TARİHÇE
Fasiyal
sinire cerrahi uygulama düşüncesi 1821’de Sir Charles Bell’in yüz
kaslarının motor sinirinin fasiyal sinir olduğunu belirtmesinden sonra
ortaya atılmıştır.
Sinir
Tamiri: İlk kez 1879’da Drobnick fasiyal sinir ile aksesuar sinir
anastomozunu gerçekleştirmiştir. Manase 1900’de 9, 11 ve 12 ile
anastomozlar yapmıştır. Stacke 1903’de fallop kanalında
rezeke edilen fasiyal uçları yanyana getirmiştir. Ballance 11 ve 12.
sinir ile anastomozlar yayınlamıştır. Martin 1927’de fasiyal siniri
fallop kanalında uçuca sütür ile tamir etmiştir. Bunnell 1930’da
fasiyal siniri sütüre etmiş ve ilk kez fasiyal sinir grefti kullanmıştır.
Fasiyal sinir tamiri için yapılan çalışmalar 2. Dünya Savaşı sırasında
fazlalaşmıştır.
Myonörotizasyon:
İlk çalışmalar 1911’de Lexer ve Eden tarafından yapılmıştır.
Erlacher bu fenomeni
1915’de yayınlamıştır. Ovens 1947’de bu amaçla massater kasının
kullanımını savunmuştur.
Cross-face
Graft: 1970’de Scaramella CFG Cross Face Graft tekniğini tanımlamıştır.
Modern
Konseptlerin Değerlendirilmesi
Fasiyal
paralizi rehabilitasyon sürecinde zaman içerisinde bir çok önemli gelişmeler
olmuştur. Bu gelişmeler pratik cerrahi teknikleri ortaya çıkarmıştır.
Teorik olarak uygun olabilmek bu karmaşık yöntemler pratikte pek tercih
edilmemiştir. Özellikle gözün kapanmasını sağlayan daha basit ve
daha etkili yöntemler (temporal kas transpozisyonu gibi) serbest kas
transplantasyonunun yerine geçmiştir. Altın plak yerleştirilmesi, alt
göz kapağı germe mekanikleri teknik olarak uygun olduğu kadar
fonksiyonel ve estetik olarak da son derece yüz güldürücü sonuçlar
vermektedir.
Cross-face greft, uygulamadaki zorluğu, elde edilecek sonuç hakkındaki
öngörünün yetersiz olması, morbiditesinin fazla olması nedeniyle çok
fazla düşünülen bir yöntem değildir. Bu nedenlerle diğer
rehabilitasyon yöntemlerine üstünlük sağlayamadığı bilinmektedir.
Hasta Seçİm Faktörlerİ
Tüm Fasiyal Paralizi’li
hastalar ayrı ayrı olarak ele alınmalıdır. Çünkü her hasta ruhsal
ve fiziksel hasarları farklı
düzeydedir. Bundan dolayı her hasta tek başına değerlendirilmelidir.
Hangi hastaya hangi yaklaşımın uygulanacağını belirten kesinleşmiş
bir kriter bulunmamaktadır. Dolayısıyla her hasta fizyolojik, sosyal,
psikolojik, fiziksel açıdan ele alınmalıdır.
Hastanın değerlendirilmesinde
hasardan sonra geçen süre önemlidir. Sinirin rejenerasyon durumu da
oldukça önemlidir. Sinirde kalmış olan minimal rest potansiyeller uzun
yıllar sonra bile kas gücünün geriye dönmesinde etkili olabilir.
Bu durum direkt reinnervasyon
girişimlerine olanak tanır. Aynı zamanda sinir proksimalinin durumu da
önemlidir. Fakat bu durum hakkında bilgi elde edilmesi güçtür. Hasarın
başlangıcındaki sinirin durumu belki sinirin proksimali hakkında en
iyi bilgiyi veren göstergedir.
Distal fasiyal sinirin durumu
da oldukça önemlidir. Hasardan 3 gün sonra yapılan elektriki testler
sinir dejenerasyonu hakkında bilgi verir.
Genelde, hasardan sonra 18
ayda kaslarda tam atrofi ortaya çıkar.
Preoperatif Değerlendirme
Pre-op minimal değerlendirmede,
Fasiyal Paralizi nedeni ve süresi sorgulanmalıdır. Daha önce cerrahi
uygulanmış ise ameliyat raporları incelenmelidir. Radyoterapi olması,
hastanın genel durumu, yaşı, eşlik eden hastalık olup olmadığı pre-op
değerlendirmede not edilmelidir.
