Koanal
atrezi, burun ve nazofarenks arasında açıklığı sağlayan posterior
koananın,unilateral veya bilateral olarak total obstrüksiyonudur. İnkomplet
atrezi koanal stenoz olarak tanımlanır.
Koanal
atrezi, sık rastlanılmayan fakat iyi tanınan bir anomalidir ;
-
Her 5000 ila 8000 doğumda bir izlenir.
-
Bayanlarda erkeklerden iki kat daha fazla görülür.
-
Unilateral olma sıklığı bilaterale göre iki kat fazladır.
-
Unilateral olduğu zaman sağ tarafta sol tarafa göre daha sık görülür.
-
Anne yaşı ve paritenin koanal atrezinin görülme sıklığı ile ilişkisi
yoktur.
-
Koanal atrezi vakalarının % 6’ sında kromozomal anomaliler bulunmuştur.
-
Hastaların % 50’ sinde eşlik eden konjenital anomaliler bulunmaktadır.
Bu anomalilerin % 65 ile
%75’
i unilateraldir. Bilateral koanal atrezilerin % 75’ inde ise Charge
asosiasyonu görülür.
Tarihçe
Roederer 1755 yılında ilk defa koanal atreziyi tanımlamıştır.
Daha sonra 1854 yılında Emmert ilk defa, 7 yaşında konjenital koanal
atrezili bir erkek çocuk üzerinde başarılı bir cerrahi operasyon gerçekleştirmiştir.
Bu girişimde transnazal yolu kullanan Emmert, kör bir trokar kullanmıştı.
Daha sonra yıllar ilerledikçe, operasyon sonrası açıklığı
koruyabilmek için seri dilatasyonların yapılması gerektiği anlaşılmıştır.
J. S. Fraser 1910 yılında yaptığı bir çalışmayı yayınlamış
ve koanal atrezilerin % 10 oranında membranöz ve % 90 oranında kemik
yapıda olduğunu söylemişti. Fakat o zamanlar bilgisayarlı tomografi
yoktu. Bilgisayarlı tomografi çıktıktan sonra yapılan çalışmalar
ve histolojik örneklemelerde; koanal atrezilerin % 71 oranında kemik, %
29 oranında ise kemik ve membranöz yani miks içerikli olduğu ortaya
konuldu. Bugün saf membranöz içerikli koanal atrezi olmadığı
bilinmektedir.
Embriyoloji
Koanal atrezinin gelişimi için ortaya çeşitli teoriler atılmıştır;
1)
Bukkofarengeal
membranın persiste etmesi.
2)
Hochstetter’in
bukkonazal membranının persiste etmesi.
3)
Koana bölgesinde anormal olarak persiste eden veya anormal
lokalizasyonda bulunan mezodermin
oluşturduğu adezyonlar.
4)
Palatin kemiğin vertikal ve horizontal çıkıntılarının
anormal medial gelişimi.
5)
Mezodermal akışın sekonder lokal genetik faktörlere bağlı
olarak yönünün değişmesi. Bu persiste eden bukkonazal membranı açıklayan
başka bir teoridir ve günümüzde en çok popüler olan teoridir. 1982 yılında
Hengerer tarafından ortaya atılmıştır.
Normal nazal gelişim, mezodermal akış teorisini açıklamaktadır.
Gelişim dorsal nöral folddan köken alan nöral krest hücrelerinin, göz
çevresinden laterale migrasyonuyla başlar. Bunlar daha sonra frontal
procese dönüşürler. Dördüncü hafta civarında başlayan bu gelişim
süreci, onikinci haftada nazal çatının tamamlanmasıyla birlikte
sonlanır. Dokuzuncu hafta esnasında nöral krest hücreleri, hyalüronik
asit ve kollagen ağları vasıtasıyla fasial proces içine yerleşirler.
Bu pleuropotent hücreler ; kas, kartilaj ve kemiğe dönüşebilen
mezenkimal dokuya prolifere ve diferansiye olurlar. Çeşitli genetik faktörlerle
hücrelerin migrasyonu etkilenebilir. Hücrelerin akışları, pozisyonlarının
veya toplam sayılarının değişmesiyle bozulabilir. Bunun sonucu olarak
da, nazal keselerin yuvalaşması ventralden dorsale ve sefalikden kaudale
doğru gerçekleşemez. Nazal keseler normalde bukkal kavitenin üstündedirler
ve tavan sadece ince bir nazobukkal membran ile birbirinden ayrılan nazal
ve oral kaviteyi oluşturmak için incelir. Bu membran beşinci veya altıncı
gestasyon haftasında normal olarak rüptüre olur. Hücre akışındaki
bozulma ise anterior primer koanadaki incelme ve rüptürü önlemiş
olur. Membran rüptürü olmadığında ise koanada atrezi gerçekleşmektedir.
Nöral krest hücrelerinin bu migrasyonundan sonra, primitif ağız
ve burun, posteriora doğru ayrılmaya başlar. Aynı anda nazoseptal
elementler kaudale, lateral palatal process mediale doğru büyür ve dil
ağız tabanına doğru inişe geçer. Böylece atrezi bölgesinin sınırları
şekillenmiş olur;
1)
Superiorda
sfenoid kemiğin alt yüzü,
2)
Lateralde
medial pterigoid lamina,
3)
Medialde
vomer,
4)
İnferiorda
palatal kemiğin horizontal kısmı.
Nazobukkal
membranı çeviren nazal ve palatal çıkıntılar koanal atrezi oluşumunda
temel faktörlerdir. Palatal çıkıntının ve septumun posteriora doğru
gelişimi, akım defektinden kalma mezoderm kolleksiyonunun geriye doğru
migrasyonuna neden olabilir. Bununla birlikte vomerin gelişimi septumun
arka kısmında durur fakat mezenkimal kitlenin migrasyonu devam eder. Bu
da doğumda koanada tanjansiyel planda bir atreziye yol açar. Geriye doğru
migrasyon az miktardaysa daha çok ince membranöz bir tabaka görülür.
Fakat migrasyon aşırıysa 1 mm’ den 12 mm’ ye kadar varabilen bir
kemik tabaka görülebilir. Bu tabakanın oluşumuyla lateral ve superior
duvar , huni şeklinde bir nazal pasaj yaratırlar.
Histopatolojik çalışmalar, lateral pterigoid plate ve vomerin
endochondral kemikleşmeyle büyüdüğünü ve koanayı obstrükte eden
fibroepitelyal bir membranla kuşatıldıklarını ortaya koymuştur.
Bunun sonucu olarak meydana gelen anatomik deformitenin dört içeriği
vardır;
a)
Dar
bir nazal kavite.
b)
Lateral
pterigoid plate ile olan lateral kemik obstrüksiyonu.
c)
Vomerin
kalınlaşmasına bağlı medial obstrüksiyon
d)
Membranöz
obstrüksiyon.
