli bir konuşma geliştiremez.

2. İşitme düzeyi ne kadar iyi ise konuşma o kadar iyi olur ve kolay gelişir.

3. Hafif ve orta derecedeki işitme kayıplarında esas olarak artikülasyon bozukluğu olur.

4. Orta ve ileri derecedeki kayıplar artikülasyon, ses kalitesi ve ritmde ciddi bozukluklara neden olur.

5. İleri ve çok ileri kayıp bulunan çocuklara taktil-kinestetik monitorizasyon ile konuşma öğretilebilir. Ancak konuşma normal çocuklara göre oldukça farklı olacaktır.

6. İşitme cihazı ile konuşma geliştirilebilir ve devamlılığı sağlanabilir.

 

Güncel yaklaşım, erken dönemde işitme cihazı deneyimi veya cihazdan yararlanamadığı düşünülen küçük yaş grubu çocuklara erken koklear implantasyon uygulamasıdır. Erken dönemde implantasyon uygulaması sonucunda kronolojik ve lisan yaşı arasında bulunan aralık kısa zamanda kapanmakta ve normal yaşıtlarını yakalama şansına sahip olabilmektedirler.

 

Postlingual İşitme Kaybı

Postlingual işitme kaybı varlığında;

1. Normal işitme ile doğan bir kişi işitmesini kaybettikten sonra konuşması bozulacaktır.

2. İşitme kaybı derecesi arttıkça, konuşma bozukluğunun miktarı da artar.

3. İşitme kaybının şiddeti arttıkça, konuşmada önce artikülasyon, sonra ses kalitesi ve ritm bozulur.

4. İleri derece işitme kaybı ne kadara uzun süreliyse konuşma bozukluğu o kadar fazla olur.

5. Ani işitme kaybında konuşma bozukluğu hemen ortaya çıkmaz, zaman içinde işitsel geribesleme mekanizmasının ortadan kalkmasına bağlı olarak konuşmada bozulmayla ortaya çıkar.

6. İşitme cihazı kullanımı ile konuşma bozukluğu engellenebilir.

İşitme kaybının derecesi işitme cihazından yararlanamayacak seviyede ise koklear implant cerrahisi uygulanabilir.

 

İŞİTME KAYBI NEDENLERİ

Doğuştan/erken çocuklukta kazanılmış koklea-vestibüler patolojileri şu şekilde sınıflayabiliriz:

 

I- Genetik nedenli:

A) Sendromik İşitme Kayıpları

-Usher          -Refsum           -Crouzon                  -Marfan             

-Alport          -Pendred          -Waardenburg          -Trizomi 13

B) Akraba evlilikleri (resessif geçişli)

C) Yapısal

-Genişlemiş Vestibüler Akuadukt

-Konjenital Perilenf Fistülü

-Mondini Aplazisi

 

II- Prenatal kazanılmış

-Kızamıkçık     -Sfiliz        -Su çiçeği

-Toksoplazma   -CMV        -Farmakolojik ajanlar

 

III- Perinatal kazanılmış

-Perinatal asfiksi      -Kern ikterus     -Erken doğum

 

IV- Postnatal kazanılmış

-Menenjit            -Menengolabirentit          -Kabakulak - EOM

 

Genetik İşitme Kayıpları

Doğuştan işitme kayıplarının hemen hemen yarısını oluşturan genetik (herediter) işitme kayıplarının az bir kısmında çocukta sadece işitme kaybı bulunur yani saf işitme azlığı söz konusudur. Ancak vakaların çoğunda vücudun diğer organlarına göz, çene, ağız, cilt, saç, kalp, böbrek, iskelet, adale, eklem vb anomaliler de görülür. Bu tip işitme kayıpları çok defa doğumu takiben bebeklik ve çocukluk döneminde belirtilse de bazı vakalarda hayatın daha ileriki dönemlerinde ortaya çıkabilmektedir.

 

Genetik işitme kayıplarında geçiş üç yolla olmaktadır.

1. Dominant Geçiş: Hastalık anne ve babadan çocuklara geçer, ebeveynlerden biri sağlamsa çocukların yarısında işitme kaybı görülür. Diğer yansı sağlamdır, sağlam çocuklar hastalığı taşımaz.

 

2. Resesif Geçiş: Annede veya babada işitme kayıp olmadığı halde hastalıklı geni taşıyabilirler. Böyle defektli geni taşıyan iki kişi evlenirse çocuklarının hepsi hastalığı taşır ve işitme kaybı da mevcuttur. Eğer ebeveynlerden biri defektli geni taşıyorsa çocuklar normal olacaktır.

 

3. Cinse (sekse) Bağlı (X linked) Geçiş: Bu geçişte hatalı gen X kromozomunda bulunur. Bu da dominant veya resesif olabilir. Dominant geçişte, işitme kaybı babada ise hem erkek hem kız çocuklar işitme kayıplı olurken anne işitme kayıplı ise erkek ve kız çocukların yarısında işitme kaybı mevcuttur.

Resesif geçişte işitme kaybı hem daima erkeklerde görülür. İşitme kayıplı bir kadının erkek çocuklarının yarısı işitme kayıplıdır, işitme kayıplı erkeklerin kızları taşıyıcı olur fakat sağır olmazlar.

Genetik işitme kayıplıların büyük bir kısmı resesif genlerle iletilir (% 90). Bunların da yarısında işitme engellilik tek başına bulunur. Daha doğrusu diğer defektler pek görülmez. Otozomal dominant vakalar % 9, sekse bağlı geçiş vakaları ise % l civarında görülür.

 

KONJENİTAL SENDROMİK İŞİTME KAYIPLARI

Usher Sendromu

İşitme kayıplarının en sık görülen otozomal resesif sendromik formudur. Usher sendromu tip 1; retinitis pigmentosa, konjenital ileri derecede işitme kaybı ve vestibüler fonksiyonların bulunmayışı ile karakterizedir. Usher sendromu tip 2; retinitis pigmentosa ve hafif ile ileri derecede değişebilen konjenital işitme kaybı ile karakterizedir.

