GÖR’DE DOĞAL BARİYERLER
1. Alt Ösofagus
Sfinkleri: Gastrik reflüyü önleyen en önemli bariyer kabul edilmektedir.
Fonksiyonel olarak aşağıda sıralanan görevleri üstlenir.
Proksimal mide ve distal
ösefagus’a rölatif belirgin yükselmiş dinlenme basıncını sağlamak.
Daha fazla özefajiyal
distansiyon olduğunda (yiyecek bolusu) dinlenme basıncını, intragastrik
basınca eşitlemek için azaltmak.
Değişik fizyolojik
stimuluslara cevap vermek.
Genel olarak alt
ösefagus sfinkleri; düz kasların intrinsik tonusu, segmenteler arasındaki
myenterik pleksus, vagus sinirinden kaynaklanan nöral etkiler ve lokal
hormonal mediatörler arasındaki dengeye göre kontrol edilmektedir. Şöyle
ki; gastrin, anjiotensin II, pitressin ve motilin bazal tonusu arttırırken
vazointestinal peptit, glokagon ve sekretin azaltır. Yine parasempatik
etki alt özefajiyal basıncı arttırırken sempatik etki azaltır. Bunların
yanı sıra anatomik olarakta diyaframın sağ krusunun oluşturduğu askı ve
frenoösefajiyal ligament, ösofagusun mideye giriş açısı (kardiya açısı)
alt ösefajiyal sfinkter basıncına katkıda bulunurlar.
2. Özefajiyal
Asit Klirensi: Sağlıklı bireylerde görülen fizyolojik reflünün hızla
mideye geri gönderilmesi olarak tanımlanabilir. Başarılı asit klirensi
efektif özefajiyal motilite ve tükürük akışıyla mümkün olur. Özefagusun
peristaltik hareketi primer (proksimal stimülasyondan köken alan) ve
sekonder (distal ösofagusun irritan stimülasyonundan köken alan) olarak
karakterize edilmektedir. Sekonder aktivite, materyali temizlemede daha
etkili bulunmuştur. Şöyle ki; distal özefagusa 15 cc asit perfüze edilerek
oluşturulan sekonder aktivite 15 saniyeden daha kısa bir sürede volumü 1
cc’ye düşürmüştür. Bununla birlikte mukozada yerleşmiş asiti azaltmak için
tükürüğün nötralize edici etkisine de ihtiyaç duyulmaktadır. Asidik reflü
materyalinin tanınmasından kısa bir süre sonra refleks bir yol oluşmakta
30 – 60 saniyede bir yutkunmayla bikarbonattan zengin sıvı mukozada ki
asitten zengin materyali tamponlamaktadır. Baş ve boyuna radyoterapi almış
hastalarda tükrük salgısının azalmasına bağlı olarak reflü riskide artar.
3. Özefajiyal
Epitel Direnci: Özefagus mukozasının çok katmanlı yapısı dinamik bir
bariyer oluşturarak hasarı önler. Mukus viskoelastik ve jelimsi özellikte
olup, pepsin gibi büyük molekülleri bloke eden mükemmel bir bariyerdir.
Fakat hidrojen iyonu gibi daha küçük moleküllere geçirgendir. Hidrojen
iyonuna karşı olan koruma “karıştırılmamış su tabakası” olarak
isimlendirilen belirgin alkali özellikteki ikinci katmanda gözlenmektedir.
Bunun altında epitel hücreleri ve hücre zarları arasındaki intersellüler
köprüler bulunmakta ve pepsin, tripsin ve hidrojen iyonuna karşı bariyer
görevi üstlenmektedirler. Son tabaka toksik ürünleri bölgeden
uzaklaştıran, bikarbonatı getiren ve mediatörlere cevap olarak kan akımını
arttıran subepitelyal kan akımıdır.
4. Üst Özefagus
Sfinkleri: Üst özefagus sfinkleri, farengoözefajiyal bileşke yada
krikofarengeal kas terimleri birbirlerinin yerine kullanılabilir.
İnnervasyonu, farengeal pleksus, vagus ve glossofarengeal sinirden
gelmektedir. Uykuda basıncı azalmakta ve distal özefagustaki asiditeye
cevap olarak da basıncı artmaktadır. İki önemli görevi vardır. Bunlar
inspirasyon sırasında aerofajinin önlenmesi ve GÖR’e karşı üst özefajiyal
bariyer gibi davranmaktır.
GÖR
HASTALIĞININ PATOFİZYOLOJİSİ
Multifaktoriyeldir.