Klinik prezentasyon
Koanal atreziyle ilk karşılaşan hekim grubu pediatristler ve
obstetrisyenlerdir. Bu yüzden her iki grup da koanal atrezinin getirdiği
acil durumlara karşı uyanık olmak zorundadırlar. Özellikle de
bilateral koanal atrezi hayati tehlike yaratabilir. Yeni doğan doğumu
takiben zorunlu olarak nazal solunum yapmaktadır. Posterior yumuşak damağın
orofarenksi çevrelemesi ve dilin yumuşak ve sert damağa yakın olması,
epiglottun yumuşak damağa yakın superior pozisyonda olması yeni doğanı
nazal solunuma mecbur bırakmaktadır. Çünkü bu anatomik durum bir
vakum olayına ve solunum yolu obstrüksiyonuna yol açar. Ağız solunumu
fasial gelişime yanıt olarak dördüncü ila altıncı haftalar arasında
öğrenilmektedir. Aynı zamanda servikal büyüme ile birlikte, larenksin
de aşşağıya doğru inmesi, ağız solunumunu başlatmada etkilidir. Çok
nadiren de olsa infant ağız solunumunu öğrenerek durumu hızlı bir şekilde
kompanse edebilir ve tanı aylarca hatta yıllarca gecikebilir.
Uyarıcı olan başlıca semptom siklik siyanoz ataklarıdır.
Bilateral koanal atrezi, sıklıkla doğumdan sonra ortaya çıkan, emme sırasında
daha da artan ve ağlamakla azalan solunum sıkıntısı ve siyanoz ile
kendini belli eder. Aynı zamanda çocuk uyumaya başladığında ağzını
kapamasıyla birlikte ; stridor ile başlayan, artan respiratuar eforun ve
siyanozun eşlik ettiği progresif solunum yolu obstrüksiyonu gelişir.
Çocuğun ağzı açıldığında veya ağladığında siyanoz açılır.
Ağlarken siyanozun açılma sebebi hava akımının ağız içinden sağlanmasıdır.
Bilateral koanal atrezi, yeni doğanda komplet nazal obstrüksiyona
neden olmaktadır. Bilateral koanal atrezinin şiddeti farklılıklar göstermektedir.
Bazı olgularda sadece emme sırasında gelişen hafif solunum sıkıntısına
yol açabildiği gibi, ani başlangıçlı ve de asfiksiye bağlı ölümle
sonuçlanabilen respiratuar distres gibi çok ciddi klinik tablolara yol açabilir.
Oral airway veya endotrakeal tüp, son çare olarak da trakeotomi
denenebilir.
Çocuklarda sıklıkla olayı agreve eden faktör beslenmedir. Çocuk
aynı anda hem emme hem de soluk alma olayını gerçekleştiremediğinden
progresif solunum yolu obstrüksiyonu başlar ve akabinde siyanoz ve süt
aspirasyonuna bağlı boğulmalar görülebilir. Bu da trakeoösafagial
fistülü taklit edebilir. Efor ile de solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir.
Bilateral koanal atrezi nadiren tanısız kalarak ileri yaşlarda
fark edilebilir. Bu hastalarda tipik olarak sebatkar ağız solunumu,
bilateral koyu kıvamlı nazal sekresyon, tat ve koku duyumunun yokluğu,
konuşma kusurları, iyi beslenememe, kronik sinüzit, iletim tipi işitme
kaybı, nareste ve upper lipte soyulmalar görülebilir.
Unilateral koanal atreziler ise çok nadir olarak neonatal
respiratuar distrese yol açarlar ve sıklıkla doğumda fark edilmezler.
En sık rastlanılan klinik prezentasyon ise bie veya iki yaşındaki bir
çocukta olan unilateral koyu kıvamlı mukoid burun akıntısı veya
unilateral sinüzittir. Unilateral atrezilerde yeme güçlüğü, tek
taraflı burun tıkanıklığı, anosmi, uyku bozukluğu ve gün boyu
yorgunluk şikayetleri de olabilir. Tüm bu semptomlara rağmen ergen yaşa
kadar gözden kaçmış unilateral atrezi vakaları çok da nadir değildir.
Koanal atreziyle ilişkili konjenital anomaliler
·
Charge
asosiasyonu
·
Brankial
anomaliler
·
Humeroradial
sinostozis
·
Mandibulofasial
sinostosis
·
Mikrosefali
·
Mikrognati
·
Nazofarengeal
anomaliler
·
Palatal
defektler
·
Teacher
– Collins sendromu ( hipoplastik maksilla + mandibula )
·
Nazal
ethmoidal encephalocel
·
Diğer
kraniofasial dismorfizmler ( Down sendromu, Aperts sendromu, oral –
fasial dijital sendromu ve Crouzon sendromu )
Charge asosiasyonu :
Charge asosiasyonu ilk defa 1979 yılında, Hall tarafından koanal
atrezi açısından araştırılan
multiple konjenital anomalili çocuklarda tanımlanmıştır. Fakat
Charge asosiasyonunun akronimlerini ilk olarak 1981 yılında Pagon tanımlamıştır.
Charge asosiasyonunun prevelansının 1/10.000 olduğu tahmin
edilmektedir. Charge asoasiasyonunda ; Coloboma, Heart defect (
kalp defektleri ), Atresia of
choana (koanal atrezi ), Retarded
growth ( büyüme geriliği ), Genital
hypoplasy ( genital hipoplazi ), Ear
abnormalities ( kulak anomalileri ) ve / veya sağırlık bulunur. Ek
olarak bu hastalarda ; fasial paralizi, mikrognati, yarık damak, yutma güçlükleri,
trakeoösafagial fistül görülebilir.
Günümüze dek bir çok araştırmacı tarafından tanı için çeşitli
kriterler ortaya atılmasına rağmen, bugün Blake tarafından revise
edilmiş tanı kriterleri kabul görmektedir. Buna göre koanal atrezi ve
eksternal kulak anomalileri major kriterler olmak üzere, tanı için 1
veya 2 major kriter ve birkaç minör kriter gerekmektedir.
Klinik şüpheye yönelten primer bulgu koanal atrezinin olması ve
diğer sistemlerde dikkat çeken anomalilerin eşlik etmesidir.
Koanal atrezi membranöz veya kemik tipte olabilir. Bilateral veya
unilateral olabilir. Bilateral atrezili vakaların çoğunda
polihidroamnios izlenmiştir. Koanal atrezi vakaların % 50 ila % 60’ında
görülmektedir.
Göz anomalileri vakaların % 80’inde bulunmaktadır. En sık görülen
göz anomalisi coloboma olmak üzere, mikroftalmi, anisometropi,
strabismus da görülebilir. Coloboma unilateral veya bilateral olabilir
ve iristen retinaya kadar gözü tutabilir. Görme sıklıkla bozulmuştur.
Charge asosiasyonlu hastaların
% 90 ila % 100’ünde ayırt edici kulak anomalileri bulunmaktadır.
En fazla görülen anomali küçük, kare veya üçgen şeklinde olan düşük
kulaktır. Basitçe bir heliks bulunur ve küçük bir lobül gözlenir.
Hatta lobül olmayabilir. Bu çocuklarda aynı zamanda iletim tipi veya nörosensorial
tipte işitme kaybına hatta sağırlığa yol açabilen orta kulak ve iç
kulak anomalileri bulunabilir. Temporal kemik HRCT’de görülen
karakteristik anomaliler ; hipoplastik incus ve semisirküler kanalların
yokluğudur. İşitme kaybı hastaların % 40’ında görülebilir. Bunun
dışında kronik otitis media ve sağırlık koanal atreziyle ilişkili
komplikasyonlar olabilir.