 

Pendred Sendromu

Doğumla birlikte görülen, ileri derecede derin işitme kaybıyla karakterize, özellikle yüksek ton kaybı gösteren ve guatrla birlikte bulunan işitme kaybı vakasıdır. Kokleada korti organında atrofi, hidrops, tektorial membranda çöküntü, ossifikasyonlar görülebilir. Ayrıca kretenizm ve miksödem hallerindeki hipotiroidi durumlarında da işitme kaybı görülebilir.

 

Alport Sendromu

Bu sendrom, sıklıkla ilk yaşam yıllarında kendini gösteren progresif nefrit ve üremi ile karakterizedir. Nihai olarak renal yetmezlik gelişir. Yaklaşık olarak hastaları %50’sinde progresif sensörinöral işitme kaybı bulunur. Histopatolojik bulgular; stria vaskülaris spiral ganglion ve saçlı hücrelerde dejenerasyonu içerir.

 

Crouzon Sendromu(Craniofacial Dysostosis)

Genellikle otozomal dominant geçişlidir. Erken kraniosinostoz ve hipertelorizm ile karakterizedir. Hastaların %30’unda ossiküler malformasyonlar veya dış kulak yolu atrezisine sekonder olarak gelişen iletim tipi işitme kaybı bulunur.

 

YAPISAL İŞİTME KAYIPLARI

       

Geniş Vestibüler Akuadukt Sendromu/Konjenital Perilenf Fistülü

Genellikle erken çocukluk döneminde idiopatik progresif işitme kaybı ve vertigo ile ortaya çıkar. Diğer konjenital labirent displazileri ile birlikte bulunan bu iki sendrom için bir kalıtım şekli tanımlanmamıştır. Temporal kemiğin hatalı embriyolojik gelişmesinin etyolojik bir faktör olabileceği, bu şekilde hastalığa tutlanların geç dönemde ortaya çıkan işitme kaybına predispoze olduğu varsayılmıştır. Çocukta izah edilemeyn rekürren menenjit veya işitme kaybında temporal kemiğin BT ile incelenmesi , iç kulak gelişmesinin değerlendirilmesi için mutlaka yapılmalıdır. Bu durumda cerrahinin etkinliği kesinlik kazanmamıştır.

Mondini Aplazisi

Kohlea gelişiminde bozukluk sonucu oluşan sensörinöral işitme kaybı nedenidir. Bunun yanında gelişmemiş veya olmayan interskalar septum ve malforme semisürkiler kanallar olabilir. BT en önemli tanı aracıdır. Bu hastalar koklear implant için iyi birer adaydırlar.

 

PRENATAL KAZANILMIŞ İŞİTME KAYIPLARI:

 

Annenin gebeliği süresince maruz kaldığı bazı patolojiler sonucu oluşmaktadır. Bu etkenler arasında enfeksiyöz, toksik, endokrin, teratojenik, travmatik, hemotolojik faktörler psişik ve cerrahi şoklar genel anestezi ve radyoterapi(radyasyon) sayılabilir.

 

Kızamıkçık

Konjenital enfeksiyona ve malformasyona yolaçan önemli virüstür. Hassas annede primer enfeksiyon viremi ile sonuçlanır ve birinci trimestırda plasental yolla (%85) da fetal enfeksiyona yol açabilir. Kokleada saçlı hücre harabiyeti yapar. Sağırlık % 90 vakada doğumu takiben görülür.

 

 

Sitomegalovirüs (CMV)

Dünyada yaygın bir intrauterin enfeksiyondur. Kadınların % 50-70’ i CMV ile daha önce tanışmıştır. Bebeklerde mental retardasyon, işitme engelliliği, konvülziyon, ensefalit, sarılık, hidrosefali ve serebral kalsifikasyona sebep olabilir.

 

Suçiçeği

Varisella veya zona hamileliğin 1-2. trimestrında geçirilirse konjenital varisella sendromu (abortus, prematürite, ekstremite hipoplazisi, göz anomalisi, korioretinit, işitme kaybı) ortaya çıkar.

 

Sifiliz

Konjenital sifilizin erken formu, doğumun ilk birkaç haftasında ortaya çıkar. Devamlı rinit, hepatosplenomegali, sarılık, hemolitik anemi, döküntüler, LAP, korioretinit, SSS tutulumu görülür. Geç formunda ise Hutchinson triadı (Diş dizisi bozukluğu, interstisyel keratit ve 8. sinir tutulumu), ağız ve burunda skarlar, nazal semptom, ve sert damakta perforasyon görülebilir.

 

Toksoplasmosis

Primer enfeksiyonda fetal tutulma riski % 40 civarındadır. Hidrosefali, İ.K. kalsifikasyonu, korientinit, işitme engellilik, beyin disfonksiyonu görülebilir. Kulakta otitis media benzeri tablo ile iç kulak yapılannda stria vaskülaris, spiral ligament-kalkeröz depositler görülür.

 

Farmakolojik Ajanlar

Bunların bir kısmı ototoksik (Streptomisin, neomisin, gentamisin, tobramisin, kanamisin, amikasin, vankomisin, nitrojen mustard. Cisplatin, propiltiyourasil, etakrinik asit, furasemid ve klorokin), bir bölümü nörotoksik (kurşun, arsenik, civa) bazıları da fötotoksik (Talidomid, alkol, sigara) etki yaparlar. Meprobomat ve klordiazoksit gibi psikotrop ilaçların etki mekanizmaları ise bilinmemektedir.

 

PERİNATAL KAZANILMIŞ İŞİTME KAYIPLARI:

 

Konjenital işitme kaybına yol açan bazı faktörler ise doğum travayı ile ilgilidir. Bunlar arasında Rh Uyuşmazlığı (Kernikterus), gebelik toksemisi (eklampsi), erken doğum, uzayan doğum, anoksi travmatik doğum gibi faktörler bulunmaktadır.

Rh Uyuşmazlığı: Anne ile fetüs arasındaki Rh uyuşmazlığına bağlı olarak bilirubin ve ikterik pigmentlerin kanda artması ve doğumu takiben bebeğin SSS İle koklear ve kranial sinir nükleuslarında çökmesi sonucu (Kernikterus) ortaya çıkan bir işitme kaybıdır.

