|
ETKİLEŞİMLER
Gürültünün
belli kimyasal ajanlarla kombinasyonunun, her stimulus'un tek başına
uygulanmasından daha güçlü reaksiyon oluşturduğu bilinmektedir.
Ototoksik ilaçların 4 ana kategorisi vardır.
1.Aminoglikozid
antibiyotikler.
2.Platinum
türevi kemoterapötikler.
3.Loop
diüretikler
4.Salisilatlar
Son
iki ilaç grubu reversibl yan etkilere neden olurken, aminoglikozid
antibiyotikler ve platinum türevi kemoterapötikler iç kulağa ve işitme
üzerine kalıcı hasarlar verirler. Birçok laboratuar çalışmasında
kanamisin veya neomisin'in değişik gürültü tipleriyle kombinasyonunun
belirgin potansiyalizasyon etkisi olduğu gösterilmiştir. Diğer bazı
çalışmaların sonuçlarına göreyse; ilacın gürültüyle birlikte
veya aylar sonra verilmesinin bile aynı oranda potansiyalizasyon etkisi
olduğunu belirtmektedirler. Her ne kadar önceki çalışmalarda
salisilatların gürültüyle birlikte etkileşimi olmadığını söyleseler
de, son yıllardaki kontrollü çalışmalarda, salisilat tedavisi alan ve
gürültüye maruz kalan kişilerde ilave işitme kayıpları gelişmektedir.
Son
olarak çinçillalardaki bir deneysel çalışmada antineoplastik bir ajan
olan cisplatin'in, gürültü maruziyetinden daha fazla işitme kaybına
ve tüylü hücre hasarına neden olduğu gösterilmiştir.
Son
yıllarda gürültünün, çevresel ve endüstriyel kimyasal ajanlarla
etkileşimleri bildirilmektedir. Yarasalar üzerinde Fechter, Young ve
Carlisle'nin yaptığı deneysel bir çalışmada, gürültüye maruziyet
ve eş zamanlı çevresel kirletici ajan karbon monoxide maruz kalınması
ayrı ayrı maruziyet sonucu oluşan işitme kaybından daha fazla kayba
neden olmaktadır ve yüksek frekanslarda daha kalıcı işitme kaybına
neden olmuştur. Çevrede değişik birçok kimyasal madde bulunmaktadır.
Organik çözücüler; toluene ve hexane, metil cıva ve kurşun asetat,
plastik ve poliüretan köpüğü üretiminde kullanılan organik metal;
trimetilin klorid gibi potansiyel ajanların gürültüyle sinerjistik
etki gösterdiği bilinmektedir.
Bu
çevresel kimyasal ajanların periferal dokulara direk hasarı göz önüne
alındığında, daha santral işitme yollarında ilave anatomik hasarlar
gelişebilmesi muhtemeldir.
GÜRÜLTÜNÜN DİĞER YAN ETKİLERİ
Gürültüyle birlikte vestibüler sistemde de hasar gelişmesi
potansiyel bir problemdir, çünkü denge ve işitme reseptörleri
fiziksel olarak çift olarak bulunmaktadırlar. Bunlar membranöz
labirenti ortak olarak kullanmaktadırlar. Ek olarakta; vestibüler
sistemle akustik sistemin anatomik olarak ortak başlangıcının olması,
vestibüler sistem ve koklear sistem tüylü hücrelerinde çok büyük
benzerlikler olması ve ortak arteryel kanlanmanın olması da NIHL ile
birlikte vestibüler hasar olasılığını desteklemektedir. Teoriye göre
limiting membran ve membranous partition; utrikül ve semisirküler
kanalları vestibül'ün diğer kısımlarından ayırarak etkili stapes
titreşimlerinin yan etkilerinden vestibül'ün çoğu duyu hücresini
korumaktadır. Yine bazı çalışmalarda endüstri çalışanlarında ve
askerlerde vestibüler semptomlarında ortaya çıktığı belirtilmiştir.
Yine hayvanlarla yapılan çalışmalarda vibrasyonla
sinerjistik bir etkilişim olduğu gösterilmiştir. İnsan işitme sınırı
dışında olan infra ve ultrasound seslerle etkileşimi gösteren çalışmalar
yapılmıştır. İnfrasonik veya titreşim stimülusu 0.1’den 20 Hz’e
kadar olan sesler olarak tanımlanır. Yinede infrasound maruziyeti
insanlarda normal odyometride 0.25’den 8 kHz’e kadar olan frekanslarda
TTS’ye neden olabilmektedir. Hangi infrasound sesin kokleada kalıcı
hasara neden olduğu bilinmemektedir. Bunun yanında bazı yayınlarda
ultra-high frekans ses dalgalarının minimal etki gösterdiği
vurgulanmaktadır. Bunların giga-Hz gibi frekanslara uzanmıyor ise
mekanik enerjiden çok termal özellikleri öne çıkmaktadır. Olasılıkla
orta kulak sesin frekansını limitleyerek iç kulağı tehlikelerden
koruduğu düşünülmektedir.