Hastaların % 50 ila % 80’inde konjenital kalp defektleri
izlenir. En sık görüleni fallot tetralojisi olmakla birlikte, AV kanal
malformasyonları ve sol sağ şantlı kalp hastalıkları izlenebilir.
Büyüme – gelişme geriliği Charge asosiasyonlu hastalarda sıklıkla
gözlenir. Bu çocuklar doğduklarında normal olmakla birlikte, 6 aylık
olduklarında gelişme geriliğinin barizleştiği görülür. Bu, sık geçirilen
enfeksiyonlara, zayıf emme ve yutmaya bağlı beslenme bozukluklarına (
mikrognati ve yarık damak olduğu için ) ve sık cerrahi işlemlere bağlıdır.
Bu çocuklarda normele yakın sınırdan belirgin geriliğe kadar giden
mental retardasyon görülebilir.
7. 8. ve 9. kafa çiftlerini tutan paraliziler izlenebilir.
Renal anomaliler ve genital hipoplazi diğer sık izlenen anomalilerdir.
Charge asosiasyonunun etyolojisi bilinmemektedir. Otozomal resesif
veya dominant kalıtımı düşündürecek familial vakalar da olsa, bir
çok vaka sporadiktir. t(2 : 18), t(3 : 22), t(6 : 8)’ deki dengesiz
translokasyonlar ve 22q nun 11,2 bölgesindeki mikrodelesyonlar fenotipik
değişikliklerin olmasına yol açarlar.
Charge asosiasyonlu çocuklarda tanı erken konulmalıdır ve
derhal monitörize edilmelidir. Kalp ve görme defektlerinin medikal veya
cerrahi yöntemlerle erken dönemde kontrol altına alınması, beslenme
ve nutrisyonel destek bu çocukların hayatını değiştirmektedir.
Tedavide multidisipliner yaklaşım gerekmektedir.
Tanı
Koanal atrezinin tanısı esas olarak klinik bulgulara dayanmaktadır.
Eşlik eden semptomların dışında bir takım yardımcı yöntemlerle de
atrezi varlığından şüphelenilebilir:
1)
6
veya 8 numara French plastik katater naresten farenkse doğru ilerletilir.
Bu katater anteriorda naresten orofarenkse kadar en az 3 – 3,5 cm kadar
ilerletilebilmelidir.
a)
Alar
rimden katater 1 – 1,5 cm kadar ilerletilebiliyorsa bu daha çok septum
deviasyonuna bağlıdır.
b)
Mukozal
ödem veya konka hipertrofisi gibi fonksiyonel bir burun tıkanıklığı
olsa dahi katater nasofarenkse
kadar ilerletilebilir.
2)
Hastanın
ağzının kapalı olması sağlanır sonrasında burun ucuna konulan
pamuk yada ipliğin solunumla hareket etmesi beklenir. Koanal atrezide bu
gerçekleşmez.
3)
Nazal
solunum sırasında burun önüne konulan aynanın buğulanmaması.
4)
Burundan
damlatılan metilen mavisinin orofarenkste izlenememesi.
5)
Steteskop
vasıtasıyla yapılan oskültasyonda nazal solunumun duyulamaması.
6)
Anterior
rinoskopide unilateral veya bilateral, koyu kıvamlı mukoid akıntı.
7)
Endoskopik
muayene ile atrezi tabakasının direkt olarak izlenmesi.
Görüntüleme
yöntemleri:
1)
Rhinogram: Konvansiyonel
bir yöntem olan rhinogramda, film çekilmeden önce verilen radyoopak
maddenin, nazal kavitede gölleniyor olması obstrüksiyon varlığını gösterir.
Aynı işlem tomografi ile de uygulanabilir.
2)
Bilgisayarlı tomografi :
Günümüzde koanal atrezide, görüntüleme yöntemleri arasında
bilgisayarlı tomografi tek seçenek halini almıştır. Aksial, 2 – 5
mm kesitli, nonkontrast, yüksek rezolüsyonlu CT tercih edilmektedir.
Aksiyel planda çekilmiş tomografi hem tanıda, hem de cerrahi işlemin
planlanmasında önemli bir rol oynamaktadır. CT hem nazal kavitenin hem
de atrezinin doğası ve boyutları hakkında bilgi vermektedir. Atrezinin
unilateral veya bilateral olup olmadığını, kemik atrezinin yaklaşık
kalınlığını, nazal kavitenin darlıklarını göstermede CT son
derece yararlıdır.
Eğer
hastada nazal mukozal konjesyon varsa, bu CT’de koanal atrezi görüntüsü
verebilir ve kolaylıkla atreziyle karıştırılabilir. Bu yüzden CT çekimi
öncesi hastalara mutlaka vasokonstrüktör ilaçların damlatılması ve
iyi bir aspirasyon yapılması gerekmektedir. Bu sayede yüksek kaliteli
bir görüntü elde edilebilir ve yanlış değerlendirmelerin önüne geçilmiş
olunur.
CT’
de bir takım ölçütler de atrezi tanısında faydalıdır:
a)
Koanal
hava boşluğu ölçümü: Koanal hava boşluğu, nazal kavitenin lateral
duvarından vomere kadar olan uzaklıktır. Bu mesafe yeni doğanda yaklaşık
0,67 cm kadardır ve 20 yaşına kadar yılda 0,027 cm artar. Koanal hava
boşluğu mesafesi saf kemik atrezili hastalarda kaybolmuştur. Membranöz
atrezili vakalarınsa 1/3’ ünde normal bulunmuştur.
b)
Vomerin
genişliği : 0 – 8 yaş arasında genişlik 0,23 cm kadardır ve 8 ila
20 yaş arasında maksimum 0,28 cm’ ye kadar ulaşabilir. Vomer kalınlığı
saf kemik atrezili hastalarda 0,6 cm kadarken, membranöz atrezili
hastalarda 0,3 cm kadardır.
Atrezi tabakası sıklıkla medial ve lateral büyüme noktalarıiçermektedir.
Bu durum ise CT’ de saat camı görüntüsü vermektedir.
CT scan cerrahi prosedür esnasında atrezik tabakaya görüş sağlamak
açısından kullanılabilir
ve posterior sert damağın nereye, nekadar hareket ettirilmesi gerektiği
hakkında da cerraha bilgi verir.
Aynı zamanda revizyon cerrahisi esnasında CT scan, rezidüel
posterior koanal stenoz
ve skar dokusunun varlığını göstermede faydalıdır.
CT scan aynı zamanda yenidoğanda nazal obstrüksiyona yol açan
diğer sebepleri de ayırt etmede yararlıdır:
1)
Yeni
doğanın generalize mukozal konjesyonu ( Stuffy nose sendromu )
2)
Encephalocele
3)
Dermoid,
glioma, hamartoma, chordoma, teratoma ve rabdomyosarkom gibi tümörler.
4)
Nazal
septumun travmatik doğum deformitesi veya dislokasyonu. Bu parsiyel ya da
komplet nazal obstrüksiyon yapabilir ve yeni doğanda en sık görülen
obstrüksiyon nedenidir.