Konjenital işitme kaybı olan çocuk doğum oranı ülkelere göre değişmektedir. Mesela bu oran İsviçre'de 1/2000, ABD'de 1/1000, İsrail'de 1/800 iken Türkiye'de ise 2/500 gibi yüksel bir orandadır. Hatta hayatın ilk yıllarındaki diğer olumsuz sebeplerle bu oran yükselmekte 2/500-3/500'e çıkmaktadır. Yurdumuz bu konuda dünya sıralamasında ilk sıralardadır, bunun da en önemli sebebi yakın akraba evlilikleridir. Genetik işitme kaybının en büyük sebebi bu yakın akraba evlilikleridir. Hindistan ve Türkiye'de bu tip işitme kaybı oranı % 45-50 arasındadır.

 

POSTNATAL NEDENLİ İŞİTME KAYIPLARI:

 

Çocuk ve erişkinlerde görülen akkiz işitme kayıplarının bir kısmı konjenital (herediter) orijinlidir. Bunun dışında çok çeşitli sebeplerle işitme kaybı ortaya çıkabilir. Postnatal nedenli işitme kayıplarının en önemli sebebi menenjit ve menengo-labirentitlerdir. Ayrıca orta kulak hastalıkları, iltihapları, .temporal kemik travmaları, akustik travmalar, metabolik ve hormonal hastalıklar, ototoksik ilaçlar, iç kulağın bazı özel hastalıkları, damar patolojileri ,viral enfeksiyonlar, alkol-tütün alışkanlığı, SSS hastalıkları, yaşlılık, otoimmünite, iç kulak maligniteleri de değişik oranlarda işitme kaybına yol açmaktadır.

 

Menenjit:

Viral menenjit viral labirentite yol açarak işitme kaybı yapabilir. Perilenfatik boşluğu tutan bakteriyel labirentitin aksine daha çok endolenfatik boşluğu tutar.

 

Labirentit:

Labirentitin en ciddi tipi süpüratif labirentittir. Süpüratif labirentit, labirentin sensörial elementlerinin destrüksiyonu veya kaybına bağlı total işitme kaybı ile karakterizedir. Labirente enfeksiyon orta kulak, meninks veya kan yoluyla gelebilir. Bakteryel labirentit primer olarak perilenfatik boşluğu tutar,.endolenfatik boşluğu tuttuğu vakalar da vardır. İç kulaktaki değişiklikler, serofibrinöz eksüda oluşumu, inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu, granülasyon dokusu oluşumu ve eğer enfeksiyon resorbe olmazsa fibrosis ve ossifikasyon gelişimidir. Meningojenik labirentit çocukluk çağının yaygın işitme kaybı sebebidir. İşitme kaybı bazen unilateral olmasına rağmen genellikle bilateraldir. En sık H.influenza ve S.pneumonia etkendir. Enfeksiyon labirente internal akustik kanal ya da akuaduktus kohlea aracılığıyla gelir.

 

Kabakulak:

Her 10000 kabakulaktan 5’inde işitme kaybı görülür. İşitme kaybı genellikle ani başlangıçlı, derin ve unilateraldir. Bulantı, kusma ve vertigo ile birlikte olabilir. Unilateral olduğu için genç hastalarda fark edilmeyebilir. Kabakulak çocuklarda görülen unilateral, akkiz sensörinöral işitme kayıplarının en sık sebebidir.

 

Effüzyonlu Otitis Media (EOM)

EOM’ya bağlı iletim tipi işitme kaybı çocuklarda görülen işitme kaybının en sık nedenidir. Özellikle ilk aylarda çocuklarda sık olarak görülür. Tanısı karakteristik otoskopik bulgulara ve akustik empedans gibi yardımcı testlere dayanır. Özellikle 15 dB’den fazla kayıplarda çocuğun işitmesinde problem yaratır. Buda prelingual ve perlingual dönemde olan çocukta konuşma bozukluklarına neden olabilir. Tedavisinde medikal yöntemler ve ventilasyon tüpü uygulaması kullanılır.

 

İŞİTME KAYIPLARINDA BELİRTİ VE BULGULAR

 

Yenidoğan, bebek veya çocukta işitme kaybının varlığı öncelikle annenin dikkatini çekecektir. Eğer annenin ilk çocuğu normal gelişim göstermişse, yeni çocuğundaki kaybı çok erkenden fark edebilir. İşitme kaybı olan bebekte dikkati çeken bulgu ve unsurlar şöyledir:

a. Bebek normal görünümde olmasına rağmen gürültüye uyanmaz, ancak yanına yaklaşınca irkilir.

b. Radyo, TV. ve müzik seti gibi güncel seslere karşı ilgisizdir. Kamyon, uçak sesi gibi kaba gürültülerden korkar.

c. Altı aylık olmasına rağmen, harf hece söylemez, manasız mırıldanır, Annenin çağrısına cevap vermez, uzanmaz.

d. Annenin el çırpmasına, fincanları birbirine vurup ses çıkarmasına ilgi göstermez.

e. Bir yaşında manasız sesleri bırakır, hiç ses çıkarmaz, bazen mimikler ve yavaş hareketler yapar.

f. Çocuk l,5 yasa kadar çevresindekileri izler, süzer, yüzlerine bakar. sonra ondan da vazgeçer.

g. Çocuğun çıkardığı ses bazen bir kelimeye (ae, ae, baba) benzeyebilirse de bu tamamen tesadüfidir ve sonra kaydolur. Aile başta çocuğun önce konuşup, sonra konuşma kaybı olduğu şeklinde yorumlar.

 

İŞİTME KAYIPLARININ BELİRLENMESİ

Çocuklarda motor (kas ve hareket), mental (zihinsel) ve sosyal gelişime paralel olarak gelişimini sürdüren işitme ve konuşma yeteneği, hayatın ilk aylarından itibaren çocuk için önemli bir fonksiyon özelliği kazanır. Normal olmayan bir işitme, konuşma gelişimini işitme kaybının derecesine ve tipine göre değişik ölçüde etkiler. Gelişmiş ülkelerde rutin olarak her yeni doğan çocuk için özel işitme testleri uygulanır. Ülkemizde yenidoğan her 1000 bebekten 3’ü ileri derecede işitme kaybı ile doğmaktadır. Çocukluk döneminde geçirilen hastalıklar, kazalar, kulak enfeksiyonları ve kullanılan bazı ilaçlar nedeniyle bu oran %0,6’ ya kadar yükselmektedir. Türkiye’de doğuştan işitme kaybına ortalama olarak 3 yaş civarında tanı konmaktadır. İşitme engeli ve erken teşhis yöntemleri hakkındaki bilgi yetersizliği ve erken teşhis sağlayan teknolojilerin yaygın olmaması teşhis yaşını geciktirmektedir. Gecikmeyi engellemek için işitme kaybı risk faktörlerini göz önünde bulundurmak gereklidir.