MR çekimlerinde 108 dB seviyelerine ulaşan akustik gürültü
düzeyleri tespit edilmiştir. Brummett, Talbot ve Charuhas MR’daki
sesin belirgin sayıda hastada
geçici eşik kayması oluşturmada yeterli olduğunu göstermişlerdir ve
bunlarda kulak tıkaçlarının faydalı olduğu söylenmektedir.
Diş hekimlerince diş frezlenmesine bağlı gelişen işitme
kayıpları da bildirilmektedir.
Gürültünün, işitme dışı sorunlarına gelince uykuyla
bağlantılı bir takım non-spesifik sağlık sorunlarına neden olabildiği
açıktır. Kronik temasın bir biyolojik stres nedeni olduğu bununda
uzamış otonom sinir sistemi ve pituiter-adrenal komplex aktivasyonuna
neden olarak genel sağlık problemi oluşturduğu düşünülmektedir. Gürültü
ayrıca dolaşım sistemi üzerine etkilidir, hipertansiyon ve
gastrointestinal motivite bozukluklarına, peptik ülsere neden olabildiği
söylenir. Emosyonel huzursuzluk, sinirlilik yaratır.
YASAL KONULAR
Burada temel sorun tehlikeli gürültü miktarının
belirlenmesi, kontrolü ve ölçümüdür. Eşit enerji prensibine göre,
kalıcı hasara neden olabilecek total sound enerji anlatılmaktadır, bu
da dB olarak gürültü seviyesine maruziyetin süresine bağlıdır. Bu
prensip işyerinde günlük maruziyetin dozuna uyarlanmıştır. Bir ses
diğerinin 2 kat enerjiye sahip, ancak diğer sesin yarı süresi kadar sürüyorsa,
bunlar eşit sound level'a sahiptirler ve kulağa eşit hasar verirler.
Ancak böyle bir genelleme ani ve aralıklı seslerde yapılamamaktadır.
Ani seslerde daha fazla, aralıklı seslerde daha az hasar olacaktır.
Amerika birleşik devletlerinde maksimum izin verilen ses
limiti 8 saat boyunca 90 dB'dir. Sound enerji terimine göre de 95 dB 4
saat boyunca uygulanabilir. Ayrıca 85 dB üzerinde gürültülü ortamda
işçi çalıştıran işyerlerinde işitmeyi koruma programları
uygulanmaktadır. İşe başlama öncesi kontrol odyometrisi ve yıllık
odyometri kontrollerinin yanında kulak koruyucu önlemler gereklidir.
Ülkemizdeki yasalarda bu konuda bir tutarsızlık
mevcuttur. İşçi sağlığı ve iş güvenliği tüzüğünde; ağır ve
tehlikeli işlerin yapılmadığı işyerlerinde gürültü derecesi 80
dB'i geçmeyecektir. Daha çok gürültülü çalışmayı gerektiren işlerin
yapıldığı yerlerde gürültü derecesi en çok 95 dB olabilir. Ancak
bu durumda işçilere başlık, kulaklık ve kulak tıkaçları gibi uygun
koruyucu araç ve gereçler verilecektir. SSK sosyal sigorta işlemleri tüzüğünde
bu limit 85 dB'e değişmektedir. Ülkemizde de işitme kayıpları için
bütün dünyanın kabul ettiği 90 dBA'lık limit tek standart olarak
kabul edilmelidir.
TEDAVİ VE KORUNMA
Gürültüden korunmanın temel unsurları; kişinin eğitimi,
mühendislik kontrolleri ve kulak koruma cihazlarının düzenli kullanımını
içerir. Eğitim ve kişileri korunma cihazlarını kullanmaya yönlendirmek
otorinolaringologların görevlerindendir ayrıca işyerlerinde işyeri
hekimleri bu görevi üstlenmektedirler.
Korunma cihazlarından; kulak tıkaçları iç kulağa ulaşan
sesi 15-30 dB azaltır ve orta-yüksek frekanslarda (2-5 kHz)
etkilidirler.
Kulaklıklar daha etkilidir özellikle 500 Hz-1 kHz arasında
sesi 30-40 dB azaltır. Çok şiddetli gürültüde ikisi de birlikte
kullanılmalıdır ve sürekli çıkartılmamalıdır. Sesi 30 dB azaltan
cihaz koruyucu sürenin %95’inde takılsa bile etki düzeyi 15 dB’e
iner.
