KOANAL ATREZİLER
Dr. Şakir Bilge ÇELİK, Ekim 2002

Koanal atrezi, burun ve nazofarenks arasında açıklığı sağlayan posterior koananın,unilateral veya bilateral olarak total obstrüksiyonudur. İnkomplet atrezi koanal stenoz olarak tanımlanır.

Koanal atrezi, sık rastlanılmayan fakat iyi tanınan bir anomalidir ;

 - Her 5000 ila 8000 doğumda bir izlenir.

 - Bayanlarda erkeklerden iki kat daha fazla görülür.

 - Unilateral olma sıklığı bilaterale göre iki kat fazladır.

 - Unilateral olduğu zaman sağ tarafta sol tarafa göre daha sık görülür.

 - Anne yaşı ve paritenin koanal atrezinin görülme sıklığı ile ilişkisi yoktur.

 - Koanal atrezi vakalarının % 6’ sında kromozomal anomaliler bulunmuştur.

 - Hastaların % 50’ sinde eşlik eden konjenital anomaliler bulunmaktadır. Bu anomalilerin % 65 ile

 %75’ i unilateraldir. Bilateral koanal atrezilerin % 75’ inde ise Charge asosiasyonu görülür. 

   Tarihçe

    Roederer 1755 yılında ilk defa koanal atreziyi tanımlamıştır. Daha sonra 1854 yılında Emmert ilk defa, 7 yaşında konjenital koanal atrezili bir erkek çocuk üzerinde başarılı bir cerrahi operasyon gerçekleştirmiştir. Bu girişimde transnazal yolu kullanan Emmert, kör bir trokar kullanmıştı. Daha sonra yıllar ilerledikçe, operasyon sonrası açıklığı koruyabilmek için seri dilatasyonların yapılması gerektiği anlaşılmıştır.

     J. S. Fraser 1910 yılında yaptığı bir çalışmayı yayınlamış ve koanal atrezilerin % 10 oranında membranöz ve % 90 oranında kemik yapıda olduğunu söylemişti. Fakat o zamanlar bilgisayarlı tomografi yoktu. Bilgisayarlı tomografi çıktıktan sonra yapılan çalışmalar ve histolojik örneklemelerde; koanal atrezilerin % 71 oranında kemik, % 29 oranında ise kemik ve membranöz yani miks içerikli olduğu ortaya konuldu. Bugün saf membranöz içerikli koanal atrezi olmadığı bilinmektedir.

    

Embriyoloji

     Koanal atrezinin gelişimi için ortaya çeşitli teoriler atılmıştır;

1) Bukkofarengeal membranın persiste etmesi.

2) Hochstetter’in bukkonazal membranının persiste etmesi.

3) Koana bölgesinde anormal olarak persiste eden veya anormal lokalizasyonda bulunan mezodermin oluşturduğu adezyonlar.

4) Palatin kemiğin vertikal ve horizontal çıkıntılarının anormal medial gelişimi.

5) Mezodermal akışın sekonder lokal genetik faktörlere bağlı olarak yönünün değişmesi. Bu persiste eden bukkonazal membranı açıklayan başka bir teoridir ve günümüzde en çok popüler olan teoridir. 1982 yılında Hengerer tarafından ortaya atılmıştır.

 

     Normal nazal gelişim, mezodermal akış teorisini açıklamaktadır. Gelişim dorsal nöral folddan köken alan nöral krest hücrelerinin, göz çevresinden laterale migrasyonuyla başlar. Bunlar daha sonra frontal procese dönüşürler. Dördüncü hafta civarında başlayan bu gelişim süreci, onikinci haftada nazal çatının tamamlanmasıyla birlikte sonlanır. Dokuzuncu hafta esnasında nöral krest hücreleri, hyalüronik asit ve kollagen ağları vasıtasıyla fasial proces içine yerleşirler. Bu pleuropotent hücreler ; kas, kartilaj ve kemiğe dönüşebilen mezenkimal dokuya prolifere ve diferansiye olurlar. Çeşitli genetik faktörlerle hücrelerin migrasyonu etkilenebilir. Hücrelerin akışları, pozisyonlarının veya toplam sayılarının değişmesiyle bozulabilir. Bunun sonucu olarak da, nazal keselerin yuvalaşması ventralden dorsale ve sefalikden kaudale doğru gerçekleşemez. Nazal keseler normalde bukkal kavitenin üstündedirler ve tavan sadece ince bir nazobukkal membran ile birbirinden ayrılan nazal ve oral kaviteyi oluşturmak için incelir. Bu membran beşinci veya altıncı gestasyon haftasında normal olarak rüptüre olur. Hücre akışındaki bozulma ise anterior primer koanadaki incelme ve rüptürü önlemiş olur. Membran rüptürü olmadığında ise koanada atrezi gerçekleşmektedir.

    Nöral krest hücrelerinin bu migrasyonundan sonra, primitif ağız ve burun, posteriora doğru ayrılmaya başlar. Aynı anda nazoseptal elementler kaudale, lateral palatal process mediale doğru büyür ve dil ağız tabanına doğru inişe geçer. Böylece atrezi bölgesinin sınırları şekillenmiş olur;

1)  Superiorda sfenoid kemiğin alt yüzü,

2)  Lateralde medial pterigoid lamina,

3)  Medialde vomer,

4)  İnferiorda palatal kemiğin horizontal kısmı.

 

 Nazobukkal membranı çeviren nazal ve palatal çıkıntılar koanal atrezi oluşumunda temel faktörlerdir. Palatal çıkıntının ve septumun posteriora doğru gelişimi, akım defektinden kalma mezoderm kolleksiyonunun geriye doğru migrasyonuna neden olabilir. Bununla birlikte vomerin gelişimi septumun arka kısmında durur fakat mezenkimal kitlenin migrasyonu devam eder. Bu da doğumda koanada tanjansiyel planda bir atreziye yol açar. Geriye doğru migrasyon az miktardaysa daha çok ince membranöz bir tabaka görülür. Fakat migrasyon aşırıysa 1 mm’ den 12 mm’ ye kadar varabilen bir kemik tabaka görülebilir. Bu tabakanın oluşumuyla lateral ve superior duvar , huni şeklinde bir nazal pasaj yaratırlar.

   Histopatolojik çalışmalar, lateral pterigoid plate ve vomerin endochondral kemikleşmeyle büyüdüğünü ve koanayı obstrükte eden fibroepitelyal bir membranla kuşatıldıklarını ortaya koymuştur.

   Bunun sonucu olarak meydana gelen anatomik deformitenin dört içeriği vardır;

a)  Dar bir nazal kavite.

b)  Lateral  pterigoid plate ile olan lateral kemik obstrüksiyonu.

c)  Vomerin kalınlaşmasına bağlı medial obstrüksiyon

d)  Membranöz obstrüksiyon.

