VERTİGO

Prof. Dr. İbrahim HIZALAN

Vertigo bir hareket halüsinasyonu ya da uzayda bir disoriantasyon hissidir. Bu bazen rotatuar tipte, bazen de dengesizlik, emniyetsizlik ya da sallanma hissi tarzında olabilir.

Dengenin biyolojik sistemi

Baş ve vücudun  uzaydaki  durumu hakkında  bilgiyi  sağlayan:

  1-vizüel enformasyon,

  2-vestibüler sistem’den gelen sensoriyel enformasyon

  3-yüzeyel ve derin duyulardır.

Vizüel enformasyon açısından görme duyusu, çevrenin bize göre durumunu, çevre ile olan ilişkileri ve çevredeki konumumuzu bize devamlı olarak iletir.

Vestibüler sistem uzaydaki durumumuzu ve her an oluşmakta olan değişikleri devamlı olarak denge sistemine yollar.

Yüzeyel ve derin duyu açısından deri ve burada var olan dokunma ve basınç reseptörleri “eksteroreseptör” olarak; kas, eklem ve tendonlar “interoreseptör” olarak algılamalarını devamlı ve düzenli olarak üst merkezlere iletirler.

         Bunların toplamından da anlaşılacağı gibi vestibüler sistem, bizim dikkatimiz, isteğimiz ya da kontrolumuz dışında devamlı ve düzenli olarak çalışan “spontan aktif” bir sistemdir.

Vestibüler sistem’in anatomo-fizyolojisi

Vestibüler sistem klinik açıdan periferik vestibüler organ ve santral vestibüler organ olarak iki kısımda incelenir:

Beyin sapındaki vestibüler çekirdeklere kadar olan kısım “periferik vestibüler organ” dır;  otolit sistemi (utriculus ve sacculus), semisirküler kanallar sistemini, vestibüler siniri ve periferik nöron’u (Scarpa Ganglionu’nu) barındırır.

“Santral vestibüler organ” vestibüler çekirdekler ve vestibüler sistem ile ilgili serebellum kısımları ve bağlantılarını kapsar. Santral nöron bu kısımda, vestibüler çekirdeklerde yer alır.

Vestibüler sistem

1.   Otolith Sistem(utriculus ve sacculus): lineer akselerasyonla ilgili görev yapan kısımdır   

2.   Semisirküler Kanallar Sistemi: angüler akselerasyonla ilgili görev yapan kısımdır

3.   Santral Vestibüler Sistem

Vestibüler stimuluslar

A- Spesifik Stimuluslar

                   - Rotatuar hareketler

                   - Kayma hareketleri

                   - Salıncak hareketleri

B- Non Spesifik Stimuluslar

                   - Termik

                   - Elektrik

                   - Şimik

                   - Mekanik

Vestibüler refleks arkı

Reseptörler (sensoriyel organ)

Semisirküler kanallar’da “kupula”

Utriculus ve Sacculus’da “makula”

Birinci Nöron (Periferik Nöron) Scarpa Ganglionu’nda

İkinci Nöron (Santral Nöron) Vestibüler Çekirdekler’de

Üçüncü Nöron (Motor Nöron)

Postural Motor Ünitelerle ve Effektör Organlarla bağlantı

Effektörler (Cevap Organı)

Vestibüler sistem bağlantıları

- Vestibülo - Oküler bağlantılar (MLF/Retiküler Formatio)

- Vestibülo - Spinal bağlantılar (Vestibülo-Spinal tr. / Retikülo-Spinal tr. / MLF)

- Vestibülo - Vejetatif bağlantılar

- Vestibülo - Serebellar bağlantılar

- Vestibülo - Kortikal bağlantılar (Retiküler ve Talamik bağlantılar)