Ayırıcı
tanı ;
·Deviye
septum nasi
·
Disloke nazal septum
·
Stuffy
nose sendromu
·
Septal
hematom
·
Konka
hipertrofisi
·
Encephalocele
·
Tümörler
( Nazal dermoid, hamartoma, chordoma, teratoma gibi )
·
Trakeoösafagial
fistül
Tedavi:
A) Hava yolunun sağlanması:
Bilateral atrezi tanısı konulur konulmaz çocuğun hava yolunu emniyete
almak ve asfiksiden korumak gerekmektedir. Acil bir respiratuar distrest
durumunda çocuğun ağlaması sitümüle edilebilir. Eğer bu yöntemle
başarı sağlanamazsa airway bulunana kadar parmakla dil üzerine bastırılıp
ağız açıklığı sağlanarak oral solunum sağlanabilir.
Hava yolunun sağlanmasında çeşitli yöntemler
mevcuttur :
1)
Tipik
oral yolla uygulanan airway :
Sıklıkla yeterlidir fakat infant bu yolla aynı anda beslenmeyi gerçekleştiremediğinden
uzun süre tutulamaz.
2)
Orogastrik
tüp :
Dil ve damak arasında darlığın eşlik ettiği bilateral atrezili çocuklarda,
bu durum büyük boy bir orogastrik tüpün yerleştirilmesiyle aşılabilir
( 12 veya 14 numara ). Böylece hem hava yolu amaçlı hem de beslenme amaçlı
kullanılabilir. Bu orta derecede başarılı bir yöntemdir.
3)
İntraoral
emzik ( nipple ) :
Büyük boy bir emzik modifiye edilmiş ve baş çevresinden bağlanmak
suretiyle tesbit ettirilerek airway amaçlı kullanıma girmiştir. Bu, Mc
Govern emziği olarak adlandırılmaktadır. Mc Govern emziğinde geniş
bir ana kanal ve ek bir veya iki lateral kanal bulunmaktadır. Bu emzik
kulak çevresinden bağlanarak emniyete alınır veya daha iyi bir yol
olarak ameliyat maskesi kullanılarak sabitlenebilir. Lateral kanallardan
küçük bir beslenme sondası geçirilerek çocuğun beslenmesi de sağlanabilir.
Bu oral airwayi sağlamada en çok tercih edilen yoldur ve aynı zamanda
operasyona kadar hasta güvenle beslenebilir.
4)
Endotrakeal
entübasyon :
İnfant mekanik ventilasyon gerektirmedikçe kontrendikedir.
5)
Trakeotomi
:
Bu kontrendike bir işlemdir ve bir çok hekim koanal atrezili çocuklarda
asla trakeotomiye ihtiyaç olmadığını savunmaktadır. Fakat Charge
sendromlu çocuklar bu kuralın dışında kalabilirler. Çünkü bu
hastaların hava yolu instabilitesine girme eğilimleri yüksektir. Aynı
zamanda bu çocukların nazofarenks, üst solunum ve sindirim yollarının
anormal anatomisinden dolayı, koanal atrezinin erken dönemde onarımı
nadiren başarılı olmaktadır. Aynı zamanda bu çocuklarda operasyondan
önce tekrarlayan kardiyopulmoner arrestler olabilmektedir. Bu yüzden
Charge sendromlu çocuklarda beyni anoksik hasardan korumak için erken dönemde
trakeotomi açılabilir ve bu sayede koanal atrezinin onarımı en erken 2
yaşına kadar geciktirilebilir. Fakat bu yinede halen tartışmalı bir
konudur.
B) Beslenme:
Çocuk ağız solunumunu öğrenene kadar genellikle gavaj ile
beslenmeye ihtiyaç duyar. Ağız solunumunu öğrendiğinde ise
beslenirken hava yutmaya başlar ve sık sık nefes alma, geğirme molaları
verir.
C) Cerrahi tedavi:
Koanal atrezinin asıl tedavisi cerrahidir. Cerrahinin amacı
atretik tabakanın tamamen çıkartılması ve oluşturulan yeni açıklığın
uzun süreli korunmasıdır. Tedavide asıl başarı stenozun tekrar oluşmasını
engellemeye dayanmaktadır.
Kemik atrezilerde cerrahinin başarısı üç faktöre bağlıdır
:
·
Atrezi
tabakasının kalınlığı
·
Cerrahi
teknik
·
Stent
uygulama tekniği
Koanal atreziyle birlikte olan anatomik deformiteler, cerrahi için
zorluk yaratabilmektedir. Nazal kavite darlığı, cerrahi ile düzeltilememektedir.
Lateral kemik obstrüksiyonun da alınması zordur. Genellikle küretle
sadece küçük bir parçası kopartılabilir veya transpalatal yaklaşımla
tamamen alınabilir. Cerrahiyle en fazla düzeltilebilen deformite vomerin
neden olduğu medial obstrüksiyondur. Cerrahinin başarısı vomerin
posterior kesiminin yeterli alınmasına bağlıdır. Böylece koana
anteriordan rahatlar ve nazofarengeal boşluk genişler. Sonuncu faktör
ise atrezik tabakanın ta kendisidir. Atretik tabakanın kalın oluşu,
anatomik defektlerin fazlalığı restenoz riskini arttırır ve cerrahi
tekniğin planlamasında bu göz önünde bulundurulmalıdır. Prosedür
tamamlandıktan sonra gelen son ve en önemli bölüm stentlemedir.
Geçmişte, airwaylerin solunum yolu obstrüksiyonunu by – pass
yapmadaki başarıları yüzünden ve çocuğun ağız solunumunu öğrenmesi
gerektiği fikrinden dolayı, cerrahinin 1 yaşında yapılması yaygın
bir görüştü. Günümüzde ise hekimler arasında yaygın olan kanaat
çocuk stabil olur olmaz cerrahi girişimin planlanması yönündedir.
Bilateral atreziler genellikle yaşamın ilk 1 haftası içinde onarılmakla
birlikte çocuğun hayatı güvenli bir hava yolunun sağlanmasına bağlıdır.
Araştırmalar sonucunda cerrahi planlamada bilateral atrezi için en
uygun zamanın 6. gün ; en uygun kilonun ise 2,7 kg ( 1,7 ile 4,6 arasında
değişebilir ) olduğu saptanmış.
Unilateral atrezide cerrahi, çocuğun anatomik yapıları gelişinceye
dek ertelenebilir. Böylece cerrahi prosedür daha kolay olmaktadır. İnfant
stabilize olunca ve cerrahi kontrendikasyonlar giderilince unilateral
atrezi onarılabilir. Fakat çocuk büyüdükçe aynı zamanda atrezik
plak kalınlaşmakta ve de nazal pasajın da büyümesiyle birlikte
cerrahi zorlaşmaktadır. Bu yüzden unilateral atrezili vakalarda
cerrahiyi çok da geciktirmemek gerekir. Araştırmalar sonucunda cerrahi
planlamada unilateral atrezi için en uygun zamanın 30. ay ; en uygun
kilonun ise 10,5 kg (1,7 ile 52 arasında değişebilir ) olduğu saptanmış.