 

   Klinik prezentasyon

   Koanal atreziyle ilk karşılaşan hekim grubu pediatristler ve obstetrisyenlerdir. Bu yüzden her iki grup da koanal atrezinin getirdiği acil durumlara karşı uyanık olmak zorundadırlar. Özellikle de bilateral koanal atrezi hayati tehlike yaratabilir. Yeni doğan doğumu takiben zorunlu olarak nazal solunum yapmaktadır. Posterior yumuşak damağın orofarenksi çevrelemesi ve dilin yumuşak ve sert damağa yakın olması, epiglottun yumuşak damağa yakın superior pozisyonda olması yeni doğanı nazal solunuma mecbur bırakmaktadır. Çünkü bu anatomik durum bir vakum olayına ve solunum yolu obstrüksiyonuna yol açar. Ağız solunumu fasial gelişime yanıt olarak dördüncü ila altıncı haftalar arasında öğrenilmektedir. Aynı zamanda servikal büyüme ile birlikte, larenksin de aşşağıya doğru inmesi, ağız solunumunu başlatmada etkilidir. Çok nadiren de olsa infant ağız solunumunu öğrenerek durumu hızlı bir şekilde kompanse edebilir ve tanı aylarca hatta yıllarca gecikebilir.

   Uyarıcı olan başlıca semptom siklik siyanoz ataklarıdır. Bilateral koanal atrezi, sıklıkla doğumdan sonra ortaya çıkan, emme sırasında daha da artan ve ağlamakla azalan solunum sıkıntısı ve siyanoz ile kendini belli eder. Aynı zamanda çocuk uyumaya başladığında ağzını kapamasıyla birlikte ; stridor ile başlayan, artan respiratuar eforun ve siyanozun eşlik ettiği progresif solunum yolu obstrüksiyonu gelişir. Çocuğun ağzı açıldığında veya ağladığında siyanoz açılır. Ağlarken siyanozun açılma sebebi hava akımının ağız içinden sağlanmasıdır.

   Bilateral koanal atrezi, yeni doğanda komplet nazal obstrüksiyona neden olmaktadır. Bilateral koanal atrezinin şiddeti farklılıklar göstermektedir. Bazı olgularda sadece emme sırasında gelişen hafif solunum sıkıntısına yol açabildiği gibi, ani başlangıçlı ve de asfiksiye bağlı ölümle sonuçlanabilen respiratuar distres gibi çok ciddi klinik tablolara yol açabilir. Oral airway veya endotrakeal tüp, son çare olarak da trakeotomi denenebilir.

   Çocuklarda sıklıkla olayı agreve eden faktör beslenmedir. Çocuk aynı anda hem emme hem de soluk alma olayını gerçekleştiremediğinden progresif solunum yolu obstrüksiyonu başlar ve akabinde siyanoz ve süt aspirasyonuna bağlı boğulmalar görülebilir. Bu da trakeoösafagial fistülü taklit edebilir. Efor ile de solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir.

   Bilateral koanal atrezi nadiren tanısız kalarak ileri yaşlarda fark edilebilir. Bu hastalarda tipik olarak sebatkar ağız solunumu, bilateral koyu kıvamlı nazal sekresyon, tat ve koku duyumunun yokluğu, konuşma kusurları, iyi beslenememe, kronik sinüzit, iletim tipi işitme kaybı, nareste ve upper lipte soyulmalar görülebilir.

   Unilateral koanal atreziler ise çok nadir olarak neonatal respiratuar distrese yol açarlar ve sıklıkla doğumda fark edilmezler. En sık rastlanılan klinik prezentasyon ise bie veya iki yaşındaki bir çocukta olan unilateral koyu kıvamlı mukoid burun akıntısı veya unilateral sinüzittir. Unilateral atrezilerde yeme güçlüğü, tek taraflı burun tıkanıklığı, anosmi, uyku bozukluğu ve gün boyu yorgunluk şikayetleri de olabilir. Tüm bu semptomlara rağmen ergen yaşa kadar gözden kaçmış unilateral atrezi vakaları çok da nadir değildir.

   Koanal atreziyle ilişkili konjenital anomaliler

·        Charge asosiasyonu

·        Brankial anomaliler

·        Humeroradial sinostozis

·        Mandibulofasial sinostosis

·        Mikrosefali

·        Mikrognati

·        Nazofarengeal anomaliler

·        Palatal defektler

·        Teacher – Collins sendromu ( hipoplastik maksilla + mandibula )

·        Nazal ethmoidal encephalocel

·        Diğer kraniofasial dismorfizmler ( Down sendromu, Aperts sendromu, oral – fasial dijital sendromu ve Crouzon sendromu )

   Charge asosiasyonu :

    Charge asosiasyonu ilk defa 1979 yılında, Hall tarafından koanal atrezi açısından araştırılan   multiple konjenital anomalili çocuklarda tanımlanmıştır. Fakat Charge asosiasyonunun akronimlerini ilk olarak 1981 yılında Pagon tanımlamıştır. Charge asosiasyonunun prevelansının 1/10.000 olduğu tahmin edilmektedir. Charge asoasiasyonunda ; Coloboma, Heart defect ( kalp defektleri ), Atresia of choana (koanal atrezi ), Retarded growth ( büyüme geriliği ), Genital hypoplasy ( genital hipoplazi ), Ear abnormalities ( kulak anomalileri ) ve / veya sağırlık bulunur. Ek olarak bu hastalarda ; fasial paralizi, mikrognati, yarık damak, yutma güçlükleri, trakeoösafagial fistül görülebilir.

    Günümüze dek bir çok araştırmacı tarafından tanı için çeşitli kriterler ortaya atılmasına rağmen, bugün Blake tarafından revise edilmiş tanı kriterleri kabul görmektedir. Buna göre koanal atrezi ve eksternal kulak anomalileri major kriterler olmak üzere, tanı için 1 veya 2 major kriter ve birkaç minör kriter gerekmektedir.

    Klinik şüpheye yönelten primer bulgu koanal atrezinin olması ve diğer sistemlerde dikkat çeken anomalilerin eşlik etmesidir.  Koanal atrezi membranöz veya kemik tipte olabilir. Bilateral veya unilateral olabilir. Bilateral atrezili vakaların çoğunda polihidroamnios izlenmiştir. Koanal atrezi vakaların % 50 ila % 60’ında görülmektedir.

    Göz anomalileri vakaların % 80’inde bulunmaktadır. En sık görülen göz anomalisi coloboma olmak üzere, mikroftalmi, anisometropi, strabismus da görülebilir. Coloboma unilateral veya bilateral olabilir ve iristen retinaya kadar gözü tutabilir. Görme sıklıkla bozulmuştur.

    Charge asosiasyonlu hastaların  % 90 ila % 100’ünde ayırt edici kulak anomalileri bulunmaktadır. En fazla görülen anomali küçük, kare veya üçgen şeklinde olan düşük kulaktır. Basitçe bir heliks bulunur ve küçük bir lobül gözlenir. Hatta lobül olmayabilir. Bu çocuklarda aynı zamanda iletim tipi veya nörosensorial tipte işitme kaybına hatta sağırlığa yol açabilen orta kulak ve iç kulak anomalileri bulunabilir. Temporal kemik HRCT’de görülen karakteristik anomaliler ; hipoplastik incus ve semisirküler kanalların yokluğudur. İşitme kaybı hastaların % 40’ında görülebilir. Bunun dışında kronik otitis media ve sağırlık koanal atreziyle ilişkili komplikasyonlar olabilir.