 

İşitme Kaybı Risk Faktörleri

 

Prenatal Faktörler

1.  Anne baba arası akraba evliliği olması

2.  Ailede işitme kaybı anamnezinin bulunması

3. Annenin gebelik süresince Rubella, Sy, Toxo., CMV vs. gibi enfeksiyon hastalıklarına maruz kalması

4. Hamilelikte annenin ototoksik ilaç kullanması

 

Postnatal Faktörler

1.   Bebekte, yüz, beden, cilt vs. bir anomalinin varlığı(Yarık damak dudak, kulak kepçesinin olmaması vb)

2. Doğum ağırlığının 1500 gr altında olması,

3. Bilirubin seviyesinin toksik sınırı aşması( 20mg/100ml veya daha yüksek)

4. Doğum hikayesi ( Doğumda siyanoz, Rh uyuşmazlığı, sezeryan ile doğum, forseps kullanımı, ototoksik ilaç kullanımı)

5. Konvülziyon

6. Bakteryel menenjit

Bebeklerde işitme ilk altı ayda refleks cevaplar, sonra 2 yaşa kadar bilinçli işitme şeklinde geliştiği için kayıp şüphesi olan bebekler bu dönemlerin özelliklerine göre incelenmelidir. Refleks işitme testlerinde, bebek uyuyorsa 80-90 dB ses 8-10 cm mesafeden çocuğa verilir ve refleks cevaplar incelenir. Bunun yanında çocuğun anne sesi, fincan sesi, biberon sesi gibi uyaranlara cevabı gözlenir. Refleks cevaplarda eksiklik görülürse hemen K. B. B. muayenesi ve bunu takiben de ileri odyolojik testler yapılmalıdır. 2 yaştan büyüklere oyun odyometrisi, 4 yaştan büyüklere ise normal odyometrik incelemeler yapılarak çocuğun işitme fonksiyonu hakkında bilgi sahibi olunur.

 

Çocuğun odyolojik testlere uyumu yaş faktörü yanında sosyal, psişik, motor ve mental durumu ile de ilgilidir. Bu durumda objektif incelemelere başvurulur. Elektrofizyolojik nitelikte ve nöromüsküler aktivite ile ilgili olan bu testler şöyledir:

- Akustik impedans

- ERA

- Otoakustik emisyon

 

Otoakustik emisyon ölçümü basit ve kolay uygulama imkanı nedeni ile öncelikle yapılmalı, şüpheli hallerde ERA yapılmalıdır.

Yukarıda söylenenlerin ışığı altında, yeni doğan ve bebeklere işitme kontrollerini şu şekilde özetleyebiliriz:

a) Öncelikle anne veya yakınlarından alınan ve risk faktörlerini de kapsayan anamnezi takiben testlere geçirilir.

b) Sessiz bir ortamda, annesinin kucağında veya yatar pozisyondaki bebeği 8-10 cm mesafeden şiddetli ses uyarısı verilerek refleks cevaplar gözlenir.

c) Şüpheli bebekler ileri testler için odyoloji kliniklerine gönderilir. Oyun odyometrisi tekniği altında tarama ve şartlandırma yöntemleriyle ölçümlere devam edilir.

d) Uygun vakalarda normal odyometrik incelemeler hatta ileri özel testlerle işitme durumu belirlenebilir.

e) Bazı hallerde objektif odyometri incelemelere de başvurulabilir. (Akustik impedans, ERA, OAE gibi). Böylece mevcut işitme kaybına ait çeşitli özellikler (Kaybın yeri, şekli, derecesi ve tipi) ortaya konur.

 

Çocuklarda işitme kayıpları çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir:

İşitme kaybının:

1) Yerine göre : İletim Tipi - Sensorinöral tip

2) Zamanına göre : Konjenital-Akkiz

3) Odyograma göre : Flat-alçak ton-yüksek ton-konuşma ton kaybı

4) Derecesine göre : Hafif-orta-ciddi.

kayıp şeklinde ayrılabilir.

Çocuklarda İşitme Kaybı Derecelerine Göre Konuşma ve Dil Gelişimleri Şu Şekildedir. (İşitme kaybı dereceleri ANSI 1969 standartlarında PTA değerlerine göre hesaplanmıştır.)

1. Normal işitme: 10-15 dB HL

2. Çok Hafif Derecede işitme Kaybı: 16-25 dB HL

Mesafeli veya zayıf konuşmayı anlamada problem vardır. İşitsel öğrenme güçlüğü, sözel bozukluklara yol açar.

3. Hafif Derecede İşitme Kaybı: 26-40 dB HL

Orta şiddetteki konuşmaları duyabilir, ikili konuşmalarda zorluk yaşanır. 90-150 cm uzaklıktan konuşma seslerini ayırt etmede güçlük vardır. Özel eğitim gerekebilir. İşitme cihazı, uygun sınıf ortamı, dudaktan okuma, konuşma terapisi gereklidir.

4. Orta Derecede İşitme Kaybı: 41-65 dB HL

Konuşmanın anlaşılabilmesi için şiddetli olması gerekir. Yetersiz lisan ve anlama becerisi. Öğrenme bozukluğu, grup tartışmalarında sıkıntı, işitsel yorumlama bozukluğu, kısıtlı kelime hazinesi vardır. Özel eğitim veya özel sınıf, konuşma ve lisan desteği, işitme cihazı+dudaktan okuma, konuşma terapisi gereklidir.

5. İleri Derecede İşitme kaybı: 66-95 dB HL

Normal şiddettekî konuşma sesleri ve çevresel sesler duyulamaz. Sesin tanınması, konuşma ve lisanda sıkıntı vardır. Eğer işitme kaybı l yaşından önce oluşmuşsa hiçbir spontan gelişme olmaz. Eğitimsel gecikme, belirgin öğrenme güçlüğü, kısıtlı kelime hazinesi mevcuttur. Tam gün özel eğitim, işitme cihazı+dudaktan okuma, konuşma terapisi, işitsel eğitim, danışmanlık gereklidir.