Fizik muayenede fasiyal sinir
değişiklikleri açıkça not edilmelidir. Santral lezyonlar periferik
lezyonlardan ayırt edilmelidir. Paralizinin komplet ya inkomplet olduğu
ve grading’i standart yöntemlere göre kaydedilmelidir. Daha önceki
ameliyatlara ait skorlar not edilmelidir. Tüm kraniyal sinir muayeneleri
yapılmalıdır. 1 yıl ve daha uzun süredir paraliziye maruz kalmış
hastalarda yüz kasları hakkında bilgiyi Elektromyografik yöntem
verecektir. Görüntüleme yöntemleri lezyon tarafının tayin edilmediği
yada neoplastik durumlarda önem kazanır.
CERRAHİ
YAKLAŞIMLAR
Cerrahi
Teknik Seçimindeki Faktörler
En uygun cerrahi yöntemi seçmek
için şu soruların cevapları aranmalıdır;
1)
Paralizinin nedeni nedir?
2)
Paralizi komplet midir?
3)
Paralizinin süresi nedir?
4)
Hasta kaç yaşındadır?
5)
Hastanın genel durumu nasıldır?
6)
Hastanın ruhsal durumu ve rehabilitasyondan beklentileri nelerdir?
7)
Hastanın kendinde hissettiği sorun nedir?
8)
Fonksiyonel defektler nelerdir?
9)
Hastanın muhtemel yaşam süresi nedir?
10)
V, X, XII gibi diğer kraniyal sinir tutulumu varmıdır?
11)
Daha önce reanimasyon amaçlı herhangi bir cerrahi yöntem uygulanmış
mı? Ne zaman ve sonuçlar?
12)
Cerrahın karardaki rolü nedir?
Paralizinin
Nedeni
Fasiyal
paralizinin nedeninin bilinmesi en iyi yöntemin seçimindeki kritik
noktadır. Eğer hasar akut ve tam ise en iyi sonuç 30 gün içinde
uygulanan tamir yöntemidir.
Aşağıdaki
durumlar fasiyal paralizi nedenlerinin tedaviyi nasıl etkilediğini göstermektedir.
Akustik
nörinom cerrahisi sırasında meydana gelen sinir kesisinin en iyi
tedavisi ameliyat sırasında uç uca anastomoz veya proksimal segment
identifiye edilemiyor ise 12-7 anastomozudur.
NF-2’nin
cerrahi tedavisi sırasında oluşan fasiyal sinir kesisinin 12-7
anastomozu ile onarımı diğer kraniyal sinirlerin tutulmuş olma
ihtimali nedeniyle uygun seçenek değildir. Çünkü kontra lateral 10 ve
12 . sinir tutulumu olduğunda
hayatı tehdit eden yutma sorunları ortaya çıkabilir. Bu tür hastalara
12-7 jump, graft veya temporal kas transpozisyonu uygulanması çok daha
iyi seçeneklerdir.
Hastaya
cerrahi yöntem seçimi uygulanmadan önce posterior fossada, kafa tabanında,
temporal kemikte yada parotiste herhangi bir lezyonun olup olmadığı
mutlaka araştırılmalıdır.
Paralizinin
Derecesi
Reanimasyon
cerrahisi planlamadan önce fasiyal paralizinin tam olup olmadığını
belirlemek önemlidir. Bazı hastalarda uzun süredir fasiyal paralizi
bulunmasına rağmen yüzün bir kısmında tam, bir kısmında tam
olmayan şekilde hasar bulunabilir. Ayrıca hastadaki spontan
rejenerasyonlara dikkat edilmelidir. Eğer bazı yüz fonksiyonlarında
hasar varsa ya da parsiyel iyileşme bulunuyorsa, hasarın en fazla olduğu
bölgeye müdahale edilmelidir.
Paralizinin
Süresi
Paralizinin
başlangıcından sonra geçen süre dikkate alınmalıdır. Geri dönüş
ihtimali olan hastalarda sinir grefti, fasiyal, cross-face graft veya 12-7
anastomozu gibi irreversibl girişimler yapılmamalıdır. Eğer akustik nörinom
cerrahisi sırasında fasiyal sinir korunduysa ortaya çıkan fasiyal
paraliziye müdahale için en az 12 ay beklemek, spontan rejenerasyona
zaman tanınması açısından önemlidir. 12 ay bekleme süresi oldukça
iyi bir süreçtir. Çünkü 12 aylık dönemden sonra spontan
rejenerasyon bildirilmemiştir. Travma veya cerrahi sırasında fasiyal
sinirin intakt olduğu kesin değilse bu bekleme süresi 4 aya kadar
indirilebilir.
Akson
çapında 8 katlık azalma, 3 ay içerisinde ortaya çıktığından dolayı
“zaman” yaklaşımda
bulunmak için en önemli faktördür. Çaptaki azalma; çekilme ve daha
sonra gelişen endonöral kılıf kollejenindeki kalınlaşmadan dolayı
gerçekleşir.