Eskiden hemen her zaman hiatal herni ile birliktelik kabul edilirken
günümüzde alt özefagus sfinklerinin kronik hipotansiyonu major etken kabul
edilmektedir.
1. Alt Özefajiyal
Sfinkter Hipotansiyonu: Alt özefajiyal sfinkter hipotansiyonu ile GÖR
hastalığı şiddeti korelasyon gösterir. Öyle ki; malignite nedeniyle distal
özefajektomi geçiren yada akalazya nedeniyle miyotomi yapılan hastalarda
yapılan monometrik ölçümlerde hipotansiyon saptanmakta ve hemen hepsinde
GÖR yerleşik olarak bulunmaktadır. Bunun yanı sıra alt özefajiyal sfinkter
(AÖS) basıncının azalmasına neden olan farmakolojik, fizyolojik yada
patalojik durumlar olabilir. AÖS basıncının azalmasına sebep olan eksojen
ajanlar arasında diazepam, barbiturat, Ca kanal blokerleri, NSAİ, teofilin,
nikotin sayılabilir. Diyet faktörlerinden yağ, çikolata, domates, etanol,
kafeinin AÖS basıncını azalttığı gözlenmiştir. Baharatlı gıdalar reflüye
sebep olmamakta fakat inflame ösofagusta irritan etkilerinden dolayı
semptomların şiddetini arttırırlar. Fizyolojik olarak gebelik hem
intraabdominal basıncı arttırması hem de artan progesterona bağlı AÖS
üzerinde hipotansiyon sağlaması nedeniyle GÖR nedeni olabilir. Patolojik
olarak ise skleroderma, amiloidoz, diabetes mellitus ve hipotiroidizm AÖS
seviyesinde ve motilite bozukluğuna yol açarak GÖR nedeni olabilirler.
2. Peristaltik
Bozukluk: GÖR’lü hastaların neredeyse yarısında hem primer hemde
sekonder peristaltik aktivite bozulmuştur ve asit temizleme zamanı
belirgin şekilde uzamıştır.
3. Gastrik Faktörler:
Gastrik volümün ve mide sıvısı içeriğinin artmasıyla reflü şiddeti ve
frekansı arasında korelasyon saptanmıştır. Örnek olarak Zollinger Ellison
sendromlu hastalarda normal bariyerleri büyük ölçüde etkileyen aşırı HCL
asit ve pepsin sekresyonuna bağlı şiddetli reflü gelişmesi şaşırtıcı
değildir.
GÖR’ÜN BELİRTİLERİ
Regurjitasyon
Göğüs yanması
Disfaji
Odinofaji
Kronik hıçkırık
Ağıza bolus tarzında
mide içeriği gelmesi
REFLÜ HASTALIĞININ OTOLARİNGOLOJİK
BELİRTİLERİ
Koufmann’a göre reflüye
bağlı larengofarengeal alanda ortaya çıkan belirtiler aşağıdaki gibidir.
Ses kısıklığı
Kronik öksürük
Globus farengeus
Göğüs yanması
Kronik boğaz temizleme
Servikal disfaji
Halitozis
Postnazal akıntı hissi
GÖR’LÜ
HASTALARDA SAPTANAN ÖZEFAGUS PATOLOJİLERİ
1. Özefajit
2. Erezyon ve Ülser
3. Striktür
4. Epitelyal Metaplazi
5. Özefagus Ca
REFLÜYE BAĞLI KBB HASTALARINDA SAPTANAN PATOLOJİLER
Koufman ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmalarda larenks mukozasında erozyona yol açan
ana maddenin HCL asit ile aktive olan pepsin olduğu ortaya konmuştur.
1. Larenjit:
Reflü larenjit gastrik içeriğin larenks seviyesine kadar uzanarak direkt
temas ile özellikle aritenoidler ve posterior komissürde ödem ve eritem
oluşum ile karakterizedir. Reflü larejitin ileri evresinde izlenen
posterior komissürdeki ödem ve epitelyal hiperplazi pakidermi olarak
tanımlanır.
2.Vokal Kord Nodülü:
Yapılan çalışmalarda vokal kord nodülüne sahip kişilerde reflü frekansı
kontrol grubundan yüksek bulunmuştur. Özellikle ses terapisinde dirençli
nodüllerin tedavisinde reflü tedavisi de önerilmektedir.
3.Reinke Ödemi:
Uzun süreli kronik irritasyona bağlı olarak gelişir.
4.Granülom:
Genellikle posterior komissürde, mukoza ülserasyonu, kronik reflü
irritasyonu ve kronik vokal travmaya bağlı olarak gelişir. Antireflü
tedaviyle genellikle geriler.