6. Çok İleri Derecede İşitme Kaybı: 95 dB HL ve yukarısı

Konuşma ve çevresel sesler duyulamaz. İşitmeden çok görme duyusu kullanılır. Konuşma lisan bozukluğu vardır. Eğer l yaşından önce işitme kaybı oluşmuş ise hiçbir spontan gelişme olmaz. Konuşmayı anlamamaya bağlı olarak öğrenme bozukluğu vardır. Özel eğitim, işitme cihazı, oral-manuel eğitim, danışmanlık gereklidir.

 

İŞİTME KAYBININ ÇOCUĞA ETKİLERİ

İşitme kaybının çocuklar üzerindeki olumsuz etkileri 4 maddede toplanabilir:

1. Alıcı ve ifade edici iletişim becerilerinin gelişmelerinde gecikmelere yol açar(konuşma ve lisan)

2. Lisan bozukluğu öğrenme güçlüğüne yol açar. Akademik başarısızlıkla sonlanır.

3. İletişimde çekilen güçlükler sosyal izolasyon ve kendine olan güvende eksikliğe yol açar.

4. Mesleki seçim olasılıklarını olumsuz yönde etkiler.

Bu 4 problem çocukların yaşantısını direkt olarak etkiler.

 

KONJENİTAL İŞİTME KAYIPLARINDA REHABİLİTASYON

 

Prelingual işitme kayıplarında karşılaşılan sorunlar, konuşmayı öğrenen ve daha sonra çeşitli nedenlerle işitme kaybına uğrayanlardan (akkiz işitme kayıpları) çok daha fazladır. Ayrıca bu durumlarda rehabilitasyon, çok ileri ya da total işitme kayıplarına göre çok daha güç olmaktadır.

Konjenital işitme kaybı olan çocuklarda erken tanı ve erken rehabilitasyonun önemi büyüktür. Konuşma ve lisanın optimal gelişimi için işitme yollarının çok küçük yaşlarda stimüle edilerek kortikal merkezlerin normal şekilde matürasyonu gereklidir. Konjenital işitme kaybı olan çocuklarda normal işitmeli çocuklara göre konuşmayı algılama kapasitesinin bozulduğu ve buna bağlı olarak konuşma ve lisan gelişmesinin geri kaldığı tespit edilmiştir. (Fisch, 1983)

Sensörinöral işitme kayıplı çocukların rehabilitasyonunda 2 ana unsur sözkonusudur.

                                 I. Uygun tipte işitme cihazı kullanması

                                II. Lisan ve iletişim becerilerinin geliştirilmesi.

Total işitme kaybı ile doğan çocuklar nadirdir. Sıklıkla alçak frekanslarda bir miktar rezidüel işitme mevcuttur. Günümüzde kullanılan güçlü işitme cihazları ile rezidüel işitmeden yararlanılabilmektedir.

 

İŞİTME CİHAZLARI

İşitme kaybının tipi ve derecesi belirlenen işitme kayıplı çocuğa, medikal ve cerrahi tedavi imkanı yoksa uygun işitme cihazı adaptasyonu yapılmalıdır. Çocuklarda işitme cihazı kullanma ihtiyacı işitme kaybının başladığı seviyede ortaya çıkar.

Hafîf ve orta derecede işitme kaybı bulunan çocuklar bile, işitme kayıpları nedeni ile sınıftaki ve diğer ortamlardaki konuşmaların tümünü takip etmedikleri için başarısız duruma düşerler. Hafif ve orta derecede kaybı olan çocuklar uygun bir işitme cihazı kullanmaya başladıktan sonra, işitme cihazı sayesinde konuşma seslerini eksiksiz duyma ve takip etme becerisi kazanırlar. Ancak, ileri ve çok ileri derecede işitme kaybı olan çocuklar işitme cihazı kullansalar da bütün konuşma seslerini duyma imkanına sahip değillerdir. Bu nedenle sadece işitme cihazı kullanımı bu çocukların konuşmayı anlama ve ifade etme becerilerinin gelişimi için yeterli değildir.

İşitme  cihazları  mevcut  işitme kaybının  göre tayin  edilen amplifikatörlerdir. Sesi yükseltme dışında konuşmanın anlaşılırlığını artırma gibi bir fonksiyonları yoktur. Bu nedenle cihaz yardımı ile sağlanan işitsel duyumların lisan gelişimine, özellikle konuşma yeteneğine yardımcı olabilmesi için bu tür çocukların kesinlikle özel eğitime ihtiyacı vardır. İşitme cihazı kullanmaya başlayan çocuk, mümkün olan en erken dönemde işitme kaybının tipi ve derecesine göre seçilecek bir özel eğitim programına dahil edilmelidir.

 

İki tür işitme cihazı kullanılmaktadır

1. Kişisel işitme cihazları (personal hearing aids)

2. İşitmeye yardımcı sistemler (hearing aid systems)

 

        1. Kişisel işitme cihazları:

Çocuğun gereksinimine göre ayarlanmalıdır. Klasik işitme cihazlarının en büyük dezavantajı, bu cihazlar ile konuşma sesleri ve istenmeyen fon gürültüsü (background noise) ayırımının yapılamamasıdır. Bu nedenle fon gürültüsü konuşma seslerini maskelemektedir. Buna sistemin sinyal/gürültü oranı denir. Öte yandan tavan, duvar ve odadaki eşyalar nedeni ile oluşan ses yansımaları, nispeten daha güçlü olan sesli harflerin sebat etmesini sağlamakta ve buna karşın konuşmadaki asıl bilgiyi sağlayan ve daha düşük güçte olan sessiz harflerin maskelenmesine neden olmaktadır.

        İşitme cihazında söz konusu edilen sinyal/gürültü oranı; ses kaynağı ve alıcı arasındaki mesafe ile ilişkilidir. Örneğin sınıftaki gürültü nedeniyle öğretmenden uzak oturan çocukta fon gürültüsü nedeniyle öğretmen sesi maskelenir. Bu sorunun üstesinden gelmek için yardımcı işitme sesleri geliştirilmiştir.