Operasyon zamanında cerrahın kontrolü dışında olan faktörler
çocuğun kilosu ve eşlik eden anomalilerdir. Bu faktörler aynı zamanda
prosedürün başarısı hakkında da fikir verirler.
Cerrahide kullanılan teknikler
1) Transnazal kör punç: İlk
defa tanımlanan ve kullanılan bu teknik 1853 yılında Emmert tarafından
bulunmuştur. Artık kullanımda olmayan bu teknikten kesinlikle kaçınmak
gerekmektedir. Çünkü beyin omurilik sıvısı kaçağı, orta beyin
travması, gradenigo sendromu gibi ciddi komplikasyonları bulunmaktadır.
2) Transnazal yaklaşım:
Kullanımda olan en eski cerrahi düzeltme tekniğidir. Burun
ve nazafarenks endoskoplarla ve operasyon mikroskobuyla muayene
edilebilir. 1956’da Beinfield mastoid küret kullanarak transnazal yolla
cerrahi işlemler yapmaya başlamıştır.
Teknik: Sabit kulak spekulumuyla nostril 4,5 – 5,5 mm kadar genişletilerek
nazal kavite ve atrezik tabakaya görüş sağlanır. Bu posterior vomer
ve lateral pterigoid laminayı da ortaya koyar. Topikal dekonjestanlar
uygulandıktan sonra % 0,5 lidokain ve 1/200.000 oranında epinefrin kemik
tabakanın üzerindeki mukazaya enjekte edilir. Operasyon mikroskobu veya
endoskop aracılığıyla atretik tabaka görülür ve palpe edilir.
Sonrasında mukozal insizyon yapılarak flep kaldırılır. Elmas testere
kullanılarak kemik atrezi ; atrezik plak, sert damak ve vomerin birleşim
yerinden perfore edilir. Burası atrezik tabakanın en ince yeridir. Bu
esnada burun çatısına dikkat edilmelidir. Delme işlemi sert damağa
paralel pozisyonda yapılmalıdır. Böylece perforasyonun burun ve
nazofarenks arasında olması sağlanır ve clivus, tuba eustachi,
sfenopalatin nörovasküler ağ, sfenoid sinüs ve maksiller sinüs gibi
yapılara zarar gelmesinin önüne geçilmiş olunur. Perforasyon
daha sonra lateral pterigoid kemiğin, medialde vomerin ve altta
sert damağın turlanmasıyla genişletilir.
İşlem
endoskopla yapıldığında ise atrezik tabaka küçük bir suction tüple
delinir ve genişletmek için matkap kullanılır.
Sadece anterior mukozal flepler korunarak atrezik tabaka tamamiyle
alınır. Yeni oluşturulmuş koana yaklaşık 16 Fr büyüklüğündeki
sonda kadar olmalıdır. Bu sonda naresten koanaya doğru sokularak koananın
ölçüsü alınır. Daha sonra her iki nazal kaviteye yeni yapılmış
olan koananın 5 mm ötesinde çıkıntı yapacak şekilde silastik
stentler yerleştirilmelidir. Bu yolla yapılmış teknikte stentler 6 ila
8 hafta kalmalıdır.
Avantajları:
·
Transnazal
yol hızlı, kolay ve daha az problemlidir.
·
Kan
kaybı minimaldir.
·
Atrezinin
ince olduğu ve nazal deformitelerin eşlik etmediği her yaştaki çocuğa
uygulanabilir.
·
Transnazal
yaklaşımla % 80’lere ulaşan cerrahi başarı olmaktadır. Bununla
birlikte bu yöntemle % 50 ila % 60 oranında restenoz olmaktadır. Bu yüzden
seri dilatasyonlar gerekebilmektedir.
·
Hastalara
erken tamir olanağı vermektedir.
·
Postop
dönemde çocuk hemen emmeye başlayabilir.
·
Ek
problemler yoksa çocuk postop 3. veya 4. günde taburcu edilebilir.
Dezavantajları ve komplikasyonları:
·
En
önemli dezavantajı özellikle yeni doğanlarda, hele de endoskop kullanılmadığında
olan
görüş darlığıdır. Postnazal bölgenin yetersiz izlenmesine
bağlı olarak tuba eustachiye kafa tabanına hasar verilebilir.
·
Posterior
vomerin, septal kemiğin alınmasında yetersizlik ve fleplerin uygunsuz
yerleştirilmesi sonucu restenoz
gelişme riski.
·
Postop
dönemde uzamış stentleme
·
Multiple
nazal ve nazofarengeal anomalili hastalarda güvenli yapılamaması ve iyi
sonuçlar alınamaması.
·
Damak
fistülü, submukozal tünel ( kemik atrezili hastalarda izlenirler ),
rinore, cribriform plate’in kırılmasına bağlı menenjit gibi
komplikasyonları olabileceği gibi ciddi nörolojik komplikasyonlar da
olabilir.
Transnazal yolla endoskopik yaklaşım:
İntranazal endoskopik cerrahinin gelişimiyle, cerrahlar
transnazal endoskopik yaklaşıma yönelmişlerdir. Koanal atrezide
endoskopik cerrahi ilk defa Stankiewicz tarafından tanımlanmıştır.
Endoskopik transnazal cerrahinin en önemli avantajı iyi bir görüntüye
olanak sağlamasıdır. Cerrah kullandığı aletlerin ucunu görebilmekte
böylece atrezi doğrudan görülebilmektedir. Gerekirse alt konka
laterale doğru itilip görüntü sahası genişletilebilir. Mikrocerrahi
aletlerinin ve backbiting forcepslerin kullanıma girmesi ile cerrahi
teknik oldukça gelişmiştir. En önemli olay ise medial ve lateralden de
kemik alınmasına olanak sağlanmış olmasıdır. Açıklığın patent
kalmasındaki anahtar nokta lateral ve septal kemiğin yeterince çıkartılabilmesidir.
Kemik tabaka doğrudan çıkartılabilmekte ve sfenoid tabanından uzak
durulmaktadır. Böylece nörolojik komplikasyonlar minimale inmektedir.
Aynı zamanda endoskopik yaklaşımla ethmoid kemiğin cribriform bölgesinin
perpendiküler laminasının kırlmasına bağlı olarak izlenen bos kaçağı
ve menenjit riskinin önüne geçilmektedir. Kanama minimaldir. İşlem süresi
kısadır. Erken iyileşme ve kısa hospitalizasyon olanağı sağlar.
Hasta aynı gün oral beslenebilir. Stent süresi de kısalmıştır.
Atrezi tek taraflıysa yeni oluşturulan açıklığın normal taraftaki açıklığa
oranı değerlendirilebilmektedir. Flepler daha iyi korunabilmekte ve
yerleştirilebilmektedir. Aynı zamanda kalın ve yoğun atretik
tabakalarda transpalatal yol ile yapılabilecek revizyon cerrahisine de
engel oluşturmamaktadır.
Bu nedenlerden dolayı koanal atrezi onarımında transnazal
endoskopik yol giderek popüler olmaktadır.
Dezavantajları :
·
Endoskoplar
binoküler değillerdir ve bu yüzden cerrahın pozisyon ve anatomisini sık
sık kontrol etmesi gerekmektedir.