5.Subglottik Stenoz:
Subglottik stenozu olan hastaların %80’inde LFR saptanmış olup, LFR’li
olguların çok az bir kısmında subglotik stenoz görülmüştür. Bu hastalarda
genellikle yoğun bakım hastalarıdır. Yapılan hayvan deneylerinde
subglottik sahaya uygulanan asit pepsin ile birlikte stenoz gelişebileceği
gösterilmiştir.
6. Larengospazm:
İspiratuar stridor ve dispne ile karakterize larengospazm, reflüde izlenen
nadir ancak ciddi bir semptomdur. Asite duyarlı kemoreseptörler
supraglottik bölgede bulunmakta ve pH 2,5’un altına düştüğünde
larengospazm tetiklenmektedir.
7. Larenks Kanseri:
Biliyoruz ki vücuttaki herhangi bir doku sürekli bir irritana maruz
kalırsa üzerinde kanser gelişimi için aday olur. İşte reflüde larenks
mukozası üzerinde kronik irritan üzerinde bir etki oluşturur. Sigara ve
alkolün larenks ca etyolojisindeki yeri açıktır. Bunun yanı sıra sigara ve
alkol kullanımı AÖS basıncını düşürerek, özefajiyal dismotiliteyi
arttırarak, mukozal direnci azaltarak ve gastrik asit salgısını
arttırarak, gastrik boşalmayı geciktirerek reflü içinde önemli bir
predispozan faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Koufmann ve arkadaşları
yaptıkları bir çalışmada Tı glottik ca tanısı olan 50 hastanın %76’sında
reflü varlığını göstermiş ve bu hastaların % 44’ü aktif olarak sigara
içmekte, %26’sı 10 yıldır sigarayı bırakmış ve % 14’ünde hiç sigara
içmediklerini saptamışlardır. Dolayısıyla unutulmamalıdır ki; sigara ve
alkol kullanmayan larenks Ca’lı hastalarda reflü kanser patogenezinde rol
oynayabilir.
Reflü ve Sinüzit
Tedaviye yanıt
alınamayan sinüzit hastalarında, reflünün etken olabileceğine dair
yayınlara bulunmaktadır. Bu ilişki tam olarak kanıtlanmasa da; reflünün
nazal kavite içine kadar ilerlemesi ve mukozal ödeme bağlı olarak sinüs
ostiumlarının tıkanması yada mukozal irritasyona bağlı otonom sinir
sistemi hiperaktivitesi gelişerek nazal ödem ve ostiumlarda obstrüksiyona
yol açarak sinüzit gelişimine zemin hazırlaması hiçte mantıksız değildir.
TANI
A) Öykü:
Dikkatli bir öykünün tanıda değeri büyüktür. Diyet özellikleri, sigara ve
alkol, kullanılan ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır.
Özefajite bağlı pirozis
ve regurjitasyon şikayetlerinin ön planda olduğu GÖR için tanıda
kullanılan diagnostik testler atipik semptomlarla karakterize LFR’yi
tespit etmede yetersiz kalmaktadır.
B) Fizik Muayene:
GÖR için klasik bir fizik muayene bulgusu yoktur.
C) Laboratuvar:
Baryum Kontrastlı
Özefagografi (BÖG): Ucuz ve yaygın bir yöntem olmasına karşın reflü
tespitinde tanı değeri düşüktür. Örneğin Ott ve arkadaşları yaptığı bir
çalışmada, kanıtlanmış reflüsü bulunan hastaların sadece %25’inde BÖG ile
reflü varlığını saptayabilmişlerdir. BÖG’ün asıl önemi erezyonlar, webler
ve striktürler gibi komplikasyonları göstermesinden kaynaklanmaktadır.
Asit Perfüzyon Testi:
Sensitivite ve spesifitesi düşük olan ve pratikte uygulanmayan bir
yöntemdir. Özefagusa asit perfüze ederek reflü semptomlarının ortaya
çıkmasını takip etmeyi esas alan bir yöntemdir.
Gastroözefajiyal
Sintigrafi: 99m technetium kullanılır. Kontrast madde mideye bolus edilir
ve gamma kamera ile varsa reflü aşamaları görüntülenir. Pahalı ve pratikte
kullanılmayan bir yöntemdir.