    Hastaların % 50 ila % 80’inde konjenital kalp defektleri izlenir. En sık görüleni fallot tetralojisi olmakla birlikte, AV kanal malformasyonları ve sol sağ şantlı kalp hastalıkları izlenebilir.

    Büyüme – gelişme geriliği Charge asosiasyonlu hastalarda sıklıkla gözlenir. Bu çocuklar doğduklarında normal olmakla birlikte, 6 aylık olduklarında gelişme geriliğinin barizleştiği görülür. Bu, sık geçirilen enfeksiyonlara, zayıf emme ve yutmaya bağlı beslenme bozukluklarına ( mikrognati ve yarık damak olduğu için ) ve sık cerrahi işlemlere bağlıdır. Bu çocuklarda normele yakın sınırdan belirgin geriliğe kadar giden mental retardasyon görülebilir.

    7. 8. ve 9. kafa çiftlerini tutan paraliziler izlenebilir. Renal anomaliler ve genital hipoplazi diğer sık izlenen anomalilerdir.

    Charge asosiasyonunun etyolojisi bilinmemektedir. Otozomal resesif veya dominant kalıtımı düşündürecek familial vakalar da olsa, bir çok vaka sporadiktir. t(2 : 18), t(3 : 22), t(6 : 8)’ deki dengesiz translokasyonlar ve 22q nun 11,2 bölgesindeki mikrodelesyonlar fenotipik değişikliklerin olmasına yol açarlar.

    Charge asosiasyonlu çocuklarda tanı erken konulmalıdır ve derhal monitörize edilmelidir. Kalp ve görme defektlerinin medikal veya cerrahi yöntemlerle erken dönemde kontrol altına alınması, beslenme ve nutrisyonel destek bu çocukların hayatını değiştirmektedir. Tedavide multidisipliner yaklaşım gerekmektedir.   

    

    Tanı 

    Koanal atrezinin tanısı esas olarak klinik bulgulara dayanmaktadır. Eşlik eden semptomların dışında bir takım yardımcı yöntemlerle de atrezi varlığından şüphelenilebilir:

1)  6 veya 8 numara French plastik katater naresten farenkse doğru ilerletilir. Bu katater anteriorda naresten orofarenkse kadar en az 3 – 3,5 cm kadar ilerletilebilmelidir.

a)  Alar rimden katater 1 – 1,5 cm kadar ilerletilebiliyorsa bu daha çok septum deviasyonuna bağlıdır.

b)  Mukozal ödem veya konka hipertrofisi gibi fonksiyonel bir burun tıkanıklığı olsa dahi  katater nasofarenkse kadar ilerletilebilir.

2)  Hastanın ağzının kapalı olması sağlanır sonrasında burun ucuna konulan pamuk yada ipliğin solunumla hareket etmesi beklenir. Koanal atrezide bu gerçekleşmez.

3)  Nazal solunum sırasında burun önüne konulan aynanın buğulanmaması.

4)  Burundan damlatılan metilen mavisinin orofarenkste izlenememesi.

5)  Steteskop vasıtasıyla yapılan oskültasyonda nazal solunumun duyulamaması.

6)  Anterior rinoskopide unilateral veya bilateral, koyu kıvamlı mukoid akıntı.

7)  Endoskopik muayene ile atrezi tabakasının direkt olarak izlenmesi.

 

Görüntüleme yöntemleri:

1) Rhinogram: Konvansiyonel bir yöntem olan rhinogramda, film çekilmeden önce verilen radyoopak maddenin, nazal kavitede gölleniyor olması obstrüksiyon varlığını gösterir. Aynı işlem tomografi ile de uygulanabilir.

2) Bilgisayarlı tomografi : Günümüzde koanal atrezide, görüntüleme yöntemleri arasında bilgisayarlı tomografi tek seçenek halini almıştır. Aksial, 2 – 5 mm kesitli, nonkontrast, yüksek rezolüsyonlu CT tercih edilmektedir. Aksiyel planda çekilmiş tomografi hem tanıda, hem de cerrahi işlemin planlanmasında önemli bir rol oynamaktadır. CT hem nazal kavitenin hem de atrezinin doğası ve boyutları hakkında bilgi vermektedir. Atrezinin unilateral veya bilateral olup olmadığını, kemik atrezinin yaklaşık kalınlığını, nazal kavitenin darlıklarını göstermede CT son derece yararlıdır.

Eğer hastada nazal mukozal konjesyon varsa, bu CT’de koanal atrezi görüntüsü verebilir ve kolaylıkla atreziyle karıştırılabilir. Bu yüzden CT çekimi öncesi hastalara mutlaka vasokonstrüktör ilaçların damlatılması ve iyi bir aspirasyon yapılması gerekmektedir. Bu sayede yüksek kaliteli bir görüntü elde edilebilir ve yanlış değerlendirmelerin önüne geçilmiş olunur.

CT’ de bir takım ölçütler de atrezi tanısında faydalıdır:

a)  Koanal hava boşluğu ölçümü: Koanal hava boşluğu, nazal kavitenin lateral duvarından vomere kadar olan uzaklıktır. Bu mesafe yeni doğanda yaklaşık 0,67 cm kadardır ve 20 yaşına kadar yılda 0,027 cm artar. Koanal hava boşluğu mesafesi saf kemik atrezili hastalarda kaybolmuştur. Membranöz atrezili vakalarınsa 1/3’ ünde normal bulunmuştur.

b)  Vomerin genişliği : 0 – 8 yaş arasında genişlik 0,23 cm kadardır ve 8 ila 20 yaş arasında maksimum 0,28 cm’ ye kadar ulaşabilir. Vomer kalınlığı saf kemik atrezili hastalarda 0,6 cm kadarken, membranöz atrezili hastalarda 0,3 cm kadardır.

    Atrezi tabakası sıklıkla medial ve lateral büyüme noktalarıiçermektedir. Bu durum ise CT’ de saat camı görüntüsü vermektedir.

    CT scan cerrahi prosedür esnasında atrezik tabakaya görüş sağlamak açısından     kullanılabilir ve posterior sert damağın nereye, nekadar hareket ettirilmesi gerektiği  hakkında da cerraha bilgi verir.

    Aynı zamanda revizyon cerrahisi esnasında CT scan, rezidüel posterior koanal  stenoz  ve skar dokusunun varlığını göstermede faydalıdır.

    CT scan aynı zamanda yenidoğanda nazal obstrüksiyona yol açan diğer sebepleri de ayırt etmede yararlıdır:

1)  Yeni doğanın generalize mukozal konjesyonu ( Stuffy nose sendromu )

2)  Encephalocele

3)  Dermoid, glioma, hamartoma, chordoma, teratoma ve rabdomyosarkom gibi tümörler.

4)  Nazal septumun travmatik doğum deformitesi veya dislokasyonu. Bu parsiyel ya da komplet nazal obstrüksiyon yapabilir ve yeni doğanda en sık görülen obstrüksiyon nedenidir.