·
Endoskobun
buharlaşması
·
Yalnız
bir elin cerrahi için serbest kalması
·
Majör
kanama varlığında güçlük
Relatif kontrendikasyonlar :
·
Anatomik
deformitesi olan hastalar ; Septal deviasyon, kraniofasial anomaliler ( Yüksek
yerleşimli damak ), Hipertrofik konkalar
·
Atretik
tabakanın kalın olması.
3) Transpalatal yaklaşım:
1965
yılında Owens tarafından popülarize edilmiştir. Atretik plağa sert
damaktan direkt yaklaşımdır. Oral entübasyondan sonra Dingmen, Mclever
veya Brown – Davis ağız açacağı uygulanır. Sert damak mukozasına
lokal anestezik enjekte edilir ve dental arkın 5 mm gerisinden insizyon
yapılır. Posterolateral bölgede flep kanlanmasını sağlayan major
palatin artere dikkat etmek gerekir. Subperiostal elevasyon yapılır.
Yumuşak damağın musküler tabakası sert damağın posterioruna girdiği
yerde kesilir. Nazofarenks ve burun mukozası eleve edilir ve korunur.
Sonrasında elmas testere kullanılarak atrezik tabaka, büyük palatin
foramene yakın yerden palatin kemik ve vomer delinir. 14 veya 16 numara
French katater koanayı ölçmek için her iki nostrilden geçirilir.
Korunan mukoza sonra yeni koananın superior ve inferior yüzlerini çevrelemek
için kullanılır ve kemik yapıyı çevrelemesi amacıyla dikilir. Daha
sonra yaklaşık 4 – 6 hafta kalmak üzere stent konulur. Bazı yazarlar
çocuk protezden solumayı öğrenene kadar oral airwayin 1 – 2 hafta
daha kalmasını önermektedirler.
Avantajları
:
·
Yeni
yapılmış koanada cerrah nazal mukozal flebin korunmasını ve yayılmasını
iyi bir görüş açısıyla izleyebilir.
·
Hastalar
daha kısa stentleme süresine ihtiyaç duyarlar ( 4 – 6 hafta )
·
Başarı
oranı yüksektir ( % 84 ).
Dezavantajları ve komplikasyonları :
·
Operasyon
süresi daha uzundur. Daha çok kanama olmaktadır ve iyileşme uzun sürmektedir.
·
İnsizyonlar
skar formasyonuna bağlı olarak tıpkı damak yarıklarında olduğu gibi
maksiller gelişimi önleyici etki yaparlar. Böylece damak gelişiminin
engellenmesiyle birlikte ortodontik problemler ortaya çıkar ( lateral
maksiller büyüme ve üst dental yarığın gelişimi engellenir ). Bu yüzden
bu yöntemi uygulayan bir çok cerrah bazı dişlerin gelişimini
beklerler (12 ila 18 aya kadar ). Freng bu yöntemle opere edilen hastaların
% 52’sinde palatal büyümenin durduğunu göstermiştir.
·
Posterior
vomerden yeterince parça çıkartılamaz böylece restenoz şansı artar.
·
Damak
flebi kısa bırakılırsa damak perforasyonu ve fistül oluşumu görülebilir.
·
Major
palatin nörovasküler komplekse zarar verme şansı yüksektir.
·
Midfasial
gelişime zarar vereceğinden 6 yaşından önce bu girişimi tercih etmek
doğru değildir.
·
Kalıcı
submukozal tünel, maloklüzyon ortaya çıkabilir.
·
Postop
oral beslenme gecikir.
Transpalatal teknik tek taraflı atrezilerde veya koanal stenozların
elektif cerrahisinde tercih edilmemektedir. Transpalatal yaklaşım özellikle
transnazal görüntünün iyi olmadığı vakalarda, revizyon cerrahisinde
ve büyük çocuklarda tercih edilmelidir.
4) Transseptal ve transantral yaklaşım:
Bu yöntem 1942 yılında Karanjian tarafından geliştirilmiş ve
8 yaşın üzerindeki hastalar için önerilmiştir. Aynı anda septal
rekonstrüksiyon veya eksternal nazal cerrahi ile birlikte yapılabilir.
Bu yöntem unilateral atrezili vakalarda uygulanabilir.
Transseptal teknikte atretik plağın anteriorunda septumda bir
pencere oluşturulur. Yöntem premaksillada, gingivobukkal sulcusda yapılan
insizyonla başlar. Yumuşak damak priform aperturadan uzaklaşacak şekilde
eleve edilir ve septumun kaudal kenarı ortaya konulur. Kuadrilateral
kartilajın bir tarafındaki mukoperikondrium, geriye, ethmoidin perpendiküler
laminasına ve vomere doğru eleve edilir ve sonra atrezik tabakaya doğru,
geriye ilerletilir. Septal kemik kartilaj bileşke ayrılır ve septal
kartilaj bir tarafa doğru döndürülürken periost karşı tarafa doğru
eleve edilir. Mikroskop altında vomer geriye perfore edilmiş ve genişletilmiş
atretik plağa doğru rezeke edilir. Nazal yumuşak dokunun eski halini
almasına izin verilir ve sonrasında stent konulur.
Transantral yaklaşım: Transantral
yaklaşım rekürren stenozlu hastalarda stenozu önlemek için yapılır
ve posterior koana ile maksiller sinüs ortak bir kavite haline getirilir.
Her
iki yöntemde de operasyon sahasına iyi görüş sağlanır, iyi hemoraji
kontrolü yapılır ve sfenopalatin damar ve sinirlere travmatizasyon
riski azdır. Ancak kemik gelişimine vereceği zararlardan ötürü erken
yaşlarda önerilmemektedirler.
5)
Eksternal rinoplasti yaklaşımı:
Unilateral
atrezilerde uygulanan bu yöntem, çocuğun yaşı büyük olduğunda ve
burun eksternal rinoplasti ile atrezik tabakaya müdahaleye izin
verebilecek kadar büyüdüğünde kullanılabilir. Martı kanadı
insizyonu yapılarak columellar flep kaldırılır. Medial krus caudal
septumdan ayrılır ve subperikondrial plan atretik taraftan uzaklaşarak
eleve edilir. Kuadrilateral kartilaj kemik septum ve maksiller septumdan
ayrılır ve normal tarafa doğru kaydırılır. Atrezik plak ve mukoza
uzaklaştırılır.
Cerrahiye yardımcı
teknikler
A) Stentleme
Stentleme gerekli bir prosedür gibi görünmekle birlikte iki ucu
keskin bıçak gibidir. Stent inflamasyona ve granülasyona yol açan
yabancı bir cisimdir. Cerrahların bir kısmı stentlerin postoperatif
periodda nazal airwayi sağlamak ve lümenin restenozunu engellemek için
gerekli olduğunu savunurken ; bir kısmı ise stentin enfeksiyon bakımından
bir nidus gibi rol oynadığını, yabancı cisim reaksiyonuna yol açtığını
ve tıpkı endotrakeal tüplerin yol açtığı subglottik stenoz gibi,
koanada restenoza yol açtığını savunmaktadırlar. Bu yüzden stent
kullanımı günümüzde halen tartışmalı bir konudur. Fakat gastroösafagial
reflü saptanmış olan infantlar uzamış stentleme periyoduna ihtiyaç
duymakta ve hatta koanal stenoz geliştiği için seri dilatasyonlara
ve granülasyon dokularının temizlenmesine gereksinim göstermektedirler.