Endoskopi + Biyopsi:
Endoskopi ile mukozadaki defekter, hiperemi, eritem, erozyonlar ve
özefajit değerlendirilebilinir. Bunun yanı sıra aynı anda biyopside
alınarak problemin natürü hakkındada bilgi edinilebilir. KBB hastalarında
ise aritenoid kıkırdaklar üzerinde, interaritenoid bölgede eritem
görülmesi reflü için tipiktir. Bunun yanı sıra interaritenoid alanda
pakidermi, vokal foldlarda ödem, kontakt ülser, vokal kord granülomuda
daha ileri vakalarda görülebilir
Özefajiyal Manometri:
Reflü hastalığının tanımlanmasında değilde; reflüyü etkileyebilecek
sfinkter basınçları, peristaltik kontraksiyonlar, kontraksiyonların
süreleri gibi faktörleri incelemede faydalanılan bir yöntemdir.
24 saatlik pH
Monitorizasyonu: Laboratuvar testleri içerisinde en spesifik ve sensitif
olandır. Baryumlu özefagram; striktür, özefajit vb. Asit perfüzyon testi;
semptomları ortaya çıkarma, monometri özefajiyal anormal fonksiyonları
gösterme gibi fonksiyonları yerine getirse de, reflü aşamalarını birebir
gösterme ve tanıyı neredeyse tama yakın doğrulama adına reflü hastalığında
uzun süreli pH monitorizasyonu altın standarttır. Bu metodda
Gastroenteroloji hastaları için tek, KBB hastaları için çift probu olan
bir kateter ve bilgileri kaydeden mini bir bilgisayara ihtiyaç vardır.
Alttaki prob alt özefajiyal sfinkterin 5 cm üstüne yerleştirilirken,
üstteki prob üst ösofajiyal bileşkenin 2 cm üstüne pozisyonlandırılır ve
hasta günlük aktivitesine devam eder. Kayıt süresince hasta; semptomların
ne zaman başladığını, ne zaman yemek yediğini, ayakta durduğunu, yattığını
not eder. 24 saatin sonunda veriler dökümante edilir. Tuttle ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmayla reflü semptomlarının pH 4 veya daha
alt bir seviyede ortaya çıkardığını göstermesiyle reflü için kriter değer
pH:4 olarak alınmıştır. pH monitorizasyonuyla yatarken, ayakta ve total
olarak Ph’ın 4’ün altına düştüğü zaman reflü sayısı, en uzun süren
reflünün süresi, saatte 5 dakikadan uzun süren reflü sayısı gibi
parametreler değerlendirilebilir.
TEDAVİ
1-)
Genel Önlemler
A.) Vücut
Pozisyonu: Araştırmalar reflü hastalarında ph izleniminin
kullanılmasıyla yatağın baş kısmının 10-15 cm yükseltilmesinin, reflü
şiddetinin ve sayısının azaldığını ve özefagustan asitin temizlenme
süresinin iyileşme gösterdiğini kanıtlamıştır. Amerikan Çocuk Akademisi
yaptığı bir çalışmada reflüyü azaltan en iyi pozisyonun baş yüksekteyken
sol yana yatmakla olduğunu yayınlamıştır.
B.)
Diyet: Reflüde diyet ile ilgili faktörlerin rolü; ya onların AÖS
basıncındaki etkilerine yada özefajiyal mukozadaki rahatsız edici
etkilerine bağlamıştır. Öncelikle, uykuya geçmeden en az 3 saat önce gıda
alımı kesilmelidir. Yüksek yağ oranlı besinler, hem AÖS basıncını
düşürmekle hemde gastrik boşalmayı geciktirerek diyetteki en önemli faktör
olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunun yanısıra bazı besinler AÖS basıncını
düşürmekten ziyade başka mekanizmalarla etkilidirler. Örneğin bir kısım
asitli maddeler (kola, bira) asit miktarını arttırırlar. Portakal suyu,
domates suyu, baharat gibi besinler ise direkt olarak mukozayı rahatsız
ederler. Alkollü içecekler ise hem AÖS basıncını düşürmekte hem de
peristaltik aktiviteyi bozmaktadır. Açıkça tedavi programında diyet
değişimi gerekli bir unsurdur.
C.)
Sigara: Reflü hastalarında sigara kullanımının bırakılması distal
ösofagustaki mukozal bariyerin kalitesini iyileştirirken reflü
aşamalarının sıklığını da önemli ölçüde azaltmaktadır.
D.)
İlaçlar: Alt özefajiyal basıncı düşürerek reflüyü arttıran ilaçlar
arasında; NSAİİ, adrenerjik antagonistler, prostaglandinler,
antikolinerjikler, nitratlar, diazepam, morfin, Ca+ kanal
blokerleri sayılabilir.
E.)
Stres: Yapılan çalışmalar stresin reflüyü artırmayıp, reflünün sebep
olduğu semptomları agreve ettiğini göstermektedir.