 

        2. Yardımcı işitme cihazları:

        Spesifik zor dinleme koşullarında (konferans salonları, tiyatrolar…) işitme kayıplı kimselere yardımcı olur. Bu koşulların çoğunda ses kaynağı dinleyiciden uzakta yer almaktadır. Ses sinyalinin yüksekliği dinleyici ile ses kaynağı arasındaki uzaklık öncekinin 2 katına çıktıkça 6 dB kadar daha azalır. Bu, sinyal/gürültü oranında düşüşe neden olur. Yardımcı işitme cihazları normal bir sinyal/gürültü oranının idame edilmesini sağlarlar.

  • Speech trainer: İşitme engelli çocuk ile öğretmen arasındaki direkt bağlantıdır. Öğretmenin kullandığı bir mikrofon şiddet ve frekans ayırımının yapılabildiği bir yükselticiye bağlıdır. Bu yükselticiden çıkan sesler bir kulaklık yardımıyla çocuğa iletilir. Mesafeler kısaldığı için sinyal/gürültü oranı düşüktür ve sesin kalitesi korunarak çok fazla yükseltilmesi mümkün olur. İleri derece işitme kaybı olanların kısa dönemli yoğun konuşma ve lisan eğitimleri için yararlıdır.

  • Grup işitme cihazları: Aynı prensiple çalışmaktadır. Burada birkaç öğrenci, öğretmen birbirine bağlıdır. Her çocuk kendi yükselticisi ile şiddet ve frekans ayarlamaları yapabilir.

  • Radyo sistemleri: Bu sistemde FM (frequency modulated) radyo dalgaları kullanılarak, sesin kalitesi bozulmadan çocuğun geniş bir alanda hareket etmesi mümkündür. Öğretmen ya da ebeveyn mikrofon ve verici kullanır; çocuğa ise alıcı takılır ve sesler doğrudan çocuğun kulağına iletilir.

  • Enfraruj işitme cihazı sistemleri: Vericiden çıkan FM radyo sinyalleri duvarları geçerek geniş bir alana yayılırlar. Komşu bölgelerde aynı frekansta cihaz kullananlarda sorunlara yol açabilirler. Bu nedenle enfraruj sistemler geliştirilmiştir. Bu sistemler kullanıldığı odada sınırlı kalır.

  • Loop sistemi: Elektromanyetik dalgalar kullanılır. Vericiden çıkan sesler yükseltilir ve odayı çepeçevre saran elektromanyetik halkaya ya da çocuğun boynuna sarılı halkaya iletilir.

 

ÇOCUKTA İŞİTME CİHAZI SEÇİMİ İLE İLGİLİ SORUNLAR

 

2 ana sorun mevcuttur.

a) Çocuğun işitme kaybının dercesi ile ilgili veriler kısıtlıdır.

b) Küçük çocuklar hangi sistemin ya da cihazın daha verimli olduğunu  

    ifade edemezler.

İşitme eşiğinin tayini için standart free-field distraksiyon yöntemi ile değişik frekanslardaki eşikler kullanılarak eşikler hakkında fikir sahibi olunabilir. Daha küçük çocuklarda ERA yapılabilir. Bu yöntemle alçak frekanslarda ölçüm yapmak güçtür.

Cihaz seçiminde iki yöntemden yararlanılabilir.

1. Ampirik metod: Çocukta sıra ile çeşitli cihazlar denenir. Ancak küçük çocuklar hangi cihazlardan yarar gördüklerini söyleyemezler.

2. Teorik metod: Çocuğun değişik frekanslardaki işitme eşikleri, en rahat ettiği ses şiddeti ve diskriminasyon skorları gibi parametreler kullanılarak, bu kriterlere uygun cihaz seçilir.

Alçak ve orta frekanslardaki işitme normal olmadığı müddetçe her iki kulağa işitme cihazı takılır.

Binaural cihaz kullanma avantajları:

1. Ses kaynağının daha iyi lokalize edilmesi.

2. Fon gürültüsüne karşı daha iyi işitme

3. Sesin daha fazla yükseltilmesi (binaural summation effect)

 

İŞİTME CİHAZI TİPLERİ

· Cep tipi

· Gözlük tipi

· Kulak arkası tip

· Kulak içi tip

· Kanal içi tip

 

VİBROTAKTİL İŞİTME CİHAZLARI

 

Bu cihazlarda kulaklık /alıcı kısmı küçük bir vibratör ile değiştirilmiştir. Amacı; ileri derece işitme kaybı olan kişilerde işitme uyarımı yerine kutanöz uyarımın kullanılmasıdır. 1920 yılına kadar uzanan tarihçesine rağmen pratikte yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Vibrotaktil stimülasyondan fayda gören kişilerin, koklear implanttan da fayda görebileceği, bu kişilerin sensorial entegrasyon becerilerinin fazla olduğu bildirilmiştir. Koklear implantların kullanılamadığı durumlarda alteranatif bir yöntem olarak önerilmektedir.

 

KOKLEAR İMPLANTLAR

 

Mekanik ses enerjisini algılayıp akustik siniri uyararak elektriksel enerjiye çeviren elektronik aygıtlardır. Normal kişilerde bu görevi üstlenen iç kulak tüylü hücrelerinin fonksiyon görmediği durumlarda kullanılır.

Koklear implant için hasta seçiminde şu kriterler göz önüne alınır:

- 2 yaşından büyük olma

- Bilateral, derin sensorial işitme kaybı olması

- Uygun amplifikasyonda işitme cihazını en az 6 ay kullanmış ve fayda görmemiş olma

- Mental ve fizik sağlığının iyi olması

- İyi motive olması

Koklear implant için bazı kontrendikasyonlar vardır:

o Akustik sinir veya merkezi işitme yollarına bağlı işitme kaybı

o Aktif orta kulak enfeksiyonu

o Elektrot yerleştirilmesine engel olan koklear ossifikasyon

o Koklear gelişimin olmaması

o Timpan zarın perfore olması.

 

İŞİTME KAYIPLARINDA REHABİLİTASYON

Burada ideal olan; iyi bir konuşma düzeyine sahip olan ve eğitimi boyunca bu yeteneğini geliştirebilen; ayrıca oral-aural yol ile iletişim sağlayarak içinde bulunduğu topluma entegre olabilen bir bireyin kazandırılmasıdır.