Bu yüzden stent uygulanmış vakalarda profilaktik antibiyoterapi ve
antireflü tedavi protokollerinin uygulanması gerekmektedir.
Stentlemede modifiye edilmiş endotrakeal tüp, 3,5 veya 5 mm’lik
porteks endotrakeal tüpler adezyonu kırmak için dizayn edilmiş
hareketli stentler ve çeşitli nazogastrik sondalar kullanılabilir.
Materyal olarak ise sert veya yumuşak porteks, silastik tüp
tercih edilmektedir.
Esasen stent materyalinin şekli ve çapı cerrahi olarak yapılmış
açıklıktan ve dikkatlice yapılmış mukozal flep çevrelemesinden daha
az önemlidir.
Stentleme teknikleri:
Stentleme amacıyla çeşitli teknikler kullanılmaktadır.
1) Theogaraj içinde kollapsı önlemek için birleştirilmiş tel
bulunan, çift borulu silikon elastomer tüp kullanmaktadır. Daha sonra
septum posteriorunda yerleşecek şekilde tüpler arasına dakronla güçlendirilmiş
bir şerit yapıştırmaktadır. İlk önce stentler yerleştirilir ve
sonra anterior sonlanmalar silikon tabaka arasından çekilir. Sonra
silikon yapıştırıcı kullanılarak yerlerine oturtulur.
2) Bir diğer yöntem, koanaya uyabilecek uzunlukta ve şekilde
olan porteks endotrakeal tüp kullanmaktadır. Tüp ortasından bir
tarafta köprü oluşmasını sağlamak amacıyla bir parça kesilerek çıkartılır.
Tüp ortasında oluşturulmuş köprü kalacak ve iki stent oluşturulacak
şekilde ikiye katlanır ve buruna sokularak koanaya doğru ilerletilir.
Bir tarafın stent açıklığı içinden geçebilecek kalınlıkta
nazogastrik tüp sokulur ve açız içinde yakalanarak çıkartılır.
Daha sonra ağızdan sarkan tübe naylon ip bağlanarak, burundan çekilir.
Böylece ip burundan ve ağızdan dışarıya çıkartılmış olur. Daha
sonra diğer stentin açıklığından nazogastrik tüp ilerletilip aynı
şekilde ağızdan çıkartılır. Ağızdan sarkan ip, nazogastrik tübe
bağlanır ve tüp çıkartılır. İpin uçları kolumella üzerindeki köprüde
bağlanarak stent emniyete alınmış olur.
3) Grundfast hastalarında başarıyla uyguladığı yaratıcı bir
stentleme yöntemi tariflemiştir. Stentlemede silastik tüp kullanılır
ve tüpün boyutları burunda emniyetle oturabilecek en büyük çapta
olmalıdır. İlk önce tübün bir tarafında her iki uca eşit mesafede
olacak şekilde bistüriyle oval bir pencere açılır. Bu pencere iki
stentin ortak posterior açıklığı olarak görev görecektir. Daha
sonra tüp iki paralel tüp oluşturacak şekilde ve bir tarafında
silastik bir köprü vasıtasıyla tutunacak şekilde katlanır. Çift
kollu tel daha sonra bir taraftaki stentin medial ( septal ) duvarından
geçirilir ve arka pencereden çıkartılır. Tel, stente posterior
pencereden yaklaşık 1 cm kadar girmelidir. Daha sonra tel karşı
posterior pencereden ilerletilir ve karşı stentin medial duvarından
yaklaşık 1 cm kadar çıkartılır. Daha sonra her iki telin ağız içinde
sonlanan uçlarına bağlı Robneller aracılığıyla stentler buruna
sokulur ve burun içinden geriye doğru çıkartılır ( tıpkı bir
posterior bohça gibi ). Böylece ‘ U ’ şeklindeki silastik tüp,
burun arka 1/3’ünde yeni yapılmış koana içine yerleşmiş olur.
Stentleri yerlerinde emniyete almak amacıyla cerrah, sublabial insizyon
yapar ve nazal spini tanımlar. Her iki telin serbest uçları iki ayrı
Keith iğnesine bağlanır ve ayrı taraflardan, burun tavanından
sublabial insizyon içine doğru ilerletilir. Stentin pozisyonu bir ayna
veya 90 derece teleskopla verifiye edildikten sonra, teller anterior ve
inferiorda anterior kemik nazal spine bağlanır. İnsizyon 4/0 vicryl ile
kapatılır. Stentler çıkartılacağı zaman çocuğun yaşına bağlı
olarak genel veya lokal anesteziyle sublabial insizyon tekrar açılır.
Tel kesilir ve stent yakalanarak çekilir. Bu yöntem özellikle uzun süre
stentli kalacak vakalarda yararlıdır ve çocuk stente bağlı
deformitelerden korunmuş olur. Ayrıca dışarıdan görünebilen bir
eksternal splint bu yöntemde yoktur.
4) Bir diğer popüler olan stentleme yöntemi ise Foley
kataterlerin kullanılmasıdır. Foley
kataterin kullanılmasında bir takım avantajlar mevcuttur ;
·
Hasta
tarafından iyi tolere edilir
·
Yerleştirilmesi,
fiksasyonu ve çıkartılması kolaydır
·
Septal
ve kolumellar nekrozları minimale indirir
·
Nazal
kavite ve paranazal sinüs enfeksiyonlarını minimale indirir
·
Balonun
şişirilmesi ve indirilmesi yoluyla koanal duvarlar üzerindeki basınç
kontrol edilebilir.
·
Unilateral
atrezilerde fiksasyonu kolaydır.
Stentleme teknikleriyle olan problemler; Erken çıkma, yerinden
oynama, lümen oklüzyonu,
intrazanal sineşi oluşumu, naresin erozyonu ve burundan dışarı taşan
stenttin göze hoş gelmeyen görünümüdür.
Stentlerin bekletilme süresi de tartışmalı bir konudur. Çeşitli
cerrahi tekniklere göre süre değişmekle birlikte genel kanı
stentlerin 4 ila 6 hafta durması yönündedir. Bilateral atrezili
vakalarda ise kimi yazarlar stentlerin minimum 12 hafta kadar kalması
gerektiğini söylemektedirler. Son zamanlarda ise stentlerin en fazla 1
hafta kalması gerektiğine dair görüşler vardır.
B) Lazer uygulaması
Koanal atrezilerde lazer uygulaması 1978 yılında Healy ile başlamıştır.
Tıpta kullanımda olan lazer tipleri ; CO2 lazer, KTP lazer, Nd: YAG
lazer ve Holmium: YAG lazerdir. Nd: YAG lazer çok etkili olmasına rağmen
( kemik atreziler üzerinde ), derin ısı hasarına neden olması ve
gazla soğutma sistemi gerektirmektedir. Bu ise ölümcül gaz embolisine
yol açabilmektedir. O yüzden tercih edilmemektedir.