F.)
Obesite: Doktorlar reflü hastalarda hasta obes ise kilo kaybını
tavsiye etseler de destekleyici veriler hala belirsizdir. Örneğin birçok
çalışma normalden fazla kilo düşük alt ösofajiyal sfinkter basıncı
arasındaki ilgiyi göstermede başarısız olmuştur. Sonuçlar belirsiz olsa da
obes bir hastaya kilo vermeyi tavsiye etmek hastaya bir zarar
vermeyecektir.
2-)
Medikal Yönelim
A. H2
Reseptör Blokerler: H2 antagonistleri günümüzde reflü
hastalığı için tıbbi yöntemin temel taşlarından birisi olarak kabul
edilmektedir. Klinik kullanımda olanlar cimetidine, ranitidine, famotidine
nizatidindir. Bu ilaçların alışılagelmiş dozları 24 saat asit salgısını
%60-70 azaltır. H2 antagonistleri arasında yapılan tarafsız
denemelerde, tedavideki başarı oranları ve güvenlik spektrumları açısından
fark saptanmamıştır. Kullanımlarındaki endişe verici boyut fenitoin,
warfarin, teofilin gibi ilaçların hepatik metabolizmaların inhibe ederek
plazma düzeylerini arttırmalarından kaynaklanır.
B. Proton
Pompa İnhibitörleri: H/K-ATP-az proton pompasına geri dönüşümsüz
olarak bağlanarak etkili bir şekilde blokaj sağlarlar. Tahmini olarak
bazal asit salgısının %90’ını engellerler. Proton pompa inhibitörleri H2
blokörlere karşı dirençli hastalarda daha yüksek bir efektivite
gösterirler. Klinik kullanımda olanlar lapsaprazol, omeprazol,
pantaprazoldür. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi omeprazolün sadece 4-8 hafta
gibi kısa bir süre kullanımını önermektedir. İlaca yavaş cevap veren
hastalarda 4 hafta daha ek kullanabileceğini belirtmektedir. Uzun süreli
kullanımla ilgili endişeler bakteriyel üreme ve hipergastrineminin
potansiyel sonuçları ile ilgilidir. Bu sonuçlar hipoklorhidri, gastrik
bakteriyel kolonizasyon ve nitrozamin bileşiklerinin artışı ile ilgilidir.
Ek olarak farelerde yapılan uzun dönem çalışmalarda gastrik
enterokromoffin hücre hiperplazisi ve karsinoid tümör oluşumu gözlendi.
Fakat Amerika dışında yaşayan ve 4 yıldan fazla proton pompa inhibitörü
kullanan hastalarda bugüne kadar bu tür problemle hiç karşılaşılmadı.
C.
Prokinetik Ajanlar: Hafif reflü semptomlarını önlemede yararlı olup,
gastroözefajiyal motilite ve sfinkter basınçlarını değiştirerek rol
oynarlar. Betanakol, sisaprit gibi ajanlar kullanılabilir. Ciddi merkezi
sinir sistemi yan etkileri vardır.
Medikal
tedavinin en az 6 ay sürdürülmesi önerilir.
3-)
Cerrahi Tedavi
Komplikasyonların
yokluğunda medikal tedavinin en az 6 – 12 ay kullanıldığı hastalarda
tatmin edici bir yanıt alınamamışsa cerrahi tedavi alternatif olarak
karşımıza çıkmaktadır. Cerrahi tedavide en sık kullanılan yöntem Nissen
Fundiplikasyonudur.
TEDAVİ
ALGORİTMASI
Tedavi 3 evrede
düzenlenebilir;
Evre I:
a. Diyetin Düzenlenmesi:
Yatmadan önce herhangi bir gıdayı yememek, içmemek, aşırı yemekten
kaçınmak, düşük lipid içeren diyet, kızartılmış gıdalardan uzak durmak,
çikolata, asitli yiyeceklerden mümkün olduğunca kaçınmak.
b. Yaşamın Düzenlenmesi:
Yatak başının yükseltilmesi, tütün, alkolü terk etmek, sıkı kemerler
kullanmamak vb.
Sıvı Antiasit: Her
yemekten sonra ve yatarken olmak üzere güne 4 kez.
Evre II:
Evre I +
Başlangıç Tedavisi H2 blokör 2x150 mg
Tedavi Yetmezliğinde H2 blokör 4x150-300 mg
+
Prokinetik ajan eklenebilir.
Evre III:
Evre I (Antiasit
hariç) + PPİ 2x20 mg
= Fundiplikasyon
|