Vertigo’da tanı planı

1. Anamnez

2. Fizik ve Nörolojik muayene

3. Otolojik ve Odyolojik muayene

4. Vestibülo - spinal reflekslerin incelenmesi

5. Vestibülo - vejetatif reflekslerin gözlenmesi

6. Vestibülo - oküler reflekslerin incelenmesi

7. Radyolojik inceleme

1.  Anamnez

Vertigo’da anamnez tanıya gidişte en önemli dayanaktır. İlk planda cevaplanması gereken dört nokta vardır:

a)     Ne zamandan beri ?

b)     Hangi pattern’de  ? (Akut / Paroksismal / Kronik / Pozisyonal)

c)      Hangi tip’te ? (Rotatuar / Dizziness tarzında / diğer)

d)     Hangi ek semptomlarla ?

- Akıntı, ağrı eşlik ediyorsa daha çok otitik nedenli bir vertigo

- İşitme Kaybı, tinnitus, dolgunluk hissi eşlik ediyorsa daha çok koklear 

orijinli bir vertigo

- Bulantı, kusma eşlik ediyor ama kulak semptomları yoksa daha çok vejetatif bir vertigo

- Anksiete eşlik ediyorsa daha çok psikojenik kaynaklı bir vertigo

- Yüzde his kusuru ya da diplopi gibi bulgular eşlik ediyorsa daha çok nörolojik orijinli bir vertigo düşünülebilir.

         Vertigo patterneleri ve anlamları

         Paroksismal       

         Meniere ve multipl skleroz’da ataklar tarzında vertigo dönemleri tipiktir. Servikal orijinli vertigolar daha çok baş, boyun ve vücut hareketleri sırasında kendilerini hissettirirler.

         Akut

Vestibüler nörit’de ani ve çok şiddetli başlayıp giderek azalan tipte bir vertigo

         Kronik                

         Santral vertigo’lar ya da akustik nörinom’daki denge sorunları bu tiptedir. Bunlar azalıp artarak ya da progressif olarak seyredebilirler.

         Pozisyonal         

         Servikal vertigolar ya da “kupulolitiazis” adı verilen “kupula”daki partiküllerin serbest hareketinden kaynaklanan vertigolar örnek olarak gösterilebilir.

2. Fizik ve nörolojik muayene

         Sistem muayeneleri

- Nörolojik muayene                                                                       

- Kardio-vasküler sistem muayenesi (+Doppler US > Vertebral / Karotid)

         - Gastro-intestinal sistem muayenesi

         Laboratuar muayeneleri

         - Kan sayımı     - Kan şekeri tayini + OGTT  - Lipid profili

         - Oto-İmmün tetkikler  (ESR/ANA/RF)   - T3-T4-TSH tayini

         Nörolojik muayene

         - Kranial sinirlerin muayenesi

         - His, motor güç ve refleks muayeneleri

         - Serebellar testler

3. Otolojik ve odyolojik muayene

         Kulağın gerek bakısal muayenesi, gerekse işitme muayenesi vertigo muayenesinde çok önemlidir. Otolojik muayenede herhangi bir kulak akıntısı (otore) olup olmadığı, timpan zarında delik(perforasyon) varlığı araştırılmalıdır. Yine dış kulak yolunda veziküllerin olup olmaması da bazı virütik hastalıkların (herpes zoster oticus gibi) tanımlanması açısından önemlidir.

         İşitme muayenesi (odyolojik muayene) ile var olan işitme kaybının türünün saptanması (iletim tipi ya da sensorinöral tip) ve işitme kaybının özellikleri lezyonun tipini ve yerini belirlemede yararlı olacaktır.

4. Vestibülo - spinal reflekslerin incelenmesi

a)     Baş ve Boyun’un         

b)     Üst Ekstremiteler’in

c)  Gövde’nin (lateropulsion varlığı; inklinasyon testleri ‘Romberg’), ve

d) Alt ekstremiteler’in muayenesi (yerinde sayma testi ‘Unterberger’, yürüme testleri ‘Babinski–Weil’ ve derin reflekslerin ‘patella refleksi’ yararlı bilgiler verecektir.