        Bir çocuğun normal ya da anlaşılabilir bir konuşmaya sahip olabilmesi çeşitli faktörlere bağlıdır:

1. İşitme kaybının derecesi (işitme kaybının şekli de önemlidir/yassı ya da düşey odyogramlar)

2. Çocuğun  residüel işitmeden yararlanma kapasitesi (bazı olgularda; residüel işitme yükseltilmesine rağmen, konuşma diskriminasyonu için yeterli olmamaktadır).

3. İşitme kaybının başlangıcı (doğumda mevcut olması ya da sonradan oluşması).

4. Çocuğun kişiliği ve motivasyonu

5. Çocuğun zeka düzeyi

6. İletişim sistemleri (özellikle konuşma) ile yakın temasta olma.

 

OKUL ÖNCESİ DÖNEM

Bu dönemde uzman eğitmenlerin aile üzerindeki eğitimleri önemlidir.

Aile bireylerine verilecek bilgiler şu şekilde sıralanabilir.:

1. Çocuğun işitme kaybı ile ilgili bilgilerin verilmesi (özellikle tutulan frekanslar).

2. Sesli ve sessiz harfler arasındaki farklar ve bunların konuşmadaki önemi

3. Sesin güçlendirilmesinin konuşma üzerindeki etkileri

4. Fon gürültüsünün etkileri

5. İşitme cihazının bakımı

6. Çocuk ile normal konuışmanın önemi

 

OKUL DÖNEMİ

1. Normal sınıfta işitme cihazı kullanarak

2. Normal sınıfta işitme cihazı kullanarak ve uzman eğitmen nezaretinde

3. Günün bir bölümünde normal sınıfta ve kalan bölümünde işitme engelli çocuklar için özel işitme ünitelerinde

4. Özel işitme ünitesinde uzman eğitmenler yardımıyla

5. Sağırlar okulu

6. Diğer özürleri olan çocuklar için rehabilitasyon okulları

 

 

 

İŞİTME KAYIPLI ÇOCUKLARIN EĞİTİMİNDE İLETİŞİM METOTLARI

 

İleri derecede işitme kaybı olan çocuklarda hangi eğitim sisteminin yararlı olduğu konusunda tartışmalar sürmektedir. Bu gün işitme kayıplı çocukların eğitiminde kullanılan 3 ayrı yöntem vardır.

1) Sözel iletişim yöntemi

2) İşaret yöntemi

3) Total iletişim yöntemi

 

1. Sözel iletişim yöntemi

İşitsel eğitim ve dudaktan okumayı içermektedir. İşitsel eğitim; işitme cihazı kullanan kişilerin dinleme becerilerini geliştirmesine yardımcı olur. Bireyler cihazla amplifiye olmuş sesleri tanımayı, ayırt etmeyi ve tanımlamayı öğrenirler.

İşitme kaybının yol açacağı kısıtlamaları ortadan kaldırmak için küçük çocuklara hazırlanacak işitsel ve görsel eğitim programları iki amaca yönelik hazırlanmalıdır. Önce çocuğa çevresinde meydana gelebilecek ani değişikleri fark etme ve çeşitli çevresel seslerin farkında olma eğitimi verilmelidir. Sonra, programlar çocuğun sözel sinyalleri algılaması, lisanın linguistik kurallarını kazanması ve oral iletişimi kullanarak diğer kişilerle düşünce ve fikir alışverişi yapabilmesi için, konuşma becerilerinin geliştirilmesini içerir.

Tyler (1991), işitsel eğitimi işitme kayıplı bireyin işitmesîni maksimum düzeyde kullanması için cesaretlendiren bir metod olarak tanımlamıştır. Daha önceden hiç normal işitmemiş işitme kayıplı çocuk, sesleri yorumlamayı  ve işitsel uyarandan konuşmanın özünü çıkarmayı öğrenmelidir.

Tyler (1991), günümüzde kullanılan eğitim tekniklerinin Cartharfın oluşturduğu temellere dayandığım belirtmiştir. Carthart, işitsel eğitimin amacının,

- Çocuğun lisana sahip olması

- Çocuğu konuşmaya hazırlamak.

- İşitsel dünyaya daha iyi adapte olması konularında desteklemek gerektiğini vurgulamıştır. Carthart'in işitsel eğitimi 4 ana aşamayı içerir.

1- Sesin farkında olma.

2- Kaba diskriminasyonlar

3- Basit konuşma paternlerinde kaba diskriminasyonlar

4- Konuşmanın hassas diskriminasyonları

 

Eğitimin ilk safhasında, çocuğun dikkati günlük oyun aktivitelerindeki yüksek şiddetteki seslere doğru çekilir. Çocuk öncelikle sesin olup olmadığını fark eder. Küçük çocuklar sese dikkat etmede ve yönelmede zorlukla karşılaşsalar da eğitimin bu aşaması uzun sürmez.

Eğitimin ikinci aşamasında çocukla gürültü çıkaran nesnelerle işitsel ayırt etme çalışmaları yapılır. (Örneğin;çan, davul, düdük, korna, zil. . . ) çocuk sunulan çiftlerin aynı farklı olup olmadıklarına karar verir. Frekans, şiddet ve kullanılan uyaranın ses kompozisyonu farklılıklarını anlamasına yönelik çalışmalar yapılır. Uygulamalar sesin yüksek-alçak, vurgulu-vurgusuz, yüksek tınılı- alçak tınılı özelliklerinin ayırt edilmesini kapsar.

Üçüncü aşama, konuşma uyaranlarının ayırt edilmesini içerir. Çocuk ses varlığını fark ettiğinde ve çevresel uyaranlar arasındaki kaba farklılıkları algıladığında günlük yaşantıda sıklıkla kullanılan ve birbirinden kabaca farklılık gösteren fonetik elementler ve kısa sözcükler arasındaki farklılıkları ayırt etmek için eğitim alır.

Dördüncü aşama, birbirine benzer ünlü ve ünsüz seslerin ince detaylarını fark etmeye ve bağıntılı konuşmayı daha kolay anlamasını sağlamak için kelime hazinesini genişletmeyi içerir. Çocuk konuşma parçalarını tanımlamayı ve yorumlamayı öğrenir.