 

Ayırıcı tanı ;

·Deviye septum nasi

·  Disloke nazal septum

·    Stuffy nose sendromu

·    Septal hematom

·    Konka hipertrofisi

·    Encephalocele

·    Tümörler ( Nazal dermoid, hamartoma, chordoma, teratoma gibi )

·    Trakeoösafagial fistül

 

     Tedavi:

     A) Hava yolunun sağlanması: Bilateral atrezi tanısı konulur konulmaz çocuğun hava yolunu emniyete almak ve asfiksiden korumak gerekmektedir. Acil bir respiratuar distrest durumunda çocuğun ağlaması sitümüle edilebilir. Eğer bu yöntemle başarı sağlanamazsa airway bulunana kadar parmakla dil üzerine bastırılıp ağız açıklığı sağlanarak oral solunum sağlanabilir.

     Hava yolunun sağlanmasında çeşitli yöntemler mevcuttur :

1)  Tipik oral yolla uygulanan airway : Sıklıkla yeterlidir fakat infant bu yolla aynı anda beslenmeyi gerçekleştiremediğinden uzun süre tutulamaz.

2)  Orogastrik tüp : Dil ve damak arasında darlığın eşlik ettiği bilateral atrezili çocuklarda, bu durum büyük boy bir orogastrik tüpün yerleştirilmesiyle aşılabilir ( 12 veya 14 numara ). Böylece hem hava yolu amaçlı hem de beslenme amaçlı kullanılabilir. Bu orta derecede başarılı bir yöntemdir.

3)  İntraoral emzik ( nipple ) : Büyük boy bir emzik modifiye edilmiş ve baş çevresinden bağlanmak suretiyle tesbit ettirilerek airway amaçlı kullanıma girmiştir. Bu, Mc Govern emziği olarak adlandırılmaktadır. Mc Govern emziğinde geniş bir ana kanal ve ek bir veya iki lateral kanal bulunmaktadır. Bu emzik kulak çevresinden bağlanarak emniyete alınır veya daha iyi bir yol olarak ameliyat maskesi kullanılarak sabitlenebilir. Lateral kanallardan küçük bir beslenme sondası geçirilerek çocuğun beslenmesi de sağlanabilir. Bu oral airwayi sağlamada en çok tercih edilen yoldur ve aynı zamanda operasyona kadar hasta güvenle beslenebilir.

4)  Endotrakeal entübasyon : İnfant mekanik ventilasyon gerektirmedikçe kontrendikedir.

5)  Trakeotomi : Bu kontrendike bir işlemdir ve bir çok hekim koanal atrezili çocuklarda asla trakeotomiye ihtiyaç olmadığını savunmaktadır. Fakat Charge sendromlu çocuklar bu kuralın dışında kalabilirler. Çünkü bu hastaların hava yolu instabilitesine girme eğilimleri yüksektir. Aynı zamanda bu çocukların nazofarenks, üst solunum ve sindirim yollarının anormal anatomisinden dolayı, koanal atrezinin erken dönemde onarımı nadiren başarılı olmaktadır. Aynı zamanda bu çocuklarda operasyondan önce tekrarlayan kardiyopulmoner arrestler olabilmektedir. Bu yüzden Charge sendromlu çocuklarda beyni anoksik hasardan korumak için erken dönemde trakeotomi açılabilir ve bu sayede koanal atrezinin onarımı en erken 2 yaşına kadar geciktirilebilir. Fakat bu yinede halen tartışmalı bir konudur.

     B) Beslenme:

     Çocuk ağız solunumunu öğrenene kadar genellikle gavaj ile beslenmeye ihtiyaç duyar. Ağız solunumunu öğrendiğinde ise beslenirken hava yutmaya başlar ve sık sık nefes alma, geğirme molaları verir.

     C) Cerrahi tedavi:

     Koanal atrezinin asıl tedavisi cerrahidir. Cerrahinin amacı atretik tabakanın tamamen çıkartılması ve oluşturulan yeni açıklığın uzun süreli korunmasıdır. Tedavide asıl başarı stenozun tekrar oluşmasını engellemeye dayanmaktadır.

     Kemik atrezilerde cerrahinin başarısı üç faktöre bağlıdır :

·    Atrezi tabakasının kalınlığı

·    Cerrahi teknik

·    Stent uygulama tekniği

     Koanal atreziyle birlikte olan anatomik deformiteler, cerrahi için zorluk yaratabilmektedir. Nazal kavite darlığı, cerrahi ile düzeltilememektedir. Lateral kemik obstrüksiyonun da alınması zordur. Genellikle küretle sadece küçük bir parçası kopartılabilir veya transpalatal yaklaşımla tamamen alınabilir. Cerrahiyle en fazla düzeltilebilen deformite vomerin neden olduğu medial obstrüksiyondur. Cerrahinin başarısı vomerin posterior kesiminin yeterli alınmasına bağlıdır. Böylece koana anteriordan rahatlar ve nazofarengeal boşluk genişler. Sonuncu faktör ise atrezik tabakanın ta kendisidir. Atretik tabakanın kalın oluşu, anatomik defektlerin fazlalığı restenoz riskini arttırır ve cerrahi tekniğin planlamasında bu göz önünde bulundurulmalıdır. Prosedür tamamlandıktan sonra gelen son ve en önemli bölüm stentlemedir.

     Geçmişte, airwaylerin solunum yolu obstrüksiyonunu by – pass yapmadaki başarıları yüzünden ve çocuğun ağız solunumunu öğrenmesi gerektiği fikrinden dolayı, cerrahinin 1 yaşında yapılması yaygın bir görüştü. Günümüzde ise hekimler arasında yaygın olan kanaat çocuk stabil olur olmaz cerrahi girişimin planlanması yönündedir. Bilateral atreziler genellikle yaşamın ilk 1 haftası içinde onarılmakla birlikte çocuğun hayatı güvenli bir hava yolunun sağlanmasına bağlıdır. Araştırmalar sonucunda cerrahi planlamada bilateral atrezi için en uygun zamanın 6. gün ; en uygun kilonun ise 2,7 kg ( 1,7 ile 4,6 arasında değişebilir ) olduğu saptanmış.

    Unilateral atrezide cerrahi, çocuğun anatomik yapıları gelişinceye dek ertelenebilir. Böylece cerrahi prosedür daha kolay olmaktadır. İnfant stabilize olunca ve cerrahi kontrendikasyonlar giderilince unilateral atrezi onarılabilir. Fakat çocuk büyüdükçe aynı zamanda atrezik plak kalınlaşmakta ve de nazal pasajın da büyümesiyle birlikte cerrahi zorlaşmaktadır. Bu yüzden unilateral atrezili vakalarda cerrahiyi çok da geciktirmemek gerekir. Araştırmalar sonucunda cerrahi planlamada unilateral atrezi için en uygun zamanın 30. ay ; en uygun kilonun ise 10,5 kg (1,7 ile 52 arasında değişebilir ) olduğu saptanmış.