Başlangıçta ameliyat mikroskobu ile uygulanan CO2 lazerin burnu
tıkayan septum deviasyonu, konka hipertrofisi gibi durumlar karşısında
yetersiz kalması fiberoptik sistemlerin kullanılmasını üstün kılmaktadır.
Tekrarlayan pozitif modda kullanılan CO2 lazer atretik tabakayı buharlaştırmaktadır.
CO2 lazer kemik atrezilerde etkisizdir.
Potasyum Titanyl Phospahte lazer ( KTP ) hem mukoza hem de kemik
atrezilerde etkilidir. Fakat hem CO2 hem de KTP lazerin dezavantajı
operasyon sonrası stentleme gerektirmesidir.
Holmium: YAG lazer hızlı uygulanır ve çevre dokulara zarar
vermez. Hızlı iyileşme sağlar ve daha az oranda nedbe dokusu oluşumu
görülür. Operasyon sonrası stent konulması gerekmez. Hem membranöz
hem de kemik atrezilerde kullanılabilir. Holmium: YAG lazer Diğer lazer
tiplerinde daha üstündür.
C) Mitomisin uygulaması
Koanal atrezide mitomisin uygulaması yeni ve güncel bir konudur.
Mitomisin bilindiği gibi sistemik olarak kullanılan sitostatik bir ajandır.
Koanal atrezilerde ise granülasyon dokusu oluşumu ve restenozu önlemek
amacıyla topikal olarak kullanılmaktadır. Mitomisin etkisini mukoza üzerinde
göstermektedir. Cerrahi bitiminden sonra yeni oluşturulmuş koanaya 0,4
mg / ml dozunda yaklaşık 3 dakika kadar uygulanmaktadır. Mitomisin
uygulaması kesin olarak tedaviye girmemiş olmakla birlikte, yapılan çeşitli
çalışmalarda uygulamanın başarılı olduğu gösterilmiştir. Hatta
bazı hekimler mitomisin kullanıması durumunda stentlemenin bile önüne
geçilebileceğini düşünmektedirler.
Postoperatif bakım
Postoperatif bakım stent irrigasyonu ve rutin kontrolleri içermektedir.
Stent kaldığı sürece hastalara oral antibiyotik ( amoksisilin veya
sefalosporin grubu ) ve antireflü tedavi almaları önerilmektedir.
Postop dönemde steroidli damlaların kullanılması hem sekresyonları
azaltmaktadır hem de bölgedeki enflamasyon ve fibrosisin azalmasına yol
açmaktadır. Böyle steroidlerin restenozu azalttığı düşünülmektedir.
Atrezik hastalarda nazal sekresyon son derecede koyu ve mukoid görünümdedir.
Postop dönemde de bu durum uzun süre devam etmektedir. Bu koyu akıntılar
zamanla mukus tıkaçlarına yol açabilmekte ve koanada birikerek stenoza
yol açabilmektedir. Bu yüzden nazal kavitenin sık sık aspire edilmesi,
mukolitik ajanların ve intranazal steroidlerin kullanılması stenozun
gelişimini önlemede önemlidir.
Unilateral atrezili büyük çocuklar operasyondan 1 – 2 gün
sonra taburcu edilirler ve normal aktivitelerine yaklaşık 1 hafta sonra
dönerler.
Bilateral koanal atrezi nedeniyle opere edilen yenidoğanlar
hospitalizasyon gerektirirler ve 3 – 4 gün süreyle solunum açısından
takip edilmelidirler. Taburcu olmadan önce ebeveynlere nazal stent bakımı,
solunum sıkıntısının işaretlerini ve hatta temel kardiyopulmoner resüsitasyonu
öğretmek gerekir. Aynı zamanda stent lümenini açık tutmak için
salin damlaların kullanımı ve steril aspirasyon teknikleri de mutlaka
öğretilmelidir. Stent aspirasyonu 8 numara french katateriyle günde 3
– 6 kez yapılmalıdır.
Takip
·
Hastalar
stentliyken 2 haftada bir veya gerek görülürse daha sık aralıklarla
takip edilmelidirler.
·
Stent
çıkartılması genel anestezi altında yapılmalıdır. Bu esnada
endoskoplarla mukozanın oluşumu ve koananın çapı değerlendirilmelidir.
Granülasyon dokusuyla karşılaşılması halinde debridman yapılmalı,
kültür gönderilmeli ve antibiyoterapiye devam edilmelidir. Böyle
durumlarda genellikle sistemik steroidler de kullanılmaktadır.
·
Stentler
çıkartıldıktan sonra, hasta ilk 3 hafta, haftada bir granülasyon
dokusunun oluşup oluşmadığını izlemek ve aspirasyon açısından
kontrollere çağrılmalıdır.
Tüm iyi bakım olanaklarına rağmen restenoz sıktır. Bir çok
zaman üretral sondalarla tekrarlayıcı dilatasyonlara ve revizyon
cerrahiye gerek duyulmaktadır. Unilateral atrezili hastaların %
10’unda, bilateral atrezili hastaların % 20 – 25 ‘inde revizyon
cerrahisi gerekmektedir.
KAYNAKÇA
1)
Hengerer
AS, Strome M. Choanal atresia: a new embryologic thory and its influence
on surgical management. Laryngoscope 1982;92 (8 Pt 1): 913 – 21.
2)
Carpenter
RJ, Neel HB 3rd. Correction of conjenital choanal atresia in
children and adults. Laryngoscope 1977;87:1304 – 11.
3)
Pagon
RA, Graham JM Jr, Zoana J, Yong SL. Charge association. J. Pediatr
1981;99:223 – 7.
4)
Hall
BD. Choanal atresia and associated multple anomalies. J. Pediatr
1979;95;395-8
5)
Panwar
SS, Martin FW. Transnazal endoscopic holmium:YAG laser correction of
choanal atresia. J. Laryngol otol 1996;110;429 – 31
6)
Stankiewicz
Ja. The endoscopic repair of choanal atresia. Otolaryngol Head Neck Surg
1990;103:931 – 7
7)
Değer
K, Uluğ T, Keleş N, Çilingiroğlu T. Koanal atrezide acil tanı ve
tedavi. Türk otolarengoloji arşivi 1991:29(2):104-5
8)
Brown
OE, Smith T. The evaluation of choanal atresia by CT İnt J Pediatr
Ototrhinolarygol 1986 : 12 : 85 – 98
9)
Freng
A. Surgical treatment of congenital choanal atresia. Ann otol Rhinol
Laryngol1978;87:346 – 50
10)Ünlü
y. Külahlı İ. Erken M. Telekan ŞA. Konjenital koanal atrezi. Türk
otolarengoloji arşivi 1991;29(2):100-3
11)Ted
L Tewfik. Choanal atresia. May 14 2002 www. Emedicine.com
12) Michael
E. Dunham Northwestern Universty Medical school. Choanal atresia. 1998.
www. Childsdoc.org
13)Grungfast
KM, Thomsen JR, Barbercs. An Improved stent method for choanal atresia
repair. Laryngoscope 1990:100:1132-3
14)Harner
S, McDonald T, Reeve DF. The anatomy of congenital choanal atresia.
Ototlaryngol Head Neck surg. 1981:89:7-9
|