Genelde
reinnervasyon ne kadar çabuk olursa o kadar sonuç verir. Sinir
greftlemesi için en ideal zaman 30 gün 4 ay arasıdır. 6 ayı geçen
vakalarda hangi greftleme tekniği uygulanırsa uygulansın sonuç yüz güldürücü
değildir. 12-7 cross-over anastomozu ile 4 yıla kadar kabul edilebilir
sonuçlar elde edilmesine rağmen en iyi sonuçlar hasarın ilk 2 yılında
bildirilmiştir. 12-7 jump greft için ise ideal süre hasardan 30 gün
– 1 yıl arasındadır. Hasardan sonra 2 yılı geçkin süre geçmişse
kas transpozisyonu, altın plak uygulaması, spring implantasyonu, Bick
operasyonu gibi yaklaşımlar tavsiye
edilen tekniklerdir.
Hastanın
Yaşı
Hasta
yaşı, yöntem seçiminde önemli rol oynar. Küçük çocuklarda sinir
tam kesilmiş bile olsa istirahatte fasiyal asimetri görülmeyebilir ve mükemmel
doku turgoru, subkutan yağ ve doku elastisitesi gözün yeterli kapanmasını
sağlayabilir. Bu faktörler çocuklarda kas transpozisyonunu güçleştirir.
Yaşlılarda
ise; tersine, sarkmaların olması nedeniyle çocuklara oranla face-lift
ile kombine reanimasyon yöntemleri daha kolay kılmaktadır.
Küçük çocuklarda göz tamamen kapanmasa bile komplikasyonları
daha nadirdir.
Hastanın
Genel Sağlık Durumu
Diabetik,
kronik hastalıklardan dolayı iyi beslenemeyen, kanserli, RT görmüş
olan hastalarda iyileşme süresi uzayabilir. Ödem daha uzun sürebilir
ve bunlar bazı sorunları da beraberinde getirebilir. Kemoterapolik
ajanların sinir gerftinin servisindeki etkileri tartışmalıdır.
Psikolojik
Durum
Fasiyal
paralizi rehabilitasyon planlamasında cerrah, hasta ve hasta yakınları
arasında iyi bir ilişki olmalıdır. Hastanın kendi durumunu anlaması,
yapılacak işlemler ve sonrasındaki olası komplikasyonlar hakkında
bilgi edinmesi sağlanmalıdır.
Hastanın
Beklentisi
Hastanın
tedaviden beklentisi sosyoekonomik ve kültürel yapısına göre değişkenlik
gösterebilir.
Fonksiyonel
Hasarlar
Kaş:
Kaş düşüklüğü belirgin bir asimetri oluşturacağından dolayı kaş
kaldırma ile düzeltilebilir.
Göz:
Kornea ülseri ve görme kaybına neden olabileceği için göz kapağı
kapanması önemlidir.
Burun:
Bazı hastalarda nareslerin dilatatör bozukluğuna bağlı burun tıkanıklığı
ortaya çıkabilir.
Ağız:
Bazı hastalarda ağız fonksiyon bozuklukları gözün kapanmamasından
daha ön planda rahatsız edici olabilir.
Alt
dudak: Gülme sırasında bu sorun hastayı rahatsız edebilir. Eğer
izole ise bu durum uygun yöntemlerle düzeltilebilir.
Olası
Yaşam Süresi
Kötü
prognozlu maligniteye sahip hastalarda seçilecek rehabilitasyon yöntemlerinin
hemen yanıtının alınabilmesi, iyileşme için uzun bir bekleme süresinin
bulunmaması gerekmektedir. Bu gibi hastalarda uygulanacak en ideal tedavi
temporal kas transpozisyonu olabilir ve bu da hemen sonucunun alındığı
bir rehabilitasyon yöntemidir.
Diğer
Kraniyal Sinirler
5.
sinir hasarı da olmuşsa çiğneme kasları tutulduğundan temporal veya
massater kans transpozisyonu tekniğinin kullanılamasına neden olur.
Vagal tutulumda ise 12-7 cross-over tekniğinin tercih edilmesi
daha önce anlatılan nedenlerden dolayı
uygun değildir.
Diğer
Cerrahi Reanimasyon Yöntemleri
Uygulanan
greftin 1 yıl sonra fonksiyon görmemesi halinde anastomoz bölgesi
tekrar explore edilmelidir. Explorasyonda anastomoz edilmiş sinir uçlarında
gerginliğe bağlı uçlarda uzaklaşma ya da uçlar arasına fibroz
dokunun girmesi gibi tedavi edilebilir sorunlarla karşılaşılabilir.
Cerrahın
Seçimdeki Rolü
Cerrah
seçim sırasında bahsi geçen 11 faktörü gözönüne almalı ve bunları
kendi bilgi ve deneyimleri ile değerlendirmelidir. Hastanın
rehabilitasyonunda en yüksek başarı şansı mümkün olan en kısa
zamanda yapılan ilk girişimdir. Bu, özellikle sinir greftlemesi ya da
12-7 cross-over anastomozu tercih edildiğinde önemlidir.
|