    Operasyon zamanında cerrahın kontrolü dışında olan faktörler çocuğun kilosu ve eşlik eden anomalilerdir. Bu faktörler aynı zamanda prosedürün başarısı hakkında da fikir verirler.

   

    Cerrahide kullanılan teknikler

    1) Transnazal kör punç: İlk defa tanımlanan ve kullanılan bu teknik 1853 yılında Emmert tarafından bulunmuştur. Artık kullanımda olmayan bu teknikten kesinlikle kaçınmak gerekmektedir. Çünkü beyin omurilik sıvısı kaçağı, orta beyin travması, gradenigo sendromu gibi ciddi komplikasyonları bulunmaktadır.

    2) Transnazal yaklaşım:  Kullanımda olan en eski cerrahi düzeltme tekniğidir. Burun ve nazafarenks endoskoplarla ve operasyon mikroskobuyla muayene edilebilir. 1956’da Beinfield mastoid küret kullanarak transnazal yolla cerrahi işlemler yapmaya başlamıştır.

    Teknik: Sabit kulak spekulumuyla nostril 4,5 – 5,5 mm kadar genişletilerek nazal kavite ve atrezik tabakaya görüş sağlanır. Bu posterior vomer ve lateral pterigoid laminayı da ortaya koyar. Topikal dekonjestanlar uygulandıktan sonra % 0,5 lidokain ve 1/200.000 oranında epinefrin kemik tabakanın üzerindeki mukazaya enjekte edilir. Operasyon mikroskobu veya endoskop aracılığıyla atretik tabaka görülür ve palpe edilir. Sonrasında mukozal insizyon yapılarak flep kaldırılır. Elmas testere kullanılarak kemik atrezi ; atrezik plak, sert damak ve vomerin birleşim yerinden perfore edilir. Burası atrezik tabakanın en ince yeridir. Bu esnada burun çatısına dikkat edilmelidir. Delme işlemi sert damağa paralel pozisyonda yapılmalıdır. Böylece perforasyonun burun ve nazofarenks arasında olması sağlanır ve clivus, tuba eustachi, sfenopalatin nörovasküler ağ, sfenoid sinüs ve maksiller sinüs gibi yapılara zarar gelmesinin önüne geçilmiş olunur. Perforasyon  daha sonra lateral pterigoid kemiğin, medialde vomerin ve altta sert damağın turlanmasıyla genişletilir.

    İşlem endoskopla yapıldığında ise atrezik tabaka küçük bir suction tüple delinir ve genişletmek için matkap kullanılır.

    Sadece anterior mukozal flepler korunarak atrezik tabaka tamamiyle alınır. Yeni oluşturulmuş koana yaklaşık 16 Fr büyüklüğündeki sonda kadar olmalıdır. Bu sonda naresten koanaya doğru sokularak koananın ölçüsü alınır. Daha sonra her iki nazal kaviteye yeni yapılmış olan koananın 5 mm ötesinde çıkıntı yapacak şekilde silastik stentler yerleştirilmelidir. Bu yolla yapılmış teknikte stentler 6 ila 8 hafta kalmalıdır. 

   

    Avantajları:

·    Transnazal yol hızlı, kolay ve daha az problemlidir.

·    Kan kaybı minimaldir.

·    Atrezinin ince olduğu ve nazal deformitelerin eşlik etmediği her yaştaki çocuğa uygulanabilir.

·    Transnazal yaklaşımla % 80’lere ulaşan cerrahi başarı olmaktadır. Bununla birlikte bu yöntemle % 50 ila % 60 oranında restenoz olmaktadır. Bu yüzden seri dilatasyonlar gerekebilmektedir.

·    Hastalara erken tamir olanağı vermektedir.

·    Postop dönemde çocuk hemen emmeye başlayabilir.

·    Ek problemler yoksa çocuk postop 3. veya 4. günde taburcu edilebilir.

     Dezavantajları ve komplikasyonları:

·    En önemli dezavantajı özellikle yeni doğanlarda, hele de endoskop kullanılmadığında olan

    görüş darlığıdır. Postnazal bölgenin yetersiz izlenmesine bağlı olarak tuba eustachiye kafa tabanına hasar verilebilir.

·    Posterior vomerin, septal kemiğin alınmasında yetersizlik ve fleplerin uygunsuz yerleştirilmesi sonucu  restenoz gelişme riski.

·    Postop dönemde uzamış stentleme

·    Multiple nazal ve nazofarengeal anomalili hastalarda güvenli yapılamaması ve iyi sonuçlar alınamaması.

·    Damak fistülü, submukozal tünel ( kemik atrezili hastalarda izlenirler ), rinore, cribriform plate’in kırılmasına bağlı menenjit gibi komplikasyonları olabileceği gibi ciddi nörolojik komplikasyonlar da olabilir.

   Transnazal yolla endoskopik yaklaşım:

    İntranazal endoskopik cerrahinin gelişimiyle, cerrahlar transnazal endoskopik yaklaşıma yönelmişlerdir. Koanal atrezide endoskopik cerrahi ilk defa Stankiewicz tarafından tanımlanmıştır. Endoskopik transnazal cerrahinin en önemli avantajı iyi bir görüntüye olanak sağlamasıdır. Cerrah kullandığı aletlerin ucunu görebilmekte böylece atrezi doğrudan görülebilmektedir. Gerekirse alt konka laterale doğru itilip görüntü sahası genişletilebilir. Mikrocerrahi aletlerinin ve backbiting forcepslerin kullanıma girmesi ile cerrahi teknik oldukça gelişmiştir. En önemli olay ise medial ve lateralden de kemik alınmasına olanak sağlanmış olmasıdır. Açıklığın patent kalmasındaki anahtar nokta lateral ve septal kemiğin yeterince çıkartılabilmesidir. Kemik tabaka doğrudan çıkartılabilmekte ve sfenoid tabanından uzak durulmaktadır. Böylece nörolojik komplikasyonlar minimale inmektedir. Aynı zamanda endoskopik yaklaşımla ethmoid kemiğin cribriform bölgesinin perpendiküler laminasının kırlmasına bağlı olarak izlenen bos kaçağı ve menenjit riskinin önüne geçilmektedir. Kanama minimaldir. İşlem süresi kısadır. Erken iyileşme ve kısa hospitalizasyon olanağı sağlar. Hasta aynı gün oral beslenebilir. Stent süresi de kısalmıştır. Atrezi tek taraflıysa yeni oluşturulan açıklığın normal taraftaki açıklığa oranı değerlendirilebilmektedir. Flepler daha iyi korunabilmekte ve yerleştirilebilmektedir. Aynı zamanda kalın ve yoğun atretik tabakalarda transpalatal yol ile yapılabilecek revizyon cerrahisine de engel oluşturmamaktadır.

    Bu nedenlerden dolayı koanal atrezi onarımında transnazal endoskopik yol giderek popüler olmaktadır.

    Dezavantajları :

·    Endoskoplar binoküler değillerdir ve bu yüzden cerrahın pozisyon ve anatomisini sık sık kontrol etmesi gerekmektedir.