Ayırıcı tanıda buşon, EOM, yaş, genetik hastalıklar,
otoskleroz, menier hastalığı, akustik nörinoma gibi hastalıklarda göz
ardı edilmemelidir.
TTS’yi ayırt etmek için bir çok merkezde 14 saatten 24
haftaya kadar beklenilmesi gerektiği belirtilmektedir.
NIHL medikal tedavisine yönelik birçok kaynak literatürde
mevcuttur ancak bunların etkinliğine yönelik deneysel çalışmalar
oldukça az sayıdadır. Örneğin yüksek doz vitamin A seviyelerinin gürültüye
yatkınlığı azaltacağı düşünülmüş ancak kontrollü yapılan çalışmalarda
böyle bir etki gösterilememiştir. Buna rağmen vitamin A eksikliğinin
yatkınlığı artırdığı düşünülmekte fakat, normal gereksinim'in
üzerinde bir fazlalığın yararı olmadığı düşünülmektedir.
Nikotinik asit, vitamin B1, hidroklorik papaverin, nilidrin
(nylidrin), tioktik asit (thioctic acid) ve klorpromazin gibi maddelerin
de bir miktar iyileştirici etkileri olduğu bildirilmiştir. Ayrıca
adenosin trifosfat (ATP), efedrin, gingko-biloba türevleri ve amino-oksiasetik
asit'inde iyileştirici etkileri olduğu bildirilmiştir.
Akustik travma vakalarında kaza sonrası yapılacak en iyi
tedavi şekli; yeni stimulusları engellemek amacıyla kulak tıkacının
etkilenen kulak veya kulaklara uygulanması olacaktır. Voldrich (1979),
Gine domuzlarına 5 dakika boyunca 145 dB, her bir hayvana akustik travma
yaratacak şekilde uygulanmıştır. Sonrasında hayvanların yarısı;
sessiz bir ortama alınırken diğer yarısına 30 dakika boyunca 90dB
zararsız ses verilmiştir. Koklear hasarın 90 dB zararsız ses uygulanan
hayvanlarda 3 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu sonuç; hipoteze
göre 145 dB sesin indüklediği retiküler laminadaki yarık veya
deliklerin gelişmesi endolenf ve perilenfin karışımını sağlayacak,
bu da tüylü hücreler üzerine toksik etki yaratacaktır. Bu membran yırtıkları,
koklea daha orta şiddetli
ortamda olsa dahi oldukça yavaş olacaktır.
Akustik travma sonrası birkaç saat içinde karbojen
solunması veya dextran enjeksiyonunun kan sirkülasyonunu artırarak ve
iyileşme sürecini hızlandırarak faydalı oldukları düşünülmüştür.
Ayrıca bu ajanlar ani işitme kayıplarında da kullanılırlar. Ayrıca
kontrollü çalışmalarla yapılan deney sonuçlarının tatminkar sonuçları
olmasa da; prokain hidroklorid (Novokain), ergoloid mesylates (Hydergine),
vazodilatatörler, vitamin E, dextran, karbojen ve stellat ganglion blokajı
pratikte kullanılmaktadır.
NIHL gelişen kişiye ilk öneri gürültüden korunmak;
korunma cihazları ile veya işini değiştirmek olmalıdır. Mümkünse
ses düzeyi 80 dB'in altına indirilmelidir. Bu önlemlere rağmen yinede
çok az bir düzelme beklenmektedir, tüylü hücreler rejenere olmamaktadır.
Sıradan işitme cihazlarının faydaları da oldukça sınırlıdır, yüksek
frekans seslerin seçici amplifikasyonunu yapabilen cihazlar önerilmektedir.
Örneğin 4000 Hz frekanstaki tüm reseptörler tahrip olduysa bu
cihazlarda faydalı olamayacaktır. Bir diğer seçenekte yüksek frekans
sesleri düşük frekanslara çevirebilen cihazların kullanılabilmesidir.
Örneğin 4000-Hz frekans 2000-Hz frekansa çevrilecek veya 3000-Hz
frekans 1500-Hz frekansa çevrilecek ve uygun eğitim periyodu sonucu bu tür
cihazların gelecekte kullanılabileceği umulmaktadır.
KAYNAKLAR
1.Otolaryngology
Head and Neck Surgery, Charles W. Cummings
2.Otorhinolaryngology,
John Jacop Ballenger
3.Essential
Otolaryngology, K.J.Lee
4.İşyeri
hekimliği ders notları, Türk Tabipleri Birliği
5.Ders
Notları; Prof.Dr.İ.Hızalan
|