Ftexer ve WoocTa (1984) göre İşitsel eğitim programlarında ulaşılmak istenen hedef .işitme kayıplı çocuğun rezidüel işitmesini işitme cihazı ile kullanmayı öğrenmesidir. Çocuk bu şekilde işittiği çevresel sesleri ve konuşma seslerini fark etme, ayırt etme, tanıma ve yorumlamayı öğrenir. Böylece konuşma lisanını anlama ve ifade etme fonksiyonlarını kazanır.

Sözel iletişim yöntemlerinden biri olan dudaktan okuma ise görme duyusuna giren uyarıcıların birey tarafından konuşma olarak algılanma becerisidir.

 

2. İşaret Yöntemi

Bu yöntemle ilgili iki teknik bulunmaktadır. İşaret dili ve parmakla heceleme. İşaret dilinde işaretler düşünce ve nesnelere benzetilmeye çalışılır. Özellikle çok ileri derecede ve total işitme engelli bireyler tarafından kullanılan bir iletişim şeklidir.

Parmakla heceleme, bir dilin konuşma sesleri, el işaretleri ile belirtilerek kullanılan iletişim kurma yoludur. Her ses birimi için ayrı bir işaret kullanılmaktadır.

 

3. Total İletişim Yöntemi

Sözel iletişim ve işaret yöntemlerinin yararlı yönlerini alarak işitme engelli bireyin bulunduğu toplulukta geçerli olan tüm iletişim yollarından yararlanmasını sağlayan bir yöntemdir. Günümüzde bu yönteme karşı eğilim gittikçe artmaktadır.

Normal işiten bir çocuk ortalama 12. ayda konuşulanların büyük bölümünü anlar; 3. yaşta ise lisan gelişiminin %80’i tamamlanır. Sözel iletişim yöntemini savunanlar, işitme engelli çocuklarda beynin konuşma ve lisan kapasitesinin puberteye kadar uzandığını belirtmektedirler. (Lenneberg, 1967) Bu çocuklarda yaşamın ilk yıllarında lisan gelişimi için ‘kritik bir dönem’ olduğunu ve bu dönemde iletişim becerileri arttırılmaz ise, bunun hiçbir zaman kazanılmayacağını iddia etmektedirler. Bu nedenle işaret yolu ile iletişim sağlandığında çocuğun konuşma yeteneğinin gelişmesinin engellendiğini savunmakta ve bu yöntemi kesinlikle önermemektedirler.

Bu üç yöntemden başka oral yöntemi destekleyici bir diğer yöntem de cued speech'dir.

Cued Speech, normal bireylerle işitme kayıplı bireyler arasında, ayrıca işitme engelli bireylerin kendi aralarında iletişim kurabilmeleri için geliştirilmiş bir tekniktir. Cued speech tekniği dudaktan okumayı hızlandırmakta ve dudak hareketleri yönünden benzerlik gösteren seslerin ayırt edilmesinde kolaylık sağlamaktadır. Cued speech tekniği 8 el işareti ve üç farklı el konumu ile dudaktan okumaya yardımcı ip uçları vermektedir.

Bu güne kadar yapılan çalışmalar, işitme engelli çocukların dil eğitiminde sosyal iletişim, konuşma ve işitmeye dayalı yaklaşımların faydalarını ortaya koymaktadır.

Eski yıllarda konuşamayan ve işitemeyen bir çocukla eğitimcinin yazılı olarak görsel uyarıcılardan faydalanması doğaldı. Yazılı ifadeler işaret dili ile destekleniyordu. Yine bu dönemde işaret yönteminin kullanılarak iletişim becerilerinin kullanılması bazı okul programlarında yer almaktaydı. Bu okullara devam eden çocukların belli bir işaret sistemini öğrenerek toplum içindeki bireylerle iletişim kurması sözel-işitsel metodu savunanlara göre dezavantaj  sayılmaktadır. Çünkü bu çocukların kullandıkları işaret yöntemi, kendileri gibi işaret yöntemini kullanan çocuklar için iletişim kurmada etkili olmaktadır. Özellikle okuldan ayrılıp toplum içine katıldıklarında çok kısıtlı iletişim yeteneklerine sahip olacaklarından diğer bireylerle etkileşimde bulunmaları kısmende olsa engellenmiş olacaktır.

İşaret yöntemini savunanlara göre işaret kullanımının sistematik eğitiminin yapılması ile az da olsa işitme engelli bireyler arasında bir iletişim kurulabilmektedir, onlara göre sözel iletişim metodu sadece bir kısım zeki işitme engelli çocuklarda etkili olmaktadır.

Sözel iletişim metodunu savunanlara göre, işitme engelli çocukların eğitimlerinde işaret yönteminin kullanılmasının, dil eğitiminin yavaşlamasına ve uzun süreli olmasına etki etmektedir. Bununla birlikte, hem işaret hem de oral metodun birlikte kullanılmasının daha etkili olacağı görüşü üzerinde durulmaktadır. En azından sözel iletişim metodu tam olarak kullanılamayan işitme engelli çocuklar için işaret yöntemi faydalı olacaktır. Son yıllarda işitme cihazlarındaki gelişmesi, eğitimde kullanılması, eğitimciler arasında yeni görüşlerin olması, her iki metodun da birlikte kullanılmasının daha iyi sonuçları olacağını ortaya koymaktadır.

 

Kaynaklar:

1. Akyıldız N: Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi, Bilimsel Tıp, Ankara, 1998, S.78-79

2. Alper C, Myers E, Ebling D: Kulak Burun Boğazda Semptomdan Tanıya Tanıdan Tedaviye Algoritmik Yaklaşım, Nobel Tıp, 2004, S.8-11 ve 16-17

3. Ballenger J.J: Otorinolaringoloji, Nobel Tıp, 2000, S.1079-1082

4. Belgin E: Konuşamayan Çocuğa Yaklaşım, Türk ORL Klinikleri Haziran 2002 , S.123-130

5. Çakır N, Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi, Nobel Tıp, 1999, S.96-100 ve 138-140

6. Davis H, Silverman R, Hearing and Deafness, Third edition, 1970, S.119-126

7. Esmer N , Akıner M: Klinik Odyoloji, Güneş ve Nobel Tıp, 1995, S.187-192

Bu site en iyi 1024x768 piksel çözünürlük, IE 5+ tarayıcı ve yüksek renkte izlenir

Tasarım Dr.Oğuz BASUT ©2003