·    Endoskobun buharlaşması

·    Yalnız bir elin cerrahi için serbest kalması

·    Majör kanama varlığında güçlük

     Relatif kontrendikasyonlar :

·    Anatomik deformitesi olan hastalar ; Septal deviasyon, kraniofasial anomaliler ( Yüksek yerleşimli damak ), Hipertrofik konkalar

·    Atretik tabakanın kalın olması.

     3) Transpalatal yaklaşım:

     1965 yılında Owens tarafından popülarize edilmiştir. Atretik plağa sert damaktan direkt yaklaşımdır. Oral entübasyondan sonra Dingmen, Mclever veya Brown – Davis ağız açacağı uygulanır. Sert damak mukozasına lokal anestezik enjekte edilir ve dental arkın 5 mm gerisinden insizyon yapılır. Posterolateral bölgede flep kanlanmasını sağlayan major palatin artere dikkat etmek gerekir. Subperiostal elevasyon yapılır. Yumuşak damağın musküler tabakası sert damağın posterioruna girdiği yerde kesilir. Nazofarenks ve burun mukozası eleve edilir ve korunur. Sonrasında elmas testere kullanılarak atrezik tabaka, büyük palatin foramene yakın yerden palatin kemik ve vomer delinir. 14 veya 16 numara French katater koanayı ölçmek için her iki nostrilden geçirilir. Korunan mukoza sonra yeni koananın superior ve inferior yüzlerini çevrelemek için kullanılır ve kemik yapıyı çevrelemesi amacıyla dikilir. Daha sonra yaklaşık 4 – 6 hafta kalmak üzere stent konulur. Bazı yazarlar çocuk protezden solumayı öğrenene kadar oral airwayin 1 – 2 hafta daha kalmasını önermektedirler.

     Avantajları :

·    Yeni yapılmış koanada cerrah nazal mukozal flebin korunmasını ve yayılmasını iyi bir görüş açısıyla izleyebilir.

·    Hastalar daha kısa stentleme süresine ihtiyaç duyarlar ( 4 – 6 hafta )

·    Başarı oranı yüksektir ( % 84 ).

     Dezavantajları ve komplikasyonları :

·    Operasyon süresi daha uzundur. Daha çok kanama olmaktadır ve iyileşme uzun sürmektedir.

·    İnsizyonlar skar formasyonuna bağlı olarak tıpkı damak yarıklarında olduğu gibi maksiller gelişimi önleyici etki yaparlar. Böylece damak gelişiminin engellenmesiyle birlikte ortodontik problemler ortaya çıkar ( lateral maksiller büyüme ve üst dental yarığın gelişimi engellenir ). Bu yüzden bu yöntemi uygulayan bir çok cerrah bazı dişlerin gelişimini beklerler (12 ila 18 aya kadar ). Freng bu yöntemle opere edilen hastaların % 52’sinde palatal büyümenin durduğunu göstermiştir.

·    Posterior vomerden yeterince parça çıkartılamaz böylece restenoz şansı artar.

·    Damak flebi kısa bırakılırsa damak perforasyonu ve fistül oluşumu görülebilir.

·    Major palatin nörovasküler komplekse zarar verme şansı yüksektir.

·    Midfasial gelişime zarar vereceğinden 6 yaşından önce bu girişimi tercih etmek doğru değildir.

·    Kalıcı submukozal tünel, maloklüzyon ortaya çıkabilir.

·    Postop oral beslenme gecikir.

     Transpalatal teknik tek taraflı atrezilerde veya koanal stenozların elektif cerrahisinde tercih edilmemektedir. Transpalatal yaklaşım özellikle transnazal görüntünün iyi olmadığı vakalarda, revizyon cerrahisinde ve büyük çocuklarda tercih edilmelidir.

     4) Transseptal ve transantral yaklaşım:

     Bu yöntem 1942 yılında Karanjian tarafından geliştirilmiş ve 8 yaşın üzerindeki hastalar için önerilmiştir. Aynı anda septal rekonstrüksiyon veya eksternal nazal cerrahi ile birlikte yapılabilir. Bu yöntem unilateral atrezili vakalarda uygulanabilir.

     Transseptal teknikte atretik plağın anteriorunda septumda bir pencere oluşturulur. Yöntem premaksillada, gingivobukkal sulcusda yapılan insizyonla başlar. Yumuşak damak priform aperturadan uzaklaşacak şekilde eleve edilir ve septumun kaudal kenarı ortaya konulur. Kuadrilateral kartilajın bir tarafındaki mukoperikondrium, geriye, ethmoidin perpendiküler laminasına ve vomere doğru eleve edilir ve sonra atrezik tabakaya doğru, geriye ilerletilir. Septal kemik kartilaj bileşke ayrılır ve septal kartilaj bir tarafa doğru döndürülürken periost karşı tarafa doğru eleve edilir. Mikroskop altında vomer geriye perfore edilmiş ve genişletilmiş atretik plağa doğru rezeke edilir. Nazal yumuşak dokunun eski halini almasına izin verilir ve sonrasında stent konulur.

    Transantral yaklaşım: Transantral yaklaşım rekürren stenozlu hastalarda stenozu önlemek için yapılır ve posterior koana ile maksiller sinüs ortak bir kavite haline getirilir.

   Her iki yöntemde de operasyon sahasına iyi görüş sağlanır, iyi hemoraji kontrolü yapılır ve sfenopalatin damar ve sinirlere travmatizasyon riski azdır. Ancak kemik gelişimine vereceği zararlardan ötürü erken yaşlarda önerilmemektedirler.

    5) Eksternal rinoplasti yaklaşımı:

    Unilateral atrezilerde uygulanan bu yöntem, çocuğun yaşı büyük olduğunda ve burun eksternal rinoplasti ile atrezik tabakaya müdahaleye izin verebilecek kadar büyüdüğünde kullanılabilir. Martı kanadı insizyonu yapılarak columellar flep kaldırılır. Medial krus caudal septumdan ayrılır ve subperikondrial plan atretik taraftan uzaklaşarak eleve edilir. Kuadrilateral kartilaj kemik septum ve maksiller septumdan ayrılır ve normal tarafa doğru kaydırılır. Atrezik plak ve mukoza uzaklaştırılır.

    Cerrahiye yardımcı teknikler

    A) Stentleme

     Stentleme gerekli bir prosedür gibi görünmekle birlikte iki ucu keskin bıçak gibidir. Stent inflamasyona ve granülasyona yol açan yabancı bir cisimdir. Cerrahların bir kısmı stentlerin postoperatif periodda nazal airwayi sağlamak ve lümenin restenozunu engellemek için gerekli olduğunu savunurken ; bir kısmı ise stentin enfeksiyon bakımından bir nidus gibi rol oynadığını, yabancı cisim reaksiyonuna yol açtığını ve tıpkı endotrakeal tüplerin yol açtığı subglottik stenoz gibi, koanada restenoza yol açtığını savunmaktadırlar. Bu yüzden stent kullanımı günümüzde halen tartışmalı bir konudur. Fakat gastroösafagial reflü saptanmış olan infantlar uzamış stentleme periyoduna ihtiyaç duymakta ve hatta koanal stenoz geliştiği için seri dilatasyonlara  ve granülasyon dokularının temizlenmesine gereksinim göstermektedirler. Bu yüzden stent uygulanmış vakalarda profilaktik antibiyoterapi ve antireflü tedavi protokollerinin uygulanması gerekmektedir.