5. Vestibülo - oküler reflekslerin incelenmesi
(nistagmus araştırması)

          a) Spontan

          b) Pozisyonel

          c) Provoke   

6. Vestibülo - vejetatif reflekslerin incelenmesi
Vertigo’ya bulantı ve kusmanın eşlik edip etmediği araştırılmalıdır.

7. Radyolojik inceleme

Direkt kafa grafileri (kırık, menenjiom, paget hastalığı, vs...)

Meatus acousticus internus tetkiki

Bilgisayarlı tomografi

Pantopak myelografi

            Anjiografi

Vertigo nedenleri

Vertigolar periferik ya da santral kaynaklı olabilirler. İkisinin arasındaki hudut beyin sapı (vestibüler çekirdekler) seviyesidir.

Periferik olanlar da iç kulak kaynaklı (vestibüler)  ya da iç kulak dışındaki nedenlere bağlı (non-vestibüler) olabilir.

1. Periferik vertigo
a1. Vestibüler nedenler

         Labirent’den kaynaklanan nedenler:

         Enflamasyon

         Travma

         Kanama

         Ototoksisite

         Hidrops, ...

         Vestibüler Sinir’den kaynaklanan nedenler:

         Menenjit

         Sifiliz

         Viral(kabakulak)

         Tümör(akustik nörinom, menenjiom)

         Nöronit, ...

         Meniere Hastalığı  labirenter nedenli vertigo yapan hastalıkların en önemlilerinden birisidir. Tekrarlayan vertigo atakları; kulakta tinnitus ve işitme kaybı gibi koklear sempromlar; ve bulantı, kusma gibi vejetatif semptomarın eşlik ettiği bir tablodur.

         Vestibüler Nöronit yine labirenter kaynaklı bir patoloji olup ani başlayan ve giderek azalarak devam eden vertigo ve buna eşlik eden vejetetaif semptomlarla karakterizedir. Koklear semptomların eşlik etmemesi tipiktir.

a2. Vestibüler patoloji’ye yol açan genel nedenler

         Kan akımı bozuklukları

         Ateroskleroz/Anemi/Hipertansiyon/Hipotansiyon…

         Entoksikasyon

                  Endojen: Diabet/Üremi….

                  Ekzojen: Alkol…

         Avitaminoz   Gerlier Hast…

         Refleks yoldan etki eden patolojiler

         Gastointestinal/Servikal/Hipoglisemi/Helmintiazis…

         Enfeksiyon

         Menenjit / Sy / Viral(İnfluenza) …

b. Non-vestibüler nedenler

         Otitik (Dış kulak yolu tıkayıcı patolojileri, otit...)

         Optik/Oküler (Diplopi, Myopi, Hemianopsi, Bifokal Cam)

         Servikal/Lokomotor(Vasküler/Whipplash/Spondiloz)

         Psikojenik (Klaustrofobi, Agorafobi…)

         Anemik

         Metabolik (Tiroid/Glükoz/Lipid/Üre/Oto-İmmün...)

         Kardiovasküler (Blok/Yetmezlik/Arterioskleroz…)

         Pulmoner (Oksijenasyon Defekti/Hiperventilasyon…)

         Gastrointestinal (Damping Sendr./Akut Diare…)                                 

2. Santral vertigo

MSS’nin enflamasyon, travma, sistemik hastalık, tümör gibi nedenlerine bağlı olarak ortaya çıkan vertigolara verilen isimdir. Bulber nedenlere bağlı olarak: sirengobulbi, mültipl skleroz, tümör; suprabulber nedenlere bağlı olarak serebral kommosyo, frontal lob sendromu sayılabilir.

Ortaya çıkan vertigo daha çok dengesizlik, emniyetsizlik hissi tarzında dır.

Genel Tedavi Prensipleri

- Ana nedenin giderilmesi

- İlaç

- Psikolojik

- Hijyenik/Diyetetik

- Fiziksel

- Cerrahi