     Stentlemede modifiye edilmiş endotrakeal tüp, 3,5 veya 5 mm’lik porteks endotrakeal tüpler adezyonu kırmak için dizayn edilmiş hareketli stentler ve çeşitli nazogastrik sondalar kullanılabilir.        Materyal olarak ise sert veya yumuşak porteks, silastik tüp tercih edilmektedir.

     Esasen stent materyalinin şekli ve çapı cerrahi olarak yapılmış açıklıktan ve dikkatlice yapılmış mukozal flep çevrelemesinden daha az önemlidir.

    Stentleme teknikleri:

    Stentleme amacıyla çeşitli teknikler kullanılmaktadır.

    1) Theogaraj içinde kollapsı önlemek için birleştirilmiş tel bulunan, çift borulu silikon elastomer tüp kullanmaktadır. Daha sonra septum posteriorunda yerleşecek şekilde tüpler arasına dakronla güçlendirilmiş bir şerit yapıştırmaktadır. İlk önce stentler yerleştirilir ve sonra anterior sonlanmalar silikon tabaka arasından çekilir. Sonra silikon yapıştırıcı kullanılarak yerlerine oturtulur.     

    2) Bir diğer yöntem, koanaya uyabilecek uzunlukta ve şekilde olan porteks endotrakeal tüp kullanmaktadır. Tüp ortasından bir tarafta köprü oluşmasını sağlamak amacıyla bir parça kesilerek çıkartılır. Tüp ortasında oluşturulmuş köprü kalacak ve iki stent oluşturulacak şekilde ikiye katlanır ve buruna sokularak koanaya doğru ilerletilir. Bir tarafın stent açıklığı içinden geçebilecek kalınlıkta nazogastrik tüp sokulur ve açız içinde yakalanarak çıkartılır. Daha sonra ağızdan sarkan tübe naylon ip bağlanarak, burundan çekilir. Böylece ip burundan ve ağızdan dışarıya çıkartılmış olur. Daha sonra diğer stentin açıklığından nazogastrik tüp ilerletilip aynı şekilde ağızdan çıkartılır. Ağızdan sarkan ip, nazogastrik tübe bağlanır ve tüp çıkartılır. İpin uçları kolumella üzerindeki köprüde bağlanarak stent emniyete alınmış olur.

    3) Grundfast hastalarında başarıyla uyguladığı yaratıcı bir stentleme yöntemi tariflemiştir. Stentlemede silastik tüp kullanılır ve tüpün boyutları burunda emniyetle oturabilecek en büyük çapta olmalıdır. İlk önce tübün bir tarafında her iki uca eşit mesafede olacak şekilde bistüriyle oval bir pencere açılır. Bu pencere iki stentin ortak posterior açıklığı olarak görev görecektir. Daha sonra tüp iki paralel tüp oluşturacak şekilde ve bir tarafında silastik bir köprü vasıtasıyla tutunacak şekilde katlanır. Çift kollu tel daha sonra bir taraftaki stentin medial ( septal ) duvarından geçirilir ve arka pencereden çıkartılır. Tel, stente posterior pencereden yaklaşık 1 cm kadar girmelidir. Daha sonra tel karşı posterior pencereden ilerletilir ve karşı stentin medial duvarından yaklaşık 1 cm kadar çıkartılır. Daha sonra her iki telin ağız içinde sonlanan uçlarına bağlı Robneller aracılığıyla stentler buruna sokulur ve burun içinden geriye doğru çıkartılır ( tıpkı bir posterior bohça gibi ). Böylece ‘ U ’ şeklindeki silastik tüp, burun arka 1/3’ünde yeni yapılmış koana içine yerleşmiş olur. Stentleri yerlerinde emniyete almak amacıyla cerrah, sublabial insizyon yapar ve nazal spini tanımlar. Her iki telin serbest uçları iki ayrı Keith iğnesine bağlanır ve ayrı taraflardan, burun tavanından sublabial insizyon içine doğru ilerletilir. Stentin pozisyonu bir ayna veya 90 derece teleskopla verifiye edildikten sonra, teller anterior ve inferiorda anterior kemik nazal spine bağlanır. İnsizyon 4/0 vicryl ile kapatılır. Stentler çıkartılacağı zaman çocuğun yaşına bağlı olarak genel veya lokal anesteziyle sublabial insizyon tekrar açılır. Tel kesilir ve stent yakalanarak çekilir. Bu yöntem özellikle uzun süre stentli kalacak vakalarda yararlıdır ve çocuk stente bağlı deformitelerden korunmuş olur. Ayrıca dışarıdan görünebilen bir eksternal splint bu yöntemde yoktur.

    4) Bir diğer popüler olan stentleme yöntemi ise Foley kataterlerin kullanılmasıdır. Foley  kataterin kullanılmasında bir takım avantajlar mevcuttur ;

·    Hasta tarafından iyi tolere edilir

·    Yerleştirilmesi, fiksasyonu ve çıkartılması kolaydır

·    Septal ve kolumellar nekrozları minimale indirir

·    Nazal kavite ve paranazal sinüs enfeksiyonlarını minimale indirir

·    Balonun şişirilmesi ve indirilmesi yoluyla koanal duvarlar üzerindeki basınç kontrol     edilebilir.

·    Unilateral atrezilerde fiksasyonu kolaydır.

    Stentleme teknikleriyle olan problemler; Erken çıkma, yerinden oynama, lümen  oklüzyonu, intrazanal sineşi oluşumu, naresin erozyonu ve burundan dışarı taşan stenttin göze hoş gelmeyen görünümüdür.

    Stentlerin bekletilme süresi de tartışmalı bir konudur. Çeşitli cerrahi tekniklere göre süre değişmekle birlikte genel kanı stentlerin 4 ila 6 hafta durması yönündedir. Bilateral atrezili vakalarda ise kimi yazarlar stentlerin minimum 12 hafta kadar kalması gerektiğini söylemektedirler. Son zamanlarda ise stentlerin en fazla 1 hafta kalması gerektiğine dair görüşler vardır.

 

    B) Lazer uygulaması

    Koanal atrezilerde lazer uygulaması 1978 yılında Healy ile başlamıştır. Tıpta kullanımda olan lazer tipleri ; CO2 lazer, KTP lazer, Nd: YAG lazer ve Holmium: YAG lazerdir. Nd: YAG lazer çok etkili olmasına rağmen ( kemik atreziler üzerinde ), derin ısı hasarına neden olması ve gazla soğutma sistemi gerektirmektedir. Bu ise ölümcül gaz embolisine yol açabilmektedir. O yüzden tercih edilmemektedir.

    Başlangıçta ameliyat mikroskobu ile uygulanan CO2 lazerin burnu tıkayan septum deviasyonu, konka hipertrofisi gibi durumlar karşısında yetersiz kalması fiberoptik sistemlerin kullanılmasını üstün kılmaktadır. Tekrarlayan pozitif modda kullanılan CO2 lazer atretik tabakayı buharlaştırmaktadır. CO2 lazer kemik atrezilerde etkisizdir.

     Potasyum Titanyl Phospahte lazer ( KTP ) hem mukoza hem de kemik atrezilerde etkilidir. Fakat hem CO2 hem de KTP lazerin dezavantajı operasyon sonrası stentleme gerektirmesidir.

     Holmium: YAG lazer hızlı uygulanır ve çevre dokulara zarar vermez. Hızlı iyileşme sağlar ve daha az oranda nedbe dokusu oluşumu görülür. Operasyon sonrası stent konulması gerekmez. Hem membranöz hem de kemik atrezilerde kullanılabilir. Holmium: YAG lazer Diğer lazer tiplerinde daha üstündür.

    C) Mitomisin uygulaması

     Koanal atrezide mitomisin uygulaması yeni ve güncel bir konudur. Mitomisin bilindiği gibi sistemik olarak kullanılan sitostatik bir ajandır. Koanal atrezilerde ise granülasyon dokusu oluşumu ve restenozu önlemek amacıyla topikal olarak kullanılmaktadır. Mitomisin etkisini mukoza üzerinde göstermektedir. Cerrahi bitiminden sonra yeni oluşturulmuş koanaya 0,4 mg / ml dozunda yaklaşık 3 dakika kadar uygulanmaktadır. Mitomisin uygulaması kesin olarak tedaviye girmemiş olmakla birlikte, yapılan çeşitli çalışmalarda uygulamanın başarılı olduğu gösterilmiştir. Hatta bazı hekimler mitomisin kullanıması durumunda stentlemenin bile önüne geçilebileceğini düşünmektedirler.

     Postoperatif bakım

     Postoperatif bakım stent irrigasyonu ve rutin kontrolleri içermektedir. Stent kaldığı sürece hastalara oral antibiyotik ( amoksisilin veya sefalosporin grubu ) ve antireflü tedavi almaları önerilmektedir. Postop dönemde steroidli damlaların kullanılması hem sekresyonları azaltmaktadır hem de bölgedeki enflamasyon ve fibrosisin azalmasına yol açmaktadır. Böyle steroidlerin restenozu azalttığı düşünülmektedir. Atrezik hastalarda nazal sekresyon son derecede koyu ve mukoid görünümdedir. Postop dönemde de bu durum uzun süre devam etmektedir. Bu koyu akıntılar zamanla mukus tıkaçlarına yol açabilmekte ve koanada birikerek stenoza yol açabilmektedir. Bu yüzden nazal kavitenin sık sık aspire edilmesi, mukolitik ajanların ve intranazal steroidlerin kullanılması stenozun gelişimini önlemede önemlidir.

    Unilateral atrezili büyük çocuklar operasyondan 1 – 2 gün sonra taburcu edilirler ve normal aktivitelerine yaklaşık 1 hafta sonra dönerler.

    Bilateral koanal atrezi nedeniyle opere edilen yenidoğanlar  hospitalizasyon gerektirirler ve 3 – 4 gün süreyle solunum açısından takip edilmelidirler. Taburcu olmadan önce ebeveynlere nazal stent bakımı, solunum sıkıntısının işaretlerini ve hatta temel kardiyopulmoner resüsitasyonu öğretmek gerekir. Aynı zamanda stent lümenini açık tutmak için salin damlaların kullanımı ve steril aspirasyon teknikleri de mutlaka öğretilmelidir. Stent aspirasyonu 8 numara french katateriyle günde 3 – 6 kez yapılmalıdır.

    

     Takip

·    Hastalar stentliyken 2 haftada bir veya gerek görülürse daha sık aralıklarla takip edilmelidirler.

·    Stent çıkartılması genel anestezi altında yapılmalıdır. Bu esnada endoskoplarla mukozanın oluşumu ve koananın çapı değerlendirilmelidir. Granülasyon dokusuyla karşılaşılması halinde debridman yapılmalı, kültür gönderilmeli ve antibiyoterapiye devam edilmelidir. Böyle durumlarda genellikle sistemik steroidler de kullanılmaktadır.

·    Stentler çıkartıldıktan sonra, hasta ilk 3 hafta, haftada bir granülasyon dokusunun oluşup oluşmadığını izlemek ve aspirasyon açısından kontrollere çağrılmalıdır.

    Tüm iyi bakım olanaklarına rağmen restenoz sıktır. Bir çok zaman üretral sondalarla tekrarlayıcı dilatasyonlara ve revizyon cerrahiye gerek duyulmaktadır. Unilateral atrezili hastaların % 10’unda, bilateral atrezili hastaların % 20 – 25 ‘inde revizyon cerrahisi gerekmektedir.

 

     KAYNAKÇA

1)  Hengerer AS, Strome M. Choanal atresia: a new embryologic thory and its influence on surgical management. Laryngoscope 1982;92 (8 Pt 1): 913 – 21.

2)  Carpenter RJ, Neel HB 3rd. Correction of conjenital choanal atresia in children and adults. Laryngoscope 1977;87:1304 – 11.

3)  Pagon RA, Graham JM Jr, Zoana J, Yong SL. Charge association. J. Pediatr 1981;99:223 – 7.

4)  Hall BD. Choanal atresia and associated multple anomalies. J. Pediatr 1979;95;395-8

5)  Panwar SS, Martin FW. Transnazal endoscopic holmium:YAG laser correction of choanal atresia. J. Laryngol otol 1996;110;429 – 31

6)  Stankiewicz Ja. The endoscopic repair of choanal atresia. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:931 – 7

7)  Değer K, Uluğ T, Keleş N, Çilingiroğlu T. Koanal atrezide acil tanı ve tedavi. Türk otolarengoloji arşivi 1991:29(2):104-5

8)  Brown OE, Smith T. The evaluation of choanal atresia by CT İnt J Pediatr Ototrhinolarygol 1986 : 12 : 85 – 98

9)  Freng A. Surgical treatment of congenital choanal atresia. Ann otol Rhinol Laryngol1978;87:346 – 50

10)Ünlü y. Külahlı İ. Erken M. Telekan ŞA. Konjenital koanal atrezi. Türk otolarengoloji arşivi 1991;29(2):100-3

11)Ted L Tewfik. Choanal atresia. May 14 2002 www. Emedicine.com

12) Michael E. Dunham Northwestern Universty Medical school. Choanal atresia. 1998.  www. Childsdoc.org

13)Grungfast KM, Thomsen JR, Barbercs. An Improved stent method for choanal atresia  repair. Laryngoscope 1990:100:1132-3

14)Harner S, McDonald T, Reeve DF. The anatomy of congenital choanal atresia. Ototlaryngol Head Neck surg. 1981:89:7-9

 

Bu site en iyi 1024x768 piksel çözünürlük, IE 5+ tarayıcı ve yüksek renkte izlenir

Tasarım Dr.Oğuz BASUT ©2003